Dr. Julio César Potenziani Bigelli

TEMAS ACTUALES

EN UROLOGÍA

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Derechos Reservados. Copyright © 2006 Julio Potenziani

ISBN: 980-12-1777-4
Diseño y Diagramadón: Janet Salgado M.
Diseño de Portada: Janet Salgado
Impresión:
Moore de Venezuela, S.A.
Impreso en Venezuela -
Printed in Venezuela

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

Estudios de Primaria y Secundaria Colegio América San Bernardino-Caracas y la Salle La Colina hasta 1972.
Estudios de Medicina en la Universidad de Carabobo (U.C.) graduándose, el año de 1977.
Estudios de Postgrado de Urología en el Hospital Universitario de Caracas (UCV) el año de 1982.
Experiencia docente en cursos de postgrado de urología, en el hospital militar de caracas "Dr. Carlos Arvelo", desde 1983 hasta 1990, donde ejerció como monitor y coordinador del curso de Postgrado de Urología.
Miembro activo de la Sociedad Venezolana de Urología.
Miembro activo (Member) de la American Urological Assodation (AUA)
Miembro activo de la Confederación Americana de Urología (CAU)
Miembro de la Sociedad Médica Del Hospital Privado Centro Médico De Caracas.
Miembro de la Sociedad Venezolana De Historia De La Medicina.
Médico, escritor de 6 libros de medicina (Vejiga Hiperactiva, Enfermedades de la Próstata, Tópicos en Urología, Historia de la Urología (Cronología Histórica de la Urología Mundial y Venezolana), Temas Actuales en Urología, Historia de la Urología (2da. edición ampliada y corregida) de enorme aceptación entre todo el gremio médico, urólogos y estudiantes de medicina y estudiantes de los Postgrados de Urología de todas las universidades nacionales.
En preparación libro de "Psicopatología del Arte de la Pintura Italiana de los Siglos XIV, XV y XVI (para el año 2006) y el libro "Las Enfermedades en la Historia de la Humanidad" (para el año 2007).
Creador-editor de la página Web venezolana urologiaaldia.com desde 1999, considerada como página Web de orientación pedagógica en Venezuela e Hispanoamérica.
Conferencista urológico a través de todo el territorio nacional.
Director de la revista de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina (2002).
Director-Coordinador de la página Web de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina (2005).
En sus años de especialista, ha investigado y desarrollado una vasta experiencia en los campos de oncología urológica, en uroneurología, en el campo de la urología femenina, en especial en lo concerniente a la incontinencia urinaria en la mujer (IOE), la hiperactividad vesical y en las enfermedades prostáticas en general y en deficiencia androgénica del hombre maduro.
Designación como individuo de numero con el sillón #XXIV en la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en la reunión ordinaria del 1 de octubre 2003 acta # 684 Caracas Palacio de las Academias.
Investigador y escritor de programas de educación médica continua en el campo urológico (con más de
12 CD-ROM de tópicos variados en el campo urológico) de gran valía para nuestras universidades y nuestra población médica urológica.
Autor de 78 trabajos de investigación en medicina y urología.
Conferencista a nivel nacional.
Designación como representante del consejo científico de uro-ginecología de la Sociedad Venezolana De Urología en el periodo comprendido entre 2002-2006.
Designación como representante de la comisión de Historia de la Urología de la Sociedad Venezolana de Urología en el período comprendido entre el período 2002-2006.
Designación como parte del Comité Editorial de la Revista Informe Médico desde el año 2002.
Designación como coordinador de la comisión de la Historia de la Urología designado por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Urología en su reunión ordinaria efectuada el día 17 de mayo del año 2003 en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia.
Designación como integrante del comité de árbitros de la revista de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina a partir del mes de junio del año 2003.
Ejerce profesionalmente en el Hospital Privado Centro Médico de Caracas desde el año 1988.
e-mail: julcpotb206@cantv.net sitio WEB: www.urologiaaldia.com
e-mail: jpotenziani@cantv.net

COLABORADORES

CARMEN MARTÍNEZ NATERA * ARIEL KAUFMAN * LUIS CARICOTE M. * LETICIA O'NEIL * LUISA AYALA * JOSEFA VIVAS DE VEGAS * HUGO DÁVILA B. * ROBERTO BENATUIL S * EMILIA MORA * JOSÉ BRICEÑO * LUIS BENAVIDES * JOSÉ GONZÁLEZ BENAVIDES * DAVID ARANA CASTRO * DAVID ARANA GARCÍA * IVO RODRÍGUEZ * JULIO C. POTENZIANI BIGELLI * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA * LUIS GONZALO GÓMEZ * RENE SOTELO * SALVADOR J. ROCAFULL G. * ANDRÉS HANSSEN * OSWALDO KARAM * BERNARDO VAINRUB * DAVID PARADA * EMILIO ÁLVAREZ * RODOLFO MATHEUS * RONALD GUÍA * WILLIAM UZCÁTEGUI S. * RICARDO SZEMAT DAHER * IRWIN GOLDSTEIN * RICARDO MUNARRIZ * RICARDO SZEMAT NIKOLAJENKO * VICENTE DIEGUEZ * JUAN CARLOS JAIME * OSCAR MARTÍNEZ * ALEJANDRO EGEA * FERNANDO BIANCO TROCONIS * NELSON MEDERO

PRÓLOGO

Presentamos el libro "Temas Actuales en Urología", donde reunimos más de 30 colaboradores (médicos urólogos, nutricionistas, oncólogos, radioterapeutas, patólogos, pediatras-oncólogos, infectólogos, médicos en gerencia de salud, cirujanos oncólogos de transplante), dentro de nuestras fronteras y fuera de ella, como es el caso de médicos que ejercen en los Estados Unidos de Norteamérica, que desarrollan 30 temas de interés para estudiantes de pregrado, postgrado, urólogos y médicos afines en general.

Esperando que la obra sea del agrado de todos.

Atentamente,

Dr. JULIO C. POTENZIANI BIGELLI

INTRODUCCIÓN

Cuando el Dr. Julio César Potenziani, me pidió que escribiera la introducción de esta su nueva publicación literaria titulada "TEMAS ACTUALES EN UROLOGÍA", solo me quedó recordar que conozco a este eminente urólogo venezolano desde mis primeros contactos con la urología académica de mi formación hace ya bastantes años, por lo que quiero expresar, se trata de un excelente profesional que tiene como virtudes su pasión y la excelencia con que realiza todas las tareas que se traza.

Ha escrito diversas publicaciones que van desde la historia de la urología en Venezuela, pasando por temas como enfermedades prostéticas, enfermedades del piso pélvico y hoy me sorprende de nuevo presentando esta publicación con altísimo nivel académico, tanto de sus colaboradores como el suyo propio.

Este libro, nos pasea por los temas más importantes en el mundo urológico actual, tales como, disfunción vesical en niños y adultos, disfunción eréctil, andropausia y osteoporosis masculina, infertilidad, infecciones urinarias, laparoscopia urológica, tratamiento adyuvante de neoplasias en urología, anatomía patológica de los tumores del tracto urinario y tratamiento quirúrgico de diversas patologías de grandísima importancia en el devenir de nuestro quehacer urológico, tratando las últimas tendencias en dichos temas.

Logró rodearse en todos los temas de este libro, de un grupo, todos insignes urólogos, que ejercen en diferentes latitudes y sub-espedalidades, uniéndonos como una gran familia urológica sin mezquindades y con una gran necesidad de compartir sus propias experiencias con el resto de los urólogos y otros especialistas de este país.

Adicionalmente, integró a famosos médicos extranjeros reconocidos mundialmente, tales como, el Dr. I. Goldstein, el Dr. Munárriz, el Dr. Parada y el Dr. Fernando Bianco Troconis, todos integrantes de servicios muy importantes en Universidades en los Estados Unidos.

Debo expresar que además contó con los mejores especialistas en patología, nutrición, oncología, radioterapia, escribiendo temas importantes de mucha ayuda al urólogo en ejercicio.

En representación de la Sociedad Venezolana de Urología, quiero felicitar al Dr. Julio Cesar Potenziani y a invitar al resto de los urólogos de Venezuela a emular el encomiable trabajo que el realiza.

Como amigo, lo felicito por la fuerza y el tesón que ha demostrado a lo largo de los años, a pesar de los obstáculos que ha tenido que enfrentar y que ha superado con éxito.

Dr. Alessandro J. Colantuono M.

Presidente Sociedad Venezolana de Urología

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Laboratorios AstraZeneca de Venezuela, en las personas de Gabriela Linares y Adela Bider, que hicieron posible la publicación del libro "Temas Actuales en Urología", que reúne 33 especialistas y 30 temas de actualidad urológica que esperamos sea del agrado y utilidad de todo el conglomerado de urólogos y especialistas afines de nuestra querida Venezuela.

Atentamente,

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

INDICE

TEMA 1: "Disfunción vesical. El recien nacido y los estudio urodinámicos"

CARMEN MARTÍNEZ NATERA (Urólogo)

TEMA 2: "Manejo Urológico del niño con Mielodisplasia"

ARIEL KAUFMAN (Urólogo) * LUIS CARICOTE M (Urólogo)

TEMA 3: "Aspectos nutricionales en el paciente con trastornos litiasicos"

LETICIA O'NEIL (Nutricionista Centro Médico de Caracas) * LUISA AYALA (Nutricionista Centro Médico de Caracas) JOSEFA VIVAS DE VEGAS (Nutricionista Centro Médico de Caracas)

TEMA 4: "Uso de material sintético en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III en la mujer"

HUGO DÁVILA B. (Urólogo) * ROBERTO BENATUIL S. (Urólogo)

TEMA 5: "Tumor de Wilms"

EMILIA MORA (Oncóloga-Pediatra) * JOSE BRICEÑO (Urólogo pediátrico)

TEMA 6: "Reflujo Neonatal. Actualización"

LUIS BENAVIDES (Urólogo) * JOSÉ GONZÁLEZ BENAVIDES (Res. Cirugía)

TEMA 7: "Status del transplante renal"

DAVID ARANA CASTRO (Urólogo) * DAVID ARANA GARCÍA (Médico General)

TEMA 8: "Braquiterapia en urología"

IVO RODRÍGUEZ (Oncólogo-Radioterapeuta)

TEMA 9: "Síndrome de hiperpresión en uretra prostética"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 10: "Varicocele en población juvenil. Revisión de un tema controversial"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 11: "Grado de Gleason y Score de Gleason en pacientes con cáncer prostático.
Significado y trascendencia"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 12: "Disfunción eréctil posterior a cirugía radical. Modelo de decisión"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 13: "Historia de la circuncisión y su trascendencia en las diferentes culturas de la humanidad"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 14: " Guía de reeducación vesical y rehabilitación del piso pélvico a paciente con trastornos urinarios (Incontinencia o vaciamiento defectuoso)"

JULIO C. POTENZIANI BIGELLI (Urólogo) * SILVIA D. POTENZIANI PRADELLA (Estudiante Medicina)

TEMA 15: " Gerencia en Salud"

LUIS GONZALO GÓMEZ (Patólogo) (Fallecido)

TEMA 16: "Prostatectomía radical Laparoscópica"

RENÉ SOTELO (Urólogo) * SALVADOR J. ROCAFULL G. (Urólogo)

TEMA 17: "Nefrectomía Radical Laparoscópica"

RENÉ SOTELO (Urólogo) * SALVADOR J. ROCAFULL G. (Urólogo) * ANDRÉS HANSSEN (Urólogo) * OSWALDO KARAM (Urólogo)

TEMA 18: "Infecciones urinarias"

BERNARDO \AINRUB (Infectólogo)

TEMA 19: "Células basales prostáticas. Condiciones benignas y malignas"

DAVID PARADA (Patólogo)

TEMA 20: "Carcinoma urotelial y sus diagnósticos diferenciales"

DAVID PARADA (Patólogo)

TEMA 21: "Cáncer de Vejiga Urinaria. Enfoque multidisciplinario"

EMILIO ÁLVAREZ (Oncólogo-Radioterapeuta)

TEMA 22: "Evaluación del hombre Infértil"

RODOLFO MATHEUS (Urólogo)

TEMA 23: "Fistula vesicovaginal. Nueva técnica para su cura"

RONALD GUÍA (Urólogo) * WILLIAM UZCÁTEGUI (Urólogo)

TEMA 24: "Reconstrucción arterial peneana" (Revascularización peneana)

RICARDO SZEMATDAHER (Médico interno) * IRWIN GOLDSTEIN (Urólogo)

RICARDO MUNARRIZ (Urólogo)

TEMA 25: "Priapismo"

RICARDO SZEMATDAHER (Médico interno) * IRWIN GOLDSTEIN (Urólogo)

RICARDO MUNARRIZ (Urólogo)

TEMA 26: "Manejo de la disfunción sexual femenina"

RICARDO SZEMATDAHER (Médico interno)- IRWIN GOLDSTEIN (Urólogo)

RICARDO MUNARRIZ (Urólogo)

TEMA 27: "Osteoporosis en el hombre venezolano"

RICARDO SZEMAT NIKOLAJENKO (Urólogo) * VICENTE DIEGUEZ (Urólogo)

JUAN CARLOS JAIME (Urólogo) * OSCAR MARTÍNEZ (Urólogo)

RICARDO SZEMAT DAHER (Médico interno)

TEMA 28: "Medicina sexual en Venezuela"

RICARDO SZEMAT NIKOLAJENKO (Urólogo) * ALEJANDRO EGEA (Urólogo)

RICARDO SZEMAT DAHER (Médico interno)

TEMA 29: "Carcinoma invasivo de vejiga: Perspectivas en tratamientos"
"Carcinoma vesical superficial de alto riesgo ¿Superficial?"

FERNANDO BIANCO TROCONIS (Urólogo)

TEMA 30: "Avances en el tratamiento farmacológico oral de la disfunción eréctil"

NELSON MEDERO (Urólogo)

 

TEMA 1

Dra. Carmen Martínez Natera * Urólogo

Hospital Militar de Caracas "Dr. Carlos Arvelo"

DISFUNCIÓN VESICAL EL RECIÉN NACIDO Y LOS ESTUDIOS URODINÁMICOS

Los Estudios Urodinamicos en los recién nacidos son indicados cuando hay riesgos de deterioro del tracto urinario, Bauer, Mcguire y Van God, entre otros han evaluado urodinamicamente niños recién nacidos hasta los quince años; la conclusión de estos niños con anormalidades urodinamicas de hiper-reflexia del detrusor o di sinergia efinteriana, fue que estadísticamente tenían riesgos de hidronefrosis o reflujo vesico ureteral o ambos.

Mcguire y colaboradores en el seguimiento de veinte y dos pacientes, con presión intravesical mayor de cuarenta (40) C.m.h2o, de estos 61% tenían reflujo vesico ureteral, Bauer, encontró que en la evaluación de 36 niños, 18 tenían di sinergia esfinteriana, en estos niños se recomendó urografía de eliminación o ecosonograma cada 6 meses hasta los dos años y luego cada año hasta los cinco año de edad; los niños con estudios urodinamicos normarles debían ser seguidos con urografía de eliminación o ecosonograma cada año en los primeros dos año, el protocolo de estos autores esta dado por exámenes de orina cultivos, urografía de eliminación y uretro-cistografia misional en todos los recién nacidos, si estos estudios son normales y el niño no esta infectado debe ser seguido con ecosonografía cada seis mes o a un año, cada año durante la pubertad y posteriormente cada año.

En niños con hidonefrosis y reflujo, el cateterismo vesical intermitente (C.V.I.), esta indicado con estudios de ecosonografía para evaluar el progreso del daño renal, en niños con reflujo vesico ureteral el

C.V.I., puede necesitar terapias anti-colinergica; Koff ha notado el reflujo vesico ureteral ha mejorado y se ha resuelto con esta terapia, los reflujos severos deben ser manejados con derivaciones urinarias, y los niños que tienen evidencia de contracciones no inhibidas necesitan meditación anticolinergicas.

El Programa de Cateterismo Intermitente ha sido Instituido en niños con recurrentes infecciones urinarias, hidronefrosis y reflujo, una alternativa en niños pequeños deberá ser la vesicostomía; en los niños con tracto urinario indemne, no se realizaron evaluaciones urodinamicas, estos estudios han sido reservados cuando falla la terapia inicial; el tratamiento farmacoterapico se inicia con PRO-BAN-THINE (de 7.5 a 15 miligramos tres (3) veces al día). DITROPAN (2.5 a 5 MILIGRAMOS TRES (3) VECES AL DÍA), TOFRANIL (10 a 25 miligramos tres (3) veces al día).

En intratables Incontinencias Urinarias, el ideal manejo es el uso de esfínteres artificiales, con apoyo farmacológicos en los casos que presentes elevación de las presiones intra vesicales (Fenoxibenzamina o esfínter otomía), uso de anti colenergícos o procedimientos quirúrgicos para disminuir la presión intravesical.

El Tracto Urinario bajo (Vejiga, Uretra), y el sistema nervioso son estructuras complejas con alternativas funciones en el llenamiento y vaciamiento vesical, estas funciones dependen de la integridad de cada uno de los niveles del sistema nervioso central, la gran variedad de desordenes en estos niveles hacen que ellos sean disfuncionales, la transición del control de la vejiga en el niño a la adultez, es posible por el orden de las estructuras neurológicas y cuando se altera este proceso es cuando ocurren las disfunciones vesicales.

La enuresis, la cistitis recurrente, el reflujo vesico uretral, la constipación son significativamente los problemas urológicos mas importante en las disfunciones vesicales de vejiga.

El primer circuito de integración neuronal va desde el lóbulo frontal al núcleo pontino, el condicionamiento y aprendizaje en el vaciamiento vesical, son asociados con la integridad de estas áreas; el desarrollo de este circuito en niños favorece la continencia y el retardo en la maduración acarrea a su vez un retardo en la capacidad de inhibir el reflejo del detrusor.

El segundo circuito desde la formación reticular del núcleo pontino al nervio motor en la medula espinal; la contracción del detrusor durante la fase de llenamiento se refleja en el estudio dstometrico, para demostrar integridad del circuito.

El Tercer circuito es el responsable de la coordinación del detrusor al esfínter, estas entidades trabajan sincrónicamente para producir una completa y baja presión de evacuación vesical. El último circuito realiza la integridad del lovulo central al esfínter.

PROCESOS DE MADURACIÓN

En los primeros meses de edad la evacuación vesical es un mecanismo reflejo, el niño aprende los niveles de sensación de llenamiento, contracción vesical y puede retardar la micción, la edad para el control de vaciamiento, coincide con un importante periodo emocional del desarrollo del niño, llamado "Fase Anal", entre los 10 y 36 meses es cuando el niño sicologicamense separa e identifica a la madre, coincidiendo con el desarrollo loco motor y el vocabulario, la capacidad de controlar el vaseamiento vesical también es reconocida en esta edad; de manera que el reforzamiento social es motivación para permanecer seco, en la etapa de maduración la incontinencia urinaria puede ser precipitada por cualquier condición que incremente la sensibilidad de la vejiga (sueño, stress, juegos etc.)

ENURESIS NOCTURNA

Una de las formas mas comunes y benignas de dis-fundón vesical es la enuresis nocturna; el aprendizaje, la influenda del credmiento, maduradón, stress, fadures genéticos, experiendas y motivadón se combinan como elementos condidonantes en la aparidón de la enuresis.

El 15% de los niños mayores de 15 años que permanecen húmedos en la noche, tienen posibilidad de cura espontánea y la mayoría de los niños en uréticos no tienen riesgos de problemas urológicos futuros; la evaluadón de estos niños debe induir completa historia dínica examen físico, química orinaría y los estudios radiológicos, endoscopios y urodinamicos raramente son necesarios, cuando consideramos modalidades terapéuticas, la enuresis primaria, condición benigna, con el mejoramiento de la calidad de vida es suficiente y la enuresis secundaria que es una forma de disfundón vesical, a merita de medidas de reforzamiento, disminudón de la ingesta de líquidos, programa de vaciamiento vesical, condicionamiento con alarmas, medicación con anticoli-nérgicos y antidepresivos tridclicos.

CISTITIS RECURRENTES

Entre los 3 y los 8 años de edad los niños, normalmente los niños tienen hábitos de vaciamiento. Estos niños pueden desarrollar episodios febriles de infección orinaría, marcados por disuria, frecuenda orinaría, urgencia e incontinencia. Se estima que el 15% de los niños mayores de los 6 años sufren de disfunción vesical, la humedad durante la noche sin problemas diurnos son los síntomas más importantes y ocasionalmente incontinenda fecal durante el día. El riesgos de desarrollar infecdones orinario con disfunción vesical es mas alto en niñas que en niños. La corta uretra femenina acarrea una pequeña distancia en el perine y la vejiga. La inestabilidad del detrusor es muy común en las disfundones vesicales pedriáti-cas en el síndrome puro de urgenda la fase de llenamiento está distorsionada, el vaceamiento es completamente normal, se considera que la inmadurez para inhibir el centro sacral de la micción es el responsable de esta inestabilidad; se considera que la apertura del cuello de la vejiga durante la fase de contracciones inestables es la causa de las infecciones urinarias, especialmente en niñas donde la uretra es colonizada con baderias que son arrastradas hasta la vejiga y sí hay el fenómeno de la constipadón la colonizadón baderiana es más uropatogena. El tratamiento de la inestabilidad del detrusor es lo importante en la prevendón de la infecdón urinaria, anti colinergicos y/o anti pasmodicos y el tratamiento de la constipación son mandatarios.

Un completo vaciamiento es parte de la protección contra la infección urinaria, el residuo urinario contribuye a mantener en estos niños las infecdones.

En el tratamiento de la disfunción vesical, la correcdón de la fase de vaciamiento es crítica.

Constipadón; en muchos niños que sufren de disfunción vesical la constipación esta presente y se ha demostrado que la virulenda de la flora bacteriana fetal se incrementa con la constipación, la impacción fecal comprime el redo desplazando el trígono vesical lo cual irrita la vejiga y ocasiona hiperactividad del detrusor los problemas de constipadón, ocurren mas frecuente durante la fase de entrenamiento vesical, con alteradón de la fase voluntaria de rejalacion esfinteriana eltratamiento debe evitar el uso de enemas y supositorios en forma crónica y evitar conductas de reforzamiento negativas.

Los estudios radiológicos frecuentemente son normales, al igual que los estudios endoscopios, la disfundón vesical como causante de recurrente dstitis ha sido identificada usando estudios urodinamicos.

Los estudios urodinamicos han demostrados diferentes patrones vejiga de pequeña capacidad hipertónica, vejigas con contracdones no inhibidas, vejigas hiperrefléxicas. El incremento de la predsión intravesical puede disminuir la defensa vesical contra las infecdones, la elevada presión disminuye el flujo capilar sanguíneo vesical (ANDRIOLE Y COLABORADORES). El resultado de la infección incrementa la hiperreflexia del detrusor, los antibióticos deben ser usados para eliminar las infecdones activas conjuntamente con la terapia anticolinergica.

REFLUJO VESICO URETERAL Y DISFUNCIÓN VESICAL

Con el reconodmiento de la disfunción vesical en niños el concepto de reflujo secundario ha apareado. Las altas presiones debido a contracdones inestables y los cambios anatómicos secundarios a hiperactivi-dad del detrusor contribuyen a la aparición del reflujo, el reflujo secundario es frecuentemente de bajo grado y por si mismo no es responsable de la alta inddencia de infecdones urinarias en niños con disfundón vesical. Se describe la correcdón del reflujo con el tratamiento de la infecdón urinaria, la correcdón endoscopia del reflujo ofrece una excelente alternativa.

MIELODISPLASIA: Es una causa común de incontinencia o disfundón vesical en niños; el derre del tubo neural, comienza en región cervical y se extiende caudalmente entre los 20 días de gestadón y se completa a los 26; la perdida de la completa tubu-larizadón del tubo neural, con inadecuado derre mesodérmico y arresto de la formadón del arco vertebral, esta anormalidad embriológica conlleva al mielomeningocele, el défidt neurológico esta relacionado con la injuria del nervio. El nivel del mielomeningocele no siempre corresponde a la distribution de la injuria de la raíz nerviosa, la extensión de la falla vesical y de las extremidades se correlaciona con la severidad del compromiso neurológico.

La evaluadón y el contratamiento son inidados después del nadmiento, esto permite que el niño sea estabilizado y evaluado para descartar anormalidades asociadas. Se necesita una evaluadón urológica completa para predsar y determinar la severidad del compromiso del trado urinario. La mayoría de los niños con mielo displasia tienen problema de incontinencia, deterioro del tracto urinario superior, algún grado de retensión urinarias infecciones. El problema urológico es determinar cual de estos niños experimentará disfunción del tractor urinario superior y planificar tratamiento efedivo de la inconti-nenda y/o disfunción vesico uretral, se describe la di sinergia vesico efinteriana como el tipo mas común del trado urinario bajo en mielo displasias.

La introducdón del cateterismo vesical intermitente por LAPIDES, condujo a una mejoría en el resultado a largo plazo de los pacientes con mielo displasia, disminuyendo marcadamente la inddencia de las complicadones urológicas, pero con poca mejoría de la incontinencia. MCGUIRE y COL., notaron que 42 de los pacientes

estudiados urodinamicamente el 83% tenía arreflexia del detrusor y un 86% con cuello desical abierto. Es muy importante individualizar cada caso de forma de poder relacionar presiones abdominales, adividad física y estado neurológico; el tratamiento farmacológica con anticolinergicos puede tener efecto sobre la continenda, aunque no ejerza efedo sobre la función uretral, buenos resultados han sido obtenido a corto plazo con el uso del efinte artifidal, las anchas han sido usadas en parientes masculinos y femeninos, con éxito razonables igualmente el uso de materiales inyedables.

Saber oriental, diagnosticar y manejar los problemas clínicos que fundamentalmente forma la mielo displasia es esencial para lograr buenos resultados en el tratamiento, debemos tener conocimientos básicos a cerca de la dinámica y patogénesis de la enfermedad, en consecuencia la evaluación urodinamica integral representa la piedra angular para el diagnósticos y diseño de las estrategias terapéuticas que permitan prevenir el deterioro del tractor urinario superior, mantener la complacencia vesical, mejorar la continencia y el vaciamiento vesical. El cateterismo vesical intermitente representa una herramienta de gran vigencia y utilidad en el tratamiento de los problemas que ocasiona esta entidad clínica.

Las enfermedades asociadas con incontinencia urinaria o disfunción de vaciamiento en niños incluye congénitas y adquiridas, enfermedades con causas neurologías, anatómicas y funcionales.

CAUSAS NEUROLÓGICAS

CONGÉNITAS: Mielodisplasia, agenesia sacral, disrafismo.

ADQUIRIDAS: Mielitis, meriguitis, cirugía de la columna vertebral, tumores primar dios o MT.

CAUSAS FUNCIONALES

Enuresis, vejigas neurogenicas no neurogenicas, infecciones urinarias recurrentes.

CAUSAS ANATÓMICAS

Complejo extrofia -epispadia, valvas de uretra-posterior.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Historia Clínica. La historia clínica y el examen clínico, en todo niño con antecedentes de, anoxia neonatal, síndrome convulsivo, traumatismo de cabeza y cuello, son indispensables, para explicar trastornos de vaciamiento en ausencia de enfermedad neurológica.

Los estudios básicos urodinamicos, dstrometria, uroflujometria, perfil de presión uretral, electro miografía y estudios combinados con video.

Cístometría. Es el método por el cual los cambios de presión vesical, son medidos con progresivo aumento del volumen vesical. El test es básicamente para evaluar el llenamiento vesical y el vadamiento, la presencia o ausenda de contracciones del detrusor .La capaddad de vesical varia con la edad, en recién nacidos la capacidad es de 50 a lOOcc, en adolescentes es de 300cc. Anormalidades en el patrón cistométrico se pueden ver, disminución del compílanse del detrusor, contracción involuntaria del detrusor, hiperreflexia del detrusor, involuntarias contracciones, areflexia del detrusor etc.

Uroflujometria. Es definido como el volumen de fluido expelido desde la uretra por unidad de tiempo y expresado enml por segdo.rios

Existen variables de flujimetria de acuerdo a la edad y al sexo.

Electro miografía. Es el estudio de los potendales bioeléctricos generados por la despolarización de el músculo esquelético .La descarga eled rica produce una contracción de las fibras musculares de la unidad motora y el potendal de acdón es detectado por electrodos, a un osciloscopio, para convertirse en una señal audible.

Videourodinamia. Se utilizan técnicas de urodi-namica y de cistouretrografia en forma sincrónica para la evaluación de problemas complejos del trado urinario bajo especialmente de tipo obstructivo.

BIBLIOGRAFÍA

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10.    Piet Hoebeke. Voiding disfunción, recurrent urinary tract infections. Constipación and vesicoureteric reflux a common disease complex. Dialogues Pediatric urology. 25. 8, 2002.

 

TEMA 2

Dr. Ariel M. Kaufman K.

Unidad de Vídeo-Urodinámica, Neurourología e Incontinencia Urinaria del Hospital de Clínicas Caracas-Venezuela

Dr. Luis F. Carleóte M.

Fellow de la Unidad de Vídeo-Urodinámica, Neurourología e Incontinencia Urinaria del Hospital de Clínicas

Caracas-Venezuela

MANEJO UROLÓGICO DEL NIÑO CON MIELODISPLASIA

RESUMEN

Este artículo presenta una revisión práctica y detallada de la conducta urológica en los pacientes con disrafismo espinal. Dicha patología constituye la principal causa de los problemas de vejiga neu-rogénica en niños. En pacientes con mielodisplasia, los problemas urológicos representan una causa importante de morbimortalidad en los primeros dos años de vida. Por tanto, el buen enfoque diagnóstico y terapéutico del paciente con mielodisplasia permite prevenir e identificar, en forma temprana, trastornos anatómicos y/o funcionales del tracto urinario que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Gran parte de la información y experiencia aquí presentada fue recaudada durante el trabajo realizado en la División de Urología del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, Houston-USA y en la Unidad de Video-Urodinamica, Neurourología e Incontinencia Urinaria del Hospital de Clínicas Caracas-Venezuela.

Palabras claves: mielodisplasia; disrafismo espinal; urodinamica; vejiga neurogénica.

DEFINICIÓN

Mielodisplasia (espina bífida) se refiere a una malformación que afecta a la porción caudal del tubo neural y los arcos vertebrales y representa la causa más común de vejiga neurogénica en niños.1 Espina bífida oculta (disrafismo espinal oculto) resulta de la falla de la fusión del arco vertebral, usualmente en la columna sacra, lumbar o cervical, y es generalmente un hallazgo incidental en el cual solo un defecto óseo está presente aunque puede existir una variedad bifi-da oculta compleja con una prevalencia de 1% que ocasiona problemas urológicos.2 Espina bífida quísti-ca se caracteriza por presentar una protrusión de un saco o quiste a través de un defecto de un arco vertebral y éste puede incluir partes de tejido nervioso, meninges, líquido espinal y/o grasa. En un Meningocele el saco contiene únicamente las meninges; mientras que un Mielomeningocele, el cual es visto en un 90% de pacientes con espina bífida quística, contiene las meninges y cierta parte de los elementos de la medula espinal. Un Lipomielomeningocele comprende crecimiento de tejido graso y médula espinal, ambos protruyendo en el saco. Mielosquisis, ocurre cuando la médula espinal está completamente abierta sin cubiertas de meninges y es la forma más severa de espina bífida quística.1 (Ver gráfico 1).


PATOGÉNESIS, INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

La incidencia de disrafismo espinal en el mundo es de aproximadamente 2/1000 nacimientos y en USA aproximadamente 1/1800, pero varía geográficamente, siendo más común hada el este del país. En los últimos 50 años, ha existido una disminución sostenida en el número de defedos del tubo neural incluyendo mielodisplasia, lo cual se relaciona probablemente con las mejoras introducidas en el diagnóstico prenatal de la condición, consulta genética, suplementación de áddo fólico y a la culminación del embarazo. La región lumbar es la más frecuentemente comprometida (lumbar 26%, lumbosacra 47%) siendo seguida por la región sacra (20%) y la torádea (5%) y la menos frecuentemente afectada es la región



cervical (2%). Sin embargo los pacientes con mielomeningocele cervical y toráxico alto, tienen un riesgo bajo de presentar desordenes de la micción y deterioro del tracto urinario superior, a menos que otras condiciones, tales como anclaje congénito de la medula, este presente.3

Entre 80 y 90% de los neonatos con mielodisplasia también tienen hidrocefalia. La lesión neurológica creada por el mielomeningocele produce disfunciones variadas: motora, sensorial y autonómica. Y dependiendo de la extensión de la lesión, anomalías asociadas y si la reconstitución de nervios ocurre debajo de la lesión: lesiones torácicas y cervicales altas. La extensión de la falla vesical, intestinal y de extremidades inferiores se correlaciona con el nivel y la severidad del compromiso neurológico, aunque aproximadamente 5% de los pacientes tienen función normal del tracto urinario inferior. Entre 5% y 10% de pacientes con espina bífida quística tienen un meningocele, con fallas neurológicas y urológicas menos severas.1 Malformaciones del tracto urinario ocurren en 3% de pacientes con mielodisplasia (riñón en herradura, ectopia cruzada, agenesia renal, etc.) y 5% tienen criptorquidia.4

La causa de la mielodisplasia es incierta. El tubo neural normalmente se fusiona y se cierra completamente. El proceso ocurre de la región cervical a la caudal y se inicia cerca del día 20 de gestación finalizando el día 26 del desarrollo. En el 5-10% de los niños se piensa que los defectos embrionarios básicos son: 1. la pérdida de tubularización completa del tubo neural, 2. la inadecuada invaginación del meso-dermo y 3. el subsecuente arresto de la formación de los arcos vertebrales. La ausencia de los arcos óseos vertebrales posteriores y las capas integumentarias permiten a las meninges protruir hada las estruduras ectodérmicas laterales con o sin elementos neurales.5

Numerosos estudios han sugerido una variedad de fadores de riesgo tales como localizadón geográfica, status económico y defidencias dietéticas y de ácido fólico. También han sido implicados múltiples teratógenos, tales como alimentos ahumados, medicamentos, alcohol e infección. Alteraciones genéticas han sido involucradas en parientes con mielodisplasia. Por ejemplo, cuando hay un niño con espina bífida en la familia, existe un 5% de riesgo de afectación en futuros embarazos, y cuando hay dos niños afectados la incidencia es de 10-12%. Sin embargo, en más del 90% de todos los nacimientos con espina bífida no hay historia familiar. Existe una ligera predominancia del sexo femenino así como también variabilidad étnica, tanto negros como asiáticos tienen más baja incidencia que los blancos.3

EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

La evaluación y el tratamiento neuroquirúrgico son iniciados inmediatamente después del nacimiento de un niño con mielomeningocele. El defedo espinal usualmente es cerrado dentro de las primeras 24-48 horas. Esto permite que el niño sea estabilizado y evaluado para descartar anormalidades asodadas, tales como malformaciones cardíacas y gastrointestinales las cuales podrían diferir la intervención quirúrgica precoz.

Aproximadamente 85 a 100% de los neonatos con mielodisplasia tienen el síndrome de Arnold-Chiari, en el cual las amígdalas cerebelosas se han herniado hacia el foramen magno, obstruyendo el cuarto ventrículo e impidiendo que el líquido cerebro-espinal entre al espacio subaracnoideo circundante al cerebro y la médula espinal. La hidrocefalia es corregida mediante la realización de una derivación ventrículo-peritoneal en el momento del cierre del defedo o en una fecha más tardía cuando el infante se encuentre más estable.1

El déficit neurológico no siempre se correlaciona con el nivel del defecto de mielodisplasia. Por esta razón, la extensión del compromiso del trado urinario no puede ser juzgada apropiadamente por un examen físico únicamente. Se necesita realizar una evaluación urológica completa para precisar y determinar la severidad del compromiso del trado urinario. Inidalmente se realiza un examen físico cuidadoso. La evaluación neurológica de miembros inferiores que incluye sensación, tono muscular, movimientos y reflejos, debería ser hecha antes del cierre del defedo. Los primeros estudios paradínicos incluyen nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y uroanálisis.5

Luego de que el redén nacido se encuentra estable posterior al cierre del defedo, debe ser evaluado nuevamente con otro examen físico, así como también con estudios de imágenes tales como urografía de eliminadón o ultrasonido renovesical, uretrodstografia u otros tales cómo la tomografía computarizada helicoidal urografica y resonancia magnética nuclear, y por supuesto, estudios urodinámicos. Los componentes del tracto urinario inferior que deben ser evaluados incluyen las uniones ureterovesicales, detrusor, mecanismos de control uretral y el conducto uretral. La evaluación funcional del tracto urinario inferior debe incluir el estudio de las fases de almacenamiento, vaciamiento y continencia. Sin embargo debe tenerse presente que el nivel de la lesión se correlaciona pobremente con los hallazgos urodinamicos y uroradiologicos. De hecho, las lesiones cervicales, torácicas y óseas lumbares altas tienden a conservar con mayor probabilidad la medula sacra y preservar las contracciones del detrusor que en las lesiones mas bajas.6

LA NATURALEZA DEL PROBLEMA UROLÓGICO

La mayoría de los niños con mielodisplasia tienen:

-    Problemas de continencia,

-    Deterioro del tracto urinario superior,

-    Algún grado de retención urinaria e

-    Infecciones urinarias.

El problema urológico es determinar cuál paciente es proclive a experimentar disfunción del tracto urinario superior así como también planear el tratamiento efectivo de la incontinencia y/o disfunción vesicouretral.

En la década de los 60's, Smart y Cooper describieron la disinergia detruso-esfinteriana como el tipo más común de disfunción del tracto urinario bajo en mielodisplasia.7'8 Aproximadamente en el mismo momento, Durham-Smith sugirió que la vejiga arrefléxica y el esfínter interno no funcional eran las formas de disfunción dominante de la vejiga y la uretra en este grupo de pacientes.9 Los principales puntos de vista expuestos a favor de la primera alteración funcional se basan en que: -La evolución de los pacientes con mielodisplasia fue similar a la de aquellos pacientes con daño de médula espinal que tenían disinergia detruso-esfinteriana en comparación a aquellos con arreflexia del detrusor, y en segundo lugar que los estudios radiológicos de la vejiga y uretra en niños con mielodisplasia son parecidos a los de los pacientes con daño medular y disinergia detruso-esfinteriana. Reportes de investigaciones individuales mostraron mejoría del vaciamiento, disminución de la orina residual y mejoría de la función del tracto urinario superior después de sobredila-tadón del esfínter o esfinterotomía en parientes mielodisplásicos, los cuales fueron similares a los resultados obtenidos usando estos métodos en pacientes con lesión medular y disinergia detruso-esfinteriana.10 Sin embargo, a pesar de estas observaciones, la aceptación del uso de los procedimientos ablativos del esfínter no ha ocurrido debido a que muchos niños con mielodisplasia presentaban una incontinencia seria. No hay categoría de pacientes con disfunción vesical neurogénica que estén tan incontinentes como aquellos con mielodisplasia.

La introducción de la cateterización intermitente por Lapides, condujo a una mejoría revolucionaria en el resultado a largo plazo de los pacientes con mielodisplasia, disminuyendo marcadamente la incidencia de las complicaciones urológicas, pero con pocas mejorías de la incontinencia en estos niños.11 De hecho, la experiencia acumulada con el cateterización intermitente ha reflejado que solo el 30-60% de los niños lograron continencia, y este es el grupo de 10-15% pacientes con espina bífida que muestran un cierre normal del cuello vesical, y por tanto alcanzarían la continencia. En 1981 McGuire y colaboradores notaron que de 42 pacientes con mielodisplasia estudiados urodinámicamente, 83% tenían arreflexia del detrusor y 86% un cuello vesical abierto.12 Así pues, que de este grupo estudiado, es probable que solo una minoría de niños con vejiga arreflexica y esfínter interno no funcional alcance continencia por cateterización intermitente.

En resumen hay dos principales problemas urológicos en pacientes con mielodisplasia:

-    Incontinencia y el tracto urinario bajo neurogénico, y;

-    Complacencia vesical y función del tracto urinario superior.

Cada punto será considerado separadamente.

INCONTINENCIA Y TRACTO URINARIO BAJO NEUROGÉNICO EN MIELODISPLASIA

Hay dos fuerzas que afectan la uretra para determinar la continencia: presión vesical y presión abdominal. Dado que ambas fuerzas son medidas dentro de la vejiga, son difíciles de conceptuar como fuerzas diferentes; para la uretra sin embargo, estas no son equivalentes. Si la función del esfínter interno es normal, la uretra es capaz de resistir excursiones fisiológicas de la presión abdominal y mantendrá la continencia del cuello vesical (esfínter interno). Por otra parte, la presión intrínseca generada por la vejiga como resultado del llenado o de una contracción, refleja o autónoma, causaría fuga tan pronto cuando la presión de la uretra (esfínter externo) y la vejiga sean iguales. La presión máxima de cierre uretral será determinante en el momento de la fuga, solamente si la vejiga es arrefléxica y el esfínter externo de la uretra no está afectado por el grado de llenado o actividad vesical.

La presión de punto de fuga abdominal es definida como la presión abdominal requerida para vencer la resistencia uretral, y por tanto, producir fuga. Un mecanismo de cierre normal del esfínter interno, resiste las excursiones fisiológicas de la presión abdominal; un esfínter interno débil permite fugas a presiones abdominales menores de 80 cms de H20 y un esfínter interno no funcional fuga a presiones menores de 60 cms de H20. Es importante puntualizar que esta presión abdominal es independiente y no relacionada a la función del esfínter externo o a presiones registradas en esta área, por ejemplo el área de presión de cierre uretral máxima.

La presión de punto de fuga vesical es definida como la presión intrínseca de la vejiga requerida para vencer la resistencia uretral (esfínter externo) durante la fuga o la micción, y esta presión es derivada únicamente de la misma vejiga. La presión de punto de fuga vesical es proporcional, y usualmente igual a la presión ejercida en el área del esfínter externo.

Estas dos fuerzas de expulsión o de salida son diferentes. La presión abdominal no tiene efecto sobre la función ureteral, en contraste con la presión vesical la cual afecta directamente la capacidad de los uréteres para eliminar orina hacia la vejiga en forma continua. La resistencia a la presión intraabdominal puede ser incrementada sin riesgos, pero la resistencia uretral a la presión vesical no.

Si la presión vesical es la fuerza responsable de producir la incontinencia urinaria en el paciente con mielodisplasia, el tratamiento debe ser dirigido a la vejiga y no al esfínter uretral. Ahora bien, es importante recalcar que un niño con mielodisplasia típicamente está incontinente como resultado de una ausencia de función del esfínter interno. La incontinencia urinaria de esfuerzo severa se relaciona a la incapacidad de la uretra proximal de resistir cambios de la presión abdominal, y puede ocurrir a pesar de la presencia de una adecuada presión del esfínter externo capaz de producir los efectos deletéreos de presión vesical elevada sobre la función ureteral.

La complacencia vesical es anormal en todos los pacientes con mielodisplasia, pero en la mayoría de los casos la presión vesical sola es un factor contribuyente y no causante de la incontinencia, explicando por qué muchos niños persisten incontinentes a pesar del uso de agentes anticolinérgicos o cateterización intermitente.13 La complacencia vesical anormal en este grupo de pacientes perjudica el beneficio de la frágil presión del esfínter externo sobre la vejiga y esta presión (esfínter externo) no es muy efectiva para contrarrestar la presión abdominal. A medida que la ventaja de la frágil presión del esfínter externo se torna progresivamente menor que la presión vesical, la fuga de orina se producirá a presiones abdominales y vesicales cada vez menores.

COMPLACENCIA VESICAL Y FUNCIÓN DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

Han existido reportes de factores de riesgo para el tracto urinario superior. Tanaka y cois, demostraron que una presión máxima de cierre uretral mayor de

50 cms de H20 constituya un factor de mal pronóstico para reflujo en pacientes con mielodiplasia. Ellos propusieron que la resistencia uretral es importante para el deterioro del tracto urinario superior en niños no tratados con mielodisplasia asimismo otros describen que la incidencia de deterioro del tracto urinario superior en este grupo de pacientes se ha correlacionado con la edad (alrededor de los tres anos).14 Sin embargo no hay duda que la contribución mas importante en este sentido fue la de McGuire, Woodside y colaboradores quienes demostraron en 1981 que la presión de punto de fuga vesical que excedía 40 cms. de H20 estaba asociada con una alta tasa de deterioro del tracto urinario superior, el cual con el tiempo se acercaba a un 100%. Como antes se mencionó, 83% de un grupo de 42 pacientes mielodisplásicos manifestaron arreflexia del detrusor y 86% un mecanismo no funcional del esfínter interno. Bajo estas circunstancias, la presión de punto de fuga vesical fue idéntica a la presión máxima del derre uretral. Por otro lado, en el grupo reduddo de parientes con disinergia detruso-esfinte-riana (7%) la presión de punto de fuga vesical fue más alta que la presión máxima del cierre uretral restante, estos hallazgos reflejan un incremento en la actividad del esfínter externo al momento de la contracción vesical refleja.12

McGuire y colaboradores han demostrado en un grupo de pacientes con mielodisplasia, seguidos en la Universidad de Michigan con cistometrogramas repetidos, que si los dejaba de tratar 40% de los niños desarrollaban valores altos de presión de punto de fuga vesical y deterioro del tracto urinario superior a los cinco años. La cateterización intermitente y la medicación anticolinérgica resultaban en mejoras definitivas en acerca del 85% de los niños que requirieron este tratamiento, fallando en 15% de los pacientes quienes continuaron mostrando deterioro progresivo del tracto urinario superior.15 Analizando estos mismos datos, Ghoniem y colaboradores encontraron que los niños con deterioro del tracto urinario superior invariablemente mostraban pobre complacencia vesical.13'16

MANEJO DE LOS PACIENTES CON MIELODISPLASIA

Los objetivos que se pretenden lograr durante el tratamiento de estos pacientes están dirigidos a:

-    Mejorar y/o alcanzar un estado optimo de continencia y de almacenamiento, y;

-    Prevenir y/o disminuir el riesgo del daño al tracto urinario superior. Existen dos tendencias que han creado controversias, en cuanto al manejo del problema: una propone una conducta expectante con evaluaciones radiológicas periódicas, hasta identificar signos precoces de deterioro del tracto urinario superior. Teichman, Klose y cois., favorecen esta tendencia ya que ellos consideran que estos cambios en el tracto superior pueden ser reversibles.17 Y la otra conducta avoca una conducta proactiva, la cual consiste en identificar, desde el punto de vista urodi-namico, aquellos pacientes con riesgo de daño al tracto urinario superior y comenzar en ellos, medidas tipo cateterización intermitente y/o uso de medicamentos anticolinergicos.18 Existen varias razones en pro de esto últimas. Nosotros hemos demostrado que: 1. Aunque la mayoría de los cambios del tracto urinario superior parecen ser reversibles, la complacencia vesical no siempre mejora luego de la instauración de la cateterización intermitente y/o terapia farmacológica; 2. Mas del 90% de los pacientes tienen o desarrollaran, en alguna etapa de sus vidas, signos clínicos, urodinamicos y/o uroradiologicos que indicaran la necesidad de comenzar con cateterización intermitente; 3. La urodinamia no es 100% precisa ni sensible ni especifica en predecir cuales de estos pacientes recién nacidos tendrán cambios deletéreos en el tracto urinario superior; 4. Las lesiones neurológicas pueden cambiar durante los primeros tres anos de vida, especialmente durante el primer ano y estos cambios silentes podrían no ser detectados (disinergia); 5. Los padres y los pacientes tienden a aceptar mejor la implementadón temprana de la cateterización intermitente. En vista de todo lo expuesto y de acuerdo a los resultados de diferentes estudios, se justifica manejar proactivamente a este grupo de pacientes.6'18

Los recién nacidos con mielodisplasia a menudo demuestran altos valores de presiones de puntos de fuga, pero estos usualmente caen a niveles muy bajos luego del cierre neuroquirúrgico del defecto. Basado en esta información, es mandatario evaluar en estos niños la presión de punto de fuga vesical después el cierre del defecto y antes del alta. McGuire y colaboradores han demostrado que controlando la presión vesical ellos fueron capaces de prevenir el deterioro del tracto urinario superior a los tres años, pero no siempre alcanzaban la continencia.15

La complacencia vesical y la determinación de la presión de punto de fuga vesical puede ser hecha en niños jóvenes usando un catéter uretral de 5 o 7 Fr. y un sistema de monitoreo de presión. El manejo está basado en la magnitud de la presión de punto de fuga vesical (Ver Gráfico 2). Si esta es de 30 cms de H20 o mayor, entonces la cateterización intermitente es iniciada y se repite la medición de la presión de punto de fuga vesical en 4 a 6 semanas. En este momento la complacencia vesical debería mejorar en promedio para un volumen dado y las presiones vesicales deberían ser más bajas que las registradas en la visita anterior. También es importante el volumen máximo obtenido durante la cateterización intermitente, debido a que la presión a este volumen debería ser menor de 30 cm de H20. Si esto no es alcanzado, se debería comenzar a utilizar agentes anticolinérgicos en dosis ajustadas para la edad. La


medidón de la presión del punto de fuga debería ser repetida en intervalos regulares. Si éste tratamiento se inicia precozmente, la oportunidad de alcanzar el éxito se acerca al objetivo deseado de obtener una vejiga complaciente que mantenga una presión segura a los volúmenes que usualmente almacena. Por ejemplo, un niño cuyo pañal esta usualmente húmedo, al cateterizar podría tener una presión vesical de 16 cms de H20 para un volumen de 180 cc, volumen que es mayor que el que se obtiene al cateterizar. Con el niño en supino, la pérdida uretral es observada a un volumen vesical de 290cc y una presión de 48 cms de H20. Este niño no tiene riesgo de daño del tracto urinario superior a pesar del alto valor de presión de punto de fuga, debido a que los volúmenes obtenidos en la cateterización intermitente, son mucho menores que aquellos requeridos para causar elevación de la presión vesical que conduzca a pérdida. La causa de la incontinencia en este caso es la interacción de la presión abdominal y un esfínter interno no funcional. Permítanme considerar otro ejemplo: una niña de tres años tiene volumen reducido al cateterizar intermitentemente y se encuentra húmeda la mayoría de las veces. Al máximo volumen obtenido por cateterización intermitente, la presión vesical es de 44 cms de H20 y la presión de punto de fuga vesical con el niño en supino es de 49 cms de H20. Esta es una situación peligrosa ya que se registran altas presiones vesicales a volúmenes usuales obtenidos con cateterización intermitente. Cuando el tratamiento con cateterización intermitente y con medicación anticolinérgica falla, esto usualmente es debido a que el niño se pierde de seguimiento por un tiempo. Por tanto especialmente durante los primeros cinco años, los estudios urodinamicos de presión vesical deberían ser repetidos cada seis meses. El ultrasonido renal es útil ya que permite detectar cambios precoces en el tracto urinario superior que podrían significar un problema relacionado al incremento de la presión vesical. La oxibutinina (Ditropan®) es administrada en una dosis de 1,0 mg por año de edad, cada 12 horas. En neonatos o niños menores de un año, la dosis disminuye por debajo de 1,0 mg en relación a la edad del niño para el momento y es incrementada proporcionalmente a medida que el niño o la niña se acerquen al año. No ha existido ninguna manifestación de efectos secundarios cuando la oxibutinina ha sido administrada de acuerdo a este esquema. (Ver cuadro 1).



Cuando una vejiga no responde a terapia conservadora, entonces la resistencia de salida debe ser disminuida por una vesicostomía o dilatación uretral o aumento del reservorio vesical.19'20 La vesicostomía reduce la resistencia de salida al sobrepasar una uretra funcionalmente deficiente (en relación a contrarrestar tanto la presión abdominal como la presión vesical). Este efecto de la reducción de la resistencia de salida también puede ser logrado mediante la dilatación del esfínter uretral. Con estos dos métodos, podemos esperar: 1. Mejoría de la función del tracto urinario superior; 2. Mejoría en el grado de reflujo vesicoureteral y la incidencia de infecciones sintomáticas;


y 3. Sorprendentemente, una mejoría en la complacencia vesical con la dilatación del esfínter uretral.19 La dilatación uretral se intenta primero bajo anestesia general, el esfínter uretral de las niñas es dilatado hasta un punto en el cual la presión de punto de fuga vesical cae a 20 cms de H20 o menos. En niños, un balón tipo Grundzing es usado para dilatar el esfínter hasta aproximadamente 30 Fr, luego de lo cual la presión de punto de fuga vesical es nuevamente medida para asegurarse que cae a un valor aceptable. Si esto no ocurre, la dilatación se repite a un mayor diámetro. Estos niños son seguidos con determinaciones regulares de presión de punto de fuga vesical y ultrasonogramas.20

Si las medidas mencionadas anteriormente no son prácticas, o la situación es tan mala que amerite que se tomen medidas definitivas, entonces la miomec-tomía del detrusor o la dstoplastia de aumento podrían ser usadas como último recurso. El tratamiento de la vejiga mielodisplásica persigue obtener una fase de almacenamiento a bajas presiones, lo cual es requerido para el vadamiento vesical. Si se elige tratar la disfunción de almacenamiento eliminando la resistencia de salida, la continenda es el predo que se debe pagar, pero la función del tracto urinario superior podrá ser preservada. Por otro lado, si uno elige preservar la continencia, mejorar la fundón del esfínter interno y obtener una fase de almacenamiento a bajas presiones, el predo es usualmente cateterizadon intermitente.

McGuire y colaboradores han demostrado que realizar evaluadones urodinámicas regulares (presión de punto de fuga vesical y curvas de volumen-presión) con implementadón inmediata de cateterización intermitente, tan pronto cuando la presión comience a aumentar, elimina la necesidad de imple-mentar terapias más agresivas requeridas cuando se produce una pobre complacencia vesical.21 Cuando los parientes son tratados en los primeros 4 ó 5 años de vida, nosotros estamos de acuerdo con el objetivo de preservar bajas presiones en la fase de almacenamiento, aún si esto significa usar cateterización intermitente, drogas, reducción quirúrgica de la resistencia de salida o cistoplastia de aumento. Precisamente para tratar de facilitar las evaluaciones urodinamicas regulares, recientemente se han diseñado equipos de medición ambulatoria de la presión del detrusor, que tienen como finalidad detedar cambios precoces de significancia clínica de la condición urológica de base, sin embargo aun faltan precisiones técnicas y confirmar con estudios relevantes si estos dispositivos tienen validez para la toma de decisiones clínicas.22

Adualmente está bien documentado que la lesión neurológica de la mielodisplasia es un proceso patológico dinámico con cambios que toman lugar a través de la infancia, especialmente en infantes pequeños, y en la pubertad, cuando nuevamente la tasa de crecimiento lineal se acelera. Cuando se evidencia un cambio en las evaluaciones neurológicas, ortopédicas y/o urodinámicas, la investigación ima-geneologica del sistema nervioso central pudiera revelar anclaje de la médula espinal, hidromielia de la médula espinal, incremento de la presión intracraneal secundaria a un mal funcionamiento de la derivación ventrículo peritoneal, o a una her-niación parcial del tallo encefálico y el cerebelo. Los niños con función de la médula sacra completamente intada o solo enervación parcial están particularmente expuestos a cambios progresivos. La resonancia magnética es el estudio de elección debido a que revela con detalle la anatomía de la columna vertebral y del sistema nervioso central.23

La dstouretrografía miccional es de utilidad para determinar si el trado urinario de salida está cerrado o abierto en reposo, y si existe reflujo vesicoureteral. Si el tracto urinario de salida (uretra proximal) se encuentra cerrado en reposo, puede que el reflejo vesical fundonal sea el problema. Si éste el caso necesitamos determinar si la vejiga trabaja coordinada o en forma dissinérgica con el esfínter externo. Si existe dissinergia detrusoesfinteriana, las presiones miccionales serán superiores a los 30 cms de H20. Esta condición debe ser tratada implantando a la brevedad cateterismo vesical intermitente y agentes anticolinérgicos. En estos niños se puede tener la expedativa de alcanzar la continencia si el tratamiento es iniciado en estadios precoces antes de que la interacdón detrusor-esfínter dañe la complacencia vesical irreversiblemente. Cuando esto ocurre, la cistoplastia de aumento es el mejor método para restaurar el comportamiento normal de almacenamiento vesical. Igualmente la miomedomia del detrusor ha sido popularizada por Cartwright como una alternativa terapéutica para incrementar la capacidad vesical y disminuir las presiones de llenado.24'25 Sin embargo nosotros hemos demostrado que la miomectomia del detrusor (autoaumento

vesical) no ofrece resultados clínicos o urodinamicos satisfactorios en pacientes mielodisplasicos.26 Si el tracto urinario de salida (uretra proximal) se encuentra abierto en reposo, existe arreflexia del detrusor y la micción en la manera usual no es posible. Igualmente, si existe reflujo vesicoureteral, la presión vesical que lo causa es una variable crítica. Una vejiga arrefléxica eleva su presión a medida que aumenta el volumen. El verdadero reflujo vesicoureteral primario de baja presión que requiere ureteroneods-tostomía es infrecuente en parientes mielodisplási-cos. Cuando el reflujo está presente, usualmente es secundario a complacencia vesical anormal y presiones elevadas (Ver Gráfico 3). Por esta razón es ideal que la imagen radiológica del llenado vesical y la fuga urinaria sean combinadas con medidas uro-dinámicas de presiones debido a que esto proporciona la información necesaria para planificar, ejecutar y monitorear el tratamiento de esta población de pacientes en relación a dos problemas independientes: 1. Presiones vesicales elevadas, y 2. Incontinencia. De manera que la información obtenida de una evaluación videourodinamica integral debería incluir: 1. Determinación imageneologica y urodinamica del status del esfínter interno, 2. Curvas de medidas de volumen-presión vesical y 3. Medidas de presiones de puntos de fuga urinaria del detrusor y de valsalva. Cuando existe un reflujo vesicoureteral de alto grado, el diagrama de la curva volumen-presión podría resultar artificialmente normal debido a que parte del reservorio funcional vesical está comprendido por los uréteres. En este caso, el reflujo puede hacer que una curva inadecuada presión-volumen sea observada como normal. Más aún, esta curva artificialmente normal de presión-volumen oculta la pobre complacencia vesical la cual, de hecho, es responsable del reflujo. En este punto, si la presión de punto de fuga vesical es mayor de 35 cms de H20, o la presión máxima de cierre uretral es 35 cms de H20, nosotros podemos asumir que la presión vesical causó el reflujo. Reparar el reflujo al momento de la cistoplastia de aumento todavía es controversial, debido a que después de la enterodstoplastia, el reflujo vesicoureteral masivo a menudo se resuelve espontáneamente. Por lo tanto, la decisión de proceder con el réimplanté ureteral debe ser individualizada en cada paciente. Sin embargo, esta claro que realizar el réimplanté ureterovesical en forma aislada (sin cistoplastia de aumento) no es el tratamiento correcto para esta condición. Finalmente, la ausencia de reflujo veicoureteral masivo no protege al tracto uri-



nario superior de los efectos de las presiones vesicales elevadas.27


MÉTODOS PARA ALCANZAR LA CONTINENCIA

EN PACIENTES CON MIELODISPLASIA

Brevemente consideraremos las diferentes opciones de tratamiento para la incontinencia en pacientes mielodisplásicos, no sin antes precisar cuándo se debe tratar a un niño mielodisplásico con incontinencia. Es muy importante individualizar cada caso de forma de poder relacionar presión abdominal, actividad física y estado neurológico. El esfínter uretral de un paciente confinado a una silla de ruedas, incapaz de valerse por sí mismo, no se enfrenta a la misma fuerza de expulsión que el de un niño que camina en muletas.

Tratamiento farmacológico. Los medicamentos anticolinérgicos pueden, al influenciar la presión vesical tener un efecto sobre la continencia, aunque no ejercen efecto alguno sobre la función uretral y su interacción con la presión abdominal. El uso de agentes alfa-estimulantes no ha sido exitoso en mejorar el cierre uretral.


Esfínter urinario artificial. Buenos resultados han sido obtenidos a corto plazo con el uso del esfínter urinario artificial. Existen, sin embargo dos problemas fundamentales: 1. Complicaciones inherentes al procedimiento: infección, erosión, falla de los componentes y el mecanismo hidráulico; 2. Complicaciones tardías del efecto obtenido con el procedimiento: desarrollo silente de enfermedad en el tracto urinario superior, posiblemente relacionado al hecho de que el esfínter artificial resulta en una significante mejoría del mecanismo esfinteriano uretral lo cual se opondría a ambas presiones, abdominal y vesical en forma efectiva, y al no vaciar frecuente y completamente la vejiga, se crea una situación que puede conllevar al deterioro de la complacencia vesical y derivado de esto, deterioro del tracto urinario superior. De cualquier manera, resultados a largo plazo serán capaces de evaluar el uso de los esfínteres artificiales en este grupo de pacientes.

Cinchas fascíales. Estas han sido usadas en pacientes masculinos y femeninos con éxito razonable. Las cinchas mejoran la eficiencia del esfínter uretral contra la presión abdominal, sin influenciar la presión de punto de fuga vesical.28 No ha habido reportes definitivos del deterioro del tracto urinario superior relacionados al uso de las cinchas en la población mielodisplásica. La principal desventaja de las cinchas es la necesidad de cateterización intermitente. Además se ha propuesto la realización de una técnica de tipo envolvente mediante la utilización de aponeurosis del músculo recto anterior del abdomen para resolver los casos en los cuales a pesar de una enterocistoplastia de aumento, el paciente persiste con incontinencia debido a la existencia de un cuello vesical marcadamente abierto. En este paciente la cincha de aponeurosis del recto rodea circunferencialmente englobando el cuello vesical. Este grupo de pacientes puede seleccionarse en base a si presentan: presión de punto de fuga de Valsalva de menos de 40 cms de H20 o un cuello vesical abierto en la ds-tografia o en la endoscopia.29

Materiales inyectables para la continencia. El tratamiento ideal para la continenda debida a un esfínter interno no funcional, sería un método que simplemente coaptara el esfínter interno sin indudr un cambio significativo en la presión del detrusor. Esto puede ser logrado con la inyección submucosa de sustancias implantables como el colágeno. Es posible alcanzar un incremento dramático en el punto de presión de escape urinario de valsalva a trabes de una inyecdón de colágeno sin modificar el punto de presión de escape urinario del detrusor. Por tanto, este es un método seguro, debido al hecho de que la baja presión de cierre del esfínter interno produce un mecanismo competente contra la presión abdominal sin modificar la reladón esfínter externo-vejiga y de allí, determinar la integridad del trado urinario superior. McGuire y colaboradores usaron inyecciones de colágeno en un grupo de niños mielodisplásicos con incontinencia, con una tasa de cura o mejoría promedio de 88% luego de 1 a 6 inyecciones (promedio 2.1).30 Ningún tratamiento para la incontinencia fundonará si la complacencia vesical se encuentra alterada, y debemos claramente separar los tratamientos dirigidos a mejorar la presión vesical de aquellos dirigida a contener la perdida urinaria causada por la presión abdominal. Los métodos para mejorar o aumentar la función uretral y por tanto alcanzar la continenda requieren un reservorio vesical con presiones normales. Si la incontinenda urinaria ocurre a pesar de existir un adecuado reservorio funcional a los volúmenes usuales de cateteri-zadón, la causa más probable de la incontinencia es secundaria a un esfínter interno no funcional. Este diagnóstico puede ser hecho basado en una adecuada dstografía que demuestre un esfínter interno no funcional, abierto de la salida vesical al esfínter externo. Para medir la efidenda del esfínter interno contra la presión abdominal se debe determinar el punto de presión de escape urinario de valsalva. Una vez que esto se ha hecho y se evalúa la fundón adecuada del reservorio vesical, las opdones de tratamiento son inyección de colágeno, una ancha o un esfínter artificial. Idealmente el colágeno u otros materiales inyectables reemplazarían los otros dos métodos debido a que ofrecen seguridad para el trado urinario superior y evitan una cirugía abierta.

Alergia al látex. Recientemente ha habido numerosos reportes de niños con sensibilidad al látex, y aparentemente los niños con mielodisplasia son de particular riesgo. La reacción puede ser menor, variando desde urticaria de contado, rinitis y conjuntivitis a severa anafilaxia incluyendo bron-coespasmo y colapso cardiovascular. Esta respuesta alérgica parece ser mediada por IgE. Se piensa que los niños con mielodisplasia son de mayor riesgo para hipersensibilidad para el látex debido a la frecuente exposición a este tipo de material durante los procedimientos quirúrgicos y el cateterismo vesical intermitente. Los procedimientos abdominales en pacientes susceptibles pueden estar asociados con anafilaxia. Es importante identificar aquellos niños que tienen riesgo antes de hacer una cirugía principal abdominal o reconstructiva. Una historia puede identificar reacciones en el pasado, y un test cutáneo al látex puede identificar los pacientes de riesgo.

MÉTODOS PARA ALCANZAR UN ESTADO ÓPTIMO DE ALMACENAMIENTO EN PACIENTES CON MIELODISPLASIA

Como se expuso anteriormente, tanto el cateterismo vesical intermitente como las medicaciones anti-colinérgicas, al modificar las presiones vesicales, pueden mantener y/o mejorar la complacencia vesical. Sin embargo cuando estas medidas fallan se recomienda las correcciones quirúrgicas. Como hemos mencionado existen dos tipos de cistoplastia de aumento, aquellas que requieren manejo postoperatorio del moco (usando intestino delgado o grueso) y aquellas que no precisan de lo anterior (cistoplastia de aumento ureteral, detrusotomía, aumento con estómago y aumento compuesto, ej: procedimiento de Gonzáles) las cuales no parecen ser tan buenas para mejorar la complacencia vesical a largo plazo como anteriormente se pensaba. El manejo del moco es fundamental para evitar: infecciones, formación de cálculos vesicales, problemas de vaciamiento a través del catéter. La producción de moco disminuye con el tiempo (alrededor de los dos años) y es fácilmente manejable por la mayoría de los pacientes. Cuando se encuentra disponible, el uréter dilatado parece ser el mejor material para cistoplastia de aumento.2 Otra forma que se ha estudiado para lograr o mantener, un almacenamiento vesical a bajas presiones, es la estimulación intravesical, introducida por Katona y cois, en 1959 y mejorada por Katona y Berenyi en 1975. A pesar de los reportes, según estos autores, de logro de continencia diurna de hasta un 71%, así como vaciamiento espontáneo luego de ser capaces de sentir la vejiga llena, en estos pacientes. En USA, dicha técnica no se ha popularizado y los reportes de éxito varían entre un 16% a 53%. Los cuales generalmente no se mantienen en el tiempo y no son iguales a los descritos por Katona.31'32

En conclusión es importante reconocer a la mielodisplasia o disrafismo espinal como la principal causa de vejiga neurogénica en niños y a la vez no olvidar que es causa de problemas significativos de morbimortalidad en esta población de pacientes. Por tanto saber orientar, diagnosticar y manejar los problemas clínicos que fundamentalmente ocasiona dicha enfermedad es esencial para lograr buenos resultados en el tratamiento planeado por el especialista, y para lograr lo anterior debemos tener conocimientos básicos acerca de la dinámica y patogénesis de la enfermedad.

En consecuencia necesitamos tener claro que:

a)    La evaluación urodinámica integral, representa la piedra angular para el diagnóstico y diseño de las estrategias terapéuticas que nos permitan prevenir el deterioro del tracto urinario superior, mantener la complacencia vesical, mejorar la continencia y el vaciamiento vesical;

b)    El manejo proactivo ofrece a nuestro paciente las mejores probabilidades de control de su condición clínica, y

c)    El cateterismo vesical intermitente representa una herramienta de gran utilidad y vigencia en el tratamiento de los problemas que ocasiona dicha entidad clínica.

Y para finalizar creemos que a pesar que actualmente hay conceptos más claros con respecto al manejo de la enfermedad, sin embargo, nunca se insistirá lo suficiente para entender y recalcar la complejidad de los problemas urológicos que ocasiona la mielodisplasia.

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TEMA 3

Lic. Leticia G. O'Neill * Lic. Luisa Ay ala Dra. Josefa Vivas de Vegas

Servicio de Nutrición Diétetica Hospital Privado Centro Médico de Caracas

ASPECTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON TRASTORNOS LITIÁSICOS

1.    INTRODUCCIÓN

La litiasis renal es un trastorno relativamente frecuente, que constituye un problema de salud en el ámbito de la atención primaria, por ser una causa importante de morbilidad que origina un elevado costo socioeconómico.1

La litiasis renal, también denominada en la literatura científica como urolitiasis, nefrolitiasis o litiasis renoureteral, es la entidad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis y uréter) -figura


1, que pueden producir dolor y obstrucción, facilitando la infección secundaria de las vías urinarias. De igual manera, dependiendo de la magnitud de los cálculos, y de la rapidez con que se tomen las medidas terapéuticas pertinentes para eliminar sus complicaciones, el paciente podría evolucionar hacia la insuficiencia renal por destrucción del parénquima.1'2

Los cálculos renales son conjuntos de cristales mezclados con una matriz de proteínas, que causan la obstrucción del flujo de orina en el sistema colector del riñón, de los uréteres o de la uretra, ocasionando dolor severo, sangramiento, o erosión local del tejido renal.4

Se han descrito dos tipos de calcificaciones asociadas con el tracto urinario: la urolitiasis, que se refiere a la calcificación macroscópica en el sistema colector renal, y la nefrocalcinosis, calcificación microscópica que se observa a nivel de los túbulos, del epitelio tubular o del intersticio renal.5

2.    CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

De acuerdo con los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos (U.S. National Health Interview Survey: 1990 -1992), aproximadamente 1 millón de personas presentan cálculos renales anualmente.6 Esta condición afecta entre el 1% y el 20% de la población general, con una incidencia anual de 0.1 - 0.3%.4-7 En España, la urolitiasis tiene una prevalencia de 4.16%, y una incidencia de ü.27%.1 Sin embargo, la incidencia parece ser más alta en ciertas áreas, especialmente en Latinoamérica. El incremento de la frecuencia en esta zona geográfica, puede deberse a factores hereditarios, nutricionales y del medio ambiente.7

La práctica establece que la incidencia y la prevalencia de la enfermedad también varían según la edad, raza, género, y situación geográfica. La mayor tasa de incidencia se da entre la tercera y quinta décadas de la vida, con un claro predominio en varones (4:1), excepto en el caso de litiasis corali-formes, secundarias a infecciones por organismos urealíticos, más prevalentes en el sexo femenino.1 Por su parte, la prevalencia de los cálculos renales aumenta con la edad hasta los 70 años, momento en que declina; otro punto importante a considerar son los antecedentes familiares de nefrolitiasis, por cuanto incrementan el riesgo.4

3. FACTORES PREDISPONENTES

La fisiopatología de la nefrolitiasis es compleja, y abarca la interacción entre diversos factores fisico-químicos, genéticos, climáticos, dietéticos, anatómicos, metabólicos e infecciosos. No obstante, se ha descrito que las anomalías urológicas subyacentes y los procesos infecciosos, son las causas más comunes que predisponen la presentación de esta patología.5'8

Para ser más precisos, a continuación se destacan los factores que influyen en la formación de urolitiasis:1'5'8'9'10

1.    Edad - más común en personas de mediana edad.

2.    Sexo - 3 veces más común en varones que en mujeres.

3.    Actividad - inmovilización o excesivas pérdidas de líquido por el sudor.

4.    Clima - En relación a los factores climáticos, se establece que cuanto más cálido y seco es el clima, mayor será la probabilidad de tener una orina concentrada en forma permanente, así como el riesgo de formación de cálculos. De igual forma, en regiones donde la exposición a los rayos solares es prolongada e intensa, la mayor producción de vitamina D podría ocasionar un aumento de la absorción y excreción de calcio.

5.    Disminución de la ingesta de agua / Deshidratadón.

6.    Volumen urinario bajo.

7.    Sobresaturación: Grado de saturación urinaria con solutos de calcio, oxalato, cistina, urato o combinación de ellos, y presencia o ausencia de inhibidores biológicos.

8.    pH urinario:

Orina acida: aumenta la incidencia de cálculos de ácido úrico.

Orina alcalina: aumenta la incidencia de litiasis por fosfato cálcico y estruvita.

9.    Alteraciones genéticas - gota, hiperoxaluria primaria.

10.    Alteraciones metabólicas - problemas intestinales, endocrinos y renales que incrementan los niveles plasmáticos y urinarios de calcio y oxalato.

11.    Factores Dietéticos - consumo elevado de proteínas, purinas, sodio, y oxalatos; baja ingesta de calcio y líquidos.

12.    Uso indiscriminado de medicamentos y otros compuestos que promueven la formación de nuevos cálculos, o el crecimiento de los ya existentes (antiácidos con calcio, vitaminas A, C y D, sulfamidas, acetazolamida, etc).

4. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Se puede inferir que aún existen una serie de interrogantes y controversias acerca de los procesos fisiopatológicos responsables de la formación de cálculos.7 No obstante, en la actualidad es posible diagnosticar la causa potencial de la enfermedad, en más de un 95% de los casos.4

La literatura científica establece que en la formación de los cálculos renales, intervienen principalmente dos mecanismos:2

1.    Aumento relativo de la concentración de solutos en la orina, secundario a:

-    reducción de la diuresis (orinas concentradas).

-    aumento de la excreción de solutos (calcio, oxalato, áddo úrico, cistina, o una mezda de ellos).

2.    Alteradones fisicoquímicas capaces de indudr la formación de cálculos, en orinas con concentration normal de solutos:

-    modificaciones del pH urinario.

-    matriz del cálculo.

-    éstasis urinaria.

-    presencia de cuerpos extraños.

-    modificaciones de las sustancias protectoras: citrato, magnesio, pirofosfatos y péptidos renales.

De acuerdo con la información previa, los cálculos renales se forman cuando la concentración de los componentes de la orina alcanzan un nivel en el cual es posible la cristalización.11 En general, la precipitación de las sales que forman los cálculos, es consecuencia de una composición urinaria anormal, que incluye elevados niveles de los promotores de la litogé-nesis (calcio, oxalato, áddo úrico); bajas concentra-dones de los inhibidores de ésta (dtrato, magnesio, pirofosfatos, glicoaminoglicanos, y proteínas renales como nefrocaldnas, mucoproteínas Tamm-Hoesfall, uropontinas), o cuando ambas condidones coexisten.4

Usualmente, los cálculos renales constan de sales de caldo, áddo úrico, cistina o estruvita (sal triple de

amonio, magnesio y fosfato), y aunque las manifestaciones clínicas de estos cálculos son similares, evidentemente difieren en su patogénesis y tratamiento.11

El citrato, considerado componente clave en el ciclo del áddo cítrico, ha adquirido una creciente importancia como inhibidor de la formación de cálculos, por cuanto retarda el proceso de cristalización a través de dos maneras: formando un complejo con el calcio, lo cual reduce la concentración iónica de éste en la orina, e inhibiendo directamente la precipitación del oxalato y fosfato de calcio. Paralelamente, la nefrocaldna (glicoproteína ácida), inhibe la nucleación, crecimiento y aglomeración del oxalato de calcio, mientras que la uropontina impide el crecimiento de los cristales de oxalato de calcio.4

5. CAUSAS METABOLICAS DE LA NEFROLITIASIS

Las causas metabólicas de la nefrolitiasis, así como su frecuencia, se enumeran en el siguiente cuadro (Cuadro 1). En algunos casos, dichas alteraciones son susceptibles de tratamiento nutri-cional, punto que se desarrollará posteriormente.8



5.1. HIPERCALCIURIA

La excreción excesiva de calcio en la orina, representa un factor fisiopatológico importante para la formación de cálculos renales, puesto que promueve la precipitación de las sales de calcio, y el crecimiento de los cristales.4


La hipercalduria ha sido definida, como la excreción urinaria de caldo mayor de 300 mg/24 horas en varones, y 250 mg/24 horas en mujeres, o como la excreción de calcio en dos muestras distintas de orina de 24 horas, superior a 4 mg/kg/día en ambos sexos.7'8'12

Para ser más precisos, la práctica establece que hay al menos tres tipos de hipercalciuria: absortiva, renal y resortiva. En la hipercalciuria absortiva, el defecto primario es el aumento de la absordón intestinal de calcio; en la renal, se produce la "fuga" primaria de caldo en los túbulos renales, y en la resortiva, la resorción ósea dependiente de la hormona paratiroidea, aumenta la carga filtrada de caldo, y la excreción renal de este mineral.8'13

En teoría, el riesgo a desarrollar cálculos renales de caldo aumenta, en la medida que la excredón de caldo en la orina es mayor; el mecanismo involucrado incluye una elevadón de la carga filtrada de calcio y/o un descenso en la eficada de la reabsordón tubular de éste.4

En los parientes con hipercalciuria y nefrolitiasis, la densidad mineral ósea se encuentra disminuida en relación directa con el grado de hipercalciuria; por tal motivo, existe mayor susceptibilidad de desarrollar osteopenia y un potencial riesgo de osteoporosis, demostrado en estudios donde se compara a estos pacientes con sujetos controles normales.14

5.2. HIPEROXALURIA

Se define como la excreción urinaria de oxalato mayor de 40 mg en 24 horas.

El oxalato es un producto de desecho normal del metabolismo: 90% proviene de los procesos metabólicos endógenos, y el 10% de los alimentos ingeridos.8'15 La producción de oxalato endógeno deriva del metabolismo final de la glicina y del ácido ascórbico, mientras que el oxalato urinario se origina a partir del glioxilato endógeno y de las fuentes alimentarias, que son responsables sólo de una pequeña fracción (= 20%) del oxalato urinario.4

La ingesta promedio de oxalato a través de los alimentos, es de aproximadamente 150 mg/día; sin embargo, la hiperoxaluria secundaria al consumo excesivo de alimentos ricos en oxalato no es frecuente, por cuanto una gran proporción del oxalato exógeno es degradado por las bacterias intestinales (oxalobac-ter formígenes, microflora anaeróbica del intestino humano), o excretado sin cambios en las heces. En consecuencia, sólo alrededor del 2-5% del oxalato dietético se encontrará disponible para su absorción y excreción en la orina.4

Por tanto, la presencia de estos microorganismos, así como la magnitud de la degradación intestinal del oxalato alimentario, podría influir en la cantidad absorbida de este compuesto, y por tanto, en su nivel urinario.11

Un punto relacionado a lo anterior considera que, si bien la ingesta de alimentos con alto contenido de oxalato (> 600 mg de oxalato/100 g de alimento) podría favorecer la hiperoxaluria, los alimentos que se consumen con mayor frecuencia contienen por lo general bajos niveles de oxalato (Cuadro 2).4



Es importante destacar, que los cambios en la excreción de oxalato urinario, ejercen más influencia en la formación de cristales de oxalato de calcio, que los cambios en la concentración urinaria de este mineral.4'8'11'15'16

La hiperoxaluria puede ser genética o adquirida. La forma genética, hiperoxaluria primaria, es un trastorno metabólico hereditario poco frecuente, que provoca recurrencia de cálculos de oxalato de calcio y depósito final de este compuesto en el parénquima renal, derivando en insuficiencia renal progresiva y muerte, antes del tercer decenio de vida. Por su parte, la hiperoxaluria adquirida o entérica, es consecuencia de una absorción intestinal excesiva de oxalato, observada comúnmente en patologías del intestino delgado, como enfermedad de Crohn, Esprue Celíaco, cirugía de derivación intestinal, o en la insuficiencia pancreática.4'11

Es preciso destacar que en condiciones normales, el oxalato intestinal se une al calcio intraluminal, interfiriendo con la absorción del primero. Numerosos estudios realizados en animales y humanos, enfatizan que el colon es el principal sitio de absorción de oxalato, que en su mayoría es captado por difusión pasiva. Por el contrario, en las patologías intestinales que cursan con malabsordón, el caldo intraluminal se une a los ácidos grasos no digeridos, disminuyendo su disponibilidad para ligar al oxalato; a su vez, el proceso de malabsorción permite que las sales biliares lleguen al colon, alteren la permeabilidad colónica, y propicien la absorción excesiva de oxalato. Seguidamente, es filtrado por los glomérulos y excretado en la orina; por consiguiente, los niveles de oxalato urinario se elevan, mientras que los de citrato urinario descienden, como consecuencia de la pérdida de álcali del intestino delgado.8'16'17

Esta hiperabsorción puede agravarse con la defi-cienda de piridoxina (vitamina B6), por ser cofactor del metabolismo del oxalato, y la ingesta excesiva de vitamina C (precursora del oxalato). Es posible que el consumo excesivo de esta vitamina (más de 1000 mg por día) aumente el oxalato urinario. No está daro si la conversión de vitamina C en oxalato ocurre "in vivo", o después que la orina ha abandonado el organismo.8'11

5.3. HIPERURICOSURIA

Se define como la excredón de áddo úrico mayor de 800 mg/24 horas en varones, ó 750 mg/24 horas en mujeres. Por lo general, es secundaria a la sobreproducción resultante de una anormalidad intrínseca del metabolismo de las purinas (menos frecuente), pre-scripdón de fármacos uricosúricos, o ingestión excesiva de alimentos ricos en purinas (Cuadro 3), siendo esta última la causa más usual.8

La solubilidad del ácido úrico está determinada en gran parte, por el pH urinario. A medida que el pH disminuye por debajo de 5.5 y 6.0, la solubilidad del ácido úrico disminuye, favoreciendo su precipitación, aún si la hiperuricosuria no está presente.10



Adicionalmente, los cristales de ácido úrico actuarían como especie de "nido" o núcleo, para favorecer el crecimiento de cristales de oxalato de calcio, en personas susceptibles a estos cálculos.8

6. COMPOSICION DE LOS CALCULOS RENALES

Existen varios tipos de cálculos renales; estos difieren en cuanto a su composición, patogénesis y frecuencia de presentación (Cuadros 4 y 5)A8



Los cálculos renales usualmente presentan una composición heterogénea, y su formación depende de múltiples factores fisiopatológicos o metabólicos. Sin embargo, la mayoría de los cálculos contienen calcio, por lo general en la forma de cristales de oxalato y/o de fosfato, y con menos frecuencia pueden estar compuestos de áddo úrico, dstina o fosfato de magnesio y amonio (estruvita).7'8

Para ser más precisos, se ha determinado que el 10% de los cálculos renales son orgánicos (compuestos de cistina o ácido úrico), mientras que el 90% son inorgánicos (formados por caldo, magnesio, amonio, oxalato, fosfato o carbonato).9'10

7. FUNCION DE LA NUTRICION EN LA NEFROLITIASIS

Los nutrientes pueden partidpar en la etiología de la nefrolitiasis, así como también, utilizarse en el tratamiento de la misma. El papel de los fadores dietéticos en la determinación del riesgo de formación de cálculos es aún materia de controversia, ya que en el pasado, se consideraba que una ingesta baja en líquidos, junto con una dieta rica en caldo, sodio, oxalato y proteínas animales, constituía un riesgo para la formación de cálculos; sin embargo, los estudios epidemiológicos recientes contradicen algunas de estas arraigadas creencias.4

Las manipulaciones dietéticas son una parte esencial de esta terapia, por lo que a continuación, se hará una revisión de los factores nutricionales desencadenantes de la litogénesis renal:

1. Proteína Dietética:

Numerosos estudios han demostrado, que una dieta rica en proteínas incrementa el calcio urinario, mediante el aumento neto de la excreción ádda disminuyendo el pH de la orina, y en menor extensión, a través del incremento de la velocidad de filtración glomerular (Figura 2).4'18'19'20'21'22



Durante las últimas dos décadas, se ha recopilado considerable evidencia en relación a que la ingesta de una dieta rica en proteína animal (carne, pescado, pollo, huevos y productos lácteos) aumenta el riesgo de nefrolitiasis por calcio, mientras que la enfermedad es menos común en poblaciones que consumen prindpalmente proteínas de origen vegetal. El mecanismo de esta asodación, probablemente se relacione con un incremento del calcio urinario dependiente da la ingesta proteica, causado por la acidosis leve (inducida por el metabolismo de aminoáddos azufrados), que estimula a su vez la reabsordón ósea, y disminuye la reabsorción de calcio a nivel renal.4

De igual manera, el exceso de proteínas se asoda con cambios en la excreción de varios inhibidores y promotores de la formación de cálculos. De hecho, puede ocurrir un aumento del áddo úrico urinario, ya que los productos cárnicos también son ricos en purinas. Así tenemos que el consumo de proteína animal, además de aumentar la excreción de áddo úrico y calcio, también disminuye la excreción de citrato urinario, representando todos ellos, fadores de riesgo para la litogénesis. La excreción de citrato, puede verse afectada durante estados de addosis, inducidos por el metabolismo de aminoácidos azufrados, provenientes de dietas hiperproteicasA11

Se ha descrito que el magnesio y el citrato, producen mayor solubilidad urinaria de las sales de calcio, por consiguiente, la hipomagnesuria e hipocitraturia se relacionan con la nefrolitiasis. Paralelamente, las dietas ricas en proteínas de origen animal, la addosis tubular renal y otras causas de acidosis metabólica, disminuyen la síntesis de citrato y promueven la resorción de éste en los túmulos renales. A la inversa, las dietas con restricción de proteínas, se acompañan de un aumento de la concen-tradón urinaria de citrato, principalmente en personas con hipercalduria.8

Redentemente, se evaluaron los efectos litogéni-cos urinarios inmediatos de la restricdón moderada de proteínas, en un grupo pequeño de parientes con hipercalduria idiopática y nefrolitiasis. Después de una evaluación basal durante 15 días, todos los pacientes recibieron una dieta con un aporte proteico de 0,8 g/kg al día (43% proteína animal y 57% proteína vegetal); contenía 955 mg de calcio y 140 mmol de sodio. Como se esperaba, la úrea y el calcio en la orina descendieron en gran medida después del control de la ingesta proteica, al igual que el ácido úrico, fosfato y oxalato. El citrato en la orina aumentó de manera importante, mientras que el sodio no experimentó cambios. De este modo, se demostró que en el corto plazo, el control de la ingesta de proteínas en pacientes con hipercalduria y nefrolitiasis por caldo, mejora el perfil litogénico urinario y reduce la excreción de caldo.23

2. Sodio:

Las personas formadoras de cálculos tienen mayor sensibilidad al sodio de la dieta, que guarda relación directa con el aumento de la excreción tubular renal de calcio.8

La ingesta elevada de sodio se relaciona positivamente con un incremento en la excreción de calcio, mediante: la expansión del volumen extracelular, aumento de la velocidad de filtración glomerular, y disminución de la reabsorción tubular de calcio.15'24

El papel de la ingesta de sodio en la patogénesis de la hipercalciuria, se basa en la estrecha relación que existe entre el calcio de los túbulos renales y el manejo de sodio, puesto que la reabsorción de calcio es paralela a la reabsorción renal del sodio en el túbu-lo proximal y en el Asa de Henle. En consecuencia, una elevada ingesta de sodio puede influir en la reabsorción renal del calcio a nivel del túbulo distal, ya sea directa o indirectamente, a través de su efecto en los niveles de la hormona paratiroides.4

Por ende, los factores que inhiben la natriuresis, también lo hacen sobre la excreción de calcio, en tanto que los factores estimulantes de la excreción de sodio, aumentan la hipercalciuria.8

8. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

RECOMENDACIONES GENERALES

El tratamiento nutritional de la nefrolitiasis es más eficaz, cuando forma parte de una estrategia global ajustada a la situación específica del paciente.

Además del tratamiento de la obstrucción, que puede ser quirúrgico o no, y de la infección urinaria con frecuencia agregada, existen varios principios generales que deben ser tenidos en cuenta (cuadro 6).2'8



El objetivo de la terapia nutricional en los pacientes con nefrolitiasis, consiste fundamentalmente en la eliminación de los factores de riesgo relacionados, para minimizar la formación de nuevos cálculos, y prevenir el crecimiento de los ya existentes.15


De acuerdo con la Fundación National de las Enfermedades Urológicas y del Riñón (Nacional Kidney and Urologic Diseases Foundation), las mejores estrategias generales para prevenir los cálculos renales son las siguientes:25

1. INGESTA DE LIQUIDOS

Una elevada ingesta de líquidos es el componente esencial de la terapia nutricional para los pacientes con nefrolitiasis (Figura 3).15



Se recomienda aumentar el consumo de líquidos, hasta valores que mantengan el gasto urinario en más de 2 ó 3 litros en 24 horas. Esto produce una orina más diluida, y a su vez, un descenso en la concentración de componentes litogénicos, lo que presuntamente descenderá la frecuencia de su formación.2'4'8

Por tal motivo, independientemente del tipo de cálculo o su causa, se recomienda el consumo de grandes volúmenes de líquido (1,5 a 3 L/ día), principalmente agua, con aumento de la ingesta si lo hay de las pérdidas. En un estudio realizado en 199 personas que formaron cálculos, se encontró que quienes aumentaban el consumo de líquidos para mantener un volumen urinario diario de más de 2 L, presentaban una tasa de recurrencia de cálculos significativamente más baja (27%), a diferencia de los que sólo mantenían volúmenes urinarios de 1 L por día.27

Así mismo, se recomienda ingerir de 8 a 12 oz de líquido en horas nocturnas, debido a que la concentración urinaria se produce durante el período de descanso. Los jugos cítricos parecen disminuir el riesgo de formación de cálculos, aunque el beneficio de incrementar la excreción de citrato urinario está acompañado por un incremento concomitante del oxalato urinario, lo cual puede mitigar el efecto neto.10


Se recomienda evitar la ingesta de agua mineral u otras embotelladas (a menos que su contenido de minerales sea inocuo), y no beber del grifo en áreas de aguas "duras", puesto que contienen más calcio; preferir agua destilada.8'9

2.    INGESTA DE SODIO

Se sugiere la restricción moderada de sodio a 2,5 g/día (100 meq), dado que las personas con litiasis recurrente son más sensibles a la hipercalciuria que se produce con la natriuresis.8

Con base en algunos estudios sobre la carga de sal en adultos normales, se ha demostrado que la excreción urinaria de calcio asciende alrededor de 1 mmol (40 mg), por cada 100 mmol (2300 mg) de incremento en el sodio alimentario. En consecuencia, se puede inferir que un menor consumo de sodio ayuda a minimizar el riesgo de formación de cálculos de caldo.11

3.    INGESTA DE PROTEINAS

Dado el efecto hipercalciúrico de las dietas ricas en proteínas, y los potenciales efectos adversos en la formación de cálculos,28 es razonable asumir que el control moderado de la ingesta proteica, podría reducir la formación de cálculos.

En líneas generales, se recomienda limitar la ingesta de aquellos alimentos ricos en proteína, tales como carnes, aves, pescados y huevos, en pacientes con nefrolitiasis.15

A pesar de los hallazgos epidemiológicos que indican un aumento en el riesgo de litogénesis con regímenes hiperproteicos, es importante considerar los siguientes aspectos:4

•    La restricción de proteínas puede elevar la PTH, lo cual podría promover la pérdida de hueso.29

•    El efecto negativo de las dietas hiperproteicas sobre el equilibrio del calcio se produce, cuando el nivel de proteínas es mayor de 1,5 g/kg por día. Aún cuando este aporte de proteínas debería evitarse, el restringirlas por debajo de los niveles recomendados (0,8 g/kg por día) no es inocuo, descartándose por tanto, esta última alternativa.4

• Se necesitan estudios de mayor duración, con el objeto de dilucidar mejor los efectos de la restricción de proteínas en el metabolismo y excreción del calcio, en los pacientes con nefrolitiasis.4

4.    VITAMINA C

En todas las personas formadoras de cálculos, se debe evitar las dosis excesivas de vitamina C, dada su propensión ampliamente conocida, a estimular la excreción de oxalato en la orina.8

5.    CALCIO

La restricción de calcio en la dieta, ha sido una terapia adoptada durante muchos años, en un intento de disminuir la calciuria, y así evitar la nefrolitiasis recurrente.28

Esta medida puede constituir una forma potencialmente peligrosa de terapia nutricional, puesto que una restricción severa del calcio exógeno puede ocasionar un balance marcadamente negativo de este mineral y efectos adversos en la densidad ósea. En segundo término, se ha demostrado que la restricción de la ingesta de calcio, puede favorecer el riesgo de formación de cálculos, principalmente de oxalato.4'7'10'28'30

Una recomendación nutricional segura para los pacientes susceptibles a la formación de cálculos, consistiría en incluir una adecuada cantidad de calcio, que permita cumplir con la ingesta alimentaria de referencia actual (1000-1200 mg/día). Se contraindican las dosis excesivas de calcio (>2500 mg/día), por derivar en consecuencias adversas para la salud, y potenciales efectos litogénicos.4

6.    CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos simples (dulces concentrados), promueven la excreción de calcio y oxalato, inducen la calciuria, y favorecen la absorción de calcio a nivel intestinal. Existe evidencia de los efectos calduréticos de la insulina, en individuos propensos a formar cálculos de calcio; al ingerir considerables cantidades de carbohidratos refinados, se produce un incremento de la excredón urinaria de caldo.15

9. ESTRATEGIAS NUTRICIONALES ESPECIFICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LITIASIS

9.1. LITIASIS POR HIPERCALCIURIA

1.    Incrementar la ingesta de líquidos (50% como agua), para lograr una excreción urinaria mínima de 2 litros/día.10'31

2.    Restricción dietética de proteínas, oxalato y sodio.7'10

3.    Sodio: restricción moderada (90-150 meq/ día).31

4.    Ingesta moderada de calcio: evitar la limitación de este mineral.

Hombres: 800 mg/día.

Mujeres: 1000 mg/día (Pre-menopausia).

1200 mg/día (Post-menopausia).10'31

5.    Incrementar la fibra dietética.31

6.    Los pacientes con hipercalciuria absortiva, pueden beneficiarse con la prescripción de fosfato de sodio y celulosa, resina ligadora de calcio que inhibe la absorción gastrointestinal del mineral.8'16

7.    Los casos que presentan hipercalciuria secundaria a addosis tubular renal, pueden ameritar suplementadón dietética que favorezcan la alcalinidad de la orina, lo cual propida la excredón de citrato urinario, y disminuye potendalmente el grado de hipercalciuria.16

8.    Los suplementos de potasio, aminoran la excreción de calcio en adultos sanos, y reducen el riesgo de litiasis.11

9.    El citrato de calcio es el agente preferido para la suplementación de calcio en pacientes posmenopáusicas con enfermedad litiásica. Aunque la excreción urinaria de calcio se potencia con la administración de esta sal, los niveles de citrato urinario también aumentan.10

9.2. LITIASIS POR HIPEROXALURIA

1.    Restricción dietética de oxalato: aun cuando los alimentos puedan tener un alto contenido de esta sustancia, hasta el momento sólo se ha demostrado que ocho alimentos realmente elevan la excreción urinaria de oxalato (Cuadro 7).11'32

2.    Garantizar un adecuado aporte de líquidos por VO, incrementar el volumen urinario, y evitar la deshidratadón.

3.    El tratamiento de este trastorno requiere de 800 a 1200 mg/día de calcio oral, para fijar el oxalato intestinal y limitar su absorción.11'16'17

4.    Acido Ascórbico: dosis máxima (1 g/día).31

5.    El citrato y el magnesio inhiben la formadón de nefrolitiasis, por lo que es importante incluir en la terapia nutricional, citrato y piri-doxina, (esta última, es cofador en la vía metabólica defectuosa, que conduce a la sobreproducción de oxalato).8'16'17'33 La vitamina B6 reduce la producción de oxalato en un 50%, logrando reforzar el tratamiento.3

6.    Hiperoxaluria Entérica:

a)    Incrementar el aporte de caldo (suplemen-tar con 1 g de carbonato de caldo).

b)    Limitar el consumo de los lípidos: la restricción de grasa dietética disminuye la esteatorrea, y reduce tanto la absorción como la saturadón urinaria de oxalato.17'31

7.    Debido a que los alimentos vegetales son la única fuente de oxalato dietético, los regímenes vegetarianos usualmente contienen más oxalato que las dietas omnívoras con el mismo contenido energético. Marangella y col. compararon los niveles de oxalato urinario de vegetarianos y omnívoros, y reportaron que los vegetarianos presentaban un 50% más de oxalato urinario y 35% menos de calcio urinario que los omnívoros; como resultado, la saturación de oxalato cáldco fue significativamente mayor en la orina de vegetarianos.18

8.    Puesto que parte del oxalato endógeno es sintetizado a partir de aminoácidos por vía glio-xilato, se puede inferir que el aumento de la ingesta de proteína dietética, podría incrementar el oxalato urinario. Holmes y col. reportaron que aunque el glioxilato fue mayor en una dieta de 1.8 g de proteína/kg de peso corporal, que en una de 0.6g/kg, el oxalato urinario/creatinina resultó ser el mismo en hombres, pero fue 20% superior en mujeres que consumieron los niveles mayores de proteínas.18

9.    La dieta debería ser moderada en sodio, rica en potasio, y baja en proteínas animales.9'28

10.    Se recomienda evitar el consumo de té, café, chocolate y bebidas a base de cola, por cuanto pueden intensificar la excreción urinaria de oxalato y favorecer la formación de cálculos.4

11.    Ha sido demostrado, que la restricción de oxalato exógeno reduce los niveles de oxalato urinario, pero no previene la formación de cálculos.10



9.3. LITIASIS POR HIPERURICOSURIA

1.    El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, por lo que se indica el control dietético de sus precursores.2

2.    Entre los alimentos ricos en purinas, se encuentran las carnes, en particular las sardinas y el hígado (ver Cuadro 3).8

3.    La ingesta elevada de proteínas se acompaña de mayor excreción urinaria de áddo úrico. Sin embargo, muchos pacientes con cálculos de este áddo no tienen hiperuricosuria, sino que presentan una orina persistentemente ácida, con la disminudón consecuente de la solubilidad del urato.8

4.    La hiperuricosuria se trata limitando el consumo de proteínas, al nivel del requerimiento alimentario recomendado (RDA).11

5.    Se sugiere alcalinizar la orina con dtrato o bicarbonato.9 El fador más importante que interviene en la formadón de cálculos de áddo úrico, al parecer es la producción de una orina ádda. Por esta razón, la piedra angular del tratamiento de estos cálculos, además de la ingestión de líquidos, es elevar el pH de la orina, que en condidones normales es levemente ácido (6.0 - 6.5). Esto se logra con una dieta rica en residuos alcalinos, complementada con dtrato o bicarbonato (ver cuadros 8, 9 y 10).11



10. CONCLUSIONES

La litiasis renal es una enfermedad de origen mul-tifactorial, en cuya etiopatogenia destacan tanto variables extrínsecas como intrínsecas. La elección del tratamiento adecuado para evitar la recidiva de la nefrolitiasis, es un proceso complejo y requiere la evaluación minuciosa, que incluye el análisis de la composición de los cálculos, y estudios de factores de riesgo metabólicos o de otro tipo. La práctica establece que todo cálculo renal es potendalmente prevenible, con una adecuada evaluación metabólica, y con el tratamiento pertinente de los problemas detectados.

Para prevenir la formadón de cálculos por métodos dietéticos, se sugiere insistir en los benefidos preventivos de un régimen nutridonal equilibrado. En consecuenda, parece prudente sugerir medidas dietéticas generales, consistentes en: mantener los niveles recomendados de caldo y proteínas alimentarias, suficiente ingesta de líquidos, una dieta rica en frutas y vegetales, y moderada en sal.

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TEMA 4

Dr. Hugo Dávila B. Dr. Roberto E. Benatuil Stall

Hospital de Clínicas Caracas

USO DE MATERIAL SINTÉTICO EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTENENCIA URINARIA DE ESFUERZO TIPO III EN LA MUJER

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una de las patologías mas frecuentes en la mujer. Se define como la pérdida de orina en formas involuntaria asociada a los esfuerzos o maniobras de val-salva y en ausencia de contracciones no inhibidas del detrusor.

Ya McGuire había clasificado las IUE en tres tipos dependiendo de la presión de fuga abdominal a la cual se observara el evento: tipo I si el punto de presión de fuga abdominal (PPFA) superaba los 90 cm de H20; Tipo II si el PPFA oscilaba entre 90 y 60 cm de H20 y Tipo III cuando el PPFA se encontraba en menos de 60 CM de H20. Blaivas desarrollo otra clasificación tomando en cuenta el aspecto radiológico de la vejiga y así muchas otras clasificaciones. Sin embargo es importante saber que la IUE no es un concepto estático sino dinámico y el urólogo debe evaluar todos los aspectos que rodean a la paciente desde los síntomas y signos que se encuentran al examen físico como su calidad de vida evaluada a través de cuestionarios especializados.

Existen otras clasificaciones propuestas por Blaivas (radiológica) y por Raz (anatómica) sin embargo no son contrapuestas sino complementarias y lo importante es que las tres clasificaciones coinciden en que en la incontinencia urinaria tipo III existe un daño intrínseco del esfínter sea por la causa que sea. Este tipo de incontinencia es la que trataremos en este capítulo y su forma de tratamiento actual.

Al hablar de incontinencia sabemos que esto es una patología que denota por si misma un síntoma un signo y una condición. Un síntoma porque es lo que el paciente o su cuidador refieren al acudir a la consulta; un signo porque es evidenciable o reproducible este síntoma durante el examen físico en la consulta y una condición ya que existe de hecho una razón que este condicionando esta incontinencia ya sea por problemas en la propia vejiga o anormalidades en el esfínter.

Es por todo esto que al hacer el diagnostico de IUE hay que investigar muy bien la causa para poder-ofrecer a la paciente la mejor alternativa de tratamiento.

En aquellas pacientes en las cuales se ha realizado procedimientos quirúrgicos anteriores para la corrección de IUE y persisten con la sintomatología o esta aparece luego de varios años, es importante descartar que la paciente no tenga condiciones inherentes a la propia vejiga que produzcan incontinencia como pueden ser: hiperactividad del detrusor, detrusor inestable, baja capacidad de la vejiga o fístula urinaria.

Es por todo esto que para tener éxito en el tratamiento de la IUE se debe hacer primero un buen diagnostico, comenzando por hacer una buena historia clínica de la paciente con su examen físico y un diario miccional y luego proceder a realizar exámenes especiales a aquellas pacientes a las que le haga falta como son: uretrocistoscopia y pruebas urodinamicas.

Existen hoy en día muchas técnicas para la corrección de la incontinencia urinaria y algunas con mucho éxito. Existen la corrección suprapúbica tipo burch o marshall-marchetti-krantz, el uso de cinchas biológicas o sintéticas y el uso de sustancias inyectables.

SUSTANCIAS INYECTABLES

Se usa las sustancias inyectables como una de las formas de tratamiento de la IUE desde hace mucho tiempo. Todavía hoy en día no se ha logrado descubrir la sustancia ideal la cual debe cumplir con ciertos requisitos: no degradable, biológicamente inerte, no migre, no cambie su capacidad de abultamiento, no inmunogenico, hipoalergénico. (Dmochowski y Apell UROLOGY 2000).

La indicación del uso de sustancias inyectables es en aquellas pacientes que tienen una deficiencia intrínseca del esfínter y se conoce hoy en día que la mejor tasa de respuesta esta en aquellas pacientes que tienen uretra fija o con muy poca motilidad y son estas las condiciones que proporcionan una mayor tasa de curación a largo plazo.

La paciente ideal debe además no tener ninguna patología vesical asociada y por supuesto debe tener una uretra sana. (Dmochowski y Apell UROLOGY 2000).

Sin embargo muchos autores han señalado algunas desventajas de su uso debido a que requieren de equipo especial para su colocación y una manipulación especial de la sustancia a inyectar que no es familiar a todo tipo de urólogo todo lo cual pudiera contribuir a una tasa de fracaso elevada de la técnica aplicada.

Haremos una breve descripción de algunas de las sustancias empleadas para este tratamiento.

Politetrafluoroetileno (PTFE): es una sustancia compuesta de partículas de unas 50 a 300 mieras de diámetro, que son hipoalergénicas, pero pueden ser fagocitadas y por lo tanto migrar hacia cerebro, pulmón, baso e hígado.

Los trabajos realizados con esta sustancia han demostrado una tasa de curación al año de entre 20% y 86%, pero esto cae considerablemente con el paso del tiempo a menos de 40%.

Entre las desventajas del PTFE podemos describir que se necesita una alta presión para realizar la inyección de la sustancia, produce reacciones inflamatorias y hasta se ha llegado a describir síndromes febriles sin evidencia de infección. Se ha descrito además fibrosis uretral, granuloma de la pared uretral y absceso periuretral. Por todas estas razones esta sustancia ha caído en desuso.

Colágeno bovino: Se ha utilizado también y se dice que la profundidad óptima para la inyección es la submucosa, sin embargo la localización y el volumen suficiente para la coaptación de la mucosa no ha sido determinado y de alguna manera depende de las características individuales de cada paciente. La tasa de curación oscila entre un 7% y 83% según reportes de diversos trabajos y podemos observar que es un rango muy amplio porque esta ahora no existe uniformidad en el desarrollo de la metodología

de investigación de los trabajos en cuanto al tiempo y forma de seguimiento, elección del tipo de paciente.

Con esta sustancia hemos visto un 4% de reacciones alérgicas y se ha reportado un 13% de pacientes con urgencia de novo. Como podemos apreciar no es la sustancia ideal.

Grasa autóloga: Se uso durante mucho tiempo ya que tenia una característica muy importante y es que al ser autóloga se podían olvidar de reacciones alérgicas y era biológicamente inerte, además de disminuir mucho los costos, pero se observo que la tasa de reabsorción de grasa era tan alta como de un 60% lo cual producía resultados espectaculares en el postoperatorio inmediato pero su éxito disminuía a menos de 30% en menos de seis meses, todo lo cual disminuye el entusiasmo de su uso. El volumen promedio de inyección fue de 12 cc y un promedio de reinyecdon de tres veces para lograr derta mejoría. (Santarosa y Blaivas J Urol, 1994).

Partículas de carbón: Son partículas de carbón cubiertas por zirconio y esta técnica ha sido empleada anteriormente en prótesis cardiacas por su bajo potendal inmunogenico. Esta sustancia no requiere de pruebas cutáneas para su aplicación y no esta asociado a antigenicidad.

Migran por vía linfática lo cual no la hace la sus-tanda ideal. El volumen promedio de inyección es de

6 cc y produce una mejoría de 70% a los 6 meses y de 33% al año. (Líghtner y col J Urol 2000; Apell y col UROLOGY 2000; Pannek y col J Urol 2001)

Microbalon: Es una técnica adualmente en desarrollo y consiste en unas cápsulas de silicona de un volumen de 0,2 a 0,9 cc rellenas de un hidrogel.

Colágeno humano: Por el hecho de ser de origen humano es biocompatible y además es no alergenico. La desventaja que tiene es que la alta concentración de colágeno por cc dificulta la inyección a través de agujas pequeñas, por su viscosidad. La tasa de éxito no varía mucho con respecto a las demás sustancias anteriormente descritas. (Dmochowski y col UROLOGY 2000)

Cartílago autologo: Es una sustanda utilizada antes en el tratamiento del reflujo vesico ureteral y que se esta desarrollando para el tratamiento de la IUE. Sin embargo los resultados no son muy distintos a los ya vistos con las otras sustancias. (Bent y col ] Urol 2000).

Silicon: Es una sustancia con partículas que varían entre 100 y 300 mieras de diámetro. La tasa de curación varía entre un 33 y 67%. La reinyecdon no esta recomendada antes de las 6 semanas siendo un periodo optimo a las 12 semanas.

Así existen gran cantidad de sustandas inyectables desarrolladas y en desarrollo tratando de buscar la sustanda ideal. Existe además el bioglass, hidroxi-lapatita de calcio, ácido hialuronico y copolimero de etileno vinil alcohol, todas estas sustandas inyectables en desarrollo.

En la figura 1 podemos observar en forma esquemática la colocación de uno de los materiales arriba mencionados y en forma similar se realiza con todas las sustancias.

A manera de condusión pedemos afirmar que:

1.    Las sustandas inyectables son una alternativa viable para el tratamiento de la IUE.

2.    Es necesario una muy cuidadosa selecdón de la padente para tener resultados óptimos.

3.    Mientras todos están de acuerdo que las sustandas inyedables son útiles en una variedad de situadones, los pobres resultados y la necesidad de reinyecdon, limita su uso en las incontinencias femeninas típicas.

4.    La inyecdón uretral es apropiada en aquellas pacientes con IUE tipo III que desean evitar un acto quirúrgico o tienen un riesgo quirúrgico elevado.

I CIMCI\V_IM IV11 \AAI\ IAA U C COrUCIVZ-W 1 ITU III Cl\ l_/A ÍVILJJCIV

5. No se ha encontrado la sustanda inyedable ideal y es por eso que existen gran cantidad de sustancias en estudio y resultados tan pobres a largo plazo.

CINCHAS

Además de las sustancias inyedables para el tratamiento de la IUE tipo III, las cuales no ha superado la prueba del tiempo y los resultados a largo plazo son pobres en comparación con otros métodos, existe la ancha.

Las cinchas son una técnica interesante de reparadón de la IUE de tipo III ya que corrige el defecto principal que es deficiencia intrínseca del esfínter y además da soporte a la uretra corrigiendo el ángulo uretro-vesical y volviéndolo a colocar de la forma más anatómica posible.

Existen en el mercado muchos tipos de ancha y las podríamos clasificar de la siguiente manera:

Cinchas biológicas

   Autólogas

-    Fascia lata

-    Fascia de redo anterior del abdomen

•    Heterologas

-    Cadavéricas

Cinchas Sintéticas

   Mallas de polipropileno (SPARC, TVT). (Fig. 2 y 3).



•    Cinchas de Silicon (SAFIRE).

•    Cinchas combinadas de polipropileno y área central de material absorbible. (T-SLING). (Fig.4)



De las cinchas biológicas, las de fascia cadavérica se usan muy poco debido básicamente al temor de transmisión de enfermedades (a pesar de estar esterilizada) y porque no han superado la prueba del tiempo y los resultados a largo plazo no son satisfactorios incluso hay reportes de fracasos altos a los 3 y 6 meses con una tasa de curación al año entre un 25% y 30%. (Huang YH, Lin AT, UROLOGY 2001).

Los pro y los contra de usar una cincha biológica (autologa) o una cincha sintética son:

Cinchas Antologas

   Mayor dolor postoperatorio.

•    Mayor morbilidad.

•    Mayor tiempo quirúrgico.

•    Menor costo.

Cinchas sintéticas

   Menos dolor postoperatorio.

•    Menos morbilidad.

•    Menor tiempo quirúrgico.

•    Menor tiempo de estadía hospitalaria.

•    Mayor costo.


A la luz de estas premisas es decisión del médico en conjunto con su paciente quien decide que tipo de cincha utilizar ya que las 2 tienen la misma tasa de respuesta favorable en los estudios que se han realizado a largo plazo. (Kuo, J Urol, 2001 y UROLOGY 1999).

En estos trabajos se compara las técnicas desde el punto de vista de videourodinamia pre y postoperatoria en 50 pacientes seleccionados al azar y a los que se les colocó fascia de recto (24 pacientes) y malla (26 pacientes), obteniendo una tasa de curación objetiva a los 2 años de 95,8% con fascia de recto y de 100 % con malla y una tasa de curación subjetiva de 91,6% con fascia de recto y de 92,3% con malla.

Por todo lo antes expuesto y a manera de conclusión podemos afirmar que:

1.    El tratamiento con cincha es efectivo y durable reportándose hasta 4 años con una continencia de 88%.

2.    Mejora la calidad de vida de las pacientes.

3.    Resuelve la incontinencia de urgencia en 74% de las pacientes tratadas con cinchas.

4.    Existen trabajos que incluso proponen el uso de cinchas para todo tipo de incontinencia. Este punto despierta mucha controversia ya que hay autores que no recomiendan su uso en todo tipo de incontinencia y las razones que dan es que no son recomendables para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo I, porque significa la colocación de un material sintético en pacientes por lo general jóvenes y que no sabemos que puede pasar en 10 o 15 años y la otra razón es que le dan paso primero a la corrección suprapúbica tipo Burch que a demostrado ser tan efectiva como la cincha en pacientes jóvenes bien seleccionadas y se deja intacta la vía vaginal, dejándose para estos casos el uso de la cincha para el tratamiento de las recurrencias o en pacientes con cirugías pélvicas anteriores.

5.    Se puede observar urgencia de novo en un 3% a 7 %.

6.    La retención aguda de orina se resuelve espontáneamente en 6 a 8 días de post-


operatorio con ayuda del cateterismo vesical intermitente. (Me Guíre y col. J Urol 2000 - J Urol 1998 - Blaivas y col J Urol 1998 - Zaragoza MR J Urol 1996 - Fulford y col J Urol 1999 -Kreder y col J Urol 1996).

Es de destacar que el uso y la colocación de las cinchas mas actuales se hacen por lo general libres de tensión, para garantizar que no halla obstrucción de la uretra; que se produzca una sobrecorreción del ángulo uretro - vesical que pueda producir dificultad para la micción espontánea en el postoperatorio y un flujo obstructivo patológico con alto volumen residual.

Con el advenimiento de estas nuevas técnicas con el uso de material sintético se puede pensar en que las otras técnicas como la corrección suprapúbica de Burch desaparecerán y no es así. El procedimiento de Burch y el uso de las cinchas tienen efectividad similar como tratamiento quirúrgico de la IUE con una tasa de curación a los 2 años de 94,8% y 95,3% respectivamente (Weber AM, Walters MD Obstet Gynecol 2000). Es por esta razón que el medico en común acuerdo con su paciente y después de una breve explicación debe tomar la decisión de cual será el tratamiento adecuado para la paciente que represente para esa persona el mejor costo-beneficio.

Se han realizado trabajos comparando la tasa de curación de las pacientes después de usar cinchas vs. inyección de colágeno. En un trabajo realizado por Kreder y col, se describe comparativamente 28 pacientes a las que se coloco cinchas pubo-vaginales y 22 a las que se inyecto colágeno y los resultados fueron que 81% de las pacientes con cincha experimentaron curación de sus síntomas y solo el 25% de las pacientes con inyección de colágeno se curaron. (Kreder KJ, Austin ]C J Urol 1996).

Los agentes inyectables han sido usados durante décadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria debida a la deficiencia del esfínter y constituye un método sencillo pero que actualmente debe ser utilizada en aquellas pacientes con riesgo cardiovascular elevado y en aquellas pacientes que deseen evitar un acto quirúrgico. (Dmochowski RR y col UROLOGY 2000).

En nuestra unidad de urodinámica del Hospital Universitario de Caracas estamos desarrollando nuestra experiencia en la colocación de cinchas tipo

SPARK en las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II y III. Se seleccionan para esta técnica aquellas pacientes entre 30 y 70 años que tengan antecedente quirúrgico previo de cirugía pélvica y específicamente aquellas a las que se les ha realizado algún procedimiento para la corrección y tratamiento de la IUE.

Se les realiza previo al acto quirúrgico su examen físico, su estudio urodinámico con determinación de presión de perdida abdominal, test de calidad de vida.

El seguimiento se realiza a través de 4 visitas postoperatorias al mes, 3 meses, 6 meses y al año, en donde se les realiza examen físico, urocultivo, uroflu-jo con medición de volumen urinario postmiccional y test de calidad de vida.

Con esta técnica hemos logrado buenos resultados en cuanto a continencia se refiere actualmente con casi 10 meses de seguimiento las pacientes permanecen continentes. Sin embargo se ha reportado en algunas pacientes dispareunia y quejas de su pareja de sensación de cuerpo extraño en la vagina (sin evidencia de erosión) y todas las pacientes se han quejado de dolor suprapúbico en el postoperatorio inmediato de casi un mes de duración el cual se alivia con AINES. A pesar de todo esto al realizarles el test de calidad de vida a las pacientes durante su seguimiento estas refieren una mejoría significativa y se sienten muy satisfechas con los resultados obtenidos y recomendarían este tipo de técnica a sus amigas.

Todavía nuestra serie es modesta de unos 25 pacientes y el seguimiento es todavía muy corto pero seguimos trabajando hasta lograr un seguimiento mínimo de 2 años.

A continuación haré una breve descripción sobre como debe colocarse una de las cinchas sintéticas conocida con el nombre de SPARC:

Luego de colocar a la paciente en posición ginecológica y con la técnica anestésica que se elija, se procede a realizar la antisepsia adecuada, para el inicio de la intervención.

Se separan los labios mayores para exponer la vagina bien sea con sutura o con separador automático.

Pasos:

1. Se realiza una incisión transversal de 1,5 a 2 cm. de longitud y a mas o menos 1 cm. del meato uretral sobre la pared vaginal anterior en lo que correspondería a la uretra media. (Fig 5 y 6).



2.    Se hace la disección a ambos lados de la uretra hasta permitir el paso del dedo índice para alcanzar la aguja.

3.    Realice 2 incisiones abdominales de alrededor de 0,5 cm. a cada lado de la línea media y apenas por encima del pubis, con una separación no mayor de 4 a 5 cm. entre si. Sujete la empuñadura de la aguja para pasarla a través de la incisión anterior y llevarla con el dedo índice a través de la fascia endopelviana, hasta la incisión vaginal. Utilice la parte posterior del pubis siempre como referencia. NOTA IMPORTANTE: ASEGÚRESE QUE LA VEJIGA ESTA VACIA COLOCANDO CON ANTERIORIDAD UNA SONDA DE FOLEY. Cuando la primera aguja este en su lugar pase la segunda aguja de igual modo por el lado contralateral.

4.    Se colocan los dilatadores a través de la punta de ambas agujas hasta verlos en la región suprapúbica. Si se observa salida de líquido por cualquiera de las agujas es probable que haya punzado la vejiga. En este caso basta con retirar la aguja y recolocarla. En este momento se realiza la cistoscopia para verificar la integridad de la vejiga. (Fig.7).

5.    Retire los dilatadores y acople la malla a las agujas. NOTA: TENGA MUCHO CUIDADO EN ESTE PUNTO. Una vez acoplada la malla esta no se desprende nuevamente, por lo que debe tener cuidado de colocar la malla derecha sin giros o retorcida y con las marcas azules hacia fuera, en dirección opuesta de la uretra. Asegúrese que la malla y sus acopladores estén bien sujetos a fin de que no se desprendan durante su ascenso.

6.    Tire de las agujas hacia arriba. Una vez la malla se encuentre suprapúbica sujétela a cada lado con un damp y corte la malla para retirar las agujas. Coloque la malla bajo la uretra media sin tensión. La marca azul esta en el centro del cabestrillo y puede usarse para centrar la malla.

7.    Manteniendo una tijera u otro instrumento entre la cinta y la uretra media, se procede a retirar la vaina de plástico tirando de esta con un damp hacia arriba. Primero un lado y luego el otro lado. (Fig. 8).



8.    Se puede utilizar la sutura azul de la malla para ajustes adicionales (aflojar o apretar). Después de tensar el cabestrillo adecuadamente corte la sutura de la malla bilateralmente a la uretra y extráigala. NOTA IMPORTANTE: Al retirar la sutura corte solo la sutura, no la malla de cabestrillo. Es necesario retirar solo la sutura en la zona de la uretra. Si el resto de sutura se tranca o no sale no es imprescindible sacarla, se puede dejar en el sitio.

9.    Recorte la malla suprapúbica al ras de la piel y proceda a cerrar las incisiones suprapúbicas y vaginal.


10. A criterio del medico se puede o no dejar sonda de foley.

CONSIDERACIONES FINALES

•    El cabestrillo debe ser colocado SIN TENSION.

•    Las infecciones vaginales o de las vías urinarias deben tratarse antes de la intervención.

•    Debe realizar la dstoscopia para verificar la integridad de la vejiga o detedar punción de la misma. En caso de punción acddental debe sacarse la aguja y recolocarse de nuevo y realizar nuevamente la dstoscopia. En este caso debe dejarse a la paciente con sonda de foley por 4 a 5 días.

•    Debe comunicarse a la paciente que futuros embarazos pueden anular los efedos del procedimiento quirúrgico, con lo que la padente puede experimentar nuevamente incontinencia.

•    Debe indicarse a la padente que se abstenga de levantar peso, realizar ejerdcios y mantener relaciones sexuales durante un mínimo de 4 semanas. Las parientes pueden volver a realizar otras adividades normales diarias a discreción del medico.

Así pues tenemos una noción de cómo se debe colocar una cincha sintética y que cuidados se debe tener para realizar un procedimiento exitoso.

Debemos concluir diciendo que la utilización de cinchas sintéticas para la incontinencia urinaria tipo III es hasta ahora el mejor método de tratamiento, sin embargo y es lo mas importante que debe quedar bien entendido es que no existe ningún tratamiento bueno sin una buena selección de la paciente a tratar.

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TEMA 5

Dra. Emilia ]. Mora G. * Urólogo-Pediatra Dr. José A. Briceño * Urólogo-Pediatra Hospital de Niños "J.M. de los Ríos" Caracas - Venezuela

TUMOR DE WILMS

INTRODUCCIÓN

El nefroblastoma ha sido mejor conocido como tumor de WILMS, después de que Max Wilms publicara su famosa monografía en 1899.1

Es el tumor renal más frecuente en pediatría constituyendo más del 80% de todos los tumores que se presentan en este órgano.2 Otros tumores renales como carcinomas, sarcomas, son muchísimo menos frecuentes y representan solo el 1% de los tumores renales en la infancia.

Los otros tumores renales son: Sarcoma renal de células claras, el tumor rabdoide de riñón, ambos considerados anteriormente variedades del T.W, pero de peor pronóstico; el carcinoma de células renales, el nefroma mesoblástico y el nefroma quístico multi-locular, los cuales representan menos del 10% de las neoplasias primarias del riñón en la población pediátrica.3

HISTORIA

Según Beckwith el primer espécimen Conocido de tumor de Wilms ha estado en despliegue en el Museo de Hunterian de la Universidad real de cirugía en Londres, Inglaterra desde los 1700s.4 Ranees detalló 1814 casos reportados como "fungus haematodes" es unos de los primeros artículos sobre tumor de Wilms en la literatura inglesa.5 De éste y otros artículos publicados se puede concluir que había dudas significantes acerca de la naturaleza maligna de éste tumor en aquél tiempo. Comenzando con la descripción de Elberst de su patología en 1872, una serie de artículos mostrados en la literatura alemana documentaron la naturaleza maligna del tumor de Wilms.6'7'8'9 Al tumor se le dieron muchos nombres pero la confusión nosológica terminó algún tiempo después de que Max Wilms produjo su larga disertación, cuando su nombre fue el epónimo más usado.10 El término tumor de Wilms es la apelación casi universal, aunque muchos prefieren llamarlo nefroblastoma o embrioma renal.


Por razones obvias la terapia fue muy limitada durante el siglo 19, la anestesia y medidas de soportes eran deficientes. Ni la terapia antimicrobiana, ni la quimioterapia existían. La primera nefrectomía realizada fue en 1877.11 Unos pocos años más tarde Walker reportó una horrenda tasa de mortalidad quirúrgica de 35 % en 145 casos.12 No fue sino hasta los 1930 que la cirugía comienza a ser una alternativa terapéutica lo suficientemente efectiva. En 1936 Priestley y Schulte reportaron una sobrevida a los 5 años de 15% seguida de la nefrectomía.13

El desarrollo de la terapia radiante ha proporcionado a los clínicos una terapia menos riesgosa que la cirugía y es así que la radioterapia fue propuesta como la primera alternativa terapéutica para tumores renales en niños.14 Dé hecho, esto fue así a pesar de que no hubo ningún sobreviviente en la revisión de Priestley de 39 casos tratados con radioterapia.15

En 1937 Dean reportó la sobrevida a los 5 años de 5 de los 20 casos de pacientes tratados con radioterapia sola.16 Esto fue uno de los éxitos débiles pero se concluyo que una combinación de la cirugía y la radioterapia podría ser una modalidad terapéutica mejor. En 1941, Ladd y Gross pioneros en la técnica

Transabdominal (ahora estándar) y el soporte de fluidos intravenosos y transfusiones sanguíneas reportaron una sobrevida a largo plazo de 13 de 54 casos (24%). De esta manera el grupo de Boston Propuso a la cirugía como la primera línea de terapia seguida de radioterapia postoperatoria.

Aunque la sensibilidad del T.W a la radioterapia había sido claramente establecida, una sutil controversia persistía acerca del uso de radioterapia antes ó después de la cirugía.17 Gross destacó el hecho de que los niños con tumores abdominales deben ser tratados como una emergencia quirúrgica aguda ya que según su criterio la permanencia de la tumoradón en el abdomen incrementa cada minuto el riesgo de metástasis a distanda.18 Este concepto persistió hasta los finales de los años 60.


En 1956 Farber introdujo la quimioterapia sistémi-ca Actinomidna D, como complemento a la drugía y a la radioterapia.19'20'21 El objetivo fue tratar en el paciente la enfermedad metastásica como un adyuvante a la cirugía y a la terapia radiante del tumor primario.22'23 Los reportes iniciales fueron limitados a experiendas anecdóticas, pero los datos acumulativos soportaron el rol efedivo de la Actinomidna D.

Con la adición de vincristina (1960), la tasa de sobrevida de niños con tumor de Wilms aumentó dramáticamente.24'25'26 La ddofosfamida también mostró ser efediva contra un número de neoplasias malignas de niños, pero su eficada en tumor de Wilms era imprecisa.22'27'28 Al inido de los años 1970, la doxorrubicina mostró ser comparable con la vincristina y la actinomicina para el uso contra tumor de Wilms.29'30'31'32'33

Por lo relativamente raro del T.W., muchos investigadores dínicos tenían dudas sobre la terapia, por

lo que para resolver este problema los representantes de los grandes grupos de estudios para el cáncer unieron sus fuerzas para establecer en el año 1969, el grupo nacional de estudio para el tumor de Wilms "NATIONAL WILMS TUMOR STUDY GROUP (NTWSG)". Una de las claves de éste grupo fue la indusión de un sistema de estadiaje anatómico que hiciera posible hacer comparaciones estadísticamente significativas entre varios regímenes de tratamiento.

En Europa paralelamente al desarrollo del grupo en los estados unidos (NWTS), la Sociedad internacional de oncología pediátrica SIOP comienza su grupo de estudio corporativo en 1971.

Así la tasa de sobrevida para tumor de Wilms fue de 40-60% en 1960 con el uso de cirugía y radioterapia. En los años 60 la quimioterapia basándose en vincristina y dactinomicina se uso de primera línea en el tratamiento de tumor de Wilms y la sobrevida mejoró a 60%. En los años 1970 con la adicción de adriamicina a los regímenes de quimioterapia la tasa de sobrevida mejoró a un 70 %. En los últimos 30 años con el desarrollo de la oncología pediátrica como una espedalidad, y los refinamientos hechos en la terapéutica basados en los estudios del National Wilms Tumor Study Group (NWTS) en los Estados Unidos y de la Sociedad Internacional pediatría Oncológica ( SIOP) en Europa, la tasa de cura para

Tumor de Wilms es ahora de 90%. Estos sucesos se lograron sobre la base de 4 conceptos del tratamiento de cáncer de niño:

Terapia multimodal.

Equipo multidisciplinario.

El Estadiaje.

Estudios multi-institucionales.

La terapia multimodal es el uso de quimioterapia, cirugía y radioterapia.

Un equipo multidisciplinario incluye por lo menos un oncólogo pediatra, enfermera, nutri-cionista, farmaceuta, cirujano, urólogo, radiotera-peuta, radiólogo, patólogo, trabajador sodal, pediatra y familiares. El pediatra y el familiar no solo constituyen parte del equipo multidisciplinario sino También constituyen las figuras claves en evitar él diagnostico tardío y el abandono de la terapia.

El estadiaje es el concepto de agrupar a los parientes cuyas enfermedades se han diseminado de manera similar para definir él pronóstico y el tratamiento.

Los grupos multi institucionales así como el NWTS y la SIOP son importantes en pediatría porque los tumores son raros. Algunas Instituciones se unen para registrar un número adecuado de pacientes en protocolos de tratamientos.

Basado en la estrategia de nefrectomía inmediata el NWTSG recomienda resección quirúrgica temprana del tumor y riñón afedado. Como consecuencia dependiendo de la histología del tumor y del estadiaje clínico patológico los pacientes recibirán quimioterapia. Pacientes con enfermedad avanzada o fadores adversos, recibirán radioterapia adicionalmente. En contraste la SIOP recomienda quimioterapia pre-operatoria para todos los tumores, con tratamiento postoperatorio para los tumores localizados acordando al estadiaje asignado en el momento de la cirugía.

EPIDEMIOLOGIA

El tumor de Wilms es el tumor renal más común en niños. La incidencia anual total de tumor de

J—'/. JUDC ii, LJI LL.CUU

Wilms en los Estados Unidos es estimada en 450 a 500 casos. Este representa un 5 a 6 %, de todos los cánceres pediátricos. Se presenta casi igual en el sexo masculino que en el femenino. Los tumores son bilaterales en un 5 a 10% de los casos. La edad media de presentación es de 44 meses para tumores unilaterales y 31 meses para tumores bilaterales. La incidencia del tumor de Wilms es aproximadamente 8,1 casos por 1.000.000 niños por año. Hubo una más alta incidencia en niños africanos o afroamericanos cuando se comparo con niños caucásicos o asiáticos. Por lo menos un factor ambiental, exposición del padre a ciertas sustancias químicas parece estar involucrado en el desarrollo del tumor de Wilms en niño.

GENETICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

Al igual que otras neoplasias, el T.W está caracterizado por alteraciones en genes que regulan el crecimiento, la diferenciación y el potencial proliferativo.

Celular.

La mayoría de los T.W. aparecen por mutaciones somáticas que se restringen al tejido del tumor. Algunos, sin embargo, se originan de mutaciones de la línea germinal, lo cual puede heredarse de un padre o puede levantarse de novo.

Por debajo de un 10% de los T.W. ocurren en individuos con anomalías congénitas y síndromes,34 los cuales están sumados en las tablas 1 y 2.

Los fenotipos relacionados con el T.W. pueden clasificarse en:



Síndromes macrosómicos y síndromes no macrosómicos

Los síndromes macrosómicos son el resultado de un excesivo crecimiento somático prenatal y postnatal, lo cual puede resultar en macroglosia, nefrome-galia y hemihipertrofia .De estos los más comunes relacionados con T.W. son el Beckwith-Weidemann y la hemihipertrofia aislada.

Otros incluyen el síndrome de Perlman, el de Soto y el de Simpson Golabi-Behemel.

Los Síndromes no macrosómicos relacionados con el T.W. incluyen aniridia aislada, trisomía 18, aniridia combinada con malformaciones genito-uri-narias y retardo mental, Síndrome de Bloom y el síndrome de Denis Drash.

De un 5 a 10% de los tumores son bilaterales o multifocales y de 1 a 2% están asociado con una historia familiar de T.W.35 se presume que estas características de presentación son manifestaciones de mutaciones germinales.



Aunque el tumor de Wilms es uno de los paradigmas originales de Knudson's y su modelo de los dos golpes de formación de cáncer, se ha puesto claro que varios eventos genéticos contribuyen a la tumoroge-nesis de Wilms. Los genes y locus implicados en la patogénesis del tumor de Wilms son:

El gen WT1:

Fue el primero en identificarse y es el más caracterizado en el campo de la genética del T.W. El descubrimiento del WT1 provino de la observación de que los paciente con aniridia, anomalías genitourinarias y retardo mental, están en el riesgo alto (>30%) para la aparición de tumor de Wilms. Esta constelación de rasgos se denominó síndrome de WAGR. Los análisis citogenéticos de individuos con el síndrome de WARG, revelan grandes delecciones en el cromosoma 11 (banda llpl3), el cuál fue encontrado posteriormente acompañando a un juego de los contiguos de genes que incluyen PAX6, el gen responsable para la aniridia (37) y WT1.38'39

El WT1 codifica un factor proteico de trascripción en forma de dedo (zinc finger transcription factor) que se expresa en riñones, gónadas, bazo y mesote-lio. El gen es crítico en el desarrollo de riñón normal y en el de las gónadas, cualquier pérdida en una de sus copias, como se ve en el síndrome de WARG ó en el síndrome de Denys Drash: (T.W., seudoher-mafroditismo masculino, esclerosis mesangial renal),40 es suficiente para causar serios defectos genitourinarios. El WT1 es también un gen supresor tumoral como se demuestra por la presencia de mutaciones inactivantes bialélicas en un subtipo de T.W.

El gen WT 2: localizado también en el cromosoma

11 pero en el brazo corto del 15, la presencia de este segundo gen se dedujo por primera vez de la observación de que la pérdida de la heterogodgosidad (LOH) del cromosoma llp en T.W con la exclusión del WT1 locus llpl3, a menudo involucra al locus llpl5.

El locus llpl5 también está ligado al Síndrome de Beckwith Wiedemann, un desorden macrosómico asodado a un riego de un 5 a 10 % de T.W. y a otras neoplasias.41'42

Aunque se le da el nombre de WT2 al locus llpl5, éste no ha sido bien identificado. La caracterización molecular del WT2 ha revelado por lo menos 10 copias de genes que son genes que están expresados en uno de los pares alelos. Algunos de éstos incluyen fador 2 de credmiento pareado a la insulina (I FG2), H19 y P57. En vista de que el IFG2 induce crecimiento celular el aumento de la expresión de éste gen podría contribuir al desarrollo de ambos T.W y Síndrome de Betckwinth Wiedemann.

Restos nefrogénicos y WT1/ WT2

Los restos nefrogénicos son focos de células renales embrionarias que persisten anormalmente en la vida postnatal. Ellos se encuentran en aproximadamente 1 % de riñones de recién naddos y usualmente regresan ó se diferendan en la infancia.43

En vista de que los restos nefrogénicos se encuentran en los riñones de aproximadamente un 40% de los T.W. unilaterales y en cerca de un 100% de los T.W bilaterales, se presume que los restos nefrogénicos representan precursores de T.W.

Los parientes con mutaciones de la línea germinal WT1 ó WT2 tienen una alta incidencia de restos nefrogénicos sugiriendo que estas mutaciones predisponen a la persistencia anormal de las células embrionales. Esta noción se soporta por un estudio de 34 Wilms con restos nefrogénicos que demostraron alteraciones de WT1 y WT2 en ambos, los restos y en los tumores de Wilms, indicando que lesiones del WT1 y WT2 ocurren tempranamente en el desarrollo del tumor de Wilms. En vista de que la mayoría de los restos nefrogénicos incluyendo algunos con mutaciones bialélicas inactivadas del WT1 nunca se convierten en T.W. se asume que debe haber eventos adicionales para completar el proceso de transformación (Ver figura 1).

FWTly FWT2

La predisposición familiar es rara, afectando ala 2% de paciente con T.W. Análisis de familias con algunos miembros afectados han indicado que la susceptibilidad es una herencia autosómica dominante con penetranda incompleta.

Aunque las mutadones constitucionales del gen WT1 han sido implicadas en algunos Wilms familiares, el análisis genético exduye al llpl3 como el locus predisponente en muchas otras familias afectadas.

En el análisis de dos familias se reveló unión con cromosoma 17q, y el gen de Wilms putativo a este sitio se denominó FVVT'l .44,45 los análisis de otras 5 familias revelaron un segundo locus predisponente a tumor de Wilms familiar, localizado en el cromosoma 19q, se denomino FWT2.

El gen p53

Es un gen supresor tumoral el cual está localizado en el cromosoma 17p, es la mutadón genética encontrada más frecuentemente en todo los tumores humanos. Este actúa como un regulador negativo de la proliferación celular y un regulador positivo de la apoptosis en respuesta a agentes que dañan al ADN. En algunos tipos de neoplasias la acumuladón de la proteína p53 ha sido reportada por estar correlacionada con un comportamiento clínico más agresivo. El rol de la expresión del p53 en T.W, no está totalmente daro, pero la mayoría de los estudios han confirmado su correlación con anaplasia y con estadios avanzados de enfermedad El p53 se ha encontrado en un 75% de tumores con histología anaplásica.46'47

B-catenina

Es una proteína de adhesión celular que está asociada con miembros fador celular T (TCF), familia de factores de trascripdón que promueven la expresión de genes relacionados al crecimiento celular como "el C myc y cydin DI". Este es efector central en la señal del paso de traducdón del Wnt y su desreguladón es crítica en el desarrollo de un número de malignidades, mutaciones o delecdones de los sitios de fosforiladón de la B catenina resulta en la acumuladón de la proteína, su incremento y su disponibilidad para adivar la transcripción de genes designados. Algunos estudios han sugerido que la desregulación de la señal Wnt juega un rol en la génesis de algunos tumores de Wilms. Maiti y colaboradores reportaron mutación de B catenina en 21/153 (14%), casos de Wilms confirmando observaciones más tempranas que demuestran mutaciones de B catenina en 6 de 40 (15%) tumores de Wilms.48

El estudio de Maiti y colaboradores reveló una mas alta correladón entre mutadones de la B catenina y mutaciones de WT1, todos los tumores menos uno con mutación de B catenina tenían una mutación WT1 y el 50% de los tumores con mutaciones WT1 tenían una mutadón B catenina. Estas caraderísticas de mutadones sugieren que estos dos genes operan en distintos pasos y pueden colaborar en la génesis de la aparidón de los tumores de Wilms.

Cromosoma 16 q, lp y 7p

Estudios preliminares han mostrado que la pérdida de la heterogocigosidad en el cromosoma 16q y en el lp puede tener significancia biológica para T. W., ya que las pérdidas de estos locus estaban asociadas con pronóstico adverso, independientemente del estadio del tumor y de la histología.49'50 El objetivo primario del estudio 5 del NWTS es determinar en forma prospediva la significancia pronostica de la perdida de la heterogocigosidad del locus 16q y lp.

Dada la asodación de anomalías congénitas con predisposición a desarrollar T.W. se ha recomendado que un niño con éste tipo de condición debe ser evaluado clínicamente y con ultrasonido en forma periódica. Si se detecta T.W se debe complementar los estudios con pruebas moleculares tales como presencia del gen WT1, índice de ADN y alteraciones del P53 para determinar si estos parámetros tienen valor pronóstico.

Los niños con predisposidón a desarrollar tumor de Wilms se les deben realizar ecosonograma abdominal cada 3 meses hasta los 8 años de edad.

PATOLOGÍA

Apariencia macroscópica

Los tumores de Wilms son masas grandes que miden más de 5 cm, de diámetro y en un terdo ó más son más grandes de 10 cms. Con frecuenda pesan más de 500grs. A la superfide de corte son sólidos,

suave y grisáceo o rosado pareciéndose al tejido cerebral (ver figura 2,3 y 4). Es frecuente encontrar focos de hemorragia y de necrosis, las áreas quísticas también son comunes. Los tumores usualmente están englobados por una pseudo cápsula prominente compuesta de tejido renal y pararrenal comprimido,



Apariencia histológica

El tumor de Wilms está compuesto en forma típica de una mezcla variable de blastema epitelio y estroma aunque en algunos tumores están presente solo uno ó dos de los componentes (Ver Fig. 5 a y b).



Basados en los resultados del NWTS, los tumores de Wilms están divididos dentro de 2 categorías histología favorable y desfavorable; acordando a la ausencia ó presencia de anaplasia. La anaplasia se encuentra en un 5% de pacientes con tumores de Wilms, es rara en pacientes menores de 1 año y más del 80% de los pacientes afectados son mayores de 2 años. En los estudios precoces del NWTS, la presencia de anaplasia se reconoció que conlleva a un riesgo incrementado de fallas de tratamiento y muerte. Pequeños focos de anaplasia pueden estar asociados con una sobrevida adversa.

La anaplasia ha sido definida por el NWTS como la combinación de células con núcleos muy grandes, hipercromáticos y figuras mitóticas multipolares; el reconocimiento de la anaplasia demanda una buena preparación histológica, una fijación apropiada de los cortes y una adecuada tinción de los mismos. esto da una apariencia de circunscripción y una cápsula verdadera, el crecimiento polipoideo en la cavidad de la pelvis renal semeja a sarcoma botriodes, es una característica que está asociada con la diferenciación de músculo esquelético y podría conllevar a un diagnostico erróneo de rabdiomiosarcoma.


Sarcoma renal de células claras del riñón y tumor rabdoide del riñón. Los cuales constituyen tumores renales infantiles no relacionados con tumor de Wilms. Debido a su ubicación renal han sido tratados en ensayos clínicos desarrollados por el grupo nacional para el estudio del tumor de Wilms. El enfoque de tratamiento de estos tumores, es distinto al del tumor de Wilms y requiere de un diagnóstico preciso a tiempo.

El sarcoma renal de células claras originalmente denominado tumor renal metastizante a hueso es una neoplasia altamente maligna resistente a la terapia convencional para tumor de Wilms responde a los regímenes que contienen doxorrubicina, ocurre en el mismo rango de edad que el T.W, compromete aproximadamente el 6 % de los tumores renales de niños; son diagnosticados en su mayor parte en pacientes entre 12 y 36 meses de edad (51, 52), aunque casos raros también ocurren en adultos jóvenes. Aproximadamente el 66% son masculinos. La propensión a metastizar a hueso es marcada, el sarcoma renal de células claras es por lo menos 10 veces más metastizante a hueso que cualquier otro tumor renal pediátrico.

El tumor rabdoide de riñón inicialmente se pensó que era una variante Rabdomiosarcomatosa del tumor de Wilms, es la más maligna de las neoplasias renales en niños, usualmente metastiza profundamente y causa la muerte del paciente entre los 12 meses del diagnostico .Los pacientes son muy jóvenes en el momento del diagnostico (edad media de presentación en el NWTS es de 11 meses y es raro después de los 3 años), hay un predominio masculino 1, 5:1.

Asociado con tumores embrionales del S.N.C y la hipercalcemia paraneoplásica ha sido reportada.

PRESENTACIÓN CLINICA

El conocimiento de la presentación clínica típica de tumor de Wilms es importante para el personal médico y paramédico ya que esto evita él diagnostico tardío.

El tumor de Wilms es un tumor de niños pequeños. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 3 Vi años. La presentación más común (80%), de T.W es una masa abdominal ó un aumento de la circunferencia abdominal generalmente en niños con buen estado general, lo cual hace la diferencia con el neuroblastoma donde el toque al estado general es predominante, es una masa firme, indolora de superficie regular que puede atravesar la línea media pero en la mayoría de los casos permanece en el mismo lado generalmente diagnosticada por la madre ó abuela. Ver figura 6 a y b.



A diferencia del neuroblastoma, solo el 20 -30% de los niños con tumor de Wilms tienen dolor. Usualmente éste es un dolor abdominal probablemente por el sangramiento intermitente dentro del tumor. Muy raramente un niño con T.W. se presentará con un abdomen agudo por ruptura del tumor, 20 a 30 % de los pacientes tienen hematuria. Aproximadamente un 25% de los pacientes tienen hipertensión arterial, lo cual ocurre por compresión del tejido renal normal ó por secreción tumoral de renina, de allí la importancia de la lectura de la misma en éste tipo de paciente. La fiebre está presente en un 20 -30 % de los pacientes. También otras formas de presentación más raras consisten en varicoceles, hernias, testículos aumentados de tamaño e insuficiencia cardiaca congestiva como consecuencia

de la propagación del tumor en el corazón ó debido a fístula arteriovenosa intrarenal. Ocasionalmente se manifiesta clínicamente con síntomas debido a metástasis pulmonares vía principal de diseminación.

Un 2 % de los pacientes muestran estigmas de algunos otros síndromes. Ver figura 7.




DISEMINACIÓN

Esta puede ser de dos maneras;

Local: Penetración de la cápsula renal.

Penetración dentro del tejido peri renal.

A través de los vasos sanguíneos, por la formación de trombos.

A través de los ganglios linfáticos.

Hematógena.

Pulmón e hígado.

Raramente disemina, pero cuando lo hace, su principal diseminación es a pulmón. Aproximadamente un 10 a 15% de los pacientes con tumor de Wilms tienen metástasis pulmonares en el momento de diagnostico.

El tumor de Wilms puede desarrollarse simultáneamente en ambos riñones sugiriendo que ésta es una enfermedad que se origina de células pre-malignas en ambos riñones. Cerca de un 5% de niños con tumor de wilms tienen enfermedad bilateral en el momento de diagnostico.

ESTAD I AJE

El T.W. es generalmente estadificado acordando a el sistema de Estadiaje del NWTS. Ver figura 8, 9, 10,11.

Estadio I: Tumor confinado a riñón, y completamente encapsulado. No hay invasión de los vasos sanguíneos y el tumor puede ser removido intacto.

Estadio II: El tumor se extiende por fuera del riñón pero es completamente removido puede haber extensión regional del tumor (por Ej.: penetración de la cápsula renal ó invasión extensiva del seno renal. Los vasos sanguíneos por fuera del parénquima renal, incluyendo aquellos del seno renal pueden contener tumor. El tumor ha sido biopsiado (excepto por aspiración con aguja fina) o hubo diseminación del tumor antes o durante de la cirugía estando confinada a flanco y no involucra a la superficie peritoneal.

Estadio III: Tumor no hematógeno residual que está presente y confinado al abdomen. Puede ocurrir lo siguiente:

Hallazgo de ganglios linfáticos involucrados por tumor dentro del abdomen o pelvis, (hilio renal, paraórticos o más allá de ellos).

Los ganglios linfáticos ubicados en el tórax en otro sitio extra abdominal deben ser un criterio de estadio IV.

Implantes tumorales en el peritoneo.

Tumor residual macroscópico ó microscópico post-operatorio (por Ej.) hallazgo de células tumorales en el margen de resección quirúrgica o en el examen microscópico.


El tumor no es completamente resecado por infiltración local dentro de estructuras vitales.

Diseminación del tumor no confinada a flanco que ocurre antes o después de la cirugía.

Estadio IV: Metástasis hematógenas (pulmón, hígado, hueso y cerebro) o ganglios metastásicos fuera de la región abdomino pélvica.


Estadio V: Compromiso renal bilateral en el momento del diagnostico.



DIAGNOSTICO

La evaluación inicial del niño con una masa abdominal es más adecuada hacerla por ultrasonido. El ultrasonido frecuentemente permite:

•    Diferenciar tumor de Wilms de neuroblastoma.

•    Evaluar la vena renal y demostrar la presencia de trombos renales

•    Examinar el riñón opuesto, lo cual es importante ya que cerca de un 5% de los niños pueden tener enfermedad bilateral. Ver Fig. 12.


La tomografía computarizada es de ayuda en la definición de los contornos del tumor. Es también útil en los casos de enfermedad bilateral y al utilizar contraste con la aparición del TAC helicoidal nos muestra la deformación pielocalicial, lo que ha desplazado a la Urografía de Eliminación Cerca del 10 al 15 % de los pacientes tiene metástasis ó enfermedad estadio IV, en el momento del diagnostico, por lo que es importante hacer una RX simple de tórax, para evidenciar si hay diseminación al pulmón. El rol de la tomografía computarizada de tórax en el diagnostico del tumor de Wilms es controversial. Aunque un 10% de los pacientes tienen lesiones en la tomografía y no en la Rx de tórax Desafortunadamente aunque la tomografía es más sensible ,ésta ,no es específica Estas lesiones pueden ser tumor, atelectasia, artefacto ó granuloma. Tampoco está claro, aún cuando estas lesiones son tumor, si estos pacientes están más en el riesgo de recaída. Ver Fig. 13 y 14.

A pesar de algunos estudios que se avocan a éste problema, no está clara la respuesta a ésta pregunta. En los actuales momentos especialmente en países con recursos limitado el curso más razonable es obtener una radiografía del tórax y tratar en esa base.

Los tumores de Wilms raramente metatizan a hueso así un gamma grama óseo no es necesario a menos que exista dolor óseo ó que el paciente tenga un Sarcoma renal de células claras, El sarcoma renal de células clara involucra el riñón y puede ser indistinguible del tumor de Wilms. Si en un paciente que se piensa con tumor de Wilms hay metástasis a hueso, se debe revisar el diagnostico patológico y si éste resulta un sarcoma renal de células claras es pertinente realizar el gamma grama óseo.

Hay unos pocos reportes del tumor de Wilms metastizando a cerebro, pero esto es muy raro y una tomografía de cráneo no está indicada al menos que existan trastornos neurológico ó cefalea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Puede incluir lo siguiente:

•    Nefroma quístico multilocular.

•    Nefroma mesoblástico.

•    Nefroblastomatosis.

•    Carcinoma renal.

•    Hidronefrosis.

•    Riñón multiquístico displásico.

•    Enfermedad renal quística.

FACTORES PRONOSTICOS

Se han identificado muchos factores pronóstico, aunque ellos pueden cambiar cuando el tratamiento es más eficaz.

La magnitud de enfermedad al diagnóstico (estadiaje) y la histología del tumor siguen siendo las dos variables pronosticas más significantes.

La edad en el diagnóstico y el tamaño del tumor-está fuertemente asociado con recaída y tasa de muerte (Breslow el al. 1991), y la presencia de ganglio linfático positivo parece ser un factor pronóstico adverso (Jereb el al. 1980). Recientemente, se han identificado nuevos factores pronósticos biológicos del Grundy y colaboradores pusieron en correlación resultados del tratamiento -sobrevida con la presencia de anomalías genéticas específicas. En un estudio retrospectivo de 232 niños registrado en NWTS-3-4, la pérdida de la heterogocigosidad de los cromosomas 16q y lp estaba asodada con una recaída-libre y sobrevida global significativamente menor a los 2 años (Grundy et al. 1994).

El contenido de ADN en las células tumorales y el pronóstico de pacientes con T.W son controver-siales. Entre los parientes con T.W histología favorable la tetraploidía esta asociada con un resultado desventajoso en alguna serie, como es la aneuploidía en un estudio, pero no en otros (Douglass el al. 1986, Raínwater el al. 1987, Gururangan el al. 1992).

La aneuploidía frecuentemente ocurre más en tumores de histología anaplásica y la progresión a la anaplasia parece estar correlacionado con el desarrollo de anormalidades del gen p53 dentro de las células tumorales.

TRATAMIENTO

Con frecuencia se usa la terapia trimodal. Esta involucra lo siguiente:

Cirugía Inicial.

Nefrectomía radical, en lo posible.

Quimioterapia: usualmente actinomicina D, vin-cristina, con o sin doxorrubidna.

Radioterapia (si ésta es necesaria).

La terapia multimodal ha contribuido a incrementar la sobrevida de los pacientes con tumor de Wilms.

La aparición de la radioterapia y/o quimioterapia han sido dos de los grandes avances de este siglo, sin embargo el factor fundamental de éxito en el tratamiento del tumor de wilms continúa siendo la extracción completa del tumor, pues además establece la clasificación clínica y el pronóstico.

El cirujano desempeña un papel importante en el tratamiento del tumor de Wilms y se hace necesario cumplir el protocolo Quirúrgico, de manera estricta y debe ser llevado a cabo tan pronto haya finalizado la evaluación diagnóstica del niño y sus condiciones hemodinámicas estén estabilizadas; para comenzar la cirugía, una incisión debidamente planteada; es imperativo para prevenir complicaciones innecesarias.

Se coloca el paciente en posición levemente oblicua, con el lado afectado en plano superior y el dorso en hiperextensión, se realiza una incisión transperitoneal transversa amplia desde el extremo de la duodécima costilla del lado afectado hasta el borde externo del músculo recto anterior mayor del abdomen antero lateral, es usual que solo es necesario la transección del músculo ipsilateral; sin embargo, la ampliación torácica de la incisión subcostal o la ejecución de la incisión toraco-abdominal suelen ser útiles con masas extensas del polo superior en pacientes que son objetos de una segunda operación o cuando se precisa una sola metástasis del pulmón. (Fig. 15 y 16).

La inspección completa del contenido abdominal es de suma importancia; evaluar la extensión del tumor; el hígado, ganglios linfáticos, paraaórticos e hiliares, vena cava y riñón contra lateral deben ser inspeccionados y palpados, aunque la evaluación de los ganglios linfáticos puede ser inexacta durante la operación, la presencia de masas voluminosas es indicativa de Biopsia.

No es correcto palpar el riñón contra lateral a través del mesenterio, fascia o tejido adiposo circundante, se moviliza por completo de su envoltura, después se desplaza el colon antes de centrar la atención al riñón afectado, la biopsia está indicada al identificar cualquier lesión, después se aconseja marcar el área con clip para permitir la vigilancia radiológica y de ser necesario una segunda operación se procede de inmediato a la nefrectomía radical del riñón ipsilateral si el riñón contra lateral es normal. Se realiza un gran esfuerzo, evitando roturas, ni siembras, porque en tal caso las recidivas abdominales locales se multiplican 1, por tanto la extirpación completa es la meta: Ablación del riñón en bloque con fascia de Gerota para minimizar diseminación de células tumorales. (Fig.17,18 y 19 a y b).

La glándula adrenal es extirpada cuando el tumor involucra el polo superior renal.


Es necesario determinar la posibilidad de resección completa, en ciertos casos no es inusual. En nuestro medio que si el tumor atraviesa la cápsula renal y se adhiera a órganos y estructuras adyacentes y los invada con compromiso de glándula adrenal, duodeno, hígado, páncreas, bazo, diafragma, colon o músculo de la pared abdominal. Aunque puede ser-llevado a cabo una disección limitada a dichos órganos con el fin de permitir la extirpación primaria del tumor no se justifica un enfoque heroico inicial por el riesgo de aumentar la Morbimortalidad, además hay consenso general de que la extirpación radical no es beneficiosa en estos casos; y una segunda y tercera operación de evaluación después de quimioterapia y/o radioterapia son beneficiosas en un número significativo de pacientes que no son erradicados en la intervención inicial.

La presencia de un trombo tumoral en la vena renal, no afecta la sobrevida, estos trombos por lo general no son invasores y se pueden extraer; 6-10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen afección tumoral de la cava inferior; y de esta en 3% se extienden a la aurícula derecha.

Aunque es usual que sea asintomático, se debe identificar en el preoperatorio mediante técnicas ecosonográficas extracorporales. Es imperativo confirmar antes de la operación, el límite de la diseminación venosa del tumor en sentido cefálico, a fin de planear la operación apropiada.


Cuando el tumor es inoperable, debe considerarse la posibilidad de un pretratamiento con quimioterapia y/o radioterapia con el fin de reducir la masa tumoral y programar la intervención quirúrgica posteriormente; son tumores con extensión a la cava por encima de las venas suprahepáticas o una masa que cruza la línea media inextirpable o tumor de Wilms bilateral logrando entonces una reducción significativa de la masa tumoral, sin embargo el porcentaje de error diagnóstico preoperatorio es de alrededor de un 5%, pudiendo alterar los hallazgos patológicos lo que dificultaría adicionalmente la necesidad del tratamiento ulterior. El efecto más beneficioso es que el índice de ruptura quirúrgica es menor, esta conducta es muy controversial, se ha dado quimioterapia a riñones multiquísticos y el uso de biopsia percutánea o a délo abierto trae aún más discusión, una biopsia percutánea es posible que la aspiradón con aguja fina no tenga tejido sufidente para la inter-pretadón histológica y el riesgo de recidiva en el trayecto de la aguja está latente, siendo mucho mayor a cielo abierto.

CIRUGÍA CONSERVADORA

Se postula la nefrectomía pardal dado la posibilidad de que tardíamente aparezca insufidencia renal y dado el riesgo de que más adelante se desarrolle un nuevo tumor de Wilms a-b además de la buena evoludón.

EL TRATAMIENTO DE TUMOR DE WILMS BILATERAL

La mayoría de los tumores de Wilms son demasiados grandes para someterles a una nefrectomía parcial cuando acuden a nuestra consulta por lo que se hace necesarios quimioterapia previa al plantearse una drugía conservadora.

En estudios realizados por el NWTSG, la indden-cia de insuficiencia renal c En los niños con tumores unilaterales fue de 0,25% la mayoría de ellos padecía un Síndrome de Denys- Gras; Que se asoda a neuropatías intrínsecas y que se manifiesta con insufi-cienda renal en el momento del diagnóstico o que empieza progresivamente y de forma inevitable hacia la insufidencia renal terminal.

En general, el riesgo de insuficiencia renal después de tratar un tumor de Wilms unilateral es


escaso, aunque se necesita un seguimiento a largo plazo de esta constante de niños sanos para conocer los efectos tardíos del tratamiento.

Las pruebas de detección selectiva de los pacientes con riesgo elevado de padecer un tumor de Wilms( síndrome de Beckwith- Wiedemann, hemi-hipertrofia, aniridia) detectan en ocasiones una pequeña lesión, lo que plantea la conveniencia de realizar una nefrectomía parcial, aplicando quimioterapia preoperatoria a estos pacientes para hacer más fácil la cirugía.

En los pacientes con tumor de Wilms bilateral, hay que temer el desarrollo de insuficiencia renal, pues 15 años después del tratamiento, la incidencia de una nefropatía terminal se acerca al 15%; por tanto están justificados los intentos de cirugía conservadora en estos casos.

En un niño con un tumor de Wilms bilateral deben obtenerse muestras de biopsia de ambos lados para confirmar la existencia de tumor de Wilms en ambos riñones y determinar el tipo histológico de cada tumor. No debe intentarse la extirpación de las masas tumorales como primera medida; más bien se debe administrar quimioterapia preoperatoria individualizada según el grado de extensión y la histología del tumor. Pasadas seis semanas, hay que reevaluar al paciente con TAC abdominal para determinar las posibilidades de extirpar el tumor.

Algunos pacientes pueden no obtener una mejoría evidente con la farmacoterapia anticancerosa preoperatoria, lo que alcance la nueva cirugía, pues dentro de la lesión original puede haber necrosis acompañada o no de fibrosis, o bien persistencia de músculo esquelético o de otros elementos benignos, es aquí donde debe plantearse la conveniencia de la nefrectomía parcial o una extirpación en cuña del tumor, pero solamente si esto no va a comprometer la extirpación del tumor y pueden obtenerse márgenes de resección limpios.

Si el tumor no se puede someter a una resección parcial, los pacientes portadores de un tumor viable persistente deben ser tratados con una pauta distinta de fármacos antineoplásicos, acompañada o no de radioterapia.

Algunos clínicos aconsejan enuclear el tumor exclusivamente para conservar el parénquima renal, incluso cuando el tumor es de localización central, en cuyo caso no sería aconsejable la nefrectomía parcial acompañada de unas márgenes de tejido renal sano; pero la incidencia de recidivas locales era del 14%. Aunque la supervivencia total fue equiparable los pacientes con residuos y recidivas del tumor recibieron otro tratamiento para conseguir esa supervivencia. Si hay anaplasia la enucleación no sirve para combatir suficientemente el tumor.

La cirugía primaria y/o de "second look" involucrará remoción del Riñón afectado con la inspección detallada, biopsia del riñón opuesto en caso de haber afectación del mismo y exploración para la determinar la extensión de crecimiento del tumor, si hay compromiso de ganglios linfáticos y/ó metástasis hepáticas.

El T.W. fue uno de los primeros tumores tratados con terapia multimodal.

El rol de la cirugía es, hacer el diagnóstico y remover el tumor.

La radioterapia es usada en casos seleccionados aunque en estudios recientes la terapia radiante ha sido omitida en pacientes con estadios bajos de la enfermedad, evitando de esta manera las complicaciones.

Las tres drogas usadas para el tratamiento de T.W. son vincristina, dactinomicina y adriamicina. La quimioterapia del T.W. es específica según el esta-diaje. Por ejemplo un paciente con estadio I recibe solo vincristina y dactinomicina mientras que un paciente con estadio IV de enfermedad es tratado con vincristina, dactinomicina y adriamicina asociado a radioterapia.

Si un paciente tratado por ser portador de un T.W. recae, la terapia necesita ser individualizada dependiendo de la terapia inicial que él mismo recibió y de cuándo recae.

Si un paciente recae con la terapia estándar vincristina, dactinomicina y adriamicina ésta es inefectiva y hay que cambiar el esquema de quimioterapia, utilizando nuevos agentes. La combinación ICE, ifos-famida, carboplatino y etopósido es la más efectiva.

El tratamiento antes de la cirugía es infrecuente en los Estados Unidos pero se hace de rutina en Europa. El grupo de la SIOP ha sido pionero en la quimioterapia preoperatoria para T.W. Uno de los problemas con terapia pre-operatoria es que en un 6% de los casos él diagnostico es errado. La SIOP argumenta que casi todos los diagnósticos errados son en realidad neuroblastoma y sugieren que no hay ningún daño en tratarlos.

El grupo de la SIOP ha mostrado claramente que con quimioterapia preoperatoria el número de tumores que se rompen en el momento de la cirugía es reducido, sin embargo la tasa de ruptura intra-operatoria es mucho más alta que en los Estados Unidos, donde la tasa de ruptura sin quimioterapia preoperatoria es cerca de un 4% y los pacientes tienden a presentarse con estadios bajos de enfermedad.

Los estudios de la SIOP también muestran que a la quimioterapia es tan buena como la radioterapia y que el estadiaje puede disminuir con la terapia preoperatoria; Ochenta y Un por ciento de los pacientes que recibieron cuatro semanas de quimioterapia con vincristina y dactinomicina fueron en estadio I y II a la cirugía.

En los Estados Unidos, la terapia preoperatoria es usada en pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, pacientes con tumores irresecables ó pacientes con enfermedad bilateral, con el objeto de disminuir la lesión tumoral lo más posible en el momento de la cirugía. La terapia para pacientes con enfermedad bilateral debe ser individualizada.

SOBREVIDA

La tasa de sobrevida es mayor de un 85% con las terapias y está esencialmente basada sobre el estadiaje de la enfermedad, mientras más bajo es el estadiaje, más alta será la tasa de sobrevida.

Estadio I    98%

Estadio II    95%

Estadio III    80%

Estadio IV    70 a 80 %

EFECTOS TARDIOS DEL TRATAMIENTO

Como a la mayoría de los niños se les realiza nefrectomía como parte de tratamiento, las complicaciones tardías incluyen problemas con el riñón remanente, por lo que en lo posible, se debe:

•    Evitar trauma significativos (por ejemplo: evitar juegos violentos).

•    Prevenir la aparición de infecciones recurrentes, y el desarrollo de hipertensión arterial.

La vincristina y la dactinomicina no tienen un efecto tardío significativo, a diferencia de la adriami-cina con su potencial de cardiotoxicidad.

La radioterapia tiene su efecto tardío dependiendo de la dosis y del sitio donde se dé. La radiación abdominal total puede causar fallas ováricas en la mujer, la radiación a pulmón puede causar fibrosis pulmonar, la irradiación a hueso puede alterar el crecimiento adecuado y hay un chance de desarrollar segundas neoplasias.

REALIDAD EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO

Hay especiales problemas en el tratamiento del T.W. o cualquier otra malignidad pediátrica en países en vías de desarrollo.

Muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada y son más difíciles de tratar.

Muchos cirujanos y patólogos no están familiarizados con tumores pediátricos.

Los pacientes pueden tener otros problemas de salud tales como: Infecciones, parásitos y desnutrición.

Los familiares no entienden la necesidad de tratamiento y abandonan la terapia.

Sin embargo, varios países han desarrollado excelentes programas de oncología pediátrica que se dirigen a estos problemas han logrado tasas de sobrevida excelentes para los niños con T.W.

Los médicos generales y los trabajadores de la salud deben ser informados a cerca de la existencia de tumores pediátricos y de la necesidad de referirlos para su tratamiento.

El tratamiento preoperatorio puede ser utilizado si el cirujano considera que el tumor es resecable por sus grandes dimensiones.

Los patólogos tienen ahora la oportunidad de usar Internet y transmitir las fotos micrografías a centros especializados si hay dudas ó preguntas acerca del diagnóstico.

Los pediatras deben mejorar el cuidado de los niños para disminuir los otros problemas de salud y los familiares pueden ser educados para disminuir el problema de abandono de terapia.

En suma los trabajadores de la salud en estos países deben desarrollar un centro especializado en oncología pediátrica para mejorar el tratamiento y la sobrevidad de niños con éste y otros tipos de tumor.

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TEMA 6

Dr. Luis Benavides García

Urólogo CM Hospital Privado Barquisimeto

Dr. José González Benavides

Res. Cirugía General, IVSS, El Llanito, Caracas

REFLUJO VESICOURETERAL

INTRODUCCIÓN

Reflujo Vesicoureteral, describe el flujo retrogrado de orina desde la vejiga al tracto urinario alto, es decir uréter y usualmente al sistema colector renal. Es una anormalidad muy frecuente del tracto urinario de infantes y niños comúnmente detectada cuando éstos se someten a evaluación o bien por infección de vías urinarias1 o cuando se investigan por diagnostico antenatal de dilatación del tracto urinario.2

El reflujo, conocido desde la antigüedad, fue descrito en las escrituras de Galeno y Da Vinci,3 sin embargo, no fue hasta 1952, cuando las observaciones de Hutch permitieron apreciar la verdadera relación entre reflujo y pielonefritis crónica.4

En muchos, el reflujo se originara por una anomalía congénita de la unión uretero-vesical, en tanto que en otros el reflujo será el resultado de una alta presión de vaciado vesical, secundario a algunos procesos mórbidos por ejemplo: valvas de uretra, vejiga neurógena, etc.

El efecto deletéreo, del reflujo sobre el riñón esta establecido. Reflujo Vesicoureteral es un factor predisponente para desarrollar pielonefritis, hecho que puede generar injuria y cicatrización renal conocido esto como nefropatía de reflujo. La más seria de las consecuencias tardías de la nefropatía de reflujo es la insuficiencia renal crónica terminal. Se estima que entre un 3% a 25% de niños y de un 10% a 15% de adultos con falla renal terminal, tenían nefropatía de reflujo previa.5'6

El objetivo primario en el manejo del reflujo vesicoureteral en niños es prevenir la Pielonefritis, la cicatrización renal y otras complicaciones del reflujo, estos niños, pueden ser manejados y tratados médica o quirúrgicamente, sin embargo, hay desacuerdo con relación al óptimo manejo de tan común patología. En 1997, la A.U.A. desarrolló unas pautas de manejo tratando de buscar consenso en el enfoque del tratamiento, sin embargo el manejo actual continua generando controversias, sumado a esto, la historia natural del reflujo vesicoureteral esta siendo gradualmente rescrita con la detección perinatal del mismo, con un mejor entendimiento evolutivo de las infecciones urinarias y sus implicaciones para afectar a estos pequeños pacientes, como consecuencia de esto, el manejo y tratamiento del reflujo vesicoureteral, esta sufriendo cambios continuos y probablemente cambiara aun mas en un futuro próximo.

DATOS DEMOGRÁFICOS

La prevalencia de reflujo en niños sanos no es exactamente conocida, la mayoría la ha estimado en 1% 7 aunque otros, han considerado que sea mayor. En tanto, que los niños con infección del tracto urinario (I.T.U.) tienen un riesgo de ser portador de reflujo de un 30% a 50% de las veces, es decir, la incidencia de reflujo vesicoureteral en niños con I.T.U. oscila en 30%-50%.8'9

Reflujo vesico-renal es un hallazgo relativamente frecuente en niños con diagnostico antenatal de hidronefrósis. Se estima que entre un 10%-30% de las pielectasias y dilataciones del tracto urinario detectadas prenatalmente, son secundarias a reflujo vesicoureteral.10'11

La mayoría de estos pacientes, serán varones y tendrán reflujos bilaterales generalmente de alto grado. En contraste de lo observado, cuando se estudian niños por infección urinaria, en donde un 75-80% del diagnostico de reflujo primario, corresponderá al sexo femenino.

Reflujo pareciera tener un rasgo genético y hereditario. Recientemente se ha descubierto que este trastorno se organiza a un locus del cromosoma l.12 Reflujo vesicoureteral ocurre en familias y el mayor riesgo de reflujo es observado en hermanos de pacientes portadores de esta patología y en descendientes de mujeres con reflujo. Aunque los datos sobre la verdadera incidencia entre familiares siguen controvertidos. Algunos, han reportado una alta incidencia (51%), que recomiendan el despistaje de reflujo a los hemiarios, aunque estén asintomáticos.13


Sin embargo, los estudios de encuestas realizados por la Academia Americana de Pediatría entre urólogos pediatras revelan que solo un 20% de estos, realizan estudios rutinarios a los hermanos asin-tomático de los portadores de reflujo.14

Reflujo vesicoureteral, ha sido encontrado en riñones contralaterales de los niños que presentan Displasia Renal Multiquística y agenesia Renal en un 15% de las veces. Así mismo, puede estar influenciado por la raza, siendo mayor la incidencia en niños blancos que en los de piel oscura.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Clásicamente, se considera que el mecanismo antireflujo normal esta formado por el trayecto oblicuo y submucoso del uréter al entrar a la vejiga y por la continuidad de la musculatura ureterovesical. Es decir, el mecanismo antireflujo, es debido, a la normal configuración anatómica de la Unión Uretero-Vesical, estos hechos anatómicos, recibieron mucha atención en los años 60 e inicios de los 70.15'16 En esta normal disposición anatómica, el uréter se une a la vejiga en una oblicua dirección, perforando lateralmente al Músculo Vesical (Detrusor) y discurriendo varios centímetros entre la mucosa vesical y el Detrusor (túnel submucoso) antes de abrirse al lumen vesical. Cuando la vejiga se llena o hay contracción vesical, el uréter es comprimido entre la mucosa y el músculo Detrusor, creando un mecanismo valvular, que cierra el lumen ureteral y evita el reflujo vesicoureteral de orina. Reflujo ocurre cuando el túnel submucoso es corto, esta ausente y/o hay un débil soporte del Detrusor que no permite la oclusión. En la figura 1 se aprecian algunos detalles anatómicos de la unión ureterovesical normal y anómala.



REFLUJO PRIMARIO

El Reflujo se considera primario cuando existe una anomalía congénita de la unión ureterovesical, que hace insuficiente al mecanismo valvular. El factor mas importantemente considerado para hacer una unión ureterovesical competente es la longitud del uréter submucoso con relación al diámetro del uréter. Clásicamente, se ha considerado que una relación de longitud/diámetro de 5:1 hace una unión ureterovesical competente. Esta relación, ha sido estimada por alguno, de acuerdo a la edad del niño y se supone, que la misma, debe incrementar con el progreso de la edad. La progresión de la longitud intramural e intravesical del uréter con relación al diámetro ureteral, de niños normales es vista en la tabla 1.



REFLUJO SECUNDARIO

El reflujo se considera secundario cuando existe una elevada presión intravesical, la cual desestabiliza y vence la unión ureterovesical, permitiendo la aparición de reflujo. Esta elevada presión intravesical, es secundaria a causas anatómicas o funcionales. Ambas producen las mismas consecuencias. La principal causa anatómica generadora de reflujo secundario, son las valvas de uretra posterior. Reflujo vesicoureteral, ha sido reportado entre un 19% a 72% de niños con valvas de uretra posterior. Interesantemente, se ha observado, que solo en 30% de estos, cesara el reflujo al liberar la obstrucción producida por las valvas.17

Otras causas anatómicas de reflujo secundario son uréter ectópico, ureterocele, extrofia vesical, etc.

Las causas funcionales de reflujo secundario incluyen Vejiga Neurogénica de cualquier etiología y la Disfunciones Miccionales entre las cuales se incluyen: Disinergia Vesico-Esfinteriana (síndrome Hinman-Allen), y la Inestabilidad del Detrusor. (Figura 2).



La Disinergia Vesico-Esfinteriana produce reflujo en aproximadamente 70% por ciento de las veces. En cuanto a la Inestabilidad del Detrusor, se ha reportado reflujo hasta en 50% por ciento de los niños con esta patología. Si a la instabilidad se agrega infección urinaria, que es muy probable, la posibilidad de reflujo aumentará a mas del 70% por ciento.18 De manera que el Detrusor Inestable, una causa frecuente de disfunción micdonal en niños, tiene una alta asodación a reflujo vesicoureteral que por lo demás, produce frecuente fracasos en la cirugía de reimplante, de no ser identificado y tratado adecuadamente.


CLASIFICACION Y GRADOS


La severidad del reflujo puede ser dasificada por grados. El grado de reflujo es importante porque los reflujos más severos están asociados a mayor daño al tracto superior, es dedr injuria y dcatrizadón renal. Además, el buen resultado del tratamiento guarda reladón al grado de reflujo. A su vez, el grado de reflujo es una indicadón indirecta del grado de anormalidad de la unión uretero-vesical. Varios sistemas de gradación se han utilizado en el transcurso de los años (Tabla 2). Algunos sistemas de gradación gozaron de popularidad en Europa, mientras que otros se usaron con preferenda en Norte América. En la actualidad, el sistema de gradadón mas usado es la clasificadón del comité internacional para el estudio de reflujo que data desde 1981. Esta dasificación (Figura.3) combino algunos de los criterios de las clasificadones pre-existentes para la época, y fue adoptada por el comité internadonal como su dasifi-cadón. Adualmente es la que goza de más adeptos en el ámbito mundial. La misma esta basada en los hallazgos radiológicos de una cistouretrografía micdonal convencional o standard.



CLASIFICACION INTERNACIONAL DE REFLUJO VESICOURETERAL




DIAGNÓSTICO

El diagnostico de reflujo vesicoureteral, se establece mayormente en niños que se estudian por infección urinaria. Sin embargo, existe un grupo de pacientes con riesgo aumentado de reflujo en quien se hace "despistaje" de reflujo aun estando asin-tomáticos, por ejemplo: hermanos de pacientes con reflujo, hidronefrósis antenatal que persiste y se evalúa después del nacimiento, riñones multiquísti-cos, riñones en herradura etc.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Cistouretrografía Miccional (C.U.M.)

Una Cistouretrografía Miccional (C.U.M.) y un Ecosonograma con énfasis Renal, ureteral y Vesical debe ser obtenido en todo niño con infección urinaria comprobada y en los casos donde se imponga o justifique un "despistaje" de reflujo vesicoureteral. Para los casos de infección Urinaria, el tiempo cuando deba realizarse la dstografía miccional, sigue siendo controvertido. Para los que se inclinan a realizar precozmente el estudio radiológico, se recomienda que debería haber pasado la crisis febril de la I.T.U. (por lo menos 48 horas), estar en buenas condiciones generales y en un régimen de antibioticoterapia o tener un urocultivo negativo antes de obtener la C.U.M. Sin embargo, la mayor parte recomienda o prefiere realizar este estudio tardíamente, es decir 2 o 3 semanas posteriores a la infección urinaria, para permitir que se resuelva el edema y evitar detectar ligeras alteraciones y dilataciones ureterales producidas por algunas endotoxinas bacterianas.


La C.U.M. se estableció como estudio fundamental en la evaluación de niños con I.T.U. y sospecha de reflujo desde los años sesenta y continua siendo el test de elección para diagnosticar y evaluar reflujo vesicoureteral. Es un estudio ambulatorio que en la gran mayoría de los casos solo necesita de un anestésico local y requiere de varios ciclos de llenado y vaciado para considerar al estudio como adecuado. (Figura 4).



Cistografía Nuclear

La Cistografía Nuclear guarda los mismos principios de una Cistouretrografía Miccional convencional (radiológica) pero usa un radiofármaco como trazador. La dosis promedio de radiación con esta modalidad diagnostica es mucho menor que con la Cistouretrografía convencional. El promedio de la dosis de radiación con la Cistouretrografía Nuclear es de 0.3 mGy,19 en tanto que para la cistouretrografía miccional convencional o radiológica es de 1.37 mGy con 105 mm spot films y 0664 mGy con digital spot films.20

La cistografía nuclear ofrece entonces menos exposición radiológica y mayor sensibilidad diagnostica, pero tiene algunas desventajas entre las cuales se destaca que el reflujo no puede ser gradado adecuadamente, el contorno vesical no se puede distinguir nítidamente y no se puede visualizar la uretra masculina. La ventaja de la menor exposición radiológica, permite a la técnica observaciones prolongadas en la gamma cámara, lo que aumenta su sensibilidad diagnostica. Esta ventaja, hace a la Cistografía nuclear superior solo como "despistaje" y "seguimiento" particularmente en los pacientes que ya han sido sometidos a una corrección quirúrgica de reflujo. (Figura 5).


Cistografía Ultrasónica

Los primeros intentos de diagnosticar reflujo vesicouretral por ecografía datan desde 1976.21 El desarrollo de un procedimiento ultrasonográfico con un agente de contraste sonográfico para evaluar reflujo, es deseable para evitar que estos niños se expongan a la radiación. Un agente ideal para usar con ultrasonografía seria uno que fuese muy ecogéni-co en comparación al tejido que le rodea, estable y sin riesgo de efectos adversos. Algunos de estos agentes que facilitan y aumentan el diagnostico ecográfico han sido usados para este fin. Estos, se instilan intravesicalmente. La albúmina sonicada y la galactosa que contiene un agente generador de microbur-bujas de aire, son algunas de las sustancias que se han utilizado y que al momento de refluir estas microburbujas, puedan ser detectadas por ecografía. Esta novedosa modalidad diagnostica, aunque esta en desarrollo ha mostrado inicialmente cifras sorprendentes en la detección de reflujo vesicoureteral en humanos, 100% sensibilidad y 86% especificidad en algunos trabajos iniciales.22'23 Sin embargo, hay cierta incertidumbre con relación a la visión de la uretra masculina por lo que futuros estudios y ensayos prospectivos a largo plazo, se necesitarán para valorar el verdadero rol de esta modalidad diagnostica.

EVALUACIÓN DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

El tracto urinario alto en los pacientes con reflujo debe ser evaluado con métodos imagenológicos para constatar si hay evidencias de cicatrización renal (repercusión al tracto urinario alto o injuria renal). Además, se debe detectar si existen otras anomalías urinarias asociadas.

Los estudios de imágenes establecidos para evaluar al tracto superior de niños con reflujo son: Ultrasonido Renal, Urografía de Eliminación y la Gammagrafía o Scanning cortical Renal. Existen algunos otros estudios novedosos de imagen como son la tomografía computarizada de emisión simple de fotones con reconstrucción, La resonancia Magnética con Gadolinium-aumentado, la Sonografía Doppler de Poder y la Sonografía de contraste aumentada cuyo rol en la evaluación del tracto superior en los pacientes con reflujo, aun esta por definirse.

Ultrasonografía Renal

El ultrasonido renal, se ha convertido en la primera herramienta diagnostica, como primer paso o como estudio de elección inicial, cuando se evalúa el tracto urinario superior en niños con reflujo vesicoureteral. Es un estudio que ofrece muchas ventajas entre las que cabe destacar que es no invasivo, no es doloroso, es económico y es realizado en el consultorio. Los datos reportados por el ecosonograma son de gran valor cuando se evalúa un niño con reflujo. Tamaño renal, grosor del parénquima, presencia de grandes cicatrices, algunas anomalías renales y uretrales asociadas son algunos de los aportes de una ecosonografía bien realizada y hecha por un personal bien entrenado y con experiencia en esta área. (Figura 6).

Las limitaciones de la ultrasonografía renal convencional son bien conocidas y documentadas. Entre estas, es conocida su baja sensibilidad en la detección de Cicatrices renales, Pielonefritis y en diagnosticar reflujo vesicoureteral, cuando se compara a los otros estudios.24-27

Urograf ía Excretora

La urografía de eliminación ha sido tradicionalmente el estudio mas usado para evaluar al tracto superior en niños con reflujo, dado que aporta con mucha certeza la anatomía normal del árbol urinario alto así como las presencias de variantes anatómicas. Además, simultáneamente nos ofrece una buena idea del funcionalismo renal. Es un estudio con el cual los urólogos nos sentimos cómodos y seguros dados el entrenamiento y conocimiento que tenemos de la misma al evaluar el tracto superior. Sin embargo, el estudio ha cedido espacio a medida que el desarrollo tecnológico ha aportado nuevos y mejores equipos tanto de imágenes como de función renal. En los países en desarrollo y nuestros hospitales, este estudio, continua siendo de primer orden al evaluar al tracto superior en niños con reflujo.

Gammagrafía Renal

El gammagrama o scanning renal es ahora una herramienta diagnóstica de incalculable valor al evaluar el tracto superior de los niños con reflujo vesicoureteral.

Los Radiofármacos usados para el scanning renal son el áddo dimercaptosucdnico (DMSA),

glucoheptonato y el mercaptoacetiltriglicina (MAG-3).

De estos, la gammagrafía que usa el 99m Tc-DMSA, conodda también como Scanning Cortical Renal (RCS) con DMSA es sin lugar a dudas, el estudio de imagen más aceptado y establecido para evaluar el parénquima renal.28

Algunas ventajas del Scanning Cortical Renal 99mTc- DMSAinduyen: 1. Es superior al Ultrasonido y a la Urografía de Eliminación para detectar Pielonefritis y cicatrices renales corticales. Con una sensibilidad de 92% y especificidad del 98%.29 2. Evidencia mas precozmente la presencia de dcatrices renales posterior a un episodio de Pielonefritis


Aguda, las dcatrices renales usualmente serán evidentes dentro de los primeros 3 meses. En tanto que Urográficamente lo serán más tardíamente, usualmente en 1-2 años (Figura 7). Las desventajas del Scanning Renal Cortical son, entre otras: la necesidad de un acceso endovenoso, cierta exposición a radiadón y lentitud en el proceso de escaneo, por lo tanto puede necesitar sedación con adicionales costos y riesgos.

Modernos refinamientos en la técnica de la medicina nuclear y la adidón de la tomografía computa-rizada de emisión simple fotones (SPECT) ha aumentado la sensibilidad de este estudio disminuyendo la dosis de radiadón.30



OTROS ESTUDIOS

Entre los nuevos estudios de imágenes que están desafiando los ya establecidos en la evaluación del trado superior de los niños con reflujo cabe destacar la Resonancia Magnética que usa gadolinium/ aumentado, la Sonografía Doppler de Poder, la Sonografía de Contraste aumentado y SPECT, muestran cifras de sensibilidad y especificidad muy atradivas en trabajos experimentales inidales y en estudios preliminares en la detecdón de pielonefritis aguda y dcatrización renal. Estudios prospectivos con mayor número de parientes y la prueba de tiempo redefinirá el verdadero rol de ellos al evaluar niños con esta patología.

MANEJO Y TRATAMIENTO

El objetivo principal del manejo y tratamiento en los niños con reflujo vesicoureteral es prevenir la aparición de Pielonefritis, cicatrices e injuria renal así como otras complicaciones asociadas a reflujo (hipertensión, daño renal terminal). Sin embargo, el manejo óptimo de estos niños es una continua fuente de debate. Si bien es cierto, que el tratamiento quirúrgico, es decir la reimplantación ureteral tiene altas tasas de éxito con pocas complicaciones asociadas, en manos experimentadas, no es menos cierto que el reflujo, tiene reales probabilidades estadísticas tanto de disminución como de resolución espontánea en el transcurso del tiempo. La probabilidad de resolución del reflujo en forma espontánea guarda relación con ciertas variables conocidas, como son: el grado de reflujo al momento de hacer el diagnóstico, la edad del paciente, sexo, defecto anatómico asociado a la bilateralidad o no del reflujo, entre otras cosas.

En líneas generales se puede afirmar que en los reflujos de bajo grado (1 y II), (clasificación del comité internacional), en donde el tracto superior esta indemne deben ser manejado en forma conservadora o médicamente, debido a su alto posibilidad de resolución espontánea, independientemente de la edad del niño. En otras palabras, la persistencia de reflujo a 5 años en reflujos de bajo grado (I y II) es baja. Lo contrario, es valido para los reflujos de alto grado (IV y V), en donde las posibilidades de resolución espontánea disminuyen. En consecuencia, estos reflujos son mejor manejados quirúrgicamente. (Figura 8).



En Estados Unidos, Schawab et al, estimaron el tiempo medio de resolución espontánea de 2.7 años para reflujo grado I. En contraste, fue de 9.5 años para grado IV. 31.

Una breve consideración aparte vale la pena destacar para los reflujos grado III, que a través de los años ha sido el de manejo mas controvertido. La probabilidad de resolución espontánea depende en gran parte de las variables antes expuestas y debe ser en cada caso individualizada, dado el margen tan amplio que existe en la tasa de resolución. (12.5% -70%) (Figura 9).



En Suecia, Wennerstrom et al, demostraron que la resolución espontánea de reflujos grado (III-V) fue de 8 años.32

Con relación al desarrollo de Pielonefritis la probabilidad de desarrollo es 2.5 veces mayor en los casos manejados con tratamiento medico que en los tratados quirúrgicamente. Sin embargo, el riesgo de desarrollar nuevas y progresivas cicatrices, hipertensión, insuficiencia renal, uremia y enfermedad renal terminal parece ser idéntico en ambos grupos.33

MANEJO MÉDICO

El manejo medico o conservador del reflujo vesicoureteral ha probado ser fiable y aplicable para muchos de los niños con esta patología y es ahora la norma para una gran parte de ellos.

La conocida asunción de que no se desarrolla cicatrización y nefropatía en los niños cuya orina permanece libre de infección, fue demostrada por los clásicos trabajos de Ransley y Risdon.34-35 Esta continúa con vigencia a pesar de las nuevas observaciones derivadas de la detección antenatal de dilatación del tracto urinario y la posterior confirmación en etapa neonatal, de la presencia de reflujo, que han revelado lo contrario. No obstante a esto último, el uso continúo de antibióticos sin infección urinaria o


antibioticoterapia profiláctica, que surgió hace casi tres décadas, constituye el mayor componente del cual disponemos, en el manejo medico o conservador de los niños con reflujo. Las otras formas de tratamiento medico y que en algunos casos se asocia a la profilaxis Microbiana son: El entrenamiento vesical y la medicación oral con anticolinérgicos. Estas últimas modalidades, no se emplean rutinariamente y los casos deben ser individualizados antes de su recomendación ya que su aplicabilidad no es extensiva a todos los pacientes portadores de reflujo. La prescripción de anticolinérgicos y la ayuda que brinda la reeducación vesical se destinara y se aplicara a ciertos niños con unos factores y condiciones conocidos, que se vinculan a reflujo.

Antibioticoterapia profiláctica

Esta forma de tratamiento se basó inidalmente de las observadones de Lenaghan et al36 que reporto que 21% de los riñones con reflujo y que eran previamente normales mostraban cicatrización renal en el seguimiento, si solo recibían antibioticoterapia en forma intermitente, es dedr solo al momento de la infección. Al igual que las observaciones de Smellie et al37 quien encontró que los niños en continua antibioticoterapia profiládica y que estuvieron libres de infección, no desarrollaron nuevas dcatrices, en el transcurso del tiempo.

De esas observaciones hasta la actualidad han pasado casi 30 años y hoy la mayoría de los urólogos pediátricos pudiéramos casi en común acuerdo hacer la siguiente premisa: "Un curso largo y continuo de antibioticoterapia es bien tolerado por la mayoría de los niños que presentan reflujo vesicoureteral".

En ese sentido, hay una variedad de medicamentos que comúnmente son usados en forma profiládica ya que alcanzan altas concentradones urinarias y efectivamente controlan a un amplio espectro de uropatógenos. Entre los más usados tenemos trimetropin-sulfametoxasol, nitrofurantoina, cefalos-porinas, amoxicilina. Estos medicamentos se dosifican una vez al día, preferiblemente una dosis noduma, especialmente, si son niños que han controlado su esfínter. Por razones obvias, se aconseja el uso del medicamento en suspensión, en dosis preestablecidas y conoddas para cada uno de ellos. Aunque de manera práctica, la dosis profiládica recomendada es un cuarto o una tercera de la dosis terapéutica, dada en una sola toma. La profilaxis debería continuarse hasta que el reflujo desaparezca. Aunque para algunos escolares cercanos a la adolescenda, que ya han tenido un periodo largo en supresión y bajo dertas condiciones de control algunos trabajos iniciales han sugerido que la suspensión de la profilaxis sin haber desaparecido el reflujo, no muestra variación cuando se compara a grupos de control que si la mantuvieron.38 Durante la profilaxis, se realizaran a intervalos variables controles de urocultivos y antibiogramas.

La antibioticoterapia profiláctica se considerara exitosa si el niño se encuentra libre de infección, no desarrolla nuevas cicatrices renales y el reflujo desaparece espontáneamente. En otras palabras, infecciones urinarias de ruptura, la aparidón de nuevas cicatrices renales o un reflujo que no desaparece a pesar de la terapia, debe considerarse como falla o fracaso del tratamiento médico.

Efectos colaterales e indeseables del medicamento, reacción alérgica o poca tolerancia, pudiera exduir a los niños del manejo medico.

USO DE ANTICOLINÉRGICOS

La relación entre disfunciones micdonales, consti-padón, infecdones urinarias y reflujo vesicoureteral ha sido claramente establecida a través de los años.39'41 Estas disfunciones, representan un espectro del comportamiento vesical que casi siempre incluye contracdones vesicales no inhibidas acompañadas de contracdones de los músculos del piso pélvico. Hasta en un 75% de los niños con reflujo se ha demostrado contracdones no inhibidas igualmente, un 50% de las contracdones no inhibida van a desencadenar reflujo vesicoureteral. Aunque la etiología y la exacta comprensión de esta asociadón no han sido claramente establecidos, varios mecanismos se han propuesto e innumerables estudios han demostrado la relación que existe entre las disfundones micdonales y reflujo vesicoureteral.42'43

En la practica diaria, observamos con relativa fre-cuenda un marcado aumento en la resoludón de reflujo vesicoureteral cuando este esta asodado a inestabilidad vesical y los niños, son colocados en un régimen de medicadón anticolinérgica. Así mismo, un alto porcentaje de fracasos de cirugías antireflujo

o de reddivas posterior a las mismas, ocurren en reflujos con disfunciones vesicales que no han sido diagnosticadas y entre otras cosas no redbieron

medicación anticolinérgica apropiada. La principal medicación anticolinérgica sugerida ha sido el uso prolongado de Oxibutinina. La dosis recomendada para niños mayores de 5 años de edad, es de 5 mg. dos o tres veces al día aunque algunos niños requerirán un ajuste de la misma, debido a la presencia de efectos secundarios. Otros anticolinérgicos usados son la propantelina y la hiosciodamine.

ENTRENAMIENTO VESICAL

En líneas generales, algunos han considerado que las disfundones miccionales forman parte de un complejo síndrome conocido como Síndrome de Eliminación Disfundonal. Este síndrome, conlleva además del disturbio urinario, una disfundón intestinal manifestada prindpalmente como constipación y un factor común a las dos condiciones antes expuestas que es la no-relajación de la musculatura pélvica.

Un programa de re-educación vesical que abarque un esquema-horario de micciones sumado a un programa de biofeedback y reentrenamiento conductual del piso pélvico, ha sido sugerido con resultados variables, pero prometedores.44'45

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El manejo quirúrgico de los niños con reflujo vesicoureteral es una opdón valida de tratamiento que debe ser considerado para algunos pacientes.

Indicadones típicas y espedficas para drugía antireflujo son: 1. Reflujo de alto grado (IV-V), especialmente si esta asociado a cambios pielonefríticos crónicos 2. Infecdones urinarias de ruptura, es decir, infecciones a pesar de la profilaxis microbiana 3. Reflujo asodado a divertículo congénito en la unión uretero-vesical 4. Alergias, Intolerancia e inconformidad con el tratamiento medico. 5. Aparidón de nuevas cicatrices renales, cicatrizadón progresiva con disminución del fundonalismo renal o falla del crecimiento renal.

Así mismo, el tratamiento quirúrgico puede estar indicado en algunas situaciones, trastornos o patologías que deben ser en cada caso particularizados antes de la dedsión quirúrgica. Estas consideraciones quirúrgicas aplican para algunas condidones tales como: riñón solitario, reflujo intrarenal, uropatía congénitamente obstrudiva del trado urinario alto simultánea con reflujo (estenosis pieloureteral), reflujos en dobles sistemas, algunos reflujos secundarios que persisten a pesar de haber-tratado la condición de base (vejiga neurogenica, valvas de uretra etc.)

El objetivo del tratamiento quirúrgico del reflujo vesico-renal es la eliminación de un reflujo que se supone, no se resolverá espontáneamente con el manejo medico de soporte, mientras ocurre la maduración trigonal y el uréter submucoso se desarrolla para hacerse competente Este manejo quirúrgico puede ser realizado por CIRUGÍA CONVENCIONAL O ABIERTA POR REPARACIÓN ENDOSCÓPICA Y en algunos centros desarrollados se esta inidando el tratamiento por CIRUGÍA LAPAROSCOPIC A.

Existen algunos hechos conocidos y esperados deL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO que vale la pena mencionar.

EL MANEJO QUIRÚRGICO EXITOSO, es decir donde se ha logrado la cura del reflujo, no disminuye el riesgo de desarrollar nuevas dcatrices renales, infecdón urinaria baja ni de desarrollar hipertensión arterial. La figura 10 es un análisis prospectivo de cuatro estudios que miden el riesgo de desarrollar-nuevas cicatrices, cuando se compara el tratamiento quirúrgico con el manejo médico.



De manera similar, sucede para I.T.U. e hipertensión arterial donde los riesgos permanecen y son similares tanto en las series manejadas quirúrgicamente como en las manejadas conservadoramente, es decir no guardan diferenda significativa, tal y como lo demuestran las publicadones y artículos al respedo.46'47


Por el contrario, el riesgo de desarrollar Pielonefritis Aguda, que guarda relación con injuria renal, si es menor y significativo desde el punto de vista estadístico en las series tratadas quirúrgicamente que en las manejadas conservadoramente (figura 11). Tanto el grupo europeo como el estadounidense del Comité Internacional para el Estudio del Reflujo reportan cifras inferiores de Pielonefritis para el manejo quirúrgico. El grupo europeo reporta 9.3% de riesgo para la serie quirúrgica vs. 21.% para la serie manejada médicamente. Así mismo, el grupo estadounidense reporta un riesgo de pielonefritis 7.8% vs. 22.1 a favor de las series manejadas por cirugía.48



CIRUGÍA ABIERTA


Varias técnicas han sido descritas para el tratamiento quirúrgico del reflujo, la mayoría de ellas, ha sufrido modificaciones en el transcurso del tiempo. Estas técnicas clásicamente se describieron como extravesicales , intravesicales o combinadas de acuerdo al abordaje anatómico. El manejo quirúrgico abierto, incluye como característica común independientemente de la técnica empleada, modificar la unión uretero-vesical anómala, creando una nueva unión ureterovesical con una longitud suficiente del uréter intramural que permita hacer el mecanismo valvular. Esto se logra guardando una relación 4:1 a 5:1 entre el diámetro y la longitud del uréter intramural. Así como haciendo un buen soporte muscular a la nueva unión. Ureterovesical, que permita hacer la compresión del uréter. Según el reporte de las pautas del manejo del relujo de la A.U. A., publicado en 1997, La tasa global de éxito de la cirugía abierta es de 95.1 %. Esta tasa de éxito tiene variaciones cuando se agrupa por grado de reflujo, por ejemplo: para reflujo grado (I) la cirugía abierta logra la curación en un 99% de las veces. En tanto que para reflujo grado V la cesación del reflujo se consiguió solamente en un 80.7% de los casos.


A continuación describiremos algunas de las técnicas mas empleadas:

POLITAN O-LE ADBETTER

Descrita originalmente en 1958 como técnica intravesical, fue posteriormente combinada con abordaje extravesical y se uso ampliamente en la década del sesenta y setenta en casi todas las lesiones con-génitas y adquiridas del uréter inferior. Actualmente, su uso pareciera haber disminuido ante las bondades y simplicidades de las otras técnicas y la ligera tendencia de esta técnica a dar obstrucción y angulacion tanto en el nuevo hiato como suprahiatalmente. En su descripción original, politano reporto 100% de éxito en sus 23 uréteres reimplantados.49 Otros autores publicaron una tasa global de éxito de 96%,50 mientras, que algunos han reportado mayor complicaciones cuando se compara con la técnica de Cohén.51



TÉCNICA DE COHEN

La técnica trigonal cruzada o de cohén fue descrita y publicada en 1975 por S.J. Cohén.52 Es una técnica intravesical sencilla que permite una fácil disección de ambos uréteres, logrando a través de sus hiatos originales una longitud ureteral suficiente que permite el entrecruzamiento submucoso de ambos uréteres a nivel del trígono vesical. Es quizás, la técnica mas empleada en la actualidad con un tasa de éxito global entre un 95% a 99%.53 Una eventual desventaja en esta técnica es la de dificultad ulterior en cateterizar retrógradamente los uréteres reimplantados.



TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

Esta técnica extravesical fue descrita originalmente en por Lich y cois en 1961 para corrección de reflujo vesicoureteral. En 1964 y 1972 Gregoir y cois le hicieron modificaciones que permitieron ampliar la utilidad y la extensión de la intervención. La técnica fue mas empleada y difundida en Europa que en nuestro continente, sin embargo con las modificaciones de Hodgson y Babbit 54, al igual que Zaontz,55 esta Detrusorrafia ha tenido auge en los últimos años y su uso ha venido en aumento progresivo, debido a algunos atractivos como es el hecho de que es menos invasiva al no haber apertura de la vejiga y mantenerse esta intacta, la hematuria post operatoria, la irritación vesical, el disconfort y espasmo de la vejiga prácticamente no se presentan y la estadía operatoria tiende a ser menor, al igual que la permanencia de la sonda. Sin embargo, entre las desventajas que se le aducen a esta técnica esta el hecho de que los pacientes presentan retención urinaria especialmente si el reimplante es bilateral. El tiempo de la retención urinaria es variable. La tasa de éxito global para esta cirugía esta entre un 94%-97%.

La figura 15 es una ilustración de las modificaciones de Hodgson y Zaontz a la técnica de Lich-Gregoir.



COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ANTIREFLUJO (Cirugía Abierta)

Debido a que los procedimientos quirúrgicos abiertos continúan teniendo excelentes parámetros de buenos resultados, la incidencia de complicaciones de la cirugía antireflujo sigue siendo baja, aunque no despreciable. Algunas complicaciones, incluso pudieran ser evitadas. Buenos resultados son generalmente alcanzados cuando el uréter a reim-plantar es normal en calibre, en donde no existen anomalías anatómicas asociadas, si la función vesical esta normal y si no ha habido cirugías antireflujos previas.

Las complicaciones de la cirugía antireflujo pueden clasificarse en tempranas (ocurren generalmente entre las primeras horas hasta el 3er. ó 4to.


día del post operatorio) y tardías (generalmente silentes o asintomáticas). Complicaciones tempranas, pueden ser anunciada por fiebre, hipertensión, oliguria, anuria, dolor abdominal, en flanco o ángulo costovertebral. Complicaciones tardías están en relación a la obstrucción progresiva del uréter reimplantado, a la persistencia del reflujo del lado afecto, a la aparición de un nuevo reflujo contralateral y más raramente a la formación de un divertículo paraureteral.

La incidencia de obstrucción postoperatoria está entre 2% y 3% de las veces.

La aparición de reflujo contralateral tiene una incidencia aproximada de 3%-4%. En cuanto a la persistencia del reflujo, como se expuso anteriormente, tiene variaciones de acuerdo al grado del mismo y a la técnica empleada. Cifras de éxitos y fracasos fueron presentadas cuando se describió cada una de las técnicas.

REPARACIÓN ENDOSCÓPICA

La introducción de la corrección Endoscópica del reflujo, surge como procedimiento atractivo y de tercera línea frente al tradicional manejo medico y al standard tratamiento quirúrgico. La inyección de agentes, por vía Endoscópica, se conoce desde 1981, cuando Matouschek56 inyecto pasta de polite-traflouroetileno (teflón) para corregir un reflujo que persistió, después de una cirugía abierta. En 1984, O'Donnell y Puri,57 reportaron la primera serie clínica, con buenos resultados, en niños. Desde su introducción, hasta la fecha, un material ideal para ser inyectado, no ha sido identificado, pero se continúa generando investigación y a su vez, controversia con la introducción de Innovadoras y nuevas sustancias que al ser inyectadas en la unión ureterovesical, logren la corrección de este trastorno. Cada uno de estos agentes, ofrece ventajas y desventajas. La reparación Endoscópica del reflujo, supone que la implantación de alguno de ellos, en la pared vesical, debajo del orificio ureteral aumentara y alongará el uréter intramural y de esta manera, se impedirá el reflujo de orina dentro del mismo. Este mecanismo de corrección, se logra por el efecto de volumen y por la reacción local que ellas producen, debajo de la unión ureterovesical, dándole a la unión anómala, un mejor soporte y reforzamiento. (Figura 16).

Algunos de los agentes usados, incluyen: pasta de politetrafluoroetileno (polytef, teflónTM), colágeno (autólogo y no autólogo), glutaraldeido del colágeno bovino (Gax), copolimero de ácido hialuronico/dex-tran (deflux). Partículas de polidimetilsiloxano (macroplastique). Condrocitos autólogos, grasa autóloga y músculo vesical, entre otros.

Este procedimiento, ha ganado popularidad principalmente en Europa, debido a su simplicidad de ejecución, por ser menos mórbido y mejor tolerado, además del ahorro en tiempo quirúrgico, costos y estancia hospitalaria, frente a la cirugía convencional, sin embargo, la ausencia de un biomaterial estable, algunos aspectos en relación con eficacia y resultados suboptimos especialmente a largo plazo, al igual que preocupaciones con la seguridad, de los agentes, han limitado su difusión y amplio uso, especialmente en América.

Consideraciones sobre algunos de los agentes que han recibido más atención:

Algunos estudios han demostrado que partículas de la pasta de politetrafluretileno (teflón), son capaces de migrar a órganos distantes como pulmón y cerebro58'59 además de formar grandes granulomas en el sitio de inyección.60 Un estudio multicentrico internacional reportado en 1998 con 12.251 uréteres reimplantados demostró una tasa de 75.3% de curación, tras una sola aplicación de teflón en cada paciente, sin embargo su uso ha disminuido por los temores en cuanto a la seguridad del producto.

El glutaraldeido del colágeno bovino, se absorbe progresivamente, perdiendo el efecto antireflujo. Los altos índices de éxito, reportados inicialmente no se mantienen con el tiempoól por lo cual colágeno ha perdido popularidad y aceptación en su uso.

Los condrocitos autólogos, mostraron una tasa de éxito de 83% a los 3 meses, esta tasa disminuyo a 70% al año. Se necesitará más tiempo y mayores series para ver el verdadero rol de este agente.

El polidimetilsiloxane (Macroplastique) se ha evaluado desde 1994. Es un suave elastómero sólido de silicone suspendido en un hidrogel que le sirve de vehículo, ha sido diseñado en forma de micropar-ticulas que minimiza el riego de migración. La tasa de éxito es 80%, en algunos reportes, sin embargo hay temores con silicone, en cuanto a la seguridad por no ser biodegradable y tener riesgo potencial para migrar, además se asocia con trastornos de autoinmunidad.

El copolimero de ácido hialuronico/dextran (Deflux), es el único agente aprobado recientemente por la F.D.A., para ser utilizado endoscópicamente en los casos de reflujo vesicoureteral. Las microsesferas de dextran, tiene algunas características ideales, es biodegradable, biocompatible, no tiene propiedades inmunogenicas, no se le conocen efectos migratorios, ni muestra signos de mutagenesis, es decir, muestra buen perfil de seguridad, los resultados iniciales han reportado tasas que oscilan entre 50% y 70%,62 futuros reportes y un mayor numero de pacientes se necesitaran para apreciar el verdadero rol de este agente.

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO

La corrección laparoscopica de reflujo, ha sido descrita inicialmente con resultados variables.63'64 Técnicamente se ha demostrado que es posible realizarla y que los resultados son dependiente de una curva de aprendizaje, entre otros factores.

Lakshmanan et al65, al igual que otros han publicado una serie de reimplantes extravesicales por vía laparoscopica, con buenos resultados. Esta técnica, considerada mínimamente invasiva, por quienes la realizan no tiene todavía, gran difusión.

En la (figura 17), se aprecia la corrección laparoscopica de un reimplante por la técnica de Cohén.

REFLUJO URINARIO NEONATAL

Hidronefrósis o dilatación urinaria prenatal, puede representar una condición fisiológica transitoria, una obstrucción en evolución o un reflujo vesicoureteral.

La detección ultrasonografica de anomalías prenatales en el feto, ha estado en constante progreso desde su difusión en la década 1970. Hoy día se estima, que un 20% de todas las anomalías detectadas antenalmente en el feto, corresponden a la esfera urogenital.66 Así mismo, en 1% de los nacidos vivos, una anormalidad genitourinaria es detectada prenatalmente. Esta anormalidad, es manifestada en mucho de ellos, como hidronefrósis. Reflujo vesicoureteral, es la causa subyacente, de un 30% de estas hidronefrósis neonatales.67 Reflujo vesicoureteral neonatal, es una entidad clínica relativamente nueva. La primera descripción fue hecha por Finlanson y colaboradores en 1984 y la primera serie clínica fue publicada por Scott en 1987.68 La evaluación urológica, de estos pacientes, se ha centrado primariamente y hasta ahora, durante el periodo post natal. Interesantemente, hemos visto en nuestra experiencia y así lo reporta la literatura, que la historia natural del reflujo neonatal pareciera ser diferente a los reflujos de niños mayores. En su mayoría, estos pacientes son del sexo masculino, generalmente tienen reflujo bilateral de alto grado y mas del 60% de ellos, ya tienen cicatrización y daño parenquimal renal, antes de desarrollar infección urinaria69. Este daño parenquimal puede ser focalizado o difuso. Estas características encontradas y vistas en el reflujo neonatal, difieren a las encontradas en los niños de mayor edad y en los que se evalúan después de haber-tenido episodios de infección urinaria. Además, se postula que el mecanismo patológico de daño y secuela renal también pudiera ser diferente. Se con-

sidera, aunque existe debate al respecto, que la cicatrización renal observada en el neonato, es una nefropatía de reflujo congénita, caracterizada por rasgos morfológicos de displasia e hipoplasia, en tanto, la cicatrización renal adquirida, vista en niños mayores, es la comúnmente a asociada con infección urinaria y reflujo.70

Estas consideraciones, soslayaron al reflujo de orina estéril, en la patogenia de cicatrización renal.

El manejo del neonato con reflujo debe incluir la realización de un ecosonograma después del 2do día de nacimiento para corroborar si persiste la dilatación de vías urinarias, aunque se ha visto que aprox. un 40% de las ecografías realizadas a neonatos y reportadas como normales pudieran tener reflujo. De manera que debe mantenerse un régimen de antibioticoterapia en forma profiláctica en este período. La evaluación debe incluir la realización de una cistouretrografía miccional. Esta se realizara durante el primer mes de edad en todos los casos en que persista la dilatación urinaria. Si no hubiera dilatación urinaria, pero hay sospecha de reflujo por Ej.: si hay historia familiar de reflujo, si el neonato presenta signos de infección urinaria, sepsis o deterioro al estado general, si hubiere alguna otra malformación urinaria diagnosticada por ecografía neonatal etc., esta debe igualmente practicarse. Si el reflujo esta presente, se debe considerar la realización de gamma-grafía renal con DMSA En la figura 18 se esquematiza el manejo de una hidronefrósis neonatal.



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TEMA 7

Dr. David Arana Castro

Urólogo - Cirujano de Trasplante Renal Hospital Militar de Caracas "Dr. Carlos Arvelo"

Dr. David Arana García

Residente Cirugía Hospital Pérez de León.

TRASPLANTE RENAL

HISTORIA

Uno de los capítulos más apasionantes de la historia médica mundial, es el del Trasplante de Organos, no solo por lo diverso y complejo, sino también por la permanente actualidad que desde los comienzos históricos ha representado este arte, ciencia de la medicina moderna que viene a representar la gran esperanza de vida, para enfermos en los órganos vitales han dejado de funcionar y ese cambio dramático en estos pacientes que día a día vencen la sombra de la muerte con el trasplante.

La historia le ha concedido el titulo de Padre de los Trasplantes a Alexis Carrel (1875-1944), alumno de Mathieu Jabolay en la Escuela Lionesa de Cirugía, inició sus investigaciones en 1901 sobre anastomosis vasculares, describiendo la técnica de sutura de extremo con extremo con hilos de apoyo por triangulación, estableciendo la moderna técnica de anastomosis vascular moderna.1'3 Esta técnica clásica de triangulación de Carrel se convirtió a comienzos del siglo pasado en el procedimiento básico e inicial de las anastomosis vasculares y que aún en la actualidad permanecen vigentes. Posteriormente es Emerich Ullman (1861-1937) quien realizó el primer Autotras-plante Renal experimental en el cuello de un perro.4 Ese mismo año Carrel realiza su primer Autotras-plante Renal con su propia técnica, el cual evoluciono con pérdida del injerto por complicaciones infecciosas, posteriormente se ve obligado a abandonar su escuela por severas críticas, continuando sus investigaciones en Chicago (1904-1906), para ser Jefe del Departamento de Cirugía Experimental del Instituto de Rockefeller de New York y Premio Nobel de Medicina en 1912.5

El primer homoinjerto renal fue realizado en 1933 por el cirujano ruso YuYu Voronoy (1896-1961),6 lo cual represento para su época un adelanto audaz a pesar de su fracaso. Para 1950 luego de un receso en la actividad clínica y experimental del Trasplante Renal, Lawler realiza el primer Trasplante Renal con restablecimiento de circuitos vasculares y urinarios naturales, posteriormente David Hume responsable del primer trasplante de cadáver en Los Estados Unidos (1955), reporta 9 casos de riñones trasplantados.7 Rene Küss francés y actualmente vivo, en 1951 realizó el primer Trasplante Renal de donante vivo,6 pero es solo hasta 1954 cuando Joseph Murray, John Merril y Harrison en el Hospital Peter Bent Brigham de Boston realizan entre gemelos idénticos el primer trasplante renal de donante vivo con éxito.6'7 Este grandioso éxito en el mundo del Trasplante de Organos, fue la antesala al segundo período de oro en la historia de los trasplantes, la era de la Inmunosupresión en la década de los 70, dividida en tres sub-períodos: Irradiación corporal total, Inmunosupresión química con drogas como la Azatioprina y Prednisona entre otras, y finalmente la introducción de Anticuerpos antilinfocíticos.

El primer trasplante renal de donante vivo no relacionado lo realizó Küss en 1951 posteriormente y con el advenimiento de irradiación corporal total,6 mercaptopurina y cortisona, se realizó en 1960 el primer trasplante exitoso de este tipo por el mismo Rene Küss. En esta época la sobrevida de estos injertos era similar a la de injertos procedentes de donantes cadavéricos, pero sin riesgo para el donante vivo, por lo que esta modalidad fue abandonada por un tiempo. Sin embargo con la era de la triple terapia inmunosupresora con Ciclosporina, Azatioprina y Prednisona, la sobrevida del injerto mejoró para estas dos modalidades (Cadáver y donante vivo no relacionado).

Otros aportes a resaltar se encuentran en el área de diálisis peritoneal y hemodiálisis con la actualización del riñón artificial inventado por el Dr. William Kolff (1945) durante la segunda guerra mundial en Holanda,8 preservación de órganos, selección del donante en base a la histocompatibili-dad, nuevas técnicas quirúrgicas y abordajes para la extracción multiorgánica, cirugía de banco para el aprovechamiento de mayor número de órganos y técnicas mínimamente invasiva mejorando el postoperatorio de los donantes vivos.

El Trasplante Renal no es sólo una técnica quirúrgica, sino el punto final de un cúmulo de avances


científicos, técnicas y de organización hospitalaria. En Venezuela la historia no ha sido menos interesante ni quijotesca, el trasplante surge como alternativa ideal ante la insuficiencia de un órgano cardinal para la homeostasis corporal como es el riñón. La Insuficiencia Renal Crónica Terminal, se refleja con afectación y repercusiones sistémicas como: Anemia, Inmunosupresión, Disfundón Plaquetaria, Desequilibrios Hidroelectrolíticos y del Equilibrio Áddo Base, Dislipidemia, Disfundón Sexual, Enfermedad Ulcero péptica, Arritmias, Pericarditis y Trastornos de cicatrización, siendo las prindpales causas de este estado de uremia terminal: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Glomerulopatías, Urológicas, Misceláneas.9

Ante esta realidad y 13 años después del exitoso Trasplante Renal realizado en Boston por el grupo de Murray, se realizó el primer Trasplante renal en Venezuela año 1967 en el Hospital Universitario de Maracaibo), seguido de una lista de 8 Centros de trasplantes Venezolanos: 1968 Hospital Universitario de Caracas, 1974 Hospital Miguel Pérez Carreño, 1982 Hospital Central de Valenda, 1.983 Hospital J. M. de los Ríos, 1990 Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, 1991 Hospital Central de Acarigua, 1992 Hospital Antonio María Pineda, 1997 Hospital Universitario de los Andes.

A finales de la década de los 70 e inicio de los 80, se comienzan a reportar las complicaciones médico-quirúrgicas, constituyendo las Urológicas las de mayor relevanda en cuanto a sobrevida de injerto se refiere, recordando que la mayoría de estos trasplantes eran realizados por drujanos generales con conodmientos urológicos limitados, especialmente en técnicas de réimplanté Ureteral.

Posteriormente se inida una cruzada con mayor participación Urológica en la cirugía de los Trasplantes Renales, el mejor conocimiento relativo a las complicaciones urológicas, su prevención y tratamiento con técnicas Endourológicas, ubican al Urólogo en este momento en un rol protagónico dentro del Trasplante Renal. Con mayor frecuenda en las revistas urológicas actuales a nivel international, vemos publicaciones, relativas al Trasplante Renal con participadón urológica total.

La situadón de la Enfermedad Renal Crónica Terminal, las evaluadones Urológicas de la pareja Donante-Receptor, las técnicas quirúrgicas actuales de Extracdón y Trasplante Renal, el curso dínico, Inmunosupresión, la prevención y resolución de las complicaciones constituyen un capítulo en la Urología Moderna, en la cual, el Urólogo actual y del futuro debe tener conocimientos más que ideas, y es nuestro compromiso formar las futuras generaciones urológicas en este apasionante campo y mantenerlo en el presente milenio como figura estelar. Ya en la actualidad, la conceptuación de Cirujano de Trasplante ha sido sabiamente reconsiderada, traspasando ese umbral dásico del Técnico Operador y Artesano para convertirlo en un Científico Cirujano Clínico, con un armamentario de conodmientos de gran profundidad y amplitud para poder conocer y reconocer las diversas situaciones en el curso clínico del trasplante, prevenir más que resolver complicaciones tanto dínicas como quirúrgicas, manejar la preservadón de órganos y la protecdón del daño isquémico antes del trasplante

INMUNOBIOLOGÍA EN TRASPLANTE

La inmunobiología en trasplante de órganos se estableció formalmente con 2 descubrimientos que merecieron sendos Premios Nobel, el primero Karl Landsteiner por el descubrimiento del sistema ABO, y el segundo Jean Dausset quien describió el primer Antígeno Leucodtario Humano (HLA).5 El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) por sus siglas en inglés Mayor Histocompatibility Complex, es un complejo de genes que en el ser humano se localizan en el brazo corto del cromosoma 6, su fundón principal es la de presentar antígenos como fragmentos de proteínas ajenas a los Linfocitos T (Ly T), desde el punto de vista prádico estos genes son responsables del reconodmiento del injerto como extraño. Esta función se ejecuta a través de HLA, que son un conjunto de moléculas de superfide celular polimórficas, codificadas por los genes del MHC.10'11

El HLA se divide en moléculas clase I (HLA A, B, C) y dase II (HLA DP, DQ, DR). Las primeras se encuentran en la superficie de casi todas las células y funcionan para el reconocimiento de proteínas extrañas sintetizadas de modo endógeno por virus o células tumorales; las segundas se expresan en Células Presentadoras de Antígeno (APC) y el reconodmiento de moléculas del HLA clase II inida:

A) Expansión Clonal y Adivación de Ly T ayudadores CD4 +, B) Liberadón de Citoquinas reguladoras por estos últimos, C) Expansión Clonal y

Activación de Ly T dtotóxicos CD8+, D) Ayuda a la expresión en las superficies celulares de moléculas HLA clase II y la unión de proteínas con el MHC.

Los Antígenos Menores de Histocompatibilidad, son proteínas endógenas de pequeño peso molecular, que intervienen en el reconocimiento de antígenos a través de su procesamiento y presentadón a Ly T.

Las Citoquinas son moléculas reguladoras, que tienen como funciones principales las siguientes:

A)    Inducen Respuestas Humorales y Celulares.

B)    Inducen Activadón, Proliferación y Diferen-ciadón de Ly T, Ly B y Macrófagos (M).

C)    Aumentan la Expresión de moléculas del MHC, favoreciendo Inflamación y Lesión Celular implicando a Polimorfonucleares (PMN) y Plaquetas (PLT).

D)    Aumentan la Expresión de Moléculas de Adhesión Celular en el Endotelio y Células Epiteliales del Injerto.

E)    Facilitan Citotoxicidad mediada por Células Natural Killers (NK) y M.

La activadón de los Ly T en el reconodmiento de tejidos e injertos extraños es un proceso complejo, que se encuentra regulado por tres señales:

A)    Señal N°l: Depende de la unión de el Receptor de Célula T (TCR) y CD3 en el Ly T, al MHC dase II y Antígeno en la APC,

B)    Señal N°2: Depende de las Moléculas Accesorias CD4, CD8, CD2, CD28, VLA, LFA- 1, ICAM 1 y 2, CD80, CD86,

C)    Señal N°3: Dependiente de Citoquinas para la División Celular.12

En el caso de que en la presentadón antigénica se establedera solo la señal N°l, se produdría un estado de anergía clonal, definido por insensibilidad a la estimuladón antigénica, es dedr, tolerancia y finalmente apoptosis (muerte celular programada). Las moléculas mencionadas en la señalización N°2 aumentan la afinidad por el complejo TCR y CD3 con MHC y Antígeno, proporcionando además segundas señales antígeno independiente, y finalmente estabilizan la interacdón entre Ly T CD8+ y la célula diana.

Los Ly T se pueden dividir de acuerdo al patrón de comportamiento en la fase efedora de la respuesta inmune en:



A su vez los Ly T CD4+ se subdividen en:

Ly T TH1:--------Interleuquina (IL) - 2, IL -12 y

Interferón (IFN) Gamma.

Respuesta Humoral.

Ly T TH2:--------IL - 4, IL - 5, IL -10, IL 3.

Respuesta Celular.

El conocimiento de estos elementos del sistema inmunológico, es básico para comprender las bases fisiopatológicas del rechazo de órganos en cualquiera de sus formas (Hiperagudo, Acelerado, Agudo y Crónico), los principios bioquímicos y farmacológicos de la Inmunosupresión, y todas las diversas líneas de investigadón en el área de Trasplante.

DONACIÓN DE ÓRGANOS

En Venezuela la escasez de órganos es una realidad, mucho más acentuada que en otras partes del mundo como Estados Unidos, Europa e inclusive Japón donde la tasa de donantes por millón de habitantes ha ido ascendiendo. En nuestro país existen una serie de fadores limitantes, que determinan una baja tasa de donadón, entre ellos podemos mendonar:



La donadón en nuestro país se encuentra condi-donada por la Mayoría de edad, el Bienestar físico y mental, ser Compatible con el receptor y tener parentesco consanguíneo hasta el quinto grado, Informadón completa acerca de los riesgos y consecuen-das de la donadón, Voluntad de donadón por escrito, Libre de coacdón física o moral. La donadón tiene carácter de Gratuidad y Revocabilidad. En el caso de cadáveres, la ley no contempla la donadón presunta, y la donadón depende de la aceptadón de los parientes.13

Estas condiciones anteriores, han sido reconsideradas pudiéndose hablar de donantes emparentados emodonalmente e indusive donantes altruistas o no relacionados, los cuales son aceptados por algunos centros de trasplante. El consenso científico actual, es que el urémico terminal tiene la posibilidad de un órgano proveniente de un donante vivo no reladonado.14'15

En este momento es una realidad que los trasplantes de donante vivo, tienen como ventajas potendales entre otras mínima inddenda de disfunción aguda de injerto, menor estrés y menor adi-vadón del sistema inmunológico por muerte cerebral con un protocolo de Inmunosupresión a corto y a largo plazo menos agresivo, menor espera pre-trasplante, mejor estudio del donante y su anatomía renovascular y la capacidad de programar el trasplante según convenienda general. Sin embargo la donación en vida, expone al donante a estrés psicológico suyo y al de su familia, morbilidad postoperatoria que ha ido disminuyendo con el uso de técnicas mínimamente invasivas, y finalmente mortalidad quirúrgica.

EVALUACIÓN DEL DONANTE VIVO

La obtendón de órganos procedentes de donantes vivos reladonados, representa una considerable ventaja desde el punto de vista quirúrgico. Se transforma en una drugía elediva, planificada y programada en la que contamos con un conodmiento previo de la anatomía renovascular del donante, situación que no ocurre con el donante cadavérico, cuya anatomía es desconodda y en la que las lesiones de vasos renales accesorios, polares o múltiples pueden ocurrir durante la drugía de procura.

Otra ventaja significativa del donante vivo emparentado, viene dada por su proximidad inmunológica con el receptor, lo que reduce el riesgo de rechazo. Adidonalmente a esto los tiempos de isquemia se encuentran reducidos y de esta manera, también desaparece la disfundón aguda de injerto por necrosis tubular aguda, que complica habitualmente cuando esta presente el curso del trasplante renal y su asociadón estrecha con rechazo.

De manera general, se pude establecer un algoritmo a seguir para la evaluación pre-operatoria y selección del donante vivo, el cual presentamos a continuación:

-    Edad >18 años <65 años, Voluntad de donación.

-    Compatibilidad ABO, Rh, Tipiaje de Tejidos, Compatibilidad HLA.

-    Historia Clínica, Laboratorios: Estudio de laboratorio detallado con Recuento Sanguíneo Completo, Bioquímica Completa, Proteinurea 24 horas, Depuradón de creatinina, Orina 24 horas, Serología para HIV, VDRL, Marcadores virales para hepatitis A, B y C, Títulos de Anticuerpos para CMV, Epstein Baar.

-    Examen de orina, Urocultivo, Prueba de Embarazo, PPD.

-    Radiología de Tórax, Electrocardiograma, Ecosonograma Abdominal, Mamografía.

-    Evaluaciones Especializadas: Ginecología, Cardiología, Psiquiatría.

-    Angiografía: Selediva Renal con fase excretora.-Uro-TAC helicoidal.

Dicho algoritmo sirve de guía, el mismo debe ser individualizado y adualizado, puede ser ampliado de acuerdo a las necesidades del centro de trasplante. Cada centro tiene su propio protocolo de estudio del donante vivo, de cadáver y al receptor. Dichos criterios como veremos, son adaptados en función de ampliar el pool de donantes, mejorar la sobrevida de injerto, con tolerancia inmunológica y menor número de complicadones.

La técnica de extracción de órganos para trasplante, es muy especializada y debe ser realizada por cirujanos entrenados, ya que de este acto depende el 50% del éxito del trasplante. El Abordaje para la Nefrectomía del Donante Vivo puede ser diverso, contando como alternativas a la Lumbotomía Clásica y el Abordaje Transperitoneal Anterior hasta técnicas de Cirugía Mínimamente Invasiva, con Nefrectomía Laparoscópica Simple16-24 y Asistida25-28, Técnica Lumboscópica y Cirugía Experimental con Técnicas de Robótica, situación que ha creado abierta polémica.29

Los órganos deben ser extraídos con especial cuidado en la anatomía vascular y sus variantes. En el caso del donante vivo los principios generales consisten en: disección hiliar mínima con exposición adecuada de los elementos, preservación adecuada de la grasa perihiliar y periureteral para asegurar el suministro de sangre al uréter, se realiza la nefrectomía prefiriendo el riñón izquierdo por la mayor longitud de vena y mejor acceso a la arteria renal.

Al separar los órganos estos se perfunden ex situ bajo condiciones de hipotermia a 4°C aproximadamente con soluciones de preservación de órganos, con la Solución de Collins y posteriormente con la Solución de la Universidad de Wisconsin se extendió el tiempo de isquemia fría. Actualmente existe una línea de investigación en preservación de órganos, con el objetivo de determinar la importancia individual de los componentes de estas soluciones, para finalmente utilizar soluciones más económicas e inclusive que se puedan preparar en el centro de trasplante, siendo esto valido para el riñón extraído en condiciones óptimas con tiempo de isquemia caliente e isquemia fría cortos.

EVALUACION Y MANEJO DEL DONANTE DE CADÁVER

La utilización de órganos procedentes de donantes cadavéricos, representa la solución ideal para los receptores de trasplante, principalmente porque estos últimos en su mayoría no cuentan con un donante vivo emparentado inmunológicamente y deben esperar largas listas hasta obtener un órgano procedente de donante de cadáver compatible desde el punto de vista inmunológico para realizar el ansiado trasplante. De esta manera, se ha popularizado mundialmente la utilización de donantes cadavéricos con fines de trasplante, organizándose equipos quirúrgicos de guardia permanente, con capacidad de respuesta inmediata ante la notificación de un probable donante para proceder a la extracción de órganos en el mínimo tiempo posible.

Los eventos que siguen al diagnóstico de muerte cerebral y que son cruciales son los siguientes: Notificación al Equipo de Guardia, Evaluación del Donante y Autorización del Retiro de Organos obtenido por el equipo de trasplante, Obtención de Muestra de sangre y ganglios para análisis inmunológico y pruebas de histocompatibilidad, Coordinación entre Centros de Trasplante, Extracción de Organos, Distribución y Trasplante. La principal causa de Muerte Cerebral en Venezuela es representada por los Traumatismos Cráneo-encefáli-cos, seguidos de Accidente Cerebro-Vascular, Hipoxia - Isquemia cerebral, Tumores Cerebrales primitivos y otras. Esto se debe al grado de violencia en nuestras principales ciudades, e implica que el promedio de donantes cadavéricos es esencialmente donantes jóvenes.

Se habla de Muerte cuando todas las funciones encefálicas están perdidas en forma total e irreversible. El diagnóstico clínico de Muerte Cerebral tiene como criterios indispensables Coma de etiología conocida y ocasionada por lesión estructural e irreversible del sistema nervioso central, Ausencia de Respuesta a Estímulos Intensos, Ausencia de Reflejos de Tallo Cerebral como el fotomotor, corneal, oculo-cefálico, oculovestibular, faríngeo y traqueal, Prueba de Apnea positiva, demostrada al no producirse ningún movimiento respiratorio al separar el ventilador del paciente durante 10 minutos y oxigenación al 100%, Trazado Isoeléctrico Electroencefalográfico (excluyendo hipotermia e intoxicación por drogas como barbitúricos, benzodiazepinas y succinilcoli-na). Los mismos deben ser verificados y certificados por escrito por tres médicos diferentes al equipo de cirujanos de trasplante. Se deben determinar mediante el interrogatorio los siguientes factores ya que pueden Contraindicar de manera absoluta la donación: Cáncer (excepto piel y SNC), Infecciones: TBC, Hongos y Sepsis, Enfermedades metabólicas: DM Arterioesclerosis, Hipertensión arterial, Nefropatías o Uropatías crónicas, Uso de medicamentos depresores del sistema nervioso central.

Manejo del Donante de Cadáver

A)    Intubación y asistencia ventilatoria mecánica.

B)    Hidratadón, soludón 0,9% de acuerdo a PVC.

Mantener la diurésis por endma de 50cc hora.

C)    Hipotensión o Shock de menos de 1 hora refractario a hidratadón, usar Dopamina a dosis Dopa (10 mcg. x Kg. x min.), alternativa Isoproterenol (1- 2 mg. en 500cc solución Dextrosa al 5%) - dosis respuesta para mantener TAS 100 mniHg. Contraindicado Levofed, Aramine o similares.

D)    Foley.

En cuanto a la nefrectomía de cadáver el procedimiento se inicia con el abordaje Transperitoneal anterior, a través de indsiones amplias propias para cada centro, las incisiones Xifo-púbica, Chevron Ampliada o en Cruz con exposición de cuatro cuadrantes son ejemplo ellas, este abordaje permite amplia exposidón quirúrgica mejor control vascular, la aplicación de técnicas de extracdón multiorgánica, menor tiempo quirúrgico entre otras ventajas.

Es importante la exploración de toda la cavidad abdominal, antes de preparar el campo operatorio retroperitoneal. Luego de realizar el control vascular en Aorta proximal y cava distal y previa canulación se realiza la perfusión in situ, exduyendo el lecho esplácnico y dirigido hacia los órganos a extraer. Finalmente se realiza la nefrectomía en bloque con ligadura y división de los uréteres en la pelvis profunda para realizar la separadón y disección de ambos riñones manteniendo toda la arteria y vena renal incluyendo un adecuado Parche Aórtico y de Vena Cava, finalmente se perfunden los riñones bajo hipotermia y en condiciones óptimas existe la posibilidad ideal de perfusión continúa con la maquina de perfusión inicialmente descrita por Folkert O. Belzer, en la actualidad espedalmente modernizadas, pero con el mismo principio.

El tiempo de Isquemia Caliente corresponde al período comprendido entre la parada circulatoria y el comienzo de la hipotermia, en cambio la isquemia fría se refiere al período de conservación fría o perfusión mecánica. Existe desde el punto de vista práctica un tercer período que se denomina de recalentamiento, el cual se refiere al período desde el fin de la conservación fría o perfusión hasta la liberación del damp arterial posterior a las anastomosis vasculares; este último período se puede disminuir enfriando el riñón durante la cirugía con la bolsa hipotérmica, artefado de fabricación comerdal o en el mismo quirófano, con compresas que envuelven al riñón junto con hielo granizado. De este modo la bolsa hipotérmica representa un elemento de ayuda en la sobrevida de injerto al disminuir el tiempo de recalentamiento.

La aplicadón práctica de estos principios hace posible comprender la importanda de disminuir el tiempo de isquemia fría, fador individual importante en la sobrevida de injerto, ya que como se ha evidenciado en los diferentes estudios multivariables que la isquemia caliente es un período casi estándar y en disminudón con la mayor experienda adquirida por los diferentes cirujanos de trasplante. Sin embargo, la isquemia fría, así como la edad y la creatinina previa del donante son los factores predisponentes más importantes de Disfundón Aguda de Injerto.



EVALUACIÓN DEL RECEPTOR Y EL TRASPLANTE RENAL

La evaluadón pre-trasplante del receptor debe ser-integral, y debe perseguir el objetivo de descartar-condiciones médicas pre-existentes o psicosociales que puedan predisponer a morbilidad y mortalidad post-trasplante. El algoritmo es particular para cada centro de trasplante, y debe ser individualizado, sin embargo, el siguiente algoritmo es una recopiladón representativa de los ítems necesarios haciendo siempre hincapié en los aspectos urológicos:

• Estudios generales Historia Clínica y Examen físico induyendo exploradón digital rectal, Rx. de tórax, Eledrocardiograma.


•    Laboratorios: Estudio de laboratorio detallado con Recuento Sanguíneo Completo, Test de Coombs, Aglutininas frías.

•    Bioquímica Completa, Proteinurea 24 horas, Depuración de creatinina, Orina 24 horas, Serología para HIV, VDRL, Marcadores virales para hepatitis A, B y C, Títulos de Anticuerpos para CMV, Epstein Baar.

•    Urología: Examen de orina, Urocultivo, Proteinurea 24 horas, Depuración de creatinina, Orina 24 horas, ECO Renal, Antígeno Prostático Específico libre y total, Cistoscopia, Cistografía Miccional y Estudios Urodinámicos, estos últimos para reconocer las condiciones ideales de la vejiga del receptor: Capacidad Adecuada, Vaciamiento completo, Continencia, Baja Presión, Orina Estéril.

•    Radiología de Tórax, Electrocardiograma, Ecosonograma Abdominal, Mamografía.

•    Evaluaciones Especializadas: Ginecología, Cardiología, Psiquiatría.

•    Angiografía: Selectiva Renal con fase excretora.- Uro-TAC helicoidal.

•    Estudios Inmunológicos, Compatibilidad ABO, Rh, Tipiaje de Tejidos, Compatibilidad HLA.

La técnica quirúrgica del Trasplante Renal consiste en colocarlo en la fosa ilíaca del receptor, teniéndose implícitas las medidas de asepsia y antisepsia ya que se trata de un paciente inmunosuprimido. Los Factores Críticos más importantes en el Trasplante son los referentes al Receptor, Isquemia Renal Prolongada, Manejo Intr a-operatorio, Técnica Quirúrgica, Inmunosupresión.

El algoritmo de trabajo para Trasplante es el siguiente:

•    Vía Central, Antisepsia.

•    Intraoperatorio - Una técnica quirúrgica meticulosa, cuidando la hemostasia, el abordaje de la fosa ilíaca derecha a través de incisión en palo de golf, preparación Lecho Vascular.

•    Drogas: Metilprednisolona 500mg. en 3 dosis en bolo, el uso de anticuerpos monoclonales o policlonales es opcional para cumplir la terapia cuádruple, Cefepime durante 48horas es el antibiótico utilizado.

•    Cateterismo Uretrovesical, Solución Fisiológica lOOcc. Amikadna lgr. Intravesical - Clampaje Foley.

•    Preparation Lecho Vascular.

•    Disección y Ligadura Linfática.

•    Anastomosis Vasculares con sutura vascular 6-0, Arterial: Termino-Lateral a la Arteria Ilíaca Externa, y Venosa: Termino-Lateral a la Vena Ilíaca Externa.

•    Manitol 18% con la finalidad de facilitar diuresis osmótica y disminuir la incidencia de Necrosis Tubular Aguda.

•    Apertura Clamps Vasculares.

•    Verapamil 5mg. Intraarterial.

•    Reimplante Ureteral por técnica antireflujo de Lich Gregoire modificada.

La técnica parece bastante sencilla, pero debe hacerse con mucha precisión y delicadeza, para no dañar estos delicados vasos y garantizar una buena irrigación y drenaje en el órgano trasplantado. El seguimiento del paciente es fundamental, ya que el equipo médico con experiencia puede anticipar las complicaciones, para su pronta resolución y control acertado con drogas y tecnología de punta.

INMUNOSUPRESIÓN

El reconocimiento de tejidos extraños, se lleva a cabo por un grupo de células altamente especializadas, los Ly que envían señales de alerta y activación de otro grupo de células que producen potentes Citoquinas capaces de producir lisis celular. Gracias a los grandes avances en la investigación de estos complejos procesos, es posible interferir desde la señalización hasta finalmente el bloqueo a nivel celular de estas citoquinas moduladoras.

El método más práctico de clasificar a los agentes inmunosupresores, es a través de sus mecanismos de acción, pudiendo describir los siguientes agentes:

Inhibidores de calcineurina: Ciclosporina (8 mg. x Kg. Día) y Tacrolimus (0,15 a 0,30 mg. x Kg. BID), ameritan monitoreo farmacodnético.

La Cidosporina se une a la proteína Cidofilina y el Tacrolimus se une a la Proteína de Unión a FK (FKBP), estos complejos se unen a la calcineurina fos-fatasa de proteínas reguladoras nudeares, se inhibe su paso al núcleo y por ende bloquea la expresión de genes de IL-2, IL-4, IFN gamma y TNF alfa.

La expresión del Factor de Crecimiento Transformante beta se encuentra aumentada, y este factor esta involucrado en la toxiddad renal de Ciclosporina y Tacrolimus por fibrosis intersticial renal. La toxicidad no renal se manifiesta a diferentes sistemas como el gastrointestinal: aumento de transaminasas, hiperbilirrubinemia, litiasis vesicular, diarrea, nausea y vómitos; estética: hirsutismo, hiperplasia gingival; metabólicas: Dislipidemia, hipe-ruricemia, intoleranda glucosada; cardiotoxicidad. Los diferentes agentes inmunosupresores como veremos a continuación se asocian a mayor inddenda de infecciones por gérmenes comunes y oportunistas, así como neoplasias.

Análogo de purinas: Azatioprina (1 a 2mg. x Kg. Día).

Antimetabolito derivado de la 6-mercaptopurina, actúa bloqueando la replicadón genética. Tiene un perfil profiládico para el rechazo agudo, con importantes efectos adversos hematológicos, así como hepatitis, colestasis y pancreatitis entre otros.

Inhibidores de la síntesis de novo de purinas: Micofenolato Mofetil (MMF lgr. BID).

El MMF es inhibidor reversible de una enzima crítica en la síntesis de novo de purinas, la inosina monofosfato deshidrogenasa, esta droga tiene un efecto relativamente selectivo sobre los Ly. Otros efectos importantes son la prevención de angiopatía periférica crítica en el rechazo crónico, inhibe redu-tamiento de células mononudeares, inhibe la expresión de moléculas de adhesión vascular e intercelular. Todo esto se traduce en reducdón de la pérdida tardía de injerto. Los efedos adversos se resumen en hematológicos, infecdones y enfermedades linfoproliferativas.

Inhibidores de la proliferación celular dependiente de Citoquinas: Sirulimus (2mg. día).

Esta droga conocida también como Rapamidna, posee un efecto inmunosupresor muy potente. En el citoplasma se una a la FKBP, y a su vez se une a la proteína Blanco de Rapamidna, esta última es una quinasa que al ser bloqueada inhibe la proliferadón celular dependiente de Citoquinas a nivel general. Efectos deletéreos son: Dislipidemia, Tromboci-topenia, Leucopenia, Anemia, Microangiopatía trombótica, Ulceras Cutáneas y Linfoceles.

Esteroides: Prednisona, Metilprednisolona.

Los esteroides tienen dos mecanismos principales, estas drogas penetran el dtoplasma y se unen a los Receptores Esteroideos asodados a Proteínas de Shock Térmico, este complejo se disoda quedando solo el receptor junto al esferoide, se trastoca al núcleo donde se une a secuencia de ADN denominada Elementos de Respuesta a Glucocorticoides, así finalmente se inhibe la expresión de IL-1, IL.2, IL-3 E IL-6, TNF alfa, e INF gamma, bloqueando la adi-vación del Ly T y de células dendríticas. El segundo mecanismo es no específico produdendo linfopenia, inhibidón de la migradón de monolitos y otros efectos no específicos. Finalmente las complicaciones son ampliamente conocidas y comprenden: Osteonecrosis, Dislipidemia, Cataratas, Intoleranda glucosa-da, Infecdones e Hipertensión entre otros.

Anticuerpos Monoclonales: OKT3, Basiliximab y Daclizumab.

OKT3 (5mg. día por 10 días) es un anticuerpo monodonal xenogénico de origen murino, y por esta razón requiere de monitoreo en cuanto a su efedivi-dad por los anticuerpos anti-OKT3. Este anticuerpo tiene una serie de efectos adversos graves, los cuales se deben tener en cuenta y estar familiarizado con su manejo. Podemos mencionar al Síndrome de liberación de Citoquinas, el cual se manifiesta con la depledón de Ly T y la liberadón de TNF, IL-2 e INF gamma hada el torrente sanguíneo con todas las manifestadones secundarias como fiebre y escalofríos (considerar infecdón por Citomegalovirus); Edema Agudo de Pulmón no cardiogénico, Nefrotoxiddad, Meningitis Aséptica, Recidiva del Rechazo, Trombocitopenia, Trombosis y Microangiopatía. Basiliximab (20mg. en dos dosis separadas por intervalo de 4 días) y Daclizumab (lmg. / Kg. En 5 dosis a intervalos de 2 semanas), son anticuerpos monoclonales con espedficidad contra el receptor de IL-2, espedficamente hada su cadena alfa (CD25), de esta forma, estos anticuerpos bloquean a nivel del receptor celular las respuestas dependientes de IL-2, complementando el mecanismo de los inhibidores de caldneurina. Son utilizados en la profilaxis de episodios de rechazo agudo, junto con Ciclosporina y Esferoides. A diferenda del OKT3 completamente xenogénico, estos anticuerpos son de origen murino siendo diseñados actualmente por técnicas de genética lo que los hace menos inmunogénicos, gracias a la incorporación de partes de la molécula de Inmunoglobulina G humana. Finalmente estos anticuerpos tienen un perfil con menor inddenda de efectos adversos.

Anticuerpos Políclonales: Atgam y Timoglobulina.

El mecanismo básico de estos anticuerpos se ejerce a través de un efedo dtotóxico diredo y prolongado frente a diferentes marcadores de Ly T, seguida de linfopenia prolongada. Los efedos secundarios se relacionan con la introducdón de proteínas extrañas, así el receptor puede experimentar fiebre, escalofríos y artralgias, además es de resaltar trom-bocitopenia y leucopenia, además del riesgo incrementado de infecciones.

Entre los diferentes esquemas inmunosupresores resaltan la triple terapia con Ciclosporina, Prednisona y Azatioprina; la terapia cuádruple induye el uso de anticuerpos monodonales como Basiliximab o Dadizumab.

COMPLICACIONES

Las complicaciones post-trasplante, se pueden dividir en Quirúrgicas y Médicas como enumeraremos a continuación:

Complicaciones Quirúrgicas:

Vasculares: Trombosis de la Arteria Renal (Se debe considerar en rechazo Hiperagudo, rechazo Agudo o Acelerado irreversible), Estenosis de la Arteria Renal, Trombosis de la Vena Renal, Hemorragias (Frecuentemente relacionada con aneurismas micóticos).

Urológicas: Fuga Ureteral, Obstrucción Ureteral, Fuga vesical, Litiasis, Reflujo Vesicoureteral ().

Misceláneas: Linfocele.

Complicaciones Médicas:

Infecciosas: Dependen del grado de Inmunosupresión, aproximadamente el 80% de los parientes trasplantados evolucionan con cuadros infecciosos, y hasta un 40% de las muertes de los pacientes trasplantados se debe a complicaciones de este tipo. Durante el primer mes de post-operatorio las infecciones más frecuentes son las de herida operatoria, seguida de Infecciones Urinarias, Infecciones Asociadas a Catéteres, Neumonía, Infecciones Transmitidas con el Injerto.

Neoplásicas: El control central de esas complicaciones se canaliza a través del Registro Internacional de Tumor y Trasplante Israel Penn de Cindnnati, destacándose 1) Linfoma no Hodgkin; 2) Tráquea, Bronquios y Pulmones, 3) Riñón y Vejiga, 4) Colon, 5) Mama, 6) Cérvix, 7) Leucemia, 8) Linfoma del sistema nervioso central, 9) Próstata, 10) Sarcoma de Kaposi entre otros.

DONANTES MARGINALES

El concepto de Donante Marginal, se utilizó inicialmente para Donantes en Edades Extremas, sin embargo, al no parecer adecuado se introdujeron los términos aceptados de Donante Añoso: Mayor de 55 años, Donante Pediátrico: Menor de 5 años, quedando como categoría más amplia a los Injertos Subóptimos, la cual comprende a: Donantes en Asistolia; Arterias múltiples, lesionadas y reconstruidas en banco; Donantes VH C positivo y Riñones en herradura. Este tipo de donadores se han considerado para expandir el pool de donantes por las siguientes causas: Aumento del número de receptores añosos, Oferta de órganos insufidente, Mejores técnicas quirúrgicas, Mejores técnicas de preservación, Nueva era en Inmunosupresión.

Para el análisis adecuado de esta alternativa hay que recordar el concepto de Senescenda Renal. La Senescencia Glomerular empieza en la 3ra. década de vida, con una reducdón en el tamaño y número de nefronas de hasta el 50% a la sexta década. Otros cambios se representan en la Tasa de Filtradón Glomerular: Desdende al final de la 3ra. década de modo lineal y predecible, aprox. lml/min. por año. Disminución de la Masa Renal a predominio cortical. Vascular: Disminudón del Flujo Sanguíneo Renal. Tubular: Aumento del Tejido Fibroso Intersticial. Estos cambios se encuentran usualmente enmascarados por creatinina normal. Los donantes añosos tienen como desventaja la Incidencia Significativamente Mayor de Enfermedad Vascular Periférica, Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Valvular, Arritmias, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedades Respiratorias, Desordenes Gastrointestinales y Cáncer, y en el caso del receptor añoso debemos recordar los factores de riesgo cardiovascular: Enfermedad Cardiovascular Pre-trasplante, Diabetes, Tabaquismo, Hiperlipidemia, Hipertensión Arterial, Disfunción Plaquetaria, Hipoalbuminemia, Radicales libres de oxígeno, Infecciones por gérmenes como Chlamydia y Homocisteína.

Sin embargo, el consenso actual es que El Trasplante Renal en población de edad avanzada, es un procedimiento seguro y efectivo. La selección cuidadosa tanto del donante en edades extremas como del receptor añoso, más que un límite de edad, se debe usar como método para asegurar buena función del injerto y sobrevida del paciente trasplantado.

FUTURO EN TRASPLANTE RENAL

El futuro del Trasplante Renal, se centra en la biología molecular con las diferentes líneas de investigación y aplicaciones prácticas, para alcanzar la Tolerancia Inmunológica y Calidad de Vida del Enfermo Renal. Ante este reto el Urólogo Moderno esta obligado a conocer las actuales técnicas de Cirugía del Urémico Terminal, Evaluación y Selección de la pareja Donante - Receptor, Preservación de Organos - Isquemia Reperfusión, Cirugía Donante - Receptor, Endourología y Cirugía Mínimamente Invasiva, Manejo clínico Trasplante, Prevención y Manejo de Complicaciones Quirúrgicas y Complicaciones Médicas, Prevención y Manejo de Infección en Trasplante, Aspectos Médicos, Eticos y Legales de los Trasplantes incluyendo lo referente a Terapia Genética, Cultivos Titulares y Celulares, Xenotrasplante.

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TEMA 8

Dr. Ivo Rodríguez * Oncólogo-Radioterapeuta

Servicio de Radioterapia Hospital Privado Centro Médico de Caracas

BRAQUITERAPIA EN UROLOGÍA

En la edición anterior de Tópicos en Urología, describimos en un capítulo las consideraciones básicas de la Braquiterapia en Próstata, tema en boga en el tratamiento del Carcinoma de próstata, en la actual edición cubriremos el área de Cáncer de Vejiga y del Pene, donde la Braquiterapia o Curieterapia, como la denominan los europeos tiene un campo definido en indicaciones y resultados como tratamiento único o combinado, con las otras ramas terapéuticas oncológicas como son la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia externa y la inmunoterapia.

Como lo indicamos en dicha edición, existen varios tipos de implantes de semillas radioactivas, de acuerda al sitio, intersticiales, intraluminales o intra-cavitarias, de alta, mediana y baja tasa de dosis según la rata de aplicación de la dosis, pre o post cargadas, para lo cual lo invitamos a leer el capítulo de Braquiterapia de Próstata, en el libro de tópicos en Urología.

CÁNCER DE VEJIGA

El Cáncer de vejiga, ocurre especialmente después de la quinta década, más en hombres que mujeres, está relacionado al hábito de fumar, a algunos tipo de trabajo con exposi dón a ciertos produdos químicos, a procesos de irritadón crónica por patología parasitaria o de cálculos vesicales. La anatomía patológica determina que el tipo más frecuente de tumor es del tipo de células Transicionales, con grados de diferenciación, luego el Carcinoma Epidermoide, cuya etiología es el proceso irritativo crónico y por último los del tipo Adenocarcinoma, los cuales crecen del resto de la mucosa del uraco.

El crecimiento del tumor puede ser superficial, de forma plana, los cuales generalmente son múltiples,

o en tipo polipoide, el cual puede llegar a ser invasivo. Este factor, la invasión de las capas musculares de la vejiga, determina fundamentalmente la dasifi-cadón de la variante T, de tumor, y por ende modifica la clasificadón por estadios, ya que veremos que esta profundidad de invasión, más el grado de diferendación y la positividad o no del componente ganglionar son los fadores más importantes para determinar las posibilidades de control local, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, además de ser fundamentales para la planificación del proceso terapéutico, sus indicaciones, sus posibles combinadones y resultados.

La determinación de varios factores para la dasi-ficación y la escogencia del esquema terapéutico adecuado conllevan a la realización de procedimientos diagnósticos como son Citoscopia, Citología Urinaria, Tacto bajo anestesia o sedación durante la citoscopia, Tomografía Axial Computada o Resonanda Magnética de Pelvis y Abdomen, Rx de Tórax, y en los actuales momentos se evalúa los beneficios del CT-PET en determinar la extensión y posible existencia de enfermedad extravesical.

Indicaciones y Contraindicaciones de la Braquiterapia

Indicaciones:

1.    Tumores solitarios TI - T2.

2.    Tumores de menos de 5 Cms.

Con traíndícacíones:

1.    Tumores que invaden el cuello vesical.

2.    Tumores que llegan a la grasa peri - vesical (T3).

3.    Compromiso vesical multifocal.

4.    Compromiso de ganglios linfáticos.

Técnicas de la Braquiterapia en Vejiga

La definidón del área a tratar es importante en braquiterapia, se define en Vejiga como el área de tumor, con un margen no menor de 1 cms, se debe irradiar todo el espesor de la pared vesical, en caso de ser implante posterior a dstedomia parcial se debe realizar comprometiendo toda la cicatriz con un

1 cms. de margen.

El implante se realiza en pabellón, con el paciente bajo anestesia, con un equipo conformado por el Urólogo, el Radioterapeuta y el Físico, además de otro personal médico y paramédico de un quirófano, se realiza como implante solo o posterior a cistecto-mia parcial, se pueden describir varias técnicas, las más usadas son las conocidas como de tubos plásticos los cuales pueden ser abiertos por los dos extremos, se utilizan en técnicas de carga manual o cerrados por un extremo los cuales se utilizan con las técnicas de equipos de carga por control remoto.

Dosimetría

Las dosis a aplicar dependen de algunos factores, en primer lugar de la técnica quirúrgica realizada, luego de una cistectomia parcial, la dosis requerida es menor, a si solo se implanta posterior a una resección trans-uretral, igualmente está relacionada a la dosis pre - operatoria de Radioterapia Externa, si se utilizaron dosis bajas de 1.000 a 1.200 cGy., por tratar de tumores TI y de bajo grado, o de dosis a pelvis de 4.000 a 4.500 cGy., las cuales se usan en tumores de tipo T2 y/o de moderado o alto grado, en los primeros las dosis de Braquiterapia de tipo LDR (baja tasa de dosis) debe llegar a 6.000 a 6.500 cGy., en los que recibieron dosis altas a pelvis, el implante debe llegar a 2.500 a 3.000 cGy. Como Boost o refuerzo.

Procedimiento

Como se ha dicho el procedimiento se lleva a cabo en pabellón, por el equipo multidisdplinario, luego el padente entra en los cuidados post implante o post cistectomia parcial, se debe dejar al padente con un foley o citostomia temporal, es importante que solo luego de 5 a 6 días post procedimiento quirúrgico, es que el paciente se le hará la planificadón y colocación de las cargas radioactivas, hacerlo antes aumentará la tasa de complicadones, el tiempo total varía con la dosis a alcanzar y puede ir de 24 a 120 horas con las cargas cuando se trata de implantes de baja tasa de dosis.

Resultados

Los más reconocidos reportes de braquiterapia en Cáncer de Vejiga, se debe al grupo de Rotterdam, quienes dieron cifras de control local de 91 % para los TI, 84 % para los T2a y de 72 % para los T2b., en las series globales los parientes con TI, tiene sobrevida a los 5 años de 70 a 90 %, y a los 10 años de 72 a 78 %.

Los pacientes con tumores T2a, tienen sobrevidas de 51 a 66 %, y de 34 a 37 % a los 5 y 10 años respectivamente. Los casos con tumores T2b tiene cifras de sobrevida entre 34 a 70 % a los 5 años y recurrencias locales de hasta 15 a 28 %.

La sobrevida lograda con cirugía local más braquiterapia en casos con invasión muscular ha sido de hasta 52 a 70 % de los casos, lo cual es comparable con cistedomia radical, y superior a radioterapia externa sola.

Complicaciones

Las complicadones son las propias de una cirugía parcial de vejiga, con ligeros aumentos por los días a pasar con las cargas radioactivas, el uso de las técnicas de tubos plásticos, ha disminuido la incidencia de fístulas y otras complicaciones que se reportaban con la técnicas de cargas directas. Las complicaciones se disminuyen si las cargas se hacen 5 días luego del implante, y si las dosis y dosimetría son las corredas. La cistitis, hematurias son normales post implante y temporales, en las series entre el 88 a 96 % de los parientes quedan con vejigas funcionales.

CÁNCER DE PENE

El cáncer de pene no es frecuente en los países occidentales, representa menos del 1 % de todos los casos de cáncer en hombres, está relacionado a virus de papiloma humano, a problemas de aseo local, fimosis. La variedad histológica más frecuente, superior al 90 % de los casos es el Carcinoma Epidermoide, otras presentaciones son el Carcinoma de Células Basales, el Melanoma Maligno y el Sarcoma. Existen variedades pre-malignas que pueden preceder al carcinoma invasivo, tales como Enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, Sarcoma de Kaposi y Leucoplasia. Un paciente con Ca de pene debe ser estudiado para completar su estadificación con los siguientes estudios: Biopsia, Uretrocitoscopia, Ultrasonido, Tomografía de Abdomen y Pelvis, o Resonancia Magnética, si existe sospecha de nodulos linfáticos se recomienda biopsia aspiración por aguja fina, para descartar enfermedad a distancia: Rx de Tórax, Eco hepático y Gammagrama Oseo. Completados los estudios, se procede a clasificar por estadios por el esquema de la U.I.C.C., o por el sistema de Clasificación de Jackson, donde se indica la braquiterapia solo para los estadios I.

La indicación formal para tratamiento solo con braquiterapia es tumor de meno de 4 cms., que esté limitado al glande y que no sobrepase el surco balano prepucial. Si el tumor es mayor de 4 cms., y sobrepasa el glande el tratamiento es el quirúrgico con procedimiento de amputación parcial o total.

BIBLIOGRAFÍA


Indicaciones y Contraindicaciones


En algunos casos el tratamiento puede ser una combinación de Radioterapia externa y el boost o refuerzo con braquiterapia, cuando el paciente se rehúse a la posibilidad de cirugía. El manejo de los ganglios debe ser discutido en el equipo, puede ser de tipo cirugía o con radioterapia externa.

Técnica

Las técnicas de tratamiento incluyen el sistema de contactoterapia, para lesiones muy superficiales, técnica de tipo intersticial con el método clásico o con el método de aplicador de Gerbaulet. El volumen a tratar conlleva el volumen total del tumor, más un margen de no menos de 1 cms., se recomienda realizar una circuncisión previo al implante.

Dosimetria

La dosis a aplicar con baja tasa de dosis, es de aproximadamente 6.500 cGy., aplicadas a una rata de 40 cGy por hora, para un promedio de 6 a 7 días, el volumen es de aproximadamente 50 cc., Las dosis a uretra se debe considerar para evitar poblemos urinarios posteriores. Para técnica con alta tasa de dosis se ha propuesto dosis de 3.600 a 5.400 cGy con fracciones y tiempo total variable.

Resultados

Para braquiterapia las series han sido revisadas, en más de 500 pacientes de TI o T2, tratados con tasa de dosis baja, se han obtenido resultados de sobrevida total de 70 % a los 5 años, control local de 80 a 85 %, el pene ha sido conservado en más de 75 % de los casos.

Complicaciones

Infecciones, uretritis, necrosis, estenosis, y posible reducción del tamaño por fibrosis.

En resumen la braquiterapia es una opción de tratamiento para la preservación del pene en caso de carcinoma epidermoides bien seleccionados.

1.    Deneve W., Lybeert M.L., Goor C, y colbs.: TI and T2 carcinoma of the urinary bladder: long term results with external, preoperative or intersticial radiotherapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 23: 299 - 304, 1992.

2.    Grossman H.B., Sandler H.M., Perez-Tamayo C.: Treatment of T3a bladder cancer with iridium implantation. Urology 41 : 217 - 220, 1993.

3.    Mazeron j.J., Crook J., Chopin D.: Conservative treatment of bladder carcinoma by partial Cystectomy and intersticial iridium 192. Int J Rad Oncol Biol Phys 15: 1323- 30, 1988.

4.    Rozan R., Albuisson E., Donnarieux D.,y colbs.: Intersticial iridium -192 for bladder cáncer, a multi-centric survey: 205 patients. Int J Rad Oncol Biol Phys 24: 469 - 477,1992.

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8.    Succhaud J.P, Kantor G., Richaud P.: Brachytherapy of the cancer of the penis. Analysis of a series of 53 cases. J. Urol 95: 27-31, 1989.


TEMA 9

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

Especialista urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas

Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella Estudiante de Medicina UCV.. Escuela Luis Razetti.

SÍNDROME DE HIPERPRESIÓN URETRA PROSTÁTICA

INTRODUCCIÓN

La presente monografía tiene como objetivos presentar la revisión en la literatura médica de una condición urológica que se ha denominado síndrome de hiperpresión uretra prostética en el varón joven SHUP (de 15 a 50 años), el cual está formado por dos componentes que son la disfunción del cuello vesical (disdnergia del esfínter interno-lisoesfínter) con una falla en la coordinadón que debería existir entre la contracción del detrusor al momento del expulsivo urinario y la relajación o apertura del cuello vesical para garantizar la salida de orina de la vejiga. Al no producirse éstos eventos, el padente tendrá una obstrucdón fundonal a la salida de orina de la vejiga.

El segundo componente del síndrome es la disfundón del piso pélvico muscular (hipertonía con o sin mialgia), es dedr una relajación disfundonal de dicha musculatura al momento del expulsivo urinario, con lo cual se dificultaría la salida de orina de manera expedita de la uretra prostática hacia el exterior.

Como condidón prioritaria se deberá tener un paciente sin patología neurológica alguna y con ciertas caraderísticas conductuales que las traiga desde su infancia; caraderísticas conductuales que podrían corresponder a personalidad tipo A, es decir, personas ansiosas, tensas, obsesivas y con repercusiones emodonales en varios órganos-sistemas del organismo (psicosomatismo) y que han sido equívocamente tratados a lo largo de su historia dínica debido a la carencia de diagnostico predso y definitivo. Indusive son parientes que han sido llevados a consulta médica urológica por dificultades urinarias, infecciones urinarias a repetición en la infancia, o en la adolescencia, por enuresis, por incontinencia urinaria o por haber sido niños retendonistas urinarios.

En la casuística del Dr. Potenziani J.C., han existido aproximadamente 70 casos de hombres entre 15 y

50 años, que han presentado ésta combinadón de hallazgos, con trastornos de la abertura del cuello vesical acompañado por trastornos de hipertonía o falta de relajación de la musculatura del piso pélvico, ocasionándose toda una gama de síntomas urinarios tanto de vaciamiento como de llenamiento vesical.

Combs (2005) y Donahue (2005) refieren en sendos artículos del Journal de urología de Enero 2005, que la disfunción primaria del cuello vesical con problemas en la relajación del piso pélvico muscular es una entidad inadvertida en la población infanto-juvenil que se deberá pensar más a menudo en jóvenes con sintomatología urinaria que no cede con facilidad y que sobre todo no se acompaña de hallazgos orgánicos usuales en las vías urinarias bajas.

Es un síndrome que no deberá ser confundido con la disdnergia detruso-esfinteriana externa (rabdoesfinter) usualmente de origen neurológico y ocasionado por diversas patologías.

El tratamiento del SHUP deberá adaptarse a las condiciones de cada paciente, al tipo de sintomatología que presenta, al tipo de repercusiones secundarias, al tipo de personalidad, a los tratamientos anteriormente recibidos y al grado de afectación sobre su calidad de vida al momento de la consulta médica.

La secuencia terapéutica que se recomienda en éstos pacientes comienza con tratamiento farmacológico (medicamentos alfa-1 bloqueantes adrener-gicos), terapia de tipo condudual (cambios en el comportamiento del paciente en relación a sus vías urinarias), Biofeedback para que el paciente "aprehenda" a relajar la musculatura del piso pélvico muscular y con ello eliminar uno de los dos fadores que ocasionan el síndrome, pero además la terapia condudual ayudará también a prevenir las perdidas urinarias, contrayendo voluntariamente los músculos del piso pélvico muscular y ser él quien comande a la vejiga y no lo contrario, a aumentar gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su distensibilidad) y con ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria, a disminuir la frecuencia urinaria, a mejorar la calidad de vida del padente, a tener plena conciencia de sus problemas urinarios y comprender que su aditud cambiará positivamente su calidad de vida urinaria y por ultimo a coordinar mejor su acto volitivo de la micción.

Esta condición es también denominada micciones disfuncionales con alta presión o disfunción primaria del cuello vesical (Donahue 2005), (Combs 1998,

1999, 2005), (Kaplan 1994,1996), (Trockman 1996), (Norgaard 1984), (Yang 2002), (Blaivas 1984), (Kaneko 1980), (Mayo 1982).

Hace 36 años Turner-Warwick comenzó a estudiar las disfunciones del cuello vesical en pacientes urológicos pero fue el año 1973 cuando en compañía de Whiteside revisaron y publicaron mas de 6.000 pacientes con micciones disfuncionales en su laboratorio de clínica urodinámica en el Hospital Middlesex de Londres y tomando todos los aspectos diagnósticos en un paciente con obstrucción de la salida vesical llegaron a conclusiones tan interesantes que, existen muchos puntos en común con los pacientes que en éste momento se están presentando y se ha denominado Síndrome de Hiperpresión de la uretra prostética (SHUP).

Autores como Webster (1980), Kaplan (1994,1994, 1996,1997), Yalla (1981,1981), Appel, 2000), Ikeguchi (2000), Gosling (1979), Mayo (1982) Crowe (1995), Bates (1975), Norlen (1986), Blaivas (1994, 1998) y Wein (1979, 1979), (Moon, 1997) entre otros han hablado de ésta condición muy frecuente en la vida diaria y muy poco conocida por la mayoría de los urólogos del mundo entero, exceptuando aquellos que han tenido que trabajar en áreas uroneurológicas.

Es una condición cuya fisiopatología todavía no está totalmente entendida a pesar que existen teorías bastante lógicas para su explicación, pero no hay la menor duda que es una entidad totalmente aparte de lo que la mayoría de los urólogos conocen como disdnergia vesico-esfinteriana externa que se refiere a la incoordinación detruso o vesico-esfinteriana externa (es decir la falta de coordinación entre la con-tracdón enérgica del músculo detrusor y la relajación y apertura de las fibras del rabdoesfinter (esfínter distal en el hombre) o esfínter voluntario al momento de tener que vaciar la orina (fase expulsiva) y también en la fase de almacenamiento urinario donde los eventos se invierten pero siempre de manera coordinada.

La disdnergia o disfundón del cuello vesical (lisoesfínter) es considerado un verdadero dilema diagnostico a pesar de que en nuestra casuística la sospecha dínica, la clínica del padente, el residuo urinario, la videoendoscopia, así como el estudio urodinamico sencillo y complejo podrían llevarnos al diagnostico, como veremos mas adelante.

Los estudios de flujo-presión así como la videourodinamica propordonarán la evidencia del comportamiento anómalo del cuello vesical al no abrirse satisfactoriamente, como se también se podría evidenciar por estudios radiológicos tipo dstouretro-grafía micdonal. Pero por sobre todos los argumentos anteriores la mejoría del cuadro dínico en todos sus aspedos con la administradón de fármacos alfa-

1 bloqueantes adrenergicos (argumento diagnóstico-terapéutico) darán el espaldarazo de confianza en el diagnostico

El estudio de la casuística personal del Dr. J.C. Potenziani (50 parientes en 23 años) que mostraron la combinación de disfunción del cuello vesical (lisoesfínter) con aperturas incompletas o al momento de la contracción del detrusor concomitante con la existencia de hiperadividad-hipercontradilidad o falta de adecuada relajación al momento del expulsivo urinario, del piso pélvico muscular, de diversas etiologías sobre todo la de tipo emocional-psicosomática o por hábitos conductuales, muchas veces aprehendidos desde la etapa infantil, de tipo retendonista que llevan con el tiempo a crear un patrón de relajación muscular ineficaz al momento que se está pro-dudendo la fase miccional urinaria(vaciamiento o expulsivo urinario).

TODO ESTO CREARÁ UNA HIPERPRESIÓN EN LA URETRA PROSTÁTICA QUE SE HA DENOMINADO SÍNDROME HIPERPRESIÓN URETRA PROSTÁTICA (S.H.U.P.) YA QUE DICHA URETRA QUEDARÁ ENTRE DOS ZONAS QUE FUNCIONALMENTE ESTÁN FALLANDO, A SABER: PRÓXIMALMENTE ESTÁ PRESENTE UN CUELLO VESICAL QUE NO SE RELAJA ADECUADAMENTE CREANDO NO SOLO PRESIÓN MICCIONAL ELEVADA EN VEJIGA SINO QUE TAMBIÉN AYUDARÁ CON SU APERTURA PARCIAL E INTERMITENTE A CREAR UNA BARRERA PROXIMAL Y LA NO RELAJACIÓN DEL PISO PÉLVICO MUSCULAR AL MOMENTO DE LA MICCIÓN SE CONVERTIRÁ EN LA BARRERA DISTAL URETRAL PROSTÁTICA A NIVEL DEL APEX PROSTÁTICO CON LO QUE SE CIERRA DICHO COMPARTIMIENTO (uretra prostética) Y SE ELEVARÁN LAS PRESIONES AL MOMENTO DE LA MICCIÓN (fase expulsiva) AUMENTANDO LA APARICIÓN DE REFLUJO URINARIO A LOS CONDUCTOS EYACULADORES, CON LA POSIBLE APARICIÓN

DE PROSTATITIS, VESICULITIS SEMINAL, DEFERENTI-TIS, EPIDIDIMITIS, ORQUITIS Y LAS CONSECUENCIAS QUE SOBRE LA ESFERA DE LA FERTILIDAD PODRÍAN TENER (inflamadones crónicas de vías seminales, con el deterioro de la calidad del espermograma) ASÍ COMO REPERCUSIONES EN EL ÁREA SEXUAL (por las inflamaciones seminales antes mendonadas) COMO EYACULACIÓN PRECOZ, DISFUNCIÓN ERÉCTIL DE VARIOS GRADOS Y DISMINUCIÓN DE LA LÍBIDO.

Donohoe (2005) en el Journal de Urología, revisa 34 parientes sintomáticos urinarios, con disfunción primaria del cuello vesical en niños y adolescentes y su tratamiento con fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, refiriendo que ha sido pocas veces reportado en la población pediátrica, caracterizándose por una constelación de hallazgos a nivel del cuello vesical descubiertos por videourodinamica, electromíografía y clínica.

ETIOLOGÍA

Hace mas de 30 años atrás la obstrucción del cuello vesical era considerada mas orgánica que funcional, al punto que se creía debida a un exceso de tejido fibroso en el cuello vesical, que se ha demostrado equivocado luego de extensos estudio histológicos (Norlen 1986)-(Blaivas 1994,1998).

Otros investigadores han mencionado el factor de exceso de terminaciones aferentes simpáticas en el cuello vesical y Crowe (1995) demostró la presencia del neuropeptido Y (NPY) en la zona del cuello vesical lo que aumentaría el influjo simpático "ocluyente" de la zona de la salida vesical con las consecuencias ya mencionadas. Sin embargo existe una duda y es que muchos pacientes con disfunción del cuello vesical no responden siempre a los alfa-1 bloqueantes adrenergicos. La pregunta podría ser: ¿existirán otros mediadores neuroquímicos en la zona?

Otra teoría etiológica es la que habla a favor del psicosomatismo como determinante del mal funcionamiento del cuello vesical (personalidades tipo A), usualmente personas aprensivas, nerviosas, con temperamento perfeccionista, luchador. Esto podría estar unido no sólo a aspectos de repercusiones emo-cionales-angustia-stress sobre la normal coordinación detrusor-cuello vesical sino a aspectos también de malos hábitos de vaciamiento urinario que se "aprehenden" desde la infancia con la consecuencia de una relajación inadecuada del piso pélvico muscular, como son la disfunción del cuello vesical, la disfunción del piso pélvico muscular, los hábitos reten-cionistas urinarios, los hábitos de hipercontractilidad del piso pélvico para retardar el momento de la micción, el Síndrome de Hinman (1974, 1986) en la infancia (vejiga neurogenica no neurogenica) entre otros. De hecho en la infancia menciona Ikeguchi (2000) podría ser debido a una respuesta negativa a ciertas sensaciones asociadas al acto de la micción como por ejemplo dolor.

Esto es una parte fundamental en el síndrome de hiperpresión del compartimiento uretral posterior, ya que la falta de relajación del piso pélvico muscular es el sustrato fisiopatologico del segundo componente obstructivo del síndrome, ya que estrecha u ocluye el segmento distal de la uretra prostática (apex) impidiendo un vaciamiento urinario expedito, así como también impidiendo un normal "desalojo"o expulsión de las secreciones intraprostaticas con las consecuencias inflamatorias de la misma a corto, mediano o largo plazo.

Diokno (1979) describe la obstrucción neurogenica a nivel del esfínter liso muscular como causada por una inapropiada actividad de los receptores adrenergicos localizados en la zona del cuello vesical. Refiere que se que con inusitada frecuencia en para-pléjicos, cuadripléjicos con vejigas hiperreflexica con coordinación de esfínteres y en vejigas hipoactivas o hiporeflexicas con denervasdón esfinteriana. Esto es en el caso de pacientes neurologicamente afectados pero en parientes neurologicamente intactos o sanos se presentan usualmente con síntomas semejantes a los síntomas de afecciones prostáticas y es éste último el caso que nos atañe.

Según Hald y Bradley (1982) hay básicamente 2 teorías para ésta condición. Una primera teoría que se refiere a un arreglo anómalo de la musculatura a nivel del cuello vesical causando un estrechamiento del cuello vesical cuando la vejiga se contrae para vaciar la orina. La segunda teoría es un aumento anormal del tono en el esfínter pre-prostático debido a una hiperactividad alfa simpática. Refieren que cuando la condición se une a un crecimiento prostáti-co asintomático o no, se habla de próstata atrapada o "trapped prostate" (Turner-Warwick 1969).

Siegel en el meeting de la AUA de 1986 mencionó la disfundón miccional que ocurría por un desarreglo funcional de la coordinación refleja de la vejiga, esfínter interno-liso, esfínter externo-rabdoesfinter y piso pélvico muscular, lo cual se podría aplicar al síndrome que se está describiendo.

FISIOPATOLOGÍA

En la disdnergia del esfínter liso (lisoesfínter) o esfínter del cuello vesical o también llamado obstrucción primaria del cuello vesical o como lo llama Webster (1980) "disfunción del cuello vesical" o Woodside (1980) que denomina ésta condición como obstrucción disfundonal del cuello vesical, lo que sucede es que usualmente al momento del vatiamiento (fase expulsiva urinaria).

EL CUELLO VESICAL NO SE APLANA (desciende) Y POR ENDE NO PERMITE EL PASO FÁCIL DE LA ORINA HACIA LA URETRA PROSTÁTICA PROXIMAL Y DE HECHO HACIA EL RESTO DE LA URETRA PARA SALIR AL EXTERIOR Y EL NO APLANARSE NO SUCEDE DE MANERA TOTAL YA QUE EN LA PRÁCTICA EL CUELLO HACE INTENTOS POR APLANARSE Y ABRIRSE Y LO HACE DE MANERA INTERMITENTE Y ESTO QUEDA FIELMENTE REFLEJADO EN LA MORFOLOGÍA FLUJOMÉTRIC A Y SOBRE TODO Y ESTO SE UNE MUY FRECUENTEMENTE CON VOLÚMENES IMPORTANTES DE ORINA RESIDUAL CON LAS CONSECUENCIAS INFECCIOSAS LÓGICAS QUE TODOS CONOCEMOS Y ADEMÁS SE ACOMPAÑA TAMBIÉN DE GRADOS DIVERSOS DE DISFUNCIONALIDAD DEL PISO PÉLVICO MUSCULAR EVIDENCIADOS POR POTENCIALES DE EVOCACIÓN AL MOMENTO DE LA MICCIÓN Y POR BIOFEEDBACK A TRAVÉS DE SOFWARE QUE PERMITEN SU INSCRIPCIÓN EN PANTALLA.

ESTO TAMBIÉN PODRÍA UNIRSE A GRADOS MUY LEVES Y VARIABLES DE INCOORDINACIÓN CON EL RABOESFINTER POR SU CORRELACIÓN CLÍNICA-FUNCIONAL CON EL PISO PÉLVICO Y COMPARTIR EL ESTADO HIPERACTIVO O HIPERCONTRACTIL, LO CUAL FAVORECERÍA LA HIPERPRESIÓN EN LA URETRA PROSTÁTICA CON TODOS LOS SECUNDARISMOS QUE MENCIONAREMOS.

Describimos en el S.H.U.P. la mezcla de disfunción del cuello vesical (lisoesfínter) con aperturas incompletas o disdnergicas en relación a la contracción miccional del detrusor con hiperactividad-espasticidad del piso pélvico muscular de diversas etiologías sobre todo la de tipo emodonal-psico-somática por mala técnica de relajación muscular del piso pélvico al momento del vadamiento urinario o por hábitos conduduales de tipo retencionista que llevan con el tiempo a crear un patrón de relajadón muscular ineficaz al momento que están en la fase miccional urinaria.

Se crea entonces un aumento de la presión en la uretra prostática (compartimiento uretral posterior) puesto que la presión aumentará o quedará "atrapada" entre dos áreas que no funcionan adecuadamente, la primera el cuello vesical (lisoesfínter) que no se logra relajar (abrir) adecuadamente y sinergica-mente al momento del expulsivo urinario y el apex o punta de la próstata que descansa sobre la musculatura del piso pélvico, la cual por problemas de aprendizaje o de comportamiento(hábitos) del padente unido a psicosomatismo con asiento en el piso pélvico que no se relaja adecuadamente también al momento del expulsivo urinario creando entonces un área (compartimiento uretral posterior) con presiones miccionales elevadas que desencadenarán toda la sintomatología que éste síndrome o condición posee y todos los secundarismos que se podrían pro-dudr, ya que al aumentarse las presiones en la uretra prostática habrá reflujo urinario por los conductos eyaculadores con la posible aparición de prostatitis, vesiculitis seminal, deferentitis, epididimitis, orquitis y las consecuendas que dichas inflamaciones producirán en el área de la fertilidad (deterioro de la calidad seminal), y la aparición de trastornos de la esfera sexual (eyaculadón precoz, disfunción eréctil de grados diversos, y disminución de la libido, aparte de molestias dolorosas en el área hipogástrica, perineal, genital, lumbar baja y urinaria.

Aspectos como antecedentes urinarios, inclusive desde la infancia, la sintomatología que en numerosos casos por no decir en la mayoría conduce al urólogo a diagnósticos no totalmente correctos, ya que posiblemente esté diagnosticando un secun-darismo del síndrome y no el problema en sí.

El padente podría tener síntomas de vadamiento urinario y síntomas de llenamiento urinario lo cual abre un vasto panorama diagnostico.

Hallazgos endoscópicos urinarios sobre todo de la salida vesical y del interior de la vejiga, podrían también confundir al urólogo puesto que dependerá en qué momento de la vida del padente (en relación a su edad y evoludón del caso clínico) logra ser examinado y diagnosticado por su médico. No es lo mismo examinar y estudiar a un padente a los 20, 30 años que a los 40, 50 años, ya que la patología o condición de su cuello vesical habrá tenido más tiempo para ocasionar secundarismos que podrían ser no vistos en el pacientes de los 20, 30 años, como si podrían verse en pacientes de más edad.

Los hallazgos radiográficos y ecográficos son controversiales ya que dependerá del tiempo de duración del S.H.U.P., las repercusiones orgánico-fundonales en los órganos del sistema urinario.

Hald-Bradley (1982) describen la obstrucción funcional del cuello vesical como mas frecuente que la orgánica y refieren que no debe ser confundida con el diagnostico de discinergia vesico esfinteriana externa y que un terdo de los parientes de 30 a 50 años, se quejan de síntomas de prostatitis, 10% de cistitis o epididimitis pero la mayoría de los pacientes tendrán quejas de chorro débil, frecuencia y urgencia urinaria de larga data.

Según Chapple y Turner Warwick (1994) definen la obstrucción del cuello vesical como los grados variables de fracaso del cuello vesical en abrirse normalmente cuando asociadamente exista una contracción del músculo detrusor en la fase miccional o expulsiva.

Refieren que Gosling (1979) demostró que la inervación del cuello vesical y de las vesículas seminales en los hombres es adrenergico mientras que en las mujeres es colinergico. Las fibras musculares lisas de la parte distal del cuello vesical son distintas morfológicamente de las fibras del detrusor, mas pequeñas, agrupadas en pequeños hace musculares y separados por mucho colágeno a diferencia de lo que sucede en el propio músculo detrusor. Se derivan de la cápsula prostática y evitan la eyaculadón retrograda al momento de la eyaculación. Esta diferencia orgánica-funcional en relación al hombre podría explicar por qué la difunción del cuello se ve en hombres casi mayormente que en las mujeres. Casi nunca sucede como parte de un problema neurológico oculto. También refieren que raramente el comportamiento característico de un cuello vesical cambia con el tiempo. Son comportamientos que se arrastran desde la infancia hasta la adultez (agravándose con la edad).

La presentación clínica de los pacientes con cuellos vesicales discinergicos son lento comienzo miccional, chorro delgado y lento, y goteo terminal. Refieren que su chorro urinario ha sido siempre diferente a los demás (más lento, más delgado y menos vigoroso), sobre todo cuando se comparan con amigos en momentos de ir juntos a orinar.

CHAPPLE (1994) REFIERE QUE DICHOS TRASTORNOS NO DEBERÁN SER ATRIBUIDOS A TRASTORNOS FUNCIONALES HASTA TANTO NO HAYAMOS DESCARTADO CAUSAS O CONDICIONES ORGÁNICAS EVIDENTES.

Muchas veces todo comienza con una retención de orina o una imposibilidad de cateterizar fácilmente un paciente joven después de un acto quirúrgico de cualquier naturaleza.

Chapple (1994) menciona que el cuello vesical puede no abrirse satisfactoriamente en varias circunstancias como detrusor hipocontradil o acon-tractil, imposibilidad por parte del paciente de iniciar una contracción del detrusor lo cual repercutirá en que el cuello no se relajará, por ende no se abrirá; también menciona que una contracción vesical no sostenida adecuadamente resultará en un cierre precoz del cuello vesical, el cual inidalmente se había comportado estupendamente bien. También cuando hay contracciones del detrusor de baja presión habrá aperturas del cuello vesical bizarras y anormales. Otra ocasión que el cuello vesical no se relaja bien es cuando existen antecedentes quirúrgicos sobre el cuello vesical. En las mujeres sucede directamente relacionado con afecdones neurológicas.

En reladón a los hallazgos urodinámicos es indispensable como también lo decía Turner-Warwick (1973) pensar en el diagnostico, de lo contrario podría suceder que jamás podamos llegar a una conclusión dínica acertada, con las consiguientes repercusiones en la calidad de vida del paciente afedado y la frustración no sólo del padente sino del médico(s) responsable del caso, ya que no logra dar con el diagnóstico preciso y esto se traduce en tratamientos ineficaces, en esperanzas de curadón truncadas para el padente y en repercusiones anímicas de diversos grados que deberán alertarnos sobre la importancia de no sólo llegar al diagnostico, sino de hacerlo de manera rápida, ya que podríamos también tener repercusiones orgánico-funcionales irreversibles.

MODO DE PRESENTACIÓN

La típica manera de presentadón es con un hombre joven (15-50 años) (Moon, 1997), inclusive en ocasiones mas jóvenes aún (Combs, 2005), (Donahue, 2005), que se presenta al urólogo porque "siente que no orina bien" y cuando le preguntamos el por qué nos responde que "nunca en su vida" incluso desde niño a orinado con un chorro grueso como refieren tener sus amigos o hermanos. Sienten que orinan "entrecortado" de manera intermitente, con chorro delgado y lento y en ocasiones presentan urgencia urinaria al tener contacto con líquido, lavarse las manos, sentir agua correr, o tocar algo frío.

Por otro lado se presenta con molestias suprapú-bicas (en el área de proyección de la vejiga urinaria), sobre todo al momento de orinar o postmicdonal que se exacerban con estados de tensión emodonal, o con estados infecdosos urinarios, o también con estados climáticos de frío y/o lluvia. Las molestias pueden ser a nivel del pene como sensadones punzantes.

Usualmente son personas que se tienen que levantar dos o mas veces a orinar una vez dormido (nocturna), en ocasiones motivados por su incapacidad de orinar toda la orina contenida en la vejiga presentarán frecuencia urinaria.

Tienen en ocasiones motivado por sus secundaris-mos a nivel de uretra prostática, disuria, en ocasiones podrían tener molestias o inclusive dolor perineal haciendo el diagnostico de prostatitis algo frecuente, sobre todo si tenemos molestias al tacto digital prostático.

Otros molestias dadas secundariamente son molestias testiculares, epididimarias o prostáticas ya previamente mencionadas, no olvidemos que Turner Warwick (1973) llamó a ésta ultima eventualidad "trapped prostate" o próstata atrapada. También podríamos tener pacientes con epididimitis, orquioe-pididimitis, u orquitis solamente, funiculitis, quistes epididimarios, quistes en vesículas seminales, quistes en condudos eyaculadores. Todo esto concomitante con historia de infertilidad usualmente secundaria, o con historias de disfundón erédil o trastornos de la eyaculadón. Estos últimos hallazgos son ocasionados por la hiperpresión del compartimiento uretral posterior con aumento en la incidencia de reflujo urinario por los condudos eyaculadores e inflamación posible en dicha área, área de vesículas seminales, área de conducto deferente, área de epidídimos y área de testículos .

En la Universidad Johns Hopkins el Departamento de Urología en conjunto con el de

Fisiatría (Wesselmann) mendonan los síndromes de dolor redal y urogenital adarando que son bien descritos pero pobremente entendidos. Sus denominaciones son múltiples por ejemplo, vulvodinia, orquialgia, síndrome uretral, dolor peneano, prosta-todinia, coccigiodinia, dolor perineal, prododinia, prostalgia fugaz. La etiología de estos síndromes no es bien conodda. A menudo se presentan con depresión. Se están revisando los aspedos etiológicos, sus relaciones con aspedos emodonales, y se ha determinado que deben ser enfocados por un grupo multidisciplinario y su mejoría es a través de analgésicos, terapia física, soporte psicológico.

Roberts (2002) menciona en su trabajo sobre la prevalencia de síntomas como prostatitis en hombres entre 40 y 79 años, que las prostatitis crónicas son condiciones incapacitantes que están asociadas primariamente con dolor-molestias en el área urogenital, con disturbios en la función urinaria y molestias en la eyaculación. Las hipótesis que la explican son debidas a infección, inflamación en la glándula prostática o en algunos casos a espasmos de la musculatura pélvica, siendo éste según Osborn uno de los factores que hacen perseverar la sintomatología y por ende convertirse en un factor de deterioro emocional con sensadón de fracaso tanto para el paciente como para el medico tratante, recomendando relajantes musculares y otras medidas alternativas.

Hay un secundarismo que se presenta de manera habitual en hombres y mujeres cuando tienen una obstrucción de la salida vesical (como es el caso de la disfundón del cuello vesical o en este caso del síndrome de hiperpresión del compartimiento uretral posterior) y es la posibilidad de tener consecuendas sobre el funcionamiento de la vejiga que puede ser de dos tipos, o bien hipertrofiando sus paredes con la consecuencia lógica de disminudón de la capacidad funcional vesical, disminudón de la distensibilidad-compliance vesical y por ende con la aparición de hiperadividad vesical con todo su cortejo asintomáti-co o el segundo tipo de consecuencia sobre la vejiga que es la descompensadón vesical (luego de haber pasado por la primera etapa ya mendonada) con pérdida de la tonicidad vesical característica llevando esto a una vejiga de gran capaddad, muchas veces perezosa y con dificultad en lograr un vadamiento eficaz y satisfadorio con volúmenes variables de orina residual (usualmente por arriba del 25% de la capacidad funcional total) y con el cortejo asintomáti-co que acompaña ésta condidón (frecuencia urinaria, incontinencia urinaria por rebosamiento, nocturna y afectación de la calidad de vida diaria del paciente) (Blaivas, 1994), (Ikeguchi, 2000), (Wein, 1979), (Kaplan, 1994), (Potenziani, 1999, 2001, 2003), entre otros.

Lo que se refiere a trastornos de fertilidad es por las inflamaciones crónicas o crónicas reagudizadas de las áreas seminales antes mencionadas que llevan a un deterioro de la calidad seminal y por ende a una disminución de la capacitancia espermática.

Además el hecho de que la glándula prostática y las vesículas seminales puedan inflamarse podría ocasionar disfundón eréctil leve. Moderada o grave sobre todo si al hecho orgánico se le agrega el hecho psicológico. Son parientes que usualmente son tratados equivocadamente pensando en otros diagnósticos.

DIAGNÓSTICO

Esendalmente dependerá de evidencias objetivas de obstrucción de la salida vesical, tanto por flu-jometría, como por estudio de flujo presión, por volúmenes elevados de orina residual, por dstoure-trografia micdonal, por electromiografía del piso pélvico muscular y a través de respuestas clínicas satisfadorias con la utilizadón del medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, relajantes musculares y tranquilizantes musculares. Pero sobre todo el diagnostico se hará de manera deductiva, por exclusión de patologías orgánicas y/o patologías neu-rológicas. Describiré los antecedentes más importantes por renglones:

ANTECEDENTES

•    Urinarios.

•    Nunca ha orinado bien "con fuerza".

•    Chorro urinario débil.

•    Chorro urinario fino.

•    Chorro urinario entrecortado.

•    Flujometría con patrón intermitente.

•    Goteo urinario terminal.

•    Inicio miccional lento y dudoso.

•    Frecuencia urinaria.

•    Urgencia urinaria.

•    Nocturna.

•    Incontinencia de urgencia.

•    Hematuria (rara).

•    Nunca ha orinado rápido y fuerte (como sus amigos o familiares más cercanos).

Infecciosos

•    Antecedentes de "infecciones" urinarias usualmente bajas y raras veces altas.

•    Antecedentes de "infecciones" prostáticas agudas y crónicas.

•    Antecedentes de "infecciones" epididimarias agudas y crónicas.

•    Antecedentes de "infecciones" vesiculares seminales.

•    Antecedentes de "infecciones" o inflamaciones testiculares.

Sexuales

•    Grados diversos de disfunción erédil.

•    Episodios aislados o permanentes de eyacu-ladón precoz.

•    Disminución de la libido.

•    Hemospermia.

•    Ardor y dolor al eyacular.

•    Secreción uretral de origen prostato-vesicular.

Tratamientos recibidos (como antecedentes)

•    Antibioticoterapia.

•    Antiinflamatorios.

•    Relajantes musculares.

•    Analgésicos.

•    Fitoterapia.

Tratamientos diversos (acupuntura, calor local, entre otros)

•    Exámenes complementarios pradicados (como antecedentes).

•    Exámenes de orina y urocultivos.

•    Urografía de eliminación.

•    Uretrocistografia miccional.

•    Videoendoscopia urinaria inferior.

•    Estudio urodinámicos simples o complejos.

•    Ecosonografia renal, vesical, prostática y escrotal.

•    Estudios microbiológicos del aparato genital masculino y en ocasiones de la pareja(s).

•    Rx simple de abdomen, Rx simple de columna vertebral.

•    RMN.

•    TAC abdominopélvico.

•    En casos no muy claros biopsias prostáticas.

Área de la fertilidad

•    Estudios de Espermograma y Espermocultivo.

•    Estudios o perfiles hormonales.

SÍNTOMAS CLÍNICOS

•    Área urinaria.

•    Nunca ha orinado bien "con fuerza".

•    Chorro urinario débil.

•    Chorro urinario fino.

•    Chorro urinario entrecortado.

•    Flujometria con patrón intermitente.

•    Goteo urinario terminal.

•    Inicio miccional lento y dudoso.

•    Frecuencia urinaria.

•    Urgencia urinaria.

•    Nocturna.

•    Incontinencia de urgencia.

•    Hematuria (rara).

•    Nunca ha orinado como sus amigos... tan rápido, fuerte y con un chorro grueso.

•    Secreción uretral de origen prostato-vesicular.

•    Síntomas de hiperactividad vesical.

•    Incontinencia urinaria por rebosamiento.

Área genital-anexial

•    Grados diversos de disfunción eréctil.

•    Episodios aislados o permanentes de eyacu-ladón precoz.

•    Disminución de la libido.

•    Hemospermia.

•    Ardor y dolor al eyacular.

•    Molestias en el área de los anexos epididimarios.

•    Molestias peneanas.

•    Molestias testiculares alternas.

Componente doloroso

•    Molestias dolorosas en el área hipogástrica.

•    Molestias dolorosas en el área lumbar.

•    Molestias dolorosas en el área flanco y fosa ilíaca.

•    Molestias dolorosas en el área genital.

•    Molestias dolorosas en el área perineal.

•    Molestias dolorosas en la zona sacrococcigea.

•    Molestias dolorosas al orinar.

•    Molestias dolorosas al eyacular.

Área psicológica

•    Ansiedad.

•    Depresión.

•    Insomnio.

•    Agresividad.

HALLAZGOS EN LA VIDEOENDOSCOPIA URINARIA

El hallazgo mas común en la videoendoscopia es un cuello vesical anormalmente alto con un orificio cervical normal o circunferendal pequeño, que al pedirle al padente que orine, no se aplana, es dedr no se abre de manera satisfactoria. Sin embargo Chapple (1994) menciona que no hay apariencias endoscópicas que sean patognomónicas de disdnergia o disfunción del cuello vesical.

HALLAZGOS EN LA IMAGENEOLOGÍA URINARIA Urografía de eliminación

En el cistograma a baja, mediana y máxima replección vesical podemos ver signos radiológicos

de vejiga de esfuerzo (trabeculaciones, divertículos, sáculos)

En la fase cistográfica a baja replección se observa el cuello vesical elevado, a mas de 1 cm. por arriba de la sínfisis púbica.

En la placa simple de la urografía de eliminación podríamos ver imágenes radiopacas tipo cálculos en el área de proyección de las vesículas seminales y de la glándula prostática

Si hacemos placas micdonales podríamos ver adelgazamiento del embudo normal que se debería formar en el área del cuello vesical y de la uretra prostática.

Cistouretrografía miccional

Aumento de la distancia verumontanum-cuello vesical.

Elevación del cuello vesical, visto con poco contraste o bien al principio del estudio o bien al final del estudio cuando la vejiga ha desalojado el contraste.

Adelgazamiento de la uretra a nivel de la uretra membranosa-prostática apical.

Ecosonografía vesical

Lo primero que nos llamará la atendón es la presencia de orina residual significativa, más del 25% de la capacidad fundonal máxima.

Veremos signos ecográficos de vejiga de esfuerzo (aumento del grosor de la pared vesical, sáculos vesicales, divertículos e irregularidad de la pared vesical en su contorno externo).

Ecosonografía prostática endorrectal

Veremos varios de los secundarismos del síndrome de S.H.U.P., como vesiculitis seminal crónica, quistes en vesículas seminales, quistes en los conductos eyaculadores, quistes intraprostaticos, prostatitis crónica con o sin focos de reagudizadón.

Salida vesical con embudo estrecho o inclusive sin la presencia ecográfica de embudo.


Ecografía renal

Solamente en casos muy esporádicos veremos repercusiones en el árbol urinario superior como dilatadones del sistema pielocalidano en grados diversos por la obstrucdón fundonal del cuello vesical.

HALLAZGOS EN EL ESTUDIO URODINÁMICO (Uroneurologlco)

ESTUDIO FLUJOMÉTRICO

Veremos de manera muy frecuente una morfología cistométrica multimeseta como la mostramos en el estudio de abajo, con patrón intermitente, usualmente tienen una Qmax normal (por arriba de 12 ml/seg) y un Qaverage bajo (por debajo de 10 ml/seg).

Debemos interpretar muy bien el estudio ya que un patrón intermitente no sólo es indicio de posible obstrucción sino también podría ser indicio de debilidad o disfuncionalidad del músculo detrusor (vejiga hipoactiva descompensada) o también ser debido a disfundón o disdnergia del esfínter interno (liso).

Como parte del estudio flujométrico tendremos un volumen alto de orina residual así como un score o cuestionario elevado de síntomas y/o molestias urinaria.



ESTUDIO URODINAMICO MULTICANAL


Donde veremos como es el caso del ejemplo abajo, una dstometría de vaciamiento con excelente presión vesical y presión del detrusor y cuando vemos el uroflujo está aplanado.



ELECTROMIOGRAFÍA-BIOFEEDBACK DEL PISO PÉLVICO MUSCULAR

Donde observaremos un incremento en la actividad de los grupos musculares que conforman el piso pélvico muscular (musculatura roja-voluntaria), es decir habrá una hiperactividad de la contractilidad muscular. Esta parte del examen puede hacerse con equipos desde sofisticados hasta muy sencillos, que hoy se consiguen de las mas diversas marcas comerciales y que además de servir para suministrar al paciente una electroestimuladón del piso pélvico muscular servirán también para obtener "de refreso" que tanta actividad de los grupos musculares hemos estimulado con la electroestimuladón y esto a su vez se podría extrapolar en hacernos saber en que estado está dicha musculatura.

Es importante aquí aclarar que debido a que el S.H.U.P. es en todo sentido una patología de "malos hábitos miccionales aprehendidos desde muy temprano en la vida de los pacientes" y que el segundo componente de hiperactividad o disfuncionalidad del piso pélvico es también un componente inusual, de mal habito, promovido en la infanda tardía, ado-lescenda y adultez temprana por estados de angus-tia-stress podríamos tener estudios urodinámicos no conduyentes, con lo cual no le debemos dar a ellos una preponderancia absoluta.

HALLAZGOS EN LOS CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS DE PRÓSTATA Y EN LOS CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS DE PROSTATITIS O EN LOS CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA (QOL)

En todos los cuestionarios arriba mencionados tendremos una puntuadón sugestiva de afectación del área estudiada ya que como hemos mencionado anteriormente tendremos signos y síntomas compatibles con obstrucción urinaria por lo cual los cuestionarios de síntomas prostáticos darán una puntuadón elevada. Por otro lado sabemos que como secundarismo del síndrome de hiperpresión de la uretra prostática, tendremos vesiculitis seminal y prostatitis por lo cual tendremos cuestionarios de Prostatitis con puntuadón elevada y por supuesto en ambas eventualidades los cuestionarios de calidad de vida darán también puntuadones que señalan la alteradón de la misma en éstos parientes.

VARIADOS ENFOQUES DIAGNÓSTICOS DADOS A ESTE SÍNDROME

Si el síndrome de Prostatitis es denominado por algunos investigadores la "cesta de la ignorancia médica" en virtud de la cantidad de síntomas variados con que puede manifestarse clínicamente, y que logran confundir numerosas veces a los médicos que atienden a éstos pacientes, qué podríamos decir de un síndrome tan poco conocido como es el síndrome hiperpresión uretral prostática (S.H.U.P.) donde se combinan la disfunción del cuello vesical con la disfundón del piso pélvico muscular. Por lo antes


mencionado se hace difícil encontrar antecedentes de enfoques diagnósticos adecuados en éstos pacientes.

Al no saber el diagnóstico es evidente que los tratamientos dados son muchas veces equivocados y no cumplen con los objetivos terapéuticos en éste tipo de condición patológica.

Son tratados como infecciones urinarias, como prostatitis, como patologías psicosomáticas, como trastornos psicológicos de diversa índole, como procesos de tipo inflamatorio entre otros. En la variedad de Prostatitis crónica denominada Prostatodinia hoy Tipo IV (NIH 1995,1998), Schaeffer menciona que hombres con dolor prostético pero que no arroja resultados positivos en sus pruebas bacteriológicas (como el Test de Pesquisa bacteriológica genital masculino, o el análisis y cultivo de la secreción prostática posterior a masaje prostático), tienen dolor pélvico-perineal que esconde muchas veces una etiología de disturbios musculoesqueleticos que se asocian en numerosas ocasiones con "aparente obstrucción funcional del cuello vesical y de la uretra prostática". Schaeffer recomienda en casos de mialgia del piso pélvico diatermia, relajantes musculares, fisioterapia con o sin fármacos ansiolíticos y consultas psiquiátricas.

HALLAZGOS EN EL TACTO RECTAL PROSTÁTICO

El tacto prostático podría ser de gran ayuda en el diagnostico basado en el hecho que al tener el paciente síntomas urinarios bajos de tipo irritativo (de llenamiento vesical) u obstructivo (de vaciamiento vesical) podríamos inferir que se trata de una prostatitis o de una infección urinaria y tenemos la sorpresa que al palpar la próstata ésta está normal y no hay en el sedimento urinario patología infecciosa alguna.

Sabemos por supuesto que éste es el caso quizás menos frecuente ya que los pacientes usualmente se presentan con secundarismos inflamatorios-infec-ciosos de diversa índole como lo mencionamos anteriormente y con sedimento urinario alterado por el hecho de tener volúmenes residuales altos. Pero aun así debemos utilizarlo siempre como parte de nuestro examen físico, ya que de no hacerlo podríamos obviar un diagnostico que nos conduciría a otro esquema diagnostico y terapéutico.

HALLAZGOS EN EXAMENES BACTERIOLÓGICOS

Test de Meares-Stamey (1968)/Pesquisa Microbio-lógica del Ap. Genitourinario masculine (Carmona, 1988).

Cuando el paciente tiene un síndrome de prosta-titis de la variedad que fuera (como parte de secundarismos del S.H.U.P.) podremos diagnosticarlo con el Test de Meares-Stamey (1968) o con la Pesquisa microbiológica del aparato genital masculino (Carmona, 1988).

Urocultivo

Usualmente negativo. La excepción al tenemos en los exámenes simples de orina y el análisis del sedimento urinario donde podríamos conseguir datos que nos lleven al diagnóstico de que hay una inflamación de las vías urinarias (leucocituria leve, piocituria incipiente, hematuria mínima, mucina abundante, bacterias escasas, nitritos negativos).

Espermocultivo

Usualmente son negativos para infección a menos que haya pasado mucho tiempo con el síndrome de

S.H.U.P. y esto haya ocasionado una prostatovesiculi-tis con hallazgos probables de infección seminal y dando entonces espermocultivos positivos. Dentro del test de Meares-Stamey (1968) o pesquisa microbiológica del aparato urogenital masculino (Carmona, 1988) el tercer segmento (EPS) y el cuarto segmento (VB3) podrían ser positivos para infección.

HALLAZGOS EN LOS EXÁMENES PSICOLÓGICOS

Cuando el paciente tiene tiempo con las repercusiones o secundarismos del síndrome de hiperpresión de la uretra prostática (SHUP) podríamos tener hallazgos positivos en los exámenes psicológicos ya que el no saber que se tiene, el ir de médico en médico sin obtener mejoría y el hecho de que pasa el tiempo y muchas veces se agrava la condición hace que se entre en un trastorno psicológico del cual solo con ayuda especializada podría obtener mejoría.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS

(inhibición de los receptores alfa-1 adrenergicos).

•    Tamsulosin.

•    Doxazosin.

•    Terazosin.

•    Alfuzosin.

•    Prazosin.

Datta al igual que muchos otros investigadores refieren que los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos serán muy útiles en casos de hipertonía estromal prostática. A tal efecto sabemos que la musculatura esfinteriana uretral está bajo control alfa-adrenérgico (Donker 1972).

En el síndrome de hiperpresión de la uretra prostática así como en casos de síndromes de prostatitis crónica habrá un aumento de la presión máxima de cierre uretral causada por hipertonía estromal prostática debido a una sobreactividad adrenérgica existente en ambos síndromes (para muchos las prostatitis serán consecuencia del S.H.U.P.).

Este aumento de presiones intrauretrales será el responsable del reflujo uretroprostatico que ocasionará síntomas en el área glandular prostática y en las áreas seminales (vesículas seminales, área deferencial y área epididimaria-testicular). Inclusive Osborn (1981) describe una incompleta tunelización del cuello vesical así como un adelgazamiento de la zona esfinteriana uretral.

Por todo lo antes mencionado cuando se disminuye la sobreactividad alfa-adrenérgica de dicha zona a través de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos tendremos una sustancial mejoría en los síntomas percibidos por el paciente y una mejoría en los scores no solo de síntomas sino en los scores de calidad de vida.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

•    Incisión(es) endoscópicas (transuretrales) de cuello vesical.

•    Resección endoscópicas (transuretrales) de cuello vesical.

•    Incisiones transuretrales de próstata (TUIP).

Ambos procedimientos han demostrado superioridad sobre los tratamientos farmacológicos con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos. Pero la(s) incisión del cuello vesical ha demostrado superioridad sobre la resección de cuello y sobre las incisiones de próstata.

Alivian de manera segura la fase expulsiva urinaria es dedr disminuye la presión vesical de vaciamiento y la presión del detrusor. Mejoran los parámetros objetivos (flujometría, determinación de residuo, estudios de flujo-presión y subjetivos de calidad de vaciamiento (cuestionarios de calidad de vida).

Comentario aparte es aquel caso que se demuestre la coexistencia de cretimiento prostático con la disfunción del cuello vesical siendo entonces preferible las incisiones de cuello vesical más las incisiones prostáticas o de manera definitiva la resección transuretral prostática.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD MUSCULAR DEL PISO PÉLVICO

Biofeedback con técnicas asistidas de reeducación neuromuscular

Utilizado para reducir o inhibir la actividad exacerbada de la musculatura estriada de piso pélvico y con ello reducir los síntomas así como los efectos secundarios de la hipertonía del piso pélvico, entre otros los procesos inflamatorios crónicos a nivel de la glándula prostática.

Desde el año 1981 Osborn mencionaba el tratamiento de una variedad crónica inflamatoria prostática denominada prostatodinia con relajantes musculares debido a los eventos fisiológicos que rodeaban a las prostatitis crónicas, sea cual fuere su variedad. El mencionaba que en muchos casos se veían estados de espastiddad de la musculatura del piso pélvico.

Todos hemos tenido en nuestras consultas pacientes con cuadros de prostatitis crónica que han tenido torpes evoluciones clínicas, sobre todo en lo referente al aspecto dolor, ya que son pacientes que refieren síntomas molestos o dolorosos ubicados en áreas como el periné, la zona glútea, la zona lum-bosacra, el área de proyección de las estructuras seminales que no ceden de manera rápida y mucho menos con el enfoque terapéutico utilizado normalmente, como son antibióticos, antiinflamatorios, fitoterapicos, calor local, entre otros y si nos comenzarán a dar resultados aquellos tratamientos que dirijan sus efectos farmacológicos hada el alivio de el hipertonía muscular sea lisa (a través de fármacos alfa-uno bloqueantes adrenérgicos como la Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin) o estriada, como la del piso pélvico muscular, a través de Fisioterapia, Biofeedback anorectal, Relajantes musculares estriados y ansiolíticos de diversas estructuras químicas.

El Biofeedback se presenta como una alternativa menos definitiva que la cirugía, sobre todo cuando sabemos que una de las consecuendas lógicas de la cirugía sobre el cuello vesical (sea cual sea la drugía) provocará eyaculaciones secas (por eyaculación retrogada) con las consecuencias normales sobre el área de la fertilidad, sobre el área de la sexualidad de la pareja y sobre el área emodonal del padente. No nos olvidemos que los aspedos de la sexualidad de cada ser humano son imprevisibles y las repercusiones sobre ésta área no deben ser obviados por el médico tratante.

Nadler refiere la utilizadón del Biofeedback con reeducadón neuromuscular del piso pélvico muscular, cuando el padente presenta hipertonía muscular del piso pélvico como factor contribuyente al síndrome de prostatitis crónica variedad síndrome de dolor crónico pelviano masculino con excelentes resultados. Esto por supuesto efeduado en ambientes especiales con urólogos, fisioterapeutas para asociar a dichas alternativas, técnicas de calor local en piso pélvico, ultrasonido, y ejercicios con la terapeuta física para lograr el objetivo deseado que es la rela-jadón del piso pélvico muscular, que sabemos es de una complejidad estrudural tal que lo hace todo un reto para la persona que se proponga relajar todos esos componentes musculares.

Por lo tanto las alternativas no quirúrgicas son a mi parecer las mas adecuadas para intentar una verdadera mejoría dínica, sobre todo si las combinamos con las Terapias de tipo Conductual, las cuales definimos a continuación (Potenziani-Alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer-Revista de la Sodedad Venezolana de Urología 2001).

Calor Local en la zona del piso pélvico

A través de aditamentos como mantas elédricas, bolsas plásticas calientes entre otros, termoterapia (TUMT), TUNA.

Farmacoterapia

•    Fármacos relajantes musculares esqueléticos.

•    Fármacos ansiolíticos.

•    Fármacos antinflamatorios.

•    Fármacos antimicrobianos.

•    Fármacos analgésicos.

•    Fitofarmacos.

•    Fármacos Hipouricemiantes (Allopurinol).

Terapia Física

En servicios de Fisiatría y rehabilitación con diatermia, electroestimulaciones cutáneas, ultrasonido, masajes, ejerdcios, técnicas de estiramiento = Stretching.

Tratamientos de Neuromodulación eléctrica

Interacciones mente-cuerpo (con ejerdcios de rela-jadón progresiva).

Reeducación Vesical-Terapias Conductuales

Habilidades o estrategias que el médico imparte a sus parientes para que aprendan a controlar la vejiga (y por ende el ado de la micdón-vadamiento urinario y llenamiento urinario) en relación a los factores que actúan sobre ella, y con ello evitar fundamentalmente la incontinencia urinaria (en los casos de hiperactividad vesical con disminución de la dis-tensibilidad vesical) o los episodios de infecciones urinarias por residuo urinario importante (en los casos de vejigas perezosas por hábitos retencionistas o por secundarismos neuro-urológicos) o en los casos de trastornos del vaciamiento urinario por disfunción del cuello vesical en unión o no a disfundón del piso pélvico muscular, dichos factores pueden ser numerosos, como el stress, psicosomatismo, hábitos equivocados del padente (orinador habitual, reten-cionista), alimentación irritante, antecedentes de infecdones urinarias a repetidón, sobre todo en la mujer, antecedentes de infecdones urinarias en el varón, antecedentes inflamatorio-infecciosos en el área ginecológica, antecedentes obstructivos urinarios de la salida vesical tanto en hombres como en mujeres, antecedentes quirúrgicos vesicales-prostáti-cos, uretrales, antecedentes de tratamiento con Quimioterapia y/o Radioterapia en vejiga, próstata, entre otros.

OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN VESICAL

1.    ENSEÑAR AL PACIENTE A PREVENIR LAS PÉRDIDAS URINARIAS CONTRAYENDO VOLUNTARIAMENTE LOS MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO MUSCULAR Y SER ÉL QUIEN COMANDE ALA VEJIGA Y NO LO CONTRARIO.

2.    ENSEÑAR AL PACIENTE A AUMENTAR GRADUALMENTE LA CAPACIDAD VESICAL (AL AUMENTAR SU DISTENSIBILIDAD O CAPACIDAD DE LLENAMIENTO DE LA VEJIGA) Y CON ELLO DISMINUIR LA FRECUENCIA Y LA URGENCIA URINARIA Y POR ENDE LOS EPISODIOS PROBABLES DE INCONTINENCIA URINARIA

3.    ENSEÑAR AL PACIENTE A DISMINUIR LA FRECUENCIA URINARIA, POR AUTOCONTROL, PSICOLÓGICO-SOMÁTICO.

4.    ENSEÑAR AL PACIENTE A TENER PLENA CONCIENCIA DE SUS PROBLEMAS URINARIOS Y CAMBIAR SU ACTITUD YA QUE SON DOMINABLES.

5.    CON TODO LO ANTERIOR MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE.

Las Terapias conductuales o reeducativas fueron ideadas para modificar el comportamiento del paciente en referencia a su esfera urinaria, para desarrollar habilidades y nuevas estrategias, para evitar las perdidas involuntarias de orina, para disminuir los episodios de urgencia urinaria, para disminuir la frecuencia urinaria y la frecuencia de los episodios de incontinencia y mejorar por ende el control vesical y para concientizar en el paciente la capacidad que tiene de lograr una mejor control en su almacenamiento y vaciamiento urinario (Potenziani,

1999), (AMA, 2001), (Berghmans, 2000), (Bo, 2004,2004), (Burgio, 1989, 1998, 2002, 2003), (Datillo, 2001), (Fantl, 1990,1991), (Goode, 2004).

Como veremos posteriormente, tanto la reeducación vesical, como las estrategias para controlar la urgencia urinaria, como la fisioterapia del piso pélvico muscular se fusionaran y sumarán sus efectos beneficiosos para la mejoría clínica del paciente y en consecuencia para una mejor calidad de vida.

Mejorarán el control vesical y serán métodos que complementarán a otros como por ejemplo la cirugía de incontinencia urinaria en la mujer, la cirugía radical de próstata, las cirugías de alivio de la salida vesical con vejigas hipertrofiadas de esfuerzo, entre ellas la mas frecuente es la cirugía por crecimiento prostático benigno, las cirugías de prolapsos del piso pélvico en la mujer, o las cirugías radicales pelvianas ginecológicas, urológicas e intestinales.

En todas las modalidades de cirugía aplicadas a pacientes con incontinencia urinaria, la trilogía de reeducación vesical, estrategias para controlar la urgencia y fisioterapia del piso pélvico muscular representarán la diferencia entre un postoperatorio exitoso y uno problemático, ayudarán a mejorar la calidad de vida diaria del paciente y sobre todo optimizará los resultados quirúrgicos.

En el caso de la incontinencia urinaria femenina, son el presente y futuro de las estrategias terapéuticas, unido a la farmacoterapia y a la cirugía en casos bien seleccionados.

La reeducación vesical forma parte de las terapias conductuales, las cuales tienen como objetivo modificar favorablemente el comportamiento de la paciente en diversas áreas de la vida diaria, con el objetivo de obtener un control sobre los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo, frecuencia urinaria, incontinencia de urgencia, y en aquellos casos de hiperactividad vesical caracterizada por frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia.

Están considerados como terapia de primera línea en la población femenina con incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta, (AHCPR 2001) donde se ratificó su utilidad por su fácil aplicación, bajo costo, seguridad y efectividad y no ser un procedimiento invasivo con excelentes resultados clínicos, ratificados por numerosos urólogos en todo el mundo.

Serán de gran utilidad cuando se una el entusiasmo del paciente con el del terapista, cuando el paciente siga con bastante precisión las recomendaciones de su médico-urólogo, y cuando se hagan las recomendaciones adecuadas que surjan de un análisis preciso del diario vesical así como de la entrevista con el paciente. El nivel de satisfacción logrado en nuestras pacientes es significativo ya que cuando no se logra un control absoluto de la continencia urinaria, se logrará una reducción significativa en la frecuencia urinaria y en los episodios de incontinencia urinaria, así como en los episodios de urgencia lo que sin duda mejorará la calidad de vida de nuestras pacientes.

Burgio (1989) menciona que un 75% de pacientes se sentirán mejor, un 45% podrían recaer sintomáticamente después de haber sentido mejoría, un 15% desearán retirarse de las terapias conductuales, en comparación con un 75% que desearían hacerlo con las terapias farmacológicas

Es fundamental para su realización que el paciente tenga una función cognitiva adecuada, así como un sistema urinario inferior sin perturbaciones neurourologicas para que junto a la disposición de mejorar den los mejores resultados de su aplicación. En muchas ocasiones tendremos pacientes que no contarán con mucho entusiasmo o que no tengan la capacidad para poder adquirir habilidades que le permitan cumplir con las terapias conductuales (ancianas con estados depresibles, o pacientes minusválidos, o adultos con disturbios emocionales severos por lo que no podrán aplicarse las terapias conductuales.

Muchas veces hay que advertirle a las pacientes que éstas terapias no darán resultados de inmediato, ya que requieren de tiempo y paciencia para tener una mejoría de su cuadro clínico. Muchas veces la frustración tanto del paciente como de sus médicos y familiares hace que se retire del programa de cambios conductuales.

En principio toda reeducación vesical se imple-menta en pacientes con urgencia, frecuencia, donde los intervalos miccionales son cortos y donde se quiera mejorar la sintomatología de la paciente para con ello mejorar la calidad de vida.

Si consideramos que aprox. un 50% de pacientes con Incontinencia urinaria de esfuerzo tienen síntomas de hiperactividad vesical, estaremos entonces en la necesidad de implementar reeducación vesical en ellas, que junto con las estrategias para la urgencia, las estrategias alimentarias, la fisioterapia muscular del piso pélvico y los urofármacos adecuados tendremos una verdadera mejoría que en muchísimas ocasiones alejará la sombra de la posible cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero de no poder evitarla, mejorará sin duda alguna los índices de éxito de aquella.

La reeducación vesical logrará la eliminación de la incontinencia urinaria en un 15-18% y la mejoría en un 50% de los casos.

MODALIDADES DE REEDUCACIÓN VESICAL

1.    Micción facilitada.

2.    Micciones programadas horarias.

3.    Reentrenamiento progresivo de hábitos miccionales.

DIARIO VESICAL

Para poder aplicar un determinado tipo de reeducación vesical se hace indispensable conocer el perfil miccional que presenta el paciente a través del estudio concienzudo del DIARIO VESICAL (Abrams, 1983, Larsson, 1988, Sitberg, 1997), que no es otra cosa que el perfil urinario de nuestro paciente, con las circunstancias que rodean los episodios de incontinencia urinaria, la presencia o no de urgencia, los intervalos miccionales y la cantidad de agua ingerida, así como la cantidad de orina producida en cada micción así como la cantidad de pérdidas involuntarias de orina. El diario vesical a realizarse en una a dos semanas, es la bitácora de un paciente con incontinencia urinaria donde se toman en cuenta la cantidad de líquido ingerido, el tipo de liquido ingerido, las veces que la paciente ha ido a orinar tanto en el día como en la noche, si dicha orinada la ha realizado con urgencia o normalmente. Si la ha realizado con urgencia saber si durante el episodio ha perdido orina (incontinencia en contra de su voluntad). Debemos precisar la cantidad de orina en cada micción normal o anormal y la cantidad aproximada de orina perdida durante el episodio incontinente. Es importantísimo precisar que circunstancias rodeaban al paciente en el momento de la perdida involuntaria de orina, así como es importante saber que tipo de tratamiento médico relacionado o no a las vías urinarias está tomando el paciente.

El diario vesical parece un componente simple de la valoración de la paciente incontinente, pero su trascendencia se verá reflejada no sólo en la obtención de datos de gran importancia al urólogo sino que permitirá saber la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadiano, la presencia de urgencia, frecuencia y nocturia, lo permitirá diagramar una reeducación vesical adecuada, permitirá sugerir cambios conductuales que mejoren a la paciente, permitirá sugerir cambios alimentarios y nos dará el sustento necesario para implantar un terapia farmacológica y sobre todo concientizará al paciente en la obtención de mejores resultados de su tratamiento para su incontinencia urinaria.

Tenemos básicamente tres tipos de reeducación vesical.

1. Micción facilitada

Al conocer el intervalo miccional, a través del diario miccional, se le recomienda a(l) la paciente acudir al baño a orinar antes de llegar al tope de dicho intervalo. Es decir si los intervalos micdonales son de tres horas, luego de lo cual se presentaría un episodio de urgenda urinaria con la posible inconti-nenda urinaria, el paciente deberá ir al baño a orinar a las 2 horas 45 minutos, o a las dos horas y media, por ejemplo. Solamente nos ayudará a evitar los episodios de incontinenda urinaria. No ayuda a solucionar un trastorno de almacenamiento vesical. Aun así mejorará la calidad de vida de las parientes que lo pongan en práctica.

¿Cuales son los factores relacionados que se consideran indispensables para que haya una respuesta adecuada al esquema de micción facilitada o prompted voiding? (Specht-Lyons, 2002).

Se coloca el nivel de evidencia después de cada factor.

1.    TENER UNA CAPACIDAD VESICAL NORMAL (ENTRE 200 Y 700 CC) (A).

2.    TENER ESTADO COGNITIVO NORMAL (A).

3.    RECONOCER (IDENTIFICAR) NORMALMENTE LA NECESIDAD DE ORINAR (A).

4.    PRESENLAR ALLA FRECUENCIA DE PELI-CIONES DE IR AL BAÑO (B).

5.    COMPLELAR UN NUMERO ALLO DE SESIONES ASIGNADAS AL ESQUEMA DE MICCIÓN

FACILITADA BIEN SE A POR LAS PERSONAS AL CUIDADO DE (L) LA PACIENLE (B).

6.    MENOS DE 4 EPISODIOS CADA 12 HORAS DE INCONLINENCIA URINARIA, LOS PRIMEROS 3 DIAS (A).

7.    MENOS DEL 20% DE PRESENLAR EPISODIOS DE INCONTINENCIA URINARIA LOS PRIMEROS

3 DIAS DEL ENFOQUE CONDUCLUAL (B).

8.    MÁS DEL 66% DE SABERSE COMPORLAR EN EL BAÑO DURANLE LOS 3 PRIMEROS DÍAS (B).

9.    AL MENOS MÁS DEL 50% DE MICCIONES EN EL BAÑO DENLRO DEL RECEPLÁCULO PARA LAL FIN, DURANLE EL PRIMER DÍA DE ENFOQUE CONDUCLUAL (A).

10.    CAPAZ DE MICCIONAR ADECUADAMENLE CUANDO ES ASISLIDO EN EL BAÑO (A).

11.    MÁXIMO VOLUMEN ORINA DE MÁS DE 150 CC (A).

12.    LENER HABILIDAD DE DEAMBULAR INDEPENDIE NLEMENLE (B).

13.    PRESENLAR VOLÚMENES DE ORINA RESIDUAL POR DEBAJO DE 100 CC (A).

Los factores asociados a no tener una respuesta satisfactoria al esquema de micción facilitada son: presentar un status cognitivo deficiente (B), ser incapaz de iniciar exitosamente una incursión en el baño durante el primer día de enfoque conductual con la micción facilitada (A), presentar edad avanzada (B), presentar altos volúmenes de orina residual (A), presentar volúmenes orinados máximos bajos (A), y presentar una alta frecuencia (más del 40%) de idas al baño "seca", pero sin poder orinar adecuadamente dentro del receptáculo para tal fin (A).

LOS RESULLADOS QUE DEBERÍAMOS ESPERAR LUEGO DE IMPLEMENLAR UN ENFOQUE DE REDUCACIÓN VESICAL CON LA VARIEDAD DE MICCIÓN FACILITADA SON:

1.    TRATAR DE LOGRAR UN AUMENLO DE EL NÚMERO DIARIO DE EPISODIOS URINARIOS SIN "INCONLINENCIA", ES DECIR DE LOGRAR "ESLAR SECOS" (A).

2.    AUMENLAR EL NÚMERO DE MICCIONES CONLINENLES (B).

3.    DISMINUIR EL AVERAGE DE MICCIONES INCONTINENTES (B).

4.    IDENTIFICAR LOS PATRONES INDIVIDUALES DE INCONTINENCIA URINARIA (B).

5.    SER CAPACES DE RECONOCER LA SENSACIÓN DE URGENCIA AL ORINAR (A).

SE HACE INDISPENSABLE IDENTIFICAR LOS PATRONES MICCIONALES DE CADA PACIENTE PARA OBTENER DE ELLOS LOS MAS ALTOS NIVELES DE CONTINENCIA POSIBLE CON LA MENOR NECESIDAD DE "ASISTENCIA PARAMEDICA" POSIBLE, APLICANDO LOS INTERVALOS MICCIONALES ADECUADOS PARA CADA QUIEN, DETERMINÁNDOSE LUEGO DE 1 A 2 MESES LA VIABILIDAD DE ESTOS MÉTODOS EN DICHOS PACIENTES.

SI EL PACIENTE NECESITA ACUDIR AL BAÑO CON INTERVALOS MENORES A 2 HORAS PARA PODER MANTENER LA CONTINENCIA URINARIA NO SE DEBERÍA SEGUIR UTILIZANDO ESTE ESQUEMA DE MICCIÓN URINARIA FACILITADA.

ES DE RESALTAR LA IMPORTANCIA QUE TIENE EL HECHO DE QUE EL LA(EL) PACIENTE PRESENTEN UN PORCENTAJE ELEVADO DE INTENTOS-PETICIONES DE IR AL BAÑO O DE NOTIFICAR A LA PERSONA QUE TIENE CERCA (familiares o personal de enfermería) DENOMINADO S.I.R (self-initiated request) LO QUE DETERMINARÁ UN COMPORTAMIENTO QUE INCLUYE PETICIONES VERBALES, O A TRAVÉS DE SEÑALES LUMINOSAS, O REALIZADO POR PROPIA CUENTA DEL PACIENTE. ESTO DETERMINARÁ UN AUMENTO DE LA CONCIENTIZACIÓN EN EL PACIENTE DE LA NECESIDAD DE ORINAR, LO QUE LO MANTENDRÁ ALERTA, AUMENTANDO LA POSIBILIDAD DE QUE EL PACIENTE MEJOR PERCEPCIÓN DE LAS SENSACIONES DE LLENADO VESICAL CON SU CORRESPONDIENTE INCREMENTO EN EL NÚMERO DE S.I.R. DIARIOS. ESTOS POR SUPUESTOS ESTARÍAN SUPEDITADOS AL NIVEL DE DESARROLLO COGNITIVO DE (L) LA PACIENTE, OBTENIÉNDOSE EL MAYOR NÚMERO DE S.I.R. CUANDO SE TIENE UN TEST MINI-MENTAL MAYOR DE 10 o EL(LA) PACIENTE TIENEN MENOS DE 1 AÑO VIVIENDO EN CASAS-HOGARES PARA ANCIANOS.

EXISTE EN LA LITERATURA MUNDIAL EL TERMINO "social feedback" QUE FORMA PARTE DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y TIENE DOS MODALIDADES: EL FEEDBACK SOCIAL POSITIVO Y EL FEEDBACK SOCIAL CORRECTIVO. EL POSITIVO CONSISTE EN ELOGIAR-ESTIMULAR A LA (EL) PACIENTE PARA LOGRAR EL ÉXITO EN EL COMPORTAMIENTO DE SU ESQUEMA MICCIONAL Y SE MANTENGA SECO (sin incontinencia), TENGA EL MAYOR NÚMERO DE S.I.R., RESPONDA RÁPIDA Y POSITIVAMENTE AL ESQUEMA DE MICCIÓN FACILITADA Y PARA QUE HAYA UN REPORTE FIDEDIGNO DE SU CONDICIÓN DE CONTINENCIA URINARIA. SIN DEJAR DE LADO, EN CASO DE ESTAR PRESENTE, EL ESTÍMULO AL PERSONAL QUE SE RESPONSABILIZA DEL CUIDADO DE LA PACIENTE. EL FEEDBACK SOCIAL CORRECTIVO DEBERÁ SER UTILIZADO LO MENOS POSIBLE Y CONSISTE EN CORREGIRLOS REPORTES ERRÓNEOS DE LA CONDICIÓN DE CONTINENCIA DEL PACIENTE; REPETIR LOS ESQUEMAS DE MICCIÓN FACILITADA DOS VECES; RECORDARLE AL PACIENTE MANTENER LA VEJIGA LLENÁNDOSE DE ORINA HASTA EL MOMENTO SIGUIENTE QUE LE TOQUE IR AL BAÑO; MANTENER CONTACTO CON EL PERSONAL DE APOYO (en caso de necesitarse); ELIMINAR EPISODIOS DE INFECCION URINARIA

2.    Micciones programadas horarias

Se establece un esquema estricto de micciones horarias, el cual debe seguirse a pesar de que al principio cuesta sacrificios tanto al paciente como a las personas que están cuidándolo (familiares, enfermeras, terapistas, entre otros).

El principal enemigo son los episodios de urgencia urinaria la cual se debe combatir con estrategias para controlar la urgencia, como veremos más adelante. Y con terapia farmacológica. Pero sobre todo con una gran fuerza de voluntad y superando todos los posibles efectos indeseables (incontinencia urinaria, angustia, frustración). Es muy útil en pacientes con vejiga hiperactiva "volumen dependiente".

RECOMENDARLE AL PACIENTE QUE ORINE POR RELOJ, CON UN HORARIO PREESTABLECIDO (POR SU MÉDICO AL ESTUDIAR SU DIARIO MICCIONAL) Y NO ESPERAR A ORINAR PORQUE TENGA GANAS DE ORINAR.

El diario vesical permitirá fijar una programación miccional que disminuya los fracasos, que van unidos a éstos esquemas urinarios y con esto a mantener el mayor entusiasmo posible para obtener los mejores resultados.

3.    Micciones con Reentrenamientos progresivo de hábitos urinarios

Se establece un esquema de micciones basado en el problema clínico que presente el paciente, posterior a estudio preciso del diario vesical.

Se comienza por un intervalo pequeño que el paciente llevará alargando progresivamente hasta llegar a un intervalo miccional ideal de 4 horas, alargando cada semana el intervalo miccional en 15 a 30 minutos.

Debemos utilizar en éste tipo de reeducación vesical, las estrategias para la urgencia y también algún tipo de terapia farmacológica y en pocos casos terapia psicológica.

Por ejemplo, comenzar por orinar cada 45 minutos a 60 minutos, durante la primera semana, posteriormente cada hora y media durante la segunda semana, cada 2 horas la tercera semana, cada 2 horas y media la cuarta semana, cada 3 horas la quinta semana, cada 3 horas y media la sexta semana y cada

4 horas la séptima semana. El tiempo de alargue semanal dependerá del éxito tenido con el tiempo precedente.

El paciente debe tener una gran dosis de paciencia y perseverancia.

El paciente debe acudir al baño sin tener, muchas veces, ningunas ganas de orinar.

Es de gran ayuda no solo para pacientes con dis-tensibilidad vesical disminuida por etiologías diversas como obstructivas, seniles, medicamentosas, iatrogénicas, sino que se utiliza muy bien y con excelentes resultados en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo.

El porcentaje de mejoría subjetiva es del 60% y la mejoría objetiva a través del estudio urodinámico es del 30 al 50%.

La reeducación vesical, la fisioterapia muscular del piso pélvico y el aprendizaje de como suprimir y superar la urgencia urinaria serán indispensables en el enfoque de una mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo, así como de pacientes con hiperactividad vesical de etiologías diversas.

En nuestra experiencia personal los esquemas de reeducación vesical se optimizarán cuando los combinemos con terapias farmacológicas, fisioterapia muscular del piso pélvico, con o sin electroestimu-lación, con o sin biofeedback y por supuesto con estrategias conductuales para manejar la urgencia urinaria.

La gran desventaja de la reeducación vesical es que indudablemente dependerá de la insistencia del paciente ante tales recomendaciones, de su capacidad de soportar una mejoría lenta, y muchas veces con recaídas clínicas y que su eficacia dependerá también de las patologías asociadas que tenga el paciente, entre las cuales las mas perjudiciales son aquellas que afectan el área neurológica-muscular, el área de destrezas personales, el área locomotriz y el área psicológica-emodonal.

Es un procedimiento que en un bajo porcentaje cura al paciente, pero sin duda alguna logrará mejorías dínicas a veces importantes, sola o en unión de otros argumentos terapéuticos.

Sugerencias alimentarias

Es importante señalar que aun cuando el factor alimentario no es determinante en obtener mejoras sustanciales en la sintomatología del paciente afeda-do. si es un fador mas a tener en cuenta como enfoque global del padente con síndrome de hiperpresión de la uretra prostática (S.H.U.P.) en el varón, ya que ciertos alimentos, hábitos y bebidas son definitivamente irritantes para las vías urinarias (café, té, bebidas alcohólicas, picantes, encurtidos, entre otros) por lo cual deberíamos recomendar evitarlos para obtener al final una mejoría sustandal en los síntomas y por ende en la calidad de vida del padente por nosotros tratado (motivo sustancial del ado médico).

Apoyo Psicoemocional

Es imprescindible asodar nuestros esfuerzos en el área de la terapéutica para aliviar o indusive curar el síndrome de Hiperpresión del compartimiento uretral posterior, con sesiones de psicoterapia que ayuden a mejorar los efedos nocivos que la personalidad particular, con rasgos obsesivos-ansiosos, presentes en éstos pacientes, sea un factor de entorpedmiento en el camino hacia su recuperadón.

COMENTARIO FINAL

Hemos querido destacar una condidón patológica denominada síndrome de hiperpresión de la uretra prostática (SHUP) en el varón joven de 20 a 50 años, formado por dos componentes uno, la disfunción del cuello vesical (discinergia del esfínter inter-no-lisoesfinter) con fallas en la coordinación entre la contracción del detrusor al momento del expulsivo urinario y la relajación o apertura del cuello vesical, para garantizar la salida de orina de la vejiga. El paciente tendrá una obstrucción funcional a la salida de orina de la vejiga

El segundo componente del S.H.U.P. es la disfunción del piso pélvico muscular, es decir la no relajación de dicha musculatura al momento del expulsivo urinario con lo cual se obtendría la salida de orina de manera expedita de la uretra prostática hada el exterior. Como condidón prioritaria debe ser un paciente sin patología neurológica alguna y con ciertas caraderísticas conductuales que las trae desde su infanda, personalidad tipo A, personas ansiosas, tensas y con repercusiones emocionales en varios órganos-sistemas del organismo (psicosomatismo) y que han sido equívocamente tratados a lo largo de su historia dínica debido a la carencia de diagnóstico predso y definitivo.

Son parientes que han sido vistos en consultas médicas urológicas por infecciones urinarias a repetición en la infancia, enuresis, incontinencia urinaria o son niños retendonistas urinarios, que la madre se da cuenta de que casi no orinan.

El S.H.U.P. no deberá ser confundido con la disdnergia detruso-esfinteriana externa (rabdoesfin-ter) usualmente de origen neurológico.

El tratamiento del S.H.U.P. deberá adaptarse a las condiciones de cada paciente, tipo de sintomatología que presenta, tipo de repercusiones secundarias, tipo de personalidad, tratamientos anteriormente redbidos y que grado de afectación en su calidad de vida tiene al momento de la consulta médica.

La secuencia terapéutica que debe usarse en éstos pacientes son: tratamiento farmacológico (medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos), Terapia de tipo conductual (cambios en el comportamiento del padente en reladón a sus vías urinarias), Biofeedback para que el paciente "aprehenda" a relajar la musculatura del piso pélvico muscular y con ello eliminar uno de los dos fadores que ocasionan el síndrome, pero además la terapia conductual ayudará también a prevenir las perdidas urinarias contrayendo voluntariamente los músculos del piso pélvico muscular y ser él quien comande a la vejiga y no lo contrario, a aumentar gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su distensibilidad) y con ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria, a disminuir la fre-cuenda urinaria, a mejorar la calidad de vida del padente, a tener plena conciencia de sus problemas urinarios y comprender que su actitud cambiará positivamente su calidad de vida urinaria y por último a coordinar mejor su ado volitivo de la micción.

Uno de los aspectos mas devastadores de éste síndrome como es el dolor que no es intenso pero si perceptivamente molesto, persistente y resistente a numerosas formas de terapia, por lo cual ocasiona un deterioro importante de la calidad de vida de los padentes afedados y es uno de los objetivos fundamentales que debe perseguir todo urólogo que enfrente éste gran reto de pacientes con síndrome de hiperpresión del compartimiento uretral posterior.

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TEMA 10

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

Especialista urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas

Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella Estudiante de Medicina UCV.. Escuela Luis Razetti.

VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL • Revisión de un tema controversial

CON PERMISO DE LA REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA DONDE SALIÓ PUBLICADO EN EL VOL 50 #2 JUL-DIC 2004 (1 PARTE) Y EN EL VOL 51 #1 ENERO-JUNIO 2005 (2 PARTE).

EVITAR QUE UN JOVEN SEA INFÉRTIL EN SU ADULTEZ TEMPRANA ES PERMITIRLE QUE SE REALICE COMO SER INDIVIDUAL, SER SOCIAL, Y SER QUE TRASCIENDE Y DEJA HUELLA EN EL CURSO DE SU VIDA. ESA PODRÍA SER LA MISIÓN DEL URÓLOGO EN LOS CASOS DE JÓVENES CON VARICOCELE.

INTRODUCCIÓN

El tema del varicocele en la población juvenil es controversial ya que la decisión terapéutica una vez diagnosticado, quedará supeditado al enfoque personal de cada urólogo o cirujano infantil en base a su experiencia, estudios y status del paciente que busca la atención del especialista, ya que como refiere Bong (2004) a pesar de que la prevalencia de varicocele en poblaciones juveniles alcanza el 15%, similar a la de las poblaciones adultas, también es cierto según la Organización Mundial de la Salud (WHO 1992) que el 80% de los adultos con varicocele no presentan trastornos de fertilidad.

¿Es una enfermedad progresiva? ¿Hay que proceder inmediatamente a su corrección quirúrgica? ¿Existen posibilidades ciertas de ayudar al paciente afectado? ¿Hay elementos de juicio para saber con qué pacientes debemos proceder inmediatamente a su corrección quirúrgica y/o con conducta expectante?

Creemos que estas respuestas podrían ser contestadas luego de haber revisado éste artículo de revisión de la literatura, en la cual los autores se han esmerado en buscar los elementos básicos de sustentación para dar respuesta a las preguntas previamente mencionadas.

El presente artículo podría sentar las bases por las cuales los pacientes juveniles con varicocele deberían ser tratados, para evitar el deterioro de la función tes-ticular, evitar trastornos de la histología testicular, el deterioro del volumen testicular y evitar los consabidos trastornos de la fertilidad del paciente en grados diversos.

Se define el varicocele como la dilatación anormal (más de 2-3 mm) de las venas constituyentes del plexo pampiniforme o cremasterico, y de las venas espermáticas internas, que tienen la función del drenaje venoso del testículo y que podrían no siempre llevar a un deterioro de la fertilidad del varón con parámetros seminales afectados sobre todo en el área de la movilidad de los espermatozoides, en el área de la densidad espermática (contaje espermático por ml) y de la morfología de los mismos (con la presentación de formas adntadas-tapering, englobándose todo dentro del termino oligo-zoo-astenosper-mia, así como también a la disminudón del volumen testicular por el efedo gonadotóxico conocido del varicocele sobre la espermatogenesis testicular, que ocasiona un efecto inhibitorio sobre el testículo en desarrollo del adolescente. (Fish, 2003), (Oster, 1971), (Steeno, 1976), (Kass, 1987,1995, 2001), (Lund, 1999), (Paduch, 1997, 2001, 2002), (Gorelik, 1993), (Potenziani, 2001, 2002).

Otra definición de varicocele es la de Chiou (1997) quien refiere que deben existir de 2 a 3 venas de más de 3 mm de diámetro con reflujo durante la maniobra de Valsalva por 1 segundo o más.

Varicocele subclínico se define como aquel que no ha podido ser detedado a través de un examen físico, sino a través de exámenes como ecografía escrotal, ecografía Doppler testicular, termografía escrotal, gammagrafía escrotal, venografía (Pryor, 1996). Según muchos investiga-dores su incidencia va del 24% al 83% (Gat, 2004), (McClure, 1986), (Basile-Fasolo, 1986), (Comhaire, 1976).

Gorelik (1993) y Witt (1993) definen el varicocele como son dilatadones anormales del plexo venoso pampiniforme que se consideran una lesión progresiva, resultando en un deterioro progresivo de la función testicular (espermatogénesis y esteroidogénesis)


por flujo sanguíneo refregado, aumento del calor intratesticular, y por aumento de la presión intersticial con el correr del tiempo y que el hecho de haber tenido fertilidad previa no le confiere resistencia al efecto nocivo (gonadotóxico) del varicocele sobre la espermatogenesis, agregándose que defectos moleculares-genéticos podrían determinar la extensión de la infertilidad.

El varicocele en la población juvenil, es enfocado como el varicocele en el hombre adulto y sin duda es diferente, ya que tiene sus particularidades que lo hacen especial y por ende merecedor de un enfoque terapéutico también diferente. La presencia de varicocele en un adulto infértil ya se tenía cuando era un joven, por lo tanto debemos enfocarlo de una manera más consciente de todos sus alcances negativos.

Desde el momento que sabemos que el varicocele en un joven tendrá efectos nocivos sobre el cre-cimiento-volumen testicular, sobre la histología del testículo y sobre la función del mismo, su presencia representará para el médico un reto que debe ser resuelto de la mejor manera posible y sobre todo evitándole al paciente que sufra las consecuencias del mismo (Kass, 1987, 1987, 1995, 2001). Es la causa corregible mass frecuente de infertilidad (Nabi, 2004).

Sin embargo recientemente Diamond (2004) refiere en su trabajo sobre 41 jóvenes de 7 a 19 años que ni el grado del varicocele ni los cambios en el volumen testicular se incrementaron en el correr del tiempo de manera estadísticamente significativa, lo cual podría tomarse como un argumento en contra del carácter "progresivo" de la enfermedad y por ende en un argumento en contra de proceder quirúrgicamente, o de por lo menos retardarlo, pero éste enfoque tiene sus consecuencias que pudieran ser de peso, ya que si decidimos proceder quirúrgicamente sólo ante la evidencia de un cambio del volumen testicular (más de un 20% de volumen diferencial) , o por el grado del varicocele, podríamos encontrarnos con cambios histopatológicos irreversibles del paren-quima testicular, que era lo que inicialmente queríamos evitar.

EN LOS INDICADORES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA VARICOCELE EN EDADES ADOLESCENTES, DEBEREMOS TENER MUCHO CUIDADO EN BASARNOS EN EL VOLUMEN TESTICULAR, ASÍ COMO EN EL GRADO CLÍNICO DE VARICOCELE, ASÍ COMO TAMBIÉN EN ESPERAR CAMBIOS EN EL

ESPERMOGRAMA YA QUE DICHOS PARÁMETROS PODRÍAN ESCONDER UN DAÑO HISTOLÓGICO IMPORTANTE EN EL PARENQUIMA TESTICULAR QUE PODRÍA SER IRREVERSIBLE A LA HORA DE SOMETER AL PACIENTE A CIRUGÍA CORRECTORA, ADEMÁS QUE EN RELACIÓN AL VOLUMEN ESPERAR A QUE EL VOLUMEN DIFERENCIAL ENTRE AMBOS TESTÍCULOS SEA DEL 20% O MAS PODRÍA RETARDARNOS LA CIRUGÍA BENEFICIOSA. POR OTRO LADO LOS GRADOS CLÍNICOS DE VARICOCELE NO TIENEN CORRELACION CON EL ALCANCE HISTOPATOLÓGICO PRODUCTO DEL VARICOCELE (efecto gonadotóxico) (Thomas, 2002), Y POR ÚLTIMO ESPERAR A QUE LOS PARÁMETROS SEMINALES ESTEN ALTERADOS (oligoastenozoospermia) DEBERÍAMOS PREGUNTARNOS INICIALMENTE, CUANDO TIENE UN JOVEN ADOLESCENTE SUS PARÁMETROS COMO EN EL VARÓN ADULTO, Y LA RESPUESTA LA OBTENEMOS DE LOS ESTADIOS DE TANNER, EN UN ESTADIO G5, COMO LO VEREMOS A CONTINUACIÓN DONDE DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS EL VARÓN TENDRÁ EL TAMAÑO DEL PENE Y EL VOLUMEN TESTICULAR COMO UN ADULTO, LO CUAL HACE QUE EDADES POSTPU-BERALES Y ADOLESCENTES INICIALES LOS PARAMETROS SEMINALES NO SEAN UN FACTOR FIDEDIGNO A CONSIDERAR.

Greenfield (1996, 1998, 2000) menciona que existen numerosas pruebas que demuestran que el adolescente con varicocele estará asociado con futuras anormalidades de la espermatogenesis y con infertilidad por lo que se hace necesario tomar medidas preventivas y enfocar un tratamiento adecuado.

Se han hecho cuestionarios entre cirujanos pediatras, urólogos pediatras o urólogos generales o endocrinólogos, para conocer qué tipo de manejo se le podría realizar a un joven en su etapa adolescente con un varicocele y han dado resultados bastante parejos considerando la conducta quirúrgica y la conducta conservadora-expectante, tomando en cuenta varios aspectos que desarrollaremos en éste trabajo de investigación (Richter, 2001).

Es bastante generalizada la confusión de los efectos del varicocele sobre el volumen testicular, disminuyéndolo, sobre la consistencia testicular, dismi-nuyéndola-ablandándola, sobre los parámetros seminales, deteriorándolos (Nishida, 2004) y sobre la esfera del dolor en el área anexial, dando sensación de pesadez del testículo afectado y del cordón esper-mático, pero trataremos de esclarecerlo lo mejor posible, en base a la revisión y comentario de los artículos y publicaciones investigados.

La inddencia que se mendona es de un 15% de hombres de la pobladón general afedados de varicocele y según Skoog (1997) es el mismo porcentaje entre la pobladón juvenil. Sabemos que podría aparecer entre los 10 y los 15 años. Aparece en 30-45% de los hombres evaluados por infertilidad primaria y entre 45 y 80% de hombres con infertilidad secundaria.

Según la OMS-1992 descrito por Fretz (2002) la inddencia de varicocele fue de 25.4% en hombres con parámetros seminales alterados y 11.7% en hombres con parámetros seminales normales y más del 80% de los varicoceles no están asociados con infertilidad.

Según Akbay (2000) la prevalenda de varicocele en adolescentes es del 7.8% en edades de 11 a 14 años y del 14.1 % en jóvenes entre 15 y 19 años. En edades prepuberales su inddenda va del 2 al 11% (Vasavada

1997, Aragona 1998).

La mayoría de los varicoceles ocurren del lado izquierdo (80-85% de incidencia), el varicocele bilateral está presente en 15 a 20% de las veces. La inddencia del varicocele derecho sólo es extremadamente raro (2%) y un 15-17% de pacientes con varicocele serán infertiles.

En la adualidad están descritas dos modalidades anatómicas de varicocele, una extratesticular, que es la más frecuente y una variedad intratesticular descrita por Weiss en 1992 (Weiss, 1992, Diamond, 2004). Esta última se diagnostica como una lesión anecoica intratesticular con flujo activo al Doppler. Según Diamond (2004) su significación dínica no ha sido todavía descrita.

Solamente el 15 a 20% de los adultos que presentan varicocele serán infertiles (Skoog, 1997).

Siguiendo una drugía de varicocele 30 a 45% de los parientes tendrán una mejoría en los test funcionales (espermogramas computarizados, determinaciones ecosonograficas del volumen testicular, determinación de gonadotrofinas séricas, realizar test de estimulación de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) para identificar una disfunción de la células de Leydig y por supuesto biopsias testiculares) y de éstos un 40% o más, tendrán embarazos en sus parejas.

Los pacientes sometidos a varicoceledomía serán mejores candidatos a técnicas de reproducdón asistida.

Según Stone (1994) tendremos mejoría de los parámetros seminales en 50-70% de los casos sometidos a varicocelectomía, por cualquier técnica, y 35-50% de las parejas tendrán un embarazo siguiendo a las varicoceledomía.

Es interesante poder saber qué adolescentes con varicocele unilateral o bilateral tendrán problemas de infertilidad y quienes no, sustentado por el hecho de que todos aquellos hombres adultos que se le descubre un varicocele, fueron en su momento jóvenes adolescentes con varicocele y sabemos que no todos serán infértiles, por lo cual es importante conocer aspedos que tocan la fisiopatología, la histopatolo-gia, las repercusiones seminales y los factores diagnósticos y terapéuticos para poder tomar una decisión lo mas justa posible.

Son numerosos los investigadores que recomiendan en el varicocele en población juvenil, tratamiento precoz debido a que durante ésta etapa de la vida de un hombre , los testículos están en franco crecimiento y desarrollo y es cuando mas nocivo pueden resultar los efectos gonadotoxico del varicocele (Lenzi, 1998, Sayfan, 1997, Lund, 1999, Laven, 1992, Lemack, 1998).

En un estudio interesantes Paduch (1996) realiza una investigadón sobre 2100 estudiantes polacos de secundaria y sus conclusiones fueron que el varicocele puede causar atrofia testicular izquierda en los adolescentes. Dicha atrofia sera tiempo-dependiente y grado-dependiente. El diámetro venoso del plexo pampiniforme tiene que estar por arriba de 1.7 mm. La cirugía del varicocele restaurará el volumen testicular izquierdo y podría prevenir un status de infertilidad en el futuro. A pesar de que son premisas ya conocidas las concluye luego de un estudio con un universo bastante mayor al resto de los estudios examinados. Sin embargo Alukal (2004), refiere que en población juvenil el grado de varicocele no se correlaciona con el grado de alteración del volumen testicular (hipotrofía).

Una excelente revisión realizada por Pryor-Howard (1987) demostró que 2/3 partes de los pacientes tendrían una mejoría en los parámetros seminales después de la varicoceledomía y 40% podrán fecundar a sus parejas.

Sin duda el tener un varicocele podría ocasionar preocupadón en el paciente y en su familia por ser la causa mas frecuente de infertilidad en el hombre con repercusiones personales, familiares, étnicas y religiosas en diversas comunidades a lo largo del mundo entero. En segundo lugar es bien conocido que el efecto gonadotoxico del varicocele (efecto nocivo sobre la espermatogenesis testicular), evidenciado por la disminución del volumen testicular, con o sin repercusiones espermatogenicas (Haans, 1991), descrito por Lipshultz-Corriere (1977), la cual podría aumentar con el paso de los años, lo que haría necesario tomar una decisión lo mas pronto posible pero con las bases de conocimiento que aseguren que la decisión tomada sea la mas correcta. En tercer lugar saber que es la causa más común y fácilmente tratable de infertilidad masculina (Lipshultz, 2002). En cuarto lugar el tamaño del varicocele no tendrá correlación ni con la fertilidad (capacidad fecundati-va) del paciente, ni con los resultados obtenidos posterior al tratamiento quirúrgico (varicocelectomía), sin embargo ésta premisa tendrá sus detractores como veremos mas adelante.

Para finalizar se debe decir que el hecho de seguir viendo en los consultorios médicos y hospitalarios un gran numero de pacientes con varicocele hace pensar que no están siendo detectados en etapas precoces, es dedr en la etapa juvenil.

VARICOCELE EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA

En la Greda Clásica se describía la asodación entre venas escrotales dilatadas y atrofia testicular del mismo lado.

En el siglo de oro del imperio romano (siglo I A.D) en el texto médico "De Medicina" Celso, famoso médico romano da crédito a los griegos en la descripción previamente mendonada aunado al hecho de que la reducdón del volumen testicular sería mas intensa si el padente tenía problemas de mala nutridón.

En el siglo XVI Ambrosio Paré (1517-1590) famoso médico-drujano renacentista describió ésta anormalidad vascular como "sangre melancólica".

El en siglo XIX el drujano británico Barfield propuso por primera vez la reladón infertilidad-varioocele.

La primera descripdón de recuperadón de la fertilidad posterior a una ligadura de varicocele fue descrito en el año 1929 por Macomber-Sanders (Potenziani, 2001, 2002).

Desde 1885 se conocen trabajos científicos que hablan de la relación entre varicocele en adolescentes y la perdida del volumen testicular y que después de haber realizado la ligadura de las venas del plexo pampiniforme dilatadas, hay un aumento del volumen testicular y la consistenda del testículo se vuelve un poco mas dura (Barwell, 1885). Bennet (1889) la denominaba como "una condición congénita raramente observada antes de la pubertad que involucra prindpalmente al testículo izquierdo".

Mendona Fretz en las Clínicas Urológicas del 2002 el terrible episodio de un cirujano francés del siglo XVIII Delpech (17772-1832) quien fue asesinado por un padente inconforme con los resultados de una cura de varicocele que le había practicado el malogrado drujano (Noske, 1999)

CLASIFICACIÓN

Se ha tratado de crear una dasificación en base al tamaño que alcanza a simple vista y a su presencia o no en base a esfuerzos (maniobras de valsalva) y al hecho de ser palpados y/o visualizados. A continuación mostramos una clasificadón útil para los parientes portadores de varicocele (Potenziani, 2001, 2002).

Varicocele subclínico o grado S: no palpable y no visible y solamente diagnosticable por ecografía escrotal, eco-doppler, venografía y que es descubierto o bien casualmente o como parte de exámenes diagnósticos de infertilidad, o por investigación de causas de disminución del volumen testicular (hipotrof ia-atrof ia).

Varicocele pequeño o grado I: Solamente palpable con maniobras de Valsalva (pujo), de tamaño pequeño y no visible.

Varicocele mediano o grado II: Palpable con el paciente de pié, sin necesidad de las maniobras de Valsalva (pujo) y de tamaño moderado. Visible a simple vista.

Varicocele grande o grado III: Visible a simple vista, sin necesidad de recurrir a la palpación, pero confirmada por ella y sin necesidad de maniobras de Valsalva (pujo). Denominado "bolsa de gusanos".

Das y colaboradores (1999) describen a través de ecografía-doppler la presencia del llamado varicocele intratesticular, el cual se diagnostica en menos del 2% de los casos con varicocele asintomático. Su apariencia ecografiíta es venas intratesticuares en forma de tubulos dilatados en la proximidad del mediastino testicular. Ocurren más frecuentemente de manera bilateral. Se asodan con varicoceles del lado derecho y menos frecuentemente con la presenda de varicocele extratesticulares. Igualmente Mehta y colaboradores (1998), refiere que los prindpales diagnósticos diferendales con el varicocele intratesticular son los quistes, hematomas, quiste epidermoide y ectasia tubular tanto testicular como epididimaria. Pourbagher y colaboradores (2003) refiere que se produce un flujo reverso cuando se le pide al padente que realice pujo o esfuerzo (maniobra de valsalva). Por ultimo O'Donnell (1998) refiere que en los antecedentes de pacientes con varicocele intratesticular es importante descartar antecedentes de orquidopexia y testículos criptorquidicos, ya que según ellos podría contribuir a la aparición de varicocele intratesticular.

ASPECTOS ANATÓMICOS-VASCULARES

La irrigación arterial viene dada por la arteria testicular, la arteria deferendal y la arteria cremasterica anastomosándose entre ellas a nivel testicular, para garantizar una excelente irrigación arterial. En reladón al drenaje venoso tendrá numerosas variaciones anatómicas de paciente en paciente. Por arriba del nivel testicular habrá una red venosa denominada plexo pampiniforme, cuyo drenaje se garantizaría por la vena testicular, las venas pudendas y las venas cremastericas.

EXAMEN FÍSICO

El motivo que lleva al paciente con varicocele al urólogo de manera característica no es el dolor o molestia escrotal (que es extremadamente rara), a pesar de autores como Belani (2004) y Hauser (2001) que refieren que el dolor y la infertilidad son las causas por las cuales buscan atención médica los pacientes, sino la explicación del por qué no puede tener hijos y en ocasiones la presenda de una masa irregular y blanda en el escroto, que se confunde con patologías testiculares, o en casos de exámenes físicos de rutina en empresas (exámenes de pre-empleo) o en el servicio militar, como un hallazgo casual, así como el hallazgo de un médico general, de un pediatra o de un urólogo que examine al padente.

El examen físico deberá realizarse siempre de pié y realizando maniobras de valsalva (pedirle al padente que haga esfuerzo, que puje, que tosa), pero cuando tengamos un alto índice de sospecha, sobre todo si no hemos conseguido a la palpación indidos de varicocele debemos agregar al examen físico una ecosonografía escrotal de la cual hablaremos mas adelante.

Posterior a la confirmación de la presencia del varicocele éste deberá clasificarse por grados como los mencionamos al principio.

Según Arslan (1998) determinó que solamente varicoceles de mas de 3 mm de diámetro podrían ser detectados en el examen físico y aun más Gat (2004) determinó que en el examen físico se deja de diagnosticar varicocele derecho en más del 90% de los casos en los cuales si está presente, lo que lleva a la casi formal indicación obligatoria de ecografía, o termo-grafía o venografía (para muchos el estándar de oro).

Se deteda usualmente de manera fortuita en un examen físico de rutina, sin que nunca el paciente haya sabido de su presencia. Es importante que el paciente esté de pié durante la palpación escrotal-testicular.

Usualmente se detecta el varicocele del lado izquierdo, aun cuando en nuestra casuística hemos tenido mas de un 60% de casos con varicocele bilaterales en virtud del diagnostico ecografico. Es muy importante en éste punto predsar el volumen del testículo o bien con la ecosonografía escrotal o bien con el orquidometro de Prader (1966), que según Cayan (2002) y Costabile (1992), da los mismos resultados que con la ecografía escrotal, o los elipsoides de Nasu, que van de 1 a 30 mi y se colocan alrededor del testículo hasta conseguir el apropiado para el tamaño del testículo de cada padente, o los discos elípticos de Takahira (1983).

En relación al volumen testicular debemos saber que aumenta considerablemente al alcanzar la pubertad. Los urólogos deben tener en cuenta que el tamaño testicular es una guía fiel del grado de madurez seminal y espermatogénico. Con pocos excepciones, el paciente que tiene un volumen testicular bajo será un paciente con trastornos en los parámetros seminales y posiblemente con un bajo porcentaje de capaddad fecundativa.

ES IMPORTANTE COMPARAR EL VOLUMEN DE AMBOS TESTÍCULOS TENIENDO EL VOLUMEN TESTICULAR DERECHO COMO "PATRÓN NORMAL" PARA FIJAR UNA COMPARACIÓN CON EL IZQUIERDO. ESTO DEBERÁ OBVIARSE EN CASOS DE CIRUGÍA DE CORDÓN ESPERMÁTICO DERECHO, CIRUGÍA DE HERNIA INGUINAL DERECHA, CIRUGÍA DE CRIP-TORQUIDIA DERECHA, CIRUGÍA DE EPIDIDIMO DERECHO, O CUALQUIER CIRUGÍA QUE DE ALGUNA MANERA HAYA TOCADO LA ZONA INGUINAL, CRURAL O ESCROTAL-TESTTCULAR.

Pero existen tablas de volumen testicular de acuerdo a la edad del paciente, con la cual deberemos regirnos. Como normativa debemos saber que entre ambos testículos de un adolescente no debe haber más de 2 mi de diferencia entre uno y el otro. De manera general podríamos mencionar que el volumen testicular normal para un afroamericano y para un caucásico es de aprox. 24 ± 4cc, sabiendo que los asiáticos tienen un volumen inferior.

Otro dato importante para inferir el estado de la espermatogenesis es la consistencia del testículo. Si palpamos un testículo blando y más pequeño es casi seguro que tendremos un paciente con trastornos de la espermatogenesis. El testículo debe siempre tener una consistencia dura.

CUANDO TENGAMOS A UN ADOLESCENTE CON VARICOCELE Y POR RAZONES PROPIAS DEL MÉDICO O DEL PACIENTE-FAMILIARES NO SE DECIDA LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA SE DEBERÁ EVALUAR CADA 6 MESES PARA DETERMINAR SI HA HABIDO ALGUN CAMBIO EN EL VOLUMEN O EN LA CONSISTENCIA DEL TESTÍCULO Y SI SE PUEDE (lo que sería de gran ayuda) PEDIR UN ESPERMOGRAMA COMPUTA-RIZADO PARA CONTROLAR DE CERCA LAS POSIBLES CONSECUENCIAS OBJETIVAS DEL VARICOCELE COMO SON LA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN TESTICULAR, LA DISMINUCIÓN DE LA CONSISTENCIA DURA HABITUAL DEL TESTÍCULO ENCONTRANDO MAS BIEN UN TESTÍCULO BLANDO Y UNOS CAMBIOS SEMINALES EN EL ESPERMOGRAMA SON SIGNOS INEQUÍVOCOS DE TENER QUE SOMETER A ESE PACIENTE A CORRECCIÓN QUIRÚRGICA, MAS AÚN

SI HA HABIDO UNA DISMINUCIÓN EN EL VOLUMEN DEL TESTÍCULO BAJO OBSERVACIÓN.

Se debe medir el volumen testicular (con orquidometros de consultorio) para saber la posible repercusión en el tamaño o volumen del testículo ipsilateral al lado del varicocele. En no pocas ocasiones hemos tenido la rara asociación de infertili-dad-varicocele subclínico (solamente diagnosticado por ecosonografia escrotal) e hipotrofia testicular confirmada no sólo por la medición con el orquidometro, sino con la ayuda ecografica escrotal con transductores de 6.5 o 7.5 Mhz.

Se debe medir la diferencia entre los dos testículos (de su eje mayor o longitudinal) y si esté difiere en mas de 0.5 cm podríamos considerar como significativo el hallazgo y profundizar en el estudio del paciente (pruebas funcionales), y si hay mas de 2 cc en volumen de diferencia deberemos también investigar mas profundamente. Esta medición deberá siempre ser confirmada por mediciones ecográficas (mucho más precisas).

En el examen físico de pacientes con varicocele e infertilidad, es importante descartar otras causas de infertilidad entre las cuales las mas frecuentes y significativas son las patologías anexiales testiculares inflamatorias (epididimitis), deferendales (deferenti-tis crónica) y testiculares (volumen del testículo en base a enfermedades que haya podido tener el padente, por ejemplo orquitis urliana, orquitis bade-riana). Debemos preguntar los antecedentes de importanda en el área anexial, testicular, seminal, prostático, tanto médicos como quirúrgicos, ya que todo podría tener repercusiones en el área seminal-fertilidad que nos conlleve un cambio de actitud terapéutico y un cambio de pronostico del caso.

Gat (2004) refiere 4 modalidades diagnosticas para diagnosticar la presenda de varicocele bilateral ya que si dependiera su diagnostico solamente del examen físico el varicocele derecho subdínico se dejaría de diagnosticar en mas del 90% de los casos y del lado izquierdo en mas del 10% de los casos. No debemos olvidar que varicocele subdínicos aun siendo pequeños podrían tener una repercusión fisiopa-tologica tremenda (Dubin y Amelar 1971) (Kunnen 1992), ya que el tamaño del varicocele no se correlaciona con la patología testicular que el ocasiona.

McClure (1986), Basile-Fasolo (1986) y Comhaire (1976) refieren que el varicocele subclínico está presente en un 24% a 83% de hombres infértiles, con lo cual su búsqueda se torna una obligadón para el medico tratante.

Descartar patologías epididimarias, con aumento de volumen y consistenda de las cabezas epididimarias, las cuales estarán asociadas a patologías inflamatorias crónicas usualmente de etiología uretral-prostática-deferencial-epididimaria-testi cu-lar por infecciones de transmisión sexual (I.T.S.) o de otra naturaleza.

Se hace indispensable realizar tacto prostático para descartar patologías inflamatorias prostáticas que secundariamente puedan afectar la esfera seminal del paciente y por ende su capacidad fértil (prostatovesiculitis crónica con sus consecuencias obstructivas seminales o de disminución de la calidad seminal).

El diagnóstico diferencial es con aquellas patologías escrotales-testiculares que pudiera tener el paciente y que podrían confundir el diagnostico con un varicocele y entre ellas tendremos:

1.    Quiste cordón espermático.

2.    Quiste cabeza epididimaria.

3.    Epididimitis crónica de la zona de la cabeza epididimaria (tumefacción indolora de la cabeza epididimaria).

4.    Lipoma del cordón.

5.    Hernia inguinal indirecta.

6.    Hidrocele del cordón espermático.

7.    Espermatocele.

SINTOMATOLOGÍA

El varicocele muy raramente ocasiona sintoma-tología clínica y sólo en algunos casos ocasiona una sensación de molestia consistente en pesadez del área escrotal supratesticular, aunada a largos periodos en posición de pié.

La sintomatología ocasionada por el varicocele es tema de gran controversia, ya que la mayoría de los pacientes no tienen ningún tipo de sintomatología, aun cuando tengan varicoceles grandes y los síntomas que podrían tener, son usualmente ocasionados por patologías de tipo anexial asociadas (epi-didimitis-funiculitis), o tener síntomas asociados a "sensación de pesadez" en el área de proyección del varicocele, que no es otra que la parte superior de los testículos hada la zona superior-externa de la hemi-bolsa escrotal correspondiente.

EFECTOS PATOLÓGICOS (GONADOTÓXICO) DEL VARICOCELE

LOS EFECTOS NOCIVOS DEL VARICOCELE CAUSARÁN ANORMALIDADES DEL ESPERMOGRA-MA (disminución de la motilidad, disminución de la densidad espermática, alteraciones morfológicas del espermatozoide, afedadón de la traslación del espermatozoide), CAMBIOS LUSLOPAPOLÓGICOS TESTICU-LARES (hiperplasia de las células de Leydig, disminución del numero de espermatogenias por tubulo, disminución de la spermatogenesis, detención o arresto de la maduración espermática, desprendimiento del epitelio germinal, y fibrosis interstidal), POR LO CUAL ES INNEGABLE QUE SE DEBEN EVITAR DICHOS EFECTOS YA QUE PODRÍAN AFECTAR DEFINITIVAMENTE LA CAPACIDAD FECUNDATIVA DEL JOVEN PORTADOR DE VARICOCELE.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TESTICULAR

Zorgniotti y McLeod (1973) fueron los primeros que expusieron los factores que en parientes con varicocele afectarán la espermatogenesis, así como afectación del eje de las gonodatropinas, del volumen testicular, de cambios histológicos testiculares, terminando en la afectación de la fertilidad.

Los 14 factores fisiopatológicos que en la actualidad se consideran, en casos de varicocele son los siguientes:

1.    Elevación de la temperatura escrotal (0.6-C-

0.8-C) ocasionando una alteración en el mecanismo de intercambio de calor, afectando la microcirculación a nivel intersticio-tubular testicular y enlenteciendo o deteniendo la espermatogenesis, con los cambios consecutivos en el espermograma (Wang, 1997).

2.    Aumento de la permeabilidad vascular con excesivo fluido endotubular y excesiva matriz extracelular (Yildiz, 2003), (Salama, 2003), produciendo retención de gotas en el citoplasma del espermatozoide (Gómez, 1996), (Zini,

2000), (Keating, 1997) con niveles patológicos de especies oxigeno reactivas (ROS), anormalidades seminales y oligoastenoteratozoosper-mia (Zini). En un trabajo de Nicotina (2005) menciona las aquaporina-1 (AQP-1) como un posible factor crítico de reabsorción tanto en el compartimiento tubular como en el

extratubular, asodado con el más importante hallazgo histológico de disbalance de flujo acuoso en los compartimentios antes señalados del testículo en jóvenes adolescentes con varicocele. Redudrían la retendón de fluidos anormales en las células endotubulares y en la matriz extracelular, disminuyendo su extensión y alcance a las células de Leydig.

3.    Estancamiento de sangre en el sistema circulatorio testicular con falta de oxigenadón (hipo-xia) en la espermatogonia (primera fase evolutiva o etapa primitiva del espermatozoide).

4.    Reflujo venoso de metabolitos de desecho de la drculación suprarrenal y renal por la vena espermática (gonadal).

5.    Supresión de la producdón de testosterona con disminución de la hormona luteinizante (LH) y son esto los casos que tratados muchas veces empíricamente mejorarán con el tratamiento a base de gonadotropinas corio-nicas humanas o citrato de domifeno, ya que au-mentarán los niveles de testosterona intratesticular.

6.    Alteradón en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas.

7.    Kim (2002), Baccetti (1996) y Lin (1997) asocian varicocele con un aumento de la apopto-sis en las células germinales, visto tanto en biopsias del testículo ipsilateral al varicocele como en el contralateral y su importancia por asodarse a hipoespermatogenesis y por ende con infertilidad masculina.

8.    Parientes con varicocele e infertilidad tienen niveles elevados de ROS (especies oxigeno readivas) asociados a stress oxidativo y a infertilidad por motilidad y morfología espermática alterada (Padrón, 1997), Hendin (1999).

9.    Pacientes con varicocele tienen bajo niveles de TAC (capacidad antioxidante total) en su plasma seminal y son casos clínicos que se beneficiarían de la utilización de suplementos antioxidantes (Hendin, 1999).

10.    Hombres infértiles con prostatitis crónica tienen bajos escores ROS-TAC.

Chen (2004) refiere que recientes estudios se ha puesto en evidencia la asociación entre disfunción espermática y excesiva producción de especies oxigeno-reactivas (ROS) (Krausz, 1994). Tener un citoplasma exiguo con una deficiente protección por los antioxidantes, convierte a los espermatozoides en estructuras muy delicadas y sobre todo vulnerables al daño oxidativo (Sanocka, 1997). Se concluye que el stress oxidativo juega un papel determinante en la disfunción espermática de varones con varicocele (Hendin, 1999).

11.    La actividad física ha sido asodado con deterioro de los parámetros seminales, disminuyendo la movilidad, alteradón de la morfología (disminución de las formas normales).

12.    Los fumadores tienen 2 veces mas probabilidades de tener varicocele y los fumadores que tienen varicocele tienen 10 veces mas probabilidades de tener oligospermia que los hombres con varicocele que no fuman, por un efedo directo gonadotoxico de la nicotina, así como secreción de catecolamina nicotina-inducidas por la medula suprarrenal con flujo retrogado hada los testículos y por el cadmio de los dgarrillos o por radicales libres ocasionando daño oxidativo (Chia 1994, Klaiber, 1987).

13.    El varicocele se asoda con aumento de la apoptosis dentro del tejido testicular (Simsek,

1998, Hopps, 2003). Según Bacetti (1996) el porcentaje de células germinales apoptosicas aumenta un 10% en hombres con varicocele comparado con 0.1% en hombres fértiles normales. El varicocele podría inducir apoptosis por factores tipo calor, deprivación andro-genica, y acumulación de materiales tóxicos (Lúe, 1999), (Sinha-Hikim, 1995,1997), (Benoff, 1997). Incluso Simsek (1998) revelaba que el porcentaje de células apoptosicas por el total de células germinales por campo de alto poder de resoludón fue del 14.7% en hombres con varicocele comparado al 2% en hombres control. Fujisawa-Ishikawa (1999) investigaron un marcador para apoptosis entre los pacientes con varicocele reconodendo una forma soluble de Fas, entendiendo que el sistema Fas/Fas L es el mayor regulador de la espermatogenesis normal. Igual que Tanaka (2002) con resultados similares.

14. Saleh (2003) refiere que el varicocele ha sido asodado con daño al ADN espermático. El nivel de daño al ADN espermático estará relacionado a los altos niveles de stress oxidativo encontrados en el semen de hombres interfiles con varicocele.

En reladón al reflujo venoso de metabolitos tóxicos hada la vena espermática tenemos que hay 3 trabajos investigativos de 30 años atrás cuyos autores (Ito, 1982, Cohén, 1975 y Combine, 1974) mencionan en sus trabajos el reflujo de prostaglandinas E y F, catecolamina y cortisol-catecolamina respectivamente a nivel de la drculación venosa de la vena espermática interna.

En reladón a la hipoxia se han medido en la circulation venosa testicular comparadola con sangre venosa periférica parámetros como C02, 02, pH y electrolitos sin encontrar diferendas significativas. Esto se ha estado investigando desde hace más de 30 años sin haber podido encontrar una demostración de la hipoxia. Autores relevantes como Rodríguez Netto (1977) y Turner (1987) han dejado demostrado éste aspedo.

En relación a los disturbios del sistema termore-gulatorio de los testículos de los pacientes con varicocele, Zorgniotti-Mac Leod (1973) han dejado con un trabajo magistral demostrando, que al igual que otras espedes animales, una temperatura por arriba de derto grado, en reladón a los testículos, enlente-cerá o impedirá la espermatogenesis. Al someter al paciente a una ligadura de las venas dilatadas del plexo pampiniforme (varicocele), mejorará (disminuirá) la temperatura intratesticular y con ello mejorará la espermatogenesis con todas sus consecuencias positivas.

Mieusset (1995) y Simsek (1998) revelan el calor sobre los testículos causa un efedo directo sobre las células germinales alterándose el metabolismo, incre-mentádose la apoptosis, alterándose la fundonalidad de las células de Sertoli, instalándose cambios vasculares con aumento de las comunicadones arte-riovenosas, disminudón actividad enzimático en la síntesis de ADN, disminución de nutrientes y oxigeno a los testículos.

Saypol (1981) en ratones y perros, al igual que Fussel (1981) en monos y Hurt (1986) en ratones demostraron y confirmaron los hallazgos de

Zorgniotti (1973). Entonces sabemos que el aumento del flujo sanguíneo testicular interferirá con el intercambio de calor resultando en una elevación de la temperatura y en una afedadón de la espermatogénesis.

Re-Ianitelli-Cerasaro (1983) dejaron en daro los hallazgos histoquímicas en parientes con varicocele que eran subfertiles, encontrando: disminución en las reservas de glucogeno de las células de Sertoli, y un aumento en la adividad de la fosforilasa todo esto produdo del aumento de la actividad metabólica por la elevadón de la temperatura antes mencionada.

En relación a la alteración en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas, lo podremos ver en muy esporádicos casos, donde el varicocele afede indistintamente tanto las células interstidales como el epitelio germinal. Al final del deterioro histológico tubular y germinal veremos niveles de gonadotrofinas elevadas.

El Test de estimulación GnRH según Kass (1987, 1987) podría ayudarnos en corregir precozmente un paciente con varicocele en etapas tempranas de su desarrollo, antes que sea demasiado tarde.

Pero de una manera general los niveles periféricos y en vena espermática de LH, FSH, testosterona y estradiol usualmente no varían, por lo cual Kass (1987) asevera que el eje hipotálamo-hipófisis, gónadas no se afecta por la presencia de un varicocele, del grado que fuere.

Dickerman (1978) refería que la medida de la respuesta de las gonadotrofinas a la estimuladón con GnRH era una prueba diagnostica útil para evaluar la función testicular en jóvenes prepuberales en quienes sospechemos que pueda existir una patología testicular (hallazgos histopatológicos que puedan determinar una mala respuesta a la cirugía del varicocele, así como una mala respuesta a cualquier tipo de terapia).

Bach (2004) revela que aun en varicocele unilateral en población juvenil puede causar un deterioro en la función de las células de Sertoli.

En un trabajo recientemente publicado Góes (2002) concluye que los pacientes infértiles con varicocele tienen mayores niveles de FSH y tienen además los testículos más pequeños y tienen una mas baja concentración espermática y una menor movilidad espermática cuando se compara con pacientes-control con y sin varicocele.

Cedenho (2003) en Brasil hizo un estudio redente donde analiza la capaddad del espermatozoide de penetrar la zona peludda en adolescentes que tienen varicocele comparada con aquellos adolescentes que no tienen varicocele y su conclusión fue que los espermatozoides de aquellos jóvenes con varicocele grado II, III unilateral o bilateral presentan una disminudón de la capaddad penetrante del esperma-zoide cuando entra en la zona peludda del oocito, lo que podríamos considerar otra causa mas de los que defendemos la posición de cirugía en los jóvenes con varicocele.

Lyon (1982) publicó un trabajo interesante en la revista Urology donde mendonaba un punto que a nuestro entender tiene que ser muy considerado en el enfoque terapéutico de los jóvenes con varicocele y es que en la adolescenda el testículo está en pleno y rápido credmiento por lo cual el varicocele ejercerá un efedo más dañino (efecto gonadotóxico), lo que podría inclinar la balanza hacia la correcdón mas que hacia la observadón

Solamente un 25 a 50% de los varones operados de varicocele que tienen problemas de fertilidad podrían volver a tener una fertilidad normal, lo que significaría que un 50 a 75% de varones operados de varicocele siempre tendrán algún tipo de deterioro en su capacidad fecundativa. Esto es algo que debemos advertir a nuestros parientes para no crearle al paciente expedativas que podrían no ajustarse a la realidad.

Es también sabido que una vez que el varicocele aparece en la vida de un adolescente, ya no desaparecerá jamás (no se han descrito casos de desaparición espontánea del varicocele) y por lo tanto podría presentarse la duda de a quién de los varones afectados le ocasionaría un cuadro de infertilidad y a quién no, lo que también se traduciría en a quién tratar o a quién no?

"TENER UN VARICOCELE NO SIGNIFICA QUE EL PACTENTE ES O SERÁ INFERTIL, EN CAMBIO CUANDO EL PACTENTE ES EVALUADO POR INFERTILIDAD Y SE LE DESCUBRE UN VARICOCELE, ÉSTE PROBABLEMENTE, SERÁ LA CAUSA DE DICHA INFERTILIDAD".

Se tiene la esperanza de que los tratamientos precoces podrían mejorar los resultados consistentes en: mejoría de los parámetros seminales, mejoría del volumen testicular y mejoría de la capacidad fecundativa del varón, con el consiguiente aumento del porcentaje de embarazos logrados en sus parejas.

Hay Escuelas Urológicas que recomiendan en virtud de que no todos los adolescentes con varicocele serán infértiles, estudiar a fondo e identificar lo mejor posible aquellos adolescentes en riesgo de serlo, para que sean tratados los más precozmente posibles.

FACTOR PRONÓSTICO

Numerosos autores consideran que el grado o tamaño del varicocele no guarda relación alguna con el posible efedo dañino que produzcan sobre la espermatogenesis (efedo gonadotoxico) y sobre el volumen del testículo (Dubin-Amelar 1971).

Sin embargo es indudable el efedo deletéreo sobre el volumen testicular por parte del varicocele, principalmente del testículo izquierdo, aun cuando el mecanismo por el cual se produce permanece todavía sin explicación, por lo cual cuando vemos un testículo disminuido de volumen implicaría que su función espermatogénica y no la función hormonal está disminuida y muchas veces ausente. Steeno

(1976) afirmaba que 34% de varones entre 12 y 25 años con un varicocele grado II tenían cambios testiculares en comparación con un 81% de los que presentaban varicocele grado III. Dentro de éste ultimo grupo en edades comprendidas entre 18 y 25 años un 98% tenían cambios testiculares, confirmando que la hipotrofia testicular es un efecto inevitable de los varicoceles de grados avanzados (grado III). (Steeno 1976, Laven 1992, Turek 1995, Paduch 1997, Paduch 2001).

Es importante que descartemos cualquier otra causa que haya podido llevar al paciente a una disminución de su volumen testicular, como por ejemplo antecedentes de inflamación-infección anexial o testicular (epidídimo-orquitis), o antecedentes de haber tenido traumatismos en el área escrotal por agresiones físicas, caídas con trauma genitoescrotal o durante actividades deportivas, antecedentes de torsión testicular o los antecedentes de criptorquidia, ya que serían factores todos ellos que podrían ocasionarnos disminución de volumen testicular sin reladonarlo obligatoriamente con la presencia de varicocele (Ku).

Es importante que destaquemos que el índice de Atrofia (AI) (Thomas 2002) es determinado por la formula :


El número resultante será considerado el porcentaje de atrofia del testículo en estudio. La atrofia testicular se define como la disminución de por lo menos un 15% del testículo izquierdo en comparación al testículo derecho (Thomas, 2002).

Ku (2002) refiere que cuando hay jóvenes con varicocele éste afectará negativamente el volumen del testículo del lado afectado y a mayor grado del varicocele habrá más posibilidades de hipetropfia del testículo contralateral. El mismo autor refiere su definición de atrofia y la coloca como la disminución de 25% o más del volumen por mi en comparación con el testículo contralateral o una diferencia de 3 cm o más en el tamaño de ambos testículos.

Steeno (1976) reveló en un estudio excelente que había perdida de volumen testicular así como cambios en la consistencia del testículo (más duro), en el testículo del mismo lado del varicocele en 1/3 de los pacientes con un varicocele grado II y en un 80% de los pacientes con varicocele grado III (ambos detectados en el examen físico).

Es importante aclarar que la mayoría de los investigadores en el mundo entero consideran al testículo derecho como normal, aunque tengamos la presencia de varicocele derecho, que por razones aun no explicadas a plenitud, no sufre las mismas consecuencias deletéreas sobre el volumen testicular como ocurre con el testículo izquierdo.

Refiere Gershbein (1999) que entre un 70-80% de pacientes adolescentes con hipotrofia testicular izquierda operados de varicocele, muestran signos de aumento del volumen testicular en su período postoperatorio tardío.

Amelar-Dubin (1970) publicaban un estudio en la prestigiosa revista Fertility Sterility, donde mencionaban que aun los varicoceles subclínicos diagnosticados por eco-doppler podrían tener los mismos efectos dañinos sobre el testículo que los varicoceles de gran tamaño. Según Amelar-Dubin (1970) el varicocele subclínico tiene una incidencia del 21 al 80%.

Fariss (1981) contradice ésta hipótesis de Amelar-Dubin (1970) en un trabajo publicado en la misma revista, donde menciona que varones con grandes varicoceles tienen repercusiones seminales (parámetros seminales alterados) mas significativas que varones con varicoceles mas pequeños, sobre todo referido al contaje espermatozoico (concentración y volumen total).

McClure (1991) reporta sin embargo las mismas conclusiones que Amelar-Dubin (1970), donde se recomienda el tratamiento de los varicoceles subclínicos con mejoría de los parámetros seminales en los meses subsiguientes. Kass-Belman (1987) también comparten el criterio del diagnostico preciso y tratamiento precoz en la población de adolescentes que presenten varicocele bien sea unilateral o bilateral.

Inclusive hay numerosos autores que aseveran que los resultados de la cirugía de varicocele no serán iguales, dependiendo del volumen del varicocele. A mayor tamaño del varicocele mejores resultados postoperatorios en el área seminal (Bsat, 1988), es decir, se obtendrán mejoras sustanciales de los resultados del espermograma. En su trabajo mencionaba que aquellos pacientes con varicoceles palpables mejoraban un 85% sus parámetros seminales en cambio aquellos cuyo varicocele no era palpable mejoraban solo un 27%... Esto sin embargo tiene para nosotros un punto a rebatir y es el caso de los varicoceles bilaterales, donde sabemos que sucede exactamente lo contrario, es decir si dejamos de operar el varicocele subclínico derecho y solo operamos el varicocele clínicamente evidente izquierdo, tendremos peores resultados postoperatorios en el área seminal (parámetros del espermograma) y obtendremos peores porcentajes de embarazo en las esposas de dicho pacientes.

Belani (2004) concluyó en su trabajo sobre 65 pacientes con varicoceles unilaterales o bilaterales que los varicoceles grado III tienen unas venas del plexo pampiniforme mas grandes si las comparamos con los pacientes con varicocele grado I.

Recientemente Thomas (2002) publicó un trabajo de investigación en 124 pacientes entre 7 y 18 años concluyendo que los adolescentes con varicocele tienen un riesgo sustancial de detener su crecimiento testicular, sin tener relación con el grado de varicocele.

Hay autores que preconizan que en los jóvenes adolescentes con varicocele solamente aquellos que presentan varicocele clínicamente détectables a través de palpación deberían ser considerados


potendalmente significativos y no utilizar en lo jóvenes eco-doppler ni darle importancia a los varicoceles subdínicos. Esto también tiene un punto débil y es que la predisposición a tener el varicocele lo presentan ambos plexos pampiniformes y podría ser causa de una mejoría parcial y no de una mejoría mas completa el hecho de enfocar solamente la cura de varicocele unilateral, aun siendo un joven adolescente. Esto es por supuesto tema de debate en congresos y jornadas de urología y en el campo de la fertilidad.

Según varios autores el volumen testicular no aumentará luego de los 14 años, ya que el crecimiento testicular se completa a ésta edad y solamente la zona interstidal testicular podría seguir desarrollándose para la producdón hormonal de testosterona (Cayan, 2002, 2004).

Otro de los factores pronósticos que se manejan en la adualidad son los factores endocrinológicos donde tener un FSH por debajo de 300 ng/ml o menos de 11.7 mIU/ml podría predecir un incremento en la fertilidad postoperatoria (Marks, 1986, Yoshida, 2000).

BIOPSIA TESTICULAR

ANORMALIDADES HISTOLÓGICAS TESTICULARES PUEDEN DEMOSTRARSE EN AMBOS TESTÍCULOS DE UN PACIENTE INFÉRTIL CON VARICOCELE UNILATERAL O BILATERAL Y SE DESCRIBEN DETENCIÓN DE LA MADURACIÓN DE LA ESPERMATOGÉNESIS, ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL DE LOS TUBU-LOS SEMINÍFEROS, DISMINUCIÓN DE LA ESPERMATOGÉNESIS, HIPERPLASIA DE LAS CÉLULAS DE LEY-DIG, DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE CÉLULAS DE SERTOLI POR TUBULO, CAMBIOS CITOPLASMÁTICOS EN LA CÉLULAS DE SERTOLI (Agger, Charney Ibrahim, Fretz). HABRÁ TAMBIÉN CAMBIOS VASCULARES ASOCIADOS AL VARICOCELE COMO ENGROSAMIENTO ENDOTELIAL, FIBROSIS DE LA ÍNTIMA Y UN AUMENTO DEL COLÁGENO EN LA MEDIA DE VENAS, VENULAS Y CAPILARES. CUANDO TENGAMOS VARICOCELE GRADO III ENCONTRAREMOS HIPERTROFÍ A DE LAS FIBRAS MUSCULARES LISAS LONGITUDINALES (Paduch, 1999, 2001, Agarwal, 1991, Tanji, 1999, Burch, 1985, Scott, 1958, Entriby, 1967).

El determinar la histología testicular a través de la biopsia tendrá una importancia sustancial, sobre todo en casos de severa oligo-zoo-astenospermia, en aquellos casos que tenemos reducción importante del volumen testicular (hipotrofia) uni o bilateral, que nos dé la posibilidad de explicar de manera convincente una posible causa de falla en la obtendón de embarazo posterior a la cura de varicocele o una ausenda de mejoría de los parámetros seminales alterados previos a la cirugía. Si no tuviéramos hallazgos histopatológicos nunca podríamos dar una respuesta convincente a nuestros pacientes sobre todo insistimos, en aquellos casos con oligozooas-tenospermia severa.

Marmar (2004) revela que no se vieron efectos adversos en los parientes con varicocele sometidos a biopsia testicular y que sin duda forma parte del estudio de pacientes con varicocele con una o más alteraciones del espermograma.

Inclusive la biopsia testicular bilateral, nos dará la indicación para una terapia andrológica coadyuvante precisa y facilitará un pronóstico mas acertado del caso clínico. Por ultimo nos dará la posibilidad de orientar el caso hada otras técnicas de fertilización o inclusive de fertilización con semen heterólogo o inclusive de llegar a la adopción en caso de tener patrones histológicos irreversibles y no querer la pareja utilizar semen heterólogo

Se ha demostrado desde hace mas de 25 años que los cambios histopatológicos en las biopsias de parientes con varicocele unilateral, lo podrían presentar por igual los dos testículos, lo que también sería una causa para considerar la corrección bilateral del varicocele aun cuando del lado derecho lo tengamos solamente subclínico, no palpable y no visible. Sin embargo hay que decir que en la mayoría de los casos los cambios histopatológicos son principalmente del testículo afectado por el varicocele y de intensidad leve en comparación con los adultos (Kass, 2001).

Los hallazgos histopatológicos testiculares que podríamos conseguir en pacientes con varicoceles, son muchos y variados por lo cual la idea de acompañar las correcciones quirúrgicas de varicocele sean unilaterales o bilaterales, con biopsias testiculares no es para nada descabellada, ya que aquellos pacientes que usualmente no mejoran sustancialmente sus parámetros seminales, o inclusive empeoran, o tienen grandes varicoceles izquierdos con varicoceles de menor grado del lado derecho en el postoperatorio, se debe principalmente a las características histopatológicas testiculares que en ése momento presentan, y eso será la explicación a la mala respuesta a la drugía o a cualquier forma de terapia. Esto es un aspedo digno de reflexión.

Si pensamos que aprox. un 80% del volumen testicular es dado por los túbulos seminíferos, cuando tenemos una disminución del volumen testicular por la presenda de un varicocele afedará sustandalmente la masa de túbulos seminíferos y por ende afectará la espermatogenesis con todas sus consecuencias.

El varicocele ocasionará cambios vasculares como prominencias endoteliales, fibrosis de la íntima y un aumento de la cantidad de colágeno en la media de venas, vénulas y capilares (Agarwal, 1991).

Los hallazgos histopatológicos más usuales son: detendón de la maduración en la espermatogenesis, disminudón de la espermatogenesis, engrasamiento del epitelio tubular, hiperplasia de las células de Leydig, atrofia de las células de Leydig. El hallazgo de hiperplasia de las células de Leydig es de tal importancia, que se ha comprobado que su presenda limita el porcentaje de obtención de embarazos de manera dramática. No así la atrofia de las células de Leydig. Habrá esclerosis de la lamina propia peritubular con pérdida de la lámina y colágeno tipo IV (Santoro, 2000).

Burch (1985) refiere que las alteradones histológicas de las células de Sertoli, del epitelio germinal, de la barrera hemato-testicular y del intersticio con énfasis en las células de Leydig, son frecuentes en casos de varicocele. Igualmente Scott (1958) y Entriby (1967) referían que en ambos testículos con varicocele existía un desprendimiento de epitelio germinal inmaduro.

Kim (2002) en su capitulo sobre apoptosis y su importancia en la disfundón espermatogenica menciona al igual que Baccetti (1996) que en parientes con varicocele habrá un aumento de la apoptosis en las células germinales, visto tanto en biopsias del testículo ipsilateral como en el contralateral y su importancia la menciona Lin en su trabajo donde relaciona la apoptosis con estados de hipoesper-matogénesis y por ende con infertilidad masculina.

Se ha mencionado muchas veces que lo que hace a un procedimiento quirúrgico exitoso o no, es la intensidad de los cambios patológicos sobre las células de Leydig o sobre las células de Sertoli.

Johnson-Agger (1978) aseveraron que los cambios histopatológicos testiculares mejoraban notablemente después de la cirugía de varicocele, no llegando jamás a la normalidad.

Heinz (1980) hizo biopsias testiculares en jóvenes sometidos a cirugía de varicocele y encontró cambios epiteliales tubulares, cambios histológicos en el compartimiento intersticial y cambios en los vasos sanguíneos.

Cuando la severidad de los cambios histopatológicos testiculares sobre el epitelio tubular y sobre el compartimiento intersticial producto del varicocele, están muy avanzados, no serán ya reversibles, aunque se haga cirugía o cualquier otra forma de terapia.

DIAGNÓSTICO

1. Ecografía escrotal simple con transductores de 7.5 Mhz

Es el estudio más indicado para diagnosticar el varicocele, inclusive superior al propio examen físico palpatorio. Los modernos transdudores utilizan fre-cuendas de 1 a 10 MHz. Sin embargo los mas utilizados en el área escrotal son los denominados ultrasonidos de alta resolución con frecuencias de 7.5 a 10 Mhz que significaría la generación de ondas ultrasónicas entre 7.5 a 10 millones de compresiones de la onda ultrasónica por segundo (Lipshultz, 2002). La ecosonografía escrotal nos ayudará en los diagnósticos de afedadón infecdosa epididimaria, en la presencia de hidrocele, de hidrocele del cordón, de tumores testiculares, de granulosas espermáticos posterior a vasedomías donde se extravasa el liquido espermático, de quistes epididimarios, de espermato-cele ubicados en la cabeza epididimaria y por supuesto en confirmar la hipotrofia o atrofia de uno o ambos testículos. No nos olvidemos que el volumen normal testicular de un varón postúberal es de 15 a 20 cc.

Rifkin (1983), fue el primero en reportar la aplicación de la ecografía escrotal al diagnostico de varicocele. Determinará no solo la presenda de varices del plexo pampiniforme al estar éstas dilatadas por arriba de 2 a 3 mm de diámetro venoso, sino que nos dará otras informaciones de gran importancia entre las cuales tenemos el volumen testicular, detalles ecograficos del testículo en sí, descartando lesiones de ocupación de espado, características ecograficas del parénquima testicular (de gran importancia) en los pronósticos del caso clínico, caraderísticas de la presenda o no de liquido dentro de la capa vaginal testicular, patologías de la cola, cuerpo y cabeza epididimaria (diagnostico diferendal y fador pronostico), presencia o no de lesiones quisticas o tumorales en el cordón espermático, y la presencia de signos ecograficos inequívocos de inflamación-infección crónica de las áreas involucradas en la espermatogénesis y en el almacenamiento y capadtadón esper-matozoica, como son el testículo, el epidídimo, las vesículas seminales y la próstata (éstas dos ultimas estructuras vistas por la ecosonografía prostática endorredal, que forma parte de la evaluación seminal de un padente en estudio por infertilidad).

Gat (2004) refiere que el diagnóstico ecográfico de varicocele está basado en dos criterios de detección de 2 a 3 venas, uno de las cuales mida mas de 3 mm de diámetro y reflujo de mas de 1 segundo inducido por maniobra de valsalva detectado ecográficamente.

Según Lipshultz (2002,1997) la evaluadón ecográ-fica de un paciente con varicocele lleva no sólo el diagnosticar el varicocele pero tan bien el analizar la anatomía peritesticular y por eso se debe hacer con transdudores de alta resolución (6.5 a 10 Mhz), en posidón decúbito dorsal y en posición de pié, debemos pedir que el paciente haga una maniobra de Valsalva y debemos estar en capaddad de observar mas de 3 venas de 2 mm de diámetro o una vena de mas de 3 mm de diámetro. Debemos estar por ende en capaddad de diagnosticar varicoceles subdínicos para enfocar adecuadamente la terapia a seguir.

En referencia a los varicoceles subclínicos es importante aclarar que no importa el tamaño del mismo, ya que puede haber varicoceles pequeños que no se pueden palpar (subclínicos) y que causas un deterioro significativo de los patrones del espermograma, por lo cual el diagnosticarlos con ecosonografía resulta de suma importanda, así como con venografía, eco doppler, termografía y estudios con radionucleidos.

2. Ecosonografia-Doppler

El criterio diagnostico es cuando se consiguen venas escrútales de mas de 3 mm de diámetro, con o sin maniobra de Valsalva y con o sin reflujo. Los criterios que se utilizan para determinar que podría haber varicocele es cuando tengamos mas de 3 venas dilatadas, venas de 2 a 3 mm de diámetro con reflujo y venas mas grandes de 2 mm en reposo con un aumento de diámetro mayor de 0.5 mm con maniobra de Valsalva. Y el criterio de no haber varicocele es tener venas no mayores de 2 mm en reposo.

Util en casos dudosos con los métodos convencionales, lo cual sucede en raras ocasiones. Diagnosticará el reflujo venoso tanto desde el punto de vista auditivo como impreso en el polígrafo en versión blanco-negro o en color. Podríamos utilizarlo en casos de varicocele subclínico, que no sea muy claro en la ecosonografía escrotal simple con transductores de alta resolución (6.5-7, 5-10 Mhz) y en casos donde se sospeche un varicocele bilateral y en casos donde el joven tenga varicocele izquierdo grado III, pero que no se logre demostrar con la ecosonografía escrotal estándar (Cayan, 2001).

Hay autores que no creen en la absoluta especificidad y sensibilidad del eco doppler para el diagnóstico de varicocele ya que por ejemplo Hirsch (1992) demostró en un trabajo excelente que al pedirle al padente que haga esfuerzo (Valsalva) se ocasionará un reflujo doppler-positivo en el 83% en la vena espermática izquierda y en un 59% en la vena espermática derecha en un estudio que comprendía 118 parientes sin varicocele dínicamente diagnosticable. Aun mas cuando el estudio doppler fue comparado con la venografia espermática izquierda, resultó poco útil en distinguir entre venas espermáticas competentes e incompetentes. Por lo cual tanto Lipshultz (2002) como Hirsch (1992) recomiendan utilizar el eco doppler para confirmar hallazgos físicos de varicocele y no se realizará cuando tengamos una percepción normal del cordón espermático.

3. Termografía escrotal

Es un estudio utilizado ocasionalmente, para confirmar la presencia de un varicocele subclínico, para hacer el seguimiento de un caso clínico, o para detectar recurrencias posquirúrgicas. No está disponible de manera masiva y sobre todo tendrá utilidad solamente en casos de varicocele unilateral. Gat (2004) refiere que la termografía es más sensible y precisa que el ultrasonido-Doppler y recomienda que pudiera ser utilizado como prueba de tamizaje poblacional como modalidad única en hombres infértiles.

Gat (2004) refiere que luego de haber estudiado 195 parientes la termografía es más sensible y predsa para la detección de varicocele que el ultrasonido-doppler y que el examen físico, pudiéndose utilizar como prueba de tamizaje poblacional como modalidad única en pacientes infértiles.

4.    Venografía

Es el método mas objetivo de diagnostico de varicocele, pero es también el mas invasivo y mas costoso, por lo cual no ha tenido arraigo en la mayoría de los urólogos, aparte de necesitar de radiólogos intervencionistas muy experimentados. Se utiliza cuando al paciente se le va a realizar una embolización como opción terapéutica, útil en casos de recurrencia posquirúrgica del varicocele, donde resulte imprescindible saber si hay una vena alterna que no se ligó. Ubicará la causa y localización de la recurrencia venosa. Niedzielski (2001) determinó que la venografia intraoperatoria disminuye el porcentaje de recurrencia. Venas comunicantes derecha-izquierda podría estar presente en pacientes adolescentes con recurrencia después de varicocelectomía.

5.    Gammagrafia Escrotal con radionucleidos

Tendrá aplicación solamente en casos de varicocele unilateral y tiene un alto porcentaje de falsos negativos. Minayoshi(2001) correlacionó la hemo-dinámica de los varicoceles del lado izquierdo con espermatogenesis post-varicocelectomia. Llegando a conclusiones no sustanciales y que no han sido reproducidas de manera masiva por otros investigadores.

6.    Espermograma

De difícil obtención en adolescentes. En etapas puberales precoces los espermatozoides no se consiguen en el estudio seminal, pero a los 2-3 años del comienzo de la pubertad ya los parámetros seminales serán iguales a los que muestran los hombres adultos.

Chevall-Purcell (1992) recomiendan no confiarse en parámetros normales de un varicocele de un adolescente ya que el mismo podría deteriorarse y mostrar parámetros seminales bastante alterados con el correr del tiempo, por lo cual es importante hacer espermogramas periódicamente en pacientes bajo estudio por varicocele y/o por infertilidad.

INDICACIONES DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO EN JÓVENES CON VARICOCELE

El único gran objetivo que persigue el tratamiento de los jóvenes con varicocele es preservar y/o mejorar su fertilidad, preservando lo mejor posible la función testicular, eliminado el varicocele y tratando de tener el menor porcentaje de complicaciones posibles (Cayan, 2002).

Tomando en cuenta muchos aspectos de los hallazgos clínicos, hallazgos histopatológicos sobre el testículo, antecedentes familiares directos, antecedentes de enfermedades del área genital, de antecedentes quirúrgicos, antecedentes clínicos de laboratorio, pruebas funcionales hormonales, se han colocado las indicaciones abajo indicadas.

1.    Disminución del volumen testicular identificado con ecosonografia escrotal y comparado con patrones o tablas de crecimiento testicular para la edad del paciente. Inclusive según Kass el varicocele en los adolescentes induce disminución del volumen tanto del testículo derecho como del testículo izquierdo.

Aun mas, Akbay (2000) demuestra en un estudio realizado en Turquía la relación del varicocele con la atrofia testicular y refiere que por debajo de 11 años ninguno de los niños por ellos tratados tuvo atrofia testicular aun teniendo varicocele. Entre 11 y 14 años ya comienza a presentarse la atrofia en un 7.3% y aumenta a 9.3% en aquellos adolescentes entre 15 y

19 años, por lo cual podríamos inferir que deberíamos operarlos antes de la edad de 15 años para no conseguirnos con hallazgos de atrofia testicular, que pudiera en ultima instancia no ser reversible.

2.    Cambios en la consistencia del testículo (reblandecimiento).

En un excelente trabajo publicado en el Journal de urología Cayan (2002, 2004) refiere que todos sus niños estudiados antes y después de la cura de varicocele adquirieron una firmeza o consistencia normal de sus testículos después de la cura de varicocele.

3.    Parámetros seminales alterados en variadas formas (según Pryor, 1996), al menos 2 espemogra-mas con anormalidades persistentes en contaje, motilidad y morfología. Como en el contaje por mi (concentración), contaje total (concentración x ml del eyaculado), movilidad del espermatozoide, velocidad del espermatozoide, traslación del espermatozoide, cantidad de espermatozoides vivos o muertos, morfología espermática, y la presenda de sedimento espermático infeccioso. Lipshultz (1977, 2002) confirma que en un 50-80% de los casos habrá una mejoría de los parámetros seminales posterior al tratamiento quirúrgico y un 30 a 40% de los parientes tendrán embarazos en sus parejas posterior a la cura quirúrgica de varicocele.

Recientemente Cheval (1992) publicó un trabajo de gran importancia ya que afirma que hombres que tenían parámetros seminales normales y tenían varicocele no tratado, 77% de ellos desarrollaron alteraciones seminales sobre todo en su contaje y 88% desarrollaron alteraciones de la movilidad espermática, lo cual hace deducir que aquellos pacientes con varicocele y espermogramas normales no siempre mantendrán éstos patrones , lo cual es útil en casos de hombres con infertilidad secundaria, es dedr que ya habían tenido hijos y tienen un varicocele en su examen físico. Este puede haber originado en el tiempo alteraciones sustanciales en los parámetros seminales de contaje total, densidad espermática, movilidad, traslación y morfología.

En un trabajo de investigación de Kibar (2002) y colaboradores analiza los efectos de la varicocelecto-mia subinguinal sobre la morfología de Kruger (1993) y el resto de los parámetros seminales y concluye que sin duda hay una significativa mejoría en la densidad espermática, en la motilidad y traslación de los espermatozoides y en la morfología del mismo evaluados por la clasificación de Kruger (1993).

4.    Antecedentes de biopsia testicular con afectación de la espermatogenesis (indicación no usual).

5.    Varicocele grado III unilateral o bilateral.

6.    Varicocele bilateral.

7.    Varicocele(s) sintomático.

8.    Varicocele subclínico con parámetros seminales afectados en cualquier grado.

9.    Antecedentes familiares de infertilidad con o

sin antecedentes de varicocele en la familia.

10.    Antecedentes del padre o del hermano con varicocele (Coleman 2001).

11.    Haber tenido enfermedades del área seminal

como infecciones bacterianas, I.T.S, enfermedades virales (orquitis urliana-parotiditis), traumas escro-tales-testiculares, antecedentes de criptorquidia operada en la infancia, antecedentes de testículos retráctiles por reflejos cremastericos intensos, práctica de deportes de alto impacto. Tener hábitos tabaquicos y o hábitos de drogas.

12.    Test de estimulación GnRH supranormal.

13.    Razones exclusivamente cosméticas, donde el paciente le moleste verse el abultamiento en la parte superior de su escroto.

14.    En casos aislados , por molestia escrotal ocasionada por el varicocele, siendo esto muy debatible sobre todo a nivel de compañías de seguros.

15.    En pacientes que pudiendo ser observados, no puedan cumplir con dicha observación por estar alejados de su medico o estar en circunstancias que impidan dicho seguimiento evaluativo.

TODAS ESTAS RECOMENDACIONES TIENEN COMO OBJETIVO PRIMORDIAL, EVITAR EL DAÑO AL PARENQUIMA TESTICULAR, EVITAR QUE SE SIGA DETERIORANDO LA ESPERMATOGÉNESIS, EVITAR QUE HAGAMOS UNA CIRUGÍA PARCIAL (de un sólo lado), EVITANDO UNA HISTORIA FAMILIAR DE INFERTILIDAD, Y ESTARÍAMOS AYUDANDO A REMEDIAR UN FACTOR DE IMPORTANCIA EN LA GÉNESIS DE PARÁMETROS SEMINALES ALTERADOS YA QUE CON LOS ANTECEDENTES DESCRITOS LA PRODUCCIÓN ESPERMÁTICA PODRÍA ESTAR DETERIORADA O INCLUSIVE AUSENTE.

Las alteraciones histológicas de las Células de Sertoli, del epitelio germinal y del intersticio con énfasis en las células de Leydig, así como en la barrera hemato-testicular son fundamentales tenerlas siempre en la mente del urólogo ya que sin duda la frase de Kass (1994) entra plenamente en vigencia y refuerza lo dicho anteriormente:

"Será el grado de los cambios patológicos en la interrelación células de Leydig/células de Sertoli, lo que finalmente decída sí la cirugía será exitosa con relación a la fertilidad”.

Lo mencionado anteriormente vendría a redimen-sionar el valor de la biopsia testicular y de la histopa-tología, en casos de varicocele con contaje esper-mático bajo, o con cambios notables del volumen testicular.

TRATAMIENTO

El manejo del varicocele consiste básicamente en interrumpir el reflujo sanguíneo a través de la vena espermática, lo cual se consigue con cirugía en diferentes niveles y abordajes, con técnicas microquirúr-gicas o las clásicas, con procedimientos laparoscopi-cos o con técnicas de angioembolización.

El tratamiento del varicocele detendrá los efectos nocivos de éste sobre la función testicular, y en un alto porcentaje de casos mejorará la espermatogénesis así como la función de las células de Leydig. Promoverá una esteroidogenesis normal en el testículo y ayudará a mantener un nivel de testosterona sérica normal. Mientras mayor sea el varicocele reparado mayor será también la mejoría de los parámetros seminales (Brandell, 1999). Mencionaremos de manera suscinta las variedades de tratamiento, puntualizando los aspectos más resaltantes de cada uno de ellos.

Riccabona (2003) en Austria revela que al comparar cuatro técnicas de ligadura del plexo pampini-forme en varones adolescentes de edad promedio 12 años (técnica laparoscopica, técnica de Palomo (1949), técnica de Palomo modificada con ligadura de las arterias y venas suprainguinales y retroperi-toneales evitando a través de inyección de contraste los linfáticos que provienen de los testículos y la técnica de abordaje inguinal evitando la arteria testicular, en referencia a recurrencia del varicocele y desarrollo postoperatorio de hidrocele tuvo resultados significativamente diferentes en los 4 grupos. El mejor resultado tomando en cuenta los dos parámetros y la ocurrencia de hipotrofia testicular postoperatoria fue para el grupo operado con la técnica de Palomo modificada.

Tenemos básicamente 5 técnicas para el tratamiento del varicocele sea unilateral o bilateral. En primer lugar el abordaje subinguinal (Amelar-Dubin, 1975, 1977), Lipshultz, Goldstein con microscopía (1992). En segundo lugar el abordaje retroperitoneal (Palomo, 1949). En tercer lugar el abordaje inguinal (Ivanissevitch, 1960). En cuarto lugar la colocación de clips hemostáticos por vía laparoscopica (Donovan, 1992) y en quinto lugar las embolizaciones endovenosas (Kuroiwa, 1991), (Kunnen, 1992), usualmente realizadas por radiólogos invasivistas. Al respecto Nabi (2004) publica su experiencia en 102 pacientes donde demuestra que es técnicamente posible, mínimamente invasiva, es un procedimiento ambulatorio que mejorará significativamente la calidad seminal básicamente en su densidad espermática, pero no hubo mejoría en el porcentaje de embarazos conseguidos posterior al procedimiento.

CIRUGÍA

LA TÉCNICA ADECUADA PARA LA CURA DE VARICOCELE ES AQUELLA QUE NO AFECTE LA FUNCION TESTICULAR, QUE ELIMINE COMPLETAMENTE EL VARICOCELE Y NO OCASIONE RECURRENCIAS Y QUE FINALMENTE OCASIONE EL MENOR POR-CENTAIE DE COMPLICACIONES POSIBLES.

Tenemos tres alternativas quirúrgicas, la vía retroperitoneal, la vía inguinal-subinguinal, la vía inguinal con ayuda de microscopio (Goldstein, 1992) y la vía laparoscopica. Las complicaciones en general con las técnicas quirúrgicas son la aparición de hidrocele en el periodo postoperatorio (3-40%), recurrencia-persistencia del varicocele (10-45%) y daño a la arteria testicular ocasionando hipotrofia o atrofia testicular consecutiva.

La relación al Hidrocele, Radmayr (2004) recomienda el uso de azul de Isosulphan para ayudar al cirujano a identificar y preservar el drenaje linfático, lo cual prevendrá la formación de hidrocele consecutiva al acto quirúrgico.

A las técnicas que no utilizan aditamentos para preservar la arteria espermática, es dedr no utilizan microscopio, se les denomina ANSP (artery nonsparing surgical procedure). Esposito (2004) hace un análisis, uniendo los resultados de 8 centros europeos de cirugía pediátrica sobre 278 niños y jóvenes operados con dicha técnica consiguiendo una incidenda en pacientes entre 7 y 17 años de un 3 a 40% de aparición de hidrocele "de novo".

La vía inguinal clásica fue descrita por Ivanissevich (1960), utilizando el mismo abordaje de la herniorrafia inguinal. Esta técnica dásica realiza una incisión sobre el anillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo, con abertura de la fascia del oblicuo externo, con exposición del cordón espermático y del plexo pampiniforme, con ulterior disección y sección del plexo pampiniforme venoso dilatado. Se describe un 7% de hidrocele consecutivo.

Posteriormente Amelar y Dubin (1977) hacen una modificación a la técnica clásica. Proponen la vía subinguinal la cual es más inferior a la anterior, no incide la fascia del oblicuo externo y realiza el mismo procedimiento con el plexo pampiniforme dilatado. Provee un excelente acceso a las colaterales cremas-téricas y el porcentaje de recurrencia es de menos del 10%. El tiempo de recuperación y de reintegro a las actividades del paciente es menor a 7 días. El porcentaje de atrofia testicular posquirúrgico y la formación de hidrocele es menor que con cualquier otra técnica. El tiempo operatorio es muy rápido (10 a 15 minutos por cada lado). La desventaja que se describe con ésta técnica es que al hacer el abordaje mas inferior podremos conseguir más venas por lo cual podría hacerse mas tediosa la disección y ligadura de las mimas.

La casuística de nuestro grupo por más de 20 años con la técnica subinguinal nos hace recomendarla ampliamente. Sugeriríamos para obtener un mejor resultado final los siguientes datos: Si hay varicocele bilateral, así sea subclínico el del lado derecho, operarlos en la misma sesión quirúrgica, esto favorecerá los parámetros seminales mas rápidamente que si hacemos la cirugía en dos tiempos; realizar una incisión de piel del ancho de un farabeuf, no incidir la fascia del oblicuo externo; hacer una "mínima movilización del cordón espermático" (no exteriorizar el cordón y mucho menos exteriorizar el testículo); colocar solamente un separador de Farabeuf pequeño debajo del cordón (a manera de soporte) para facilitar la cirugía y no requerir ampliaciones de la misma; abrir el músculo cremaster y cerrarlo de nuevo, postligadura y sección de las venas dilatadas del plexo pampiniforme para evitar adherencias dolorosas del cordón; evitar seccionar la mayor cantidad de linfáticos posibles al disecar lo mejor posible las venas dilatadas, para ocasionar la menor cantidad de hidroceles post-varicocelectomia, evitando la ligadura en bloque de los cordones venosos dilatados y ligando individualmente dichas venas dilatadas y cuando tengamos pacientes con oligospermia severa o con altos indicios clínicos de tener alteraciones histopatológicas del testículo y por ende de su espermatogénesis, realizar biopsia testicular bilateral "mínima" en la misma sesión quirúrgica, no alargará el tiempo quirúrgico mas allá de 5 minutos. Posteriormente recomendamos reposo relativo por 7 días y colocación de frío local inguino-escrotal y suspensión escrotal por 1 mes, evitando esfuerzos (valsalva) alrededor de 3 meses.

La técnica inguinal con microscopía de Goldstein (1992) (varicocelectomía microquirúrgica), se hace con el único objetivo de preservar la arteria espermática, cremasterica y deferencial y la mayor cantidad de conductos linfáticos posibles. Se hace una incisión transversa a nivel del anillo inguinal externo, ligando con la ayuda del microscopio todas las venas excepto las venas diferenciales. Reducirá la persistencia-recurrencia del varicocele a un 0-2%, y los porcentajes de complicaciones estarán en el orden del 1 al 5% (Chan, 2001). Tardará 25 a 60 minutos por cada lado operado, lo cual en éste aspecto la hace excesivamente larga. Sin embargo está creciendo en popularidad debido a que permitirá una mejor identificación de venas colaterales (cremastericas, extraespermatica, plexo venoso periarterial, colaterales del gubernaculum testis), a que las arterias testiculares se identifican bastante fácilmente y a que los conductos linfáticos se presevarán de la mejor manera evitando hidroceles.

Russinko (2004) y también Cayan (2004) refieren que la técnica subinguinal con microcirugía es extremadamente efectiva en la terapia quirúrgica del varicocele. Los porcentajes de recurrencia son extremadamente raros, preserva mayor la circulación linfática, lo que ocasiona menor incidencia de hidroceles postoperatorias y según el autor deberá ser la alternativa quirúrgica por excelencia en la población juvenil aquejada con varicocele.

La varicocelectomía laparoscopica realizada por primera vez en 1992 en la Universidad de Iowa por Dono van-Winfield, aislará la vena espermática interna cerca de la desembocadura de la vena renal izquierda y ocasionará bajos índices de recurrencia-persistencia (6-15%). Tiene un corto tiempo de recuperación, las complicaciones son raras (hidrocele 0-4%), no están descritas recurrencias en las series investigadas. La curva de aprendizaje puede ser variable. Puede producir enfisema escrotal, dolor en los hombros por irritación diafragmática. Es una cirugía que podría estar contraindicada en pacientes con cirugía abdominal extensa previa.

La via retroperitoneal descrita originalmente por Palomo (1949), realiza una incisión transversal paralelo al ligamento de Poupart, 3 cm por arriba del anillo inguinal interno, se llega hasta la fascia del oblicuo externo y se incide en la dirección de sus fibras, posteriormente se separan el oblicuo interno y el músculo transverso y se separa el peritoneao medialmente quedando los vasos gonadales los cuales son ligados. El porcentaje de recurrencia es del 0 al 15%, es un procedimiento bastante rápido, Se produce hidrocele en 3% a 33% de los casos (Galejs, 1997).

En la población pediátrica prepuberes y adolescentes, Pintus (Urology, 2001), demostraron en 99 pacientes pediátricos que la técnica retroperitoneal o de Palomo (1949) es el procedimiento mas efectivo para el tratamiento quirúrgico en adolescentes ya que es la que menor porcentaje de recurrencia produce (1.85%).

Según Fish (2003) la ligadura quirúrgica de un varicocele unilateral grado II-III/III en adolescentes con atrofia testicular ipsilateral resultará en reversión de la detención del crecimiento testicular ipsilateral, recrecimiento volumétrico testicular bilateral y un aumento fisiológico en la función endocrina testicular.

Embolización-Escleroterapia percutanea de las venas espermáticas internas

Es un procedimiento reciente (1978), donde se utiliza procedimiento embolizantes endovenosos con balones, alambres y soluciones esclerosantes que no comprometan las estructuras arteriales o linfáticas, ya que de ése modo tendríamos complicaciones. Se realiza o por vía retrogada (vena femoral derecha-vena cava inferior-vena renal izquierda-vena espermática interna)

Por vía anterograda (al aislar una vena del plexo pampiniforme del escroto), la colocación de un alambre o balón en la vena espermática interna. Tiene un tiempo operatorio bajo (10-15 minutos). Tiene mas bajo porcentaje de recurrencia-persistencia, excepto en casos de grandes varicoceles (grado III) donde el porcentaje de recurrencia alcanza un 25-30% y también tiene un porcentaje menor de no poderla realizar. En 1% de los casos habrá atrofia testicular por daño a la arteria espermática.

Tendremos complicación del procedimiento en aprox. 10% de los casos y tendremos éxito terapéutico en un 50%-100% de los casos. Tiene riesgo de migración a la circulación arterial pulmonar del material utilizado para ocluir las venas, se utilizan balones, alambres, contraste caliente, y soluciones de dextrosa concentrada al 70%. Se le describen dolor en flanco, infección, hidrocele dificultades en el acceso venoso, trombosis venosa profunda, perforación venosa, reacciones colaterales al material de contraste utilizado, y hematomas en el sitio de la punción, punciones arteriales y que en la practica sea imposible de practicar ( 8% a 30%) sobre todo del lado derecho.

Laparoscopia

Procedimiento con amplia aplicación en el campo urológico en los momentos actuales. Es un método exitoso para la corrección de varicocele en población adolescente-juvenil. Es una técnica rápida (aproximadamente entre 15 y 30 minutos), segura, ambulatoria y que permite un rápido retorno a las actividades habituales (entre 24 y 48 horas) y no necesita altas dosis de analgésicos. El primer procedimiento de cura de varicocele por técnica laparoscopica lo realizó Sánchez de Badajoz en 1988. Las complicaciones usuales de los métodos quirúrgicos abiertos como el hidrocele, atrofia testicular por daño arterial, son raros por vía laparoscopica (Koyle, 2002, 2004), (Pintus 2001), (Donovan, 1992), (Wuerschimmel, 1995).

McManus (2004) en su estudio sobre 72 pacientes con varicocele, comparó los resultados, tiempo quirúrgico, complicaciones y costos entre la ligadura del varicocele por vía laparoscopica y la varicocelec-tomía subinguinal bajo microscopio y llegó con su grupo a las conclusiones siguientes: el procedimiento laparoscopico resultó más corto en tiempo quirúrgico, no tuvieron varicoceles persistentes o recurrentes, hubo un caso de hidrocele consecutivo y por supuesto el costo fue menor en el caso del procedimiento laparoscopico.

TRATAMIENTO MÉDICO ANEXO AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Sin duda alguna la mayoría de andrólogos-urólo-gos en la actualidad están utilizando medicamentos como la L-Carnitina 500 mgs dos veces al día, la cual ayudará a mejorar la calidad seminal, unido a la vitamina E 400 mgs una o dos veces por día, unido a multivitamínicos de amplio espectro.

Como menciona Siddiq (2002) los espermatozoides producidos en el testículo son sometidos a modificaciones postgonadales en la cabeza y cola epididimaria antes de volverse móviles y adquirir su capacidad fecundativa.

La L-Carnitina se concentra en el lumen de la cola epididimaria entrando al espermatozoide por difusión pasiva sufriendo modificaciones bioquímicas. La L-Carnitina estará directamente involucrada en la energía del espermatozoide, en su motilidad y será muy útil en casos de infertilidad masculina idiopática y en casos donde la motilidad y morfología estén afectadas, como por ejemplo en el caso de pacientes con varicocele. Hay estudios que revelan disminución de la concentración de L-Carnitina seminal en pacientes con infertilidad y oligoas-tenospermia.

Además se le recomienda al paciente que bajo ningún concepto practique deportes que de algún modo vayan a producir traumatismos genitales, específicamente testiculares. Por otro lado se le recomienda no realizar trabajos donde haya excesiva temperatura (calor intenso) como por ejemplo cerca de hornos de fundición, ya que puede ser dañino para la espermatogénesis.

También se le recomienda al paciente que no ingiera bebidas alcohólicas o café.

Se recomienda de manera estricta que el paciente no fume y tampoco ingiera medicamentos que puedan tener repercusiones en la espermatogenesis como la cocaína, marihuana, opiáceos, agentes anti-hipertensivos (alfa-bloqueantes adrenergicos, beta-bloqueantes adrenergicos, bloqueadores de los canales de calcio, espironolactonas, diuréticos tiazidicos, agentes psicoterapéuticos como antipsi-coticos, litio, inhibidores de la MAO, fenotiazinas, antidepresivos triddicos, agentes quimioterapéuticos como antimetabolitos, agentes alquilantes, alcaloides de la Vinca, hormonas como esteroides anabo-lizantes, antiandrogenos, estrógenos, reemplazo de testosterona, antibióticos como las tetradclinas, la nitrofurantoina, la neomicina, la gentamicina, la eritromidna y medicadones como la sulfasalazina, digoxina, ciclosporina, colchicina, cimetidina, alopurinol, acetazolamida.

Además se le recomendará evitar agentes físicos como la radiadón ionizante, campos eledromagnéticos y microondas, ruido y vibradones corporales intensas. Se recomendará evitar agentes químicos como los pesticidas, los metales pesados, los gases anestésicos, los solventes orgánicos y los estrógenos medioambientales. Si tienen alguna ocupadón que represente un riesgo para su espermatogenesis es bueno que la deje, como los chóferes de maquinas industriales o de agricultura, pintores, trabajos de campo, trabajadores de imprenta, plomeros de desagües industriales o bomberos.

RECURRENCIA DEL VARICOCELE

La recurrencia del varicocele posterior a su tratamiento, se estima entre un 0 a 17% dependiendo por supuesto del tipo de abordaje quirúrgico que se ha utilizado. Se produce usualmente por 5 causas bastante bien predsadas, a saber :

1.    Por no haber ligado las "venae comitantes" (plexo periarterial de venas muy finas) que acompañan a la arteria espermática.

2.    Presencia de colaterales paralelas inguinales o retroperitoneales que emergen del testículo (del gubernaculum testis) y se anastomosan a venas retrope-ritoneales ligadas pero que se anastomosan a su vez con la secdón proximal de la vena espermática interna ligada más interiormente.

3.    Presencia de venas cremastericas dilatadas.

4.    En varicoceles grandes grado III a menudo presentan una vena colateral posterior que atraviesa el piso del canal inguinal y entra a la vena iliaca inferiormente.

5.    Presencia de venas colaterales extraesperma-tica Por supuesto al no poder identificarlas, serán las responsables de la persistencia-recurrencia del varicocele y con ello del posible fador de perturbación de la espermatogenesis o mejor aun de la no normalizadón de los parámetros seminales y por ende del funcionalismo testicular y con ello la no recuperación de su capaddad fecundativa.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los riesgos del tratamiento quirúrgico en general son leves, por lo cual es una decisión usualmente fácil para el varón de la pareja infértil realizarse cirugía. En más del 80% de los casos con hipotrofia testicular, el testículo podría aumentar de volumen.

Si no hay complicaciones en la técnica quirúrgica aplicada (ligadura de arteria (s) del cordón esper-mático), se supone que no tendremos agravamiento en la disminución del volumen testicular sino con toda probabilidad tendremos todo lo contrario es dedr un aumento del volumen testicular (siempre y cuando la cirugía sea hecha en etapas precoces de la pubertad-adolescencia).

La histología testicular (espermatogenesis) deteriorada por el efedo del varicocele se estabilizará, mejorará, pero nunca se normalizará.

Los patrones seminales mejorarán en la mayoría de los hombres, pero nunca serán completamente normales, pero si lo suficiente para asegurar una viabilidad de cualquier proceso de inseminadón artificial, o fertilización in Vitro o inclusive fecundación natural.

Según la técnica quirúrgica efeduada, tendremos el correspondiente porcentaje de recurrencia. Pintus (2001) recomienda la técnica de Palomo (1949) (retroperitoneal alta pararredal) como la mejor para varicocele en adolescentes, lo cual creemos que tanto las técnicas de Ivanissevich (1960), como la técnica de Amelar-Dubin (1977) son tan buenas como la mencionada, considerando la meticulosidad y delicadeza con la que se deben hacer dichos procedimientos, sobre todo en jóvenes. La recurrencia estadísticamente reportada es del 0 al 10% (Thomas Jr., 1995,

2002) y la ocurrenda de hidrocele va del 0 al 30% y dependerá exclusivamente del tipo de cirugía efectuada. Las técnicas de abordaje diredo del cordón espermático desarrollaran mas hidrocele postoperatoria que las técnicas retroperitoneales altas, se pro-dudrá Hidrocele de una manera general en 3 a 33% de los casos (Galejs, 1997). Podría haber disminución notable del volumen testicular postdrugia (0-1%) por afectadón de la arteria testicular. La recurrencia-per-sistenda del varicocele podría verse en un porcentaje variable del 2 al 15% de los casos, lo cual no estará ligado de manera paradójica a la obtendón o no de mejores resultados en los parámetros seminales.

Se ha visto el caso de pacientes que venográfica-mente tienen persistencia o recurrencia del varicocele y sin embargo han mejorado sus parámetros seminales y por ende sus porcentajes de embarazo en sus mujeres y hemos visto también el caso contrario, es decir, casos donde el varicocele ha desapareado desde el punto de vista venográfico pero que sus parámetros seminales se han mantenido estables o inclusive han empeorado, lo que daría la pauta para no confiar en ellos como métodos de control en éstos pacientes sino mas bien a los hallazgos histopatológicos testiculares.

En la técnica subinguinal utilizada por Goldstein (1992) y Lipshultz entre otros con la ayuda de la microdrugía se producen menos complicaciones y menor inddencia de hidrocele. Vemos como en un trabajo de investigación de Merhoff (2002) menciona que el porcentaje de complicación con ésta técnica es del 2.9% sin aparición de hidrocele postoperatorio. En cambio con las técnicas sin la ayuda de la micro-cirugía el porcentaje de complicaciones es del 5.4% y aparece un 3% de hidrocele. Por lo que concluyen que el uso de magnificación del campo quirúrgico a través de lupas o con la ayuda de microdrugía podría disminuir el porcentaje de complicaciones y disminuiría la incidenda de hidrocele.

Salzhauer (2004) en su trabajo sobre "Paternidad después de reparación de varicocele en población adolescente", refiere que las varicoceledomias en la pobladón adolescente se hacen con el propósito de preservar ante la fertilidad como el volumen testicular. Aun cuando no se demostró en nuestro trabajo una relación causa-efedo, tampoco se demostró que fuera una conducta peligrosa y preserva la fertilidad.

CONCLUSIONES

En pacientes mayores de 12 años que tengan afedadón del volumen testicular, uni o bilateral, confirmado por ecografía escrotal de alta resolución (7.5 Mhz), unido al diagnostico de las dilataciones venosas (mayores de 2 mm de diámetro), en número de 3 ó más, con o sin alteradones de los parámetros seminales (recordar que en edades preadolescentes no tendremos resultados fiables), serán candidatos de drugía de varicocele, por la técnica que mejor domine el cirujano. Se recomienda sin embargo la técnica de mínima manipulación (subinguinal) de Amelar Dubin con o sin la ayuda de lupa. Es imprescindible seguir en el tiempo la evolución volumétrica testicular bilateral de éstos pacientes. Esperar a que se presenten alteraciones seminales es un riesgo que no se debe tomar en pacientes con varicocele juvenil.

ESTADIOS DE TANNER

(crecimiento en adolescencia) (1962)

En el varón tenemos los siguientes estadios:

GENITALES EXTERNOS

Estadio Gl: pene, testículo y escroto de tamaño infantil.

Estadio G2: aumento del tamaño de los testículos y el escroto (por lo general, el pene no aumenta). Piel del escroto más fina y enrojecida.

Estadio G3: continuación del aumento del tamaño de los testículos y del escroto. Aumenta principalmente la longitud del pene

Estadio G4: continuación del crecimiento de los testículos y del escroto. Aumenta la longitud y el diámetro del pene. Pigmentación de la piel del escroto.

Estadio G5: órganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su tamaño como por su forma.

VELLO PUBICO

Estadio Pl: no hay vello púbico.

Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene.

Estadio P3: vello más pigmentado, más denso, más rizado que se extiende por la sínfisis púbica.

Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad.

Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo como por su cantidad.

La manifestación de pubertad en el sexo masculino es el crecimiento de los testículos como resultado del desarrollo de los conductos seminíferos. El aumento del volumen testicular va seguido de la aparición del vello púbico y del crecimiento del pene.

El crecimiento del vello axilar ocurre generalmente dos años después de que aparece el vello púbico y va seguido de la aparición de vello facial y luego de la del resto del cuerpo.

El crecimiento testicular pasa por un importante período de aceleración y puede medirse de modo más objetivo por medio de palpación comparativa con el orquidímetro de Prader, que consiste en un conjunto de modelos elipsoides de volumen conocido; es posible encontrar volúmenes de 1,2 y a veces 3 mi antes de la pubertad. Un volumen de 4 mi o más indica que la pubertad ya comenzó y los superiores a 12 mi pueden considerarse como adultos.

El vello axilar y facial aparece después del vello púbico. Los cambios de voz surgen generalmente en la fase avanzada del crecimiento genital. Todas las estructuras de la reproducción (próstata, vesículas seminales, etc.) muestran un crecimiento acentuado en la adolescencia a partir del comienzo del desarrollo testicular. La edad de la primera eyaculadón es bastante variable y corresponde generalmente con una fase avanzada de maduradón.

En lo que respecta al aumento de estatura, se observa que al iniciarse el desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene una velocidad constante de credmiento (5 a 6 cm y 2 a 3 Kg por año).

La fase de aceleradón del crecimiento comienza cerca de un año después, cuando el adolescente se encuentra en el estadio G3. La veloddad máxima de credmiento coindde con frecuencia con el estadio G4 y va seguida de una desaceleradón gradual en el G5.

Vale la pena recordar que dertas modificaciones fisiológicas (aumento de la tensión arterial, reducción de la frecuencia cardiaca, entre otros) y otras de orden bioquímico (aumento de la fosfatasa alcalina y de la hemoglobina en el sexo masculino, entre otros) a menudo guardan mayor reladón con la fase del credmiento y la maduración sexual que con la edad cronológica.

Se debe destacar que los adolescentes cuyo proceso de maduradón se inicia más tarde que el promedio de la población presentaran también un atraso en lo que respeda a estatura, peso y otras variables del

desarrollo puberal. En el caso de los adolescentes que maduran más pronto que el promedio de la población, todos los cambios puberales ocurrirían antes y se produciría un fenotipo adulto de menor estatura que la del promedio de la población. Esas situaciones de desarrollo en que la aparición de las características puberales se adelanta o se atrasa pueden ser normales y guardan relación con características familiares y, por lo tanto, son motivos de preocupación y ansiedad para los adolescentes que continuamente se comparan con los pares de la misma edad.

Además de la consideración de los factores genéticos que pueden determinar diversos aspectos del desarrollo físico, no se puede dejar de señalar las influencias del ambiente y, en particular, del estado nutricional en el proceso de crecimiento y desarrollo del adolescente.

A continuación veremos la secuencia de acontecimientos puberales en el varón estadounidense promedio, extraído de Brookman RR, Rauh JL, Morrison JA, et al. The Princeton maturation study 1976.



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TEMA 11

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

Especialista urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas

Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella Estudiante de Medicina UCV.. Escuela Luis Razetti.

GRADO DE GLEASON Y SCORE DE GLEASON EN PACIENTES CON CÁNCER PROSTÁTICO • Significado y trascendencia

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata representa para el urólogo una patología bastante frecuente y su sola mención originará un sinnúmero de preguntas tanto del paciente como del propio medico en relación a pronostico, estadio, sobrevida libre de enfermedad, sobrevida libre de recaídas bioquímicas, que sin duda se podrían contestar fácilmente o por lo menos los mejor posible siempre y cuando tengamos la mayor cantidad de parámetros a considerar en la estructura de dichas respuestas. Es por ello que desde hace muchos años, los urólogos se han valido de todos aquellos datos que pudieran científicamente, avalar las respuestas que respalden nuestras decisiones terapéuticas. Uno de los más consistentes factores o datos pronósticos ha sido, es y será el sistema de Gleason.

LA INCIDENCIA DEL CÁNCER PROSTÁTICO AUMENTA PROGRESIVAMENTE CON LA EDAD. SEGUN JEMAL (2003) LA PROBABILIDAD DE QUE UN HOMBRE POR DEBAJO DE 40 AÑOS SE LE DIAGNOSTIQUE UN CÁNCER PROSTÁTICO ES DE 1 EN 19.299 HOMBRES. LA PROBABILIDAD DEL MISMO DIAGNÓSTICO EN HOMBRES DE 40 A 59 AÑOS ES DE 1 CADA 45 HOMBRES Y PROBABILIDAD ALC AZARA LA DRAMÁTICA CIFRA DE 1 CADA 7 HOMBRES EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 60 Y 79 AÑOS, LO QUE HACE IMPORTANTE PODER ADELANTARNOS A LOS HECHOS SABIENDO Y 'RECONOCIENDO' LOS FACTORES DE PELIGROSIDAD PARA EL DESARROLLO DEL MISMO. (Jemal A. Murray T et al. Cáncer Statistics CA Cáncer J Clin 53: 5-26, 2003).

EL MMAS (MASSACHUSETTS MALE AGING STUDY) (Mohr-McKinlay 2001) DETERMINARON QUE LA RESPONSABILIDAD del FACTOR HORMONAL ('T' total,libre, DHT, estradiol,androstenediona entre otros) EN OCASIONAR RIESGO DE CÁNCER DE PRÓSTATA ES DEL 11%, EN COMPARACIÓN DEL 30% DEL FACTOR NUTRICION AL Y DEL 40% DEL FACTOR "INMUTABLE" CONFORMADO POR LA EDAD, HISTORIA FAMILIAR, RAZA. (Mohr BA, Feldman HA, Kalish LA, Longcope C, McKinlay JB. Are serum hormones associated with the risk of prostate cáncer? Prospec- tive results from the Massachusetts Male Aging Study. Urology 2001; 57(5): 930-5).

LA TRASCENDENCIA Y SIGNIFICADO DE LOS GRADOS Y SCORE DE GLEASON EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA ES INVALORABLE, YA QUE NO SOLO NOS PERMITIRÁ DIAGRAMAR MEJOR UNA ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA, CLÍNICA Y QUIRÚRGICA, SINO QUE NOS PERMITIRÁ SIN DUDA ALGUNA, PRONOSTICAR LA EVOLUCIÓN DE LOS CASOS ESTUDIADOS EN EL TIEMPO, Y LAS POSIBILIDADES DE RECAÍDA BIOQUÍMICA QUE SE TRADUCIRÁN EN ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOS ASOCIADOS Y DE MAYOR ALERTA PARA LOS MÉDICOS A CARGO DE DICHOS CASOS.

Recordando un poco de historia el sistema histopatológico de Gleason (1974,1977) se logró basado en un estudio VACURG (Veterans Administration Cooperative Urological Research Group) sobre 4.000 pacientes estudiados entre los años 1960 y 1975.

Es el factor pronóstico mas seguro de todos los que hasta ahora han tenido los urólogos a disposición. Se han conformado nomogramas preoperatorios, nomogramas postoperatorios para determinar con precisión el porcentaje de sobrevida libre de enfermedad, el porcentaje de sobrevida libre de recaídas bioquímicas y el porcentaje de sobrevida en general, de pacientes con cáncer prostático y en todos ellos lo básico y fundamental es el sistema de gradación histológica de Gleason.

Al respecto D'Amico (Oncology, 2001) definió en el 2001 como 'Grupo de Bajo riesgo' y por ende de buen pronostico a aquellos con cáncer prostático con un PSA sérico de 10 ng/ml o menos, un Gleason Score de 6 o menos y con stadios clínicos de Tic o T2 a en el AJCC (2002) sin recaída bioquímica a 10 años de un 83%. 'Grupo de riesgo intermedio' a pacientes con PSA de 10 a 20 nf/ml, Gleason Score de 7 (3+4 ó 4+3) con estadio clínico T2b, el AJCC, sin recaída bioquímica a 10 años de un 46%. 'Grupo de riesgo elevado' con PSA de mas de 20 ng/ml, Gleason Score de 8 o más y un estadio clínico de T2c (AJCC), sin recaída bioquímica a 10 años de un 29%, lo que da una idea de la importancia actual de los sistemas de gradación de Gleason y la posibilidad de "saber" que caso clínico será de buen pronostico y no nos preocupemos o que caso a pesar de los resultados supuestamente "beneficiosos" tendremos que estar alerta, porque podría hacer recaída bioquímica y con ello cambiar totalmente el pronostico del mismo.

Goldenberg (2004) refiere que la prueba del PSA unido a los hallazgos de la histopatología del paciente puede ser de extremo valor en la estimación de la capacidad de recurrencia del tumor. Según Partin (1997) antígeno prostético es proporcional al volumen tumoral, a los hallazgos en la biopsia prostática y al score de Gleason y al estadio tumoral (Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997; 277:1445-51).

Naito (2005) refiere que una sustancial proporción de pacientes hacen elevaciones de PSA total por arriba de 0.2 ng/ml después de una cirugía radical, lo cual implicaría tratamientos dependientes del sitio de la recurrencia, y esto es verdaderamente difícil, con los medios tecnológicos que existen por lo cual se establece que pacientes que tienen un Score de Gleason de 7 o menos, con márgenes quirúrgicos positivos sin compromiso ni ganglionar ni de vesículas seminales y quienes desarrollan recurrencia de PSA mas allá de 1 a 2 años después de la cirugía con un tiempo de duplicación del PSA (PSADT) de más de 1 año y con PSA previo al tratamientos de menos de 1 a 1.5 ng/ml se beneficiarán de radioterapia externa con 64 Gy o radioterapia de salvamento. Pacientes en cambio con características opuestas a las expuestas previamente serán candidatos a terapia hormonal en lugar de la radioterapia.

Freedland (2002) reportó que pacientes con bajo PSA total preoperatorio tenían menos positividad en los márgenes quirúrgicos de la cirugía radical, así como menos enfermedad extracapsular, invasión a vesículas seminales y compromiso ganglionar. Solo el PSA total y el Score de Gleason predicen el tiempo de la recurrencia bioquímica y tumoral (Berger,

2003), (Alemán, 2003), (Shekarriz, 2001). Stamey (2001) refiere que los valores del PSA solamente pueden presagiar el Score patológico de Gleason, si es extremadamente alto o bajo. Entre 2 y 9 de PSA total, éste fue menos eficaz como pronosticador del grado patológico del tumor o de la recurrencia bioquímica. En la serie de Partin de hombres con Tic, la sobrevida libre de recurrencia bioquímica a 10 años en hombres cpn PSA de 10.1 a 20 fue de 61% a 94%. Para pacientes con PSa entre 4.1 y 10 los porcentajes fueron de 71% y 97%.

D'Amico estratificó los valores máximos de PSA estratificando los TIC y definiendo lo que antes mencionamos como grupos de riesgo.

Antenor-Catalona (2004) mencionan que el PSA preoperatorio, el grado de Gleason y el estadio tumoral patológico han sido considerados como pronosticadores independientes de recurrencia tumoral después de la cirugía radical prostática. El volumen tumoral, también se ha correlacionado conel PSA preoperatorio, con el grado de Gleason, con el estadio patológico, y con cáncer en las márgenes quirúrgicas (márgenes positivos) después de la cirugía radical. El volumen tumoral es proporcional al Score Gleason, pronostica estadio patológico (extensión extracapsular, extensión vesículas seminales, alcance a ganglios ileopelvicos) y se correlaciona con márgenes quirúrgicos positivos. Stamey

(1999) menciona que la capacidad de metastizar la adquiere un tumor con el tiempo y de acuerdo a su volumen y va más allá cuando afirma que los patrones grado 4 o 5 de Gleason y el volumen tumoral son los factores determinantes de la progresión tumoral. (McNeal, 1992), (Babaian, 1994), (Blackwell, 1994), (Arcangeli, 1998).

Los grados de Gleason y el Score de Gleason

(1977) en pacientes con cáncer prostático tienen relación directa con el estadio clínico-patológico de la enfermedad, para confirmar que podríamos estar en presencia de tumores localizados, con alcance de la enfermedad a estructuras cercanas y a distancia y tienen directa relación con el pronostico del caso y también con el porcentaje libre de enfermedad posterior a terapéuticas definitivas, con el porcentaje de recaídas bioquímicas y del tiempo de dicha recaída (detección de niveles de PSA por arriba de 0.2 ng/ml) del caso estudiado y con el porcentaje de sobrevida global, del paciente afectado de cáncer prostático.

VASSILIKOS (2000) REFIERE QUE A PESAR DE QUE EL CÁNCER PROSTÁTICO ESTÁ DIAGNOSTICÁNDOSE PRECOZMENTE Y QUE POR ELLO EL VOLUMEN TUMORAL ES PEQUEÑO, UN 35% A 50% DE LOS PACIENTES CON CÁNCER CLÍNICAMENTE LOCALIZADO TENDRÁN ENFERMEDAD EXTRAPROSTÁTICA SIGUIENDO A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA. ES POR ELLO QUE PARTIN (1993) REFIERE QUE LOS PRONOSTICADORES MAS IMPORTANTES DE

ENFERMEDAD PROSTÁTICA AVANZAD A (LOCAL O A DISTANCIA) SON EL SCORE DE GLEASON, EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO Y EL ESTADIO CLÍNICO. PERO YA SE SABE QUE EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ES MÁS UN INDICADOR CLÍNICO QUE UN INDICADOR MOLECULAR DE LOS RESULTADOS, EL SISTEMA DE GRADOS DE GLEASON ES UNA MEDIDA DE LA AGRESIVIDAD BIOLÓGICA PERO SIN DUDA LAMAS FIDEDIGNA CORRELACIÓN CON EL ESTADIO PATOLÓGICO FINAL Y POR SUPUESTO CON LOS RESULTADOS OBTENIDOS (PARTIN, 1993-1997), (KAT-TAN, 1997, 1998,1999), (STAMEY, 1999), (NELSON, 2004).

Es de gran importancia para patólogos, urólogos y médicos en general, ya que representa un aspecto relevante en el manejo de hombres con cáncer prostático, debiéndonos esforzar tanto urólogos como patólogos en realizar lo mejor posible, tanto la recolección de la muestra a nivel de nuestros consultorios, como la interpretación de la misma por parte del patólogo encargado del caso. De ésta manera evitaríamos las discrepancias frecuentes entre los resultados previos a los tratamientos definitivos, a través de la biopsia prostática, es decir de la discrepancia clínico-patológica, con la pieza definitiva quirúrgica, y el pronostico basado en la recaída bioquímica del paciente, lo cual en la practica diaria está por arriba del 40%, ocasionando inquietud tanto al paciente como al medico tratante, lo que podría atenuarse de comprender mayor la biología del tumor y con ello su carácter y comportamiento, en la cual el Sistema de Gleason es un aliado excelente.


Grados de Gleason- Score de Gleason

SE DENOMINA SISTEMA DE GLEASON A LA CALIFICACIÓN POR PARTE DEL PATÓLOGO DE LA APARIENCIA HISTOLÓGICA QUE EXHIBE EL CÁNCER PROSTÁTICO CON UNA GAMA VARIADA DE DIFERENCIACIÓN CELULAR, QUE HA PERMITIDO AGRUPARLO EN 5 GRADOS O PATRONES LO QUE REDUNDARÁ EN PODER PREDECIR EL PRONÓSTICO Y EN OPTIMIZAR LA TERAPIA A SEGUIR EN EL PACIENTE AFECTADO. LA GRADACIÓN DE GLEASON TRADUCE LA MÁS ÍNTIMA RELACIÓN ENTRE LA CONDUCTA BIOLÓGICA DEL CÁNCER PROSTÁTICO Y SU ESTRUCTURA HISTOLÓGICA, SEGÚN MERRICK (2002-2004) ES UN INDICADOR PRONÓSTICO DE LA AGRESIVIDAD BIOLÓGICA DE LA LESIÓN CANCEROSA.

El sistema de Gleason identifica 5 patrones de crecimiento del adenocarcinoma prostático invasivo, representado en una escala progresivamente decreciente de diferenciación glandular (Weidner, 1993).

SE DENOMINA SCORE DE GLEASON A LA SUMA DE LA CALIFICACIÓN DADA POR EL PATÓLOGO A LOS DOS PATRONES ARQUITECTURALES MAS PREDOMINANTES DEL CÁNCER PROSTÁTICO EN ESTUDIO. EL GLEASON SCORE PUEDE IR DE 2 A 10 CON TODAS LAS COMBINACIONES POSIBLES, QUE TENDRÁN TAMBIÉN SUS IMPLICACIONES EN EL PRONÓSTICO DEL CASO CLÍNICO EN ESTUDIO.

En relación al cáncer prostático debemos tener a nuestra disponibilidad todos los argumentos posibles que faciliten el enfoque diagnostico y terapéutico para obtener los mejores resultados en el paciente no sólo en su calidad de vida sino en el porcentaje de sobrevida libre de enfermedad en los años subsiguientes al tratamiento efectuado. Es por ello que debemos contar con factores de ayuda para realizar pronósticos acertados en pacientes portadores de cáncer prostático en etapas o estadios tempranos de la enfermedad.

EL SISTEMA GLEASON PERMITE REALIZAR UN PRONÓSTICO DEL CASO CLÍNICO DE CÁNCER PROSTÁTICO, BASADO EN LA APARIENCIA DE LA CÉLULAS. COMO REFIERE SCHWARTZ (2002) EL SISTEMA DE SCORE DE GLEASON ES OTRO NOMOGRAMA CLÍNICO PRECOZ QUE PUEDE TANTO AL MÉDICO COMO AL PACIENTE PARA REFLEIAR EL IMPACTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO SOBRE LA SOBREVIDA A LARGO PLAZO. SU VIGENCIA UMVERS AL A LA HISTOLOGÍA PROSTÁTICA CONTEMPORÁNEA ES EL TESTIMONIO DE SU SIGNIFICACIÓN CLÍNICA.

El sistema Gleason está basado en el patrón arquitectural que adoptan las glándulas de un cáncer prostático determinado.

La capacidad que tengan las células de "un tumor prostático determinado" en semejar glándulas normales será denominado "diferenciación" y tendrá mejor pronostico que aquellas células cancerosas que no puedan semejar glándulas normales de la próstata a las cuales se les denominará "indiferendadas" con su correspondiente agresividad biológica con peor pronostico y peor sobrevida.

El patólogo examina al microscopio, muestras de la glándula prostática obtenidas por el urólogo o por el radiólogo intervencionista al ver una ecografía sospechosa de tumor prostático, con o sin eleva-dones sospechosas del antigeno prostático especifico en cualquiera de sus fracciones, y con o sin alteraciones sospechosas de cáncer prostático en el tado rectal, a través de agujas tru-cut dirigidas por ecosonografía prostática endorredal, o con las muestras redbidas después de una resecdón transuretral de próstata (RTUP) o de una cirugía abierta retropu-bica o suprapubica, efectuada o bien por credmiento prostático sintomático o bien por cáncer de próstata (cirugía radical). Sin embargo hay una discrepancia entre los resultados del Score Gleason realizados con los especímenes obtenidos por agujas de trucut y pistolas de biopsia (infragradadón) y los resultados obtenidos con la pieza definitiva extraída por drugía radical prostática. (Partin, 1997), (Brawer, 1991,1994), (Greene, 1991).

Es útil mendonar en éste punto que el padente hoy en día mas frecuente es el Tic, que no es otro que aquel hombre joven (entre 50 y 65 años) con ausenda de anormalidades al tado redal, es decir una glándula que digitalmente es normal, en ocasiones solo con un poco de credmiento prostático benigno, y/o con síndrome de prostatitis asodado, el cual no arroja tampoco ningún hallazgo que haga sospechar el cáncer ni ecosonográficamente (ecosonografía prostática endorrectal), ni tomográficamente, ni por supuesto endoscopicamente. Es dedr, solamente presentará afras de antigeno prostático fuera de rango (> de 2.5 ng/ml) o un porcentaje libre/total por debajo de 18 o de 24% de acuerdo a la edad del paciente, por lo cual habrá que realizar biopsias aleatorias y no dirigidas, pero sobre todo a las regiones externas de la zona de transidón y de la zona periférica.

Desde un punto de vista global las caraderísticas propias de cada padente en cuanto a raza y edad, son sumamente importantes en lo referente a pronóstico del cáncer prostático. La extensión del tumor, se considera otro factor relevante para poder pronosticar un caso de cáncer prostático. La localizadón del tumor, dentro de las diferentes zonas anatómico-topográficas prostáticas, descritas por McNeal (1968) es también otro dato de suma importancia.

La multifocalidad del tumor prostático, aspecto éste, que era casi exclusividad de los tumores uroteliales, está haciendo reflexionar sobre muchos aspedos que tocan el área sobre todo de la terapéutica según trabajos publicados por Stamey y McNeal de la Universidad de Stanford en California (1998, 1999), indusive su coexistenda con cuadros inflamatorios prostáticos (prostatitis) y su coexistencia con cuadros de aumento de volumen de la glándula (crecimiento prostático benigno sintomático o asintomático).

En el aspecto extensión tumoral, tendremos que considerar la invasión perineural del tumor prostático como fador pronostico importante y también la presencia de lesiones concomitantes como el ASAP (atypical small acinar proliférations) (Iczkowski-Bostwick, 1998), de PIN (Neoplasia intraepitelial prostática) (Bostwick, 1996), en un 2 a 16% de preva-lencia en la variedad de alto-grado en biopsias prostáticas y de HAA (hiperplasia adenomatosa atípica) (Helpap, 1995), deberán ser correctamente enfocadas ya que nos predicen la inminente presencia de cáncer prostático en la glándula examinada, e inclusive como en el caso de la HAA nos indicarían con bastante precisión el sitio donde pudiera estar dicho tumor, precisamente en la zona de transición, lo cual nos obligaría a cambiar estrategias ante la posibilidad de nuevas biopsias dirigidas por ecosonografía o aleatorias, para llegar al diagnóstico y con esto a un tratamiento precoz y eficaz y con ello favorecer el pronóstico del paciente afectado.

Según Borboroglu (2001) con la presencia de ASAP habrá un 40% a 60% de incidenda de cáncer prostático en biopsias sucesivas y deberían realizarse biopsias de toda la glándula prostática y no de un área en particular. Cuando hay PIN en la biopsia inicial habrá entre un 27% y un 79% de posibilidad de detectar cáncer prostático en biopsias sucesivas. En cuanto al ASAP tendremos entre un 32.2% y un 65% de posibilidades de detectar cáncer prostático en biopsias sucesivas. Cuando están presentes las dos entidades tendríamos un 51% de posibilidades de cáncer prostático en biopsias sucesivas.

El grado de diferendación celular, así como las variantes histológicas del cáncer prostático, dentro de la estructura tumoral, serán entonces aportes invalorables en la elaboración de pronósticos acertados. Dentro del tema de la biología tumoral, tendremos aspectos como las características del cultivo de células tumorales, la sensibilidad androgénica demostrada por el tumor, las cuales tendrán repercusiones en el tratamiento médico que se le pueda dar al paciente. La respuesta inmunológica y la expresión oncogénica del tumor, serán aspectos a considerar.

Sakr (2004), revela en su excelente artículo de revisión sobre potenciales marcadores patológicos para los estudios de quimioprevendon de cáncer prostático que en virtud de la caraderística de los tumores epiteliales en tener un largo periodo de latencia (ver artículos Quimioprevencion del cáncer prostático". Dr Potenziani JC. www.urologiaaldiacom), es posible sospechar su presencia en base a cambios neoplásicos microscópicos que nos pudieran confirmar la presencia de enfermedad dínica tumoral, cuando ningún otro examen disponible hasta el momento, nos logre siquiera dar pistas al respecto.

En lo referente a lesiones epiteliales atípicas de próstata, Sakr (2004) refiere que la neoplasia intraepitelial prostática (PIN) es multifocal y usualmente ubicada en la zona periférica de McNeal (1968-Stanford University), dicha lesión se adelantará 5 a 10 años al descubrimiento de un cáncer prostático, en poblaciones de alto riesgo. Tendrá el PIN cambios genéticos y moleculares similares al cáncer (alteraciones de la ploidia del DNA, anormalidades cromosómicas, supresión de apoptosis, hipermeti-lación de DNA, y aumento de todos los marcadores de la proliferación celular. Indusive estará asodado a canceres prostático moderadamente diferendados o pobremente diferenciados (es dedr de mal pronóstico). El riesgo para conseguir cáncer prostático en biopsias repetidas aumentará con la presenda de PIN de alto grado de 23% a 79%, y de manera curiosa 35% de canceres detectados en biopsias prostáticas repetidas los conseguiremos en el lado contrario al hallazgo del PIN (Shepherd, 1996).

En un excelente articulo de revisión del Dr Joniau y Van Poppel de Bélgica (2005) acerca de la importancia y del manejo dínico en los casos que aparece neoplasia intraepitelial prostática (PIN) revela que en 1986 la pareja del Dr Bostwick con el Dr McNeal describieron el criterio histopatológico para el diagnostico de lo que al comienzo se llamó 'neoplasia intraductal' clasificada en tres grados (McNeal JE, Bostwick DG. Intradudal dysplasia: A premalignant lesión of the prostate. Hum Pathol 1986; 17: 64-71). Pero serían Bostwick y Brawer quienes propusieron denominarla Neoplasia intraepitelial prostática un año después (Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intra-epithelial neoplasia and early invasión in prostate cáncer. Cáncer 1987; 59: 788-794). La última dasificadón en dos grados (bajo grado y alto grado) la propuso Bostwick en el año 1989. (Bostwick DG. Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) Urology 1989; 34:16-22).

Demostraron que en el caso de la presencia de PIN de alto grado coincidía con la presenda de cáncer prostático en 82% de los casos comparado con 43% de hiperplasia prostática benigna en parientes por arriba de 50 años.

Haggman y Oesterling (1997) describieron que el PIN de alto grado fue encontrado en 63% de los casos analizados solamente en la zona periférica del modelo de McNeal, en 36% de los casos en la zona periférica y en la zona de transición del modelo de McNeal y 1% de los casos solamente en la zona de transición. Refieren los autores la coincidencia con los porcentajes conocidos de la ubicación del cáncer prostático según las zonas anatomotopográficas en el modelo de McNeal. (Haggman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cáncer: critical issues. J Urol 158:12-22,1997).

Epstein (1993) afirmaba que el Score de Gleason era el mayor pronosticador de progresión y del status del margen quirúrgico en la cirugía radical, aun cuando aclaraba que tenía menos influencia que el grado de Gleason.

Otros fadores de gran ayuda en el pronostico son la citología tumoral, la ploidia, los niveles de PSA en todas sus variantes (libre, total, relación libre/total, PSAd, PSAv, PSAdT de la zona de transición y PSA complejo) y los niveles de fosfatasa árida fracción prostática y de la fosfatasa alcalina.

Lo más importante es determinar el grado de diferenciación histológica del cáncer prostático lo cual constituye la más íntima relación entre la conduda biológica del cáncer prostático y su estructura histológica. La aparición de numerosos sistemas clasificatorios de gradación para el cáncer prostático intentan correlacionar dicho sistema con la posibilidad de predecir (pronóstico), el comportamiento de dicho cáncer y selecdonar una acertada y determinada conduda terapéutica.

El sistema del Score de Gleason presenta los siguientes inconvenientes: en primer lugar tanto los grados de Gleason como el Score de Gleason son tan subjetivos que casi la mayoría de los pacientes se presentan con un score de Gleason de 6, 7 u 8 (Epstein, 1999), (Orozco, 1998), (O'Dowd, 1997), (Sakr, 2000), (Chan, 2000); los scores de 9 y 10 son muy raros de ver y los scores de 2,3 y 4 (Epstein,

1998) no deberían realizarse en biopsias prostáticas por trucut; en segundo lugar muchos patólogos no están lo suficientemente entrenados para interpretar los grados de Gleason en biopsias finas obtenidas de trucut en las biopsias aleatorias o randomizadas (Allsbrook, 1998), (Steinberg, 1997); en tercer lugar el score de Gleason no es el único método para analizar las biopsias del paciente, sobre todo con lo heterogénea de la presentación patológica de los cánceres prostáticos. Tenemos por ejemplo que los scores de Gleason 7 son tumores usualmente subestadiados por la cantidad de grado 4 y 5 de Gleason con implicaciones en el pronostico del paciente (Noguchi, 2000), (McNeal, 1992), (Stamey, 1999); en cuarto lugar usualmente cuando se compara el diagnostico realizado con la biopsia por trucut en relación al espécimen quirúrgico (pieza completa) hay usualmente infraestadiamiento (Epstein, 1996), (Bostwick, 1994), (Spires, 1994), (O'Dowd, 1997). Por lo mencionado el peligro mas inmediato en la determinación del score de Gleason es infraestadiar y eso tendrá nefastas implicaciones en subestimar los riesgos potenciales de progresión de la enfermedad y eso afectará la toma de decisión en la escogencia del tratamiento inicial, sea de la naturaleza que fuere.

El Sistema de Gleason sigue siendo sin embargo, el más ampliamente utilizado y el más aceptado entre las más variadas escuelas de patología de los principales hospitales del mundo.

La mayoría de éstos sistemas de gradación unen la conformación arquitectural del tumor, con aspectos dtológicos, los cuales, determinarán la existenda de cáncer bien diferendado los cuales exhibirán una progresión lenta, canceres pobremente diferenciados, con una rápida progresión de la enfermedad y un grupo con caraderísticas intermedias.

Desde el año 1975, un grupo de investigadores urólogos de la Administradón de los Hospitales de Veteranos de los Estados Unidos de Norteamérica (VACURG), establedó el sistema de gradación histológica de Gleason (Grados de Gleason) y lo más importante era, que reconodan a más de un (1) tipo histológico, debido a la heterogeneidad del cáncer.

El sistema de gradadón de Gleason se basa exclusivamente en los patrones arquitecturales que adoptan las glándulas del cáncer prostático. El sistema evalúa cuan efectivamente las células cancerosas prostáticas son capaces de formar estructuras "glandulares" pareadas a aquellas de la glándula prostática normal. El sistema de Gleason está basado en patrones de invasión celular tumoral y debe ser examinado por el hepatólogo respedivo con baja magnificadón.

La habilidad del tumor de "mimetizarse" en patrones glandulares "normales" es denominado "diferendación" mientras más parecido a estructuras glandulares normales sean, más "diferendado" lo que a su vez podría implicar un mejor comportamiento biológico (menos agresivos), contrariamente a lo que sucede con tumores "menos diferendados" los cuales tenderán a ser más agresivos biológicamente.

Gleason al desarrollar éste sistema descubrió que al combinar los dos patrones histológicos más comunes del cáncer prostático, en un paciente en estudio, se podría prededr aún mejor la conducta de dicho cáncer y lo denomino Score de Gleason. En el Score de Gleason el patólogo selecciona los 2 patrones histológicos predominantes y los califica del 1 al 5. Y su suma podría ir de 2 a 10 con las implicaciones correspondientes.



El Score Gleason calificado como 2,3, 4 se considera un patrón histológico bien diferenciado, bajo grado o grado I, el score Gleason 5,6 y 7 se considera moderadamente diferendado, intermedio o grado II y el Score Gleason 8,9 y 10 será considerado pobremente diferendado, alto o grado III. Según Epstein (2002) del Hospital John Hopkins de Baltimore, el Score Gleason 7 debería ser considerado moderadamente a pobremente diferendado o de alto grado.

Los factores finalmente más importantes en lo referente a pronostico del paciente con cáncer


prostático son: El estadio clínico de la enfermedad (estadio clínico-tumor al); el volumen estimado de la lesión cancerosa) y el tipo de patrón histológico, que presente el cáncer que se está estudiando (grado tumoral).

Este último, representado como hemos dicho por el score Gleason lo podremos correlacionar de una manera interesante, con los hallazgos clínicos, con los niveles séricos de los marcadores tumorales (PSA total, PSA libre PSA libre /total o porcentaje de PSA libre, PSA velocidad, PSA densidad, RT-PCR-PSA y la fosfatasa ácida fracción prostática), con la presencia o no de alcance local-regional o a distancia de la enfermedad (metástasis), es dedr con la progresión de la enfermedad, e inclusive con la sintomatología (nivel de dolor o de obstrucción urinaria de la salida vesical) y con un aspecto que creo, es el más importante y es su correlación con la predicción de la sobrevida de los pacientes aquejados con cáncer prostático.

Partin (1997) uno de los creadores de los nomogramas predictivos preoperatorios correlaciona el Score Gleason con la posibilidad de enfermedad tumoral órgano-confinada (OC), con la posibilidad de penetración capsular por parte del tumor (CP), con la presencia de vesículas seminales tomadas por el tumor (SV) y con la presencia de metástasis tumoral a nivel de los ganglios linfáticos ileopelvicos (LN), dándole entonces al Score Gleason una importancia definitiva para los pronósticos de los casos de cáncer prostático, sea cual fuere su estadio clínico y/o patológico. (Schwartz, 2002), (Montie, 2002).

Los Nomogramas representan un modelo estadístico que incorpora muchas variables para predecir un objetivo especifico (DiBlasio, Kattan, 2003), permitiendo una predicción mas precisa. Una amplia variedad de éstos nomogramas se han popularizado desde Kattan (1998) en el Memorial Sloan Kattering cáncer Center (www.nomograms.com).

En referencia al Score Gleason 7, el Servicio de Urología de la Universidad de Wayne State en Detroit con Narain (2000) y colaboradores, publicaron un trabajo en relación a la precisión de las biopsias prostáticas analizadas en llegar a predecir los resultados posteriores y es tal la importancia que le dan al Gleason Score 7 que dividen sus experiencias en tres grupos de pacientes, los que tienen menos de 7 de Score Gleason, los que tienen 7 los que tienen más de 7. Esto basado en el hecho de que casi la mitad de las muestras examinadas por ellos tienen 7 de Score Gleason (40-50%). Ellos revelaron que el 70.1% de paciente con menos de 7 en su Score Gleason son órgano confinados, es decir el tumor no se ha extendido mas allá de la cápsula prostática, el 44.1% con 7 de Score Gleason eran órgano confinado y el 11.6% de los que tenían mas de 7 de Score Gleason tenían enfermedad limitada a la glándula lo que hace ver la trascendencia de éste dato. Igualmente la sobrevida libre de enfermedad fue del 95.6%,81% y 43.7% en pacientes con Score Gleason de menos de 7, 7 y mas de 7 respectivamente. Inclusive el Score Gleason llega a tal punto que nos puede permitir predecir la sobrevida libre de enfermedad tanto para aquellos casos que el análisis patológico sea órgano confinado como para aquellos casos donde ha habido el diagnostico de enfermedad extraprostática y así vemos que las cifras son: 98.6%,94.6% y 84.6% para enfermedad confinada glandularmente y 87.5%, 73% y 47.8% para enfermedad extraglandular en casos de Score Gleason menos de 7, 7 y más de 7.

Shekarriz-Upadhay-Wood Jr (2000-2001) publicaron excelentes artículos acerca de considerar al score Gleason 7 como una entidad separada, más aun cuando el score Gleason es 4+3, ya que los porcentajes de tumor confinado a la glándula, así como la presencia de márgenes positivos en la cirugía radical prostática y la presencia de focos de extensión extraprostático del tumor, lo haría no sólo un tumor muy agresivo, sino que bien pudiera recibir un tratamiento diferente al que en la practica diaria se le da, como es la cirugía radical prostática. Y además se estaría hablando de un tumor con un pronóstico muy diferente a los scores Gleason 3+4, o aquellos con suma de 6 ó 5 de Score Gleason.

En universidades americanas, europeas, asiáticas y latinoamericanas consideran al Score de Gleason como el principal factor predictivo independiente en lo referente al porcentaje libre de enfermedad.

Huland (2002) refiere que los aspectos mas importantes que se deben conocer para tratar adecuadamente un paciente con cáncer prostático localizado son: precisar el status de los ganglios linfáticos ileopelvicos, precisar si hay o no penetración o trasgresión capsular prostática, y precisar el pronóstico general después del tratamiento efectuado. Y de manera muy especifica según Stamey de la Universidad de Stanford el porcentaje de Gleason grado 4 y 5 en la pieza anatomopatológica prostática es sin lugar a dudas el parámetro más importante para predecir el pronóstico del caso. Un porcentaje de cura de por lo menos 80% se alcanzaba en pacientes con 10% de enfermedad tumoral grado 4 y

5. Disminuyendo dicho porcentaje de cura con el aumento del porcentaje de presencia de Gleason grado 4 y 5. En pacientes con más de 41% de Gleason

4 y 5 el porcentaje de cura descendió al 24%.

Por otro lado el numero de biopsias con Gleason Grado 4 o 5 dominante (es decir más del 50%) tenía correlación con la sobrevida libre de recaídas bioquímicas (PSA por arriba de 0.5 ng/ml).

De allí la importancia que hoy en día se le da a que el informe del patólogo (anatomía patológica) sea lo más completo posible en referencia a la correcta gradación del Score Gleason, al porcentaje del tumor en cada espécimen enviado a él, y al porcentaje global de cáncer que tienen las piezas y en conjunto todo redundará en una mayor información que el urólogo utilizará para predecir recaídas bioquímicas, sobrevida libre de enfermedad, porcentaje de sobrevida lo que ayudará a seleccionar la terapia mas adecuada.

Los pacientes con Score Gleason 4+3 unido a la raza del paciente (afroamericanos) a la edad, al estadio clínico y a los niveles de PSA tendrán una enfermedad más avanzada, un estadio clínico-patológica mas avanzado, un PSA más alto y por supuesto mayores porcentajes de recaídas bioquímicas (dos resultados de PSA iguales o mayores de 0.2 con 6 meses de diferencia en el periodo postratamiento), que aquellos casos que tienen un Score Gleason 3+4.

Pan-Potter-Patin (2000) han propuesto un sistema que considera inclusive un tercer patrón histológico para llegar a ser aun mas preciso en el pronóstico del caso.

La discrepancia existente entre los resultados informados por el patólogo con base en la biopsia por aguja-trucut y aquellos que los determina la pieza definitiva posterior a una cirugía radical prostática según Narain (2000), así como Steinberg (1996) tienen varias explicaciones.

En primer lugar el cáncer prostático es multifocal con tumores prostáticos en varios sitios de la glándula exhibiendo patrones de Gleason diferentes, por lo cual ellos utilizan el peor Score Gleason de la muestra para dictaminar el Score Gleason global. En segundo lugar desde la aparición del PSA (1980) los cánceres prostáticos se han visto reducidos considerablemente en volumen y el material muchas veces es escaso unido a la defectuosa toma de biopsia, lo cual hace que el material que le llega al hepatólogo sea insuficiente para dar un dictamen histológico de grados de diferenciación celular; en tercer lugar los errores del hepatólogo en graduar las biopsias; en cuarto lugar un patrón que está entre dos grados en el análisis y que por la escasez del material es difícil decidirse en otorgarle un grado o score definitivo; error de muestreo por parte del urólogo-radiólogo invasivista del caso. Sin embargo en toda la literatura investigada pudimos constatar que hay una discrepancia entre los resultados del Score Gleason realizados con los especímenes obtenidos por agujas de trucut y pistolas de biopsia (infragradación) y los resultados obtenidos con la pieza definitiva extraída por cirugía radical prostática, por lo cual autores como Makhlouf (2002) recomiendan que al aumentar el numero de biopsias mejoraremos la predicción del grado patológico de Gleason y con esto tener mejores bases de decisión en la terapéutica final.

Refiriéndonos al hecho de que el hepatólogo especifique el porcentaje de tejido total de la biopsia con cáncer, su importancia radica en que se está correlacionando con la capacidad predictiva del riesgo de recaída bioquímica después de haber impartido la terapia primaria definitiva (Freedland, 2002), y a tal punto se han agrupado pacientes con bajo riesgo, pacientes con riesgo intermedio y pacientes con alto riesgo de tener la antes mencionada recaída bioquímica después de cirugía radical prostática, y todo basado originalmente en los valores del PSA y en el Gleason Score determinado en la biopsia por aguja. Igualmente saber el porcentaje de cáncer en las biopsias ha demostrado útil para predecir eventos patológicos adversos como por ejemplo márgenes quirúrgicos positivos, invasión a las vesículas seminales y enfermedad prostática tumoral que no esté confinada dentro de la cápsula prostática.

Messing (2003) revela que lo que se considera elevación del PSA o recaída bioquímica dependerá en gran parte de las características del tumor (del grado tumoral, estadio, volumen tumoral y PSA) al momento del diagnostico. Un paciente con un Score de Gleason de 10 con un PSA de 2.3 ng/ml quien alcanza un valor "nadir" de 0.7 ng/ml y que se eleva a 4.5 ng/ml tiene peor pronostico y riesgo de metástasis que aquel paciente con un Score de Gleason de 5 con un PSA de 12 ng/ml que alcanza un valor "nadir" de

0.2 ng/ml con una elevación subsiguiente de 0.8ng/ml de PSA, dándonos a entender una vez más la importancia del Sistema Gleason en el status clínico-patológico y de pronostico en pacientes con cáncer de próstata.

Por otro lado no siempre se correlacionará el nivel del PSA con la agresividad biológica del tumor. Es natural pensar que un PSA elevado se correlaciona con comportamientos biológicos mas agresivos y por ende con recaídas bioquímicas mas frecuentes luego de "tratamientos definitivos" por enfermedad órgano confinado. D'Amico (2002) acaba de demostrar que algunos casos de cáncer prostático con grados de Gleason 4 o 5 en la pieza anatómica de la cirugía a radical y un PSA total inicial de menos de 4 ng/ml podrían ser casos andrógenos-defidentes y tener una considerable disminución del porcentaje de tiempo libre de recaída bioquímica, lo cual hace que siempre estemos pendientes de la posibilidad de metástasis locales o a distanda de un cáncer prostático supuestamente órgano-confinado.

A tal efedo se consideró recaída bioquímica a la elevadón del PSA total por arriba de 0,2 ng/ml. Como punto de interés para el ledor los pacientes estudiados fueron clasificados en bajo riesgo cuando el PSA total era menor de 10 ng/ml y el Gleason score menor de 7. Parientes con riesgo intermedio eran aquellos con PSA total entre 10 y 20 ng/ml y Gleason Score de

7. Y los pacientes de alto riesgo para presentar recaída bioquímica eran aquellos que exhibían un PSA total mayor de 20 ng/ml y un Gleason Score de más de 7.

Vuelve a ser 7 la cifra del Score de Gleason, que dida la diferenda en el comportamiento biológico del cáncer prostático. D'Amico (2002) agrupa los pacientes en tres categorías por su riesgo de presentar recaída bioquímica y lo hace en base al porcentaje de positividad en las biopsias por trucut y son 34% para los grupos de bajo riesgo, 34 a 50% en los grupos de riesgo intermedio y mas de 50% de cáncer en las biopsias examinadas para ser declarado de alto riesgo para hacer recaída bioquímica en el postoperatorio.

La discrepancia entre el Gleason score de la biopsia y el Gleason Score de la pieza definitiva puede tener según Khan (2003) implicaciones en relación a la precisión de las predicciones que podamos hacer previo al tratamiento definitivo. La infragradadón previo al tratamiento definitivo en biopsias con Gleason score de 2 a 5 es del 62%, en Gleason score 6 es el 26.7% en el Gleason score de 7 es del 12%, lo que implica que a mayor Gleason score previo al tratamiento definitivo menos posibilidad tendríamos de cometer infragradadón.

Pound (1997) refiere que los factores mas seguros para ser utilizados como identificadores del sitio probable de la enfermedad recurrente den cáncer prostático son: la recurrencia del PSA, un Gleason Score 8,9 o 10, invasión de vesículas seminales y ganglios linfáticos ileopelvicos positivos. Con dicho Gleason Score 89% tenían metástasis a distancia con o sin recurrenda local, lo cual abre un paréntesis bien interesante en lo referente a la naturaleza agresiva del tumor en relación al sitio de las metástasis.

Freedland (2002) estima que el porcentaje de tejido canceroso en los especímenes de las biopsias por aguja realizados por el urólogo o por el radiólogo intervencionista es un vaticinador mas eficaz que el Score Gleason o que los valores del PSA total para predecir recaídas bioquímicas después de una cirugía radical prostática y diferenciándose de D'Amico revela que sus grupos de riesgo basados en el porcentaje de cáncer en los especímenes de biopsia son de menos del 20% para el grupo de bajo riesgo de hacer recaída bioquímica, del 20 al 55% para el grupo intermedio y 55 % o más para el grupo de alto riesgo de hacer recaída bioquímica.

Catalona (2002) en el Meeting Anual de la AUA en Orlando Florida confirmó la preocupación existente con el Score Gleason 7, al determinar que cuando el padente tiene Score Gleason 7 (3+4) el paciente tendrá un 15% de posibilidades de progresión de la enfermedad prostática a 5 años, en cambio cuando el padente tenga 4+3 tendrá un 40% de posibilidades de progresión de la enfermedad prostática. Igualmente Bianco Jr (2002, 2003) refiere que en padentes con enfermedad órgano-confinada el Score de Gleason fue el único factor pronóstico para determinar la recurrencia de la enfermedad.

Freedland (2002, 2002) confirma que el porcentaje de biopsia prostática con cáncer fue el pronosti-cador "independiente" mas consistente de la recaída bioquímica (PSA > 0.2 ng/ml) posterior a cirugía radical prostática. Mas inclusive que el PSA o el Score

Gleason per sé. Igualmente es pronosticador de la invasión tumoral a vesículas seminales, así como de enfermedad no confinada a la glándula (estadio clínico-patológico C-Dl).

Donahue-Moul (2002) del Centro de Investigaciones para Enfermedades prostáticas en Maryland puntualizan y reafirman el hecho de que es importante cuantificar el cáncer en las biopsias prostáticas para ser utilizado como un contundente factor pronostico y de estadio clínico-patológico, así como profundizar en el porcentaje de biopsias positivas para cáncer que demuestren grados de Gleason predominante 4/5 (Conrad, 2002). Creemos falta todavía mucho por investigar y analizar para estar definidos en éstos puntos.

Igualmente Grober (2002) al igual que Epstein, confirma que el patrón primario del Score Gleason en biopsias por agujas no se correlaciona con los resultados clínicos y patológicos cuando el Gleason Score es de 7.

Por otro lado Muramoto (2002) puntualiza que pacientes con cáncer prostático que tenían un


El volumen tumoral es inversamente proporcional al grado histológico de diferenciación celular, que pueda exhibir un determinado paciente con cáncer de próstata. Es decir a mayor volumen menor diferenciación celular (más indiferendados y aneu-ploides) y con ello, mayor probabilidad de diseminación local o a distancia de la enfermedad con alcance de las vesículas seminales, alcance de los ganglios ileopelvicos, o trasgresión de la cápsula prostática. El volumen tumoral está considerado, el factor pronóstico individual más importante en el porcentaje de grado de Gleason 4/5 fueron mas propensos a tener extensión extracapsular que aquellos que no tenían dicho grado de Gleason en un porcentaje de 38% vs. 11%, lo cual es bastante significativo. La presencia inclusive de un escaso número de células cancerosas con dicho grado de Gleason podría sugerirnos una agresividad biológica importante.

Se ha llegado a tal punto de profundización en lo referente al Score Gleason que ahora sabemos que en la medida que sea mas diferendado, es decir de 2 a 6 el score Gleason, la correladón entre biopsia previa a la cirugía y el score que se determina en el tumor de la pieza operatoria de la prostatedomia radical será parecido. En la medida que sea 7, 8, 9 ó 10 no habrá concordanda entre la biopsia previa y la biopsia definitiva agravando con esto el pronóstico y por ende las cifras de sobrevida libre de enfermedad. Epstein (1998) dio las siguientes afras de la correlación de la prostatectomia radical, el Score Gleason y el estadio patológico de la enfermedad (P) en 988 hombres desde 1994 a 1998 (tabla 1).



manejo y pronóstico del cáncer prostático. La sobrevida del padente, también se correladonará con el volumen tumoral. A mayor volumen menor porcentaje de sobrevida.

Albertsen (1998) publicó el análisis del riesgo de que un padente con cáncer prostático muriera de cáncer siendo manejado de manera conservadora, lo cual tiene direda relación con el grado histológico de dicho cáncer y observó como pacientes con cáncer prostático de bajo grado (Score de Gleason 2 a 5)


tendrían un riesgo mínimo de morir de cáncer prostático aun 15 años después de haberse diagnosticado (menos del 15%). En grados intermedios de Score de Gleason (6) entre un 18-30% morirían de cáncer prostático dentro de los primeros 15 años posterior al diagnostico y con grados de Score de Gleason altos (7, 8,9 y 10) existía un riesgo significativo de morir por cáncer de próstata.

Otro aporte del Score de Gleason es la determinación del porcentaje de muerte por cáncer de próstata, lo cual vemos representado en un trabajo de Sweat (2002) donde se concluye que pacientes con un Score de Gleason entre 7 y 10 tenían entre 29% y 43% de riesgo de morir de cáncer de próstata independientemente de la edad del paciente e independiente de las patologías concomitantes que pudiera tener e independiente de que tenga antecedentes de cirugía. De hecho las conclusiones son las siguientes: pacientes operados de cirugía radical de próstata con un Score de Gleason de 5 o menos tienen un riesgo de 13% o menos de morir de cáncer de próstata dentro de los siguientes 20 años del diagnostico. En la medida que aumenta el Score de Gleason tendremos resultados más ominosos. Pacientes con un Score de Gleason de 6 tienen un 15 a 19% de riesgo de morir de cáncer próstata. Cuando el Score de Gleason es de 7 o más el riesgo de morir por cáncer de próstata va del 29 al 43% aun si el cáncer fuera diagnosticado a edades tan tardías como 74 años.

De manera general se dice que cuando el paciente exhibe patrones de Gleason de cáncer prostático pobremente diferenciado tendrá 10 veces más riesgo de morir de la enfermedad prostática comparado con hombres que tienen patrones de Gleason de cáncer prostático bien diferenciados. Esto se confirma con el trabajo de Stotzer en la Universidad de Wayne State-Detroit, donde nuevamente se muestra que el Score de Gleason es un factor de vaticinio de la sobrevida libre de enfermedad. Lo vemos en sus resultados que mostramos a continuación, donde SG significa Score de Gleason o la sumatoria de los 2 patrones histológicos predominantes.

Estadio patológico

SG <7

SG 7

SG >7

Total

Organo-confinado

98%

94%

79%

96%

Márgenes quirúrgicas

88%

79%

63%

82%

Extensión extracapsular

87%

74%

48%

72%

Vesículas seminales

83%

50%

27%

43%

Ganglios linfáticos

50%

25%

23%

24%

De acuerdo a las características que daremos a continuación el hepatólogo podrá asignar una puntuación del 1 al 5 a cada patrón predominante en la biopsia del cáncer prostático en estudio. Explicaremos como logra el patólogo dar una puntuación determinada:

1= glándulas simples pequeñas, muy cercanas unas a otras en disposición redondeada con bordes muy bien definidos.

2= glándulas simples pequeñas, no ya tan cercanas unas a otras también en disposición redondeada y con bordes sin tanta cohesión.

3A=glandulas individuales de tamaño moderado de forma irregular y con espacio entre ellas también irregular con bordes infiltrantes bien definidos.

3B= similar a 3A pero con glándulas pequeñas o muy pequeñas las cuales no forman cadenas o cordones significativos.

3C= epitelio papilar o cribiforme en cilindros y masas lisos y redondeados. Sin necrosis.

4A= glándulas pequeñas, medianas o grandes fusionadas en cordones, cadenas o masas desiguales e infiltrantes.

4B= similar a 4A pero con numerosas células claras grandes, semejando en ocasiones la imagen de los hipernefromas.

5A= No hay diferenciación glandular, en con sólidos cordones o células individuales o nidos de tumor sólido con necrosis central.

5B= adenocarcinoma anaplasico en disposición irregular.

Weidner (1993) describe el sistema de Grados de Gleason en dnco patrones que son los siguientes:

PATRÓN 1: NODULO CIRCUNSCRITO DE CÁNCER, UNIFORME, ÚNICO, SEPARADO DEL RESTO DE TEIIDO Y EN DONDE SE VEN LAS GLÁNDULAS PROSTÁTICAS EN PAQUETES MUY CERCANOS.

PATRÓN 2: NODULOS CIRCUNSCRITOS CON MÍNIMA EXTENSIÓN DE LAS GLÁNDULAS TUMOR AT ES DENTRO DEL TEJIDO PROSTÁTICO BENIGNO. LAS GLÁNDULAS SON INDIVIDUALES Y SEPARADAS POR ESTROMA Y MAS DISEMINADAS QUE EN PATRÓN 1.

PATRÓN 3: GLÁNDULAS TUMORALES INFILTRANTES DENTRO Y ENTRE LAS GLÁNDULAS PROSTÁTICAS BENIGNAS CON VARIACIÓN EN EL TAMAÑO Y FORMA DE LAS GLÁNDULAS. MUCHAS GLÁNDULAS SON MAS PEQUEÑAS QUE LAS DEL PATRÓN 1 Y 2. TAMBIÉN PODEMOS VER NODULOS CRIBIFORMES CIRCUNSCRITOS UNIFORMEMENTE.

PATRÓN 4: LAS GLÁNDULAS TUMORALES SE FUSIONAN CON BORDES MELLADOS E INFILTRANTES. LAS GLÁNDULAS NO ESTARÁN MAS SEPARADAS QUE EN LOS PATRONES 1, 2 Y 3.

PATRÓN 5: EL TUMOR NO DEMUESTRA DIFERENCIACIÓN GLANDULAR CON O BIEN MASAS SOLIDAD DE CÉLULAS TUMORALES O CÉLULAS INDIVIDUALES O TAMBIÉN PUEDE PRESENTARSE COMO CESTAS O AGRUPAMIENTOS DE CÉLULAS MALIGNAS CON NECROSIS CENTRAL.

Las células que asemejan células normales recibirán una baja puntuación, y a más alta la puntuación otorgada, más anormal serán las características de las células. A mayor Score de Gleason más agresivo será el comportamiento del cáncer prostático y por ende se correlacionará a un pronóstico también peor, con porcentaje de sobrevida libre de enfermedad, con recaídas bioquímicas totalmente diferentes.

EL SCORE DE GLEASON SERA LA SUMA DE LOS DOS PATRONES HISTOLÓGICOS CELULARES PREDOMINANTES EN LA BIOPSIA REALIZADA AL PACIENTE CON SOSPECHA DE CÁNCER.

SIN EMBARGO EL CÁNCER DE PRÓSTATA ES UNA ENFERMEDAD BASTANTE COMPLEJA, YA QUE MUCHAS VECES CON BAJO SCORE DE GLEASON LOS PACIENTES TENDRÁN UNA EVOLUCIÓN SOMBRÍA Y VICEVERSA ES DECIR PACIENTES CON ALTOS GRADOS DE GLEASON O SCORE GLEASON ALTO, TIENEN EVOLUCIONES BASTANTE ACEPTABLES. POR LO CUAL NO DEBEREMOS DARLE A LA ESCALA DE GLEASON UN VALOR ABSOLUTO. SINO MAS BIEN DEBEMOS UNIR VARIOS PUNTOS DE ANÁLISIS PARA ESTAR MAS SEGUROS DE LO QUE SE VAYA A DECIR A NUESTROS PACIENTES EN RELACION A SU PRONÓSTICO.

Teniendo por ejemplo un score de Gleason de 7 (2+5 ó 5+2). McNeal y Stamey del Departamento de Urología y Patología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford en Palo Alto California, recomiendan reportar los milímetros de cáncer de cada cilindro remitido por el urólogo, para deducir el porcentaje de cada uno de los dos patrones histológicos, ya que no es lo mismo un score de Gleason 7 (2+5) donde del grado 2 haya el 90% y del grado 5 un 10% que aquel caso que presenta un score de Gleason 7 (5+2) donde hay un 90% del grado 5 y un 10% del grado 2.

Las connotaciones en pronóstico y comportamiento biológico serán sustancialmente diferentes. En el primer caso será posiblemente un tumor confinado a la glándula (localizado=Tl-T2), en cambio en el segundo caso lo más probable es que sea un caso localmente avanzado o con alcance ganglionar, lo que podría hacer la diferencia entre practicar o no una cirugía radical prostática.

Albertsen (1998) publicó el análisis de riesgo de muerte en un paciente con cáncer prostático manejado de manera conservadora, lo cual tiene directa relación con el grado histológico de dicho cáncer los pacientes con cáncer prostático de bajo grado (score Gleason 2 a 5) tendrían un riesgo mínimo de morir de cáncer prostático aun 15 años después de haberse diagnosticado (menos del 15%).

En grados intermedios de score Gleason (6) entre un 18-30% morirían de cáncer prostático dentro de los primeros 15 años posterior al diagnostico y con grados de score Gleason altos (7, 8, 9 y 10) existía un riesgo significativo de morir por cáncer de próstata.

El grado de Gleason y la determinación del estadio local, a través del tacto prostático, favorecerán significativamente, el poder predictivo del PSA que sin duda alguna, por sí solo, está considerado el mejor predictor de las metástasis ganglionares del cáncer prostático.

De hecho se dice que cuando tengamos un PSA total por arriba de 10 ng/ml, con cáncer prostático pobremente diferenciado según el Score de Gleason y un estadio clínico C (T3), fuera de los límites prostáticos, tendremos casi con seguridad enfermedad ganglionar ileopelvica, o bien en la cadena ganglionar iliaca externa o iliaca interna (Studer, 2002).

El nomograma de Bluenstein (1994) así como los otros que existen sirven básicamente para ayudar al médico urólogo a tomar en conjunto con su paciente, la mejor decisión en cuanto a su terapia definitiva, ya que como sabemos 3 de cada 4 canceres prostáticos corresponderían a casos de cáncer órgano confinado, por lo cual hay que precisar lo mejor posible la eventualidad de que haya alcance de la enfermedad a ganglios, a vesículas seminales o haber traspasado la cápsula quirúrgica ya que en esos casos estaríamos en condiciones de ofrecer terapéuticas variadas basadas en dichas consideraciones.

Carter-Walsh-Landis (2002) publicaron un excelente trabajo acerca del manejo expectante en cáncer prostático no palpable. Y allí referían que el tratamiento era recomendado cuando se suponía que había progresión de la enfermedad, por datos obtenidos de la biopsia prostática transrectal, como Grado de Gleason de 4 o 5, más de 2 fragmentos de biopsia con cáncer, mas del 50% del volumen de los fragmentos de la biopsia positivos con cáncer. En ése mismo trabajo Cárter mencionaba lo que consideraba enfermedad curable basado en la pieza anatomopa-tológica de la cirugía radical como cáncer prostático órgano-confinado con un Score de Gleason de 7 o menos; o cáncer con extensión extraprostática y un Score de Gleason de 7 (3+4) o menos con márgenes quirúrgicos negativos, vesículas seminales negativas, y ganglios linfáticos ileopelvicos negativos; o cáncer prostático con un Score de Gleason de 6 0 menos haciendo caso omiso del status de los márgenes quirúrgicos o la extensión extraprostática si hubiera hallazgos negativos en las vesículas seminales o en los ganglios ileopelvicos.

Symon (2002), en su estudio de elevación del PSA siguiendo una cirugía radical prostática refiere entre otras de las ventajas de la gradación de Gleason, la posibilidad de saber anticipadamente la eficacia de la radioterapia en controlar o no la recurrencia local después de un tratamiento de Radioterapia.

El poder controlar la enfermedad postradioterapia es de aprox. un 40% a 50% en un estudio realizado en el Memorial Sloan Kettering cáncer Center de Nueva York, basados también en estudios realizados por Katz el año 2001. Han identificado 4 factores de riesgo para predecir el fracaso de una Radioterapia de salvamento: tener un PSA de más de

0.6 ng/ml, tener un status del margen tumoral positivo, tener un Score de Gleason de 7 o más y tener invasión de las vesículas seminales. Pacientes que tenían 0, 1 0 2 factores de riesgo tenían 4 años de sobrevida libre de recaídas bioquímicas en un 94%, 73% y 22% respectivamente.

Schachter (2004) trataron 1.074 pacientes desde 1.990 diagnosticados con cáncer prostático con Braquiterapia con o sin Radioterapia externa, en pacientes con Gleason score 7 a 10. 77.4% tenían sobrevida libre de recurrencia en un average de 4.8 años en pacientes con un Score de Gleason de 7. Cuando el Score de Gleason aumentaba 8, 9 o 10 tenían un 63,6% de sobrevida libre de recurrencia después de 5.1 años, teniendo esto últimos un PSA inicial también más alto.

Lehr (2004) ratifica la importancia del Score de Gleason al afirmar que hoy en día la mayoría de los canceres prostáticos son detectados en etapas precoces con bajos niveles seríeos de PSA, y que la variable mas decisiva en la decisión a tomar previo al tratamiento reposa en el score de Gleason. No hay duda que habrá disparidad entre las biopsias en seis sextantes y el Score de Gleason de la pieza quirúrgica de la cirugía radical. Lehr (2004) trató de demostrar con su trabajo si aumentando el numero de biopsias a 10 o 14 en áreas periféricas aumentaría también la concordancia entre el Score de Gleason de las biopsias previas a la cirugía y el score de Gleason de la pieza anatomoquirurgica y los resultados arrojaron resultados positivos, lo que redundará en una optimización de las opciones terapéuticas y por ende de los resultados finales. Estos resultados fueron ratificados por Coogan (2004).

Sved (2004) presentó una investigación en pacientes con cáncer prostático en estadio localizado con Score de Gleason 6 que usualmente son considerados de bajo riesgo de recurrencia tanto bioquímica como clínicamente posterior a terapia definitiva. Sin embargo por arriba del 60% tendrán un Score de Gleason de alto grado (> 7) en la pieza anatomoquirurgica de la cirugía radical. Tuvieron que 41% of pacientes con biopsia previa con Score de Gleason de 6 tenían riesgo aumentado de extensión extraprosta-tica y de recaída bioquímica del PSA después de la cirugía radical o de cualquier modalidad de tratamiento definitivo para su cáncer localizado de próstata, por lo cual recomienda estar alerta de la diferencia y discrepancia entre los dos análisis histopatológicos.

Fandel (2004), demostró que varios sistemas de gradación histológicas proveerán información pronostica en relación al cáncer prostático. El sistema de Gleason se basa en el patrón de crecimiento tumoral mientras que el sistema WHO utiliza los patrones nucleares y los patrones de crecimiento tumoral. El valor predictivo sobre la recurrencia tumoral de ambos sistemas fue similar en su poder de predicción. En cambio el PSA preoperatorio, el pleomorfismo nuclear y las irregularidades de la cro-matina no lo fueron.

ESTADÍSTICAS PARA REFLEXIONAR

•    Solamente el 25% de hombres con invasión a vesículas seminales y ninguno con invasión a ganglios linfáticos estarán libres de progresión tumoral en los siguientes 10 años.

•    Epstein demuestra el riesgo de progresión posterior a cirugía radical prostática a los 5 y a los 10 años posteriores y nos conseguimos con que los casos órgano confinados demuestran 0% de progresión a los 5 años y 17% de progresión a los 10 años, lo cual nos hace reflexionar acerca de la necesidad de mejorar los marcadores bioquímicas que tenemos a nuestro alcance en conjunto con los análisis anatomopatológicos que deberán sin duda profundizarse con métodos y pesquisas diferentes. Al tener penetración capsular bien sea focal o claramente establecida las cifras empeoran y así tenemos que a los 5 y 10 años en el primer caso focal tendremos 10 y 33% respectivamente de progresión y en el caso de penetración establecida tendremos 24 y 43% de progresión de la enfermedad, márgenes positivos arrojarán 27 y 46% de progresión de la enfermedad respectivamente a los 5 y 10 años. Un Score de Gleason 5-6 con extensión extracapsular y márgenes positivos tendrán 15 y 28% de progresión a 5 y 10 años respectivamente. Si la suma del Score de Gleason alcanza los 7 puntos ya las cifras serán alarmantes con un 17 y 52% en el caso de tener extensión extracapsular focal o establecida, márgenes positivos o negativos. Pero si la suma del Score de Gleason es de 7 con extensión extracapsular establecida y márgenes positivos la progresión a 5 años será del 50% y la progresión a 10 años será del 58%.

•    Solo 50% de hombres con márgenes positivos después de cirugía radical prostática observarán progreso de la enfermedad.

•    Si existen márgenes positivos en la cirugía prostática y se extrae tejido periprostático extra éste no demostrará tumor.

•    El grado de Gleason, la extensión extraprostá-tica del tumor y los márgenes de resección son todos considerados factores de predicción confiables en relación al pronóstico de progresión, evidenciados por elevación del PSA total (recaída bioquímica)

•    Pacientes con cáncer prostáticos Score de Gleason 2-4 no necesitarán de pronósticos porque casi todos serán curados por la cirugía radical prostática. En cambio hombres con canceres prostáticos con score de Gleason 8-10 tendrán un mal pronostico después de la cirugía radical y casi con seguridad tendrán recaída clínica y bioquímica.

•    En recientes estudios se ha determinado que el volumen tumoral que se ha correlacionado bien con el estadio patológico, con el grado de Gleason y con la progresión después de cirugía radical no es un predictor independiente posterior a cirugía radical por lo tanto Epstein y Wheeler (1998) no aconsejan determinar el volumen en la pieza de cirugía radical, con propósitos clínicos.

•    El Score de Gleason se utiliza para predecir metástasis ganglionares y así cuando el Score de Gleason es de 2-4 (bajo grado) habrá un 12% de posibilidades de metástasis en ganglios ileopelvicos, con un Score de Gleason de

5 a 7 (grado intermedio) podríamos tener un 35% de incidencia de metástasis ganglionares y con un Score de Gleason 8-9-10 (grado alto) tendríamos un 61% de incidencia de ganglios ileopelvicos alcanzados por la enfermedad tumoral (Murphy, 1987), (Epstein, 1998), (Gleason. 1992,1974,1966,1977), entre otros.

•    Vemos como el grado de Gleason también tendrá correlación con la calidad de vida del paciente en relación a su enfermedad de base" (Kattan. 1997,1998,1999).

•    Burchardt (2004), menciona que debido a la utilización del PSA y al hecho de estar más atentos, la comunidad médica está definitivamente identificando casos de cáncer prostático en etapas precoces por lo cual resulta que también serán vistos en menos láminas de las biopsias realizadas así como en menor volumen. Se utilizó un tissue microarray (TMA)

imágenes para conocer la habilidad de los patólogos alemanes en aplicar el sistema de grados de Gleason a las biopsias actuales por posible cáncer de próstata. La mayoría realiza una infragradadón de Gleason, solamente se realizó un Gleason Score corredo en el 65% de los casos. Esto es un problema para los patólogos inexpertos que deberán evaluar posibles casos de cáncer prostático de volumen muy pequeño.

NOMOGRAMAS O TABLAS DE PREDICCIÓN DE RIESGOS ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON CÁNCER PROSTÁTICO, OTRA DE LAS APLICACIONES DEL SISTEMA Y SCORE DE GLEASON

Con el objetivo de poder predecir los resultados y riesgos de cada padente por individual, se crearon modelos estadísticos y matemáticos (nomogramas o tablas de predicción), basados en el estadio clínico (T) de la enfermedad, en el grado histológico de Gleason y en el score Gleason, determinado por las biopsias prostáticas, en los niveles séricos del PSA en todas sus fracciones utilizadas, antes de proceder con cualquier modalidad de tratamiento.

En los principales Centros Oncológicos de Estados Unidos de Norteamérica y de Europa se han ideado y conformado dichos nomogramas o tablas de predicdón, los cuales en muchos casos, sobre pre-dedan las probabilidades de alcance en las vesículas seminales o de los ganglios linfáticos ileopelvicos, por lo cual se están llevando a cabo estudios de investigación en varios países y en varias institudones de gran importanda, para definir Tablas o Nomogramas que sean mejores, más válidas y duraderas.

El pionero de las Tablas, fue el Dr Alan Partin del Johns Hopkins de Baltimore y de hecho, inidalmente se llamaban las Tablas de Partin, pero posteriormente aparederon muchas otras (Zincke, Walsh, Vijvernerg, Tempany, Schielber, Ohori, Scardino, D'Amico, Eastman, Kattan, Slawin, entre otras).

NOMOGRAMAS O TABLAS DE PREDICCIÓN EN CÁNCER DE PROSTATA

DEFINICION

UN NOMOGRAMA ES UN MODELO QUE ULILIZA UN ALGORILMO O FROMUL MALEMÁLICA PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE UN RESULTADO,

OPTIMIZADO POR UNA PRECISION PREDICTIVA. (SLAWIN, 2004).

LOS NOMOGRAMAS SE UTILIZAN BÁSICAMENTE CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:

1)    ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA UNA ENFERMEDAD COMPLETAMENTE "ÓRGANO-CONFINADA".

2)    ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA "PENETRACIÓN CAPSULAR ESTABLECIDA", CON UNA CONNOTACIÓN DE EXTENSIÓN LOCAL DE LA ENFERMEDAD.

3)    ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA EXTENSIÓN DE SU CÁNCER PROSTÁTICO, HACIA LAS VESICULAS SEMINALES

4)    ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA CÁNCER PROSTÁTICO EXTENDIDO HACIA LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ILEOPELVICOS.

Partin de la Universidad Johns Hopkins, en 1993 publicó en el Journal de Urología el primer nomograma aplicado a cáncer localizado de próstata con el objetivo de prededr el estadio patológico por medio del uso del antigeno prostático específico, del estadio clínico, y del Score de Gleason, en un estudio realizado sobre 703 pacientes. Cuando se publicaron los resultados combinando éstas tres variables la infraes-timación del estadio dínico sucedió en aproximadamente un 50%, es dedr la correladón pre y postoperatoria con la pieza anatomoquirurgica y el estadio patológico no era la adecuada en la mitad de los casos, por lo cual se abocaron a crear Nomogramas que tuvieran menos infraestimadón del estadio dínico ya que el 50% de los casos T2a, T2b o Tlb tenían enfermedad no confinada a la glándula prostática.

Kattan en 1997 publicó en la revista cáncer un Nomograma que trataba de predecir el estadio patológico de casos de cáncer prostático localizado sometidos a cirugía radical y aplicándoles el Nomograma original de Partin en 697 pacientes. El índice de concordanda fue de 0.74, 0.75 y 0.76 en predicdón de extensión extracapasular, extensión a vesículas seminales y en extensión a ganglios ileopelvicos. Particularmente en precisión hacia vesículas seminales y ganglios no era preciso, ya que si la predicdón deda que había un 75% de chance de alcance ganglionar, la verdadera incidencia era del 20%, por lo cual no había concordancia, lo que dejaba abierta la puerta para nuevos y mas precisos nomogramas.

Nuevamente Partin en 1997 publica en JAMA un estudio actualizado multiinstitudonal tomando en cuenta los mismos tres parámetros de estadio clínico, score de Gleason y antigeno prostático espedfico, para prededr el estadio patológico de casos de cáncer prostático supuestamente localizado en 4133 pacientes. Hubo un 72.4% de predicciones correctas que espedficamente fueron un 67.3% enfermedad órgano confinada, un 59.6% en penetración capsular aislada, un 79.6% de compromiso de vesículas seminales, y un 82.9% de alcance a ganglios ileopelvicos, lo cual mostraba un adelanto en comparadón con los primeros Nomogramas.

Bostwick en 1996 fue el que tratando de prededr los casos de perforadón capsular, y de invasión a vesículas seminales en 314 parientes, tomó en cuenta un fador diferente como fue además del PSA y del Gleason Score el porcentaje de cáncer en los fragmentos de la biopsia, siendo considerados el PSA y el porcentaje de cáncer en la biopsia como los mas importantes predidors independientes de invasión a vesículas seminales, en casos con estadio Tic y T2c No, Mo.

Narayan y Tewari en 1998 publican en Seminarios de Urología Oncológica un Sistema de estadiamiento logrado por biopsia prostática sistemática y dirigida, y basado en el Score de Gleason, PSA sérico preoperatorio, para precisar las posibilidad de extensión extra-prostatica del cáncer, con positividad de márgenes quirúrgicos, compromiso de vesículas seminales y alcance de ganglios ileopelvicos) en pacientes con cáncer localizado de próstata, conduyendo que ése trío de fadores eran los mas adecuados para prededr dicho alcance. Resultados que se compararían al trabajo de Badalament que lo había realizado 2 años antes.

Se describirán las Tablas de Partin para entender su alcance y significación. Estas fueron realizadas y desarrolladas por un grupo de urólogos del Instituto Brady, en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore y perfeccionadas (Polasdk, Pearson, Partin, Scardino, D'Amico, Carroll, Kattan) y se basan en análisis mul-tivariados de datos recolectados de mas de 4.000 pacientes con cáncer prostático en relación a su PSA, a su estadio clínico, a su score Gleason del tumor, así como al análisis anatomopatológico en relación a la extensión del tumor.

No debemos ver los valores de cada situación en particular, como "valores absolutos" y por lo tanto sus aportes deberían enfocarse con discreción. Es un orientador del caso clínico, no un mecanismo para decidir condudas terapéuticas.

Indudablemente estas determinaciones tendrán su influencia sobre la toma de decisiones, en cuanto a las modalidades de tratamientos que podamos aplicar en cada caso en particular.






Prededr el estadio patológico de la enfermedad, podría afectar la toma de dedsiones en parientes con cáncer prostático, por lo cual éstas Tablas o Nomogramas se deberán tomar como un punto de información más que obtenemos del caso clínico de cada paciente y no darle ni un valor absoluto, ni mucho menos ser considerado como un factor determinante en la escogenda terapéutica del paciente afectado por cáncer prostático.


No solo por el tipo de terapia que podríamos impartir, sino por la variedad de terapias que un paciente determinado, podría recibir con base en el status de su enfermedad, según el cual, las Tablas o Nomogramas podrían jugar un rol decisivo. Estas tablas de predicción del estadio patológico han sido adaptadas corregidas y actualizadas por Partin, Polasdk, D'Amico, Kattan-Scardino, Slawin, entre otros.



A pesar de la importanda demostrada por el Score Gleason en lo referente a pronóstico del caso clínico con cáncer prostático, no cesan en el mundo entero, los esfuerzos para mejorar su eficacia y su predicitibilidad. Por esto es que se está pensando en modificar los dos patrones histológicos predominantes por el de tres patrones, ya que con éste, refieren Narain, Epstein y Partin entre otros, se estaría ayudando a mejorar los factores pronósticos en los porcentajes libres de enfermedad y con ello podríamos mejorar las terapias impartidas a nuestros parientes que mejoren sus expectativas de vida, ya que el paciente que sufre de cáncer de próstata es un hombre en rango de edad entre 50 y 65 años, lo cual lo hace muy joven, en etapas todavía muy productivas, donde sigue siendo un miembro útil y activo de su familia como de la sociedad donde está insertado.


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TEMA 12

Dr. Julio César Potenziani Bigelli

Especialista urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas

Br. Silvia Daniela Potenziani Pradella Estudiante de Medicina UCV.. Escuela Luis Razetti.

DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA. MODELO DE DECISIÓN

INTRODUCCION

Con la presente monografía se ha tratado de investigar material bibliográfico sobre el tema de la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática, para crear una especie de consenso en los modelos de comportamiento a seguir en hombres sometidos a cirugía radical prostática con disfunción eréctil de grados variables en su periodo postoperatorio, en virtud de hasta hace poco tiempo, la conducta del cirujano era esperar a que por si sola se recuperara la función sexual, lo cual sabemos hoy en día, es una conducta inadecuada. Pero que modelo seguir en virtud de la poca bibliografía existente hasta hace apenas 1 año atrás, pues bien, luego de realizar una revisión de aspectos anatómicos, fisiológicos, fisiopa-tológicos que rodean la función eréctil, se ha querido proponer un modelo de decisión que ha dado buenos resultados por lo cual se hace ésta monografía.

Se ha tratado de dejar de lado la actitud confiada que existe entre los cirujanos-urólogos, basado en los resultados-porcentajes de complicaciones, en cuanto a la potencia sexual posterior a la cirugía radical prostática por cáncer, ya que se presentan sin duda discrepancias entre lo que se publica y se dice en conferencias y jornadas y lo que en realidad se observa en los pacientes operados día tras día, en miles de centros hospitalarios del mundo entero.

Se tratará de orientar el tema en los aspectos que de algún modo puedan darle al lector una base sustancial de manejo adecuado de la problemática una vez que estemos en presencia de ella, pero también una profilaxia lo mejor posible antes de la cirugía, tomando en cuenta los factores de riesgo de la disfunción eréctil, durante el momento quirúrgico, y sobre todo recomendaremos en el periodo postoperatorio inmediato iniciar una estimulación precoz del área sexual posterior a una cirugía de cáncer prostática que conlleva la extirpación de próstata vesículas seminales y ganglios linfáticos ileopelvicos, con o sin preservación de los haces neurovasculares, todas ellas estructuras que de algún modo afectarán la potencia sexual.

Todo lo antes mencionado sin dejar de lado el aspecto de la calidad de vida del paciente operado en todas sus facetas de vida diaria, pero sobre todo en su área sexual, ya que no pocas veces nos conseguiremos que previamente al acto quirúrgico ya existe en la pareja un deterioro de niveles diversos de su actividad sexual, la cual es muy importante que se refleje en la historia clínica para poder tener un basamento de interpretación posteriormente al evento quirúrgico.

Pareciera que al final los aspectos mas importantes que rodean la potencia sexual postoperatoria en éstos pacientes son la edad, a mas joven mejor, el estadio clínico-patológico, mientras mas localizado sea el cáncer mejor, la preservación de los haces neurovasculares realizada con la mejor técnica posible y el presentar la menor cantidad posible de factores de riesgo para la salud sexual, así como una relación de pareja satisfactoria.

La disfunción eréctil afecta a millones de hombres en todo el mundo. Desde la aparición del Sildenafil, en el trabajo magistral de Goldstein I, Lúe TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group New England Journal of Medicine 338 (20):1397-1404, May 14, 1998, se cree que el fármaco ha sido utilizado por mas de 20 millones de hombres en mas de 110 países en el mundo entero. Su aparición ha ocasionado un cambio radical por parte del hombre afectado de disfunción eréctil que ha aceptado en buscar ayuda a su problema, gracias a que con los efectos farmacológicos favorables logrados sobre la erección, se dio cuenta que sus erecciones no eran todo lo efectivas que debían ser. Sin duda éste inhibidor de la 5-fos-fodiesterasa ha logrado que se sinceraran las cifras de prevalencia e incidencia de disfunción eréctil y con ello lograr una transformación de la sexualidad humana.

La toma de los inhibidores de 5-fosfodiesterasa han demostrado que el grado de turgencia peneana que se adquiere con su ingesta, es bastante diferente al que tiene normalmente el paciente, indicando con esto que aun cuando el hombre tenga erección, en un porcentaje significativo (por arriba del 50%), habrá también grados diversos de déficit de turgencia, lo cual es una forma de disfunción sexual (disfunción de turgencia?), logrando con los fármacos mencionados, mejorar sustancialmente en ambos aspectos, es decir en la turgencia y en la erección. Vemos con frecuencia que numerosos hombres refieren despectivamente no necesitar de los argumentos farmacológicos para tener una erección.

Cuando se le administra a ese paciente "normal" un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa y se logran erecciones mejores y con un grado de dureza y consistencia mejores, se está en presencia de una disfunción de tumescencia-turgencia con lo cual quedaría abierta la polémica de los pacientes que sin necesitar fármacos para la erección, tendrían mejores erecciones en lo que respecta a dureza y calidad de la relación. ¿Será esto una nueva y formal indicación para el uso de éstos fármacos? ¿Será que en un futuro no muy lejano estos fármacos se tomen de manera regular 3 ó 4 veces por semana, como sucede con otras patologías crónicas de nuestro organismo?

Una vez llegado a los 40 años, 1 de cada 2 hombres pueden presentar episodios de disfundón eréc-til. Menos del 4% de los hombres que sufren disfunción erédil buscan atención médica y cuando lo hideron presentaban estados mas severos de la disfundón (McCullough, 2001) y esto adquiere mayor importancia al saberse por numerosos trabajos de investigadón, entre los que destaca el de Brecher (1984) en su reporte titulado "Love, sex and aging: a Consumer's Union report". Little Brown, Boston, refería que el 80-90% de hombres por arriba de los 60 años continúan teniendo actividad sexual.

Hoy en día 152 millones de hombres en el mundo entero sufre de disfundón eréctil de los cuales solo el

15 a 20 % son tratados, existiendo 30 millones solo en lo Estados Unidos de Norteamérica, y 30 millones en Europa (ARHP, 1999), (Aytac, 1999).

Nueve de cada 10 hombres que tienen disfunción erédil no buscarán atención médica, lo cual implica que debemos realizar una extensa actividad de difusión de informadón a todo nivel en la sociedad. De hecho McCullough (2001) refiere que menos del 4% de los parientes con disfundón eréctil buscarán atención médica y cuando lo hacen son los que tienen disfundones más severas. Aun más sabemos que por debajo de 40 años 20% de hombres entre 19 y 40 años sufren de "angustia de desempeño" es decir están ansiosos de su "performance sexual". 8% tendrán disfunción erédil psicógena lo cual hace que aproximadamente Un 28% de parientes por debajo de 40 años tendrán "episodios de disfundón sexual" que los incluirá dentro del grupo de pacientes que podrían tomar fármacos que mejoren la erección.

La Asociación de Profesionales de Salud Reprodudiva (Assodation of Reprodudive Health Professionals- ARHP) en su Survey sobre Actividad Sexual, publicó en 1999 que la mayoría de las personas en la década de los cincuenta años son sexualmente activas, evidendado por la mayoría de los surveys realizados y revisados. En grupos de más edad la actividad sexual declina progresivamente. Así vemos como un 61.6% de hombres en la década de los cincuenta años son sexualmente activos, comparados con un 35.5% de hombres de 70 años o mayores. Entre las mujeres el porcentaje de aquellas sexualmente adivas en la década de los dncuenta es del 50.2% y 18.1% en las de 70 o mas años. Es mayor la actividad sexual entre hombres ancianos que entre mujeres ancianas.

La NCOA (National Council on Aging) realizó en 1998 un Survey entre ancianos norteamericanos y señaló que el 61% de hombres y 37% de las mujeres eran sexualmente adivos, así fuera solamente una relación mensual en los 12 meses previos al survey. (National Coundl on Aging. Healthy Sexuality and Vital Aging. Washington, D.C. 1998). La frecuencia de actividad sexual no solo ha declinado entre los americanos ancianos sino también entre la población masculina sexualmente adiva.

Un Survey de la ARHP preguntando si el encues-tado había estado involucrado en cualquier forma de adividad sexual, desde amoríos simples hasta "una noche de pasión" encontraron que el numero de "más de una vez por semana" había dedinado de un 52% a 41% en hombres y mujeres respedivamente en la década de los dncuenta años a un 27% y 19.5 en la década de los 70 años y mayores.

Otro Survey realizado por la AARP (American Assodation of Retired Persons), donde se preguntaba sobre alguna forma de actividad sexual, un 77.3% de hombres y un 71.7% de mujeres entre 45 y 59 años reportaron estar involucrados en actividades amatorias al menos una vez por semana comparado al 63.3% en hombres y 27.7% de mujeres enedades de 75 o mas años. El numero de hombres reportando actividad sexual al menos una vez por semana cayó de 54.8% en edades comprendidas entre 45-59 años a 19.1% en edades de 75 o más años. En las mujeres fue del 49.6% y de un 6.6% respectivamente. Un tercio de los hombres entre 45 y 59 años reportaron auto-estimulación (masturbación), cayendo a un 5% en edades de 75 o más años. (American Association of Retired Persons. AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington, D.C. 1999)

Kinsey (1948) publicaba el primer estudio epidemiológico sobre comportamiento sexual masculino en Norteamérica, bastante polémico y en la actualidad por investigaciones que se han hecho poco confiable por los errores cometidos, pero en ése entonces Kinsey estudió 4108 adultos varones y menos del 1% estaban afectados de disfunción eréctil antes de los 30 años, ascendiendo a 6.7% entre 45 y 55 años, 25 % a los 65 años y más del 75% tenían disfunción eréctil luego de los 80 años. Pero uno de los errores en interpretación es que sólo 306 hombres estaban por arriba de los 55 años, lo cual eran un obstáculo para una conclusión como la que se quiso dar. Cinco años después sacó otra publicación con-troversial acerca del comportamiento sexual de las mujeres norteamericanas.

Por otro lado Spector y Carey (1990) hicieron una revisión exhaustiva de 22 estudios sobre disfunción sexual masculina y femenina entre los años 1948 y 1988 abarcando población diferente, centros hospitalarios diferentes, concluyendo que la prevalencia de la disfunción eréctil era de un 4 a un 9%.

En ésta época tenemos el mas reciente estudio epidemiológico Massachusetts Male Aging Study (MMAS) publicado por Feldman y colaboradores en el año 1994, estudiándose 1.290 hombres entre 40 y 70 años, llenando un cuestionario de aspectos sexológi-cos durante los años 1987 y 1989. La prevalencia de disfundón erédil como conclusión del estudio fue de 52% con disfundón erédil leve. Moderada y completa. Aumentando la disfundón con el paso de los años y la posibilidad de disfunción eréctil completa triplicó su incidencia de 5 a 15% entre los 40 años y los 70 años. La reladón disfundón eréctil, envejecimiento ha sido resaltado por trabajos realizados desde Kinsley (1948) pasando por Frank (1978),

Godschalk-Sison-Mulligan (1997), Eid-Mulcahy et al

(2000), Lúe (1991), entre otros. El MMAS definió la disfundón eréctil como un problema de salud publica debido a su alta prevalenda.

Godschalk (1997) de la Universidad de Virginia refería que la disfundón eréctil era el desorden más común de salud que sufría el hombre anciano. Aunque 67% de hombres de 70 años tenían disfunción eréctil su interés por los aspectos sexuales per-maneda alto y menos del 5% recibían tratamiento adecuado.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA

Mirone y colaboradores del Departamento de clínica Urologica del Hospital Federico II de Nápoles, publican en Junio 2003 en el Journal de Andrología un enfoque sobre la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática donde mendonan que en el caso de la radioterapia la disfundón eréctil posttratamiento es produdda por angiopatía microvascu-lar que causaría fibrosis cavernosa, o estenosis de las arterias pélvicas que junto a la arteriosderosis existente llevará a disfundón eréctil de tipo vascular.

Los criterios que influencian la recuperadón de la erecdón después de la cirugía incluyen la edad del padente, el tener en el periodo pre-tratamiento sea quirúrgico o radiante) erecdón fuertes, el hecho de preservar los haces nerovasculares durante la drugía, y tener cuidado con los detalles técnico-quirúrgicos que harán posible una menor afedadón de las áreas de la continencia urinaria y de la potenda sexual. Refieren que las erecciones se recuperarán en un 68% en hombres que eran potentes antes de la drugía, cuando se preservan los dos haces neurovasculares y baja a una 47% cuando se preserva un solo haz neurovascular.

Podlasek (2001) y colaboradores del Departamento de Urología y Fisiología de la Universidad Northwestern de Chicago, publicaron un trabajo de investigadón sobre los cambios de la isoforma del oxido nítrico sintetasa antes y después de la cirugía radical por cáncer prostático y los efectos que sobre la erecdón presentaba dicho cambio. La estimulación neurológica necesaria para la erección tiene en la NOS (oxido nítrico sintetasa) un factor primordial en la obtención de la misma. La NOS isoforma desciende dramáticamente en ratones de experimentación, posterior a daños de los nervios cavernosos. La NOS-II y NOS-III no cambiaron con los daños neurológicos cavernosos. También observaron una disminución de la musculatura lisa y del endote-lio de los cuerpos cavernosos. Resaltan la enorme importancia de tratar de mantener la indemnidad de ambos haces neurovasculares o de por lo menos un haz neurovascular para lograr con ello un deterioro menor de la potencia sexual en el postoperatorio.

POPULARIZACIÓN DE LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA Y EVIDENCIA DE UN PROBLEMA IMPORTANTE: LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTOPERATORIA

Desde 1970 cuando se populariza la cirugía radical prostática retropúbica hasta 1982 todo paciente que se sometía a cirugía radical prostática estaba condenado a quedar con disfunción eréctil total. En 1982 Walsh y Donker publicaron un trabajo que sería considerado el punto de partida para realizar prostatec-tomias radicales por cáncer, con preservación de los haces neurovasculares que lograrán en un porcentaje moderado, mantener la potencia sexual, siempre y cuando la conservación de dichos haces neurovasculares no comprometa el criterio quirúrgico de radica-lidad del cáncer. Sin embargo los porcentajes de preservación de la potencia sexual en el periodo postoperatorio han sido motivo de controversia, ya que si bien por un lado la técnica de la cirugía radical ha mejorado notablemente, los porcentajes varían de serie en serie de acuerdo a los datos obtenidos de las más notables escuelas urológicas en todo el mundo. En la realidad de las consultas urológicas, las cifras siempre son peores que las que se publican en los trabajos de investigación, lo que significa que se debe siempre estar preparados para asistir a los pacientes sometidos a cirugía radical y aun cuando la misma haya salido bien, el paciente igualmente debe entrar en los protocolos o modelos de decisión de recuperación de la función sexual que se recomiendan en el mundo entero.

También de manera coincidencial el año 1982 es el año que se implanta definitivamente el uso del PSA (antígeno prostático especifico) lográndose diagnosticar el cáncer prostático mucho antes que si se esperaran resultados positivos en la ecosonografía prostática endorrectal, en los marcadores bioquímicos como la fosfatasa o inclusive en los hallazgos del tacto rectal, donde sabemos que el PSA se adelanta en años a los percibido por el dedo del urólogo. Esto hizo que los pacientes se diagnosticarán únicamente por anormalidades en el PSA (Tic) y se confirmara con la biopsia prostática con pistola de trucut donde se evidenciaba la presencia de un adenocarcinoma prostático. La casi totalidad de éstos pacientes iban directamente a la cirugía prostática radical con lo cual, se aumentó exponencialmente el numero de cirugías radicales prostáticas, practicadas en todo el mundo y con ello no sólo se alcanzaban los beneficios en cuanto al control de la enfermedad cancerosa sino que también se obtenían los efectos colaterales (adversos) que de ella derivaban como los episodios de incontinencia urinaria y la disfunción eréctil postoperatoria en grados variables de acuerdo a una serie de factores que estaremos mencionando en el curso de éste capítulo.

EL TENER AL ALCANCE EL ANTÍGENO PROSLÁ-TTCO ESPECÍFICO, SE HA FACILITADO EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN POBLACIONES MÁS IÓVENES, QUE LO QUE SE PODÍA HACER HACE 20 AÑOS, LO QUE HA SUSCILADO LA PREOCUPACIÓN QUE CUALQUIER LRALAMIENLO QUE SE IMPLEMENTE EN ELLOS, COMO POR EJEMPLO LA CIRUGÍA RADICAL PROSLÁLICA, OCASIONE LA MENOR REPERCUSIÓN POSIBLE EN SU CALIDAD DE VIDA POSL-LRALAMIENLO, Y EN ESTO DEBEMOS DARLE UNA GRAN IMPORLANCIA A LA POLENCIA SEXUAL, YA QUE REPRESENLA UNO DE LOS PRINCIPALES CONDICIONANTES PARA UNA BUENA CALIDAD DE VIDA DE HOMBRES ENLRE 50 Y 70 AÑOS, QUE ES EL INLERVALO MÁS AFECLADO POR EL CÁNCER PROSLÁLICO.

Previamente Reiner-Walsh (1979) aclaraban con precisión la irrigación y el drenaje venoso dentro de la anatomía quirúrgica de la prostatectomia radical, con lo cual hicieron mucho mas asequible al mundo entero realizar cirugías radicales prostáticas que antes de ése descubrimiento y su difusión, era una cirugía practicada por personas muy contadas en los mejores Hospitales y Centros de Enseñanza urológica del mundo entero. Por una parte se comenzaron a realizar cirugías radicales en todo el mundo, pero también comenzaron a aparecer los problemas inherentes a dicha cirugía, con sus dos complicaciones mas frecuentes como son la incontinencia urinaria y la disfundón eréctil pardal o total.

La extensa literatura revisada nos revela que menos del 50% de los pacientes que se someten a cirugía radical retropubica con preservación de haces neurovasculares bilaterales estarán satisfechos con la calidad de sus erecciones, lo cual afectará su calidad de vida y los hará candidatos potenciales de las alternativas médico-quirúrgicas para el tratamiento de dicha complicación (Scott, 1997).

Debido a la discrepancia entre las cifras de incidencia real y publicadas de disfundón eréctil posteriores cirugía radical prostática, médicos de otras ramas (internistas, sexólogos, o urólogos no oncólo-gos, serán muchas veces los que manejen un problema autentico sobre una población cada vez más joven, debido a las mejoras en la pesquisa y detección del cáncer prostático. El problema de la disfunción erédil ocasionado por la cirugía prostática radical es de instalación súbita y es a su vez motivo de controversias ya que a pesar de que se realiza una drugía prostática con preservación de los haces neurovasculares responsables de la erecdón peneana, habrá disfundón erédil en porcentajes muy variados de acuerdo a la serie que se estudie, lo que abre una interrogante que no ha sido esdarecida todavía acerca de todos y cada uno de los factores que coincidente-mente indden en la ocurrenda final de trastornos eredivos.

ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

La disfunción eréctil tiene numerosas causas, pero la que nos atañe en éste articulo es únicamente la que se produce luego de cirugía radical de próstata por cáncer prostático, cirugía cada día mas frecuente en el mundo urológico gracias a los adelantos teóricos y quirúrgicos logrados por urólogos de la talla de Walsh, Stamey, Catalona, Scardino, Crawford, Thompson, de las principales escuelas urológicas norteamericanas que hideron posible su aplicación mundial.

Schwartz AN (1991) mendona una etiología neu-rogénica, arteriogenica o venogénica en la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática por cáncer. La disfundón erédil neurogenica es motivada por la pérdida temporal o definitiva de inervación peneana por daño a la inervadón cavernosa. La disfundón arteriogénica es por defidenda o pérdida del flujo sanguíneo de llegada al pene unido casi siempre a daños en las arterias pudendas accesorias durante el ado quirúrgico. La disfundón de causa venogeni-ca es debida a fuga venosa durante la erección causada por disfunción cavernosa veno-oclusiva, al no existir una adecuada compresión de las vénulas de la túnica subalbuginea durante el momento erectivo. Todo esto causado por atrofia por desuso, y a disfunción del músculo liso secundario a periodos prolongados de hipoxia. Esta ultima causa se cree explique mas del 50% de casos de disfunción eréctil postcirugía radical prostática. Esto va a estar íntimamente unido a la estrategia del uso precoz de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafil entre otros, ya que mantiene la ultraestructura cavernosa sin cambios definitivos deletéreos y promoverá un a rehabilitación de la función eréctil en el periodo postoperatorio

Entre los fadores que ocasionan disfunción eréctil en el postoperatorio tenemos que los nervios que controlan el flujo de sangre dentro del área peneana pueden ser resecados o severamente dañados (ligaduras) y ellos son los encargados de darle al pene la turgenda y dureza necesarias para la pene-tradón coital. Si se realiza la técnica de preservación de los haces neurovasculares el volver a tener erecciones válidas y satisfadorias tomará de 6 a 18 meses. Mendonan que de si aparecen erecciones parciales puede ser un signo esperanzador de que la función total se readquirirá en el tiempo mencionado.

Stefanovic-Corman (2002) refieren en un artículo de gran utilidad los aspectos de la disfundón sexual que derivan de variadas etiologías entre las cuales hacen hincapié en la que se presenta posterior a cirugía radical prostática por cáncer. Aseveran que la edad, los problemas cardiovasculares, las dislipi-demias y la diabetes acredentan su aparidón, así como los tratamientos para cáncer como es el caso de la enfermedad de Hodgkin y del cáncer testicular donde 1 de cada 4 hombres tratados tendrán disfunción eréctil. drugías como la dstectomia radical, la resecdón abdominoperineal para cáncer redal o la exenteradón pélvica total así como la prostatectomia radical originarán disfunción eréctil dañarán tanto la parte vascular como la parte neurológica que van hacia el pene.

Cuando los haces neurovasculares se mantienen intados a raíz de la drugía radical, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa podrán cumplir con su misión de fadlitar la erecdón peneana, aparte de que hay hipótesis que sostienen que dejando la inervación peneana intada también la continenda urinaria mejorará sustandalmente. En pacientes menores de 60 años con preservación de lo shaces neurovasculares en la cirugía radical prostática recuperarán la potencia en mas de un 80% de los casos. Si se preserva un haz bajara a un 50% de mantenimiento de su potencia sexual. La explicación que le da el autor a la falta de recuperación erectiva postcirugía, aun habiendo preservado los dos haces neurovasculares son: lesión leve neurológica, repercusiones psicológicas, e hipoxia transitoria de los tejidos del cuerpo cavenoso. Manifiestan que para la recuperación de la potencia en el postoperatorio recomiendan en el acto quirúrgico hemostasia meticulosa, minimizar el trauma quirúrgico a los tejidos, y nervios que llevan la información erectiva.

También consideran importante las recomendaciones o soporte psicológico al paciente y su pareja, con el objeto de disminuir las repercusiones negativas que tanto sobre el paciente como sobre la pareja tiene la cirugía radical prostática, manteniéndose una comunicación sobre los aspectos sexuales franca y abierta, en relación a temas como el deseo sexual, orgasmo, trastornos eyaculatorios y dolor al momento de intentar realizar el coito. En tercer lugar recomiendan inducir erecciones farmacológicas lo mas temprano posible en relación a la cirugía efectuada con el objetivo de evitar periodos muy largos de tiempo en hipoxia cavernosa y por ende en una mas difícil recuperabilidad erectiva natural y/ o asistida por fármacos y también una menor repercusión en los efectos de la no-erección en la longitud peneana. "Esperar y ver" tiene menos eficacia en lo concerniente a disfunción eréctil postoperatoria que actuar de inmediato con una serie de medidas. Stefanovic-Corman (2002) recomiendan precisar no solo la función sexual en el preoperatorio sino también los aspectos micdonales. Para la disfundón eréctil postoperatoria comienzan rápidamente a dar medicadones orales, supositorios intrauretrales, medicadones inyeda-bles intracavemosas, y aparatos de vado peneano.

Si los pacientes tienen buen desempeño en el pre-operatorio, si se les hizo preservadón de la iner-vadón peneana bilateral, tendrán 72% de posibilidades de tener erecciones capaces de lograr la penetración o solas o con ayuda de fármacos. Parientes previamente impotentes que no logran en el postoperatorio erecciones con terapia farmacológica, intrauetral o con aparatos de vacío peneano son candidatos a prótesis peneanas.

Numerosos autores entre ellos McCullough (2001) refieren la discrepanda existente entre los porcentajes de potencia sexual postoperatoria declarados por instituciones hospitalarias reconocidas y series particulares de cirujanos connotados. A pesar de que se reportan porcentajes del 50 al 705 de potencia posterior a cirugía radical prostática no son cifras que se acetan universalmente.

Igualmente Fowler (1993) describe una situación similar, en pacientes que reportaron complicaciones erectivas posteriores a la cirugía radical, expuestas en la National Medicare Experience: 1988-1990.

Rabbani (2004) refiere que la máxima recuperación de la función eréctil después de una cirugía radical prostática preservando ambos haces neurovasculares podría tomar hasta 4 años, pero en un 51% de pacientes se espera una recuperación normal de su función erédil.

A pesar de que varias series quirúrgicas muestran cifras halagadoras de incidencia de disfundón eréctil posterior a cirugía radical prostática, bien sea por vía retropubica (Walsh 2000) o por vía perineal y ahora por vía laparoscopica retropubica, no hay duda que el problema existe y en muchos casos son cifras preocupantes (entre 68-87%) que representan hombres que quedan con disfundón erediva completa, parcial y en pocos casos con fundón sexual satisfactoria (Geary 1995). Ellos encontraron potenda sexual postoperatoria en 32% cuando se conservaron ambos haces neurovasculares y del 13% cuando solo y haz fue conservado. Aun cuando las erecdones peneanas estén presentes, éstas no son sufidentes para una vida sexual activa y placentera para ambos integrantes de la pareja.

Para reforzar esto Kao (2000) reporta en un cuestionario autoevaluativo en parientes sometidos a cirugía prostática radical, los resultados en cuanto a incidencia de impotencia, incontinencia urinaria y estenosis uretral y reportó que en relación a la disfunción erédil postoperatoria 12% de los parientes tenían preservación de la función sexual erediva y aproximadamente 88% de 1.069 pacientes tenían disfundón eréctil.

Bahnson-Catalona (1990) refieren que aquellos pacientes que recuperan la función sexual dentro de los primeros tres meses posteriores a la cirugía radical prostática, serán pacientes que recuperaran totalmente su función sexual. Sin embargo refieren que es a partir del 6 mes cuando usualmente se recupera la fundón sexual. Si se retarda mas, aunque presenten erecdones peneanas, no recuperaran la función sexual en toda su plenitud.

DeKernion (1997) mencionaba que la potencia sexual posterior a cirugía radical retropubica por cáncer se reladonaba con el numero de haces neurovasculares preservados y con la edad del paciente. Entre 40-50 años un 80% de pacientes con preser-vadón de ambos haces neurovasculreas 80% tenían erecciones satisfadorias y 20% erecciones parciales. Entre 50-60 años con preservadón de ambos haces neurovasculares 55% tenían erecciones satisfactorias y 33% erecdones pardales. Pero si se había conservado uno de los haces neurovasculares 33% tenían erecciones satisfactorias y 33% erecciones parciales. En la década de 60-70 años las cifras bajaron considerablemente y vemos como preservando ambos haces neurovasculares 26% tenían erecdones satisfactorias y 34% erecciones pardales y cuando solamente se conservó un haz neurovascular nadie (0%) tuvo erecciones satisfactorias y 100% tuvieron erecciones parciales.

La American cáncer Sodety 2002, colaboró con un estupendo trabajo de investigación de la Dra. Schover del MD Anderson cáncer Center en Houston, donde refiere que la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática ascendía a un 70-80% en hombres por arriba de 70 años aun habiéndole pradicado una técnica preservando los haces neurovasculares. Igualmente parientes sometidos a radioterapia externa tendrán disfundón eréctil hasta en un 60% una vez pasado los 2 años del tratamiento. Igualmente luego de la Braquiterapia se conseguirá una inddencia de disfunción eréctil del

20 a 40%.

El estudio denominado PCOS (Prostate cáncer Outcomes Study) fue iniciado en 1994 por investigadores del Instituto Nacional de cáncer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI) para observar el impacto que los tratamientos para cáncer prostático primario tenían sobre la calidad de vida de los pacientes tratados. El PCOS es un proyecto de colaboración con seis registros de cáncer que son parte del Programa SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program). Establecido éste ultimo por la NCI desde 1973 para recoger y registrar datos de cáncer sobre una base rutinaria de una población con cáncer designada en varias regiones del país. El PCOS es la primera evaluación sistemática de los aspedos de calidad de vida salud-reladonado para pacientes con cáncer prostático, en diversos centros de salud que provee un modelo para estudios y seguimiento sobre cáncer en grandes volúmenes de población.

Igualmente Stanford (JAMA, 2000) publicó los resultados de un estudio a gran escala sobre 1291 pacientes, denominado PCOS (Prostate cáncer Outcomes Study) demostrándose que el 59.9 % de los pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cáncer localizado de próstata 18 meses después tenían una calidad de erecciones que no permitían tener relaciones sexuales y 8.4% eran incontinentes. A los 24 meses 8.7% estaban molestos por la perdida de control urinario y 41.9% reportaban que su función sexual era un problema de moderado a grave. En 65.6% de los casos donde no se hizo preservación de los haces neurológicos hubo disfundón eréctil, en un 58.6% de los casos que se hacia preservación de un haz neurovascular fueron impotentes y un 56.0% de los que se hada preservadón de los haces neurovasculares fueron importantes y sólo el 18.5% de los parientes tenían erecciones capaces de concretar una relación sexual luego de 24 meses de la operación. Esto hace que exista una reflexión interesante y es no minimizar el aspedo sexual en el periodo preoperatorio y postoperatorio, el cual se desarrolla con una gran tensión emodonal entre paciente y medico, y entre el paciente y su pareja, sino que debemos tratar de garantizar la obtención de los mejores resultados posibles en lo referente a la cirugía y a la función sexual del paciente operado. Aun así la mayoría de los hombres estaban satisfechos con la elección quirúrgica para el tratamiento de su cáncer prostático localizado.

Daniel de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tel-Aviv (2001) y Justin Vale (2000) del Hospital de Santa Maria de Londres refieren acerca de la disfunción erédil posterior a drugía radical prostática que gracias a los adelantos en la pesquisa del cáncer prostático, los pacientes sometidos a cirugía prostática son mas jóvenes y su status sexual es también mas adecuado para que presente la menor cantidad de problemas posibles en el área sexual que los pacientes ancianos (65 años o más). Menciona Vale que la responsabilidad mayor de la disfunción eréctil postoperatoria es de tipo neurogenica, sin embargo estudios de imágenes demuestran que la causa principal podría ser vascular ya que en un 30 a 40% de pacientes se reduce sustancialmente el flujo por la arteria cavernosa (Aboseif, 1994, Zelefsky,

1998, Eid, 2000), y 25% demuestran evidencias de disfunción venooclusiva en la cavernosometrias realizadas. Esto explicaría la causa de las disfundones erectiles en pacientes con excelentes drugías de preservación de haces neurovasculares y a su vez sería la causa del porque no todos los parientes responden a la terapia farmacológica. Vale menciona que entre los argumentos terapéuticos están las inyecciones intracavernosas de alprostadil, en dosis de 5 a 40 mcg 80% de pacientes responderán a dosis de 20 mcg. Menciona también el alprostadil intrau-retral en dosis de 250 a 1000 mcg con una respuesta del 80%., sigue con los inhibidores de la 5 fosfodi-esterasa específicamente el sildenafil obteniéndose un 70% de respuesta efectiva. Menciona los aparatos de vado peneano y las prótesis peneanas

SEGÚN QUINLAN (1991) LOS TRES FACTORES RESPONSABLES DE LA POTENCIA SEXUAL POSTOPERATORIA FUERON LA EDAD DEL PACIENTE, EL ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO Y LA PRESERVACIÓN NO SOLO DE LOS HACES NEUROVASCULARES SINO DE LAS RAMAS VASCULARES DE LOS CUERPOS CAVERNOSOS NORMALES Y ACCESORIAS.

Se debe comprender que menos del 4% de pacientes aquejados de disfundón eréctil buscan atención médica y los que lo hacen tienen una enfermedad mucho más severa. Este dato podría ser verdad en casos no reladonados a la drugía radical prostática, ya que en éste caso los controles médicos y la contestadón de cuestionarios de calidad de vida harán que el médico-urólogo esté mas enterado de todos los aspectos que circundan a parientes operados de cáncer prostático y entre ellos la potencia sexual cobra un interés inusitado y producirá acciones terapéuticas dirigidas a mantener y potenciar dicha actividad, tan importante para el hombre de todas las edades.

DEFINICIONES UTILES

DEFINICION DE SALUD SEXUAL

"Es la integración de aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual de manera que puedan ser enriquecedores y que favorezcan la personalidad la comunicación y el amor”.

El concepto de Salud Sexual debe incluir tres elementos básicos (Mace, Bannerman & Burton 1974):

1.    Capacidad de gozar y controlar el comportamiento sexual y reproductivo de acuerdo con una ética personal y social.

2.    Liberarse de sentimientos de culpa, miedo, vergüenza, falsas creencias y otros fadores psicológicos que puedan inhibir la respuesta sexual y deteriorar las relaciones sexuales.

3.    Liberarse de desordenes orgánicos, enfermedades y defidencias que interfieran con las funciones sexuales y reproductivas.

DEFINICION DE DISFUNCION ERECTIL

a.    Es la incapacidad del hombre de alcanzar una erección peneana como parte de un proceso global multifacético de la función sexual masculina (NIH-1992).

b.    Es la repetida incapacidad por al menos 3 meses de obtener o mantener una erección peneana lo suficiente para realizar una satisfactoria relación sexual (Process of Care Consensus Panel-1999).

c.    Es la incapacidad de adquirir o mantener una erección peneana capaz de producir una introducción vaginal (NIH-1993).

d.    La disfundón erédil es una enfermedad mul-tifactorial. (Seftel-AUA 2001).

e.    Incapacidad del padente para desarrollar la erección dentro de un contexto psicológico y conductual que pudiera coexistir con grados variables de disminución de la libido, de alteración de la capacidad orgásmica y eyacu-latoria contribuyendo cada uno de ellos al sentimiento de afedadón de la salud sexual del paciente afedado (Holmes-Kirby-Carson 1997).

f.    Potencia sexual es definida como la habilidad de obtener una erecdón peneana que sea suficiente para permitir una penetración vaginal y por ende una satisfadoria relación sexual (Eastman, 1996).

g.    La habilidad de alcanzar una erección peneana lo sufidentemente buena para permitir una penetración vaginal satisfadoria

luego del tratamiento definitivo del cáncer prostático localizado u órgano-confinado por cualquier modalidad terapéutica (por ejemplo cirugía radical prostática, radioterapia, braquiterapia, terapia de bloqueo androgéni-co u terapia hormonal, con factores relacionados como la edad del paciente, el estadio clínico-patológico de la enfermedad cancerosa, y la técnica quirúrgica realizada en relación a la preservación o no de los haces neurovasculares de la potencia sexual, para obtener de nuevo erecciones peneanas satisfactorias (Potenziani, 2004).

LIBIDO

Concepto psicológico que abarca el deseo de tener relaciones sexuales.

EYACULACION

Evento neurofisiológico relacionado con la actividad sexual que consta de tres componentes: 1. Emisión seminal que consiste en la descarga de semen en la uretra prostática. 2. Cierre del cuello vesical para facilitar la descarga de semen hada delante (al exterior) y no hacia la vejiga por tener un "efecto de dique" hacia la entrada de la vejiga urinaria. 3. Propulsión del semen hacia el meato uretral y con ello al exterior a través del concierto muscular periuretral y del piso pélvico.

ORGASMO

Es la percepción psicológica-cerebral agradable o desagradable (disorgasmo), de la culminación de la tensión-relación sexual, usualmente acompañada de eyaculadón aun cuando no es indispensable dicho evento. Puede haber orgasmo sin eyaculadón, así como eyaculación sin orgasmo.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL

Althof (2002) refiere que en Estados Unidos de Norteamérica existen al menos 10-20 millones de hombres experimentando disfundón eréctil.

Feldman (1994) en el Massachusetts Male Aging Study reportó que un 52% de hombres presentaban algún grado de disfundón eréctil, y la probabilidad de tener disfundón eréctil completa estaba en el orden del 15% entre 40 y 70 años.

Alumna (1999) pública el National Health and Sodal Life Survey que 31% de hombres entre 18 y 60 años habían en algún momento presentado disfunción erédil.

Braun y colaboradores (2003) publica los resultados del Cologne Male Survey en Alemania, un trabajo donde correlaciona la disfundón eréctil con el paso de los años y así vemos como 10% de disfunción eréctil en hombres entre 40-49 años, 16% entre 50-59 años, 34% entre 60-69 años y mas del 50% en hombres entre 70-80 años.

Dentro del perfil del hombre con disfunción eréctil habrá más posibilidad de tenerla cuando el hombre presenta hipertensión, enfermedades cardiacas, enfermedades prostáticas o con los tratamientos para dichas patologías, en hombres con diabetes mellitus, daño medular, esclerosis múltiple, enfermedad terminal renal y depresión.

La mitad de los hombres entre 50 a 70 años sufren de disfunción erédil, 40% de los hombres de 40 años sufren de disfundón erédil y 70% de los hombres de 70 años sufren de disfunción erédil.

Masters y Jonson (1981) hablan de un progresivo declinar de la fundón sexual de hombres maduros y sanos, evidenciado por un mayor periodo de latencia para lograr una plena erección, una reducción de la turgenda peneana, una eyaculadón con disminución de su fuerza, una disminución del volumen eyacula-torio y un mayor periodo refractario, aparte de reducdón en la sensibilidad tádil del pene, disminución de los niveles séricos de testosterona, y una elevación del tono muscular liso cavernoso.

Hellstrom (2003) refiere que la expectativa de los 170 millones de hombres que sufren de disfunción eréctil en todo el mundo es a sufrir un incremento a 322 millones para el año 2025.

Según Sadeghi-Nejad-Goldstein (1999) cuando se aplica la cirugía de preservación de haces neurovasculares en el tratamiento radical del cáncer prostático, la inddencia de disfundón erédil se presentará en un 40 a 60%.

El impado de la disfunción eréctil sobre la calidad de vida del hombre afectado es devastadora, sea cual fuere la edad, pero es obvio que mientras mas joven sea el paciente mas repercusiones tendrá sobre su esfera emodonal. En mas de un 80% de hombres por arriba de 60 años los factores de riesgo mas comunes para presentar disfundón eréctil son ateroesderosis como representante de enfermedad endotelial vascular, disfunción erédil reladonada a fármacos que ingiera el padente con repercusiones en la esfera erediva, diabetes tipo I y tipo II, fadores neurogeni-cos y traumáticos posterior a cirugía pelviana, así como factores psicogénicos.

La preservación de la potenda sexual en los casos sometidos a cirugía radical prostática por cáncer de próstata como lo definió magistralmente Catalona desde 1990 dependerá de la edad del paciente al momento de la drugía, del estadio patológico del cáncer y del numero de haces neurovasculares conservados (80% de potenda cuando se conservan los 2 haces en parientes por debajo de 60 años, 57% de potenda entre 60-69 años y 33% de potencia sobre los 70 años.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Según Padma-Nathan (2000) hay factores que aumentarán el riesgo de presentar disfundón eréctil. Ellos son hábitos alcohólicos acentuados, abuso de drogas (cocaína, heroína, marihuana) enfermedad vascular arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, estados emodonales depresivos o ansiosos, trastornos neurológicos como el Parkinson, la esclerosis múltiple, los accidentes cerebro-vasculares, Diabetes mellitus, Hiperlipidemia, Hipertensión arterial, Hipogonadismo, disminución de testosterona sérica y el aumento de los niveles séricos de proladina, alteradones anatómicas como la enfermedad de Peyronie, hábitos Tabaquicos, Trauma pélvico o perineal o trauma medular, cirugía pelviana, cirugía medular, cirugía retroperitoneal como las linfadenedomias por cáncer de testículo, ingesta de fármacos como antidepresivos, ansiolíticos, anti-psicóticos, antiandrógenos, cirugía radical prostática cirugías radicales pelvianas, insufidencia renal crónica, obesidad, mínima adividad física. (Seftel 2004, Moyad 2004, Derby 2000, Levine 2003). En los dos últimos puntos se ha demostrado que tener actividad física reduce un 30% el riesgo para disfunción erédil y la obesidad va correlacionada con un 30% de posibilidades de desarrollar disfundón eréctil.

Mydlo (2004) revela que la obesidad aumenta el riesgo de impotencia vasculogenica al desarrollar enfermedad crónica vascular. El aumento de tejido adiposo aumentará las reservas de fadores como la aromatasa, leptina, activador-inhibidor-1 del plas-minogeno, lo que causarla resistencia a la insulina y dislipidemia con daño tisular. Al aumentarse la leptina con la obesidad así como incrementarse la resistenda a la insulina, y el riesgo cardiovascular ocasionará sin duda la aparición de disfunción eréctil (Chung).

Andersson (2003) refiere que los tres fadores involucrados en la disfundón erédil son el envejecimiento, la hipertensión y el habito tabaquico. Estos unidos a la hipercolesterolemia y a la diabetes tendrán como consecuenda procesos de aterosclerosis, de estenosis arterial y de fibrosis que sin duda reducirán la función de los nervios y deteriorará el endotelio vascular que inexorablemente llevará a insuficiencia arterial y defectos de la relajación del músculo liso, lo cual causará disfundón eréctil.

Según Seftel(2004) los factores de riesgo mas importantes son enfermedades cardiovasculares (arteriopatia coronaria), diabetes mellitus, hipertensión arterial, Hiperlipidemia, vida sedentaria, obesidad, hábitos tabaquicos, hábitos alcohólicos, síndromes depresivos, síndromes de ansiedad crónica, ataques de pánico, estos últimos tan frecuentes en el mundo de hoy lleno de exigencias y presiones y síntomas urinarios bajos irritativo-obstructivos, que hasta hace pocos años atrás no se los asociaba a disfunción eréctil y hoy en día son uno de los fadores que mas hacen propensa la aparidón de trastornos erectivos. Son éstos los fadores que debemos como cirujanos, develar antes de la drugía para poder definir los riesgos incrementados de disfunción eréctil y evitar darle a la drugía la responsabilidad total de una capaddad erediva que ya venia deficiente o con fadores que la hacían mas propensa.

Numerosos estudios reflejan que la disfunción eréctil va unida a la enfermedad cardiovascular porque ambas presentan anormalidades del endotelio, sobre todo aquel estudio epidemiológico Massachusetts Male Aging Study (MMAS, 1994-Feldman) donde se demostró consistentemente la asociadón entre enfermedad cardiovascular y disfunción erédil.

Kloner (2004) dedara que no es sorprendente que parientes con disfunción eréctil tengan una prevalencia importante de enfermedades o fadores de riesgo que afecten negativamente la función vascular, como es el caso de la hipertensión, ateroesclerosis, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia, diabetes mellitus y habito tabáquico. Cardiólogos y urólogos deben estar atentos ante la presencia de enfermedad vascular y/o disfunción eréctil ya que deberán hacer despistaje de ambas entidades. Al respecto veremos en la parte de terapéutica las advertencias que se hacen a los pacientes que toman inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en conjunto con fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos por síntomas urinarios bajos molestos por una salida vesical comprometida.

ANATOMÍA DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL

La erección es un evento complejo, involuntario, neuropsicológico, vascular mediado por hormonas que se produce al fluir sangre dentro de los cuerpos cavernosos peneanos y quedar allí por un ana oclusión de las venas que drenan dicha sangre. Al entender cómo se produce una erección peneana, sabremos enfocar mejor el tratamiento adecuado.

La sensibilidad del glande está mediado por el nervio dorsal del pene rama del nervio pudendo. La función erectiva está bajo el control del simpático y del parasimpático. Este es excitatorio, sus fibras corren adyacentes a la próstata y se unen como nervios erigentes en el hilio del pene penetrando dentro del cuerpo cavernoso. El simpático es una extensión del plexo toracolumbar y su función es inhibitoria. El flujo sanguíneo profundo del pene dependerá de la arteria pudenda interna la cual dará arterias peneanas comunes dando irrigación a la zona profunda peneana y al glande.

El drenaje venoso tiene tres sistemas: el superficial (venas superficiales), el intermedio que consta de venas emisarias, circunflejas y dorsal profunda y el sistema profundo conformado por las venas hiliares y cavernosas. Los cuerpos cavernosos son espacios lacunares donde drenan las arterias helicoidales y limitadas por la musculatura lisa intracavenosa.

Emergiendo del antes mencionado espacio lacunar veremos vénulas que al juntarse formaran las vénulas subtunicas albugineas las cuales drenaran a través de dicha túnica en la forma de venas emisarias. Cuando el pene está fláccido la musculatura lisa intralacunar estará contraída a través de estimulación alfa adrenergica. Cuando se estimulan los nervios cavernosos por efecto del bloqueo alfa adrenergico tendremos una relajación de la musculatura lisa de los sinuosides cavernosos. El espacio lacunar se dilatará al igual que las arterias helicoidales las vénulas subtunica albugínea estarán comprimidas por lo cual habrá un impedimento a la fuga o salida de sangre por vía venosa. En dicha relajación muscular lisa de los sinuosides cavernosos será iniciado por los siguientes neurotransmisores, acetilcolina, polipéptido vasoactivo intestinal (VIP), prostaglandinas vía el sistema prostaciclinas, el oxido nítrico vía el sistema nitrergico.

RESUMEN DE LOS EVENTOS QUE LLEVAN A LA ERECCIÓN PENEANA

La fisiología de la erección peneana es un evento neurovascular relacionado al status psicológico y al status hormonal de todo hombre (Rogers, 2002).

Magee (2002) refiere que la disfundón eréctil es primariamente fisiológica debido a la incapacidad del músculo liso de las sinusoides cavernosas a relajarse lo suficiente como para permitir un llenado sanguíneo sufidente para produdr turgenda y dureza peneana. Se denomina miopatia del músculo liso de los cuerpos cavernosos y forma parte del proceso de envejedmiento del hombre, y por supuesto estará favoreddo por fadores de riesgo como la diabetes, la hipertensión, los problemas vasculares (enfermedad endotelial) y los estados de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

La afluenda arterial la lleva primordialmente la arteria pudenda interna la cual se divide en tres ramas terminales que son la bulbouretral, la dorsal del pene y la cavernosa, ésta una vez dentro de los sinusoides cavernosos dará ramas arteriolares.

El drenaje venoso se logra o bien como drenaje intracavernoso donde desde espacios lacunares periféricos se convierten en vénulas subtunica albugínea las cuales discurren entre el tejido erédil periférico y la túnica albugínea. Se reúnen formando las venas emisarias las cuales se unen a vénulas extratunicas. En estados de erección peneana las vénulas de la región subtunica se adelgazan y comprimen formando la primera barrera de resistenda a la fuga venosa con el objetivo de mantener la replecdón sanguínea y con ello la erección peneana. El otro sistema de drenaje venoso es el extracavernoso donde presentará tres vías que son la vena dorsal profunda, las venas cavernosas, rural y la vena dorsal superficial. La vena dorsal profunda recibe el flujo proveniente de la región más distal de los cuerpos cavernosos a través de las venas emisarias y circunflejas. La vena dorsal profunda drena en el plexo de Santorini (vesi-coprostatico). La región más proximal de los cuerpos cavernosos se drena por las venas rural y cavernosa desembocando también en el plexo de Santorini y en la vena pudenda interna. La vena dorsal superficial drena sangre proveniente de la piel, de la uretra peneana y del glande comunicándose en su trayecto con la vena dorsal profunda.

El área neurofisiológica está representada por el área limbica y el hipotálamo responsables de las funciones cerebrales regulatorias. La vía eferente es a través de los nervios pélvicos los cuales se originan de los nervios parasimpáticos preganglionares S2-S4. La estimulación de los nervios pélvicos originará un aumento del flujo sanguíneo a través de las arterias pudendas lo cual originará una entrada de sangre dentro de los espacios cavernosos.

Durante la flaccidez peneana el músculo liso cavenoso y las arteriolas son mantenidos en estado semicontraido, influyendo la actividad miogenica intrínseca, la neurotransmisión adrenergica y el endotelio. La norepinefrina a su vez es responsabilizada en el retorno al estado de flaccidez después de la eyaculadón. Por lo cual la fundón de la norepinefrina durante la flaccidez peneana podría ser vaso-constringir las arterias cavernosas y helicoidales y contraer también el músculo liso trabecular (Carroll, 1992).

Para lograr la erección peneana con la estimulación sexual los nervios parasimpáticos transmitirán impulsos a través del plexo pélvico a las arteriolas de los cuerpos cavernosos causando liberación del oxido nítrico. Este adivará una enzima llamada guanilato ciclasa la cual resultará en un aumento de los niveles de monofosfato dclico de guanosina ó GMPc. Este causará la relajadón de la musculatura lisa de los vasos sanguíneos de los cuerpos cavernosos. El aumento del flujo sanguíneo arteriolar de 2-5 cc/min a 70-100 cc/min combinado con la odusión de la salida venosa por dilatación del tejido esponjoso de los cuerpos cavernosos resultará finalmente en una erección peneana. Durante la erección peneana la actividad colinergica es fundamental a través de 2 mecanismos de acdón, uno la inhibidón de la secreción de norepinefrina a través de receptores muscarinicos sobre terminadones nerviosas adrenergicas y con la estimulación de la liberación de oxido nítrico por parte de las células endoteliales (Carroll, 1992).

Por lo tanto la erección peneana conlleva eventos neurovasculares que relajarán el músculo liso de los cuerpos cavernosos dependiente del oxido nítrico y también de las arteriolas, lo que va seguido de un aumento del flujo sanguíneo arterial lo que lleva a la tumescenda y rigidez peneana, indispensables para una erecdón fuerte y duradera que permita una satisfadoria penetradón con una excelente reladón sexual. Cuando el hombre redbe los estímulos sexuales, los nervios cavernosos y las células endoteliales liberan oxido nítrico, que estimulará la producdón de mono-fosfato ddico de guanosina (GMPc) a través de la enzima guanil-ddasa. Ado seguido la 5-fosfodiesterasa (PDE-5) del GMPc hidrolizará al monofosfato de guanosina ddico lo que condudrá a la detumescenda (perdida de la tumescenda y rigidez peneana) y con ello la finalizadón de la fase de penetradón peneana (Chuang-Steers, 1998).

Las erecdón peneana involucra un proceso fisiológico complejo integrando el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico, el sistema endocrino y el sistema vascular, por lo cual es fádl comprender que sencillo es que bien sea por enfermedad, o por inferencia medicamentosa de cualquiera de los sistema mencionados, involucrará un déficit erectivo tanto en el comienzo de la erección, como en el mantenimiento de la misma, la tumescenda, el orgasmo y eyaculación. La tumescencia peneana se mantiene gracias a mecanismos hormonales y neurológicos que adúan a varios niveles del eje neurológico. La conducta sexual integra los nervios somáticos y autonómicos y numerosos sitios medulares y supramedulares en el sistema nervioso central. La erección peneana en sí, es sólo una parte mínima de todo el proceso, ya que adquirirla y mantenerla es responsabilidad de la inervadón periférica, de la irrigación arterial y de los procesos bioquími-cas-neuroendocrinos en el interior de los cuerpos cavernosos específicamente en el músculo liso de las sinusoides cavernosas. Estímulos tádiles, olfatorios y visuales son importantes en la consecudón de una erecdón. Sistema hipotalámico, limbico, centros pre-ópticos mediales, núcleos paraventriculares, área hipotalamica anterior todos ellos integrados serán los directores de orquesta en conseguir una erección además de coordinar los eventos autonómicos asociados a la respuesta sexual en sí.

Resumiendo la estimulación sexual originará la secreción de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas cavernosas y de factores de relajación de las células endoteliales en las sinusoides cavernosos. La oxido nítrico sintetasa produce oxido nítrico de la arginina, produciéndose un producto bioquímica que relaja el músculo liso como es el monofosfato cíclico de guanosina (cAMP) el cual funciona a través de los canales de calcio y de las proteínas quinasas. Se relajará el músculo liso de las arterias y arteriolas supliendo de sangre al tejido eréctil y lográndose un aumento del flujo sanguíneo. Por otra parte se relajará también la musculatura lisa de los sinusoides cavernosos (50 % de su totalidad es músculo liso) aumentando su capacidad de albergar sangre, con un llenado rápido y una expansión satisfactoria. Se comprimirán las vénulas entre la túnica albugínea y al comprimirse se ocluyen y cierran la salida venosa, lográndose la erección con la turgencia debida (100 mmHg). El reflejo bulbocavernoso activado por estimulo sexual contrae la musculatura isquiocaver-nosa comprimiéndose la base de los cuerpos cavernosos lográndose entonces una erección plena con dureza satisfactoria para poder penetrar a cabalidad con una presión de 20 cmHg, cesando la llegada y la salida de sangre. Cuando los neurotransmisores cesan de secretarse empieza la detumescenda al ocurrir la eyaculadón, por estimulo simpático. Al contraerse la musculatura lisa trabecular se reabren las venas y la sangre comienza a salir y se obtiene la flacddez.

Mas del 85% de las disfundones erectiles son de origen orgánico, por enfermedad vascular, o bien por un flujo arterial defidente, denominándose disfunción erédil arteriogenica o por un bajo nivel de "secuestro sanguíneo" en los sinusoides cavernosos (por disfunción veno-odusiva). Se dice que en hombres con disfundón eréctil de origen vascular habrá una combinadón de ambas entidades. El restante 15% se deberá a causas psicogénicas por o bien un estado ansioso importante con un tono simpático elevado que entorpecerá la normal relajación vascular, factor de suma importanda para la obtención de erecciones efectivas, o estados depresivos que numerosas veces no se logran identificar con facilidad, dificultando su diagnostico y por ende su mejoría en ambas entidades.

ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

De manera general tenemos que las causas mas comunes de disfundón eréctil son: abuso alcohólico, ansiedad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, anormalidades endocrinológicas, hipertensión arterial, insuficiencia hepática, fármacos como los antidepresivos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antihiper-lipidemicos, antimicóticos, anticonvulsivantes, antiandrógenos, antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroides. Enfermedad vascular periférica, insufi-cienda renal, hábitos tabaquicos, drugía pélvica o perineal, trauma pélvico o perineal.

Pero siendo mas detallados tenemos que las causas de disfundón erédil son no orgánicas (psicó-genas), orgánicas y mixtas.

Dado que se está enfocando específicamente la disfundón eréctil posterior a drugía radical es menester hablar del estado emodonal que usualmente tiene un padente que va a ser operado de cáncer de próstata, donde por numerosas fuentes le llega al padente la informadón de una posible "finalizadón" de sus actividades sexuales. Es por ello que sin duda alguna a todos los parientes que a ser operados de cirugía radical prostática se les deberá dar consejos reconfortantes, hablarle de todas las posibilidades terapéuticas que tendría una posible falla de su adividad sexual y más aun, si fuera el caso por el tipo de padente, se le deberá recomendar psicoterapia de apoyo por profesionales dedicados a ése campo. Nunca subestimar la ayuda a éste tipo de pacientes. No inferir que son "fuertes" y por ello saldrán adelante, ya que estaremos perdiendo muchas veces, un tiempo precioso que pudiera ser la diferencia entre la "recuperación o no" de su actividad eréctil postoperatoria.

El fador psicogénico juega y jugará siempre un fador importante en la génesis y manteniendo de las dificultades erectivas en el postoperatorio de parientes sometidos a prostatedomia radical por cáncer de próstata.

CAUSAS ORGÁNICAS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL

1. Causas inflamatorias, representabas por síndrome de prostato-vesiculitis crónica con focos de reagudizadón.

2.    Causas de tipo mecánico por replección incompleta de los cuerpos cavernosos por dificultad mecánica en desplegarse satisfactoriamente debido a causas como por ejemplo las placas de Peyronie que limitan la expansión de la fascia de Buck que recubren a los cuerpos cavernosos, por lo cual habrá una replección sanguínea parcial con la consiguiente falta de turgencia en dichos cuerpos cavernosos lo que redundara en déficit erectivo y con ello a la disfunción eréctil, agravada y mantenida por factores psicoemocionales.

3.    Causas posquirúrgicas como la cirugía radical de próstata con o sin preservación del haz neurovascular que controla la potencia sexual, cirugía vascular periférica o aórtica, trasplante renal, irradiación pélvica, shunts caverno-espongioso o safeno cavernosos en el tratamiento del priapismo, procedimientos neuroquirurgicos como las laminectomias, rizotomias, neurectomia pudenda. Resección abdominoperineal de recto, esfinterotomia transuretral, orquidectomia en casos de cáncer de testículo o de cáncer prostático, implante de 1125 (Braquiterapia), Cistoprosta-tectomia, uretroplastia perineal, uretrotomia transuretral, resección prostática transuretral para enfermedad benigna prostática (RTUP).

4.    Causas oclusivas vasculares por trastornos arterioescleroticos a nivel de la circulación aortoiliaca, iliaca y pudenda.

5.    Causas traumáticas donde quede afectado o bien el haz neurovascular periprostatico o bien por causas traumáticas a nivel de la medula toraco-lumbo-sacra donde se verá afectado el circuito neurológico de la potencia sexual, la mas frecuente de las causas traumáticas la vemos representada por las fracturas de pelvis, traumas perineales sobre todo antes de la pubertad representados usualmente por caída en horcajadas en bicicleta. Causas neurológicas o bien por enfermedades que afectan la inervación medular o bien por trastornos a cualquier nivel neurológico (cerebral, tallo cerebral, cerebelo, medula espinal en sus diferentes secciones y aferenda y eferencia neurológica) y de los nervios periféricos, representada por enfermedades como esderosis múltiple, acddentes vasculares cerebrales, entre otras, Enfermedad de Alzheimer.

6.    Causas Farmacológicas o Químicas representadas por fármacos que tendrán repercusiones en el área sexual en general (psicofármacos, antihipertensivos, narcóticos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, fenotiazinas, agentes hiperprolactinemicos, estrógenos, halo-peridol, metoclopramida, opiáceos, imiprami-na, reserpina, alfametil dopa, agentes bloqueantes del sistema simpático como bloqueantes alfa-adrenergicos, reserpina, cloni-dina,guanetidina, bloqueantes beta-adrener-gicos; agentes variados como el ácido epsilon aminocaproico, naproxen, tiazidas, y digoxi-na, antagonistas H2 como la cimetidina y la ranitidina. Agentes citotóxicos como la dclo-fosfamida, el Metotrexate. Agentes utilizados para bloqueo androgénico de cáncer de próstata como análogos LHRH tipo goserelin, leuprolide o antiandrógenos como la flutami-da, el acetato de ciproterona, la bicalutamida, entre otros. Srilatha publica en Urology 2004 un trabajo sobre los efectos negativos que pueden causar los tratamientos con estrógenos y fitoestrogenos en predisponer la disfunción erédil ya que pueden causar cambios fisiopatologicos en los receptores que median en la función erédil (ER-alfa y ER-beta), por lo cual es importante tenerlo en cuenta cuando estamos tratando o recomendando éstos pro-dudos naturales en pacientes con trastornos de su esfera sexual.

7.    Causas endocrinológicas como la diabetes mellitus donde sea cual sea la edad del paciente afedado, éste verá adelantado el momento en el cual empiece a presentar problemas de disfunción erédil, no olvidemos que hay aproximadamente 154 millones de diabéticos en el mundo entero (OMS) y para el año 2025 se proyecta que habrá mas de 300 millones de diabéticos en el mundo, hipogo-nadismo hipogonadotropico, hipogonadismo hipergonadotropico, hiperprolactinemia.

8.    Causas psicogénicas representando hasta un 50% de la incidenda de disfundón erédil. Debemos adarar que muchas causas orgánicas se entremezclarán con factores psicológicos que reforzarán y mantendrán el problema

erectivo. La depresión producirá una disminución de los niveles de testosterona causados por niveles elevados de factor secretor de corticotropina (CRF).

9.    Causas crónicas como enfermedades sistémi-cas, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Hemocromatosis.

10.    Causas variadas: fármacos como el Baclofen, inhibidores de la anhidrasa carbónica, los fármacos antiinflamatorios no esferoides (AINES), el hábito del tabaco, el hábito alcohólico, pacientes con trastornos del sueño (insomnio de diversas causas), pacientes con SIDA, enfermedad de Peyronie y fibrosis sub-clínica de los cuerpos cavernosos, Epispadia y Priapismo. Pacientes con hiperplasia prostática benigna de gran volumen con o sin inflamación asociada, además de la presencia de cáncer prostático, incluyendo los tratamientos respectivos a las tres condiciones prostáticas (bien sea prostatitis, cáncer o hiperplasia prostática) tanto con los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, como los bloqueantes de la 5-alfa reductasa, como los antiandrógenos o fármacos anticardnogeni-cos utilizados para el cáncer prostático.

11.    Causada por Enfermedades sistémicas como la ateroesclerosis, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el infarto de miocardio, la esderoderma, entre otras ya nombradas arriba.

12.    Causas Nutricionales como deficiencias proteicas, deficiencias de Zinc.

13.    Causas Hematológicas como anemia de células falciformes, drepanodtosis, leucemias.

14.    Causas Infecciosas como Brucelosis, Tuberculosis y Tripanosomiasis

Sabiendo las posibles causas etiológicas de la disfundón erédil es importante que al padente que vaya a ser operado de cirugía radical de próstata lo enfoquemos y evaluemos como si se tratara de un paciente con disfundón erédil antes incluso de ser operado, es decir, deberíamos hace un examen medico exhaustivo, donde los antecedentes médicos y la historia sexual sean preponderantes, sobre todo hacia tres áreas como la cardiovascular, la neurológi-ca y la genitourinaria. No podemos sólo realizar la labor de pesquisa del cáncer y posteriormente la cirugía radical sin considerar las posibles secuelas que estemos originando en el curso de nuestro tratamiento. El urólogo debe abaracar también éstos campos. La sexualidad, la continencia urinaria, los aspedos psicológicos personales y de la pareja, a través de nuestro estudio, entrar en las consideraciones de profilaxis cardiovascular y neurológica son de vital importanda. Urólogo no es sólo el que opera, sino el que enfoque globalmente al padente en todas las áreas donde nuestro tratamiento pueda repercutir.

Bodie (2003) recomienda inclusive que las pruebas de laboratorio sean dirigidas a identificar los factores de riesgo que puedan beneficiarse de las modificaciones en el estilo de vida del padente y en las terapias farmacológicas que pueda estar tomando el padente. Los dos objetivos que según Bodie se persiguen en las pruebas de laboratorio son determinar la presencia y severidad de las enfermedades sistémicas y endocrinológicas, los niveles de Testosterona sérica, descartar disfunciones hipofisiarias, determinar niveles de TSH, colesterol sérico en todas sus fracdones, hemoglobina Ale.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA

La fisiopatología de la disfunción eréctil específicamente en los casos de drugía radical prostática fue descrita magistralmente por Burnett (2003) donde menciona que hay factores no-neurogenicos, fadores de eficacia variable en la practica de la cirugía preservadora de acuerdo al drujano que la pradica, mecanismos neurogenicos a pesar de haberse realizado supuestamente con el cuidado de preservar la inervación.

Entre los fadores no-neurogenicos que entorpecen la recuperadón de la erección en el postoperatorio están los fadores psicológicos por la ansiedad generada por la drugía, por la ansiedad generada por la enfermedad de base, por la ansiedad generada por la posibilidad de quedar con trastornos de conti-nenda urinaria o con trastornos de erección y la ansiedad generada por la situadón del futuro de la pareja y de las consideradones que pudiera tener con

el padente su esposa, que a nuestro modo de ver es de vital importanda.

Tenemos también las etiologías vasculares como por ejemplo arterias pudendas internas accesorias como única fuente de suministro al pene y ser éstas traumatizadas o induso ligadas en el acto operatorio.

Entre los factores neurogenicos tenemos la exdsión amplia de los haces neurovasculares como parte de la cirugía extirpativa prostática con criterios de control oncológico. Pero también podríamos tener daños neurológicos inadvertidos en la cirugía, por estiramiento de la estrudura neurológica, daños térmicos por el eledrocauterio, efedos isquémicos sobre las estructuras nerviosas con consecuenda de hemostasia no cuidadosa, no selectiva, y por efectos inflamatorios locales en respuesta al acto quirúrgico "per sé".

Habrá fenómeno de "neuropraxia", habrá además degeneración walleriana, conexiones nerviosas interrumpidas, impidiendo las fundones neuroregulado-ras o neuroexdtatorias normales de dichas estructuras. Habrá también cambios metabólicos que acompañen los eventos de injuria previamente mencionados, y así tendremos degeneración nerviosa,

con destrucción de los tejidos erectiles. Habrá cambios atrofíeos y fibróticos en el pene por dege-neradón de las terminadones nerviosas y por deterioro del músculo liso de los cuerpos cavernosos, e infiltración con colágeno del tejido erédil (Burnett,

2003).

Todo lo mencionado es bastante frecuente ya que dependerá de la habilidad y experienda del cirujano, donde su curva de aprendizaje variable, ocasionará cirugías no exentas de traumatismos o exeresis de estruduras vitales para la erección, con lo cual es fádl determinar que después de numerosas drugías el cirujano deje de ser un factor de deterioro de la función sexual. Esto también tendrá sus repercusiones en el área de las recaídas bioquímicas (elevación del PSA en el postoperatorio precoz o tardío de los parientes).

Según Mulhall (2004) del MSK cáncer Center en su conferencia de Estrategias neuroprotedoras en cirugía radical prostática (AUA 2004) mendona en los aspectos de neuroanatomía funcional que los nervios cavernosos están combinados el componente simpático y el parasimpático y éstos últimos representados por los nervios NANC son eredógenos., en cambio el componente simpático son eredolíticos. Mantener la indemnidad de los nervios cavernosos será útil para la producción de NOS/NO, para la integridad muscular lisa cavernosa, y para la salud endotelial. Refiere, como lo diremos a continuación que las estrategias neuroprotectoras en parientes sometidos a cirugía radical prostática por cáncer son cuatro: realizar una cirugía que cuide la indemnidad de los haces neurovasculares, realizar estimulaciones de los haces intraoperatoria, poder implementar cuando sea necesario la interposición de injerto sobre los nervios cavernosos, y realizar neuromodulación farmacológica (inmunofilinas). En cuanto al valor predictivo de la neuroestimulación, éste se podría incrementar con agentes neuroprotectores o neu-rotróficos (FK506, Rapamycina, Minocyclina, Eritro-poietina, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa), y con rehabilitación peneana de tipo farmacológica.

El Sildenafil como neuroprotedor ha sido estudiado por Zhang (Stroke 33:2675,2002), se ha probado en pacientes con ACV por 7 días después del accidente vascular comenzando entre 2 a 24 horas después del ACV (favorecerá la recuperadón funcional en test neurológicos).

En la rehabilitación peneana, parte del objetivo de ésta monografía, tendremos al Sildenafil como base de numerosos estudios en lo concerniente a la recuperación temprana de la capacidad erectiva del paciente operado. Considerado como un protector endotelial, ya que en estudios Fase III ha influido en disminuir los eventos miocárdicos, induciendo una mejoría en el flujo sanguíneo en casos de diabetes y de ataques isquémicos cardiacos por aterosclerosis, mejorará también las erecciones nocturnas peneanas,

lo que se traducirá en mayor oxigenación de los sinusoides musculares lisos y por ende se convertirá en un protector endotelial y en un factor de regeneración neuronal, lo que se traducirá en longevidad de la función sexual.

PREVENCIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL RELACIONADA CON LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA

EL HECHO DE TENER COMO OBJETIVO PRIMORDIAL LA CURACIÓN DEL CÁNCER PROSTÁTICO, NO DEBE HACERNOS MENOSPRECIAR LOS EFECTOS DE DICHOS TRATAMIENTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA POSTOPERATORIA DE ESTOS PACIENTES. CADA DÍA LOS PACIENLES DIAGNÓSLICOS CON CÁNCER PROSLÁLICO SON MAS JÓVENES Y POR ENDE LENDRÁN UNA MAYOR CANLIDAD DE SOBREVIDA Y SOBRE LODO ESLARÁN EN EDADES DONDE LA ACTIVIDAD PRODUCLIVA, SOCIAL, FAMILIAR Y SEXUAL DEBEN SER AFECLAD AS LO MENOS POSIBLE, POR LO CUAL DEBEMOS REALIZAR EL MAYOR ESFUERZO POSIBLE Y LOGRAR QUE LOS TRATAMIENTOS OCASIONEN LAS MENORES CONSECUENCIAS POSIBLES, CON LOS EFECLOS MEJORES, RESALLANDO LOS ASPECLOS EMOCIONALES Y SEXUALES PARA UNA VIDA AGRADABLE Y DE CALIDAD (Potenziani, 2004).

Basándonos en que la función eréctil es un proceso neurovascular modulado por aspectos psicológicos y hormonales, y que factores cavernosos, arteriales, venosos, hormonales, neurológicos y psicológicos podrían desembocar en disfundón erédil deberemos investigar con una detallada historia medica, quirúrgica y sexual los antecedente del paciente para poder llegar a la identificadón de la causa que origina el problema erectivo.

Uno de los aspectos que frecuentemente afecta a los pacientes operados de cáncer prostático a través de drugía radical retropubica, es un status ansioso con un excesivo tono adrenergico (Christ, 1990) que lleve a una inadecuada relajación muscular lisa trabecular y esto llevará a enfermedad venoodusiva causando al final una disfunción erédil. Posterior a cirugía radical por cáncer prostático los parientes desarrollarán en mas del 30% enfermedad venoodusiva sumándose a la disfunción neurogenica y vascular que podría ser el substrato de la disfunción erédil de dichos pacientes.

EXISLE UNA REALIDAD Y ES EL HECHO DE QUE UN 50% APROXIMAD AMENLE DE HOMBRES POR ARRIBA DE 40 AÑOS PODRÍAN LENER DISFUNCIÓN ERECTIL, POR LO CUAL NOS PREGUNLAMOS ¿POR QUÉ DEBEMOS DARLE A LA CIRUGÍA RADICAL LODO EL PESO DE LA RESPONSABILIDAD DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL, CUANDO PODRÍAMOS LENER PACIENLES PREVIAMENTE AFECTADOS, AUN CUANDO NO LO HEMOS ACLARADO SUFICIENLEMENLE, POR LO CUAL, CONSIDERAMOS BÁSICO DELERMI-NAR CON EXACLILUD LA EXISLENCIA O NO DE UNA DISFUNCIÓN ERÉCLIL, PARA QUE DE ESA MANERA LENGAMOS UN ENFOQUE FISIOPALOLÓGICO Y TERAPÉUTICO COMPLELAMENLE DIFERENLE.

Hollenbeck (2003) refieren como conclusión que los tres fadores que mas peso tienen en la salud sexual posterior a una cirugía radical prostática son independientemente la edad del paciente, la técnica de la preservadón de los haces neurovasculares y el tamaño o volumen prostático.

McCullough (2001) del Departamento de Urología de la Escuela de Medicina de la Universidad de New York, publicó en la Clínicas Urológicas de Norteamérica como prevenir y manejar la disfundón eréctil consecutiva a una drugía radical prostática. El presentar disfunción eréctil dependerá de la experiencia del cirujano con dicha cirugía radical, de si el procedimiento de preservación de la inervadón está bien lograda o no, del estadio dínico y patológico de la enfermedad, de la edad del padente y de la potenda erectiva antes de ser operado, y nosotros le agregaríamos las enfermedades coexistentes que pueda tener el padente, sobre todo a nivel cardiovascular, vascular periférico y endocrinológico, así como a enfermedades emo-donales que lo estén afedando y por supuesto al grado de motivadón sexual que tenga el padente, en cuanto a sus caraderísticas en el área intima y al lugar que han ocupado dichas adividades en la vida del padente. Me Cullough refiere que las erecdones naturales se recuperarán hasta en 24 meses, y se podría adelantar dicho proceso con inyecdones intracavernosas.

Menos del 50% de los hombres buscarán ayuda médica después de presentar disfunción eréctil. El sildenafil será efectivo en la medida que las lesiones neurológicas "recuperables" se subsanen. Pasados dos años la recuperación natural y la posible respuesta a fármacos como el sildenafil, vardenafil o tadalafil, así como alprostadil intracavernoso, son improbables, quedándonos otros argumentos terapéuticos como la prótesis peneana.

La cirugía radical prostática por cáncer ocasionará grados diversos de disfunción eréctil ya que los nervios que comandan la erección peneana serán lesionados de manera leve, moderada o grave durante la disección, aparte del hecho de que puedan ser removidos como indicación formal del cirujano del caso al considerar que uno o ambos de los haces neurovasculares puedan estar involucrados en la extensión de la enfermedad cancerosa que motiva la cirugía. Mulhall (2002) del Centro Médico de la Universidad de Loyola en Maywood estados Unidos de Norteamérica publica en el Journal Urology un trabajo sobre 96 hombres con una edad promedio de 54 años quienes se sometieron a cirugía preservando haces neurovasculares y sin tomar ningún tipo de terapia farmacológica. Concluye que a mayor tiempo de duración de la disfunción eréctil mayor riesgo de padecer una fuga venosa, lo que hace improbable su recuperación "ad integrum".

UNO DE LOS FACLORES MAS IMPORLANLES A CONSIDERAR ES SELECCIONAR ADECUADAMENTE AL PACIENTE QUE SERÁ SOMETIDO A CIRUGÍA RADICAL. TRATAR DE QUE SEA UN PACIENTE CON ENFERMEDAD VERDADERAMENTE ÓRGANO-CONFINADA DONDE PODAMOS PRESERVAR LA INERVACIÓN ERECTIVA SIN RIESGO DE COMPROMETER ONCOLÓGICAMENTE LOS RESULTADOS DE LA CIRUGÍA, UNIDO AL HECHO DE QUE SERÁN ENTONCES PACIENTES QUE NECESITEN MENOS LA AYUDA DE TRATAMIENTOS COADYUVANTES QUE TAMBIÉN ALTEREN LA FUNCIÓN SEXUAL.

Aparte de ésta situación tenemos que cualquier tratamiento de tipo coadyuvante como la radioterapia, la braquiterapia, la criodrugía o las terapias farmacológicas antiandrogenicos con las cuales queramos obtener un bloqueo androgenico total, van a impedir que haya una recuperadón "ad integrum" de la capaddad erectiva del padente, ya que en grados variables también afedarán su fundonamiento. La radioterapia tendrá una repercusión sobre la erecdón tardía, mientras que la drugía la tendrá inmediatamente.

Aun cuando se hayan conservado los haces neurovasculares durante los 3 a 12 meses siguientes a la cirugía el padente probablemente no será capaz de tener erecdones espontáneas efectivas. Podría haber turgenda mas no una erección lo sufidentemente dura y duradera para garantizar una relación sexual satisfadoria. En esto jugará un rol preponderante la edad del paciente, la realización o no de cirugía preservando la inervadón erectiva y el status eredi-vo que tenia el padente antes de la cirugía radical.

Sarti (2000) y colaboradores de la Catedra de Urología de la Universidad de los Estudios de Verona, Italia evalúa el tratamiento farmacológico posterior a cirugía radical de próstata con disfunción eréctil. Revela un dato que es trascendental en el enfoque de los pacientes porstatectomizados radicales y es que sólo el 42% de los parientes evaluados estaban de verdad fuertemente motivados a reemprender una rehabilitación sexual completa con fármacos en su periodo postoperatorio. El 43% seleccionó como primera alternativa el citrato de sildenafil, no tuvieron ningún resultado beneficioso con la terapia oral. En cambio con el alprostadil intracavernoso, aun en bajas dosis, obtuvieron un 100% de respuestas erectiles positivas.

ES FUNDAMENTAL CONOCER DE VERDAD EL STATUS DEL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGÍA RADICAL, Y AÚN MAS ES IMPORTANTE CONOCER LA VERSIÓN DE LA MUJER DEL PACIENTE QUE SE SOMETERÁ A CIRUGÍA RADICAL, YA QUE EN MUCHOS CASOS, HABRÁ DISFUNCIÓN SEXUAL (EYACULATO-RIA, ERECTIVA, DISFUNCIÓN DE TUMESCENCIA, DISFUNCIÓN DE LÍBIDO, Y DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA CON APATIÍA Y FALTA DE ESTÍMULO DE PAREJA) QUE HACE QUE POR SUPUESTO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA RADICAL, NO PUEDA HABER UNA "SANA" RECUPERACIÓN DE UN FUNCIÓN SEXUAL PREVIAMENTE INEXISTENTE.

INCLUSIVE UN ALTO PORCENTAJE DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA RADICAL DE PRÓSTATA TENDRÁN GRADOS VARIABLES DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL O DE TUMESCENCIA, EVIDENCIADOS POR LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES A CUESTIONARIOS HABITUALES COMO EL IIEF (ÍNDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCION ERÉCTIL).

UNA CIERTA CANTIDAD DE PACIENTES EN SU PERÍODO POSTOPERATORIO NO TENDRÁN INTENCIONES DE REEMPRENDER UNA ACTIVIDAD SEXUAL NORMAL DEBIDO A QUE EN LA PAREJA EL DETERIORO DE LA MISMA ANTES DE LA CIRUGÍA HABÍA

SIDO "TOLERADA Y ACEPTADA" POR AMBOS INTEGRANTES DE LA PAREIA, CON LO CUAL ALTERAR "ESTA COSTUMBRE" PUDIERA NO SOLO SER INFRUCTUOSA PARA EL MÉDICO SINO TRAUMÁTICA PARA LA PAREIA EN CUESTIÓN. (Potenziani, 2004).

CUESTIONARIOS NECESARIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL (IIEF, IIEF-5, GAQ, SEP)

Se hace indispensable evaluar los resultados de las diferentes modalidades de tratamiento que ofrezcamos a nuestros pacientes con disfundón erédil en general (no sólo a los sometidos a drugía radical prostática) y para ello tenemos el índice Internadonal de Fundón erédil (IIEF), el Perfil de Encuentro Sexual (SEP) y el GAQ (Global Assesment Question).

El IIEF se debería realizar antes de comenzar una terapia definitiva y posterior a la misma. Consiste de 15 preguntas autoevaluativas que toman en cuenta cinco áreas de la función sexual masculina: la función erédil, la fundón orgásmica, el deseo sexual, la satisfacción con la relación sexual y una evaluación general. (Cappelleri, 1999), (Rosen-Cappelleri, 2002).

Una versión breve del IIEF ha sido muy útil para estudios dínicos sobre grandes masas de población (filtros poblacionales) (Rosen, 2001). Es un Test breve y fádl de utilizar.

El SEP (Sexual Encounter Profile) se realiza después de cada intento de relación intima. Es un cuestionario conteniendo 7 preguntas que permitirán a los parientes mantener un diario de sus eventos sexuales. Las preguntas más utilizadas para diagnosticar y evaluar los tratamientos de disfunción erédil son la pregunta 2 y la 3. La SEP 2 dice: ¿Fue Ud. capaz de introducir su pene dentro de la vagina de su pareja? Y la pregunta SEP3 dice: ¿Su erecdón duró lo suficiente para completar satisfactoriamente su relación sexual?

El GAQ (Global Assesment Question) evalúa la mejoría en la calidad de las erecciones y se realiza al final del tratamiento o en la última visita médica luego de suspender la terapia que se esté dando.

El parámetro que usualmente se toma en cuenta en el IIEF es el correspondiente del área de la función eréctil, además de las respuestas positivas a dos preguntas del SEP como fueron la capacidad de penetración y la capacidad de mantener la erección que permitan mantener una relación sexual lo mas exitosa posible. Igualmente el porcentaje absoluto de respuestas afirmativas del GAQ nos dará también un indicio de la mejoría que pudo haberse obtenido con el tratamiento.

Estos auto-cuestionarios sobre función sexual como hemos visto se dividen en tres categorías que son: cuestionarios autoadministrados, diarios de eventos y entrevistas estruduradas. Los más utilizados en estudios validados han sido los cuestionarios autoadministrados, ya que son estandarizados, de bajo costo y permiten conocer la fundón sexual pasada y presente del paciente encuestado, además de ser utilizados en estudios de filtros poblacionales sobre función sexual masculina y femenina. Es muy utilizado en estudios clínicos multicentricos (Rosen, 1997) (Rosen, 2000).

El Brief Male Sexual Fundion Inventory (BMSFI) (O'Leary 2003), (Rosen, 1996) es un cuestionario de

11 preguntas que nos permitirá conocer muchos componentes de la fundón sexual incluyendo manejo sexual, erección, eyaculadón, problemas sexuales y satisfacdón general. Tiene un alto grado de consis-tenda, fádl de utilizar, discrimina validamente tres áreas como son la función eréctil, los problemas sexuales y a satisfacdón general. Su mayor desventaja que restringe la evaluación de la fundón orgásmica y falla en evidenciar la sensibilidad de la respuesta a los tratamientos.

Tenemos otro cuestionario que es el Sexual Health Functioning Questionnaire (Corty, 1996), cuestionario autoevaluativo de 18 preguntas sobre la función sexual en áreas como la erección, orgasmo, deseo y satisfacción.

Por otro lado es útil mendonar que tenemos también cuestionarios de función sexual femenina que pudieran ser necesarios en caso de tener altos índices de sospecha de que la pareja femenina tiene trastornos de la esfera sexual que no sólo pudiera confundir al dínico-sexólogo-urólogo en cuanto a la respuesta adecuada o no que sigue su paciente recientemente operado de drugía radical prostática, sino que al no tener una parte femenina sana la recu-perabilidad de nuestros padentes operados se verá severamente afedada. Aquí sería útil aplicar estos cuestionarios que los vamos solamente a mencionar: Female sexual fundion index (FSFI), (Rosen, 2000), el

Brief Sexual Function Index for women (BISF-W) (Taylor, 1994).

Tenemos también el Derogatis Sexual Function Inventory (DSFI) (Derogatis, 1979) (Derogatis, 1997), donde se evalúa la función sexual masculina y femenina, con 245 preguntas que necesitan aproximadamente 1 hora para su contestación y que toma en cuenta muchos aspectos de la función sexual incluyendo experiencia, manejo, actitud, síntomas psicológicos, rol sexual, definiciones, fantasías, imagen corporal, satisfacción sexual entre otros aspectos.

Por ultimo tenemos otro cuestionario que nos evalúa la satisfacción al tratamiento recibido denominado Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) (Althof 1999). Cuestionario que mide la satisfacción sexual de ambos integrantes de la pareja.



REHABILITACIÓN DE LA FUNCIÓN SEXUAL POSTOPERATORIA

Es importante que el paciente tenga erecciones frecuentes en el preoperatorio para prevenir la disfunción eréctil postoperatoria. La tesis es que al existir erecciones repetidas habrá mayor irrigación sanguínea y con ello mayor oxigenación de los tejidos ayudándose también con erecciones nocturnas peneanas.

Prácticamente todos los pacientes sometidos a cirugía radical prostática tendrán grados variables de disfundón eréctil, algunos de manera temporal otros de manera definitiva, pero la fundón sexual en si desde el punto de vista de "performance sexual" según numerosos autores, nunca más será la misma, por lo cual es importante rehabilitar precozmente al paciente con todos los argumentos posibles, sin esperar, como hacen muchas escuelas urológicas, a que pase un tiempo prudendal.

Pues bien en base a una investigadón exhaustiva, actualmente se recomienda comenzar inmediatamente (en el primer mes de postoperatorio), con los argumentos que harán posible una recuperadón al daño neurológico eredivo, que o bien de manera directa o bien por maniobras quirúrgicas de separación de estruduras anatómicas, se producen en la cirugía radical prostática.

Numerosos trabajos de investigación, mencionados anteriormente, hablan de una lenta recuperadón neurológica (entre 18 y 24 meses), ya que no existe solo un daño neurológico sino que son varios fadores que se suman, entre otros el daño vascular (venoso y arterial) ya que por arriba del 50% de los parientes operados tendrán disfunción venooclusiva, aparte de daños neurológicos por isquemia arterial (como la arteria pudenda accesoria), así como detalles técnicos quirúrgicos (mencionados a continuación) y fadores de índole psicológico y dínico que hemos detallado con anterioridad.

DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO

Se comienza con la realizadón de un ado quirúrgico limpio, anatómico y sin dañar los tejidos que manipulamos, sobre todo en lo referente a la disección de los haces neurovasculares de la glándula prostática en sus aspedos laterales medio-apicales,


involucrando no solo el despegamiento de los haces del aspecto lateral sino, el corte del apex prostático al momento de comenzar el despegamiento apico-basal, así como el despegamiento final del área basal de la próstata en su relación con las vesículas seminales y el cuello vesical, lográndose que la potencia sexual se conserve en porcentajes variables que van de un 20 a un 70%.

Kim (2002) refiere estadísticas que demuestran que si durante la cirugía ambos haces neurovasculares son preservados la potencia sexual se podría mantener en un 30-60% llegándose en casos excelentes a un 71% de potencia sexual. Si se conserva solamente un haz neurovascular la potencia podría mantenerse en un 20 a 60%. Si ambos haces neuovasculares son resecados bien sea intencionalmente por criterio quirúrgico o porque no se realiza una cirugía con preservación de la inerbadón erectiva es prádi-camente imposible que haya una sana recuperación natural de la erección peneana (Quinlan, 1991; Catalona, 1999).

Walsh (2000) por su parte hace la recomendación de filmar una operación para poder saber donde cada cirujano pudiera estar fallando y que modificaciones en la técnica de cada quien hay que realizar para lograr disminuir las afras de disfunción erédil que obedezcan a fallas del propio drujano, acelerando la curva de aprendizaje. Es sabido que para todo cirujano sus primeras 50 a 100 prostatectomias tendrán un porcentaje mayor de disfunción eréctil postoperatoria que al adquirir cada vez mas experienda mejorarán notablemente las afras de potencia sexual en el periodo posterior a cirugía radical prostática.

Rogers (2002) menciona que durante la drugía radical prostática los nervios pelvianos autonómicos transcurren a milímetros del aspedo posterolateral de la capsula prostática, por lo cual se pueden accidentalmente lesionar bien sea por sección de los mismo o bien por elongación de los mismos. Esto tendrá sus implicaciones en la esfera erectiva peneana.

Seftel (2004) refiere que la disfunción erédil postoperatoria puede sobrevenir por un daño inadvertido a la irrigadón arterial pelviana durante la drugía radical retropubica, considerando que la irrigación arterial peneana proviene de tres ramas como son la arteria bulbo uretrales, las arterias cavernosas, la arteria dorsal y la cuarta e inusual rama podría ser la arteria pudenda interna accesoria, la cual tiene un recorrido que podría ser afedado por la cirugía radical prostática. Por supuesto debemos saber que si luego de la drugía radical prostática hemos ocasionado un daño a la irrigadón antes mencionada, habrá insuficiencia vascular por lo cual la rigidez peneana no será lo completa y sufidente para garantizar una penetración peneana exitosa y en estos casos la terapia medica cualquiera sea, no dará resultados y serán pacientes que se tendrán que colocar prótesis peneana para tratar su disfundón eréctil postoperatoria.

Otro dato que pudiera ser de utilidad es que una vez secdonado el complejo dorsal del pene en su porción proximal, suturarlo sobre la vejiga en forma de

V y no en forma vertical ya que con ello pudiéramos comprometer la inervadón erectiva. Otro punto a tener en cuenta es al momento de cortar el apex prostático es bueno pensar que el haz neurovascular podría estar incursionando en la línea media y debemos evitar secdonar la uretra demasiado posteriormente, e igualmente cuando coloquemos los puntos posteriores no debemos hacerlo con puntos muy posteriores abarcando mas allá de la uretra porque podríamos estar involuaando el o los haces neurovasculares que preservan la potenda sexual (Kim, 2002).

A pesar de que la hemostasia es exigida para minimizar la inflamadón y edema postoperatorio que por supuesto abarcaría también los haces neurovasculares y llevaría a una más lenta recuperación de la adividad sexual, no debemos llevarla a cabo con cauterio sino solamente con suturas hemostáticas o clips hemostáticos (Kim, 2002).

Es fundamental adarar con el paciente si antes de ser operado existía una buena capacidad erediva. Según Hollenbeck-Sanda (2003), podría haber un paralelismo entre la obtendón del control urinario con el regreso de la adividad sexual, sin embargo ésta experiencia no ha sido compartida por la mayoría de los drujanos que enfrentamos día a día casos quirúrgicos de cáncer prostático.

Durante el ado quirúrgico es importante considerar el llamado Mapeo Nervioso que ayudará a preservar la función sexual. En esto momentos se está llevando a cabo un estudio nadonal multicentrico norteamericano (Chang, 2003) para considerar la confiabilidad e implantadón del método (CaverMap

Surgical Aid) para ayudar a que la disfundón erédil postoperatoria se presente en el menor numero de casos posible.

El aditamento se utilizará en el momento de extra separando la glándula prostática de ambos haces neurovasculares a los lados de la misma. Este aditamento estimulará eléctricamente a baja dosis (20 miliamperios) los nervios que bordean la próstata y mide la respuesta eréctil de los mismos a través de un anillo colocado alrededor del pene que detedará la respuesta erédil al estimulo provocado. Esto ayudará a crear un mapa neurológico que evitará en la mejor manera posible, el daño a dichas estructuras y con ello producir el mejor porcentaje de potencia sexual postoperatoria posible. Lo que se aclara con el método es que no se debe utilizar cuando el cáncer prostático se haya extendido mas allá de los limites de la capsula prostática.

Otra alternativa que está bajo estudio es la colo-cadón de Injertos nerviosos de nervio sural en el área de los haces neurovasculares prostáticos (Cui, 2004, Perrote 2000, Kim-Scardino 2001, Kim 1999, Singh

2004) Con esto se logrará aumentar el control quirúrgico del cáncer prostático (al extirpar los haces neurovasculares que como sabemos podría ser un sitio favorable para la extensión extraprostatica del cáncer), disminuir la posibilidad de presentar disfunción erédil y mejorar la calidad de vida del padente afectado.

DESPUES DE LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA POR CÁNCER LOS NERVIOS CAVERNOSOS MOSTRARÁN DIFERENTES GRADOS DE NEUROPRAXIA O DENERVACIÓN INHERENTE AL ACTO QUIRÚRGICO EXTIRPATIVO EN SI. ESTO OCASIONARÁ UNA DISMINUCIÓN EN LA SÍNTESIS DEL ÓXIDO NÍTRICO EN LOS SINUSOIDES CAVERNOSOS (musculatura lisa),

Y HABRÁ TAMBIÉN UN AUMENTO EN LA EXPRESIÓN DEL FACTOR BETA DE TRANSFORMACIÓN DE CRECIMIENTO (TGFb). EN EL PEOR DE LOS ESCENARIOS ESTO CONLLEVARÍA A FIBROSIS DE LA MUSCULATURA LISA CAVERNOSA, ATROFIA PENEANA, ENCOGIMIENTO PENEANO, CAMBIOS FIBRÓTICOS COMO LOS EXHIBIDOS POR LA ENFERMEDA DE PEYRONIE, Y DESARROLLO DE DISFUNCIÓN CORPORAL VENO-OCLUSIVA LO QUE CONLLEVARÍA A MAYOR LENTITUD DE LA RECUPERACIÓN DE LA ACTIVIDAD SEXUAL, O A LA TOTAL DISFUNCIÓN ERÉCTIL REFRACTARIA A TRATAMIENTOS MÉDICOS, DEJANDO SOLAMENTE LA OPCIÓN DE LA COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PARA SUBSANAR LO MECIONADO ANTERIORMENTE (Kim, 1999).

La estimuladón farmacológica de la función sexual en el periodo preoperatorio y en el postoperatorio inmediato, mediato y tardío será fundamental. Mientras mas precozmente se comience la terapia farmacológica en el periodo postoperatorio inmediato o aunantes si ya el padente presentaba problemas, más probable será el chance de recuperar su adividad erédil y con ello una vida sexual normal. Esto se logrará con argumentos farmacológicos (Vardenafil, Sildenafil, Tadalafil), fármacos por vía intrauretral, fármacos por vía intracavernosa, fármacos tópicos peneanos, medicina alternativa representada por fármacos a base de hierbas (Gingko Biloba, mezdas de agentes herbarios, tribulus terrestris), Yohimbina, L-Arginina, y con argumentos tipo Psicoterapia de apoyo, Fisioterapia-Rehabilitación del piso pélvico muscular, como lo presentaremos a continuación.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA

Montorsi (1997) publica el primer trabajo que enfocaba la prevención farmacológica temprana en el postoperatorio de la disfundón erédil, con inyección intracavernosa de Alprostadil, en los primeros 60 días después de la cirugía radical prostática, obteniéndose un 67% de retorno de la erección en comparación con un 20% sin tratamiento posquirúr-gico. Recordemos que previo a ésta experiencia normalmente se esperaban de 6 a 12 meses para considerar el problema de la disfunción erédil postoperatoria y darle alternativas de tratamiento.

Hoy sabemos que las erecdones obtenidas pro-dudrán un efecto protector sobre los tejidos musculares lisos cavernosos, mejorando el retorno a la normalidad del proceso eredivo. En ése entonces había dudas de la eficada del tratamiento por vía oral para tal fin. Refiere Montorsi que la cirugía con preservación bilateral de los haces neurovasculares es mejor que la preservadón de un solo haz para la recuperabilidad de las erecciones. Recomienda lentes de visión magnificada durante el acto quirúrgico para poder realizar una cirugía mas neuropreservati-va, así como también consideraba que era importante realizar una selección predsa de los parientes, para estar seguros de que su estadio clino-patológico final siguiera estando en los estadios localizados (T1-T2) y además de estar seguros de la función sexual previo al acto quirúrgico. Refiere que es trascendental lograr erecciones en el primer año del postoperatorio para una recuperadón total de la fundón sexual. Refiere que en hombres de mas de 65 años no es razonable discutir la aplicadón de la preservadón de haces neurovasculares, lo cual por supuesto es discutible, ya que cada paciente es un caso particular y en el área intima-sexual más todavía.

Recomienda Montorsi (1997) monitorear de cerca al paciente, verlo mensualmente y hablarle del tema y estimularlo-entusiasmarlo al máximo así como también a su pareja. Recomienda utilizar alprostadil intracavernoso al mismo tiempo con terapia oral con Vardenafil, Sildenafil o Tadalafil ya que la diferenda con la tádica de esperar y observar es estadísticamente significativa, en la recuperadón de las erecciones. Se les coloca Alprostadil dos veces a la semana por 2 a 3 meses siguientes a la cirugía, comenzando inmediatamente a la retirada de la sonda, evitando con esto la fibrosis cavernosa por la ausencia de tumescenda-erección.

Las terapias orales son muy útiles en parientes jóvenes y en quienes se ha hecho preservación de ambos haces neurovasculares. Reoxigenarán la musculatura lisa cavernosa y evitarán la fibrosis subsiguiente debida a isquemia prolongada por la ausencia de erecciones.

Implantes de nervio sural parecen dar algún tipo de resultado en casos donde se extirparon deliberadamente los haces neurovasculares, sin estar comprometidos por la enfermedad, pero no estarán indicados los implantes de nervio sural si el tumor prostática no tiene un estadio clínico-patológico localizado (Tic, de bajo grado Score de Gleason menor de 7 y antígeno prostático especifico (PSA) menor de 10 ng/ml) ya que de no ser así estaría indicando un tumor extraglandular-no localizado (T3-T4) y no sería indicación quirúrgica de implante. Se espera recuperación erediva dentro de los 12 meses siguientes al implante.

El Programa de Medicina Sexual del Hospital Presbiteriano de New York siguiendo drugías radicales de próstata, les informa a los pacientes de las complicaciones habituales de dicha cirugía entre las cuales destaca la disfunción sexual, incluyendo problemas erectivos eyaculatorios y orgásmicos. Recomiendan a los cirujanos ocasionar el menor trauma posible. A los pacientes les recomiendan comenzar terapia para promover las erecciones dentro de los primeros 60 días del postoperatorio, dándole terapias orales, un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa alprostadil intrauretral, o alprostadil intracavernoso. Si fallan con éstas tres opciones van a terapia de vacío peneano o colocación de prótesis peneana. Se les recomienda tratar de lograr 2 a 3 erecciones por semana y continuar éste esquema hasta el año y medio posterior a la cirugía.

ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE LAS MODALIDADES COMBINADAS ESTÁN SURGIENDO CON FUERZA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA. LA MON OTER API A ESTA DESAPARECIENDO PARA DEIARLE PASO ALA TERAPIA CON VARIOS ELEMENTOS FARMACOLÓGICOS, INCLUSIVE POR VÍAS DIFERENTES (INTRACAVERNOSA, ORAL, INTRAURE-TRAL) MEDICINA ALTERNATIVA, TERAPIAS REHABILITANTES DEL PISO PÉLVICO, PSICOTERAPIA DEL PACIENTE Y SU PAREIA, CON LO CUAL LOGRAREMOS MEIORES Y MÁS RÁPIDAS RECUPERACIONES DEL PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL.

En el resumen general al final de la monografía se darán los pasos a seguir en pacientes con disfunción eréctil, considerando que se deben puntualizar, no sólo el tipo de terapia médica a seguir sino se deberán tomar en cuenta todos los fadores etiopato-genicos de la disfunción eréctil para evitar su impado negativo en pacientes operados con cirugía radical debido a cáncer de próstata.

Los investigadores del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh a través de Kim (J Urol 2003) y colaboradores han demostrado que la terapia genética del fador neurotrofico podría ser buena para el tratamiento de disfundón erédil de origen neurogenico por daño infligido a las estructuras nerviosas durante el acto quirúrgico, utilizando como vector al virus del herpes simple genital. Trasportado a las vías autonómicas postganglionares a través de una inyecdón dentro del cuerpo cavernoso o alrededor del nervio cavernoso.

En relación al uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en pacientes prostatedomizados con cirugía radical por cáncer prostático se produjeron numerosos trabajos de investigadón, realizados con el fármaco que para ese entonces existía en el mercado mundial como era el Sildenafil. Marks (1999) determinó la eficacia del mismo evaluando la correlación existente entre el paciente y la percepción de su pareja en los resultados del tratamiento.

Setenta y cuatro pacientes completaron un cuestionario validado de función sexual (IIEF) antes y después de 4 a 6 semanas del periodo de tratamiento. El Sildenafil mejoró las erecciones en un 71% y 95% de acuerdo a las respuestas 3 y 4 del IIEF (International Index Erectile Function). Pacientes con la mejor preservación de sus erecciones (severidad clase I) exhibieron también la mejor respuesta al Sildenafil. Mientras que hombres que no tenían erecciones (severidad clase IV) fueron los que exhibieron la peor respuesta al medicamento y los que no deseaban continuar con el tratamiento. Pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cáncer fueron relativamente refractarios al Sildenafil excepto 2 de 5 que fueron si métodos a cirugía de preservación de haces neurovasculares. Concluía que los resultados del tratamiento eran predecibles de acuerdo al sistema de clasificación de severidad de la disfunción eréctil, teniendo un fallo al no considerar entidades como la diabetes y enfermedad vascular que son factores importantes de fallo eréctil en el hombre.

Zippe (2000) en su trabajo de investigación describía los efectos del Sildenafil en casos de cirugía radical prostática con preservación de haces neurovasculares de manera unilateral o bilateral. El fármaco fue eficaz en el grupo de preservación bilateral de los haces neurovasculares, con un 72% obteniendo suficiente rigidez peneana para proceder a una penetración. Solo 50% con procedimiento quirúrgico de preservación de un solo haz neurovascular respondieron al Sildenafil.

Zippe (2000) determinó que el tiempo transcurrido entre la cirugía radical prostática y el inicio de la terapia con Sildenafil no influenciará el porcentaje de respuesta positiva al fármaco mencionado pero si la dosis con 71% de pacientes requiriendo 100 mgs para obtener el edecto deseado.

Zagaja (2000) reportó en su trabajo de investigación que aquellos pacientes quienes no habían todavía readquirido su función sexual, no respondían al Sildenafil hasta nueves meses después de la cirugía radical, debiéndose según su criterio, a neuropraxia prolongada. Por todo esto recomendaban comenzar inmediatamente al acto quirúrgico a tratar al paciente con Alprostadil tópico o en inyecciones intracavernosas, para estimular la vasculatura peneana y prevenir la perdida de elasticidad y la fibrosis cavernosa.

Montorsi (2004) refiere que luego de haber revisado la literatura de Medline y CancerLit (1997-2003) así como los Journal europeos de la especialidad y el International Journal of Impotence Research en el mismo periodo de tiempo. Refiere que la apropiada selección de pacientes y la depuarada técnica quirúrgica son sin duda, los mayores determinantes de la función eréctil postoperatoria. La apoptosis de las células musculares lisas de los sinuosides cavernosos jugará un rol decisivo en el desarrollo de la disfunción veno-oclusiva cavernosa posterior a la cirugía radical prostática. La profilaxia farmacológica y el tratamiento de la disfunción eréctil en el periodo postoperatorio son efectivos y seguros. Menciona la neuroprotección y la reconstrucción neurológica como prometedoras en el tratamiento de la disfunción eréctil post-quirúrgica.

Meyer (2003) del Instituto Urológico de Bristol en el Reino Unido, reporta la utilidad de la medida específica de la Calidad de Vida (QOL) (ED-EQoL) después de cirugía radical prostática en 89 pacientes. Además se les preguntaba en un segundo cuestionario si habían sido advertidos antes de operarse de las posibles consecuencias de la operación sobre la esfera erectiva. Un 76% de los pacientes que eran potentes antes de la operación fueron impotentes después de la misma. La calidad de vida en un 72% fue moderada a severamente afectada, lo que conlleva un enfoque preoperatorio diferente al actual, ya que es importante advertir al paciente de dichos cambios y encauzarlo a que reciba en el periodo postoratorio inmediato el o los tratamientos que se tengan que administrar para revertir su deteriorada calidad de vida.

Raina (2003) del Instituto Urológico Glickman de la Cleveland Clinic Foundation estudió 102 pacientes utilizando terapia intracavernosa para los casos de disfundón erédil posterior a cirugía radical prostática. Se les hacia previo a la cirugía Cuestionario del índice Internacional de Fundón Erédil (IIEF) con el Cuestionario Condensado IIEF-5 referido como Sexual Health Inventory of Men (SHIM) para determinar la eficada del medicamento. El promedio de éste Cuestionario Condesado IIEF-5 fue de 21.75± 5.23 que diminuyó después de la drugía a 4.23±3.48 y aumentó a 19.46±8.78 posterior al tratamiento con fármacos intracavernosos. 68% de los parientes obtuvo y mantuvo sus erecciones lo suficientemente buenas para llevar a cabo una relación sexual y 48% continuaron la terapia por largo tiempo (aprox 3.7±1.9 años). Un 52% de los pacientes descontinuaron la terapia. No hubo diferencias en el Cuestionario Condensado (SHIM) entre pacientes sometidos a cirugía preservadora de nervios y los que no la tuvieron, como tampoco hubo diferencias entre los diferentes tipos de medicaciones utilizadas. Las inyecciones intracavemosas según Raina proveerán eficacia a largo plazo y serán cumplidas en más de un 70% de los pacientes y deberán ser consideradas una opción salvadora en pacientes sometidos a cirugía prostática radical que han fallado en la terapia oral y como una opción de primer orden en pacientes sometidos a cirugía no conservadora de los haces neurovasculares como parte de la cirugía radical prostática por cáncer.

Burnett (2003) del Departamento de Urología James Buchanan del Brady Institute en el Johns Hopkins Medical Center promueve la recuperación de la función neurológica de los haces neurovasculares cavernosos después de haber sometidos a los pacientes a cirugía radical prostática. Refiere que a pesar de que su apliquen criterios quirúrgicos de preservación de los haces neurovasculares en la cirugía radical prostática por cáncer y que con ellos se ha mejorado los porcentajes de recuperación erectiva postoperatoria muchos pacientes experimentarán todavía un retardo en la obtención de su función sexual, o inclusive una erección incompleta o fallida de manera definitiva. Entendiendo que uno de los fundamentos fisiopatologicos es la presencia de neuropatía se han comenzado a explorar nuevas estrategias terapéuticas para promover la recuperación funcional de la inervación cavernosa. Inicialmente se sigue indicando preservar al máximo la integridad del mismo durante la cirugía, y la interposición de injertos de nervio y tratamiento neuropaticos que persiguen reconstruir y regenerar las estructuras neurologías dañadas.

Zippe (2001) del Laboratorio de Investigaciones Andrológicas-Urológicas de la Cleveland Clinic Foundation expone sus modelos a seguir en pacientes con disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática. Reflexión que aun cuando la prostatectomía radical es el tratamiento standard para los estadios localizados (T1-T2) del cáncer prostático, en algunas series investigadas la disfunción eréctil postoperatoria llega hasta un 90%, por lo cual la mayoría de los hombres necesitarán de tratamientos adyuvantes para seguir siendo sexual-mente activos. Los tratamientos aplicados varían desde aditamentos de vacío, inyecciones intracaver-nosas de fármacos vasoactivos, colocación intraure-tral de sustancias vasoactivas con porcentajes de respuesta a ésos métodos de un 50 a un 70%. Zippe refiere que a pesar de los medianos resultados obtenidos su cumplimiento a largo plazo es malo y cerca de la mitad de los pacientes abandonan dichas estrategias. Aconseja que estas opciones sean imple-mentadas en el periodo postoperatorio inmediato para facilitar la recuperación de la actividad sexual a través de la oxigenación peneana, la cual prevendrá la fibrosis cavernosa. Cuando se tienen pacientes con preservación total o parcial de los haces neuovascu-lares podría ser efectivo el sildenafil, para promover el retorno precoz de la función sexual.

Baniel (2001) del Instituto Urológico del Centro Medico Rabin en Israel publica un enfoque de tratamiento progresivo local para 85 pacientes estudiados con disfunción eréctil después de cirugía radical prostática. El tratamiento se ofrecía en 4 fases progresivas si la previa fallaba. En la fase I se utilizaban aditamentos de vacío para lograr la erección, en la fase II se le daba al paciente Sildenafil oral, en la fase III se colocaban inyecciones intracavemosas de sustancias vasoactivas para lograr la erección y en la fase IV se combinaban inyección intracavernosa más aditamentos de vacío. Todos los pacientes fueron monitoreados durante 1 año. De los 85 pacientes, 78 (92%) respondieron a los aditamentos de vacío para lograr la erección y sólo 11 pacientes (14%) estuvieron de acuerdo en continuar éste tratamiento en sus hogares. De los 74 pacientes restantes que no siguieron utilizando los aditamentos de vacío peneano 69 de ellos se les dio Sildenafil y 14 (20%) tuvieron respuesta positiva y lograron erecciones. 60 pacientes fueron tratados con inyección intracavernosa y 51 pacientes (85%) tuvieron respuesta positiva, y 4 de los 9 fracasos de la fase III pasaron a la fase IV con la combinación aditamentos de vacío + inyección intracavernosa respondiendo positivamente. Solamente 5 pacientes fallaron en las 4 fases. Al cabo de 1 año 76 de 80 pacientes continuaban exitosamente sus tratamiento en el hogar, 7 (9%) con el aditamento de vado, 11 (14%) con el Sildenafil, 54 (71%) con la inyecdón intracavernosa y 4 (5%) con la combinación aditamento de vacío peneano + inyección intracavernosa. Las cifras finales mostraban que éste enfoque progresivo dio resultados en 80 de 85 parientes (94%) y después de 1 año 76 de 80 (95%) continuaron respondiendo bien y no dudaron en afirmar que el más efectivos de los cuatro métodos fue la inyección intracavernosa con sustancias vasoactivas.

Vale (2000) del Hospital St Mary's de Londres, Reino Unido, refiere que debido a la detección precoz del cáncer unido al aumento de casos de cirugía radical prostática, el aspecto calidad de vida se ha redimensionado. Refiere que la disfundón erédil posterior a drugía radical ocurre en un 30 a 70% y en un 30% después de tratamientos con radioterapia. Aun cuando se asumía que la disfundón erédil era debida a daño neurológico hoy en día una considerable propordón se debe a causas vasculares. Ellos están utilizando como tratamiento de primera línea los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, específicamente Sildenafil, siempre y cuando no hay contraindicaciones (ataque isquémico cardiaco, tratamiento con nitratos. Mejorará la fundón erédil en un 70% de los pacientes posterior a radioterapia y en menor porcentaje después de cirugía radical (40-50%). Mendona otros tratamientos como auto-inyec-ción intracavernosa o intrauretral de Alprostadil y otros serán candidatos a utilizar aditamentos de vado peneano. Si todo esto fallara el padente deberá ser tratado con prótesis peneana.

Mulcahy (2000) del Departamento de Urología de la Universidad de Indiana en Estados Unidos de Norteamérica refiere el incremento sustandal de la cirugía radical prostática y por ende de sus consecuencias como es la disfunción eréctil. Los tratamientos orales, intrauretrales e intracavernosos son útiles en la medida que se hayan respetado los haces neurovasculares. Recomienda inyecciones intracaver-nosas de fármacos vasoactivos después de 2 meses de hábese completado la drugía radical, resultando en un mayor porcentaje de normalización de la función sexual dentro del primer año. Refiere también del uso de aditamentos de vacío peneano y de las prótesis peneanas que aun cuando son costosas cuenta con un 85% de satisfacción en la pareja que la adopta, la más alta entre todas las alternativas terapéuticas para pacientes con disfunción erédil posterior a drugía radical.

Stanford (2000) del Fred Hutchinson cáncer Research Center de la Universidad de Washington en Seattle, Estados Unidos de Norteamérica. El estudio denominado PCOS (Prostate Cáncer Outcomes Study) fue seguido por 24 meses y se basaba en pacientes de 6 regiones de los Estados Unidos de Norteamérica con un total de 1.291 pacientes de raza afroamericana, blanca e hispánica. Entre 39 y 79 años con cáncer prostático localizado diagnosticado entre Octubre 1994 y Odubre 1995 a los cuales de les había practicado cirugía radical prostática dentro de los primeros 6 meses del diagnostico. Se les controló los cambios de su función sexual y urinaria a los 6,12 y 24 meses después del diagnostico. Luego de 18 meses 8,4% estaban incontinentes y 59.9% tenían disfundón eréctil importante. La recuperabilidad de su función sexual para aquellos parientes que previamente a la cirugía estaban potentes dependía del tipo de cirugía practicada, es decir, tenían impotencia el 65.6% de los que se habían sometido a técnicas no preservadoras de los haces neurovasculares, 58.6% quedaban impotentes cuando solamente se preservaba un haz neurovascular y 56.0% quedaban impotentes cuando eran preservados ambos haces neurovasculares. Luego de 18 meses de la cirugía 41.9% de los pacientes refirieron que su desempeño sexual les resultaba un problema moderado o grave. La función sexual y urinaria varió con la edad, es dedr, 39.0% de hombres por debajo de 60 años vs 15.3% -21.7% de hombres mas viejos estaban potentes a los 18, eses o mas. Un 13.8% de hombres de 75-79 años vs 0.7%-3.6% de hombres mas jóvenes experimentaron los mas altos niveles de incontinenda urinaria a los 18 o más meses y la función sexual varió también por la raza, 38.4% de hombres afro americanos reportaron erecdones consistentes a los 18 o más meses vs 25.9% de hispanos y 21.3% de hombres blancos.

Litwin (1999) del Departamento de Urología de la Universidad de California, realiza un trabajo de investigación donde mide los efectos de los tratamientos impartidos a padentes con cáncer localizado de próstata. Los tratamientos seleccionados fueron Radioterapia externa versus prostatectomia radical con o sin preservación de haces neurovasculares y se evaluaron los efectos sobre la función sexual en los 2 primeros años después del tratamiento definitivo. Fueron 438 pacientes que se evaluaron con cuestionarios de calidad de vida salud-relaciona-dos, y para minimizar las influencias de otros factores se ajustaron edad, comorbilidad, salud general y tratamientos previos para disfundón eréctil. Todos los parientes fueron extraídos de CapSURE (Cáncer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor) estudio observadonal longitudinal de pacientes con cáncer de próstata a nivel nacional, creado desde 1995 habiendo enrolado en el mismo mas de 11.000 parientes y convirtiéndose en el mayor proveedor de datos disponibles hoy en día sobre cáncer de próstata. La función sexual mejoró en el tiempo durante el primer año en todos los grupos de tratamiento, sin embargo durante el segundo año la función sexual comenzó a declinar en el grupo sometido a radioterapia, sobre todo los ancianos que luego de dos años tenían una función sexual severamente deteriorada. Los pacientes ancianos sometidos a cirugía radical experimentaron un retorno mínimo de su función sexual. La misma fue mejorada por el uso de técnicas de preservación neurológica o aditamentos para la erección.

Montorsi (2005) publica en el AUA News de marzo 2005 sus recomendaciones antes de asistir al AUA en San Antonio de Texas 2005 sobre el tópico de la disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical, coincidiendo con el modelo de decisión descrito en ésta monografía, dándole importancia en primer lugar a la experiencia del cirujano actuante en los resultados finales de dicha cirugía radical. Seguidamente se refiere a la importancia de administrar el alprostadil intracavernoso tan pronto como sea posible, usualmente al final del primer mes de postoperatorio en dosis de 5 microgramos. Se indicarían de dos a tres inyecciones semanales de 5 microgramos para poder obtener tumescencia peneana. También se refiere a los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, a la hora de acostarse para facilitar las erecciones nocturnas peneanas y con ello mantener la función basal de los cuerpos cavernosos. Al respecto Padma-Nathan (2003) recomienda dar 50 a 100 mgs de sildenafil a la hora de acostarse, todas las noches por espacio de 9 meses, siendo los resultados significativamente diferentes en el grupo con el fármaco (27% de respuesta) vs el grupo placebo (4% de respuesta). Ambos confirman que se debe advertir al paciente que deben esperarse de 12 a 24 meses de postoperatorio para tener una respuesta clínica. Usualmente ambos refieren que debe tratarse con las dosis máximas de cada uno de los inhibidotes de la 5 fosfodiesterasa (20 mgs de Vardenafil, 20 mg de Tadalafil o 100 mgs de Sildenafil) se haya hecho o no la conservación de los haces nerovasculares (nerve sparing).

MODELO DE REHABILITACIÓN SEXUAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA POR CÁNCER LOCALIZADO

Trataremos de puntualizar en orden de importancia lo que consideramos de ayuda en la rehabilitación erectiva posterior a cirugía radical prostática con preservación de los haces neurovasculares. Sin embargo la necesidad de aplicar cada una de las alternativas terapéuticas mencionadas a continuación dependerá de las circunstancias particulares de cada paciente.

ES FUNDAMENTAL QUE PRECISEMOS LA RESPUESTA SEXUAL A LOS DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO CON EL ÍNDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL, PERFIL DE ENCUENTRO SEXUAL (SEP) PARA MEDIR EL ÉXITO DE LA PENETRACIÓN Y EL MANTENIMIENTO DE LA ERECCIÓN (SEP 2 Y SEP 3) Y EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN GLOBAL (GAQ) QUE NOS DETERMINA LA MEIORÍA DE LA ERECCIÓN EN EL ÚLTIMO MES.

1. TERAPIA FARMACOLOGICA INYECTABLE INTRACAVERNOSA

Representan la primera línea de ataque en pacientes sometidos a cirugía radical prostática con preservación de los haces neurovasculares que llevan la potencia sexual.

Se deben comenzar inmediatamente a la retirada de la sonda (es decir inmediatamente después de 15 días de operado).

La dosificación que estamos utilizando es de 2 a 3 inyecciones a la semana por espacio de 8 semanas, de Caverjet® (Alprostadil) 5 a 10 mcg por sesión, unido a fármacos inhibidores de la 5- fosfodiesterasa, para luego pasar a una fase donde sólo los fármacos erec-togenos orales (inhibidores de la 5-fosfodiesterasa). Los inhibidores de la PDE-5 se dan desde el comienzo en dosis máximas, es dedr, 100 mgs de Sildenafil o 20 mgs de Vardenafil o 20 mgs de Tadalafil.

Las inyecciones intracavemosas y los inhibidores PDE-5 tienen como objetivo producir tumescencia peneana.

El Alprostadil intracavernoso tiene un porcentaje alto de respuesta farmacológica, obteniéndose erección satisfactoria en un 70-80 % de los casos en los siguientes 30 a 120 minutos de aplicada, en condiciones normales y en un 50-60% después de cirugía radical.

ES IMPORTANTE SABER QUE EL ALPROSTADIL INTRACAVERNOSO SE UTILIZA CON BASTANTE ÉXITO EN LOS CASOS POSTERIORES A LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA DONDE NO HA PODIDO REALIZARSE PRESERVACIÓN DE LA INERVACIÓN, YA QUE NO DEPENDERÁ SU ÉXITO DE LA ACTIVIDAD DEL ÓXIDO NÍTRICO.

Se utilizan las prostaglandinas (PGE-1 o Alprostadil o Caverject®, el clorhidrato de Papaverina y la Fentolamina (Regitina®). Sin embargo tiene un porcentaje de abandono del tratamiento del 40% a pesar de un porcentaje de eficacia de un 70-80%.

Sus efectos colaterales son erección mantenida por más de 4 horas (Priapismo), fibrosis cavernosa que en casos leves requerirá de procedimientos tipo fístulas cavernoespongiosas, en casos graves requerirá de la colocación de prótesis peneana.

La papaverina podría ocasionar alteración de la función hepática. También podríamos ver mareos, palpitaciones con el uso de estos medicamentos.

Las intracavernosas pueden hacerse con Alprostadil (Caverject) ®, papaverina (30 mgs/ml), prostglandinas El 10-20 microgramos/ml) y fento-laminas (1 mgs/ml) denominada Trimix®.

Se están haciendo estudios de investigación con dos nuevos fármacos para terapia inyectable intracavernosa como son el Moxislyte y el Forskolin y se mencionan cifras del 80% en obtención de erecciones. Es importante que se valoren la calidad de las erecciones obtenidas con un registro de erecciones nocturnas con RigiScan.

2. TERAPIA FARMACOLOGICA ORAL

A) INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA

LA TERAPIA ORAL CON FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA, ADMINISTRADOS POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA POR CÁNCER TENDRÁ COMO OBJETIVO, LOGRAR ERECCIONES EFECTIVAS EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE Y EN EL MEJOR DE LOS CASOS, LOGRAR GRADOS VARIABLES DE RESPUESTA TUMESCENTE PENEANA QUE OCASIONE LA OXIGENACIÓN DE LAS TRABECU-LAS DE MÚSCULO LISO CAVERNOSO Y CON ELLO SE PUEDA RECUPERAR LA FUNCIÓN ERÉCTIL DE MANERA PRECOZ Y MANTENIDA EN EL TIEMPO.

Es importante que tengamos siempre presente ante la mala respuesta clínica a los fármacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa el no inferir que la causa de la mala respuesta es por causa de la cirugía radical, aun cuando hayamos hecho una cirugía con preservación de los haces neurovasculares y con los cuidados de rigor para preservar la función sexual.

Estos pacientes deberán repetir dosificación de fármacos, deberá intentarse con fármacos intracaver-nosos, deberá lograrse un estado de relajación a través de psicoterapia de apoyo individual y a la pareja, deberán recomendarse circunstancias y situaciones adecuadas para llevar a cabo la relación intima (en lo posible con el estomago vacío, y sin estar cansado). Previamente deberemos realizar una historia médica detallada, una historia sexual detallada, determinar los niveles séricos de testosterona, una evaluación cardiovascular extensa y detallada, y por supuesto un examen físico completo, para detectar otras enfermedades asociadas, y corregir causas reversibles.

Una advertencia general al uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa es que no deben ser tomados en conjunto con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, utilizados para aliviar los síntomas molestos urinarios ocasionados por una salida vesical obstructiva. Medicamentos como el Sildenafil, el Vardenafil y el Tadalafil no deberán tomarse dentro de las 4 primeras horas que siguen a la ingesta de un alfa-1 bloquearte adrenergico, debido al peligro de los efectos colaterales como la hipotensión postural. Luego de los estudios de USPI (United States Package Insert), donde se probó Doxasosin. Tamsulosin y Tadalafil conjuntamente con alfa-1 bloqueantes, se concluyó que el Tamsulosin es el fármaco mas seguro para ser administrado con alfa-1 bloqueantes en aquellos pacientes que lo necesiten por causas urológicas y no urológicas.

Referiremos que siempre que estemos comenzando un periodo de tratamiento con fármacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, tengamos una conversación con el cardiólogo del paciente, ya que siempre será útil, aun cuando la seguridad de los fármacos podría inducirnos a tener una conducta mas confiada, ya que los detalles de los tratamientos que está llevando adelante el paciente, sobre todo en edades ancianas, podría de alguna manera afectar la eficacia y seguridad de la prescripción hada su disfunción erédil, sobre todo cuando el paciente tiene otras enfermedades asociadas que impliquen tratamientos farmacológicos.

a) Vardenafil

El dorhidrato de Vardenafil (Levitra®) es otro inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, su potenda es diez veces mayor que la del Sildenafil en tejidos humanos, a pesar que su estructura química es muy parecida y su selectividad por la PDE-5 es dos veces y cuatro veces mayor para la PDE-6 y la PDE-1 respectivamente.

Actúa en un 74% de los pacientes desde la primera ocasión, siendo necesaria la estimulación sexual para que sea eficaz. Se absorbe rápidamente y las concentraciones plasmáticas máximas pueden conseguirse al cabo de 15 minutos de la ingesta. La vida media de eliminación plasmática es de 4-5 horas.

Es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal. La eliminación del Vardenafil ocurre casi exclusivamente por biotransformadón. Su dosifi-cadón va de 5 a 20 mgs lográndose el efecto deseado sobre a erecdón peneana.

Estará contraindicado en hombres tomando nitratos, y en pacientes con hipersensibilidad conocida, también se contraindica en hombres mayores de 75 años y pacientes que toman ritonavir, indinavir, ketoconazol, e itraconazol.

De los hombres que responden a Levitra (20 mgs) en la primera oportunidad, el 91% continuaron respondiendo en el tiempo. Se obtuvo erección entre 15 y 25 minutos después de la ingestión.

Young (2001) y colaboradores en conjunto con el Grupo de Estudio Internacional del Vardenafil publicaron en el Journal de Urología un trabajo donde demuestran la mejoría significativa de la disfunción erédil de acuerdo al índice Internadonal de Función erédil (IIEF). Sus conclusiones fueron que el vardenafil en cualquier dosificación mejorará todos los aspedos de la disfunción erédil comparado con el grupo placebo, dando seguridad y manteniendo los efectos beneficiosos en el tiempo.

Según Moore-Donatucci (2003), (Donatucd 2000), hay que enfocar siempre tres variables en el uso de fármacos mejoradores de la función eréctil y son: calidad de erecdón, satisfacción de la experienda sexual y habilidad para la eyaculadón.

En un estudio retrospedivo presentado en el Meeting de la AUA 2002 en Orlando-Florida, Donatucd y colaboradores del Vardenafil European and National Group determinaron que en hombres con disfundón eréctil de diversas etiologías desde leve a severa en dos estudios randomizados, doble ciego fase III. De etiología orgánica había 672 parientes, disfunción eréctil psicógena 185 parientes y disfunción eréctil mixta 500 pacientes (1.357 pacientes en total). La calificación de la erección fue severa en 533 pacientes, moderada en 415 pacientes, ligera-moderada en 298 pacientes y leve en 8 pacientes. Sin considerar etiología o dosis el vardenafil mejoró de manera estadísticamente significativa, siendo bien tolerado, mejorando todos los parámetros, con el aumento de la dosis e igualmente todos los efedos adversos aumentaron también con el aumento de las dosis. Los efectos colaterales más comunes fueron cefaleas, vasodilatadón, rinitis y didpepsia.

En un estudio realizado sobre 800 hombres con disfunción eréctil administrándosele Vardenafil (Levitra®), demostró su eficacia desde la primera dosis, 74% tomando 20 mgs y 77% tomando 10 mgs fueron capaces de tener relaciones intimas en su primer intento comparado con 45% tomando placebo. En subsecuentes intentos de relación intima recibiendo tratamiento, se produjo un 91% de penetración exitosa. Estos resultados fueron presentados en el lOth Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para la Investigación Sexual e Impotencia escenificado en Montreal.

Además en un segundo estudio se ha demostrado que el Vardenafil tomado en dosis de 10 y 20 mgs por

12 semanas reporta mejorías en las erecciones en 71% de los casos en comparación al 12% del grupo placebo y disminución de los síntomas depresivos que acompañan a los hombres con disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática (10- Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para la Investigación Sexual e Impotencia (ISSIR) escenificado en Montreal) en Septiembre 2002 y presentado por el Dr. Gerald Brock, del Departamento de drugía, División de urología del Centro de Salud St Joseph's de Londres, Ontario, Canadá. El fármaco mantiene su eficacia con el uso repetido.

Pryor publica en el año 2002 en el Journal Internacional de Impotencia una actualización sobre la experiencia clínica del vardenafil, refiriendo que la farmacocinética del vardenafil ubica la máxima concentración plasmática después de dosis orales de 20 y 40 mgs a las o.7 y o.9 horas. La vida media fue de 4 a 5 horas y que aun después de 24 horas se encontraron cantidades mínimas del fármaco en la

circulación sanguínea. Refiere que la eficacia del Vardenafil no fue afectada ni por la edad del paciente ni por la severidad, ni por las diferentes etiologías de la disfunción eréctil.

Porst y colaboradores en conjunción con el Grupo de Estudio Internacional de Vardenafil refiere en la Revista Europea de Urología del año 2001 que el Vardenafil mejorará la función eréctil sea cual sea la severidad, etiología o edad del paciente. Se realizó sobre 580 pacientes siendo el Vardenafil bien tolerado, y efectivo aun en dosis de 5 mgs. Resultó efectivo tanto en disfunciones erectiles psicogénicas como orgánicas, y en todos los grupos et arios.

El Vardenafil es extremadamente efectivo en pacientes con disfundón eréctil siguiendo a drugía radical prostática encontrándose que el 71% de pacientes reportan mejoría significativa en las erecciones con dosis de 20 mgs versus 12% en hombres tomando placebo. Por lo tanto destacamos que Levitra podría ser especialmente efediva en tratar tipos espedficos de disfunción erédil como por ejemplo la que deriva de la cirugía radical prostática. La dosis clínicamente segura y efectiva es la quinta parte de la utilizada por el Sildenafil (Porst) y la potenda es aprox. 10 veces de la del Sildenafil (Saenz de Tejada).



Las ingesta de alto consumo de grasas disminuirá un 20% las concentradones máximas logradas y retardará de 1 hora a 2 horas el tiempo que toma tener el máximo nivel sérico.

Brock, Taylor y Seger en el año 2002 publicaron en el European Urology un excelente estudio de la eficacia y tolerabilidad del vardenafil en hombres sometidos a drugía radical prostática en un estudio randomizado y con placebo sobre 440 pacientes con disfundón eréctil persistente luego de 6 meses o mas de cirugía radical retropubica por cáncer con preservación de haces neurovasculares, se les dio 10 y 20 mgs por 4 meses. Con ambas dosis mejoraran los sdores de sexualidad y las erecdones mejoraron un 65% con 20 mgs de Vardenafil y 59% con Vardenafil 10 mgs y 12.5% tomando placebo. Mientras mas preservados estén ambos haces neurovasculares mejor respuesta tendrán al Vardenafil. Situación ésta que podemos extrapolar a cualquiera de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Brock refiere un 71% sometidos a cirugía radical prostática con preservadón de los haces neurovasculares han mejorado sus erecciones con la dosis de 20 mgs de Vardenafil-Levitra®.

Brock (2003) publica un excelente artículo sobre la seguridad y eficacia del Vardenafil para el tratamiento de disfundón eréctil en hombres sometidos a cirugía radical prostática. El porcentaje de relaciones sexuales exitosas por padente recibiendo 20 mgs de Vardenafil fue del 74% en hombres con ligera a moderada disfunción eréctil y 28% en hombres con severa disfundón eréctil, comparado con 49% y 4% en grupos placebos respedivamente.



La dosis de 20 mgs mejoró los síntomas depresivos medidos por el Duke Perfil de Salud. Inclusive en el Centro para Estudios Epidemiológicos sobre Depresión (CES-D) el Vardenafil 20 mgs mejoró significativamente en reladón al placebo. Este aspedo del Vardenafil es bastante útil ya que sabemos que la calidad de vida de los pacientes afectados por disfunción eréctil está bastante deteriorada y el Vardenafil no sólo mejorará la disfunción erédil sino que al mejorar los síntomas depresivos, la calidad de vida del paciente afectado estaremos hadendo buena medicina.


Hellstrom y colaboradores en el año 2002 publicaron un excelente estudio realizado en USA y Canadá evaluando la eficacia y tolerabilidad del Vardenafil en una población de hombres con disfunción eréctil de etiología variable y de intensidades diferentes. Se realizó en 54 centros de los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá. Con la dosis de 20 mgs 79% de pacientes con disfundón erédil leve tuviera una función eréctil normal, y un 39% con disfundón eréctil grave alcanzaron una función erédil normal.

Sotomayor (2001 y 2002) del Instituto Nadonal de Nutrición publicó sus investigaciones sobre el Vardenafil en dosis de 20 mgs durante 3 meses. Mejorando los puntajes de los Cuestionarios de Disfundón erédil en parientes mejicanos, así como el porcentaje de coitos realizados además de la satisfacción del paciente con el grado de dureza de su erección. Bien tolerado aun en dosis de 20 mgs.

No causa efectos adversos sobre los parámetros seminales ni causará alteraciones sobre los niveles séricos de FSH, LH, Testosterona y Hormonas sexuales unidas a globulina (S-HBG). Los efectos colaterales mas frecuentes causados por el Vardenafil son cefalea, calorones, dispepsia y rinitis, nauseas y mareos. Dichos efectos son dosis-dependientes y de intensidad leve-moderada.

Valiquette (2002) del Hospital Saint-Luc en Montreal realizó un estudio fase III doble ciego, donde demostró que el Vardenafil mantenía una eficacia duradera en 805 pacientes con disfunción eréctil con dosis de 5 mgs, 10 mgs, 20 mgs y placebo. De los pacientes que lograron erección satisfactoria y penetración exitosa en su primer intento 90% continuaron teniendo éxito en ocasiones siguientes.

Goldstein (2002) en la 62- Sesión Científica de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) realizada en Junio del año 2002, afirmó que el Vardenafil es útil para la disfunción eréctil presentada en los pacientes diabéticos. La dosis fue de 10 ó 20 mgs una vez al día. Más del 70% de los pacientes reportaron mejoría de sus erecciones peneanas con la dosificación de 20 mgs, independiente del nivel de glicemia presentado. Es bien tolerado. Rinorrea (11%) y cefaleas (10%) fueron los efectos colaterales mas frecuentes.

Padma-Nathan (2002) y colaboradores investigaron y publicaron su trabajo sobre la eficacia y seguridad del Vardenafil en hombres con disfunción eréctil y terapia antihipertensiva publicado en el American Journal de Hipertensión. Sus conclusiones fueron que el Vardenafil fue bien tolerado y mejoraba la función eréctil en hombres con disfunción eréctil. No tenía prácticamente ninguna influencia significativa sobre la presión arterial.

Recientemente en Mayo 2004 el profesor Montorsi de la Universidad Vita Salute San Raffaele de Milán, presentó en el Séptimo Congreso de la Federación Europea de Sexología (EFS) en Brighton Inglaterra un trabajo denominado ONTIME (ONseT of Vardenafil In Men with Erectile Dysfunction), demostrándose que Vardenafil (Levitra®) tiene una respuesta superior (estadísticamente significativa) superior al placebo en 10 y 11 minutos en dosis de 10 mg y 20 mgs respectivamente. Se obtuvieron erecciones en 10 minutos en algunos pacientes y en la mayoría dentro de los primeros 25 minutos, siendo considerado el más rápido en su comienzo de acción de todos los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa que existen en la adualidad. Fue un estudio en casa, doble dego, randomizado, con grupos paralelos, multicentricos que se hizo sobre 724 pacientes en 80 centros europeos y 8 norteamericanos. Los efectos colaterales más comunes fueron ligeros a moderados con cefaleas, rinitis, rinorrea y dispepsia. El estudio se diseñó con 4 semanas sin medicación y 4 semanas con Vardenafil de 10 mg, 20 mgs y placebo ornado bajo demanda. Las primeras 4 dosis fueron utilizadas pata determinar la rapidez en el comienzo de acción.

En otro estudio presentado en el mismo Congreso (EFS 2004) Eardley y colaboradores presentaron el estudio denominado MALES (Men's Attitudes to Life Events and Sexuality), considerando por los pacientes que el rápido comienzo de la erección era mas importante que la duración de la acción, la cual era considerada menos importante para los hombres de edad. Este estudio está considerado el survey mas extenso sobre sexualidad masculina, tomando entrevistas de 2912 hombres de 8 países (Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Francia, Italia, España, Méjico y Brasil), entre 20 y 75 años.

No debemos dar tratamiento para la disfunción eréctil a ningún paciente con enfermedad cardiovascular invalidante donde se le prohíban las relaciones sexuales. Tampoco cuando se administran nitratos por cardiopatía isquémica. No debemos dar Levitra en pacientes que tomen inhibidores de CYP 3A4 (indinavir, itraconazol, ketokonazol, ritonavir) ya que se alcanzarían concentraciones plasmáticas muy elevadas de Levitra. No se recomienda el uso de Levitra con bloqueadores alfa. Debe utilizarse con precaución en pacientes con deformidades anatómicas peneanas, o en patologías que predispongan la aparición de priapismo como la drepanocitosis, mieloma múltiple o estados de leucemia).

Keating (2004) y colaboradores de Auckland, Nueva Zelandia, refiere que el Vardenafil (Levitra®) es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa potente y selectivo, que mejora la función eréctil en hombres con ligera a severa disfundón eréctil, de variadas etiologías en su 2 estudios de 12 y 26 semanas de duración randomizados, doble ciego, multicentrico. Los hombres redbiendo Vardenafil de 10 y 20 mgs tuvieron mejorías mayores en el IIEF que en el grupo placebo. Penetradón y mantenimiento de la erección (basado en los Cuestionarios IIEF y SEP) fueron significativamente mayores con Vardenafil de 20 mgs comparado con el grupo Placebo. La satisfacdón de la reladón sexual así como de la función orgásmica fue significativamente mayor con vardenafil de 10 y 20 mgs que con placebo. Igualmente la propordón de pacientes con respuesta positiva al GAQ fue también mayor con vardenafil de 5 a 20 mgs, comparado con placebo. Mejoró la función eréctil en parientes con diabetes o siguiendo a cirugía radical prostática con preservación de uno o de ambos haces neurovasculares. Fue bien tolerado y los efedos colaterales fueron transitorios y fueron los usuales de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (rinitis, cefaleas, rinorrea y sinusitis). Finalmente recomienda que sea considerado un fármaco de primera línea en casos de disfundón eréctil, sea cual fuere su etiología.

El intervalo QT en eledrocardiografía representa la duradón de la despolarización-repolarización ven-tricular. Cuando se presenta una prolongación significativa del intervalo Q-T se creará un estado elec-trofisiológico que podría aumentar las arritmias cardíacas. Los tres inhibidores de la 5-fosfodiesterasa tienen afortunadamente poco o ningún efecto sobre la prolongación del intervalo Q-T.

Morganroth (2004) publicó un excelente y novedoso trabajo acerca de la evaluadón del Vardenafil y del Sildenafil sobre la repolarización cardiaca. Específicamente sobre la duración del QT y del QT corregido (QTc) utilizando un modelo que minimizaba el error experimental para obtener así los resultados más precisos observados sobre al tiempo QT. La conclusión fue que ambos fármacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no producen aumento del QT absoluto y solo produce mínimo aumento del intervalo QTc con una ligera curva dosis-respuesta, cuando se aumentan las dosis de Vardenafil de 10 a 80 mgs produciéndose como average un incremento de la duración en 2 mm. Los autores recomiendan que los cambios sobre el QTc deban ser conocidos cuando se prescriben fármacos como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, y además recomiendan no dar éstos fármacos cuando se están ingiriendo ciertos antiarrítmicos. Hatzichristou (2004) refiere en su trabajo sobre hombres europeos con disfunción eréctil (323 pacientes) que la dosificación flexible de Vardenafil (Levitra®) es muy bien tolerada produciendo mejoría clínica significativa, obtenida con la respuesta a la pregunta 3 del SEP(sexual encounter profile) con un 58% a 74% de mejoría comparado con 22% a 34% del grupo placebo. Esto le da al médico margen de acción al poder variar la dosis de lOmgs a 5 mgs o inclusive aumentar a 20 mgs sin aumentar significativamente los efectos indeseables de la medicación y obteniendo buenos resultados clínicos.

b) Tadalafil

Otro inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, su estructura química es diferente a la del Sildenafil. El Tadalafil (Cialis®) tiene 17 horas de vida media. Su efedo lo podría comenzar a mostrar a los 17 minutos de tomada la primera dosis y el paciente podría tener mas de 2 reladones sexuales en 24 horas, debido a que su vida media es de 17 horas.

Montorsi y colaboradores (Sep J Urol, 2004) publica un excelente estudio sobre el tratamiento con Tadalafil en pacientes con disfundón eréctil siguiendo a drugía radical prostática con dosis de 20 mgs. Definieron la llamada tumescenda postoperatoria como 50% o más de respuesta "si" en la primera pregunta del SEP (sexual encounter profile) que dice: habilidad de alcanzar al menos algo de erección. Los resultados que se obtuvieron dieron un 54% de porcentaje de penetración exitosa y un 41% de porcentaje de reladones sexuales exitosas. Para el grupo de tumescencia postoperatoria estos valores fueron respectivamente 69% y 52%. Todos los pacientes que tomaron Tadalafil reportaron una mayor satisfacción en el "Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfadion que el grupo placebo. Los efedos colaterales fueron cefalea (21%), dispepsia (13%) y mialgia (7%).

Conduyeron que el Tadalfil 20 mgs fue eficaz y bien tolerado en disfundón eréctil siguiendo a drugía radical prostática con preservadón neurológica.

Kuan-Brook (2002) del St Joseph's Health Center de Ontario, Canadá refieren que con el Sildenafil fueron significativos los parientes que no obtuvieron mejoría clínica por lo cual el desarrollo de nuevos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa con mayor selectividad, mayor duración de acción, potencia mayor y mayor facilidad de utilización vienen a llenar una necesidad. Con dosis de 20 mgs el tiempo de respuesta se extiende a 36 horas en el 60% de los pacientes cualquiera sea su etiología. Porcentaje de retiro del tratamiento fue del 1.7% de los pacientes.

Según Hellstrom (2002) no afeda los parámetros seminales, ni tampoco afecta las concentraciones séricas de hormonas testiculares o hipofisiarias como la testosterona, LH, FSH. El Tadalafil mejora sustancialmente los scores internacionales de función eréctil (IIEF).

Tiene un comienzo de acción sobre la erección peneana mas rápida que con el Sildenafil. Dosis de 10-20 mgs diario mejora en más de un 90% la disfunción eréctil leve a moderada. Sus efedos colaterales son cefaleas, dolor lumbar bajo, mialgias, dispepsia, nasofaringitis. El porcentaje de descontinuadón del tratamiento debido a los efedos indeseables es de aproximadamente un 5 a 7% (Montorsi, 2004). Su absorción no se verá limitada por la ingesta de grasa animal. Igualmente la farmacocinética del Tadalafil no se verá limitada por la ingesta alcohólica o por alimentos, éste detalle no debe pasar desapercibido, ya que una de las orientadones en la creación de nuevos fármacos para la disfunción eréctil es tratar de que no se "programe tanto al paciente" para tener una relación, es decir con exigencias de no tomar, no ingerir grasas, no comer, ya que todas éstos requisitos terminan por restarle "naturalidad" a la erección y al coito en sí, lo cual podría ser contraproducente en algunos pacientes. Estos se presentarán en base a la dosis administrada y disminuirán en la medida que se administren nuevas dosis. No ha sido asociado con disturbios en la visión de color y pocos pacientes han descontinuado el tratamiento por los efedos colaterales.

Saenz de Tejada (2002) publica un trabajo sobre los efectos del Tadalafil sobre la disfunción erédil en hombres con diabetes mejorando significativamente la función erédil siendo bien tolerado, importante en una población de alto riesgo para presentar disfunción erédil.

Porst (2002) presenta un estudio realizado sobre 36 centros en Europa y Norteamérica donde 348 hombres con disfundón erédil se le daba 20 mgs de Tadalafil, resultando en un aumento significativo de las relaciones sexuales y de la calidad de las erecciones pudiendo obtenerse con una sola dosis de 20 mgs hasta 36 horas de capacidad erectiva fadlitada, dándole mayor espontaneidad a las relaciones intimas.

Harin Padma (2003), refiere que el Tadalafil proporciona una rápida respuesta erédil y una duradón de su efedo por 24 horas permitiéndole a la pareja tener relaciones intimas de manera natural. Patterson revela que el Tadalafil es rápidamente absorbido, se elimina predominantemente por el hígado y en menos de 30 minutos comienza su inhibidón sobre las fosfodiesterasa-5 lográndose el efedo erédil deseado, manteniendo su efedo por arriba de 17.5 horas.

Kloner (2004) advierte que al igual que todos los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, no debe ser utilizarlo cuando se están tomando nitratos. Hutter (2002) menciona que el Tadalafil no tiene efectos clínicos relevantes sobre la presión sistólica o diastólica. Los efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte súbita cardiaca) relacionados con el Tadalafil son mínimos.

Kloner (J Urol Nov 2004) refiere que los parientes que presentan disfunción eréctil tienen otras patologías como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitas o hiperplasia prostática benigna sintomática, lo cual hace que se tenga que tener siempre presente las interacciones medicamentosas. A tal efedo concluye que el tadalafil aumenta los efectos hipotensivos de la doxazosina, en casos de parientes que necesitan terapia para sus síntomas urinarios obstrudivos en casos de crecimiento prostático, pero tiene muy pocos efectos en reladón a la Tamsulozina. Por lo tanto se recomienda que pacientes que tengan que tomar relajantes de la musculatura lisa prostática por hipertonía estromal y tengan concomitante-mente disfundón eréctil con terapia con tadalafil, tomen Tamsulozina 0.4 mgs diarios al acostarse o cuando tengan la mayor sintomatología.

Una de las consideraciones que se están tomando en cuenta en parientes sometidos a cirugía radical prostática, es que cuando los pacientes no quieran someterse a terapias intracavernosas inmediatamente a la extracción de la sonda uretrovesical, uno de los objetivos es la terapia oral con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y de ser posible se deberá dar 3 a 4 veces por semana, y en el caso del Tadalafil con sus 17 horas de vida media luce una alternativa viable y muy lógica.

El Tadalafil con su larga vida media podría ser considerado en terapias a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía radica prostático con prejuicios en la toma diaria de fármacos y sobre todo en pacientes con miedo al desempeño sexual. Su larga vida media podría hacer "más natural" la aparición de tumescencia peneana y con ello, darle más confianza a la hora de tener relaciones, ya que dos dosis semanales podrían ser suficientes unido a otras alternativas coadyuvantes.

c) Sildenafil

Fármaco revolucionario en el mundo de la medicina, cuyo nombre comercial de inicio fue Viagra®). Está considerado la primera línea de los tratamientos para disfunción eréctil, de cualquier etiología (psicogénica, neurogenica, vascular o mixta) y acompañada de otras condiciones medicas. A pesar de que en teoría no debería tener ingerencia sobre la "performance" sexual en la practica diaria vemos que también en éste aspecto mejoran parámetros del acto sexual como tiempo preorgasmo, control sobre la eyaculadón además de los parámetros sobre la erección como la calidad de turgencia, tiempo de laten-cia, periodo refractario entre otros.

Su eficada dependerá de si la drugía radical se ha completado o no con la preservación de los haces neurovasculares, ya que actúa como un fadlitador de las erecdones y así tenemos que cuando se preservan los dos haces podría haber, en el mejor de los escenarios hasta un 80% de potencia sexual postoperatoria, no así cuando se deja un solo haz, observado un descenso de la potencia sexual a un 20-0% en la mejor de las series consultadas. Sabemos ya que cuando no hay preservación de los haces neurovasculares no habrá respuesta al Sildenafil (Seftel, 2003; Zagaja,

2000).

Según Levine (2004) Director del Programa de Fundón Sexual masculina de la Universidad Rush de Chicago en un estudio de investigadón presentado en el Meeting anual de la Asodación Americana de Urología, hombres que tomaron dosis de Sildenafil en las noches después de 4 semanas de haberse sometido a drugía radical prostática con preservación de los haces neurovasculares, son mas propensos a tener un retorno precoz de sus erecciones nodurnas espontáneas, un signo de función eréctil normalizada. Este estudio se hizo en 54 hombres redbiendo 50 o 100 mgs de sildenafil o placebo una vez por día, en las noches al acostarse por 9 meses comenzando a las 4 semanas de haberse efectuado la cirugía radical. Se hicieron pruebas de tumescenda nodurna peneana y rigidez (NPTR test) (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity) en dos noches consecutivas en la semana 4, 12,24, 36 y 48 post-drugía. La fundón eréctil de dichos parientes fue constatada 8 semanas después de la descontinuación del tratamiento (semana 48) utilizando el IIEF con la pregunta: ¿En las pasadas 4 semanas, tuvo Ud. Erecciones lo suficientemente buenas para tener actividad sexual satisfactoria? Se consideró una respuesta positiva al tratamiento la presencia de función erédil espontánea sin la utilización del medicamento. El 28.6% de los 35 hombres del Sildenafil y 5.3% de los 19 hombres con placebo tenían respuesta positiva en los test NPTR. Rehabilitadón duradera de la función erédil es posible siguiendo a la cirugía radical donde sabemos que dicha función podría estar comprometida en más del 90% de los casos de parientes previamente potentes, por eso es que el Refiere que aun no se han definido momento optimo y dosis óptimas del Sildenafil para la rehabilitación sexual, las respuestas se han visto desde la semana 16 después de la cirugía, sugiriéndole al medico tratante que el inicio precoz de tratamiento es lo mas apropiado.

Gresser y Gleiter (2002) publican cifras de 43% de éxito terapéutico del Sildenafil en pacientes sometidos a cirugía radical prostática, 85% de éxito en pacientes con enfermedades neurológicas.

La biodisponibilidad del Sildenafil es de aprox. 41%, después de una dosis de 100 mgs la concentración plasmática total será de 440 ng/ml, para el Tadalafil será de 378 ng/ml y para el Vardenafil será de 19 ng/ml (Sachse 2000, Rhode 2001). La vida media del Sildenafil y Vardenafil son de 3 a 4 horas y la del tadalafil aprox 18 horas.

Feng (2000) y colaboradores del Departamento de Urología del Centro Medico Permanente Kaiser de los Ángeles California USA, trabajaron con el Sildenafil en disfunción eréctil postcirugía radical por cáncer concluyendo que es igualmente efectivo después de cirugía con preservación bilateral o unilateral de haces neurovasculares confirmado por las parejas de los pacientes. Cuando no se hace cirugía con preservación de haces no responderán al tratamiento con Sildenafil. En pacientes no sometidos a cirugía radical prostática habrá un 65% de éxito con la primera o con la segunda dosis, lo cual se ubica posteriormente en un 86% de éxito cuando se pasa de ocho tomas. Cuando no da los resultados previstos (pacientes que no responden al Sildenafil) es por una dosificación incorrecta, o por falta de un numero de ingesta que haga alcanzar una eficacia mas sostenida, o a una particular resistencia por parte del paciente, y/o a factores agregados que no corrige el Sildenafil con por ejemplo un status ansioso concomitante leve, moderado o severo. Carsson (2002), McCullough (2001) tuvieron porcentaje de respuesta baja al sildenafil en pacientes sometidos a cirugía prostática, pero esto cambiaría en los años siguientes.

El tema de impartir instrucciones inadecuadas al paciente ocasionando supuestos fracasos del Sildenafil es tratado por Hatzichristou y colaboradores (2005) en su trabajo sobre 100 pacientes inicialmente no respondedores al Sildenafil. Las limitantes para desarrollar su máxima eficacia la representaron no haber tomado la dosis máxima correcta, haber ingerido el producto con el estomago lleno, haber iniciado las relaciones intimas inmediatamente después de haber ingerido la tableta y por ultimo no haber realizado estimulación sexual para la adquisición de una erección. Esto nos hace reflexionar una vez más que se debe seguir muy de cerca al paciente que se le da un erectógeno, ya que debemos regular dosis y estar pendientes de la manera como se ingiere, para con ello lograr optimizar sus efectos farmacológicos. Esto es válido para cualquiera de las alternativas farmacológicas de la disfunción eréctil en relación a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Carsson (2004) refiere en el curso dictado en el AUA 2004, que el porcentaje de respuesta cuando hay cirugía radical preservando ambos haces neurovasculares es del 33-80%, del 0-80% cuando sólo se preserva un haz y del 0 al 20% cuando no se preserva ningún haz neurovascular en la cirugía radical, siendo éstos datos contrarios a los suministrados por Feng (2000).

Hong (1999) refería que comparando la mejoría de respuesta al sildenafil en pacientes sometidos a cirugía radical prostática se notaba un incremento del 26% al 80% cuando se comparaban pacientes con 6 meses se operados con aquellos que tenían 18 a 24 meses de operado, lo cual nos hace concluir que no debemos esperar respuestas rápidas pero si debemos dar constantemente el tratamiento, para lograr desde turgencia peneana a un afarnca rigidez, advirtiéndole al paciente de éstos resultados para que no haya frustración y abandono del tratamiento.

Padma-Nathan 2003 en un estudio innovador, recomienda Sildenafil nocturno para profilaxis de la disfunción eréctil consecutiva a cirugía radical prostática por cáncer en pacientes que previamente tenían función eréctil normal definida como score igual o mayor de 8 en las preguntas 3 y 4 del IIEF (Internacional Index erectile function), y Test de tumescencia nocturna peneana normal, es dedr, 10 minutos continuos de rigidez de la base peneana de igual o más del 55%. La dosis de 50 0 100 mgs de sildenafil comenzaba al mes de operado durante 9 meses (36 semanas). De los 76 pacientes estudiados el 27% tuvo retorno de la fundón eréctil en su periodo postoperatorio cuando tomaron sildenafil comparado con el 4% del grupo que tomó placebo. Esto sucede por mejoría en la oxigenadón durante las erecdones nodurnas peneanas y por regeneración neuronal postoperatoria.

OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA RESPUESTA AL SILDENAFIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA SON LA FUNCIÓN ERÉCTIL PREVIA AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, LA EDAD DEL PACIENTE (MIENTRAS MAS AVANZADA PEORES RESULTADOS), TIEMPO DE RECUPERACIÓN DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CRÓNICA (HTA, DIABETES, HIPERLIPIDEMIA), DEPRESIÓN, MEDICACIONES, ESTILO DE VIDA (ALCOHOL, DROGAS, CIGARRILLOS).

Los efedos colaterales reportados en más del 50% de los parientes son congestión nasal, cefaleas, rubor fadal, dispepsia, visión anormal transitoria, efedos adversos de tipo cardiovascular (hipertensión, taquicardia, pal-pitadón y angina de pecho) se reportan en menos del 1% de los parientes. El tratamiento a largo plazo no disminuirá la eficada ni la toleranda del Sildenafil en parientes con disfundón eréctil (Steers, 2001).

Raina (2004) revela que aquellos pacientes que por haber sido operados de drugía radical prostática utilizan terapia intracavernosa, podrían pasarse a terapia oral con Sildenafil siendo exitosa en más del 75% de los casos, y en lo que no respondieron bien al Sildenafil, en unión con la terapia de inyección intracavernosa, dio buenos resultados.

Wespes (2002) de Bélgica revela que los pacientes que no responden a la Sildenafil-Viagra® se debe a varios factores como desorden vascular de la célula del músculo liso de los sinusoides cavernosos, incremento de la ansiedad, disminución de la síntesis de oxido nítrico, no siendo los niveles de testosterona un factor a considerar, pero básicamente refiere que la explicación de la no-respuesta a la Sildenafil-Viagra® es histológica. Roumeguere y Wespes (2003) asocian disfundón eréctil con hiperlipidemia y riesgo de enfermedad coronaria.

Harin Padma-Natham (2003) y colaboradores de la clínica de Hombres de Bebería Hills en California condujeron un estudio doble ciego con 76 hombres con función erectiva normal en el preoperatorio (score de 8 ó mas en las preguntas 3 y 4 del IIEF y prueba de tumecescenda nodurna peneana normal (10 minutos o mas continuos de 55% o mas de rigidez en la base). Se sometían a cirugía radical y se comenzaba a darle 50 mgs nocturnos diarios, o 100 mgs o placebo por un periodo de 9 meses comenzando 1 mes después de la cirugía. 14 pacientes de 51 (27%) después de 48 semanas de la drugía con preservación bilateral de haces recibiendo sildenafil tuvieron retorno de la fundón erédil espontánea comparada con 1 parientes de 25 (4%) del grupo placebo. Los efectos colaterales fueron fatiga y dolor de cabeza con dosificación de 50 mgs. El sildenafil mejora la oxigenación al momento de las erecciones nodurnas y mejora la regeneradón neuronal. El objetivo era precisamente ese, lograr erecciones nocturnas peneanas, no erecciones para utilizarlas en coitos, ya que según el autor el Sildenafil no logra buenas erecciones hasta 9 a 18 meses después de la cirugía radical.

El Sildenafil causará una marcada elevación de GMPc (monofosfato cíclico de Guanosina) en el glande, en los cuerpos cavernosos, en el cuerpo espon-gioso ocasionando relajación muscular lisa de las sinusoides cavernosas y con ello una excelente erecdón.

Los parientes con diabetes, fumadores, o con ingesta de medicamentos antihipertensivos serán mas propensos a fallar con la terapia con Sildenafil.

DeBusk (2000) publica las recomendaciones del Princeton Consensus Panel donde se recomienda que los pacientes no deben utilizar Sildenafil, así como otros inhibidores de la 5-fosfodiesterasa cuando tienen alto riesgo cardiovascular como son pacientes portadores de angina de pecho inestable o refradaria, hipertensión no controlada, falla cardiaca congestiva grados 3 o 4, infarto de miocardio en las ultimas 2 semanas, con arritmias de alto riesgo, con cardiomiopatia obstrudiva o con enfermedad valvular moderada a severa. La única contraindicación absoluta es la ingesta de nitratos por enfermedad anginosa. Se debe utilizar con mucha precaución en pacientes con enfermedades que puedan desembocar en priapismo como anemia de células falciformes, leucemia o mieloma múltiple. Herrmann demuestra que no hay ningún efecto indeseable con siuldenafil oral en pacientes con severa enfermedad coronaria, sin embargo como del parecer que toda indicación de inhibidores de la fosfodiesteresa-5 deberá ser confirmada por el cardiólogo del paciente.

No hay duda que la eficacia del Sildenafil se incrementa al aumentar las dosis y la duración del tratamiento, así como al hecho de haber tratado o estimulado la disfundón erédil antes de la cirugía, y a la edad del paciente y al tiempo de recuperación después de la cirugía (Carsson 2002). El Sildenafil no debe tomarse con estomago lleno o habiendo consumido cantidades importantes de grasa ya que se reduce considerablemente su absorción y con ello su eficacia.

En los momentos aduales solo en los Estados Unidos de Norteamérica se ha prescrito Sildenafil a 6 millones de hombres, con un porcentaje de fallo de un 30% que son aprox 1.8 millones de hombres que estarían esperando la salida al mercado mundial de un nuevo fármaco que logre suplir lo que no han podido lograr con el Sildenafil (McCullough-Annual meeting AUA Orlando, 2002).

Padma-Nathan (2002) demostró que el Sildenafil no produce efectos adversos cuando se administra conjuntamente con tiazidas, diuréticos perdedores de potasio como el amiloride, espironolactona, y tri-amterene, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (ACE), bloqueadores de los canales de caldo, y beta antagonistas.

Se deberá tener mucha precaución cuando el paciente presente alergias, o es mayor de 65 años

recomendándose comenzar con dosis de 25 mgs, incrementándola con anuencia del urólogo y del cardiólogo del caso. No debería utilizarse con dme-tidina, eritromicina, itraconazol, ketoconzol, mibefradil, ritonavir, saquinavir, nitratos. Ciertas condiciones medicas podrían afectar la utilización del Sildenafil como son parientes con arritmias, con enfermedad coronaria, con ataques cardiacos, con hipertensión arterial o hipotensión arterial, antecedentes de accidentes cerebrales vasculares en los 6 meses previos, pene con deformaciones tipo curvatura congénita o adquirida, problemas de san-gramiento, retinitis pigmentosa, leucemia, mieloma múltiple, tumores de medula ósea, polidtemia, anemia de células falciformes, y trombocitopenia. Historia de Priapismo, problemas renales, problemas hepáticos.



Según lineamientos de Princeton (De Busk R. Am. J Cardiol 86:176-81,2000) hay factores de riesgo para la administración de tratamiento de pacientes cardiovasculares con disfunción eréctil como: hipertensión, diabetes mellitus, edad avanzada, habito tabaquito, obesidad, vida sedentaria y dislipidemia. Se dividen en bajo riesgo, riesgo intermedio o alto riesgo. Sólo el grupo de bajo riesgo puede recibir de manera segura tratamiento para su disfunción eréctil. Los de riesgo intermedio y alto deberán realizarse pruebas que determinen la gravedad de las lesiones cardiacas antes que se trate de reestablecer la función sexual. Se consideran de bajo riesgo cuando: el paciente está asintomático y tiene menos de factor mayores de riesgo para enfermedad cardiovascular, o tenga hipertensión controlada, o tenga angina estable leve o status posterior de revascularizacion coronaria exitosa, o infarto de miocardio no complicado en el pasado (más de 6 a 8 semanas), o enfermedad valvular leve. Serán de riesgo intermedio cuando hay más de 3 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, cuando hay angina estable moderada, infarto de miocardio reciente (mas de 2 semanas pero menos de 6 semanas) y no tener secuelas no cardiacas de enfermedad arterioscleróticas como accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica entre otras). Y se consideran grupos de alto riesgo aquellos con angina inestable o refractaria, hipertensión no controlada, infarto de miocardio reciente (menos de 2 semanas) o tener reciente accidente cerebrovascular, tener arritmias de alto riesgo, o tener miocardiopatia hipertrófica obstructiva o tener enfermedad vascular moderada o severa (Carsson, 2004).



También tendremos efectos aditivos en la disminución de la tensión arterial con la administración de Sildenafil (25 mgs) con el Doxazosin (4 mgs) fármaco alfa- 1 bloquearte adrenergico utilizado para el tratamiento de los síntomas urinarios bajos de origen prostático relajando la musculatura lisa prostática. A pesar de que no han aparecido trabajos sobre los otros alfa-1 adrenolíticos en conjunto con el Sildenafil, podríamos extrapolar que debemos tener sumo cuidado en la administración de dicha combinación y de ser posible no someter al paciente a la posible interacción de ambos medicamentos (Viagra Package insert. Pfizer Pharmaceuticals, 2003).

B) APOMORFINA

Es un D1/D2 agonista dopaminico que actúa sobre áreas del sistema nervioso central, sirviendo como mediador de la erección peneana. Produce su efecto al estimular los receptores dopaminergicos centrales (predominantemente D2) en los núcleos paraventriculares del hipotálamo (Hatzichristou 2001). Produce erecciones sobre todo en hombres con


problemas psicogénicos y en quienes le resulte difícil mantener la erección. El Dr. Fernando Ugarte y Romano, urólogo y sexólogo mejicano refería en un cursillo de Sexualidad en Venezuela que cuando se tiene un paciente con "angustia de desempeño" en su área sexual, la apomorfina podría resultar un valioso argumento terapéutico. La dosificación terapéutica recomendada es de 3 mgs sublingual. Puede producir mareos, nauseas. Actualmente se ha comprobado que dosis de 6 mgs podría comprometer al paciente, y se han visto casos de sincope central, por lo cual la FDA está en proceso de aceptación del producto para uso masivo, el cual ya se ha logrado en Europa. (Heaton, 2000; Dula, 2000; Heaton, 1995, 2000; Segraves, 1991).

C)    POLIPEPTIDO VASOACTIVO INTESTINAL (VIP)

Péptido vasoactivo intestinal, es un relajante potente del músculo liso, aislado originalmente del intestino. Cuando se inyecta solo no produce erección pero cuando se une con la Fentolamina (Regitina®) entre 67% y 80% de los pacientes lograrán erecciones satisfactorias para realizar una relación sexual. Esta combinación está disponible en Europa pero no en los Estados Unidos de Norteamérica. Se está comenzando a probar en los Estados Unidos de Norteamérica. Sus efectos colaterales son sudoradón facial (53%), sudoradón del tórax (9%), rinorrea, sudoración, dolor en el sitio de inyección (11%). (Dinsmore, 1999, 1998; Sandhu, 1999; Del Popolo, 1993).

A continuadón mendonaremos antagonistas de los receptores adrenergicos que se utilizan para disfunción eréctil como son la Yohimbina, la Fentolamina, la Apomorfina y el Trazodone.

D)    FENTOLAMINA

Fentolamina oral (Vasomax®), es un antagonista alfa- adrenergico y su eficada es de aprox. un 10% sobre placebo. Ha habido numerosos trabajos que refieren la acción de la fentolamina sobre parientes con disfunción eréctil. Zorgniotti (1994) publica trabajos con hombres con disfundón eréctil administrándosele 50 mgs de fentolamina y a oto grupo 10 mgs de fenoxibenzamina. El 42% del grupo que había tomado fentolamina tuvieron erecdones peneanas en contraste con solo el 9% del grupo que tomó fenoxibenzamina (un agente antagonista alfa-adrenergico de larga duradón). Demostró los efedos benefidosos de la fentolamina comparándola con placebo en dosis de 20 mgs vía oral con iguales resultados 32% con efedos positivos y 13% con placebo. Gwinup (1988) también demostró los efectos benefidosos de la fentolamina sobre la erecdón peneana. Goldstein (2000) en dosis de 40 y 80 mgs respedivamente, 55% y 59% de los parientes fueron capaces de alcanzar una penetración vaginal con 51% y 53% alcanzando penetración vaginal en 75% de los intentos. La corrección o mejoría de la disfundón eréctil fue en 53% en hombres tomando dosis de 80 mgs y 40% en hombres tomando dosis de 40 mgs de Fentolamina. En 7.7% de hombres experimentaron rinitis en dosis de 40 mgs y menos del 3.1% experimentaron otros efectos colaterales. La fentolamina es segura y bien tolerada. Goldstein (1998) y el Vasomax Study Group, publicaron la eficada y seguridad de la fentolamina oral para el tratamiento de disfundón eréctil leve.

E) TRAZODONE

El Clorhidrato de Trazodone es un antidepresivo triciclico (antagonista serotonina) sin efectos antimuscarinicos, que en 1/10.000-20.000 podría ocasionar erección prolongada (priapismo), lo cual lo hace extremadamente raro. La fisiopatología de dicho evento lo explica en su trabajo de 1991 Saenz de Tejada. En dosis de 50 a 150 mgs se obtuvieron 64% de respuesta erédil positiva, unida también a la Yohimbina.

En ocasiones estaría indicada la Sertralina para aquellos casos que antes de la drugía ya tenían eyac-ulación precoz por lo cual se indican 50 mgs vía oral unido a fármacos como los inhibidores de la 5 fos-fodiesterasa. Sin embargo debemos tener precaución con los antidepresivos ya que disminuyen los periodos REM del sueño y con ello disminuirían las erecciones nocturnas peneanas lo que llevaría a hipoxia de la musculatura lisa cavernosa y esto condudría a fibrosis cavernosa con las consecuencias por toda conocida en el deterioro de la función sexual.

Fink (2003) podría ser de gran utilidad en hombres con disfunción eréctil en altas dosis y en parientes con disfundón de origen psicógeno. Dando una muestra de la variabilidad en los resultados tenemos a Costabile (1999) en su trabajo producido en el Walter Reed Army Medical Center de Washington, USA, donde revela que el trazodone no es mas efectivo que el placebo en pacientes con disfunción eréctil severa de origen psicógeno. (Meinhardt, 1997) refiere su utilidad en parientes con disfundón erédil psicogénica.

F) DELEQUAMINE

El clorhidrato de delequamine es al igual que la Yohimbina un antagonista alfa-2 adrenergico. No se ha demostrado se mas eficaz que el placebo en el tratamiento de la disfundón erédil orgánica (Traish-Goldstein, 2000).

Bancroft (1995) estudiaron los efedos de un nuevo antagonista alfa-2 adrenergico (RS 15385) sobre el sueño y sobre la tumescenda nocturna peneana, reduciendo el tiempo total de sueño en voluntarios jóvenes y en hombres disfuncionales. En altas dosis hubo un aumento de erecciones espontáneas en jóvenes disfundonales durante los periodos no-REM.

3. TERAPIA FARMACOLOGICA INTRAURETRAL

Supositorios intrauretrales (Alprostadil-Muse®) colocados con la ayuda de lubricante K-Y para facilitar su introducdón, con lo cual se absorben medicamentos dentro de los tejidos erectiles, desde el cuerpo esponjoso a los cuerpos cavernosos, obteniéndose la erección deseada. Utiliza prostaglandinas E-l (Alprostadil). Se deja como alternativa de segunda línea cuando han dado resultados pobres los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Aproximadamente 43% de los pacientes utilizando Muse tendrán efedos positivo sobre la erección peneana.

La erecdón comienza a los 5-10 minutos y dura aproximadamente 30 a 60 minutos, pero tendrá una variabilidad de padente en paciente. Cuando se une a mecanismos constrictivos en la base del pene y con ello reducir el retorno venoso se mejorarán los porcentajes de erecciones satisfadorias a un 70%. Se comienza con 500 microgramos y de acuerdo a la respuesta erédil obtenida se podría aumentar a 1000 microgramos o bajar a 250 microgramos.

Williams (1998) del MUSE Study Group y colaboradores demostraron que de los 249 hombres estudiados en 159(64%) tenían una erecdón capaz de realizar una relación sexual cuando utilizaban Alprostadil transuretral. En casa 46 de 67 hombres (69%) reportaron relaciones al menos una vez con el fármaco intrauretral, comparado con 8 de 73 (11%) del grupo placebo. Demostraron los padentes con Alprostadil intrauretral un 34% de mejoría en sus relaciones con su pareja, un 5% mostraron mejoría en su sensación de bienestar, y un 71% mejoraron en la calidad de sus erecciones, comparado con un 11%, 8% y 1% respectivamente en el grupo placebo. Las parejas de pacientes colocándose Alprostadil demostraron un 35% de mejoría en sus relaciones de pareja comparado a un 12% en el grupo placebo. Dolor urogenital fue reportado en 14% de los pacientes.

Padma-Nathan (1997) publicó en el New England Journal of Medicine sus experiencias con 1511 hombres con disfundón erédil a quien se le administró Alprostadil intrauretral siendo bien tolerado y efedi-vo en pacientes con disfunción eréctil crónica. Padma-Nathan (2003) y colaboradores evaluaron la eficacia y seguridad de Alprostadil tópico en crema (Alprox-TD®) para el tratamiento de disfunción eréctil en ligera, moderada y severa.

Los efedos colaterales son molestias punzantes uretrales, rubicundez del pene, sangramientos leves uretrales. El hecho de no inflingirse inyecdones en el pene, pudiera hacerla una modalidad mas utilizable, sin embargo la variabilidad personal en su absorción con la correspondiente correlación con su eficacia la hace al final poco atractiva.

4. AGENTES TÓPICOS: GEL O CREMA DE ALPROSTADIL (Topigland/Alprox®-Nexmed®)

Las prostaglandinas tópicas El son efectivas en alrededor del 40% de los pacientes siendo utilizadas al 2% al 4% y al 4% con soluciones de nitroglicerina.

Alprostadil en crema (Alprox®) ha tenido buena efedividad y tolerancia (Padma-Nathan, 2003), se aplica en dosis de 0.05, o.l, 0.2 y 0.3 mgs.

Padma-Nathan (2003) en dos estudios multicen-tricos, controlados por placebo fase 2, con parientes con disfunción eréctil ligera, moderada y severa recibiendo alprostadil tópico. Fue bien tolerado y se considera un potencial agente para el tratamiento de la disfundón eréctil.

Steidle (2002) publicaron su experiencia con 303 pacientes concluyendo que cuando la crema de alprostadil en dosis de 50,100,200 y 300 microgramos dentro del meato uretral con un aplicador especial (100 mgs en peso, o.l cc en volumen) de se combina con un fadlitador de permeabilidad dérmico podría ser un agente útil para el tratamiento de la disfunción eréctil. Por supuesto falta la prueba en otras circunstancias como por ejemplo posterior a cirugía radical prostática por cáncer entre otras.

Cremas conteniendo nitroglicerina aplicadas sobre el pene tienen poco éxito en lograr erecciones obre todo en casos leves o moderados de disfunción eréctil.

Hay 2 agentes que están siendo evaluados como los geles de Nitroglicerina y soluciones de Minoxidil (Rogaine®) para pacientes con disfunción eréctil. Se aplicó pasta de nitroglicerina al 2% sobre el tronco peneano de pacientes con disfundón erédil, 18 de 26 pacientes estudiados demostraron aumento de la circunferenda peneana.

La soludón al 2% de Minoxidil aplicada al glande aumentando el diámetro peneano y la rigidez del mismo. Sin embargo no se logró una erección plena. Siendo catalogado como fadlitador pero no como productor de erecdón peneana.

Se están utilizando geles de Testosterona tópica (Fortigel ® al 2%, Androgel ® al 1%), en dosis de 5-7 ng/día 1 vez al día en las ingles. Se utiliza cuando la testosterona sérica en menor de 300 mg% o en hombres hipogonadotropicos. Restaura los niveles de testosterona sérica en un 92% de los casos.

Shabsigh (2004) y colaboradores expone un trabajo donde colocaban a los pacientes con hipogonadis-mo y disfundón eréctil en terapia de reemplazo con gel de Testosterona al 1% lo cual convertía a los pacientes que no tenían respuesta al Sildenafil en pacientes con respuesta efediva en dosis de 100 mgs. Se les administraba en dosis de 5 gramos mejorando no solo su capaddad erectiva sino su fundón orgás-mica. Será útil en hombres con bajo nivel sérico de testosterona que ha previamente fallado a la terapia con Sildenafil.

5. ADITAMENTOS DE VACIO PENEANO

La terapia con aparatos que logran vacío peneano es una modalidad no quirúrgica, y bastante segura que produdrá erecciones peneanas. Fue aceptado en la espedalidad desde 1980. El vacío logrado (presión negativa) causará un incremento de sangre hacia los cavernosos peneanos y al colocarse una banda de goma en la base del pene, ésta atrapará dicha sangre en los cuerpos cavernosos e impedirá su drenaje con lo cual se logrará la turgencia y rigidez necesarias para llevar a cabo la penetradón y con ello una relación sexual satisfactoria. Los efedos colaterales son verdaderamente raros (lesiones de fricción en la piel peneana). Produdrá porcentajes de satisfacción entre un 60-80%. En nuestras comunidades latinoamericanas los aditamentos de vacío para lograr erecdones peneanas no ha sido bien acogido, ni es modalidad aceptada de manera natural por ninguno de los dos miembros de la pareja.

Derouet (1999) publica en Andrología un estudio retrospedivo de los resultados del uso de aditamentos de vacío externo para el tratamiento de la disfunción eréctil y sus repercusiones médicas y psicológicas, en 190 parientes utilizando un cuestionario y examen clínico. Un 57.8% respondió el cuestionario, un 20% rechazó el aditamento, un 30.9% lo rechazó luego de haberlo utilizado por 4 meses, otro grupo (7.3%) rechazó el mismo luego de 10.5 meses, un 41.8% lo usaron por largo tiempo, siendo principalmente pacientes que no respondieron a terapia intravenosa. En el grupo que lo uso por largo tiempo 98% de os pacientes estuvieron satisfechos con su uso y 85% de sus parejas también. Las complicaciones fueron hematoma en un 9.8%, daños de la piel un 2.2%, y 69.8% nunca tuvieron problemas. Un 74% de los pacientes que usaron el aditamento de vacío externo tuvieron orgasmos regulares, siendo entonces un procedimiento útil, seguro, y efectivo, con una limitada aceptación primaria y un bajo porcentaje de retiro del mismo en seguimientos a largo plazo.

Otros investigadores que han conseguido ayuda con los aditamentos de vacío peneano son: Marmar (1997), Bosshardt (1995), Katz (1990) y Batad (1995), Sidi (1990). Se recomienda también utilizar precozmente los aditamentos de vado peneano sin la banda de goma constrictora desde un punto de vista fisiológico para forzar pasivamente la oxigenación de los tejidos, basado en su efedo de estiramiento, que se contrapone con el efedo nodvo de la fibrosis cavernosa que causa acortamiento peneano. Además Colombo (2000) sugiere el uso de aditamentos de vado peneano 1 mes después de la drugía tres veces por semana, sin tomar en cuenta las hipótesis que culpan a los aditamentos de vado como originadores de fibrosis.

Raina (2005) describe la experiencia con la combinación de aditamentos de vacío peneano conjuntamente con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, en éste caso especifico, con el Sildenafil, lográndose en 31 pacientes un 77% de mejoría de la rigidez peneana y de la satisfacción sexual a través del cuestionario de función eréctil (IIEF), pudiendo considerarse otra alternativa cuando por si sólo los aditamentos de vacío no han logrado una buena respuesta clínica.

6.    PRÓTESIS PENEANAS SEMIRRIGIDAS O INFLABLES

Desde 1970 han sido popularizadas en el mundo entero. Es un procedimiento que se basa en la colocación de dos cilindros (uno dentro de cada cuerpo cavernoso), colocado de manera ambulatoria, con extrema facilidad y cuidándose el cirujano de hacerlo de la manera mas aséptica posible. Tendrán diferentes medidas de acuerdo a la longitud de los cavernosos de cada paciente.

Se utilizan tres tipos de prótesis, la semirigida o prótesis maleable, las prótesis inflables, las prótesis que poseen dentro de su estructura los mecanismos inflables sin recurrir a conexiones extras. Podrían ser colocadas durante el propio acto quirúrgico de la cirugía radical prostática si el paciente demostrara disfundón erédil antes de la cirugía que no haya dado respuestas (siempre en el pre-operatorio) con terapias como inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, aditamentos de vado, o terapias intracavemosas, intrauretrales o tópicas. De no ser así, no deberían colocarse antes de los 2 años de evolución postoperatoria para dar oportunidad a que las otras medidas terapéuticas puedan dar resultado.

7.    PSICOTERAPIA, TERAPIA CONDUCTUAL, TERAPIA SEXUAL

Se recomiendan sea cual fuere la etiología e intensidad de la disfunción erédil, aplicando técnicas que ayuden a disminuir la ansiedad durante la relación intima que se intente. La pareja femenina es indispensable, ya que aumentaría gradualmente el desarrollo de intimidad y estimuladón

Desde el momento que el padente y su entorno familiar comprenden la gravedad de la situadón en reladón a la pesquisa, diagnostico y tratamiento del cáncer prostático comienza a ocasionar en el padente afectado un severo disturbio emocional caraderizado por stress, angustia, depresión, minusvalía y debilidad ante la inevitable realidad de su enfermedad, que desde antes de someterse a cirugía radical prostática ya comienza muchas veces a tener repercusiones de dichos procesos psicológicos sobre la esfera erediva peneana y sobre la libido. A poste-riori de la cirugía radical, existirán una serie de expedativas por parte del paciente en reladón a su capacidad de continenda urinaria y a su capacidad de erección peneana. En reladón a ésta última habrá una dinámica sexual disfuncional (McCullough,

2001) que se desarrollará en ambos integrantes de la pareja, sobre todo si además el padente presentara perdidas involuntarias de orina. La pareja femenina tendrá también emodones encontradas ya que no sabrá como comportarse en el periodo postoperatorio (sentimiento de protección a su esposo, lo que la apartará del requerimiento sexual y podría esto ser considerado por él como un rechazo y ocasionarle sentimientos de perdida de la autoestima y aumento de su depresión (McCullough, 2001).

Por todo lo que se ha mencionado consideramos importante, desde el momento que estemos en vías de dar con el diagnostico, es dedr, desde que el padente exhibe una elevación del antigeno prostático, pasando por el momento del diagnostico a través de ecosonografía prostática endorredal con la prádi-ca de biopsias prostáticas dirigidas o aleatorias, hasta llegar al momento de la cirugía radical prostática y de su periodo postoperatorio hasta los 2 primeros años de evoludón, darle al padente un apoyo psicológico completo no sólo a través de nuestras charlas, sino también a través de un psicólogo o psiquiatra dedicado a éstas actividades, así como con apoyo de asociadones de pacientes, o grupos de charlas de parientes que han pasado por las mismas circunstancias. Todo esto será de gran importancia para que el paciente recupere su actitud adecuada ante su realidad, tenga mayores reservas emocionales para recuperar en lo posible su adividad sexual y su continencia urinaria y ayude a que todas las otras medidas no quirúrgicas, que se adoptarán en los primeros 2 años de operado, den los mejores resultados posibles.

Guay (2003) de la Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos, enfoca con sus colaboradores la disfundón eréctil como un problema de pareja y lo expone en su "Medical Guidelines for Clinical Practice for the evaluation and treatment of male sexual dysfundion: A couple's problem 2003 Update". El propósito es presentar un modelo de dedsión para la evaluadón, tratamiento y seguimiento de parejas con disfunción sexual. Refieren que cuando se enfoca la disfunción eréctil como exdusi-vamente del hombre, se está viendo el problema de manera incompleta, ya que la esposa la sufre con él. En el ddo de respuesta sexual masculinas presentan problemas como disminudón de la libido o eyacu-lación precoz que disminuirán también la gratifi-cadón de la pareja afectada. Problema de la pareja en sí, así como deterioro de la relación de pareja propiamente hablando, en los aspectos generales e íntimos, afectarán sin duda los resultados finales sobre el hombre estudiado. Guay menciona que la disfunción erédil deberá ser vista apropiadamente como una enfermedad crónica con componentes médicos, psicológicos y conduduales que no deberá ser tratada de una manera simple. Ambos integrantes de la pareja deberán ser partidpantes activos y comprometidos en el logro de la mejoría de la función sexual del hombre y en consecuenda de la felicidad final de la pareja.

Schover (1999) del M.D Anderson de Houston-Texas publicó en la revista Urology que tipos de consejos se le debían dar al paciente y su entorno familiar acerca de los cambios que posiblemente iba a tener en su fundón sexual. Era importante conocer la rutina de su calidad de vida con cuestionarios que nos den detalles de la misma como el CARES (Ganz 1992) (cáncer Rehabiltation and Evaluation System), que induye aspectos de su función sexual y de su grado de gratificadón al respecto, que podría llevarse a las relaciones maritales. Tenemos también el FACT (Fundional Assessment of cáncer Therapy) que tiene la ventaja de que es corto y disponible en una versión general y en versiones sitios-específicos que nos proveen informadón de síntomas de la esfera sexual mas detalladamente (Celia, 1996). Reanimar al paciente a que reasuma su adividad sexual durante y después de su tratamiento es otra misión del urólogo o del grupo médico que atiende al paciente. Minimizar los miedos inherentes a su actuación sexual. Manifestarle la necesidad de hablar abiertamente de asuntos sexuales con la pareja.

PAPEL DEL CONYUGE EN LA REHABILITACIÓN EXITOSA DE LA SEXUALIDAD DEL HOMBRE OPERADO

Es muy importante que tengamos presente que siempre que hablemos con el paciente para crear un clima propido para su pronta récupération eréctil en el periodo posterior a la drugía radical prostática, y que esté presente la pareja del padente, ya que será un fador muy importante dentro de la récupération de la actividad erédil con entusiasmo, afecto, proactiva en lo referente a terapias intimas, estimulo precoz, alternativas sexuales que fortifiquen la autoestima del padente y sobre todo que ayude a crear un clima propicio, seguro y sereno que le dé al hombre una gran seguridad para su verdadera y pronta recuperación. Hemos visto con frecuencia que haciendo el mismo tipo de cirugía radical, dando el mismo tipo de terapia precoz para la recuperación de la actividad eréctil, la actitud de la mujer es la que ha significado el obtener o no resultados positivos en su pareja operado, a corto, mediano y largo plazo.

Montorsi (2004) menciona en su trabajo sobre la respuesta de la mujer al tratamiento de la disfunción eréctil de su pareja, en el caso particular con sildenafil, que es importante tomarla en cuenta ya que nos confirmará los resultados en él obtenidos y pudiera ser de gran ayuda para lo que se quiere obtener. Seftel analizando el artículo refiere que siempre que sea posible habrá que incluir a la mujer en el seguimiento de los logros obtenidos en referencia a la disfundón sexual del hombre.

Las aditudes de la mujer en cuanto a su pareja operada de cirugía radical prostática es bastante compleja y de gran trascendencia en la recuperabili-dad de la fundón erediva del hombre operado. En muchas ocasiones se tiene una pareja "cansada de tener reladones íntimas" que ve la drugía como un argumento para finalizar dicha actividad. Otras mujeres ven en las relaciones una actividad "peligrosa" para la salud de su pareja y que puede llevarlo a complicaciones no deseadas. Algunas atraviesan por periodos depresivos concomitantes con su etapa menopáusica y por supuesto las relaciones sexuales no entran dentro de sus prioridades. Otras mujeres tienen sentimientos de "lastima" y "compadecimiento" de su esposo operado, siendo esto "nefastos" para todo tipo de hombres, operados o no operados de cirugía radical. Se convierte en una aditud que lleva al hombre a un sentimiento de frustración que involucra un mal desempeño sexual.

En definitiva son variadas las respuestas que la mujer puede tener y algunas de ellas podrían ocasionar un efedo negativo "castrante" sobre la sexualidad del paciente operado. Por lo cual creemos trascendente la actitud y aptitud de la mujer en la recuperabilidad de la función sexual postcirugía radical prostática.

8. EJERCICIOS DE KEGEL (Fisioterapia del Piso Pélvico Muscular) con o sin electroestimuladón, con o sin Biofeedback

Los Ejerdcios de Kegel incrementarán el tono y la fortaleza de la musculatura pubococdgea. Debido a que estos músculos están involucrados en el orgasmo y la eyaculación cuando se realizan los Ejercidos de Kegel rutinariamente por un tiempo prolongado ayudará a corregir problemas urinarios de inconti-nenda urinaria o de hiperadividad vesical y problemas reladonados con la esfera sexual que usualmente van dirigidos a problemas de eyaculación precoz. Para éste tipo de patología sin duda alguna deberán ser considerados como tratamiento de primera línea.

Sin embargo la rehabilitación del piso pélvico muscular luego de una drugía radical prostática es parte del proceso de rehabilitadón del padente en general. Recordemos que sin duda alguna la drugía radical de próstata alterará la dinámica muscular del área pélvica y por lo tanto su re-fortalecimiento ayudará significativamente en el restabledmiento de la fundón de continenda urinaria, de la función defecatoria y por supuesto en la rehabilitación de la función sexual, ya que de base la fisiología de la erecdón es un proceso neurohormonal complejo con la ayuda de toda la musculatura pélvica entre la cual destaca la pubococcigea y así como ya es rutina rehabilitar dicha musculatura en casos de síndromes de prostatitis crónica, no se debe tener rechazo por utilizarla en casos de disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática. Cierto es que ha sido un tema muy controversial en la cual numerosos investigadores se han mostrado reticentes en aceptar ésta forma de rehabilitadón, pero sin embargo su seguridad, su facilidad de aplicadón y sobre todo su inocuidad hace que pueda ser implementado al momento de retirar la sonda uretrovesical posterior al tratamiento. En todas las consultas urológicas se mandan los ejerdcios de Kegel para que el padente tenga más con-tinenda urinaria luego de la prostatedomia radical, pero se debe tener en mente que podría también estar rehabilitando la fundón sexual usualmente deteriorada.

En Medscape Urology 5(1), 2003, podemos leer el comentario del Dr. Sharlip de la Universidad de

California a la pregunta de si son útiles los ejerddos de Kegel en disfunción erédil causados por fuga venosa, respondiendo que no tienen eficada en casos de disfunción eréctil causados por enfermedad oclusiva corporovenosa. Refiere que no hay evidendas que los Ejercidos de Kegel produzcan cambios fisiológicos duraderos que podrían secundariamente mejorar la función eréctil. La fuga venosa es casi siempre manifestación de otra causa subyacente como insuficiencia arterial cavernosa o fibrosis cavernosa. Manifiesta que mejor es intentar con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa o terapia intracavernosa, o intrauretral con Alprostadil o aditamentos de vacío.

Deberán realizarse diariamente para obtener mejores y más duraderos resultados. Los resultados de la ejercitación diaria (varias veces al día) se podrán notar en un lapso de aprox 2 a 3 semanas. Es importante reconocer los músculos pubococcigeos los cuales los podremos reconocer al detener el chorro urinario en plena micdón, lo cual hará que hagamos condencia del grupo muscular involucrado y de allí en adelante podremos ejerdtarlo sin estar orinando. Los ejercidos los podremos realizar varias veces al día en las circunstancias mas variadas. Los ejercidos de Kegel lograr erecdones mas fuertes, orgasmos mas intensos, un incremento en la capacidad eyacu-latoria y un riesgo disminuidos de disfunción erédil.

El ejerdcio se hará contrayendo la musculatura pubococdgea por 10 segundos, posteriormente relajar también por 10 segundos y volver a empezar. Hacerlo por periodos de 5 a 15 minutos varias veces al día. Comenzar los ejercidos antes de la cirugía radical prostática.

Los ejerdcios de Kegel conocidos desde la década de los años 40, son aplicados a personas, sean varones o hembras, que presenten perdidas involuntarias de orina con o sin debilidad del piso pélvico muscular, o en situadones donde haya disfuncionalidad de dicho piso pélvico, o en pacientes que deban reeducar su musculatura del piso pelviano, o en parientes con hiperactividad vesical o en pacientes femeninas con incontinencia urinaria posparto.

Pero también es un aliado útil para hombres con disfundón eréctil. La técnica consiste en contraer y relajar periódicamente los músculos involucrados en el control de la micción, en sesiones de 10 a 15 minutos 2 a 4 veces por día durante 16 a 20 semanas.

Si queremos llevar la Fisioterapia del piso pélvico a un ritmo mas rápido podríamos aplicar electroes-timuladón del piso pélvico con unidades ambulatorias o con unidades de consultorio con eledrodos anales, por periodos de 10 minutos dos veces por día por 16 a 20 semanas. Dorey menciona también la utilidad de los ejercidos de Kegel para fortalecer el piso pélvico muscular en pacientes con disfundón eréctil. Menciona que debe ser considerado un tratamiento de primera línea.

9. MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARIA

Mediana alternativa representada por fármacos a base de hierbas como la Gingko biloba, Tribulus te-rrestris, combinación de agentes herbarios (Tentex forte®), Yohimbina, L-Arginina, que tendrán eficacia alrededor del 10 al 30%, con un promedio de efectividad de un 25%, tanto por sus efectos reales como por su efedo placebo, sobre el paciente operado de cirugía radical prostática.

Moyad (2002,2004) en el Contemporary Urology Aug 2003, donde en conjunto con otros excelentes médicos como Lúe, Goldstein, Mulhall entre otros recomiendan conocer bien los efedos de algunos fito-farmacos representantes de la mediana alternativa hacia la disfundón erédil, ya que algunos dan efectos benefidosos pero otros son de dudosa utilidad y algunos son inclusive peligrosos.

Debemos estar pendientes de que el padente no esté tomando medicamentos alternativos con fitoes-trogenos ya que Srilatha reveló los efectos negativos que pueden causar los tratamientos con estrógenos y fitoestrogenos en predisponer la disfundón erédil por cambios fisiopatologicos en los receptores que median en la fundón eréctil (ER-alfa y ER-beta).

TODO LO QUE DE ALGUNA MANERA, MEJORE EL ENTUSIASMO, VITALIDAD Y LAS GANAS DE TENER RELACIONES ÍNTIMAS EN EL PACIENTE OPERADO, DEBERÁ SER UTILIZADO POR EL URÓLOGO O GRUPO TRATANTE. NO DEBEMOS CERRARNOS A NINGÚN ARGUMENTO TERAPÉUTICO SE A FARMACOLÓGICAMENTE VÁLIDO O DENTRO DE LA DENOMINADA MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARIA. NUESTRA FLEXIBILIDAD EN EL ENFOQUE TERAPÉUTICO DISMINUIRÁ EL GRADO DE FRUSTACIÓN DE NUESTROS PACIENTES. NO DEBEMOS DESCARTAR EL "EFECTO PLACEBO" DE LOS MEDICAMENTOS FITOTERAPÉUTICOS EN LA OBTENCIÓN DE ERECCIONES PENEANAS.

a.    L-ARGININA

Aminoácido esendal y precursor del oxido nítrico que sabemos es el inductor de la relajadón del músculo liso de los cuerpos cavernosos para obtener una erecdón peneana. Goldstein menciona un estudio donde se compara la administradón de L-Arginina y placebo en pacientes con disfunción erédil, lográndose en el grupo que se le administró L-Arginina restaurar la función eréctil en 6 de 15 pacientes, siendo parientes jóvenes y con una mejor función arterial.

Moyad (2002,2004), confirma en un estudio comparativo que la L-Arginina (2.800 mg/día) versus grupo placebo por 2 semanas mejoraba las erecciones en 40% de los hombres. Los que respondieron a la terapia presentaban una mejor función vascular que los no-respondedores.

Klotz (1999) en otro estudio con dosis de 1.500 mg/día no se pudo demostrar mejoría en la función erectiva comparándola con placebo en disfunción eréctiles mixtas.

En un tercer estudio Chen (1999) selecciona 50 pacientes que recibieron L-Arginina 5 gramos día o placebo por 6 semanas para disfunción erédil orgánica (diabéticos o etiología arteriogenica), 31% de los hombres reportaron beneficio versus 12% del grupo placebo.

La L-Arginina mejora ciertos tipos de disfunción eréctil por su efedo sobre la función endotelial vascular (Melman, 1997) (Zorgniotti, 1994).

La podremos encontrar en forma natural en legumbres, granos completos, nueces.

b.    YOHIMBINA

Proveniente de la corteza de un árbol que se consigue en Africa y en India. Es un antagonista alfa-2 adrenergico con efectos centrales y periféricos. Considerado por mucho tiempo como un afrodisíaco su efedo sobre pacientes con disfunción eréctil. Ha sido comprobada la presencia de receptores adrenergicos alfa-2 sobre nervios no adrenergicos que produdrá un aumento en el flujo sanguíneo dentro de los tejidos erectivos. La administración de yohimbina producirá un incremento en los niveles centrales de norepinefrina, al bloquear los receptores alfa-2 adrenergicos. Tendrá solamente un efecto marginal sobre pacientes con disfundón eréctil orgánica.

Goldstein (1996) refiere que hubo un 43% de mejoría en las erecdones peneanas. Actúa sobre el sistema nervioso e incrementando la libido masculina. Por numerosos médicos es considerado homeopático. Es segura y solamente puede tener algunos efectos colaterales como ligero mareo, nerviosismo, irritabilidad, cefaleas y nausea. Se sabe que podría dar resultados luego de 2 meses de tratamiento en aprox. 10-20% de los casos. Para casos de disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática por cáncer, la Yohimbina prácticamente no tiene efectos positivos. Ocasiona efectos colaterales como palpitación, temblor fino, elevación de la presión sanguínea, ansiedad.

Guay (2002) del Centro de Disfunción Sexual de la Lahey Clinic en Peabody, Massachussets, ha tenido efectos cuestionables sobre la disfunción eréctil orgánica. Se midió la tumescenda nodurna peneana con monitopr de RigiScan, perfil hormonal, respuestas al Cuestionario Florida Sexual Health y respuestas clínicas después de dos dosis de Yohimbina en 18 hombres no fumadores con disfunción eréctil. Nueve de ellos (50%) tuvieron resultados exitosos completando su relación sexual en más del 75% de sus intentos. Ellos tenían menor severidad de su disfunción erédil manifestados por el test del RigiScan y por los altos scores del Test de Salud Sexual de Florida y mayores niveles de testosterona sérica. Conduye refiriendo que la Yohimbina es una terapia efectiva para tratar la disfundón erédil orgánica. Conclusión controversial en base al resultado de otros investigadores como Ernst (1998), Rowland (1997), Vogt (1997), Kunelius (1997), Montorsi (1994).

c. GINSENG ROJO COREANO (Panax ginseng)

Utilizado inicialmente como tratamiento para los síndromes climatéricos, puede mejorar las anomalías vasculares endoteliales en pacientes hipertensos al aumentar las concentradones de oxido nítrico (Sung 2000). Tiene además efedos inhibitorios sobre la retoma de ácido gamma-aminobutirico, glutamato, dioamia y otros neurotransmisores,

Choi (1998) en su trabajo de investigación obtuvo sobre el músculo liso de los cuerpos cavernosos del conejo una relajación dosis-dependiente al aumentar la secreción de oxido nítrico y aumentar el caldo intracelular. El mismo Choi demostraría que el ginseng rojo coreano no cambia la frecuencia coital, ni los patrones de eyaculadón precoz ni las erecciones matutinas, pero si favorece la rigidez peneana, la libido y la satisfacdón del padente. Alrededor del 60% de los parientes tuvieron un beneficio terapéutico comparado con 30% del grupo placebo, que merece éste último el comentario de que el efedo placebo también condiciona al paciente a tener mejores actuaciones en su esfera sexual. Además el Ginseng rojo coreano reducirá la fatiga, insomnio y depresión. Se da en dosis de 900 mgs tres veces al día.

d.    GINKGO BILOBA

Al mejorar la perfusión vascular es utilizada en patologías como Demencia con insuficiencia crónica cerebrovascular. Sikora (1989,1998) realiza un estudio sobre 60 pacientes que no respondían a las inyecciones intracavemosas de papaverina y le daba Ginkgo biloba 60 mgs día por 12 a 18 meses. Se demostró mejoría de la perfusión sanguínea con ecosonografia+doppler luego de 6 a8 semanas y luego de 6 meses el 50% de los parientes habían read-quirido su función erédil. En los que no se obtuvieron buenos resultados la papaverina intracavernosa había readquirido su eficacia dínica. Mejora la función sexual en todas sus fases.

En 1989 Sikora mendona la utilidad de la Ginkgo biloba en el tratamiento de la disfunción erédil, obteniéndose resultados alentadores.

e.    TRIBULUS TERRESTRIS

Planta que contiene compuestos con actividades tipo esteroidea o saponina-esteroidea. Tiene un compuesto denominado protodioscin que en dertas circunstancias se transforma en DHEA, el cual mejora la función eréctil (Acrasoy, 1998, Adaikan, 2000). Aumenta los niveles de androstenediona o estradiol cuando se combina con otros productos tipo DHEA. Se da en dosis de 2 cápsulas dos a tres veces por día.

f.    DAMIANA (turntera difusa)

En combinación con otros productos naturales ha demostrado resultados promisorios.

g. COMBINACION DE HIERBAS PRO-ERECTIVAS PENEANAS (Tentex Forte®)

Podría mejorar la erección e incrementar el deseo sexual, siendo un producto no hormonal. Está contraindicado en hipertensión arterial, arteriosclerosis avanzada, enfermedades renales y fallas cardíacas. Se dosifica 2 grageas cada 12 horas por periodos de 1 a 2 meses alternado con periodos de descanso.

10.    OTRAS ALTERNATIVAS

Acupuntura y la Hipnosis. La acupuntura utilizada en China por más de 2.500 años. Se está probando su utilidad en disfunciones erectiles psicógenas, resultando según los pacientes en "buenos resultados" (Moyad, 2002).

11.    CONSERVAR UNA SALUD INTEGRAL

Se recomienda a los pacientes afectados de disfunción eréctil que adopte los mismos hábitos de vida de un paciente en riesgo de enfermedad coronaria, lo que significa dieta rica en frutas, vegetales, granos (fibra), dieta baja en grasas animales y baja en sodio. Moderación en los hábitos alcohólicos y abandonar el habito tabaquico, y con un programa de ejercicios físicos varias veces por semana. No hay duda que el ejercicio regular ayudará a evitar la disfunción eréctil. Moyad-Goldstein (2004), Goldstein (2000) de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en un estudio de investigación publicado en Urology, sobre 600 hombres enfocados en su estilo de vida (hábitos tabaquicos, ingesta alcohólica, inactividad y obesidad) demostró que hombres que gastaban al menos 200 calorías al día a través de ejercicios, tenían menos probabilidad de volverse impotentes.

12.    ELIMINAR MEDICACIONES QUE PUEDAN PRODUCIR DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Medicamentos antidepresivos y psicoactivos como amitriptilina, buspirona clordiazepoxido, clorazepato, desipramina, diazepam, doxepin, fluoxetine, imipramina, lorazepam, meprobamato, nor-triptilina, oxazepam, fenelzine, fenintoina, tranil-cipromina. Medicaciones antihistaminicas como el dimenhidrinato, difenhidramina, hidroxizina, meclizine, prometazina, betanidina, clorotiazida, clortalidona. Medicaciones antihipertensivas clonidina, enalapril, metildopa, fenoxibenzamina, espironolactona, reserpina, propranolol, prazosin, triamterene, guanabenz, guanetidina, guanfacina, hidralazina, hidroclorotia-zida, labetalol, metoprolol, minoxidil. Medicaciones antiparkinsonianas como el benztropina, biperiden, bromocriptina, levodopa, prociclidina, trihexifenidil. Medicaciones quimioterapicas como el busulfan y la ciclofosfamida. Medicaciones relajantes musculares como la ciclobenzaprina, y la orfenadrina. Medicaciones tranquilizantes como la clorpromazina, fentanil, flufenazina, haloperidol, mesoridazina, pro-clorperazina, promazina, tioridazina, triotixene, tri-fluoperazina. Medicaciones variadas como ácido aminocaproico, atropina, cimetidina, clofibrato, ciproterona, digoxina, disopiramida,estrogenos, furazolidona, indometacina, licoricia, metocloprami-da, fenoxibenzamina, ranitidina, espironolactona, verapamil. Sustancias cuyo abuso producirá disfunción eréctil bebidas alcohólicas, anfetaminas, barbi-tuicos, cocaína, marihuana, metadona, narcóticos, nicotina, opiáceos.

13.    REEMPLAZO HORMONAL

Siempre que se demuestren deficiencias en los niveles de testosterona sérica deberían administrarse suplementos de testosterona, por parte del internista-andrólogo del caso.

14.    INJERTO DE NERVIO CAVERNOSO DURANTE PROSTATECTOMÍA RADICAL

Anastasiadi (2003) y colaboradores del Departamento de Urología del Colegio de Médico y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York refieren su experiencia a través de 12 casos de injerto nervioso durante 10 prostatectomias radicales y 2 dstoprostatectomia radicales también, las cuales necesitaron de amplia resecdón local y del sacrificio de uno o ambos haces neurovasculares para poder lograr un margen quirúrgico negativo, lo cual de manera inequívoca va a dar como resultado disfunción eréctil. Se hizo injerto de nervio sural con técnicas microquirurgicas utilizando en el postoperatorio

o Sildenafil o alprostadil hasta el retorno de función eréctil espontánea, documentada por score de mas de 20 puntos en la función eréctil (EF), en el índice Internacional de Función erédil (IIEF). Es un procedimiento posible y seguro, con mínima morbilidad, Sin embargo debido a que se tiene que realizar en parientes con estadios avanzados de la enfermedad, usualmente necesitan de tratamientos adidonales que podrían comprometer aun mas la fundón eréctil del padente (terapia de bloqueo antiandrogenico, radioterapia).

Igualmente Chang (2003) de la Universidad de Texas tuvo experiencia con 30 pacientes demostrándose en el 60% (18 pacientes) objetivas y subjetivas evidencias de actividad eréctil espontánea. Concluyendo que los inhertos con nervio sural autologo después de cirugía radical prostática sin preservación de haces neurovasculares es efectiva para mantener la actividad eréctil espontánea y a su vez permitir que se optimice el control local de la enfermedad tumoral.

15. FARMACOTERAPIA BAJO INVESTIGACIÓN

En un excelente trabajo aparecido en Diciembre 2002, Nehra (2003) y Nehra-Kulaksizoglu (2002) del Departamento de Urología de la clínica Mayo en Rochester, Minnesota, mencionan que la terapia combinada será el futuro de la terapéutica de la disfunción eréctil, debido a que la erección peneana depende de numerosos factores como estímulos visuales, olfativos, imaginativos, y táctiles iniciados en el cerebro y en la periferia y que las respuestas a estos estímulos son mediadas por vías eferentes autonómicas en la medula sacra y llevados a su destino por nervios peneanos y cavernosos.

Refieren que los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no funcionan bien cuando los haces neurovasculares son lesionados, porque el oxido nítrico que se secreta de las terminaciones de los nervios cavernosos necesaria para la inhibición de la 5-fosfodiesterasa no puede ser introducida dentro de los cuerpos cavernosos para comenzar la formación de cGMP (guanosina monofosfato cíclico) por la guanilato dclasa. (GC)

Sin embargo si el cGMP puede ser producido intracavernosamente por fármacos que estimulen la guanilato ciclasa (GC) sin necesitar la presenda de las terminaciones nerviosas que produzcan óxido nítrico (NO), entonces la relajadón de la musculatura lisa cavernosa y por ende la erecdón podría ocurrir.

Kalsi y colaboradores (2002) indican que el BAY-41-2272, un adivador soluble de la dclasa guanilato podría causar relajadón de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos en el conejo, lo cual abre un campo interesante ya que los adivadores de la guanilato cidasa (GC) no solo podrían inducir tumescenda en los cuerpos cavernosos carentes de oxido nítrico pero también ser efectivo en la mayoría de casos con disfundón eréctil.

La empresa Guilford Pharmaceuticals reportó resultados satisfadorios con la Neuroinmunofilina GPI 1485, Marshall (2004) del Departamento de Neurología del Instituto de Ciendas neurológicas en Glasgow, la cual está bajo intensas investigadones y desarrollo por su potendal efecto sobre el tratamiento de la disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical prostática con daño neurológico, así como para la Enfermedad de Parkinson. En agosto 2002 los trabajos Fase II investigando la GPI-1485 comenzaron en la búsqueda de su utilidad en la enfermedad de Parkinson y en Noviembre 2003 las investigaciones Fase II comenzaron en pacientes con disfunción eréctil posterior a drugía radical, donde ha demostrado poseer un sustancial efecto neuroprotedor y neurore-generativo. Se administran oralmente regenerando y protegiendo los nervios periféricos y centrales.

MODELO DE DECISIÓN DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL POSTERIOR A CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA POR CÁNCER

Criterio de Lue (UCSF-U.S.A) modificado por Potenziani (2002)

Comenzar inmediatamente en el periodo postoperatorio inmediato, al momento de la extracdón de la sonda en el periodo postoperatorio inmediato (a los 14 días de operado). Es importante aplicar los índices Internationales de Fundón eréctil (IIEF) para evaluar la eficacia de cada paso o etapa aplicada en éstos pacientes (ver índice al final)

Fundamental

1. COMENZAR CON TERAPIAS INTRACAVER-NOSAS CON ALPROSTADIL, TRIMIX. CON O SIN EL AÑADIDO DE TERAPIA ORAL CON INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA.

1 ampolla intracavernosa 2 a 3 veces por semana intracavernosa, adarándole al paciente que lo que deseamos lograr no es sólo una erección sino un tumescenda en grados variables que nos reoxigenen adecuadamente las trabeculas de musculatura lisa del tejido cavernoso y con ello nos ayuden a que la recuperación erediva sea lo mas pronto posible.

En nuestros parientes unimos dos inyecdones a la semana de Alprostadil con 3 a 7 días a la semana de ingestión de medicamentos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en dosis de 50mgs de Sildenafil ó 10 mgs de Vardenafil ó 10 mgs de Tadalafil. Y si no lo asociamos con terapia intracavernosa 2 a 3 veces por semana, se dan dosis máximas de inhibidores de la 5-fosfodiesteresa, es decir 100 mgs de sildenafil, o 20 mgs de vardenafil o 20 mgs de tadalafil.

Debemos aclarar que si la respuesta al Alprostadil intracavernoso es intensa (es decir positiva), se deberá dejar a 1 vez a la semana o pasar a terapia oral 3 a 4 veces por semana con inhibidores de la fosfodi-esterasa.

EN LO PAÍSES LATINOAMERICANOS, ASÍ COMO EN MENOR GRADO EN LOS PAÍSES ANGLOSAJONES, LAS TERAPIAS DE INYECCIÓN INTRACAVERNOSA NO SON USUALMENTE BIEN RECIBIDAS NI POR EL PACIENTE NI POR SU PAREJA, SIN EMBARGO NO DEJAN DE SER "IDEALES" PARA LA ESTIMULACIÓN DIRECTA DE LOS EFECTOS RELAJANTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL TEJIDO CAVERNOSO, POR LO CUAL HABRÍA QUE INSISTIR AL MENOS DURANTE LOS PRIMEROS TRES MESES DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO, PARA QUE DESPUÉS PASEMOS A TRATAMIENTOS VÍA ORAL CON TODA UNA SERIE DE FÁRMACOS QUE NOS AYUDARÁN EN RECUPERAR LA SALUD SEXUAL DE LOS PACIENTES OPERADOS, SIEMPRE Y CUANDO HAYAN SIDO PRESERVADOS LOS HACES NEUROVASCULARES DE LA ERECCIÓN.

2.    INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERA (Vardenafil, Tadalafil, Sildenafil).

3.    ELIMINACION DE FARMACOS NOCIVOS PARA LA ERECCION.

Medicamentos antíhístamínícos

Dimenhidrinato.

Difenhidr amina.

Hidroxizina.

Meclizina.

Prometazina.

Medicamentos antidepresivos y psicoactivos

Lorazepam.

Clordiazepoxido.

Buspirona.

Clorazepato.

Fenintoina

Tranidpromina.

Fenelzina.

Amitriptilina.

Desipramina.

Diazepam.

Doxepin.

Fluoxetine.

Imipramina.

Meprobamato.

Nortriptilina.

Oxazepam.

Medicamentos antihipertensivos y diuréticos Guanabenz.

Guanetidina.

Hidrodorotiazida.

Alfa-Metildopa.

Metroprolol.

Minoxidil.

Fenoxibenz amina.

Fentolamina.

Clorotiazida.

Clortalidona.

Clonidina.

Betanidine.

Enalapril.

Hidralazina.

Prazosin.

Propranolol.

Reserpina.

Espironoladona.

Triamterene.

Medicamentos quimioterapéuticas Ciclofosfamida.

Busulfan.

Medicamentos relajantes musculares Cidobenzaprina.

Orfenadrina.

Medicamentos tranquilizantes Tioridazina.

Clorpromazina.

Promazina.

Fentanil.

Trifluoperazina.

Flufenazina.

Haloperidol.

Mesoridazina.

Prodorperazina.

Tiotixene.

Medicamentos variados

Barbitúricos.

áddo aminocaproico.

Cimetidina.

Acetato de Ciproterona. Digoxina.

Estrógenos.

Narcóticos.

Furazolidona.

Indometadna.

Licoricia.

Metodopramida.

Ranitidina.

Espironolactona.

Verapamil.

Clofibrato.

Anfetaminas.

Metadona.

Atropina.

Opiáceos.

Disopiramida.

Sustancias Nocivas para la erección

Nicotina (tabaco).

Bebidas alcohólicas.

Marihuana.

Cocaína.

4)    MANTENER RECOMENDACIONES EN HÁBITOS, ALIMENTACIÓN Y EJERCICIOS

5)    MEDICINA ALTERNATIVA (Fármacos Fitotera-picos únicos o en mezclas para estimuladón del deseo sexual, por ejemplo Gingko biloba, Ginseng rojo coreano, tribulus terrestris, Tentex forte, entre otros)

6)    PSICOTERAPIA DE APOYO + TERAPIA SEXUAL al paciente + PAPEL DEL CÓNYUGE EN LA REHABILITACIÓN EXITOSA DEL PACIENTE OPERADO

7)    EJERCICIOS DE KEGEL (Fisioterapia del piso pélvico muscular) CON O SIN ELECTROESTIMULACIÓN CON O SIN BIOFEEDBACK

8)    REEMPLAZO HORMONAL SI FUERA NECESARIO

9)    TRATAMIENTO INTRAURETRAL CON PROS-TAGLANDINAS E-l (Muse®)

10)    ADITAMENTOS DE ERECCIÓN PENEANA POR VACÍO

11)    COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PENEANA

12)    CIRUGÍA VASCULAR

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