Con la presente monografía se ha tratado de investigar material bibliográfico sobre el tema de la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostática, para crear una especie de consenso en los modelos de comportamiento a seguir en hombres sometidos a cirugia radical prostatica con disfuncion erectil de grados variables en su periodo postoperatorio, en virtud de hastahace poco tiempo, la conducta del cirujano era esperar a que por si sola se recuperara la función sexual, lo cual sabemos hoy en dia, es una conducta inadecuada. Pero que modelo seguir en virtud de la poca bibliografía existente hasta hace apenas 1 año atrás, pues bien, luego de realizar una revisión de apectos anatómicos, fisiológicos, fisiopatologicos que rodean la función eréctil, se ha querido proponer un modelo de decisión que ha dado buenos resultados por lo cual se hace ésta monografía.

Se ha tratado de dejar de lado la actitud confiada que existe entre los cirujanos-urólogos, basado en los resultados-porcentajes de complicaciones, en cuanto a la potencia sexual posterior a la cirugia radical prostatica por cancer, ya que se presentan sin duda discrepancias entre lo que se publica y se dice en conferencias y jornadas y lo que en realidad se observa en los pacientes operados dia tras dia, en miles de centros hospitalarios del mundo entero.

Se tratará de orientar el tema en los aspectos que de algun modo puedan darle al lector una base sustancial de manejo adecuado de la problemática una vez que estemos en presencia de ella, pero tambien una profilaxia lo mejor posible antes de la cirugía, tomando en cuenta los factores de riesgo de la disfunción erectil, durante el momento quirurgico, y sobre todo recomendaremos en el periodo postoperatorio inmediato iniciar una estimulación precoz del area sexual posterior a una cirugia de cancer prostatica que conlleva la extirpación de prostata vesiculas seminales y ganglios linfaticos ileopelvicos, con o sin preservación de los haces neurovasculares, todas ellas estructuras que de algun modo afectarán la potencia sexual.

Todo lo antes mencionado sin dejar de lado el aspecto de la calidad de vida del paciente operado en todas sus facetas de vida diaria, pero sobre todo en su area sexual, ya que no pocas veces nos conseguiremos que previamente al acto quirúrgico ya existe en la pareja un deterioro de niveles diversos de su actividad sexual, la cual es muy importante que se refleje en la historia clinica para poder tener un basamento de interpretación posteriormente al evento quirúrgico.

Pareciera que al final los aspectos mas importantes que rodean la potencia sexual postoperatoria en éstos pacientes son la edad, a mas jóven mejor, el estadio clinico-patologico, mientras mas localizado sea el cancer mejor, la preservación de los haces neurovasculares realizada con la mejor tecnica posible y el presentar la menor cantidad posible de factores de riesgo para la salud sexual, asi como una relación de pareja satisfactoria.

La disfunción erectil afecta a millones de hombres en todo el mundo. Desde la aparición del Sildenafil, en el trabajo magistral de Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group New England Journal of Medicine 338 (20):1397-1404,May 14, 1998, se cree que el farmaco ha sido utilizado por mas de 20 millones de hombres en mas de 110 paises en el mundo entero. Su aparición ha ocasionado un cambio radical por parte del hombre afectado de disfuncion erectil que ha aceptado en buscar ayuda a su problema, gracias a que con los efectos farmacológicos favorables logrados sobre la erección, se dió cuenta que sus ereccciones no eran todo lo efectivas que debian ser. Sin duda éste inhibidor de la 5-fosfodiesterasa ha logrado que se sinceraran las cifras de prevalencia e incidencia de disfunción eréctil y con ello lograr una transformación de la sexualidad humana.

La toma de los inhibidores de 5-fosfodiesterasa han demostrado que el grado de turgencia peneana que se adquiere con su ingesta, es bastante diferente al que tiene normalmente el paciente, indicando con ésto que aun cuando el hombre tenga erección, en un porcentaje significativo (por arriba del 50%), habrá tambien grados diversos de deficits de turgencia, lo cual es una forma de disfunción sexual (disfunción de turgencia?), logrando con los farmacos mencionados, mejorar sustancialmente en ambos aspectos, es decir en la turgencia y en la erección. Vemos con frecuencia que numerosos hombres refieren despectivamente no necesitar de los argumentos farmacologicos para tener una erección.

Cuando se le administra a ese paciente “normal” un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa y se logran erecciones mejores y con un grado de dureza y consistencia mejores, se está en presencia de una disfunción de tumescencia-turgencia con lo cual quedaría abierta la polémica de los pacientes que sin necesitar farmacos para la erección, tendrían mejores erecciones en lo que respecta a dureza y calidad de la relación. ¿Será esto una nueva y formal indicación para el uso de éstos fármacos? ¿Será que en un futuro no muy lejano éstos fármacos se tomen de manera regular 3 ó 4 veces por semana, como sucede con otras patologías crónicas de nuestro organismo?

Una vez llegado a los 40 años, 1 de cada 2 hombres pueden presentar episodios de disfuncion erectil. Menos del 4% de los hombres que sufren disfunción eréctil buscan atención médica y cuando lo hicieron presentaban estados mas severos de la disfunción (McCullough 2001) y esto adquiere mayor importancia al saberse por numerosos trabajos de investigación, entre los que destaca el de Brecher (1984) en su reporte titulado “Love, sex and aging: a Consumer's Union report”. Little Brown, Boston, refería que el 80-90% de hombres por arriba de los 60 años continuan teniendo actividad sexual.

Hoy en día 152 millones de hombres en el mundo entero sufre de disfunción erectil de los cuales solo el 15 a 20 % son tratados, existiendo 30 millones solo en lo Estados Unidos de Norteamerica, y 30 millones en Europa( ARHP 1999),(Aytac 1999)

Nueve de cada 10 hombres que tienen disfuncion erectil no buscarán atención médica, lo cual implica que debemos realizar una extensa actividad de difusión de información a todo nivel en la sociedad. De hecho McCullough (2001) refiere que menos del 4% de los pacientes con disfuncion erectil buscarán atencion médica y cuando lo hacen son los que tienen disfunciones mas severas. Aun más sabemos que por debajo de 40 años 20% de hombres entre 19 y 40 años sufren de “angustia de desempeño” es decir están ansiosos de su “performance sexual”. 8% tendrán disfunción erectil psicogena lo cual hace que aproximadamente Un 28% de pacientes por debajo de 40 años tendrán “episodios de disfunción sexual” que los incluirá dentro del grupo de pacientes que podrían tomar farmacos que mejoren la erección.

La Asociación de Profesionales de Salud Reproductiva (Association of Reproductive Health Professionals- ARHP) en su Survey sobre Actividad Sexual, publicó en 1999 que la mayoría de las personas en la decada de los cincuenta años son sexualmente activas, evidenciado por la mayoría de los surveys realizados y revisados. En grupos de mas edad la actividad sexual declina progresivamente. Asi vemos como un 61.6% de hombres en la decada de los cincuenta años son sexualmente activos, comparados con un 35.5% de hombres de 70 años o mayores. Entre las mujeres el porcentaje de aquellas sexualmente activas en la decada de los cincuenta es del 50.2% y 18.1% en las de 70 o mas años. Es mayor la actividad sexual entre hombres ancianos que entre mujeres ancianas.

La NCOA (National Council on Aging) realizó en 1998 un Survey entre ancianos norteamericanos y señaló que el 61% de hombres y 37% de las mujeres eran sexualmente activos, asi fuera solamente una relación mensual en los 12 meses previos al survey. (National Council on Aging. Healthy Sexuality and Vital Aging. Washington, D.C. 1998). La frecuencia de actividad sexual no solo ha declinado entre los americanos ancianos sino tambien entre la población masculina sexualmente activa.

Un Survey de la ARHP preguntando si el encuestado habia estado involucrado en cualquier forma de actividad sexual, desde amorios simples hasta “una noche de pasión” encontraron que el numero de “más de una vez por semana” había declinado de un 52% a 41% en hombres y mujeres respectivamente en la decada de los cincuenta años a un 27% y 19.5 en la decada de los 70 años y mayores.

Otro Survey realizado por la AARP (American Association of Retired Persons), donde se preguntaba sobre alguna forma de actividad sexual, un 77.3% de hombres y un 71.7% de mujeres entre 45 y 59 años reportaron estar involucrados en actividades amatorias al menos una vez por semana comparado al 63.3% en hombres y 27.7% de mujeres enedades de 75 o mas años. El numero de hombres reportando actividad sexual al menos una vez por semana cayó de 54.8% en edades comprendidas entre 45-59 años a 19.1% en edades de 75 o más años. En las mujeres fue del 49.6% y de un 6.6% respectivamente. Un tercio de los hombres entre 45 y 59 años reportaron auto-estimualción (masturbación), cayendo a un 5% en edades de 75 o más años. (American Association of Retired Persons. AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington, D.C. 1999)

Kinsey (1948) publicaba el primer estudio epidemiologico sobre comportamiento sexual masculino en Norteamerica, bastante polémico y en la actualidad por investigaciones que se han hecho poco confiable por los errores cometidos, pero en ése entonces Kinsey estudió 4108 adultos varones y menos del 1% estaban afectados de disfuncion erectil antes de los 30 años, ascendiendo a 6.7% entre 45 y 55 años, 25 % a los 65 años y más del 75% tenían disfunción erectil luego de los 80 años. Pero uno de los errores en interpretación es que sólo 306 hombres estaban por arriba de los 55 años, lo cual eran un obstaculo para una conclusión como la que se quiso dar. Cinco años después sacó otra publicación controversial acerca del comportamiento sexual de las mujeres norteamericanas.

Por otro lado Spector y Carey (1990) hicieron una revisión exhaustiva de 22 estudios sobre disfuncion sexual masculina y femenina entre los años 1948 y 1988 abarcando población diferente, centros hospitalarios diferentes, concluyendo que la prevalencia de la disfuncion erectil era de un 4 a un 9%.

En ésta época tenemos el mas reciente estudio epidemiologico Massachusetts Male Aging Study (MMAS) publicado por Feldman y colaboradores en el año 1994, estudiandose 1.290 hombres entre 40 y 70 años, llenando un cuestionario de aspectos sexologicos durante los años 1987 y 1989. La prevalencia de disfuncion erectil como conclusión del estudio fue de 52% con disfunción erectil leve. Moderada y completa. Aumentando la disfunción con el paso de los años y la posibilidad de disfuncion erectil completa triplicó su incidencia de 5 a 15% entre los 40 años y los 70 años. La relación disfuncion erectil, envejecimiento ha sido resaltado por trabajos realizados desde Kinsley (1948) pasando por Frank (1978), Godschalk-Sison-Mulligan (1997), Eid-Mulcahy et al (2000), Lue (1991), entre otros. El MMAS definió la disfunción erectil como un problema de salud publica debido a su alta prevalencia.

Godschalk (1997) de la Universidad de Virginia refería que la disfunción eréctil era el desorden mas comun de salud que sufría el hombre anciano. Aunque 67% de hombres de 70 años tenian disfunción eréctil su interés por los aspectos sexuales permanecía alto y menos del 5% recibían tratamiento adecuado.

DISFUNCION ERECTIL Y CIRUGIA RADICAL PROSTATICA

Mirone y colaboradores del Departamento de Clinica Urologica del Hospital Federico II de Napoles, publican en Junio 2003 en el Journal de Andrologia un enfoque sobre la disfunción erectil posterior a cirugia radical prostatica donde mencionan que en el caso de la radioterapia la disfuncion erectil post-tratamiento es producida por angiopatia microvascular que causaría fibrosis cavernosa, o estenosis de las arterias pelvicas que junto a la arterioesclerosis existente llevará a difunción erecil de tipo vascular.

Los criterios que influencian la recuperación de la erección despues de la cirugia incluyen la edad del paciente, el tener en el periodo pre-tratamiento sea quirurgico o radiante) ereccion fuertes, el hecho de preservar los haces nerovasculares durante la cirugia, y tener cuidado con los detalles tecnico-quirurgicos que harán posible una menor afectación de las areas de la continencia urinaria y de la potencia sexual. Refieren que las erecciones se recuperarán en un 68% en hombres que eran potentes antes de la cirugia, cuando se preservan los dos haces neurovasculares y baja a una 47% cuando se preserva un solo haz neurovascular.

Podlasek (2001) y colaboradores del Departamento de Urologia y Fisiología de la Universidad Northwestern de Chicago, publicaron un trabajo de investigación sobre los cambios de la isoforma del oxido nitrico sintetasa antes y despues de la cirugia radical por cancer prostatico y los efectos que sobre la erección presentaba dicho cambio. La estimulación neurologica necesaria para la ereccion tiene en la NOS (oxido nitrico sintetasa) un factor primordial en la obtención de la misma. La NOS isoforma desciende dramaticamente en ratones de experimentación, posterior a daños de los nervios cavernosos. La NOS-II y NOS-III no cambiaron con los daños neurologicos cavernosos. Tambien observaron una disminución de la musculatura llisa y del endotelio de los cuerpos cavernosos. Resaltan la ernorme importancia de tratar de mantener la indemnidad de ambos haces neurovasculares o de por lo menos un haz neurovascular para lograr con ello un deterioro menor de la potencia sexual en el postoperatorio.

POPULARIZACION DE LA CIRUGIA RADICAL PROSTATICA Y EVIDENCIA DE UN PROBLEMA IMPORTANTE: LA DISFUNCION ERECTIL POSTOPERATORIA

Desde 1970 cuando se populariza la cirugia radical prostatica retropúbica hasta 1982 todo paciente que se sometía a cirugia radical prostatica estaba condenado a quedar con disfuncion erectil total. En 1982 Walsh y Donker publicaron un trabajo que sería considerado el punto de partida para realizar prostatectomias radicales por cancer, con preservación de los haces neurovasculares que lograrán en un porcentaje moderado, mantener la potencia sexual, siempre y cuando la conservación de dichos haces neurovasculares no comprometa el criterio quirurgico de radicalidad del cancer. Sin embargo los porcentajes de preservación de la potencia sexual en el periodo postoperatorio han sido motivo de controversia, ya que si bien por un lado la técnica de la cirugía radical ha mejorado notablemente, los porcentajes varian de serie en serie de acuerdo a los datos obtenidos de las mas notables escuelas urológicas en todo el mundo. En la realidad de las consultas urológicas, las cifras siempre son peores que las que se publican en los trabajos de investigación, lo que significa que se debe siempre estar preparados para asistir a los pacientes sometidos a cirugía radical y aun cuando la misma haya salido bien, el paciente igualmente debe entrar en los protocolos o modelos de decisión de recuperación de la función sexual que se recomiendan en el mundo entero.

Tambien de manera coincidencial el año 1982 es el año que se implanta definitivamente el uso del PSA (antigeno prostatico especifico) lograndose diagnosticar el cáncer prostatico mucho antes que si se esperaran resultados positivos en la ecosonografía prostatica endorrectal, en los marcadores bioquimicos como la fosfatasa o inclusive en los hallazgos del tacto rectal, donde sabemos que el PSA se adelanta en años a los percibido por el dedo del urologo. Esto hizo que los pacientes se diagnosticarán unicamente por anormalidades en el PSA (T1c) y se confirmara con la biopsia prostatica con pistola de trucut donde se evidenciaba la presencia de un adenocarcinoma prostatico. La casi totalidad de éstos pacientes iban directamente a la cirugia prostática radical con lo cual, se aumentó exponencialmente el numero de cirugias radicales prostaticas, practicadas en todo el mundo y con ello no sólo se alcanzaban los beneficios en cuanto al control de la enfermedad cancerosa sino que tambien se obtenían los efectos colaterales (adversos) que de ella derivaban como los episodios de incontinencia urinaria y la disfuncion erectil postoperatoria en grados variables de acuerdo a una serie de factores que estaremos mencionando en el curso de éste capítulo.

EL TENER AL ALCANCE EL ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO, SE HA FACILITADO EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER DE PROSTATA EN POBLACIONES MAS JOVENES, QUE LO QUE SE PODIA HACER HACE 20 AÑOS , LO QUE HA SUSCITADO LA PREOCUPACION QUE CUALQUIER TRATAMIENTO QUE SE IMPLEMENTE EN ELLOS, COMO POR EJEMPLO LA CIRUGIA RADICAL PROSTATICA, OCASIONE LA MENOR REPERCUSION POSIBLE EN SU CALIDAD DE VIDA POST-TRATAMIENTO, Y EN ESTO DEBEMOS DARLE UNA GRAN IMPORTANCIA A LA POTENCIA SEXUAL,YA QUE REPRESENTA UNO DE LOS PRINCIPALES CONDICIONANTES PARA UNA BUENA CALIDAD DE VIDA DE HOMBRES ENTRE 50 Y 70 AÑOS, QUE ES EL INTERVALO MAS AFECTADO POR EL CANCER PROSTATICO.

Previamente Reiner-Walsh (1979) aclaraban con precisión la irrigación y el drenaje venoso dentro de la anatomia quirurgica de la prostatectomia radical, con lo cual hicieron mucho mas asequible al mundo entero realizar cirugias radicales prostaticas que antes de ése descubrimiento y su difusión, era una cirugia practicada por personas muy contadas en los mejores Hospitales y Centros de Enseñanza urologica del mundo entero. Por una parte se comenzaron a realizar cirugias radicales en todo el mundo, pero tambien comenzaron a aparecer los problemas inherentes a dicha cirugia, con sus dos complicaciones mas frecuentes como son la incontinencia urinaria y la disfunción erectil parcial o total.

La extensa literatura revisada nos revela que menos del 50% de los pacientes que se someten a cirugia radical retropubica con preservación de haces neurovasculares bilaterales estarán satisfechos con la calidad de sus erecciones, lo cual afectará su calidad de vida y los hará candidatos potenciales de las alternativas mèdico-quirurgicas para el tratamiento de dicha complicación (Scott 1997).

Debido a la discrepancia entre las cifras de incidencia real y publicadas de disfunción erectil posteriores cirugia radical prostatica, medicos de otras ramas (internistas, sexologos, o urólogos no oncólogos, serán muchas veces los que manejen un problema autentico sobre una población cada vez más joven, debido a las mejoras en la pesquisa y detección del cáncer prostatico. El problema de la disfunción erectil ocasionado por la cirugia prostatica radical es de instalación súbita y es asu vez motivo de controversias ya que a pesar de que se realiza una cirugia prostatica con preservación de los haces neurovasculares responsables de la erección peneana, habrá disfunción erectil en porcentajes muy variados de acuerdo a la serie que se estudie, lo que abre una interrogante que no ha sido esclarecida todavía acerca de todos y cada uno de los factores que coincidentemente inciden en la ocurrencia final de transtornos erectivos.

ETIOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL

La disfunción eréctil tiene numerosas causas, pero la que nos atañe en éste articulo es unicamente la que se produce luego de cirugia radical de prostata por cáncer prostático, cirugia cada dia mas frecuente en el mundo urologico gracias a los adelantos teoricos y quirurgicos logrados por urólogos de la talla de Walsh, Stamey, Catalona, Scardino, Crawford, Thompson, de las principales escuelas urológicas norteamericanas que hicieron posible su aplicación mundial.

Schwartz AN (1991) menciona una etiología neurogénica, arteriogenica o venogénica en la disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostatica por cancer. La disfunción eréctil neurogenica es motivada por la perdida temporal o definitiva de inervación peneana por daño a la inervación cavernosa. La disfunción arteriogénica espor deficiencia o perdida del flujo sanguíneo de llegada al pene unido casi siempre a daños en las arterias pudendas accesorias durante el acto quirúrgico. La disfunción de causa venogenica es debida a fuga venosa durante la erección causada por disfunción cavernosa veno-oclusiva, al no existir una adecuada compresión de las venulas de la tunica subalbuginea durante el momento erectivo.Todo esto causado por atrofia por desuso, y a disfunción del músculo liso secundario a periodos prolongados de hipoxia. Esta ultima causa se cree explique mas del 50% de casos de disfunción eréctil postcirugia radical prostatica. Esto vá a estar íntimamente unido a la estrategia del uso precoz de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafil entre otros, ya que mantiene la ultraestructura cavernosa sin cambios definitivos deletereos y promoverá un a rehabiltación de la función eréctil en el periodo postoperatorio

Entre los factores que ocasionan difuncion erectil en el postoperatorio tenemos que los nervios que controlan el flujo de sangre dentro del area peneana pueden ser resecados o severamente dañados (ligaduras) y ellos son los encargados de darle al pene la turgencia y dureza necesarias para la penetracion coital. Si se realiza la tecnica de preservación de los haces neurovasculares el volver a tener ereciones válidas y satisfactorias tomará de 6 a 18 meses. Mencionan que de si aparecen erecciones parciales puede ser un signo esperanzador de que la función total se readquirirá en el tiempo mencionado.

Stefanovic-Corman (2002) refieren en un articulo de gran utilidad los aspectos de la disfunción sexual que derivan de variadas etiologias entre las cuales hacen hincapié en la que se presenta posterior a cirugia radical prostatica por cancer. Aseveran que la edad, los problemas cardiovasculares, las dislipidemias y la diabetes acrecientan su aparición, asi como los tratamientos para cancer como es el caso de la enfermedad de Hodgkin y del cancer testicular donde 1 de cada 4 hombres tratados tendrán disfuncion erectil. Cirugias como la cistectomia radical, la resección abdominoperineal para cancer rectal o la exenteración pelvica total asi como la prostatectomia radical originarán disfunción erectil dañarán tanto la parte vascular como la parte neurologica que van hacia el pene.

Cuando los haces neurovasculares se mantienen intactos a raiz de la cirugia radical, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa podrán cumplir con su misión de facilitar la erección peneana, aparte de que hay hipotesis que sostienen que dejando la inervación peneana intacta tambien la continencia urinaria mejorará sustancialmente. En pacientes menores de 60 años con preservacion de lo shaces neurovasculares en la cirugia radical prostatica recupererán la potencia en mas de un 80% de los casos. Si se preserva un haz bajara a un 50% de mantenimiento de su potencia sexual. La explicación que le dá el autor a la falta de recuperación erectiva postcirugia, aun habiendo preservado los dos haces neurovasculares son: lesión leve neurologica, repercusiones psicologicas, e hipoxia transitoria de los tejidos del cuerpo cavenoso. Manifiestan que para la recuperación de la potencia en el postoperatorio recomiendan en el acto quirurgico hemostasia meticulosa,minimizar el trauma quirurgico a los tejidos, y nervios que llevan la información erectiva.

Tambien consideran importante las recomendaciones o soporte psicologico al paciente y su pareja, con el objeto de disminuir las repercusiones negativas que tanto sobre el paciente como sobre la pareja tiene la cirugia radical prostatica, manteniendose una comunicación sobre los aspectos sexuales franca y abierta, en relación a temas como el deseo sexual, orgamo, transtornos eyaculatorios y dolor al momento de intentar realizar el coito. En tercer lugar recomiendan inducir erecciones farmacologicas lo mas temprano posible en relación a la cirugia efectuada con el objetivo de evitar periodos muy largos de tiempo en hipoxia cavernosa y por ende en una mas dificil recuperabilidad erectiva natural y/ o asistida por farmacos y tambien una menor repercusión en los efectos de la no-erección en la longitud peneana. “Esperar y ver” tiene menos eficacia en lo concerniente a disfuncion erectil postoperatoria que actuar de inmediato con una serie de medidas. Stefanovic-Corman (2002) recomiendan precisar no solo la función sexual en el preoperatorio sino tambien los aspectos miccionales. Para la disfuncion erectil postoperatoria comienzar rapidamente a dar medicaciones orales, supositorios intrauretrales, medicaciones inyectables intracavernosas, y aparatos de vacio peneano.

Si los pacientes tienen buen desempeño en el pre-operatorio, si se les hizo preservación de la inervación peneana bilateral, tendrán 72% de posibilidades de tener erecciones capaces de lograr la penetración o solas o con ayuda de farmacos. Pacientes previamente impotentes que no logran en el postoperatorio erecciones con terapia farmacologica, intrauetral o con aparatos de vacio peneano son candidatos a protesis peneanas.

Numerosos autores entre ellos McCullough (2001) refieren la discrepancia existente entre los porcentajes de potencia sexual postoperatoria declarados por instituciones hospitalarias reconocidas y series particulares de cirujanos connotados. A pesar de quese reportan porcentajes del 50 al 705 de potencia posterior a cirugia radical prostatica no son cifras que se acetan universalmente.

Igualmente Fowler (1993) describe una situación similar, en pacientes que reportaron complicaciones erectivas posteriores a la cirugía radical, expuestas en la National Medicare Experience: 1988-1990.

Rabbani (2004) refiere que la máxima recuperación de la función eréctil después de una cirugía radical prostatica preservando ambos haces neurovasculares podría tomar hasta 4 años, pero en un 51% de pacientes se espera una recuperación normal de su función eréctil.

A pesar de que varias series quirurgicas muestran cifras halagadoras de incidencia de disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica, bien sea por via retropubica (Walsh 2000) o por via perineal y ahora por via laparoscopica retropubica, no hay duda que el problema existe y en muchos casos son cifras preocupantes (entre 68-87%) que representan hombres que quedan con disfuncion erectiva completa, parcial y en pocos casos con funcion sexual satisfactoria (Geary 1995). Ellos encontraron potencia sexual postoperatoria en 32% cuando se conservaron ambos haces neurovasculares y del 13% cuando solo y haz fue conservado. Aun cuando las erecciones peneanas estén presentes, éstas no son suficientes para una vida sexual activa y placentera para ambos integrantes de la pareja.

Para reforzar esto Kao (2000) reporta en un cuestionario autoevaluativo en pacientes sometidos a cirugia prostatica radical, los resultados en cuanto a incidencia de impotencia, incontinencia urinaria y estenosis uretral y reportó que en relación a la disfuncion erectil postoperatoria 12% de los pacientes tenian preservación de la función sexual erectiva y aproximadamente 88% de 1.069 pacientes tenian disfuncion erectil.

Bahnson-Catalona (1990) refieren que aquellos pacientes que recuperan la funcion sexual dentro de los primeros tres meses posterior a la cirugia radical prostatica, serán pacientes que recuperaran totalmente su fincion sexual. Sin embargo refieren que es a partir del 6 mes cuando usualmente se recupera la funcion sexual. Si se retarda mas, aunque presenten erecciones peneanas, no recuperaran la función sexual en toda su plenitud.

DeKernion (1997) mencionaba que la potencia sexual posterior a cirugia radical retropubica por cancer se relacionaba con el numero de haces neurovasculares preservados y con la edad del paciente. Entre 40-50 años un 80% de pacientes con preservación de ambos haces neurovasculreas 80% tenian erecciones satisfactorias y 20% erecciones parciales. Entre 50-60 años con preservación de ambos haces neurovasculares 55% tenian erecciones satisfactorias y 33% erecciones parciales. Pero si se habia conservado uno de los haces neurovasculares 33% tenian erecciones satisfactorias y 33% erecciones parciales. En la decada de 60-70 años las cifras bajaron considerablemente y vemos como preservando ambos haces neurovasculares 26% tenian erecciones satisfactorias y 34% erecciones parciales y cuando solamente se conservó un haz neurovascular nadie (0%) tuvo erecciones satisfactorias y 100% tuvieron erecciones parciales.

La American Cancer Society 2002, colaboró con un estupendo trabajo de investigación de la Dra Schover del MD Anderson Cancer Center en Houston, donde refiere que la disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica ascendia a un 70-80% en hombres por arriba de 70 años aun habiendole practicado una tecnica preservando los haces neurovasculares. Igualmente paciente sometidos a radioterapia externa tendrán disfuncion erectil hasta en un 60% una vez pasado los 2 años del tratamiento. Igualmente luego de la Braquiterapia se conseguirá una incidencia de disfuncion erectil del 20 a 40%.

El estudio denominado PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study) fue iniciado en 1994 por investigadores del Instituto Nacional de Cancer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI) para observar el impacto que los tratamientos para cancer prostatico primario tenian sobre la calidad de vida de los pacientes tratados. El PCOS es un proyecto de colaboración con seis registros de cancer que son parte del Programa SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program). Establecido éste ultimo por la NCI desde 1973 para recoger y registrar datos de cancer sobre una base rutinaria de una población con cancer designada en varias regiones del pais. El PCOS es la primera evaluación sistematica de los aspectos de calidad de vida salud-relacionado para pacientes con cancer prostatico, en diversos centros de salud que provee un modelo para estudios y seguimiento sobre cancer en grandes volúmenes de población.

Igualmente Stanford (JAMA 2000) publicó los resultados de un estudio a gran escala sobre 1291 pacientes, denominado PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study) demostrandose que el 59.9 % de los pacientes sometidos a cirugia radical prostatica por cancer localizado de prostata 18 meses despues tenian una calidad de erecciones que no permitian tener relaciones sexuales y 8.4% eran incontinentes. A los 24 meses 8.7% estaban molestos por la perdida de control urinario y 41.9% reportaban que su función sexual era un problema de moderado a grave. En 65.6% de los casos donde no se hizo preservación de los haces neurologicos hubo disfuncion erectil, en un 58.6% de los casos que se hacia preservación de un haz neurovascular fueron impotentes y un 56.0% de los que se hacia preservación de los haces neurovasculares fueron importantes y sólo el 18.5% de los pacientes tenían erecciones capaces de concretar una relación sexual luego de 24 meses de la operación. Esto hace que exista una reflexión interesante y es no minimizar el aspecto sexual en el periodo preoperatorio y postoperatorio, el cual se desarrolla con una gran tension emocional entre paciente y medico, y entre el paciente y su pareja, sino que debemos tratar de garantizar la obtención de los mejores resultados posibles en lo referente a la cirugia y a la funcion sexual del paciente operado. Aun asi la mayoría de los hombres estaban satisfechos con la elección quirurgica para el tratamiento de su cancer prostatico localizado.

Daniel de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tel-Aviv (2001) y Justin Vale (2000) del Hospital de Santa Maria de Londres refieren acerca de la disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica que gracias a los adelantos en la pesquisa del cancer prostatico, los pacientes sometidos a cirugia prostatica son mas jovenes y su status sexual es tambien mas adecuado para que presente la menor cantidad de problemas posibles en el area sexual que los pacientes ancianos (65 años o más). Menciona Vale que la responsabilidad mayor de la disfuncion erectil postoperatoria es de tipo neurogenica, sin embargo estudios de imágenes demuestran que la causa principal podría ser vascular ya que en un 30 a 40% de pacientes se reduce sustancialmente el flujo por la arteria cavernosa (Aboseif 1994, Zelefsky 1998, Eid 2000), y 25% demuestran evidencias de disfunción venooclusiva en la cavernosometrias realizadas. Esto explicaria la causa de las disfunciones erectiles en pacientes con excelentes cirugias de preservacion de haces neurovasculares y a su vez sería la causa del porque no todos los pacientes responden a la terapia farmacologica. Vale menciona que entre los argumentos terapeuticos están las inyecciones intracavernosas de alprostadil, en dosis de 5 a 40 mcg 80% de pacientes responderán a dosis de 20 mcg. Menciona tambien el alprostadil intrauretral en dosis de 250 a 1000 mcg con una respuesta del 80%., sigue con los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa especificamente el sildenafil obteniendose un 70% de respuesta efectiva. Menciona los aparatos de vacio peneano y las protesis peneanas

SEGÚN QUINLAN (1991) LOS TRES FACTORES RESPONSABLES DE LA POTENCIA SEXUAL POSTOPERATORIA FUERON LA EDAD DEL PACIENTE, EL ESTADIO CLINICO Y PATOLOGICO Y LA PRESERVACION NO SOLO DE LOS HACES NEUROVASCULARES SINO DE LAS RAMAS VASCULARES DE LOS CUERPOS CAVERNOSOS NORMALES Y ACCESORIAS.

Se debe comprender que menos del 4% de pacientes aquejados de disfuncion erectil buscan atención medica y los que lo hacen tienen una enfermedad mucho mas severa. Este dato podría ser verdad en casos no relacionados a la cirugia radical prostatica, ya que en éste caso los controles medicos y la contestación de cuestionarios de calidad de vida harán que el médico-urólogo esté mas enterado de todos los aspectos que circundan a pacientes operados de cancer prostatico y entre ellos la potencia sexual cobra un interés inusitado y producirá acciones terapeuticas dirigidas a mantener y potenciar dicha actividad, tan importante para el hombre de todas las edades.

DEFINICIONES UTILES

DEFINICION DE SALUD SEXUAL

“Es la integración de aspectos somaticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual de manera quye puedan ser enriquecedores y que favorezcan la persona-lidad la comunicación y el amor”

El concepto de Salud Sexual debe incluir tres elementos básicos (Mace, Bannerman & Burton 1974):

1.Capacidad de gozar y controlar el comportamiento sexual y reproductivo de acuerdo con una etica personal y social.

2.Liberarse de sentimientos de culpa, miedo, vergüenza, falsas creencias y otros factores psicológicos que puedan inhibir la respuesta sexual y deteriorar las relaciones sexuales.

3.Liberarse de desordenes orgánicos, enfermedades y deficiencias que interfieran con las funciones sexuales y reproductivas

DEFINICION DE DISFUNCION ERECTIL

a. Es la incapacidad del hombre de alcanzar una erección peneana como parte de un proceso global multifacetico de la función sexual masculina (NIH-1992)

b. Es la repetida incapacidad por al menos 3 meses de obtener o mantener una ereccion peneana lo suficiente para realizar una satisfactoria relación sexual (Process of Care Consensus Panel-1999).

c. Es la incapacidad de adquirir o mantener una erección peneana capaz de producir una introducción vaginal (NIH-1993)

d. La disfunción erectil es una enfermedad multifactorial. (Seftel-AUA 2001)

e. Incapacidad del paciente para desarrollar la erección dentro de un contexto psicológico y conductual que pudiera coexistir con grados variables de disminución de la líbido, de alteración de la capacidad orgasmica y eyacultoria contribuyendo cada uno de ellos al sentimiento de afectación de la salud sexual del paciente afectado (Holmes-Kirby-Carson 1997)

f. Potencia sexual es definida como la habilidad de obtener una erección peneana que sea suficiente para permitir una penetración vaginal y por ende una satisfactoria relación sexual (Eastman 1996)

g. La habilidad de alcanzar una ereccion peneana lo suficientemente buena para permitir una penetración vaginal satisfactoria luego del tratamiento definitivo del cancer prostatico localizado u organo-confinado por cualquier modalidad terapeutica (por ejemplo cirugia radical prostatica, radioterapia, braquiterapia, terapia de bloqueo androgenico u terapia hormonal, con factores relacionados como la edad del paciente, el estadio clinico-patologico de la enfermedad cancerosa, y la tecnica quirurgica realizada en relación a la preservación o no de los haces neurovasculares de la potencia sexual, para obtener de nuevo erecciones peneanas satisfactorias (Potenziani 2004)

LIBIDO

Concepto psicologico que abarca el deseo de tener relaciones sexuales .

EYACULACION

Evento neurofisiologico relacionado con la actividad sexual que consta de tres componentes: 1. Emision seminal que consiste en la descarga de semen en la uretra prostatica 2. Cierre del cuello vesical para facilitar la descarga de semen hacia delante (al exterior) y no hacia la vejiga por tener un “efecto de dique” hacia la entrada de la vejiga urinaria 3. Propulsión del semen hacia el meato uretral y con ello al exterior a través del concierto muscular periuretral y del piso pelvico.

ORGASMO

Es la percepción psicologica-cerebral agradable o desagradable (disorgasmo), de la culminación de la tensión-relación sexual, usualmente acom-pañada de eyaculación aun cuando no es indispensable dicho evento. Puede haber orgasmo sin eyaculación, asi como eyaculación sin orgasmo.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL

Althof (2002) refiere que en Estados Unidos de Norteamerica existen al menos 10-20 millones de hombres experimentando disfuncion erectil.

Feldman (1994 ) en el Massachusetts Male Aging Study reportó que un 52% de hombres presentaban algun grado de disfunción erectil, y la probabilidad de tener disfuncion erectil completa estaba en el orden del 15% entre 40 y 70 años

Laumann (1999) publica el National Health and Social Life Survey que 31% de hombres entre 18 y 60 años habían en algún momento presentado disfunción erectil.

Braun y colaboradores (2003) publica los resultados del Cologne Male Survey en Alemania, un trabajo donde correlaciona la disfunción erectil con el paso de los años y así vemos como 10% de disfunción erectil en hombres entre 40-49 años, 16% entre 50-59 años, 34% entre 60-69 años y mas del 50% en hombres entre 70-80 años.

Dentro del perfil del hombre con disfuncion erectil habrá mas posibilidad de tenerla cuando el hombre presenta hipertensión, enfermedades cardiacas, enfermedades prostaticas o con los tratamientos para dichas patologias, en hombres con diabetes mellitus, daño medular, esclerosis multiple, enfermedad terminal renal y depresión.

La mitad de los hombres entre 50 a 70 años sufren de disfunción erectil, 40% de los hombres de 40 años sufren de disfunción erectil y 70% de los hombres de 70 años sufren de disfunción erectil.

Masters y Jonson (1981) hablan de un progresivo declinar de la funcion sexual de hombres maduros y sanos, evidenciado por un mayor periodo de latencia para lograr una plena erección, una reducción de la turgencia peneana, una eyaculación con disminución de su fuerza, una disminución del volumen eyaculatorio y un mayor periodo refractario, aparte de reducción en la sensibilidad tactil del pene, disminución de los niveles sericos de testosterona, y una elevación del tono muscular liso cavernoso.

Hellstrom (2003) refiere que la expectativa de los 170 millones de hombres que sufren de disfuncion erectil en todo el mundo es a sufrir un incremento a 322 millones para el año 2025

Según Sadeghi-Nejad-Goldstein (1999) cuando se aplica la cirugia de preservación de haces neurovasculares en el tratamiento radical del cancer prostático, la incidencia de disfuncion erectil se presentará en un 40 a 60%.

El impacto de la disfuncion erectil sobre la calidad de vida del hombre afectado es devastadora, sea cual fuere la edad, pero es obvio que mientras mas jóven sea el paciente mas repercusiones tendrá sobre su esfera emocional. En mas de un 80% de hombres por arriba de 60 años los factores de riesgo mas comunes para presentar disfunción erectil son ateroesclerosis como representante de enfermedad endotelial vascular, disfuncion erectil relacionada a farmacos que ingiera el paciente con repercusiones en la esfera erectiva, diabetes tipo I y tipo II, factores neurogenicos y traumaticos posterior a cirugia pelviana, asi como factores psicogenicos.

La preservación de la potencia sexual en los casos sometidos a cirugia radical prostatica por cáncer de prostata como lo definió magistralmente Catalona desde 1990 dependerá de la edad del paciente al momento de la cirugia, del estadio patológico del cáncer y del numero de haces neurovasculares conservados (80% de potencia cuando se conservan los 2 haces en pacientes por debajo de 60 años, 57% de potencia entre 60-69 años y 33% de potencia sobre los 70 años.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCION ERECTIL

Según Padma-Nathan (2000) hay factores que aumentarán el riesgo de presentar disfuncion erectil. Ellos son habitos alcoholicos acentuados, abuso de drogas (cocaina, heroína, marihuana) enfermedad vascular arterial coronaria, enfermedad vascular periferica, estados emocionales depresivos o ansiosos, transtornos neurologicos como el Parkinson, la esclerosis multiple, los accidentes cerebro-vasculares, Diabetes mellitus, Hiperlipidemia, Hipertension arterial, Hipogonadismo, disminución de testosterona sérica y el aumento de los niveles sericos de prolactina, alteraciones anatomicas como la enfermedad de Peyronie, Habitos Tabaquicos, Trauma pelvico o perineal o trauma medular, cirugia pelviana, cirugia medular, cirugia retroperitoneal como las linfadenectomias por cancer de testiculo, ingesta de fármacos como antidepresivos, ansioliticos, antipsicoticos, antiandrogenos, cirugia radical prostática cirugías radicales pelvianas, insuficiencia renal cronica, obesidad, minima actividad fisica. (Seftel 2004, Moyad 2004, Derby 2000, Levine 2003). En los dos ultimos puntos se ha demostrado que tener actividad fisica reduce un 30% el riesgo para disfuncion erectil y la obesidad va correlacionada con un 30% de posibilidades de desarrollar disfunción erectil.

Mydlo (2004) revela que la obesidad aumenta el riesgo de impotencia vasculogenica al desarrollar enfermedad cronica vascular. El aumento de tejido adiposo aumentará las reservas de factores como la aromatasa, leptina, activador-inhibidor-1 del plasminogeno, lo que causarpa resistencia a la insulina y dislipidemia con daño tisular. Al aumentarse la leptina con la obesidad asi como incrementarse la resistencia a la insulina, y el riesgo cardiovascular ocasionará sin duda la aparición de disfunción erectil (Chung).

Andersson (2003) refiere que los tres factores involucrados en la disfunción erectil son el envejecimiento, la hipertensión y el habito tabaquico. Estos unidos a la hipercolesterolemia y a la diabetes tendrán como consecuencia procesos de aterosclerosis, de estenosis arterial y de fibrosis que sin duda reducirán la función de los nervios y deteriorará el endotelio vascular que inexorablemente llevará a insuficiencia arterial y defectos de la relajación del musculo liso, lo cual causará disfunción erectil.

Según Seftel(2004) los factores de riesgo mas importantes son enfermedades cardiovasculares (arteriopatia coronaria), diabetes mellitus, hipertension arterial, Hiperlipidemia, vida sedentaria, obesidad, habitos tabaquicos, habitos alcoholicos, sindromes depresivos, sindromes de ansiedad cronica, ataques de panico, estos útimos tan frecuentes en el mundo de hoy lleno de exigencias y presiones y sintomas urinarios bajos irritativo-obstructivos, que hasta hace pocos años atrás no se los asociaba a disfunción erectil y hoy en día son uno de los factores que mas hacen propensa la aparición de transtornos erectivos. Son éstos los factores que debemos como cirujanos, develar antes de la cirugia para poder definir los riesgos incrementados de disfuncion erectil y evitar darle a la cirugia la responsabilidad total de una capacidad erectiva que ya venìa deficiente o con factores que la hacían mas propensa.

Numerosos estudios reflejan que la disfunción eréctil vá unida a la enfermedad cardiovascular porque ambas presentan anormalidades del endotelio, sobre todo aquel estudioepidemiologico Massachusetts Male Aging Study (MMAS 1994-Feldman) donde se demostró consistentemente la asociación entre enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil.

Kloner (2004) declara que no es sorprendente que pacientes con disfunción eréctil tengan una prevalencia importante de enfermedades o factores de riesgo que afecten negativamente la función vascular, como es el caso de la hipertensión, ateroesclerosis, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia, diabetes mellitus y habito tabáquico. Cardiólogos y urólogos deben estar atentos ante la presencia de enfermedad vascular y/o disfunción eréctil ya que deberán hacer despistaje de ambas entidades. Al respecto veremos en la parte de terapeutica las advertencias que se hacen a los pacientes que toman inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en conjunto con fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos por sintomas urinarios bajos molestos por una salida vesical comprometida.

ANATOMIA DE LA FUNCION ERECTIL

La erección es un evento complejo, involuntario, neuropsicologico, vascular mediado por hormonas que se produce al fluir sangre dentro de los cuerpos cavernosos peneanos y quedar allí por un ana oclusion de las venas que drenan dicha sangre. Al entender cómo se produce una erección peneana, sabremos enfocar mejor el tratamiento adecuado.

La sensibilidad del glande está mediado por el nervio dorsal del pene rama del nervio pudendo. La función erectiva está bajo el control del simpatico y del parasimpatico. Este es excitatorio, sus fibras corren adyacentes a la prostata y se unen como nervios erigentes en el hilio del pene penetrando dentro del cuerpo cavernoso. El simpatico es una extension del plexo toracolumbar y su función es inhibitoria. El flujo sanguineo profundo del pene dependerá de la arteria pudenda interna la cual dará arterias peneanas comunes dando irrigación a la zona profunda peneana y al glande.

El drenaje venoso tiene tres sistemas: el superficial (venas superficiales), el intermedio que consta de venas emisarias, circunflejas y dorsal profunda y el sistema profundo conformado por las venas hiliares y cavernosas. Los cuerpos cavernosos son espacios lacunares donde drenan las arterias helicoidales y limitados por la musculatura lisa intracavenosa.

Emergiendo del antes mencionado espacio lacunar veremos venulas que al juntarse formaran las venulas subtunicas albugineas las cuales drenaran a través de dicha tunica en la forma de venas emisarias. Cuando el pene está flaccido la musculatura lisa intralacunar estará contraida a través de estimulación alfa adrenergica. Cuando se estimulan los nervios cavernosos por efecto del bloqueo alfa adrenergico tendremos una relajación de la musculatura lisa de los sinuosides cavernosos. El espacio lacunar se dilatará al igual que las arterias helicoidales las venulas subtunica albuginea estarán comprimidas por lo cual habrá un impedimento a la fuga o salida de sangre por via venosa . En dicha relajación muscular lisa de los sinuosides cavernosos será iniciado por los siguientes neurotransmisores, acetilcolina, polipeptido vasoactivo intestinal (VIP), prostaglandinas via el sistema prostaciclinas, el oxido nitrico via el sistema nitrergico.

RESUMEN DE LOS EVENTOS QUE LLEVAN A LA ERECCION PENEANA

La fisiología de la erección peneana es un evento neurovascular relacionado al status psicologico y al status hormonal de todo hombre (Rogers 2002).

Magee (2002) refiere que la disfunción erectil es primariamente fisiologica debido a la incapacidad del musculo liso de los sinusoides cavernosos a relajarse lo suficiente como para permitir un llenado sanguineo suficiente para producri turgencia y dureza peneana. Se denomina miopatia del musculo liso de los cuerpos cavernosos y forma parte del proceso de envejecimiento del hombre, y por supuesto estará favorecido por factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión, los problemas vasculares (enfermedad endotelial) y los estados de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

La afluencia arterial la lleva primordialmente la arteria pudenda interna la cual se divide en tres ramas terminales que son la bulbouretral, la dorsal del pene y la cavernosa, ésta una vez dentro de los sinusoides cavernosos dará ramas arteriolares

El drenaje venoso se logra o bien como drenaje intracavernoso donde desde espacios lacunares perifericos se convierten en venulas subtunica albuginea las cuales discurren entre el tejido erectil periferico y la tunica albuginea. Se reunen formando las venas emisarias las cuales se unen a venulas extratunicas. En estados de erección peneana las venulas de la región subtunica se adelgazan y comprimen formando la primera barrera de resistencia a la fuga venosa con el objetivo de mantener la replección sanguínea y con ello la erección peneana. El otro sistema de drenaje venoso es el extracavernoso donde presentará tres vias que son la vena dorsal profunda, las venas cavernosas, crural y la vena dorsal superficial. La vena dorsal profunda recibe el flujo proveniente de la región mas distal de los cuerpos cavernosos a traves de las venas emisarias y circunflejas. La vena dorsal profunda drena en el plexo de Santorini (vesicoprostatico). La region mas proximal de los cuerpos cavernosos se drenan por las venas crural y cavernosa desembocando tambien en el plexo de Santorini y en la vena pudenda interna. La vena dorsal superficial drena sangre proveniente de la piel, de la uretra peneana y del glande comunicandose en su trayecto con la vena dorsal profunda.

El area neurofisiológica está representada por el area limbica y el hipotalamo responsables de las funciones cerebrales regulatorias. La via eferente es a través de los nervios pelvicos los cuales se originan de los nervios parasimpaticos preganglionares S2-S4. La estimulación de los nervios pelvicos originará un aumento del flujo sanguineo a traves de las arterias pudendas lo cual originará una entrada de sangre dentro de los espacios cavernosos.

Durante la flaccidez peneana el musculo liso cavenoso y las arteriolas son mantenidas en estado semicontraido, influyendo la actividad miogenica intrinseca, la neurotransmisión adrenergica y el endotelio. La norepinefrina a su vez es responsabilizada en el retorno al estado de flaccidez despues de la eyaculación. Por lo cual la funcion de la norepinefrina durante la flaccidez peneana podría ser vasoconstringir las arterias cavernosas y helicoidales y contraer tambien el musculo liso trabecular (Carroll 1992).

Para lograr la ereccion peneana con la estimulación sexual los nervios parasimpáticos transmitirán impulsos a través del plexo pelvico a las arteriolas de los cuerpos cavernosos causando liberación del oxido nitrico. Este activará una enzima llamada guanilato ciclasa la cual resultará en un aumento de los niveles de monofosfato ciclico de guanosina ó GMPc. Este causará la relajación de la musculatura lisa de los vasos sanguineos de los cuerpos cavernosos. El aumento del flujo sanguineo arteriolar de 2-5 cc/min a 70-100 cc/min combinado con la oclusion de la salida venosa por dilatación del tejido esponjoso de los cuerpos cavernosos resultará finalmente en una erección peneana. Durante la ereccion peneana la actividad colinergica es fundamental a través de 2 mecanismos de acción, uno la inhibición de la secreción de norepínefrina a través de receptores muscarinicos sobre terminaciones nerviosas adrenergicas y con la estimulación de la liberación de oxido nitrico por parte de las celulas endoteliales (Carroll 1992).

Por lo tanto la erección peneana conlleva eventos neurovasculares que relajarán el musculo liso de los cuerpos cavernosos dependiente del oxido nitrico y tambien de las arteriolas, lo que vá seguido de un aumento del flujo sanguineo arterial lo que lleva a la tumescencia y rigidez peneana, indispensables para una erección fuerte y duradera que permita una satisfactoria penetración con una excelente relación sexual. Cuando el hombre recibe los estimulos sexuales, los nervios cavernosos y las celulas endoteliales liberan oxido nitrico, que estimulará la producción de monofosfato ciclico de guanosina (GMPc) a través de la enzima guanil-ciclasa. Acto seguido la 5-fosfodiesterasa (PDE-5) del GMPc hidrolizará al monofosfato de guanosina ciclico lo que conducirá a la detumescencia (perdida de la tumescencia y rigidez peneana) y con ello la finalización de la fase de penetración peneana (Chuang-Steers 1998).

Las ereccion peneana involucra un proceso fisiologico complejo integrando el sistema nervioso central, el sistema nervioso periferico, el sistema endocrino y el sistema vascular, por lo cual es fácil comprender que sencillo es que bien sea por enfermedad, o por inferencia medicamentosa de cualquiera de los sistema mencionados, involucrará un deficit erectivo tanto en el comienzo de la erección, como en el mantenimiento de la misma, la tumescencia, el orgasmo y eyaculación. La tumescencia peneana se mantiene gracias a mecanismos hormonales y neurologicos que actuan a varios niveles del eje neurologico. La conducta sexual integra los nervios somaticos y autonomicos y numerosos sitios medulares y supramedulares en el sistema nervioso central. La erección peneana en sí, es sólo una parte mínima de todo el proceso, ya que adqurirla y mantenerla es responsabilidad de la inervación periferica, de la irrigación arterial y de los procesos bioquimicos-neuroendocrinos en el interior de los cuerpos cavernosos especificamente en el musculo liso de los sinusoides cavernosos. Estimulos tactiles, olfatorios y visuales son importantes en la consecución de una erección. Sistema hipotalámico, limbico, centros pre-opticos mediales, nucleos paraventriculares, area hipotalamica anterior todos ellos integrados serán los directores de orquesta en conseguir una erección además de coordinar los eventos autonomicos asociados a la respuesta sexual en sí.

Resumiendo la estimulación sexual originará la secreción de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas cavernosas y de factores de relajación de las celulas endoteliales en los sinusoides cavernosos. La oxido nitrico sintetasa produce oxido nitrico de la arginina, produciendose un producto bioquimico que relaja el musculo liso como es el monofosfato ciclico de guanosina (cAMP) el cual funciona a través de los canales de calcio y de las proteinas quinasas. Se relajará el musculo liso de las arterias y arteriolas supliendo de sangre al tejido erectil y lograndose un aumento del flujo sanguineo. Por otra parte se relajará tambien la musculatura lisa de los sinusoides cavernosos (50 % de su totalidad es musculo liso) aumentando su capacidad de albergar sangre, con un llenado rápido y una expansion satisfactoria. Se comprimirán las venulas entre la tunica albuginea y al comprimirse se ocluyen y cierran la salida venosa, lograndose la erección con la turgencia debida (100 mmHg). El reflejo bulbocavernoso activado por estimulo sexual contrae la musculatura isquiocavernosa comprimiendose la base de los cuerpos cavernosos lograndose entonces una erección plena con dureza satisfactoria para poder penetrar a cabalidad con una presión de 20 cmHg, cesando la llegada y la salida de sangre. Cuando los neurotransmisores cesan de secretarse empieza la detumescencia al ocurrir la eyaculación, por estimulo simpático. Al contraerse la musculatura lisa trabecular se reabren las venas y la sangre comienza a salir y se obtiene la flaccidez.

Mas del 85% de las disfunciones erectiles son de origen orgánico, por enfermedad vascular, o bien por un flujo arterial deficiente, denominandose disfunción erectil arteriogenica o por un bajo nivel de “secuestro sanguineo” en los sinusoides cavernosos (por disfunción veno-oclusiva). Se dice que en hombres con disfuncion erectil de origen vascular habrá una combinación de ambas entidades. El restante 15% se deberá a causas psicogenicas por o bien un estado ansioso importante con un tono simpatico elevado que entorpecerá la normal relajación vascular, factor de suma importancia para la obtención de erecciones efectivas, o estados depresivos que numerosas veces no se logran identificar con facilidad, dificultando su diagnostico y por ende su mejoría en ambas entidades.

ETIOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL

De manera general tenemos que las causas mas comunes de disfuncion erectil son: abuso alcoholico, ansiedad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, anormalidades endocrinologicas, hipertension arterial, insuficiencia hepatica, farmacos como los antidepresivos, antihipertensivos, antiarritimicos, antihiperlipidemicos,antisicoticos, anticonvulsivantes, antiandrogenos, antihistaminicos, antiinflamatorios no esteroideos. Enfermedad vascular periferica, insuficiencia renal, habitos tabaquicos, cirugia pelvica o perineal, trauma pelvico o perineal.

Pero siendo mas detallados tenemos que las causas de disfuncion erectil son no organicas (psicogenas), orgánicas y mixtas.

Dado que se está enfocando específicamente la disfunción eréctil posterior a cirugía radical es menester hablar del estado emocional que usualmente tiene un paciente que vá a ser operado de cancer de prostata, donde por numerosas fuentes le llega al paciente la información de una posible “finalización” de sus actividades sexuales. Es por ello que sin duda alguna a todos los pacientes que a ser operados de cirugía radical prostatica se les deberá dar consejos reconfortantes, hablarle de todas las posibilidades terapeuticas que tendría una posible falla de su actividad sexual y más aun, si fuera el caso por el tipo de paciente, se le deberá recomendar psicoterapia de apoyo por profesionales dedicados a ése campo. Nunca subestimar la ayuda a éste tipo de pacientes. No inferir que son “fuertes” y por ello saldrán adelante, ya que estaremos perdiendo muchas veces, un tiempo precioso que pudiera ser la diferencia entre la “recuperación o no” de su actividad eréctil postoperatoria.

El factor psicogenico juega y jugará siempre un factor importante en la genesis y manteniento de las dificultades erectivas en el postoperatorio de pacientes sometidos a prostatectomia radical por cancer de prostata.

CAUSAS ORGANICAS DE DISFUNCION ERECTIL

1. Causas inflamatorias, representafas por sindrome de prostato-vesiculitis cronica con focos de reagudizacion.

2. Causas de tipo mecánico por replección incompleta de los cuerpos cavenosos por dificultad mecanica en desplegarse satisfactoriamente debido a causas como por ejemplo las placas de Peyronie que limitan la expansion de la fascia de Buck que recubren a los cuerpos cavernosos, por lo cual habrá una replección sanguinea parcial con la consiguiente falta de turgencia en dichos cuerpos cavernosos lo que redundara en deficit erectivo y con ello a la disfunción erectil, agravada y mantenida por factores psicoemocionales.

3. Causas postquirurgicas como la cirugia radical de prostata con o sin preservación del haz neurovascular que controla la potencia sexual, cirugia vascular periferica o aortica, trasplante renal, irradiación pélvica, shunts caverno-espongioso o safeno cavernosos en el tratamiento del priapismo, procedimientos neuroquirurgicos como las laminectomias, rizotomias, neurectomia pudenda. Resección abdominoperineal de recto, esfinterotomia transuretral, orquidectomia en casos de cancer de testiculo o de cancer prostatico, implante de I125 (Braquiterapia), Cistoprostatectomia, uretroplastia perineal, uretrotomia transuretral, resección prostatica transuretral para enfermedad benigna prostatica (RTUP).

4. Causas oclusivas vasculares por transtornos arterioescleroticos a nivel de la circulación aortoiliaca, iliaca y pudenda.

5. Causas traumaticas donde quede afectado o bien el haz neurovascular periprostatico o bien por causas traumaticas a nivel de la medula toraco-lumbo-sacra donde se verá afectado el circuito neurologico de la potencia sexual, la mas frecuente de las cauisas traumaticas la vemos representada por las fracturas de pelvis, traumas perineales sobre todo antes de la pubertad representados usualmente por caida en horcajadas en bicicleta. Causas neurologicas o bien por enfermedades que afectan la inervación medular o bien por transtornos a cualquier nivel neurologico ( cerebral, tallo cerebral, cerebelo, medula espinal en sus diferentes secciones y aferencia y eferencia neurologica) y de los nervios perifericos, representada por esnfermedades como esclerosis multiple, accidentes vasculares cerebrales, entre otras, Enfermedad de Alzheimer.

6. Causas Farmacológicas o Químicas representadas por farmacos que tendrán repercusiones en el area sexual en general (psicofarmacos, antihipertensivos, narcoticos, anticolinergicos, antidepresivos, antihistaminicos, fenotiazinas, agentes hiperprolactinemicos, estrogenos, haloperidol, metoclopramida, opiaceos, imipramina, reserpina, alfametil dopa, agentes bloqueantes del sistema simpatico como bloqueantes alfa-adrenergicos, reserpina, clonidina,guanetidina, bloqueantes beta-adrenergicos; agentes variados como el acido epsilon aminocaproico, naproxen, tiazidas, y digoxina, antagonistas H2 como la cimetidina y la ranitidina. Agentes citotoxicos como la ciclofosfamida, el Metotrexate. Agentes utilizados para bloqueo androgénico de cancer de próstata como análogos LHRH tipo goserelin, leuprolide o antiandrogenos como la flutamida, el acetato de ciproterona, la bicalutamida, entre otros. Srilatha publica en Urology 2004 un trabajo sobre los efectos negativos que pueden causar los tratamientos con estrogenos y fitoestrogenos en predisponer la disfunción erectil ya que pueden causar cambios fisiopatologicos en los receptores que median en la función erectil (ER-alfa y ER-beta), por lo cual es importante tenerlo en cuenta cuando estamos tratando o recomendando éstos productos naturales en pacientes con transtornos de su esfera sexual.

7. Causas endocrinologicas como la diabetes mellitus donde sea cual sea la edad del paciente afectado, éste verá adelantado el momento en el cual empiece a presentar problemas de disfuncion erectil, no olvidemos que hay aproximadamente 154 millones de diabeticos en el mundo entero (OMS) y para el año 2025 se proyecta que habrá mas de 300 millones de daibeticos en el mundo, hipoganadismo hipogonadotropico, hipogonadismo hipergonadotropico, hiperprolactinemia.

8. Causas psicogenicas representando hasta un 50% de la incidencia de disfuncion erectil. Debemos aclarar que muchas causas organicas se entremezclarán con factores psicologicos que reforzarán y mantendrán el problema erectivo. La depresión producirá una disminución de los niveles de testosterona causados por niveles elevados de factor secretor de corticotropina (CRF).

9. Causas crónicas como enfermedades sistemicas, insuficiencia renal cronica, insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar obstructiva cronica, Hemocromatosis.

10. Causas variadas: farmacos como el Baclofen, inhibidores de la anhidrasa carbonica,los farmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el habito del tabaco, el habito alcoholico, pacientes con transtornos del sueño (insomnio de diversas causas), pacientes con SIDA, enfermedad de Peyronie y fibrosis subclinica de los cuerpos cavernosos, Epispadia y Priapismo. Pacientes con hiperplasia prostatica benigna de gran volumen con o sin inflamación asociada, ademas de la presencia de cancer prostatico, incluyendo los tratamientos respectivos a las tres condiciones prostaticas (bien sea prostatitis, cancer o hiperplasia prostatica) tanto con los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, como los bloqueantes de la 5-alfa reductasa, como los antiandrogenos o farmacos anticarcinogenicos utilizados para el cancer prostatico.

11. Causada por Enfermedades Sistemicas como la ateroesclerosis, la diabetes mellitus, la hipertension arterial, el infarto de miocardio,la escleroderma, entre otras ya nombradas arriba.

12. Causas Nutricionales como deficiencias proteicas, deficiencias de Zinc.

13. Causas Hematologicas como anemia de celulas falciformes, drepanocitosis, leucemias.

14. Causas Infecciosas como Brucelosis, Tuberculosis y Tripanosomiasis

Sabiendo las posibles causas etiologicas de la disfunción erectil es importante que al paciente que vaya a ser operado de cirugia radical de prostata lo enfoquemos y evaluemos como si se tratara de un paciente con disfunción erectil antes incluso de ser operado, es decir, deberíamos hace un examen medico exhaustivo, donde los antecedentes medicos y la historia sexual sean preponderantes, sobre todo hacia tres areas como la cardiovascular, la neurologica y la genitourinaria. No podemos sólo realizar la labor de pesquisa del cancer y posteriormente la cirugia radical sin considerar las posibles secuelas que estemos originando en el curso de nuestro tratamiento. El urologo debe abaracar tambien éstos campos. La sexualidad, la continencia urinaria, los aspectos psicologicos personales y de la pareja, a través de nuestro estudio, entrar en las consideraciones de profilaxis cardiovascular y neurologica son de vital importancia. Urologo no es sólo el que opera, sino el que enfoque globalmente al paciente en todas las areas donde nuestro tratamiento pueda repercutir.

Bodie (2003) recomienda inclusive que las pruebas de laboratorio sean dirigidas a identificar los factores de riesgo que puedan beneficiarse de las modificaciones en el estilo de vida del paciente y en las terapias farmacologicas que pueda estar tomando el paciente. Los dos objetivos que según Bodie se persiguen en las pruebas de laboratorio son determinar la presencia y severidad de las enfermedades sistemicas y endorinologicas, los niveles de Testosterona serica, descartar disfunciones hipofisiarias, determinar niveles de TSH, colesterol serico en todas sus fracciones, hemoglobina A_Ic

FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA

La fisiopatologia de la disfunción erectil especificamente en los casos de cirugia radical prostatica fue descrita magistralmente por Burnett (2003) donde menciona que hay factores no-neurogenicos, factores de eficacia variable en la practica de la cirugia preservadora de acuerdo al cirujano que la practica, mecanismos neurogenicos a pesar de haberse realizado supuestamente con el cuidado de preservar la inervación.

Langtry. Drugs 57:967-989, 1999

Entre los factores no-neurogenicos que entorpecen la recuperación de la erección en el postoperatorio están los factores psicologicos por la ansiedad generada por la cirugia, por la ansiedad generada por la enfermedad de base, por la ansiedad generada por la posibilidad de quedar con transtornos de continencia urinaria o con transtornos de erección y la ansiedad generada por la situación del futuro de la pareja y de las consideraciones que pudiera tener con el paciente su esposa, que a nuestro modo de ver es de vital importancia.

Tenemos tambien las etiologias vasculares como por ejemplo arterias pudendas internas accesorias como unica fuente de suministro al pene y ser éstas traumatizadas o incluso ligadas en el acto operatorio.

Entre los factores neurogenicos tenemos la excisión amplia de los haces neurovasculares como parte de la cirugia extirpativa prostática con criterios de control oncologico. Pero tambien podriamos tener daños neurologicos inadvertidos en la cirugia, por estiramiento de la estructura neurologica, daños termicos por el electrocauterio, efectos isquemicos sobre las estructuras nerviosas com consecuencia de hemostasia no cuidadosa, no selectiva, y por efectos inflamatorios locales en respuesta al acto quirurgico “per sé”.

Habrá fenomeno de “neuropraxia”, habrá además degeneración walleriana, conexiones nerviosas interrumpidas, impidiendo las funciones neuroreguladoras o neuroexcitatorias normales de dichas estructuras. Habrá tambien cambios metabolicos que acompañen los eventos de injuria previamente mencionados, y asi tendremos degeneración nerviosa, con destrucción de los tejidos erectiles. Habrá cambios atróficos y fibróticos en el pene por degeneracion de las terminaciones nerviosas y por deterioro del musculo liso de los cuerpos cavernosos, e infiltración con colágeno del tejido erectil (Burnett 2003)

Todo lo mencionado es bastante frecuente ya que dependerá de la habilidad y experiencia del cirujano, donde su curva de aprendizaje variable, ocasionará cirugias no exentas de traumatismos o exeresis de estructuras vitales para la erección, con lo cual es fácil determinar que despues de numerosas cirugias el cirujano deje de ser un factor de deterioro de la función sexual. Esto tambien tendrá sus repercusiones en el área de las recaidas bioquimicas (elevación del PSA en el postoperatorio precoz o tardio de los pacientes)

Según Mulhall (2004) del MSK Cancer Center en su conferencia de Estrategias neuroprotectoras en cirugía radical prostática (AUA 2004) menciona en los aspectos de neuroanatomía funcional que los nervios cavernosos están combinados el componente simpatico y el parasimpático y éstos últimos representados por los nervios NANC son erectógenos., en cambio el componente simpático son erectolíticos. Mantener la indemnidad de los nervios cavernosos será util para la producción de NOS/NO, para la integridad muscular lisa cavernosa, y para la salud endotelial. Refiere, como lo diremos a continuación que las estrategias neuroprotectoras en pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cancer son cuatro: realizar una cirugía que cuide la indemnidad de los haces neurovasculares, realizar estimulaciones de los haces intraoperatoria, poder implementar cuando sea necesario la interposición de injerto sobre los nervios cavernosos, y realizar neuromodulación farmacológica (inmunofilinas). En cuanto al valor predictivo de la neuroestimulación, éste se podría incrementar con agentes neuroprotectores o neurotróficos (FK506,Rapamycina,Minocyclina, Eritropoietina, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa), y con rehabilitación peneana de tipo farmacológica.

El Sildenafil como neuroprotector ha sido estudiado por Zhang (Stroke 33:2675,2002), se ha probado en pacientes con ACV por 7 dias después del accidente vascular comenzando entre 2 a 24 horas después del ACV (favorecerá la recuperación funcional en test neurológicos).

En la rehabilitación peneana, parte del objetivo de ésta monografía, tendremos al Sildenafil como base de numerosos estudios en lo concerniente a la recuperación temprana de la capacidad erectiva del paciente operado. Considerado como un protector endotelial, ya que en estudios Fase III ha influido en disminuir los eventos miocardicos, induciendo una mejoría en el flujo sanguineo en casos de diabetes y de ataques isquemicos cardiacos por aterosclerosis, mejorará tambien las erecciones nocturnas peneanas, lo que se traducirá en mayor oxigenación de los sinusoides musculares lisos y por ende se convertirá en un protector endotelial y en un factor de regeneración neuronal, lo que se traducirá en longevidad de la función sexual.

PREVENCION DE LA DISFUNCION ERECTIL RELACIONADA CON LA CIRUGIA RADICAL PROSTATICA

EL HECHO DE TENER COMO OBJETIVO PRIMORDIAL LA CURACION DEL CANCER PROSTATICO, NO DEBE HACERNOS MENOSPRECIAR LOS EFECTOS DE DICHOS TRATAMIENTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA POSTOPERATORIA DE ESTOS PACIENTES. CADA DIA LOS PACIENTES DIAGNOSTICOS CON CANCER PROSTATICO SON MAS JOVENES Y POR ENDE TENDRAN UNA MAYOR CANTIDAD DE SOBREVIDA Y SOBRE TODO ESTARAN EN EDADES DONDE LA ACTIVIDAD PRODUCTIVA, SOCIAL, FAMILIAR Y SEXUAL DEBEN SER AFECTADAS LO MENOS POSIBLE, POR LO CUAL DEBEMOS REALIZAR EL MAYOR ESFUERZO POSIBLE Y LOGRAR QUE LOS TRATAMIENTOS OCASIONEN LAS MENORES CONSECUENCIAS POSIBLES, CON LOS EFECTOS MEJORES, RESALTANDO LOS ASPECTOS EMOCIONALES Y SEXUALES PARA UNA VIDA AGRADABLE Y DE CALIDAD (Potenziani 2004)

Basandonos en que la función erectil es un proceso neurovascular modulado por aspectos psicologicos y hormonales, y que factores cavernosos, arteriales, venosos, hormonales,neurologicos y psicologicos podrían desembocar en disfuncion erectil deberemos investigar con una detallada historia medica, quirurgica y sexual los antecedente sdel paciente para poder llegar a la identificación de la causa que origina el problema erectivo.

Uno de los aspectos que frecuentemente afecta a los pacientes operados de cancer prostatico a través de cirugia radical retropubica, es un status ansioso con un excesivo tono adrenergico (Christ 1990) que lleve a una inadecuada relajación muscular lisa trabecular y esto llevará a enfermedad venooclusiva causando al final una disfuncion erectil. Posterior a cirugia radical por cancer prostatico los pacientes desarrollarán en mas del 30% enfermedad venooclusiva sumandose a la disfuncion neurogenica y vascular que podría ser el substrato de la disfuncion erectil de dichos pacientes.

EXISTE UNA REALIDAD Y ES EL HECHO DE QUE UN 50% APROXIMADAMENTE DE HOMBRES POR ARRIBA DE 40 AÑOS PODRIAN TENER DISFUNCION ERECTIL, POR LO CUAL NOS PREGUNTAMOS ¿POR QUÉ DEBEMOS DARLE A LA CIRUGIA RADICAL TODO EL PESO DE LA RESPONSABILIDAD DE LA DISFUNCION ERECTIL, CUANDO PODRIAMOS TENER PACIENTES PREVIAMENTE AFECTADOS, AUN CUANDO NO LO HEMOS ACLARADO SUFICIENTEMENTE, POR LO CUAL, CONSIDERAMOS BASICO DETERMINAR CON EXACTITUD LA EXISTENCIA O NO DE UNA DISFUNCION ERECTIL, PARA QUE DE ESA MANERA TENGAMOS UN ENFOQUE FISIOPATOLOGICO Y TERAPEUTICO COMPLETAMENTE DIFERENTE.

Hollenbeck (2003) refieren como conclusión que los tres factores que mas peso tienen en la salud sexual posterior a una cirugia radical prostatica son independientemente la edad del paciente, la tecnica de la preservación de los haces neurovasculares y el tamaño o volumen prostatico.

McCullough (2001) del Departamento de Urologia de la Escuela de Medicina de la Universidad de New York, publicó en la Clinicas Urologicas de Norteamerica como prevenir y manejar la disfunción erectil consecutiva a una cirugia radical prostatica. El presentar disfuncion erectil dependerá de la experiencia del cirujano con dicha cirugia radical, de si el procedimiento de preservación de la inervación está bien lograda o no, del estadio clinico y patologico de la enfermedad, de la edad del paciente y de la potencia erectiva antes de ser operado, y nosotros le agregariamos las enfermedades coexistentes que pueda tener el paciente, sobre todo a nivel cardiovascular, vascular periferico y endocrinologico, asi como a enfermedades emcionales que lo estén afectando y por supuesto al grado de motivación sexual que tenga el paciente, en cuanto a sus caracteristicas en el area intima y al lugar que han ocupado dichas actividades en la vida del paciente. Mc Cullough refiere que las erecciones naturales se recuperarán hasta en 24 meses,y se podría adelantar dicho proceso con inyecciones intracavernosas.

Menos del 50% de los hombres buscarán ayuda medica despues de presentar disfuncion erectil. El sildenafil será efectivo en la medida que las lesiones neurologicas “recuperables” se subsanen. Pasados dos años la recuperación natural y la posible respuesta a farmacos como el sildenafil, vardenafil o tadalafil, asi como alprostadil intracavernoso, son improbables, quedandonos otros argumentos terapeuticos como la protesis peneana.

La cirugia radical prostatica por cancer ocasionará grados diversos de disfuncion erectil ya que los nervios que comandan la ereccion peneana serán lesionados de manera leve, moderada o grave durante la disección, aparte del hecho de que puedan ser removidos como indicacion formal del cirujano del caso al considerar que uno o ambos d elos haces neurovasculares puedan estar involucrados en la extension de la enfermedad cancerosa que motiva la cirugia. Mulhall (2002) del Centro Médico de la Universidad de Loyola en Maywood estados Unidos de Norteamérica publica en el Journal Urology un trabajo sobre 96 hombres con una edad promedio de 54 años quienes se sometieron a cirugia preservando haces neurovasculares y sin tomar ningun tipo de terapia farmacologica. Concluye que a mayor tiempo de duración de la disfuncion erectil mayor riesgo de padecer una fuga venosa, lo que hace improbable su recuperación “ad integrum”.

UNO DE LOS FACTORES MAS IMPORTANTES A CONSIDERAR ES SELECCIONAR ADECUADAMENTE AL PACIENTE QUE SERA SOMETIDO A CIRUGIA RADICAL. TRATAR DE QUE SEA UN PACIENTE CON ENFERMEDAD VERDADERAMENTE ORGANO-CONFINADA DONDE PODAMOS PRESERVAR LA INERVACION ERECTIVA SIN RIESGO DE COMPROMETER ONCOLOGICAMENTE LOS RESULTADOS DE LA CIRUGIA, UNIDO AL HECHO DE QUE SERAN ENTONCES PACIENTES QUE NECESITEN MENOS LA AYUDA DE TRATAMIENTOS COADYUVANTES QUE TAMBIEN ALTEREN LA FUNCION SEXUAL.

Aparte de ésta situación tenemos que cualquier tratamiento de tipo coadyuvante como la radioterapia, la braquiterapia, la criocirugia o las terapias farmacologicas antiandrogenicos con las cuales queramos obtener un bloqueo androgenico total, van a impedir que haya una recuperación “ad integrum” de la capacidad erectiva del paciente, ya que en grados variables tambien afectarán su funcionamiento. La radioterapia tendrá una repercusion sobre la erección tardia, mientras que la cirugia la tendrá inmediatemente.

Aun cuando se hayan conservado los haces neurovasculares durante los 3 a 12 meses siguientes a la cirugia el paciente probablemente no será capaz de tener erecciones espontaneas efectivas. Podría haber turgencia mas no una erección lo suficientemente dura y duradera para garantizar una relación sexual satisfactoria. En esto jugará un rol preponderante la edad del paciente, la realización o no de cirugia preservando la inervación erectiva y el status erectivo que tenia el paciente antes de la cirugia radical.

Sarti (2000) y colaboradores de la Catedra de Urologia de la Universidad de los Estudios de Verona, Italia evalua el tratamiento farmacologico posterior a cirugia radical de prostata con disfuncion erectil. Revela un dato que es trascendental en el enfoque de los pacientes porstatectomizados radicales y es que sólo el 42% de los pacientes evaluados estaban de verdad fuertemente motivados a reemprender una rehabilitación sexual completa con fármacos en su periodo postoperatorio. El 43% seleccionó como primera alternativa el citrato de sildenafil, no tuvieron ningun resultado beneficioso con la terapia oral. En cambio con el alprostadil intracavernoso, aun en bajas dosis, obtuvieron un 100% de respuestas erectiles positivas.

ES FUNDAMENTAL CONOCER DE VERDAD EL STATUS DEL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGIA RADICAL, Y AUN MAS ES IMPORTANTE CONOCER LA VERSION DE LA MUJER DEL PACIENTE QUE SE SOMETERA A CIRUGIA RADICAL, YA QUE EN MUCHOS CASOS, HABRA DISFUNCION SEXUAL (EYACULATORIA, ERECTIVA, DISFUNCION DE TUMESCENCIA, DISFUNCION DE LIBIDO, Y DISFUNCION SEXUAL DE LA PAREJA CON APATIA Y FALTA DE ESTIMULO DE PAREJA) QUE HACE QUE POR SUPUESTO DESPUES DE LA CIRUGIA RADICAL, NO PUEDA HABER UNA “SANA” RECUPERACION DE UN FUNCION SEXUAL PREVIAMENTE INEXISTENTE.

INCLUSIVE UN ALTO PORCENTAJE DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA RADICAL DE PROSTATA TENDRAN GRADOS VARIABLES DE DISFUNCION ERECTIL O DE TUMESCENCIA, EVIDENCIADOS POR LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES A CUESTIONARIOS HABITUALES COMO EL IIEF (INDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCION ERECTIL)

UNA CIERTA CANTIDAD DE PACIENTES EN SU PERIODO POSTOPERATORIO NO TENDRAN INTENCIONES DE REEMPRENDER UNA ACTIVIDAD SEXUAL NORMAL DEBIDO A QUE EN LA PAREJA EL DETERIORO DE LA MISMA ANTES DE LA CIRUGIA HABIA SIDO “TOLERADA Y ACEPTADA” POR AMBOS INTEGRANTES DE LA PAREJA, CON LO CUAL ALTERAR “ESTA COSTUMBRE” PUDIERA NO SOLO SER INFRUCTUOSA PARA EL MEDICO SINO TRAUMATICA PARA LA PAREJA EN CUESTION (Potenziani 2004)

CUESTIONARIOS NECESARIOS PARA LA EVALUACION DE LA FUNCION ERECTIL (IIEF, IIEF-5, GAQ, SEP)

Se hace indispensable evaluar los resultados de las diferentes modalidades de tratamiento que ofrezcamos a nuestros pacientes con disfunción eréctil en general (no sólo a los sometidos a cirugía radical prostatica) y para ello tenemos el Indice Internacional de Función eréctil (IIEF), el Perfil de Encuentro Sexual (SEP) y el GAQ (Global Assesment Question).

El IIEF se debería realizar antes de comenzar una terapia definitiva y posterior a la misma. Consiste de 15 preguntas autoevaluativas que toman en cuenta cinco areas de la función sexual masculina: la función eréctil, la función orgásmica, el deseo sexual, la satisfacción con la relación sexual y una evaluación general. (Cappelleri 1999), (Rosen-Cappelleri 2002).

Una versión breve del IIEF ha sido muy util para estudios clinicos sobre grandes masas de población (filtros poblacionales) (Rosen 2001). Es un Test breve y facil de utilizar.

El SEP (Sexual Encounter Profile) se realiza después de cada intento de relación intima. Es un cuestionario conteniendo 7 preguntas que permitirán a los pacientes mantener un diario de sus eventos sexuales. Las preguntas más utilizadas para diagnosticar y evaluar los tratamientos de disfunción eréctil son la pregunta 2 y la 3. La SEP 2 dice: ¿Fue Ud. capaz de introducir su pene dentro de la vagina de su pareja? Y la pregunta SEP3 dice: ¿ Su erección duró lo suficiente para completar satisfactoriamente su relación sexual?.

El GAQ (Global Assesment Question) evalúa la mejoría en la calidad de las erecciones y se realiza al final del tratamiento o en la ultima visita medica luego de suspender la terapia que se esté dando.

El parámetro que usualmente se toma en cuenta en el IIEF es el correspondiente del area de la función eréctil, ademas de las respuestas positivas a dos preguntas del SEP como fueron la capacidad de penetración y la capacidad de mantener la erección que permitan mantener una relación sexual lo mas exitosa posible. Igualmente el porcentaje absoluto de respuestas afirmativas del GAQ nos dará tambien un indicio de la mejoría que pudo haberse obtenido con el tratamiento.

Estos auto-cuestionarios sobre función sexual como hemos visto se dividen en tres categorías que son: cuestionarios autoadministrados, diarios de eventos y entrevistas estructuradas. Los mas utilizados en estudios validados han sido los cuestionarios autoadministrados, ya que son estandarizados, de bajo costo y permiten conocer la función sexual pasada y presente del paciente encuestado, además de ser utilizados en estudios de filtros poblacionales sobre funcion sexual masculina y femenina. Es muy utilizado en estudios clinicos multicentricos (Rosen 1997)(Rosen 2000).

El Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI) (O´Leary 2003),(Rosen 1996) es un cuestionario de 11 preguntas que nos permitirá conocer muchos componentes de la función sexual incluyendo manejo sexual, erección, eyaculación, problemas sexuales y satisfacción general. Tiene un alto grado de consistencia, facil de utilizar, discrimina validamente tres areas como son la función eréctil, los problemas sexuales y a satisfacción general. Su mayor desventaja que restringe la evaluación de la función orgásmica y falla en evidenciar la sensibilidad de la respuesta a los tratamientos.

Tenemos otro cuestionario que es el Sexual Health Functioning Questionnaire (Corty 1996), cuestionario autoevaluativo de 18 preguntas sobre la función sexual en areas como la erección, orgasmo, deseo y satisfacción.

Por otro lado es util mencionar que tenemos tambien cuestionarios de función sexual femenina que pudieran ser necesarios en caso de tener altos indices de sospecha de que la pareja femenina tiene transtornos de la esfera sexual que no sólo pudiera confundir al clinico-sexologo-urologo en cuanto a la respuesta adecuada o no que sigue su paciente recientemente operado de cirugía radical prostatica, sino que al no tener una parte femenina sana la recuperabilidad de nuestros pacientes operados se verá severamente afectada. Aquí sería util aplicar estos cuestionarios que los vamos solamente a mencionar: Female sexual function index (FSFI), (Rosen 2000), el Brief Sexual Function Index for women (BISF-W) (Taylor 1994).

Tenemos tambien el Derogatis Sexual Function Inventory (DSFI) (Derogatis 1979) (Derogatis 1997), donde se evalua la función sexual masculina y femenina, con 245 preguntas que necesitan aproximadamente 1 hora para su contestación y que toma en cuenta muchos aspectos de la función sexual incluyendo experiencia, manejo, actitud,sintomas psicológicos, rol sexual,definiciones, fantasias, imagen corporal, satisfacción sexual entre otros aspectos.

Por ultimo tenemos otro cuestionario que nos evalua la satisfacción al tratamiento recibido denominado Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) (Althof 1999). Cuestionario que mide la satisfacción sexual de ambos integrantes de la pareja.

Formas resumidas de Cuestionarios de Función eréctil para la Consulta Urologica

REHABILITACION DE LA FUNCION SEXUAL POSTOPERATORIA

Es importante que el paciente tenga erecciones frecuentes en el preoperatorio para prevenir la disfunción erectil postoperatoria. La tesis es que al existir erecciones repetidas habrá mayor irrigación sanguinea y con ello mayor oxigenación de los tejidos ayudandose tambien con erecciones nocturnas peneanas

Practicamente todos los pacientes sometidos a cirugia radical prostatica tendràn grados variables de disfuncion erectil, algunos de manera temporal otros de manera definitiva, pero la función sexual en si desde el punto de vista de “performance sexual” según numerosos autores, nunca más será la misma, por lo cual es importante rehabilitar precozmente al paciente con todos los argumentos posibles, sin esperar, como hacen muchas escuelas urologicas, a que pase un tiempo prudencial.

Pues bien en base a una investigación exhaustiva, actualmente se recomienda comenzar inmediatamente ( en el primer mes de postoperatorio), con los argumentos que harán posible una recuperación al daño neurologico erectivo, que o bien de manera directa o bien por maniobras quirurgicas de separación de estructuras anatómicas, se producen en la cirugia radical prostatica.

Numerosos trabajos de investigación, mencionados anteriormente, hablan de una lenta recuperación neurológica (entre 18 y 24 meses), ya que no existe solo un daño neurologico sino que son varios factores que se suman, entre otros el daño vascular (venoso y arterial) ya que por arriba del 50% de los pacientes operados tendrán disfunción venooclusiva, aparte de daños neurologicos por isquemia arterial (como la arteria pudenda accesoria), asi como detalles tecnicos quirugicos (mencionados a continuación) y factores de indole psicologico y clínico que hemos detallado con anterioridad.

DURANTE EL ACTO QUIRURGICO

Se comienza con la realización de un acto quirurgico limpio, anatomico y sin dañar los tejidos que manipulamos, sobre todo en lo referente a la disección de los haces neurovasculares de la glandula prostatica en sus aspectos laterales medio-apicales, involucrando no solo el despegamiento de los haces del aspecto lateral sino, el corte del apex prostatico al momento de comenzar el despegamiento apico-basal, asi como el despegamiento final del area basal de la prostata en su relación con las vesiculas seminales y el cuello vesical, lograndose que la potencia sexual se conserve en pocentajes variables que van de un 20 a un 70%.

Kim (2002) refiere estadisticas que demuestran que si durante la cirugia ambos haces neurovasculares son preservados la potencia sexual se podría mantener en un 30-60% llegandose en casos excelentes a un 71% de potencia sexual. Si se conserva solamente un haz neurovascular la potencia podría mantenerse en un 20 a 60%. Si ambos haces neuovasculares son resecados bien sea intencionalmente por criterio quirurgico o porque no se realiza una cirugia con preservación de la inerbación erectiva es practicamente imposible que haya una sana recuperación natural de la erección peneana (Quinlan 1991, Catalona 1999).

Walsh (2000) por su parte hace la recomendación de filmar una operación para poder saber donde cada cirujano pudiera estar fallando y que modificaciones en la tecnica de cada quien hay que realizar para lograr disminuir las cifras de disfuncion erectil que obedezcan a fallas del propio cirujano , acelerando la curva de aprendizaje. Es sabido que para todo cirujano sus primeras 50 a 100 prostatectomias tendrán un porcentaje mayor de disfuncion erectil post-operatoria que al adquirir cada vez mas experiencia mejorarán notablemente las cifras de potencia sexual en el periodo posterior a cirugia radical prostatica.

Rogers (2002) menciona que durante la cirugia radical prostatica los nervios pelvianos autonomicos transcurren a milimetros del aspecto posterolateral de la capsula prostatica, por lo cual se pueden accidentalmente lesionar bien sea por sección de los mismo o bien por elongación de los mismos. Esto tendrá sus implicaciones en la esfera erectiva peneana.

Seftel(2004) refiere que la disfuncion erectil postoperatoria puede sobrevenir por un daño inadvertido a la irrigación arterial pelviana durante la cirugia radical retropubica, considerando que la irrigacion arterial peneana proviene de tres ramas como son la arteria bulbouretrales, las arterias cavernosas, la arteria dorsal y la cuarta e inusual rama podría ser la arteria pudenda interna accesoria, la cual tiene un recorrido que podría ser afectado por la cirugia radical prostatica. Por supuesto debemos saber que si luego de la cirugia radical prostatica hemos ocasionado un daño a la irrigacion antes mecionada, habrá insuficiencia vascular por lo cual la rigidez peneana no será lo completa y suficiente para garantizar una penetración peneana exitosa y en estos casos la terapia medica cualquiera sea, no dará resultados y serán pacientes que se tendrán que colocar protesis peneana para tratar su disfuncion erectil posoperatoria.

Otro dato que pudiera ser de utilidad es que una vez seccionado el complejo dorsal del pene en su porción proximal, suturarlo sobre la vejiga en forma de V y no en forma vertical ya que con ello pudieramos comprometer la inervación erectiva. Otro punto a tener en cuenta es al momento de cortar el apex prostatico es bueno pensar que el haz neurovascular podría estar incursionando en la linea media y debemos evitar seccionar la uretra demasiado posteriormente, e igualmente cuando coloquemos los puntos posteriores no debemos hacerlo con puntos muy posteriores abarcando mas allá de la uretra porque podríamos estar involucrando el o los haces neurovasculares que preservan la potencia sexual (Kim 2002)

A pesar de que la hemostasia es exigida para minimizar la inflamación y edema postoperatorio que por supuesto abarcaría tambien los haces neurovasculares y llevaría a una mas lenta recuperación de la actividad sexual, no debemos llevarla a cabo con cauterio sino solamente con suturas hemostaticas o clips hemostaticos (Kim 2002)

Es fundamental aclarar con el paciente si antes de ser operado existia una buena capacidad erectiva. Según Hollenbeck-Sanda (2003), podría haber un paralelismo entre la obtención del control urinario con el regreso de la actividad sexual, sin embargo ésta experiencia no ha sido compartida por la mayoría de los cirujanos que enfrentamos dia a dia casos quirurgicos de cáncer prostatico.

Durante el acto quirurgico es importante considerar el llamado Mapeo Nervioso que ayudará a preservar la función sexual. En esto momentos se está llevando a cabo un estudio nacional multicentrico norteamericano (Chang 2003) para considerar la confiabilidad e implantación del método (CaverMap Surgical Aid) para ayudar a que la disfunción erectil postoperatoria se presente en el menor numero de casos posible.

El aditamento se utilizará en el momento de estra separando la glandula prostatica de ambos haces neurovasculares a los lados de la misma. Este aditamento estimulará electricamente a baja dosis (20 miliamperios) los nervios que bordean la prostata y mide la respuesta erectil de los mismos a través de un anillo colocado alrededor del pene que detectará la respuesta erectil al estimulo provocado. Esto ayudará a crear un mapa nerurologico que evitará en la mejor manera posible, el daño a dichas estructuras y con ello producir el mejor porcentaje de potencia sexual postoperatoria posible. Lo que se aclara con el metodo es que no se debe utilizar cuando el cancer prostatico se haya extendido mas allá de los limites de la capsula prostatica.

Otra alternativa que está bajo estudio es la colocación de Injertos nerviosos de nervio sural en el area de los haces neurovasculares prostaticos (Cui 2004, Perrote 2000, Kim-Scardino 2001, Kim 1999, Singh 2004) Con esto se logrará aumentar el control quirurgico del cancer prostatico (al extirpar los haces neurovasculares que como sabemos podría ser un sitio favorable para la extension extraprostatica del cancer), disminuir la posibilidad de presentar disfuncion erectil y mejorar la calidad de vida del paciente afectado.

DESPUES DE LA CIRUGIA RADICAL PROSTATICA POR CANCER LOS NERVIOS CAVERNOSOS MOSTRARAN DIFERENTES GRADOS DE NEUROPRAXIA O DENERVACION INHERENTE AL ACTO QUIRURGICO EXTIRPATIVO EN SI. ESTO OCASIONARA UNA DISMINUCION EN LA SINTESIS DEL OXIDO NITRICO EN LOS SINUSOIDES CAVERNOSOS (musculatura lisa), Y HABRA TAMBIEN UN AUMENTO EN LA EXPRESION DEL FACTOR BETA DE TRANSFORMACION DE CRECIMIENTO (TGFb). EN EL PEOR DE LOS ESCENARIOS ESTO CONLLEVARIA A FIBROSIS DE LA MUSCULATURA LISA CAVERNOSA, ATROFIA PENEANA,ENCOGIMIENTO PENEANO,CAMBIOS FIBROTICOS COMO LOS EXHIBIDOS POR LA ENFERMEDA DE PEYRONIE, Y DESARROLLO DE DISFUNCION CORPORAL VENOOCLUSIVA LO QUE CONLLEVARIA A MAYOR LENTITUD DE LA RECUPERACION DE LA ACTIVIDAD SEXUAL , O A LA TOTAL DISFUNCION ERECTIL REFRACTARIA A TRATAMIENTOS MEDICOS, DEJANDO SOLAMENTE LA OPCION DE LA COLOCACION DE PROTESIS PARA SUBSANAR LO MECIONADO ANTERIORMENTE (Kim 1999)

La estimulación farmacologica de la función sexual en el periodo preoperatorio y en el postoperatorio inmediato, mediato y tardio sera fundamental. Mientras mas precozmente se comience la terapia farmacológica en el periodo postoperatorio inmediato o aunantes si ya el paciente presentaba problemas, mas probable será el chance de recuperar su actividad eréctil y con ello una vida sexual normal. Esto se logrará con argumentos farmacologicos (Vardenafil, Sildenafil, Tadalafil), farmacos por via intrauretral, farmacos por via intracavernosa, farmacos topicos peneanos, medicina alternativa representada por farmacos a base de hierbas (Gingko Biloba, mezclas de agentes herbarios, tribulus terrestris), Yohimbina, L-Arginina, y con argumentos tipo Psicoterapia de apoyo, Fisioterapia-Rehabilitación del piso pelvico muscular, como lo presentaremos a continuación.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA

Montorsi (1997) publica el primer trabajo que enfocaba la prevención farmacologica temprana en el postoperatorio de la disfuncion eréctil, con inyeccion intracavernosa de Alprostadil, en los primeros 60 dias despues de la cirugía radical prostática, obteniendose un 67% de retorno de la erección en comparación con un 20% sin tratamiento postquirurgico. Recordemos que previo a ésta experiencia normalmente se esperaban de 6 a 12 meses para considerar el problema de la disfunción eréctil postoperatoria y darle alternativas de tratamiento.

Hoy sabemos que las erecciones obtenidas producirán un efecto protector sobre los tejidos musculares lisos cavernosos, mejorando el retorno a la normalidad del proceso erectivo. En ése entonces había dudas de la eficacia de los tratamiento por via oral para tal fin. Refiere Montorsi que la cirugia con preservación bilateral de los haces neurovasculares es mejor que la preservación de un solo haz para la recuperabilidad de las erecciones. Recomienda lentes de visión magnificada durante el acto quirúrgico para poder realizar una cirugía mas neuropreservativa, asi como tambien consideraba que era importante realizar una selección precisa de los pacientes, para estar seguros de que su estadio clino-patologico final siguiera estando en los estadios localizados (T1-T2) y además de estar seguros de la función sexual previo al acto quirúrgico. Refiere que es trascendental lograr erecciones en el primer año del postoperatorio para una recuperación total de la función sexual. Refiere que en hombres de mas de 65 años no es razonable discutir la aplicación de la preservación de haces neurovasculares, lo cual por supuesto es discutible, ya que cada paciente es un caso particular y en el area intima-sexual más todavía.

Recomienda Montorsi (1997) monitorear de cerca al paciente, verlo mensualmente y hablarle del tema y estimularlo-entusiasmarlo al maximo así como tambien a su pareja. Recomienda utilizar alprostadil intracavernoso al mismo tiempo con terapia oral con Vardenafil, Sildenafil o Tadalafil ya que la diferencia con la tactica de esperar y observar es estadisticamente significativa, en la recuperación de las erecciones. Se les coloca Alprostadil dos veces a la semana por 2 a 3 meses siguientes a la cirugia, comenzando inmediatamente a la retirada de la sonda, evitando con esto la fibrosis cavernosa por la ausencia de tumescencia-erección.

Las terapias orales son muy utiles en pacientes jovenes y en quienes se ha hecho preservacion de ambos haces neurovasculares. Reoxigenarán la musculatura lisa cavernosa y evitarán la fibrosis subsecuente debida a isquemia prolongada por la ausencia de erecciones.

Implantes de nervio sural parecen dar algun tipo de resultado en casos donde se extirparon deliberadamente los haces neurovasculares, sin estar comprometidos por la enfermedad, pero no estarán indicados los implantes de nuervio sural si el tumor prostatica no tiene un estadio clinico-patologico localizado (T1c, de bajo grado Score de Gleason menor de 7 y antigeno prostático especifico (PSA) menor de 10 ng/ml) ya que de no ser asi estaría indicando un tumor extraglandular-no localizado (T3-T4) y no sería indicación quirurgica de implante. Se espera recuperación erectiva dentro de los 12 meses siguientes al implante.

El Programa de Medicina Sexual del Hospital Presbiteriano de New York siguiendo cirugias radicales de prostata, les informa a los pacientes de las complicaciones habituales de dicha cirugia entre las cuales destaca la disfuncion sexual, incluyendo problemas erectivos eyaculatorios y orgasmicos. Recomiendan a los cirujanos ocasionar el menor trauma posible. A los pacientes les recomiendan comenzar terapia para promover las erecciones dentro de los primeros 60 dias del postoperatorio, dandole terapias orales, un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa alprostadil intrauretral, o alprostadil intracavernoso. Si fallan con éstas tres opciones van a terapia de vacio peneano o colocación de protesis peneana. Se les recomienda tratar de lograr 2 a 3 erecciones por semana y continuar éste esquema hasta el año y medio posterior a la cirugia.

ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE LAS MODALIDADES COMBINADAS ESTAN SURGIENDO CON FUERZA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA. LA MONOTERAPIA ESTA DESAPARECIENDO PARA DEJARLE PASO A LA TERAPIA CON VARIOS ELEMENTOS FARMACOLOGICOS, INCLUSIVE POR VIAS DIFERENTES (INTRACAVERNOSA, ORAL, INTRAURETRAL) MEDICINA ALTERNATIVA, TERAPIAS REHABILITANTES DEL PISO PELVICO, PSICOTERAPIA DEL PACIENTE Y SU PAREJA, CON LO CUAL LOGRAREMOS MEJORES Y MAS RAPIDAS RECUPERACIONES DEL PACIENTE CON DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL.

En el resumen general al final de la monografía se darán los pasos a seguir en pacientes con disfunción eréctil, considerando que se deben puntualizar, no sólo el tipo de terapia médica a seguir sino se deberán tomar en cuenta todos los factores etiopatogenicos de la disfunción eréctil para evitar su impacto negativo en pacientes operados con cirugía radical debido a cancer de próstata.

Los investigadores del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh a través de Kim (J Urol 2003) y colaboradores han demostrado que la terapia genetica del factor neurotrofico podría ser buena para el tratamiento de disfunción erectil de origen neurogenico por daño infligido a las estructuras nerviosas durante el acto quirúrgico, utilizando como vector al virus del herpes simple genital. Trasportado a las vias autonomicas postganglionares a través de una inyección dentro del cuerpo cavernoso o alrededor del nervio cavernoso.

En relación al uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en pacientes prostatectomizados con cirugía radical por cancer prostatico se produjeron numerosos trabajos de investigación, realizados con el fármaco que para ese entonces existía en el mercado mundial como era el Sildenafil. Marks (1999) determinó la eficacia del mismo evaluando la corelación existente entre el paciente y la percepción de su pareja en los resultados del tratamiento. Setenta y cuatro pacientes completaron un cuestionario validado de función sexual (IIEF) antes y después de 4 a 6 semanas del periodo de tratamiento. El Sildenafil mejoró las erecciones en un 71% y 95% de acuerdo a las respuestas 3 y 4 del IIEF (International Index Erectile Function). Pacientes con la mejor preservación de sus erecciones (severidad clase I) exhibieron tambien la mejor respuesta al Sildenafil. Mientras que hombres que no tenian erecciones (severidad clase IV) fueron los que exhibieron la peor respuesta al medicamento y los que no deseaban continuar con el tratamiento. Pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cancer fueron relativamente refractarios al Sildenafil excepto 2 de 5 que fueron simetodos a cirugía de preservación de haces neurovasculares. Concluia que los resultados del tratamiento eran predecibles de acuerdo al sistema de clasificación de severidad de la disfunción eréctil, teniendo un fallo al no considerar entidades como la diabetes y enfermedad vascular que son factores importantes de fallo eréctil en el hombre.

Zippe (2000) en su trabajo de investigación describía los efectos del Sildenafil en casos de cirugía radical prostatica con preservación de haces neurovasculares de manera unilateral o bilateral. El fármaco fue eficaz en el grupo de preservación bilateral de los haces neurovasculares, con un 72% obteniendo suficiente rigidez peneana para proceder a una penetración. Solo 50% con procedimiento quirurgico de preservación de un solo haz neurovascular respondieron al Sildenafil.

Zippe (2000) determinó que el tiempo transcurrido entre la cirugía radical prostatica y el inicio de la terapia con Sildenafil no influenciará el porcentaje de respuesta positiva al fármaco mencionado pero si la dosis con 71% de pacientes requiriendo 100 mgs para obtener el edecto deseado.

Zagaja (2000) reportó en su trabajo de investigación que aquellos pacientes quienes no habían todavía readquirido su función sexual, no respondían al Sildenafil hasta nueves meses después de la cirugía radical, debiéndose según su criterio, a neuropraxia prolongada. Por todo esto recomendaban comenzar inmediatamente al acto quirurgico a tratar al paciente con Alprostadil topico o en inyecciones intracavernosas, para estimular la vasculatura peneana y prevenir la perdida de elasticidad y la fibrosis cavernosa.

Montorsi (2004) refiere que luego de haber revisado la literatura de Medline y CancerLit (1997-2003) asi como los Journal europeos de la especialidad y el International Journal of Impotence Research en el mismo periodo de tiempo. Refiere que la apropiada selección de pacientes y la depuarada técnica quirurgica son sin duda, los mayores deterninantes de la función eréctil postoperatoria. La apoptosis de las celulas musculares lisas de los sinuosides cavernosos jugarán un rol decisivo en el desarrollo de la disfunción veno-oclusiva cavernosa posterior a la cirugía radical prostatica. La profilaxia farmacológica y el tratamiento de la disfunción eréctil en el periodo postoperatorio es efectiva y segura. Menciona la neuroprotección y la reconstrucción neurológica como prometedoras en el tratamiento de la disfunción eréctil post-quirurgica.

Meyer (2003) del Instituto Urológico de Bristol en el Reino Unido, reporta la utilidad de la medida especifica de la Calidad de Vida (QOL) (ED-EQoL) después de cirugía radical prostatica en 89 pacientes. Además se les preguntaba en un segundo cuestionario si habian sido advertidos antes de operarse de las posibles consecuencias de la operación sobre la esfuera erectiva. Un 76% de los pacientes que eran potentes antes de la operación fueron impotentes después de la misma. La calidad de vida en un 72% fue moderada a severamente afectada, lo que conlleva un enfoque preoperatorio diferente al actual, ya que es importante advertir al paciente de dichos cambios y encauzarlo a que reciba en el periodo posteratorio inmediato el o los tratamientos que se tengan que administrar para revertir su deteriorada calidad de vida.

Raina (2003) del Instituto Urológico Glickman de la Cleveland Clinic Foundation estudió 102 pacientes utilizando terapia intracavernosa para los casos de disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostatica. Se les hacia previo a la cirugía Cuestionario del Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF) con el Cuestionario Condensado IIEF-5 referido como Sexual Health Inventory of Men (SHIM) para determinar la eficacia del medicamento. El promedio de éste Cuestionario Condesado IIEF-5 fue de 21.75± 5.23 que diminuyó después de la cirugía a 4.23±3.48 y aumentó a 19.46±8.78 posterior al tratamiento con fármacos intracavernosos. 68% de los pacientes obtuvo y mantuvo sus erecciones lo suficienteente buenas para llevar a cabo una relación sexual y 48% continuaron la terapia por largo tiempo (aprox 3.7±1.9 años). Un 52% de los pacientes descontinuaron la terapia. No hubo diferencias en el Cuestionario Condensado (SHIM) entre pacientes sometidos a cirugía preservadora de nervios y los que no la tuvieron, como tampoco hubo diferencias entre los diferentes tipos de medicaciones utilizadas. Las inyecciones intracavernosas según Raina proveerán eficacia a largo plazo y serán cumplidas en más de un 70% de los pacientes y deberán ser consideradas una opción salvadora en pacientes sometidos a cirugía prostatica radical que han fallado en la terapia oral y como una opción de primer orden en pacientes sometidos a cirugia no conservadora de los haces neurovasculares como parte de la cirugía radical prostatica por cancer.

Burnett (2003) del Departamento de Urología James Buchanan del Brady Institute en el Johns Hopkins Medical Center promueve la recuperación de la función neurológica de los haces neurovasculares cavernosos después de haber sometidos a los pacientes a cirugía radical prostatica. Refiere que a pesar de que su apliquen criterios quirúrgicos de preservación de los haces neurovasculares en la cirugía radical prostatica por cancer y que con ellos se ha mejorado los porcentajes de recuperación erectiva postoperatoria muchos pacientes experimentarán todavía un retardo en la obtención de su función sexual, o inclusive una erección incompleta o fallida de manera definitiva. Entendiendo que uno de los fundamentos fisiopatologicos es la presencia de neuropatía se han comenzado a explorar nuevas estrategias terapeuticas para promover la recuperación funcional de la inervación cavernosa. Inicialmente se sigue indicando preservar al máximo la integridad de los mismo durante la cirugía, y la interposición de injertos de nervio y tratamiento neuropaticos que persiguen reconstruir y regenerar las estructuras neurologcas dañadas.

Zippe (2001) del Laboratorio de Investigaciones Andrológicas-Urologicas de la Cleveland Clinic Foundation expone sus modelos a seguir en pacientes con disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostatica. Reflexion que aun cuando la prostatectomía radical es el tratamiento standard para los estadios localizados (T1-T2) del cancer prostatico, en algunas series investigadas la disfunción eréctil postoperatoria llega hasta un 90%, por lo cual la mayoría de los hombres necesitarán de tratamientos adyuvantes para seguir siendo sexualmente activos. Los tratamientos aplicados varian desde aditamentos de vacio, inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos, colocación intrauretral de sustancias vasoactivas con porcentajes de respuesta a ésos metodos de un 50 a un 70%. Zippe refiere que a pesar de los medianos resultados obtenidos su cumplimiento a largo plazo es malo y cerca de la mitad de los pacientes abandonan dichas estrategias. Aconseja que éstas opciones sean implementadas en el periodo postoperatorio inmediato para facilitar la recuperación de la actividad sexual a través d ela oxigenación peneana, la cual prevendrá la fibrosis cavernosa. Cuando se tienen pacientes con preservación total o parcial de los haces neuovasculares podría ser efectivo el sildenafil, para promover el retorno precoz de la función sexual.

Baniel (2001) del Instituto Urológico del Centro Medico Rabin en Israel publica un enfoque de tratamiento progresivo local para 85 pacientes estudiados con disfunción eréctil después de cirugía radical prostatica. El tratamiento se ofrecía en 4 fases progresivas si la previa fallaba. En la fase I se utilizaban aditamentos de vacio para lograr la erección, en la fase II se le daba al paciente Sildenafil oral, en la fase III se colocaban inyecciones intracavernosas de sustancias vasoactivas para lograr la erección y en la fase IV se combinaban inyección intracavernosa más aditamentos de vacio. Todos los pacientes fueron monitoreados durante 1 año. De los 85 pacientes, 78 (92%) respondieron a los aditamentos de vacio para lograr la erección y sólo 11 pacientes (14%) estuvieron de acuerdo en continuar éste tratamiento en sus hogares. De los 74 pacientes restantes que no siguieron utilizando los aditamentos de vacio peneano 69 de ellos se les dio Sildenafil y 14 (20%) tuvieron respuesta positiva y lograron erecciones. 60 pacientes fueron tratados con inyección intracavernosa y 51 pacientes (85%) tuvieron respuesta positiva, y 4 de los 9 fracasos de la fase III pasaron a la fase IV con la combinación aditamentos de vacio + inyección intracavernosa respondiendo positivamente. Solamente 5 pacientes fallaron en las 4 fases. Al cabo de 1 año 76 de 80 pacientes continuaban exitosamente sus tratamiento en el hogar, 7 (9%) con el aditamento de vacio,11 (14%) con el Sildenafil, 54 (71%) con la inyección intracavernosa y 4 (5%) con la combinación aditamento de vacio peneano + inyección intracavernosa. Las cifras finales mostraban que éste enfoque progresivo dio resultados en 80 de 85 pacientes (94%) y despue sde 1 año 76 de 80 (95%) continuaron respondiendo bien y no dudaron en afirmar que el más efectivos de los cuatro metodos fue la inyección intracavernosa con sustancias vasoactivas.

Vale (2000) del Hospital St Mary´s de Londres, Reino Unido, refiere que debido a la detección precoz del cancer unido al aumento de casos de cirugía radical prostatica, el aspecto calidad de vida se ha redimensionado. Refiere que la disfunción eréctil posterior a cirugía radical ocurre en un 30 a 70% y en un 30% después de tratamientos con radioterapia. Aun cuando se asumía que la disfunción eréctil era debida a daño neurológico hoy en dia una consierable proporción se debe a causas vasculares. Ellos están utilizando como tratamiento de primera linea los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, específicamente Sildenafil, siempre y cuando no hay contraindicaciones (ataque isquemico cardiaco, tratamiento con nitratos. Mejorará la función eréctil en un 70% de los pacientes posterior a radioterapia y en menor porcentaje después de cirugía radical (40-50%). Menciona otros tratamientos como auto-inyección intracavernosa o intrauretral de Alprostadil y otros serán candidatos a utilizar aditamentos de vacio peneano. Si todo esto fallara el paciente deberá ser tratado con prótesis peneana.

Mulcahy (2000) del Departamento de Urología de la Universidad de Indiana en Estados Unidos de Norteamérica refiere el incremento sustancial de la cirugía radical prostatica y por ende de sus consecuencias como es la disfunción eréctil. Los tratamientos orales, intrauretrales e intracavernosos son utiles en la medida que se hayan respetado los haces neurovasculares. Recomienda inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos después de 2 meses de habese completado la cirugía radical, resultando en un mayor porcentaje de normalización de la función sexual dentro del primer año. Refiere tambien del uso de aditamenos de vacio peneano y de las prótesis peneanas que aun cuando son costosas cuenta con un 85% de satisfacción en la pareja que la adopta, la mas alta entre todas las alternativas terapeuticas para pacientes con disfunción eréctil posterior a cirugía radical.

Stanford (2000) del Fred Hutchinson Cancer Research Center de la Universidad de Washington en Seattle, Estados Unidos de Norteamérica. El estudio denominado PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study) fue seguido por 24 meses y se basaba en pacientes de 6 regiones de los Estados Unidos de Norteamérica con un total de 1.291 pacientes de raza afroamericana, blanca e hispanica. Entre 39 y 79 años con cancer prostatico localizado diagnosticado entre Octubre 1994 y Octubre 1995 a los cuales de les habia practicado cirugía radical prostatica dentro de los primeros 6 meses del diagnostico. Se les controló los cambios de su funciónsexual y urinaria a los 6,12 y 24 meses después del diagnostico. Luego de 18 meses 8,4% estaban incontinentes y 59.9% tenían disfunción eréctil importante. La recuperabilidad de su función sexual para aquellos pacientes que previamente a la cirugía estaban potentes dependia del tipo de cirugía practicada, es decir, tenían impotencia el 65.6% de los que se habian sometido a técnicas no preservadoras de los haces neurovasculares, 58.6% quedaban impotentes cuando solamente se preservaba un haz neurovascular y 56.0% quedaban impotentes cuando eran preservados ambos haces neurovasculares. Luego de 18 meses de la cirugía 41.9% de los pacientes refirieron que su desempeño sexual les resultaba un problema moderado o grave. La función sexual y urinaria varió con la edad, es decir, 39.0% de hombres por debajo de 60 años vs 15.3% -21.7% de hombres mas viejos estaban potentes a los 18 ,eses o mas. Un 13.8% de hombres de 75-79 años vs 0.7%-3.6% de hombres mas jóvenes experimentaron los mas altos niveles de incontinencia urinaria a los 18 o más meses y la función sexual varió tambien por la raza , 38.4% de hombres afroamericanos reportaron erecciones consistentes a los 18 o más meses vs 25.9% de hispanos y 21.3% de hombres blancos.

Litwin (1999) del Departamento de Urología de la Universidad de California, realiza un trabajo de investigación donde mide los efectos de los tratamientos impartidos a pacientes con cancer localizado de prostata. Los tratamientos seleccionados fueron Radioterapia externa versus prostatectomia radical con o sin preservación de haces neurovasculares y se evaluaron los efectos sobre la función sexual en los 2 primeros años después del tratamiento definitivo. Fueron 438 pacientes que se evaluaron con cuestionarios de calidad de vida salud-relacionados, y para minimizar las influencias de otros factores se ajustaron edad, comorbilidad, salud general y tratamientos previos para disfunción eréctil. Todos los pacientes fueron extraidos de CapSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor) estudio observacional longitudinal de pacientes con cancer de prostata a nivel nacional, creado desde 1995 habiendo enrolado en el mismo mas de 11.000 pacientes y convirtiéndose en el mayor proveedor de datos disponibles hoy en dia sobre cancer de prostata. La función sexual mejoró en el tiempo durante el primer año en todos los grupos de tratamiento, sin embargo durante el segundo año la función sexual comenzó a declinar en el grupo sometido a radioterapia, sobre todo los ancianos que luego de dos años tenían una función sexual severamente deteriorada. Los pacientes ancianos sometidos a cirugía radical experimentaron un retorno minimo de su función sexual. La misma fue mejorada por el uso de técnicas de preservación neurológica o aditamentos para la erección.

Montorsi (2005) publica en el AUA News de marzo 2005 sus recomendaciones antes de asistir al AUA en San Antonio de Texas 2005 sobre el tópico de la disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical , coincidiendo con el modelo de decisión descrito en ésta monografía, dandole importancia en primer lugar a la experiencia del cirujano actuante en los resultados finales de dicha cirugía radical. Seguidamente se refiere a la importancia de administrar el alprostadil intracavernoso tan pronto como sea posible, usualmente al final del primer mes de postoperatorio en dosis de 5 microgramos. Se indicarían de dos a tres inyecciones semanales de 5 microgramos para poder obtener tumescencia peneana. Tambien se refiere a los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, a la hora de acostarse para facilitar las erecciones nocturnas peneanas y con ello mantener la función basal de los cuerpos cavernosos. Al respecto Padma-Nathan (2003) recomienda dar 50 a 100 mgs de sildenafil a la hora de acostarse, todas las noches por espacio de 9 meses, siendo los resultados significativamente diferentes en el grupo con el fármaco (27% de respuesta) vs el grupo placebo (4% de respuesta). Ambos confirman que se debe advertir al paciente que deben esperarse de 12 a 24 meses de postoperatorio para tener una respuesta clinica. Usualmente ambos refieren que debe tratarse con las dosis máximas de cada uno de los inihibidores de la 5 fosfodiesterasa (20 mgs de Vardenafil, 20 mg de Tadalafil o 100 mgs de Sildenafil) se haya hecho o no la conservación de los haces nerovasculares (nerve sparing).

MODELO DE REHABILITACION SEXUAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA POR CANCER LOCALIZADO.

Trataremos de puntualizar en orden de importancia lo que consideramos de ayuda en la rehabilitación erectiva posterior a cirugia radical prostática con preservación de los haces neurovasculares. Sin embargo la necesidad de aplicar cada una de las alternativas terapeuticas mencionadas a continuación dependerá de las circunstancias particulares de cada paciente.

ES FUNDAMENTAL QUE PRECISEMOS LA RESPUESTA SEXUAL A LOS DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO CON EL INDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCION ERECTIL, PERFIL DE ENCUENTRO SEXUAL (SEP) PARA MEDIR EL ÉXITO DE LA PENETRACION Y EL MANTENIMIENTO DE LA ERECCION (SEP 2 Y SEP 3) Y EL CUESTIONARIO DE EVALUACION GLOBAL (GAQ) QUE NOS DETERMINA LA MEJORIA DE LA ERECCION EN EL ULTIMO MES.

1. TERAPIA FARMACOLOGICA INYECTABLE INTRACAVERNOSA

Representan la primera linea de ataque en pacientes sometidos a cirugia radical prostatica con preservación de los haces neurovasculares que llevan la potencia sexual.

Se deben comenzar inmediatamente a la retirada de la sonda (es decir inmediatamente despues de 15 dias de operado).

La dosificación que estamos utilizando es de 2 a 3 inyecciones a la semana por espacio de 8 semanas, de Caverjet® (Alprostadil) 5 a 10 mcg por sesión, unido a farmacos inhibidores de la 5- fosfodiesterasa, para luego pasar a una fase donde sólo los farmacos erectogenos orales (inhibidores de la 5-fosfodiesterasa). Los inhibidores de la PDE-5 se dan desde el comienzo en dosis máximas, es decir, 100 mgs de Sildenafil o 20 mgs de Vardenafil o 20 mgs de Tadalafil.

Las inyecciones intracavernosas y los inhibidores PDE-5 tienen como objetivo producir tumescencia peneana.

El Alprostadil intracavernoso tiene un porcentaje alto de respuesta farmacologica, obteniendose erección satisfactoria en un 70-80 % de los casos en los siguientes 30 a 120 minutos de aplicada, en condiciones normales y en un 50-60% despues de cirugia radical.

ES IMPORTANTE SABER QUE EL ALPROSTADIL INTRACAVERNOSO SE UTILIZA CON BASTANTE ÉXITO EN LOS CASOS POSTERIORES A LA CIRUGIA RADICAL PROSTATICA DONDE NO HA PODIDO REALIZARSE PRESERVACION DE LA INERVACION, YA QUE NO DEPENDERA SU ÉXITO DE LA ACTIVIDAD DEL OXIDO NITRICO.

Se utilizan las prostaglandinas (PGE-1 o Alprostadil o Caverject®, el clorhidrato de Papaverina y la Fentolamina (Regitina®). Sin embargo tiene un porcentaje de abandono del tratamiento del 40% a pesar de un porcentaje de eficacia de un 70-80%.

Sus efectos colaterales son erección mantenida por mas de 4 horas (Priapismo), fibrosis cavernosa que en casos leves requerirá de procedimientos tipo fistulas cavernoespongiosas, en casos graves requerirá de la colocación de protesis peneana.

La papaverina podría ocasionar alteración de la función hepatica. Tambien podriamos ver mareos, palpitaciones con el uso de éstos medicamentos.

Las intracavernosas pueden hacerse con Alprostadil (Caverject)®, papaverina (30 mgs/ml), prostglandinas E1 10-20 microgramos/ml) y fentolaminas (1 mgs/ml) denominada Trimix®.

Se están haciendo estudios de investigación con dos nuevos farmacos para terapia inyectable intracavernosa como son el Moxislyte y el Forskolin y se mencionan cifras del 80% en obtención de erecciones. Es importante que se valoren la calidad de las erecciones obtenidas con un registro de erecciones nocturnas con RigiScan

2. TERAPIA FARMACOLOGICA ORAL

A) INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA

LA TERAPIA ORAL CON FARMACOS INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA, ADMINISTRADOS POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA POR CANCER TENDRA COMO OBJETIVO, LOGRAR ERECCIONES EFECTIVAS EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE Y EN EL MEJOR DE LOS CASOS, LOGRAR GRADOS VARIABLES DE RESPUESTA TUMESCENTE PENEANA QUE OCASIONE LA OXIGENACION DE LAS TRABECULAS DE MUSCULO LISO CAVERNOSO Y CON ELLO SE PUEDA RECUPERAR LA FUNCION ERECTIL DE MANERA PRECOZ Y MANTENIDA EN EL TIEMPO

Es importante que tengamos siempre presente ante la mala respuesta clinica a los farmacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa el no inferir que la causa de la mala respuesta es por causa de la cirugia radical, aun cuando hayamos hecho una cirugia con preservación de los haces neurovasculares y con los cuidados de rigor para preservar la función sexual.

Estos pacientes deberán repetir dosificación de farmacos, deberá intentarse con farmacos intracavernosos, deberá lograrse un estado de relajación a través de psicoterapia de apoyo individual y a la pareja, deberán recomendarse circunstancias y situaciones adecuadas para llevar a cabo la relaciòn intima (en lo posible con el estomago vacio, y sin estar cansado). Previamente deberemos realizar una historia médica detallada, una historia sexual detallada, determinar los niveles sericos de testosterona, una evaluación cardiovascular extensa y detallada, y por supuesto un examen fisico completo, para detectar otras enfermedades asociadas, y corregir causas reversibles

Una advertencia general al uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa es que no deben ser tomados en conjunto con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, utilizados para aliviar los sintomas molestos urinarios ocasionados por una salida vesical obstructiva. Medicamentos como el Sildenafil, el Vardenafil y el Tadalafil no deberán tomarse dentro de las 4 primeras horas que siguen a la ingesta de un alfa-1 bloqueante adrenergico, debido al peligro de los efectos colaterales como la hipotension postural. Luego de los estudios de USPI (United States Package Insert), donde se probó Doxasosin. Tamsulosin y Tadalafil conjuntamente con alfa-1 bloqueantes, se concluyó que el Tamsulosin es el fármaco mas seguro para ser administrado con alfa-1 bloqueantes en aquellos pacientes que lo necesiten por causas urológicas y no urológicas.

Referiremos que siempre que estemos comenzando un periodo de tratamiento con fármacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, tengamos una conversación con el cardiólogo del paciente, ya que siempre será util, aun cuando la seguridad de los fármacos podría inducirnos a tener una conducta mas confiada, ya que los detalles de los tratamientos que está llevando adelante el paciente, sobre todo en edades ancianas, podría de alguna manera afectar la eficacia y seguridad de la prescripción hacia su disfunción eréctil, sobre todo cuando el paciente tiene otras enfermedades asociadas que impliquen tratamientos farmacológicos.

a) Vardenafil

El clorhidrato de Vardenafil (Levitra®) es otro inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, su potencia es diez veces mayor que la del Sildenafil en tejidos humanos, a pesar que su estructura química es muy parecida y su selectividad por la PDE-5 es dos veces y cuatro veces mayor para la PDE-6 y la PDE-1 respectivamente.

Actua en un 74% de los pacientes desde la primera ocasión, siendo necesaria la estimulación sexual para que sea eficaz. Se absorbe rapidamente y las concentraciones plasmaticas maximas pueden conseguirse al cabo de 15 minutos de la ingesta. La vida media de eliminacion plasmatica es de 4-5 horas.

Es rapidamente absorbido por el tracto gastrointestinal. La eliminación del Vardenafil ocurre casi exclusivamente por biotransformación. Su dosificación vá de 5 a 20 mgs lograndose el efecto deseado sobre a erección peneana.

Estará contraindicado en hombres tomando nitratos, y en pacientes con hipersensibilidad conocida, tambien se contraindica en hombres mayores de 75 años y pacientes que toman ritonavir, indinavir, ketoconazol, e itraconazol.

De los hombres que responden a Levitra (20 mgs) en la primera oportunidad, el 91% continuaron respondiendo en el tiempo. Se obtuvo erección entre 15 y 25 minutos despues de la ingestion.

Young (2001) y colaboradores en conjunto con el Grupo de Estudio Internacional del Vardenafil publicaron en el Journal de Urologia un trabajo donde demuestran la mejoría significativa de la disfunción erectil de acuerdo al Indice Internacional de Función Erectil (IIEF). Sus conclusiones fueron que el vardenafil en cualquier dosificación mejorará todos los aspectos de la disfunción erectil comparado con el grupo placebo, dando seguridad y manteniendo los efectos beneficiosos en el tiempo.

Segun Moore-Donatucci (2003), (Donatucci 2000), hay que enfocar siempre tres variables en el uso de farmacos mejoradores de la funcion erectil y son: calidad de erección, satisfaccion de la experiencia sexual y habilidad para la eyaculación.

En un estudio retrospectivo presentado en el Meeting de la AUA 2002 en Orlando-Florida, Donatucci y colaboradores del Vardenafil European and National Group determinaron que en hombres con disfunción eréctil de diversas etiologías desde leve a severa en dos estudios randomizados, doble ciego fase III. De etiología organica habian 672 pacientes, disfunción eréctil psicógena 185 pacientes y disfunción eréctil mixta 500 pacientes (1.357 pacientes en total). La calificación de la erección fue severa en 533 pacientes, moderada en 415 pacientes, ligera-moderada en 298 pacientes y leve en 8 pacientes. Sin considerar etiología o dosis el vardenafil mejoró de manera estadísticamente significativa, siendo bien tolerado, mejorando todos los parametros, con el aumento de la dosis e igualmente todos los efectos adversos aumentaron tambien con el aumento de las dosis. Los efectos colaterales mas comunes fueron cefaleas, vasodilatación, rinitis y didpepsia.

En un estudio realizado sobre 800 hombres con disfuncion erectil administrandosele Vardenafil (Levitra®), demostró su eficacia desde la primera dosis, 74% tomando 20 mgs y 77% tomando 10 mgs fueron capaces de tener relaciones intimas en su primer intento comparado con 45% tomando placebo. En subsecuentes intentos de relacion intima recibiendo tratamiento, se produjo un 91% de penetración exitosa. Estos resultados fueron presentados en el 10th Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para la Investigación Sexual e Impotencia escenificado en Montreal.

Además en un segundo estudio se ha demostrado que el Vardenafil tomado en dosis de 10 y 20 mgs por 12 semanas reporta mejorias en las erecciones en 71% de los casos en comparación al 12% del grupo placebo y disminución de los sintomas depresivos que acompañan a los hombres con disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica (10º Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para la Investigación Sexual e Impotencia (ISSIR) escenificado en Montreal) en Septiembre 2002 y presentado por el Dr Gerald Brock, del Departamento de Cirugia, División de urologia del Centro de Salud St Joseph´s de Londres, Ontario, Canadá. El farmaco mantiene su eficacia con el uso repetido.

Pryor publica en el año 2002 en el Journal Internacional de Impotencia una actualización sobre la experiencia clinica del vardenafil, refiriendo que la farmacocinetica del vardenafil ubica la maxima concentración plasmatica despues de dosis orales de 20 y 40 mgs a las o.7 y o.9 horas. La vida media fue de 4 a 5 horas y que aun despue sde 24 horas se encontraron cantidades minimas del farmaco en la circulación sanguinea. Refiere que la eficacia del Vardenafil no fue afectada ni por la edad del paciente ni por la severidad, ni por las diferentes etiologias de la disfuncion erectil.

Porst y colaboradores en conjunción con el Grupo de Estudio Internacional de Vardenafil refiere en la Revista Europea de Urologia del año 2001 que el Vardenafil mejorará la función erectil sea cual sea la severidad, etiología o edad del paciente. Se realizó sobre 580 pacientes siendo el Vardenafil bien tolerado, y efectivo aun en dosis de 5 mgs. Resultó efectivo tanto en disfunciones erectiles psicogenicas como orgánicas, y en todos los grupos etarios.

El Vardenafil es extremadamente efectiva en pacientes con disfunción erectil siguiendo a cirugia radical prostatica encontrandose que el 71% de pacientes reportan mejoría significativa en las erecciones con dosis de 20 mgs versus 12% en hombres tomando placebo. Por lo tanto destacamos que Levitra podría ser especialmente efectiva en tratar tipos especificos de disfuncion erectil como por ejemplo la que deriva de la cirugia radical prostatica. La dosis clinicamente segura y efectiva es la quinta parte de la utilizada por el Sildenafil (Porst) y la potencia es aprox. 10 veces de la del Sildenafil (Saenz de Tejada).

Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H. The efficacy and tolerability of Vardenafil, a new oral selective phosphodiesterase type 5 inhibitor in patient with erectile dysfunction the first at home clinical trial.

Int J Impotence Res 2001 Aug 13(4):192-199.

Las ingestas de alto consumo de grasas disminuirá un 20% las concentraciones maximas logradas y retardará de 1 hora a 2 horas el tiempo que toma tener el maximo nivel serico.

Brock, Taylor y Seger en el año 2002 publicaron en el European Urology un excelente estudio de la eficacia y tolerabilidad del vardenafil en hombres sometidos a cirugia radical prostatica en un estudio randomizado y con placebo sobre 440 pacientes con disfuncion erectil persistente luego de 6 meses o mas de cirugia radical retropubica por cancer con preservación de haces neurovasculares, se les dio 10 y 20 mgs por 4 meses. Con ambas dosis mejoraran los scores de sexualidad y las ereccciones mejoraron un 65% con 20 mgs de Vardenafil y 59% con Vardenafil 10 mgs y 12.5% tomando placebo. Mientras mas preservados estén ambos haces neurovasculares mejor respuesta tendrán al Vardenafil. Situación ésta que podemos extrapolar a cualquiera de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Brock refiere un 71% sometidos a cirugia radical prostatica con preservacion de los haces neurovasculares han mejorado sus erecciones con la dosis de 20 mgs de Vardenafil-Levitra®.

Brock (2003) publica un excelente articulo sobre la seguridad y eficacia del Vardenafil para el tratamiento de disfunción eréctil en hombres sometidos a cirugía radical prostatica. El porcentaje de relaciones sexuales exitosas por paciente recibiendo 20 mgs de Vardenafil fue del 74% en hombres con ligera a moderada disfunción eréctil y 28% en hombres con severa disfunción eréctil, comparado con 49% y 4% en grupos placebos respectivamente.

La dosis de 20 mgs mejorò los sintomas depresivos medidos por el Duke Perfil de Salud. Inclusive en el Centro para Estudios Epidemiologicos sobre Depresión (CES-D) el Vardenafil 20 mgs mejoró significativamente en relación al placebo. Este aspecto del Vardenafil es bastante util ya que sabemos que la calidad de vida de los pacientes afectados por disfuncion erectil está bastante deteriorada y el Vardenafil no sólo mejorará la disfuncion erectil sino que al mejorar los sintomas depresivos, la calidad de vida del paciente afectado estaremos haciendo buena medicina.

Hellstrom y colaboradores en el año 2002 publicaron un excelente estudio realizado en USA y Canadá evaluando la eficacia y tolerabilidad del Vardenafil en una población de hombres con disfuncion erectil de etiologia variable y de intensidades diferentes. Se realizó en 54 centros de los Estados Unidos de Norteamerica y Canadá. Con la dosis de 20 mgs 79% de pacientes con disfuncion erectil leve tuviera una funcion erectil normal, y un 39% con disfunción erectil grave alcanzaron una función erectil normal.

Sotomayor (2001 y 2002) del Instituto Nacional de Nutrición publicó sus investigaciones sobre el Vardenafil en dosis de 20 mgs durante 3 meses. Mejorando los puntajes de los Cuestionarios de Disfunción erectil en pacientes mejicanos, asi como el porcentaje de coitos realizados además de la satisfacción del paciente con el grado de dureza de su erección. Bien tolerado aun en dosis de 20 mgs.

No causa efectos adversos sobre los parametros seminales ni causará alteraciones sobre los niveles sericos de FSH,LH, Testosterona y Hormonas sexuales unidas a globulina (S-HBG). Los efectos colaterales mas frecuentes causados por el Vardenafil son cefalea, calorones, dispepsia y rinitis, nauseas y mareos. Dichos efectos son dosis-dependientes y de intensidad leve-moderada.

Valiquette (2002) del Hospital Saint-Luc en Montreal realizó un estudio fase III doble ciego, donde demostró que el Vardenafil mantenia una eficacia duradera en 805 pacientes con disfuncion erectil con dosis de 5 mgs, 10 mgs, 20 mgs y placebo. De los pacientes que lograron erección satisfactoria y penetración exitosa en su primer intento 90% continuaron teniendo éxito en ocasiones siguientes.

Goldstein (2002) en la 62º Sesión Cientifica de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) realizada en Junio del año 2002, afirmó que el Vardenafil es útil para la disfunción erectil presentada en los pacientes diabéticos. La dosis fue de 10 ó 20 mgs una vez al dia. Mas del 70% de los pacientes reportaron mejoría de sus erecciones peneanas con la dosificación de 20 mgs, independiente del nivel de glicemia presentado. Es bien tolerado. Rinorrea (11%) y cefaleas (10%) fueron los efectos colaterales mas frecuentes.

Padma-Nathan (2002) y colaboradores investigaron y publicaron su trabajo sobre la eficacia y seguridad del Vardenafil en hombres con disfunción erectil y terapia antihipertensiva publicado en el American Journal de Hipertension. Sus conclusiones fueron que el Vardenafil fue bien tolerado y mejoraba la función erectil en hombres con disfuncion erectil. No tenía practicamente ningun influencia significativa sobre la presion arterial.

Recientemente en Mayo 2004 el profesor Montorsi de la Universidad Vita Salute San Raffaele de Milan, presentó en el Séptimo Congreso de la Federacion Europea de Sexología (EFS) en Brighton Inglaterra un trabajo denominado ONTIME (ONseT of Vardenafil In Men with Erectile Dysfunction), demostrándose que Vardenafil (Levitra®) tiene una respuesta superior (estadísticamente significativa) superior al placebo en 10 y 11 minutos en dosis de 10 mg y 20 mgs respectivamente. Se obtuvieron erecciones en 10 minutos en algunos pacientes y en la mayoria dentro de los primeros 25 minutos, siendo considerado el más rápido en su comienzo de acción de todos los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa que existen en la actualidad. Fue un estudio en casa, doble ciego, randomizado, con grupos pararelos, multicentricos que se hizo sobre 724 pacientes en 80 centros europeos y 8 norteamericanos. Los efectos colaterales mas comunes fueron ligeros a moderados con cefaleas, rinitis, rinorrea y dispepsia. El estudio se diseñó con 4 semanas sin medicación y 4 semanas con Vardenafil de 10 mg, 20 mgs y placebo omado bajo demanda. Las primeras 4 dosis fueron utilizadas pata determinar la rapidez en el comienzo de acción.

En otro estudio presentado en el mismo Congreso (EFS 2004) Eardley y colaboradores presentaron el estudio denominado MALES (Men´s Attitudes to Life Events and Sexuality), considerando por los pacientes que el rapido comienzo de la erección era mas importante que la duración de la acción, la cual era considerada menos importante para los hombres de edad. Este estudio está considerado el survey mas extenso sobre sexualidad masculina, tomando entrevistas de 2912 hombres de 8 paises (Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Freancia, Italia, España, Mejico y Brasil), entre 20 y 75 años.

No debemos dar tratamiento para la disfunción erectil a ningun paciente con enfermedad cardiovascular invalidante donde se le prohiban las relaciones sexuales. Tampoco cuando se administran nitratos por cardiopatìa isquèmica. No debemos dar Levitra en pacientes que tomen inhibidores de CYP 3A4 (indinavir, itraconazol, ketokonazol, ritonavir) ya que se alcanzarían concentraciones plasmaticas muy elevadas de Levitra. No se recomienda el uso de Levitra con bloqueadores alfa. Debe utilizarse con precaución en pacientes con deformidades anatomicas peneanas, o en patologias que predispongan la aparición de priapismo como la drepanocitosis, mieloma multiple o estados de leucemia).

Keating (2004) y colaboradores de Auckland, Nueva Zelandia, refiere que el Vardenafil (Levitra®) es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa potente y selectivo, que mejora la función eréctil en hombres con ligera a severa disfunción eréctil,de variadas etiologías en su 2 estudios de 12 y 26 semanas de duración randomizados, doble ciego, multicentrico. Los hombres recibiendo Vardenafil de 10 y 20 mgs tuvieron mejorías mayores en el IIEF que en el grupo placebo. Penetración y mantenimiento de la erección (basado en los Cuestionarios IIEF y SEP) fueron significativamente mayores con Vardenafil de 20 mgs comparado con el grupo Placebo. La satisfacción de la relación sexual asi como de la función orgásmica fue significativamente mayor con vardenafil de 10 y 20 mgs que con placebo. Igualmente la proporción de pacientes con respuesta positiva al GAQ fue tambien mayor con vardenafil de 5 a 20 mgs, comparado con placebo. Mejoró la función eréctil en pacientes con diabetes o siguiendo a cirugía radical prostatica con preservación de uno o de ambos haces neurovasculares. Fue bien tolerado y los efectos colaterales fueron transitorios y fueron los usuales de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (rinitis, cefaleas, rinorrea y sinusitis). Finalmente recomienda que sea considerado un fármaco de primera linea en casos de disfunción eréctil, sea cuel fuere su etiología.

El intervalo QT en electrocardiografía representa la duración de la depolarización-repolarización ventricular. Cuando se presenta una prolongación significativa del intervalo Q-T se creará un estado electrofisiológico que podría aumentar las arritmias cardíacas. Los tres inhibidores de la 5-fosfodiesterasa tienen afortunadamente poco o ningun efecto sobrte la prolongación del intervalo Q-T.

Morganroth (2004) publicó un excelente y novedoso trabajo acerca de la evaluación del Vardenafil y del Sildenafil sobre la repolarización cardiaca. Específicamente sobre la duración del QT y del QT corregido (QTc) utilizando un modelo que minimizaba el error experimental para obtener asi los resultados mas precisos observados sobre al tiempo QT. La conclusión fue que ambos fármacos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no producen aumento del QT absoluto y solo produce minimo aumento del intervalo QTc con una ligera curva dosis-respuesta, cuando se aumentan las dosis de Vardenafil de 10 a 80 mgs produciéndose como average un incremento de la duración en 2 mm. Los autores recomiendan que los cambios sobre el QTc deben ser conocidos cuando se prescriben fármacos como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, y además recomiendan no dar éstos fármacos cuando se están ingiriendo ciertos antiarrítmicos. Hatzichristou (2004) refiere en su trabajo sobre hombres europeos con disfunción eréctil (323 pacientes) que la dosificación flexible de Vardenafil (Levitra®) es muy bien tolerada produciendo mejoría clinica significativa, obtenida con la respuesta a la pregunta 3 del SEP(sexual encounter profile) con un 58% a 74% de mejoría comparado con 22% a 34% del grupo placebo. Esto le dá al médico margen de acción al poder variar la dosis de 10mgs a 5 mgs o inclusive aumentar a 20 mgs sin aumentar significativamente los efectos indeseables de la medicación y obteniendo buenos resultados clinicos.

b) Tadalafil

Otro inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, su estructura quimica es diferente a la del Sildenafil. El Tadalafil (Cialis®) tiene 17 horas de vida media. Su efecto lo podría comenzar a mostrar a los 17 minutos de tomada la primera dosis y el paciente podría tener mas de 2 relaciones sexuales en 24 horas, debido a que su vida media es de 17 horas.

Montorsi y colaboradores (Sep J Urol 2004) publicá un excelente estudio sobre el tratamiento con Tadalafil en pacientes con disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical prostatica con dosis de 20 mgs. Definieron la llamada tumescencia postoperatoria como 50% o más de respuesta “si” en la primera pregunta del SEP (sexual encounter profile) que dice: habilidad de alcanzar al menos algo de erección. Los resultados que se obtuvieron dieron un 54% de porcentaje de penetración exitosa y un 41% de porcentaje de relaciones sexuales exitosas. Para el grupo de tumescencia postoperatoria estos valores fueron respectivamente 69% y 52%. Todos los pacientes que tomaron Tadalafil reportaron una mayor satisfacción en el “Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction que el grupo placebo. Los efectos colaterales fueron cefalea (21%), dispepsia (13%) y mialgia (7%). Concluyeron que el Tadalfil 20 mgs fue eficaz y bien tolerado en disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical prostatica con preservación neurológica.

Kuan-Brook (2002) del St Joseph´s Health Center de Ontario, Canadá refieren que con el Sildenafil fueron significativos los pacientes que no obtuvieron mejoría clinica por lo cual el desarrollo de nuevos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa con mayor selectividad, mayor duración de acción, potencia mayor y mayor facilidad de utilización vienen a llenar una necesidad. Con dosis de 20 mgs el tiempo de respuesta se extiende a 36 horas en el 60% de los pacientes cualquiera sea su etiología. Porcentaje de retiro del tratamiento fue del 1.7% de los pacientes.

Según Hellstrom (2002) no afecta los parametros seminales, ni tampoco afecta las concentraciones sericas de hormonas testiculares o hipofisiarias como la testosterona, LH, FSH. El Tadalafil mejora sustancialmente los scores internacionales de función eréctil (IIEF).

Tiene un comienzo de acción sobre la erección peneana mas rápida que con el Sildenafil. Dosis de 10-20 mgs diario mejora en mas de un 90% la disfuncion erectil leve a moderada. Sus efectos colaterales son cefaleas, dolor lumbar bajo, mialgias, dispepsia, nasofaringitis. El porcentaje de descontinuación del tratamiento debido a los efectos indeseables es de aproximadamente un 5 a 7% (Montorsi 2004). Su absorción no se verá limitada por la ingesta de grasa animal. Igualmente la farmacocinética del Tadalafil no se verá limitada por la ingesta alcoholica o por alimentos, éste detalle no debe pasar desparecibido, ya que una de las orientaciones en la creación de nuevos fármacos para la disfunción erectil es tratar de que no se “programe tanto al paciente” para tener una relación, es decir con exigencias de no tomar, no ingerir grasas, no comer, ya que todas éstos requisitos terminan por restarle “naturalidad” a la erección y al coito en sí, lo cual podría ser contraproducente en algunos pacientes. Estos se presentarán en base a la dosis administrada y disminuirán en la medida que se administren nuevas dosis. No ha sido asociado con disturbios en la visión de color y pocos pacientes han descontinuado el tratamiento por los efectos colaterales.

Saenz de Tejada ( 2002 ) publica un trabajo sobre los efectos del Tadalafil sobre la disfunción erectil en hombres con diabetes mejorando significativamente la función erectil siendo bien tolerado, importante en una población de alto riesgo para presentar disfuncion erectil.

Porst (2002) presenta un estudio realizado sobre 36 centros en Europa y Norteamerica donde 348 hombres con disfuncion erectil se le daba 20 mgs de Tadalafil, resultando en un aumento significativo de las relaciones sexuales y de la calidad de las erecciones pudiendo obtenerse con una sola dosis de 20 mgs hasta 36 horas de capacidad erectiva facilitada, dándole mayor espontaneidad a las relaciones intimas.

Harin Padma (2003), refiere que el Tadalafil proporciona una rápida respuesta erectil y una duración de su efecto por 24 horas permitiendole a la pareja tener relaciones intimas de manera natural. Patterson revela que el Tadalafil es raparidamente absorbido, se elimina predominantemente por el higado y en menos de 30 minutoscomienza su inhibición sobre las fosfodiesterasa-5 lograndose el efecto erectil deseado, manteniendo su efecto por arriba de 17.5 horas.

Kloner (2004) advierte que al igual que todos los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, no debe ser utilizarlo cuando se están tomando nitratos. Hutter (2002) menciona que el Tadalafil no tiene efectos clinicos relevantes sobre la presión sistolica o diastolica. Los efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte subita cardiaca) relacionados con el Tadalafil son minimos.

Kloner (J Urol Nov 2004) refiere que los pacientes que presentan disfunción eréctil tienen otras patologías como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitas o hiperplasia prostatica benigna sintomatica, lo cual hace que se tenga que tener siempre presente las interacciones medicamentosas. A tal efecto concluye que el tadalafil aumenta los efectos hipotensivos de la doxazosina, en casos de pacientes que necesitan terapia para sus síntomas urinarios obstructivos en casos de crecimiento prostatico, pero tiene muy pocos efectos en relación a la Tamsulozina. Por lo tanto se recomienda que pacientes que tengan que tomar relajantes de la musculatura lisa prostatica por hipertonia estromal y tengan concomitantemente disfuncion eréctil con terapia con tadalafil, tomen Tamsulozina 0.4 mgs diarios al acostarse o cuando tengan la mayor sintomatología.

Una de las consideraciones que se están tomando en cuenta en pacientes sometidos a cirugia radical prostatica, es que cuando los pacientes no quieran someterse a terapias intracavernosas inmediatamente a la extracción de la sonda uretrovesical, uno de los objetivos es la terapia oral con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y de ser posible se deberá dar 3 a 4 veces por semana, y en el caso del Tadalafil con sus 17 horas de vida media luce una alternativa viable y muy lógica.

El Tadalafil con su larga vida media podría ser considerado en terapias a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía radica prostatica con prejuicios en la toma diaria de fármacos y sobre todo en pacientes con miedo al desempeño sexual. Su larga vida media podría hacer “más natural” la aparición de tumescencia peneana y con ello, darle más confianza a la hora de tener relaciones, ya que dos dosis semanales podrían ser suficientes unido a otras alternativas coadyuvantes.

c) Sildenafil

Farmaco revolucionario en el mundo de la medicina, cuyo nombre comercial de inicio fue Viagra®). Está considerado la primera linea de los tratamientos para disfuncion erectil, de cualquier etiologia (psicogenica, neurogenica, vascular o mixta) y acompañada de otras condiciones medicas. A pesar de que en teoria no debería tener ingerencia sobre la “performance” sexual en la practica diaria vemos que tambien en éste aspecto mejoran parametros del acto sexual como tiempo preorgasmo, control sobre la eyaculación ademas de los parametros sobre la erección como la calidad de turgencia, tiempo de latencia, periodo refractario entre otros.

Su eficacia dependerá de si la cirugia radical se ha completado o no con la preservación de los haces neurovasculares, ya que actua como un facilitador de las erecciones y asi tenemos que cuando se preservan los dos haces podría haber, en el mejor de los escenarios hasta un 80% de potencia sexual postoperatoria, no asi cuando se deja un solo haz, observado un descenso de la potencia sexual a un 20-0% en la mejor de las series consultadas. Sabemos ya que cuando no hay preservación de los haces neurovasculares no habrá respuesta al Sildenafil (Seftel 2003, Zagaja 2000).

Según Levine (2004) Director del Programa de Función Sexual masculina de la Universidad Rush de Chicago en un estudio de investigación presentado en el Meeting anual de la Asociación Americana de Urología, hombres que tomaron dosis de Sildenafil en las noches después de 4 semanas de haberse sometido a cirugía radical prostatica con preservación de los haces neurovasculares, son mas propensos a tener un retorno precoz de sus erecciones nocturnas espontaneas, un signo de función eréctil normalizada. Este estudio se hizo en 54 hombres recibiendo 50 o 100 mgs de sildenafil o placebo una vez por dia, en las noches al acostarse por 9 meses comenzando a las 4 semanas de haberse efectuado la cirugía radical. Se hicieron pruebas de tumescencia nocturna peneana y rigidez (NPTR test) (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity) en dos noches consecutivas en la semana 4,12,24, 36 y 48 post-cirugia. La función eréctil de dichos pacientes fue constatada 8 semanas después de la descontinuación del tratamiento (semana 48) utilizando el IIEF con la pregunta : ¿En las pasadas 4 semanas, tuvo Ud. Erecciones lo suficientemente buenas para tener actividad sexual satisfactoria?. Se consideró una respuesta positiva al tratamiento la presencia de función eréctil espontanea sin la utilización del medicamento. El 28.6% de los 35 hombres del Sildenafil y 5.3% de los 19 hombres con placvebo tenian respuesta positiva en los test NPTR. Rehabilitación duradera de la función ereciil es posible siguiendo a la cirugía radical donde sabemos que dicha función podría estar comprometida en más del 90% de los casos de pacientes previamente potentes, por eso es que el Refiere que aun no se han definido momento optimo y dosis optimas del Sildenafil para la rehabilitación sexual, las respuestas se han visto desde la semana 16 despues de la cirugía, sugiriéndole al medico tratante que que el inicio precoz de tratamiento es lo mas apropiado.

Gresser y Gleiter ( 2002) publican cifras de 43% de éxito terapeutico del Sildenafil en pacientes sometidos a cirugia radical prostatica, 85% de éxito en pacientes con enfermedades neurologicas.

La biodisponibilidad del Sildenafil es de aprox. 41%, despues de una dosis de 100 mgs la concentración plasmatica total será de 440 ng/ml, para el Tadalafil será de 378 ng/ml y para el Vardenafil será de 19 ng/ml (Sachse 2000, Rhode 2001). La vida media del Sildenafil y Vardenafil son de 3 a 4 horas y la del tadalafil aprox 18 horas.

Feng (2000) y colaboradores del Departamento de Urologia del Centro Medico Permanente Kaiser de los Angeles California USA, trabajaron con el Sildenafil en disfuncion erectil postcirugia radical por cancer concluyendo que es igualmente efectivo despues de cirugia con preservacion bilateral o unilateral de haces neurovasculares confirmado por las parejas de los pacientes. Cuando no se hace cirugia con preservacion de haces no responderán al tratamiento con Sildenafil. En pacientes no sometidos a cirugia radical prostatica habrá un 65% de éxito con la primera o con la segunda dosis, lo cual se ubica posteriormente en un 86% de éxito cuando se pasa de ocho tomas. Cuando no dá los resultados previstos (pacientes que no responden al Sildenafil) es por una dosificación incorrecta, o por falta de un numero de ingesta que haga alcanzar una eficacia mas sostenida, o a una particular resistencia por parte del paciente, y/o a factores agregados que no corrige el Sildenafil com por ejemplo un status ansioso concomitante leve,moderado o severo. Carsson (2002), McCullough (2001) tuvieron porcentaje de respuesta baja al sildenafil en pacientes sometidos a cirugía prostática, pero esto cambiaría en los años siguientes.

El tema de impartir instrucciones inadecuadas al paciente ocasionando supuestos fracasos del Sildenafil es tratado por Hatzichristou y colaboradores (2005) en su trabajo sobre 100 pacientes inicialmente no respondedores al Sildenafil. Las limitantes para desarrollar su maxima eficacia la representaron no haber tomado la dosis máxima correcta, haber ingerido el producto con el estomago lleno, haber iniciado las relaciones intimas inmediatamente despues de haber ingerido la tableta y por ultimo no haber realizado estimulación sexual para la adquisición de una erección. Esto nos hace reflexionar una vez más que se debe seguir muy de cerca al paciente que se le dà un erectógeno, ya que debemos regular dosis y estar pendientes de la manera como se ingiere, para con ello lograr optimizar sus efectos farmacologicos. Esto es válido para cualquiera de las alternativas farmacologicas de la disfunción eréctil en relación a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Carsson (2004) refiere en el curso dictado en el AUA 2004, que el porcentaje de respuesta cuando hay cirugía radical preservando ambos haces neurovasculares es del 33-80%, del 0-80% cuando sólo se preserva un haz y del 0 al 20% cuando no se preserva ningun haz neurovascular en la cirugía radical, siendo éstos datos contrarios a los suministrados por Feng (2000).

Hong (1999) refería que comparando la mejoria de respuesta al sildenafil en pacientes sometidos a cirugía radical prostatica se notaba un incremento del 26% al 80% cuando se comparaban pacientes con 6 meses se operados con aquellos que tenían 18 a 24 meses de operado, lo cual nos hace concluir que no debemos esperar respuestas rapidas pero si debemos dar constantemente el tratamiento, para lograr desde turgencia peneana a un afarnca rigidez, advirtiendole al paciente de éstos resultados para que no haya frustación y abandono del tratamiento.

Padma-Nathan 2003 en un estudio innovador, recomienda Sildenafil nocturno para profilaxis de la disfunción eréctil consecutiva a cirugía radical prostática por cáncer en pacientes que previamente tenían función eréctil normal definida como score igual o mayor de 8 en las preguntas 3 y 4 del IIEF (Internacional Index erectile function), y Test de tumescencia nocturna peneana normal, es decir, 10 minutos continuos de rigidez de la base peneana de igual o más del 55%. La dosis de 50 0 100 mgs de sildenafil comenzaba al mes de operado durante 9 meses (36 semanas). De los 76 pacientes estudiados el 27% tuvo retorno de la función eréctil en su periodo postoperatorio cuando tomaron sildenafil comparado con el 4% del grupo que tomó placebo. Esto sucede por mejoría en la oxigenación durante las erecciones nocturnas peneanas y por regeneración neuronal postoperatoria.

Otros factores asociados a la respuesta al Sildenafil posterior a cirugía radical prostatica son la función eréctil previa al tratamiento quirurgico, la edad del paciente (MIENTRAS MAS AVANZADA PEORES RESULTADOS) , tiempo de recuperación después de la cirugía , ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CRONICA (HTA, DIABETES, HIPERLIPIDEMIA), depresion, medicaciones, estilo de vida (ALCOHOL, DROGAS, CIGARRILLOS), ,.

Los efectos colaterales reportados en más del 50% de los pacientes son congestion nasal, cefaleas, rubor facial, dispepsia, visión anormal transitoria, efectos adversos de tipo cardiovascular (hipertensión, taquicardia, palpitación y angina de pecho) se reportan en menos del 1% de los pacientes. El tratamiento a largo plazo no disminuirá la eficacia ni la tolerancio del Sildenafil en pacientes con disfunción erectil (Steers 2001).

Raina (2004) revela que aquellos pacientes que por haber sido operados de cirugía radical prostatica utilizan terapia intracavernosa, podrían pasarse a terapia oral con Sildenafil siendo exitosa en más del 75% de los casos, y en lo que no respondieron bien al Sildenafil, en unión con la terapia de inyección intracavernosa, dio buenos resultados.

Wespes (2002) de Belgica revela que los pacientes que no responden a la Sildenafil-Viagra® se debe a varios factores como desorden vascular de la celula del musculo liso de los sinusoides cavernosos, incremento de la ansiedad, disminucion de la sintesis de oxido nitrico, no siendo los niveles de testosterona un factor a considerar, pero basicamente refiere que la explicación de la no-respuesta a la Sildenafil-Viagra® es histologica. Roumeguere y Wespes (2003) asocian disfunción eréctil con hiperlipidemia y riesgo de enfermedad coronaria.

Harin Padma-Natham (2003) y colaboradores de la Clinica de Hombres de Beverly Hills en California condujeron un estudio doble ciego con 76 hombres con funcion erectiva normal en el preoperatorio (score de 8 ó mas en las preguntas 3 y 4 del IIEF y prueba de tumecescencia nocturna peneana normal (10 minutos o mas continuos de 55% o mas de rigidez en la base). Se sometian a cirugia radical y se comenzaba a darle 50 mgs nocturnos diarios, o 100 mgs o placebo por un periodo de 9 meses comenzando 1 mes despues de la cirugia. 14 pacientes de 51 (27%) despues de 48 semanas de la cirugia con preservacion vilateral de haces recibiendo sildenafil tuvieron retorno de la funcion erectil espontanea comparada con 1 pacientes de 25 (4%) del grupo placebo. Los efectos colaterales fueron fatiga y dolor de cabeza con dosificacion de 50 mgs. El sildenafil mejora la oxigenación al momento de las erecciones nocturnas y mejora la regeneración neuronal. El objetivo era precisamente ese, lograr erecciones nocturnas peneanas, no erecciones para utilizarlas en coitos, ya que según el autor el Sildenafil no logra buenas erecciones hasta 9 a 18 meses despues de la cirugia radical.

El Sildenafil causará una marcada elevación de GMPc (monofosfato ciclico de Guanosina) en el glande, en los cuerpos cavernosos, en el cuerpo espongioso ocasionando relajación muscular lisa de los sinusoides cavernosos y con ello una excelente erección.

Los pacientes con diabetes, fumadores, o con ingesta de medicamentos antihipertensivos serán mas propensos a fallar con la terapia con Sildenafil.

DeBusk (2000) publica las recomendaciones del Princeton Consensus Panel donde se recomienda que los pacientes no deben utilizar Sildenafil, asi como otros inhibidores de la 5-fosfodiesterasa cuando tienen alto riesgo cardiovascular como son pacientes portadores de angina de pecho inestable o refractaria, hipertension no controlada, falla cardiaca congestiva grados 3 o 4, infarto de miocardio en las ultimas 2 semanas, con arritmias de alto riesgo, con cardiomiopatia obstructiva o con enfermedad valvular moderada a severa. La unica contraindicación absoluta es la ingesta de nitratos por enfermedad anginosa. Se debe utilizar con mucha precaución en pacientes con enfermedades que puedan desembocar en priapismo como anemia de celulas falciformes, leucemia o mieloma multiple. Herrmann demuestra que no hay ningun efecto indeseable con siuldenafil oral en pacientes con severa enfermedad coronaria, sin embargo somo del parecer que toda indicación de inhibidores de la fosfodiesteresa-5 deberán ser confirmada por el cardiólogo del paciente.

No hay duda que la eficacia del Sildenafil se incrementa al aumentar las dosis y la duración del tratamiento, asi como al hecho de haber tratado o estimulado la dfunción erectil antes de la cirugia, y a la edad del paciente y al tiempo de recuperación despues de la cirugia (Carsson 2002). El Sildenafil no debe tomarse con estomago lleno o habiendo consumido cantidades importantes de grasa ya que se reduce considerablemente su absorción y con ello su eficacia.

En los momentos actuales solo en los Estados Unidos de Norteamerica se ha prescrito Sildenafil a 6 millones de hombres, con un porcentaje de fallo de un 30% que son aprox 1.8 millones de hombres que estarían esperando la salida al mercado mundial de un nuevo farmaco que logre suplir lo que no han podido lograr con el Sildenafil (McCullough-Annual meeting AUA Orlando 2002).

Padma-Nathan (2002) demostró que el Sildenafil no produce efectos adversos cuando se administra conjuntamente con tiazidas, diureticos perdedores de potasio como el amiloride, espironolactona, y triamterene, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (ACE), bloqueadores de los canales d ecalcio,y beta antagonistas.

Se deberá tener mucha precaución cuando el paciente presente alergias, o es mayor de 65 años recomendandose comenzar con dosis de 25 mgs, incrementandola con anuencia del urologo y del cardiologo del caso. No debería utilizarse con cimetidina, eritromicina, itraconazol, ketoconzol, mibefradil, ritonavir, saquinavir, nitratos. Ciertas condiciones medicas podrían afectar la utilización del Sildenafil como son pacientes con arritmias, con enfermedad coronaria, con ataques cardiacos, con hipertensión arterial o hipotension arterial, antecedentes de accidentes cerebrales vasculares en los 6 meses previos, pene con deformaciones tipo curvatura congenita o adquirida, problemas de sangramiento, retinitis pigmentosa, leucemia, mieloma multiple, tumores de medula osea, policitemia, anemia de celulas falciformes, y trombocitopenia. Historia de Priapismo, problemas renales , problemas hepaticos.

Riesgo cardiovascular y recomendaciones en el tratamiento de pacientes con disfunción eréctil (Carbone, Seftel - Am J Cardiol 86(2):175-181, 2000)

Según lineamientos de Princeton (De Busk R. Am. J Cardiol 86:176-81,2000) hay factores de riesgo para la administración de tratamiento de pacientes cardiovasculares con disfunción eréctil como: hipertensión, diabetes mellitus, edad avanzada, habito tabaquito, obesidad, vida sedentaria y dislipidemia. Se dividen en bajo riesgo, riesgo intermedio o alto riesgo. Sólo el grupo de bajo riesgo pueden recibir de manera segura tratamiento para su disfunción eréctil. Los de riesgo intermedio y alto deberán realizarse pruebas que determinen la gravedad de las lesiones cardiacas antes que se trate de restblecer la funcion sexual. Se consideran de bajo riesgo cuando: el paciente está asintomático y tiene menos de factor mayores de riesgo para enfermedad cardiovascular, o tenga hipertensión controlada, o tenga angina estable leve o status posterior de revascularizacion coronaria exitosa, o infarto de miocardio no complicado en el pasado (más de 6 a 8 semanas), o enfermedad valvular leve. Serán de riesgo intermedio cuando hay más de 3 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, cuando hay angina estable moderada, infarto de miocardio reciente (mas de 2 semanas pero menos de 6 semanas) y no tener secuelas no cardiacas de enfermedad arterioscleroticas como accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periferica entre otras). Y se consideran grupos de alto riesgo aquellos con angina inestable o refractaria, hipertension no controlada, infarto de miocardio reciente (menos de 2 semanas) o tener reciente accidente cerebrovascular, tener arrtimias de alto riesgo, o tener miocardiopatia hipertrofica obstructiva o tener enfermedad vascular moderada o severa (Carsson 2004)

(extraido de AUA Annual Meeting San Francisco 2004-Evening Seminars-Carsson, Murray, Rajfer)

Tambien tendremos efectos aditivos en la disminución de la tensión arterial con la administración de Sildenafil (25 mgs) con el Doxazosin (4 mgs) fármaco alfa- 1 bloqueante adrenergico utilizado para el tratamiento de los síntomas urinarios bajos de origen prostatico relajando la musculatura lisa prostatica. A pesar de que no han aparecido trabajos sobre los otros alfa-1 adrenolíticos en conjunto con el Sildenafil, podriamos extrapolar que debemos tener sumo cuidado en la administración de dicha combinación y de ser posible no someter al paciente a la posible interacción de ambos medicamentos (Viagra Package insert. Pfizer Pharmaceuticals 2003).

B) APOMORFINA

Es un D1/D2 agonista dopaminico que actua sobre areas del sistema nervioso central, sirviendo como mediador de la ereccion peneana. Produce su efecto al estimular los receptores dopaminergicos centrales (predominantemente D2) en los nucleos paraventriculares del hipotalamo (Hatzichristou 2001). Produce erecciones sobre todo en hombres con problemas psicogenicos y en quienes le resulte dificil mantener la erección. El Dr. Fernando Ugarte y Romano, urólogo y sexólogo mejicano referìa en un cursillo de Sexualidad en Venezuela que cuando se tiene un paciente con “angustia de desempeño” en su area sexual, la apomorfina podría resultar un valioso argumento terapeutico. La dosificación terapeutica recomendada es de 3 mgs sublingual. Puede producir mareos, nauseas. Actualmente se ha comprobado que dosis de 6 mgs podría comprometer al paciente, y se han visto casos de sincope central, por lo cual la FDA está en proceso de aceptación del producto para uso masivo, el cual ya se ha logrado en Europa. (Heaton 2000, Dula 2000, Heaton 1995,2000, Segraves 1991)

C) POLIPEPTIDO VASOACTIVO INTESTINAL (VIP )

Peptido vasoactivo intestinal, es un relajante potente del músculo liso, aislado originalmente del intestino. Cuando se inyecta solo no produce erección pero cuando se une con la Fentolamina (Regitina®) entre 67% y 80% de los pacientes lograrán erecciones satisfactorias para realizar una relación sexual. Esta combinación está disponible en Europa pero no en los Estados Unidos de Norteamérica. Se está comenzando a probar en los Estados Unidos de Norteamerica. Sus efectos colaterales son sudoración facial (53%), sudoración del torax (9%), rinorrea, sudoración, dolor en el sitio de inyección(11%). (Dinsmore 1999, 1998, Sandhu 1999, Del Popolo 1993).

A continuación mencionaremos antagonistas de los receptores adrenergicos que se utilizan para disfunción eréctil como son la Yohimbina, la Fentolamina, la Apomorfina y el Trazodone.

D) FENTOLAMINA

Fentolamina oral (Vasomax®), es un antagonista alfa- adrenergico y su eficacia es de aprox. un 10% sobre placebo. Ha habido numerosos trabajos que refieren la acción de la fentolamina sobre pacientes con disfunción erectil. Zorgniotti (1994) publica trabajos con hombres con disfunción erectil administrandosele 50 mgs de fentolamina y a oto grupo 10 mgs de fenoxibenzamina. El 42% del grupo que habia tomado fentolamina tuvieron erecciones peneanas en contraste con solo el 9% del grupo que tomó fenoxibenzamina (un agente antagonista alfa-adrenergico de larga duración). Demostrò los efectos beneficiosos de la fentolamina comparandola con placebo en dosis de 20 mgs via oral con iguales resultados 32% con efectos positivos y 13% con placebo. Gwinup (1988) tambien demostró los efectos beneficiosos de la fentolamina sobre la erección peneana. Goldstein (2000) en dosis de 40 y 80 mgs respectivamente, 55% y 59% de los pacientes fueron capaces de alcanzar una penetración vaginal con 51% y 53% alcanzando penetración vaginal en 75% de los intentos. La corrección o mejoría de la disfunción eréctil fue en 53% en hombres tomando dosis de 80 mgs y 40% en hombres tomando dosis de 40 mgs de Fentolamina. En 7.7% de hombres experimentaron rinitis en dosis de 40 mgs y menos del 3.1% experimentaron iotros efectos colaterales. La fentolamina es segura y bien tolerada. Goldstein (1998) y el Vasomax Study Group, publicaron la eficacia y seguridad de la fentolamina oral para el tratamiento de disfunción eréctil leve.

E) TRAZODONE

El Clorhidrato de Trazodone es un antidepresivo triciclico (antagonista serotonina) sin efectos antimuscarinicos, que en 1/10.000-20.000 podría ocasionar erección prolongada (priapismo), lo cual lo hace extremadamente raro. La fisiopatología de dicho evento lo explica en su trabajo de 1991 Saenz de Tejada. En dosis de 50 a 150 mgs se obtuvieron 64% de respuesta erectil positiva, unida tambien a la Yohimbina.

En ocasiones estaría indicado la Sertralina para aquellos casos que antes de la cirugía ya tenían eyaculación precoz por lo cual se indican 50 mgs via oral unido a farmacos como los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. Sin embargo debemos tener precaución con los antidepresivos ya que disminuyen los periodos REM del sueño y con ello disminuirían las erecciones nocturnas peneanas lo que llevaría a hipoxia de la musculatura lisa cavernosa y esto conduciría a fibrosis cavernosa con las consecuencias por todos conocida en el deterioro de la función sexual.

Fink (2003) podría ser de gran utilidad en hombres con disfunción eréctil en altas dosis y en pacientes con disfunción de origen psicógeno. Dando una muestra de la variabilidad en los resultados tenemos a Costabile (1999) en su trabajo producido en el Walter Reed Army Medical Center de Washington, USA, donde revela que el trazodone no es mas efectivo que el placebo en pacientes con disfunción eréctil severa de origen psicógeno. (Meinhardt 1997) refiere su utilidad en pacientes con disfunción eréctil psicogenica.

F) DELEQUAMINE

El clorhidrato de delequamine es al igual que la Yohimbina un antagonista alfa-2 adrenergico. No se ha demostrado se mas eficaz que el placebo en el tratamiento de la disfuncion erectil orgánica (Traish-Goldstein 2000).

Bancroft (1995) estudiaron los efectos de un nuevo antagonista alfa-2 adrenergico (RS 15385) sobre el sueño y sobre la tumescencia nocturna peneana, reduciendo el tiempo total de sueño en voluntarios jóvenes y en hombres disfuncionales. En altas dosis hubo un aumento de erecciones espontaneas en jóvenes disfuncionales durante los periodos no-REM.

3. TERAPIA FARMACOLOGICA INTRAURETRAL

Supositorios intrauretrales (Alprostadil-Muse®) colocados con la ayuda de lubricante K-Y para facilitar su introducción, con lo cual se absorben medicamentos dentro de los tejidos erectiles, desde el cuerpo esponjoso a los cuerpos cavernosos, obteniendose la erección deseada. Utiliza prostaglandinas E-1 (Alprostadil). Se deja como alternativa de segunda linea cuando han dado resultados pobres los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Aproximadamente 43% de los pacientes utilizando Muse tendrán efectos positivo sobre la ereccion peneana.

La erección comienza a los 5-10 minutos y dura aproximadamente 30 a 60 minutos, pero tendrá una variabilidad de paciente en paciente. Cuando se une a mecanismos constrictivos en la base del pene y con ello reducir el retorno venoso se mejorarán los porcentajes de erecciones satisfactorias a un 70%. Se comienza con 500 microgramos y de acuerdo a la respuesta erectil obtenida se podría aumentar a 1000 microgramos o bajar a 250 microgramos.

Williams (1998) del MUSE Study Group y colaboradores demostraron que de los 249 hombres estudiados en 159(64%) tenian una erección capaz de realizar una relación sexual cuando utilizaban Alprostadil transuretral. En casa 46 de 67 hombres ( 69%) reportaron relaciones al menos una vez con el fármaco intrauretral, comparado con 8 de 73 (11%) del grupo placebo. Demostraron los pacientes con Alprostadil intrauretral un 34% de mejoría en sus relaciones con su pareja, un 5% mostraron mejoría en su sensación de bienestar, y un 71% mejoraron en la calidad de sus erecciones, comparado con un 11%, 8% y 1% respectivamente en el grupo placebo. Las parejas de pacientes colocándose Alprostadil demostraron un 35% de mejoría en sus relaciones de pareja comparado a un 12% en el grupo placebo. Dolor urogenital fue reportado en 14% de los pacientes.

Padma-Nathan (1997) publicó en el New England Journal of Medicine sus experiencias con 1511 hombres con disfuncion erectil a quien se le administró Alprostadil intrauretral siendo bien tolerado y efectivo en pacientes con disfunción erectil cronica. Padma-Nathan (2003) y colaboradores evaluaron la eficacia y seguridad de Alprostadil tópico en crema (Alprox-TD®) para el tratamiento de disfunción eréctil en ligera, moderada y severa.

Los efectos colaterales son molestias punzantes uretrales, rubicundez del pene, sangramientos leves uretrales. El hecho de no inflingirse inyecciones en el pene, pudiera hacerla una modalidad mas utilizable, sin embargo la variabilidad personal en su absorción con la correspondiente correlación con su eficacia la hace al final poco atractiva.

4. AGENTES TOPICOS: GEL O CREMA DE ALPROSTADIL
(Topigland/Alprox®-Nexmed®)

Las prostaglandinas topicas E1 son efectivas en alrededor del 40% de los pacientes siendo utilizadas al 2% al 4% y al 4% con soluciones de nitroglicerina.

Alprostadil en crema (Alprox®) ha tenido buena efectividad y tolerancia(Padma-Nathan 2003), se aplica en dosis de 0.05,o.1, 0.2 y 0.3 mgs .

Padma-Nathan (2003) en dos estudios multicentricos, controlados por placebo fase 2, con pacientes con disfunción eréctil ligera, moderada y severa recibiendo alprostadil topico. Fue bien tolerado y se considera un potencial agente para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Steidle (2002) publicaron su experiencia con 303 pacientes concluyendo que cuando la crema de alprostadil en dosis de 50,100,200 y 300 microgramos dentro del meato uretral con un aplicador especial (100 mgs en peso, o.1 cc en volumen) de se combina con un facilitador de permeabilidad dermico podría ser un agente util para el tratamiento de la disfunción erectil. Por supuesto falta la prueba en otras circunstancias como por ejemplo posterior a cirugia radical prostatica por cancer entre otras.

Cremas conteniendo nitroglicerina aplicadas sobre el pene tienen poco éxito en lograr erecciones obre todo en casos leves o moderados de disfuncion erectil.

Hay 2 agentes que estan siendo evaluados como los geles de Nitroglicerina y soluciones de Minoxidil (Rogaine®) para pacientes con disfuncion erectil. Se aplicó pasta de nitroglicerina al 2% sobre el tronco peneano de pacientes con disfuncion erectil, 18 de 26 pacientes estudiados demostraron aumento de la circunferencia peneana.

La solucion al 2% de Minoxidil aplicada al glande aumentando el diametro peneano y la rigidez del mismo. Sin embargo no se logró una erección plena. Siendo catalogadocomo facilitador pero no como productor de erección peneana.

Se están utilizando geles de Testosterona topica (Fortigel ® al 2%, Androgel ® al 1%), en dosis de 5-7 ng/dia 1 vez al dia en las ingles. Se utiliza cuando la testosterona serica en menor de 300 mg% o en hombres hipogonadotropicos. Restaura los niveles de testosterona serica en un 92% de los casos.

Shabsigh (2004) y colaboradores expone un trabajo donde colocaban a los pacientes con hipogonadismo y disfuncion erectil en terapia de reemplazo con gel de Testosterona al 1% lo cual convertía a los pacientes que no tenían respuesta al Sildenafil en pacientes con respuesta efectiva en dosis de 100 mgs. Se les administraba en dosis de 5 gramos mejorando no solo su capacidad erectiva sino su función orgásmica. Será útil en hombres con bajo nivel serico de testosterona que ha previamente fallado a la terapia con Sildenafil.

5. ADITAMENTOS DE VACIO PENEANO

La terapia con aparatos que logran vacio peneano es una modalidad no quirurgica, y bastante segura que producirá erecciones peneanas. Fue aceptado en la especialidad desde 1980. El vacio logrado (presión negativa) causará un incremento de sangre hacia los cavernosos peneanos y al colocarse una banda de goma en la base del pene, ésta atrapará dicha sangre en los cuerpos cavernosos e impedirá su drenaje con lo cual se logrará la turgencia y rigidez necesarias para llevar a cabo la penetración y con ello una relación sexual satisfactoria. Los efectos colaterale son verdaderamente raros (lesiones de fricción en la piel peneana). Producirá porcentajes de satisfacción entre un 60-80%. En nuestras comunidades latinoamericanas los aditamentos de vacio para lograr erecciones peneanas no ha sido bien acogido, ni es modalidad aceptada de manera natural por ninguno de los dos miembros de la pareja.

Derouet (1999) publica en Andrologia un estudio retrospectivo de los resultados del uso de aditamentos de vacio externo para el tratamiento de la disfunción eréctil y sus repercusiones medicas y psicológicas, en 190 pacientes utilizando un cuestionario y examen clinico. Un 57.8% respondió el cuestionario, un 20% rechazó el aditamento, un 30.9% lo rechazó luego de haberlo utilizado por 4 meses, otro grupo (7.3%) rechazó el mismo luego de 10.5 meses, un 41.8% lo usaron por largo tiempo, siendo principalmente pacientes que no respondieron a terapia intravernosa. En el grupo que lo uso por largo tiempo 98% de os pacientes estuvieron satisfechos con su uso y 85% de sus parejas tambien. Las complicaciones fueron hematoma en un 9.8%, daños de la piel un 2.2%, y 69.8% nunca tuvieron problemas. Un 74% de los pacientes que usaron el aditamento de vacio externo tuvieron orgasmos regulares, siendo entonces un procedimiento util, seguro, y efectivo, con una limitada aceptación primaria y un bajo porcentaje de retiro del mismo en seguimientos a largo plazo.

Otros investigadores que han conseguido ayuda con los aditamentos de vacio peneano son: Marmar (1997), Bosshardt (1995), Katz (1990) y Bataci (1995), Sidi (1990). Se recomienda tambien utilizar precozmente los aditamentos de vacio peneano sin la banda de goma constrictora desde un punto de vista fisiológico para forzar pasivamente la oxigenación de los tejidos, basado en su efecto de estiramiento, que se contrapone con el efecto nocivo de la fibrosis cavernosa que causa acortamiento peneano. Además Colombo (2000) sugiere el uso de aditamentos de vacio peneano 1 mes después de la cirugía tres veces por semana, sin tomar en cuenta las hipótesis que culpan a los aditamentos de vacio como originadores de fibrosis.

Raina (2005) describe la experiencia con la combinación de aditamentos de vacio peneano conjuntamente con inihibidores de la 5-fosfodiesterasa , en éste caso especifico, con el Sildenafil, lográndose en 31 pacientes un 77% de mejoría de la rigidez peneana y de la satisfacción sexual a través del cuestionario de función eréctil (IIEF), pudiendo considerarse otra alternativa cuando por si sólo los aditamentops de vacio no han logrado una buena respuesta clínica.

6. PROTESIS PENEANAS SEMIRRIGIDAS O INFLABLES

Desde 1970 han sido popularizadas en el mundo entero. Es un procedimiento que se basa en la colocación de dos cilindros (uno dentro de cada cuerpo cavernoso), colocado de manera ambulatoria, con extrema facilidad y cuidandose el cirujano de hacerlo de la manera mas aseptica posible. Tendrán diferentes medidas de acuerdo a la longitud de los cavenosos de cada paciente.

Se utilizan tres tipos de protesis, la semirigida o protesis maleable, las protesis inflables, las protesis que poseen dentro de su estructura los mecanismos inflables sin recurrir a conexiones extras. Podrían ser colocadas durante el propio acto quirurgico de la cirugia radical prostatica si el paciente demostrara disfuncion erectil antes de la cirugia que no haya dado respuestas (siempre en el pre-operatorio) con terapias como inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, aditamentos de vacio, o terapias intracavernosas, intrauretrales o topicas. De no ser asi, no deberian colocarse antes de los 2 años de evolucion postoperatoria para dar oportunidad a que las otras medidas terapeuticas puedan dar resultado.

7. PSICOTERAPIA ,TERAPIA CONDUCTUAL, TERAPIA SEXUAL. PAPEL DEL CONYUGE EN EL ÉXITO DE LA REHABILITACION SEXUAL

Se recomiendan sea cual fuere la etiologia e intensidad de la disfuncion erectil, aplicando tecnicas que ayuden a disminuir la ansiedad durante la relación intima que se intente.La pareja femenina es indispensable, ya que aumentaria gradualmente el desarrollo de intimidad y estimulación

Desde el momento que el paciente y su entorno familiar comprenden la gravedad de la situación en relación a la pesquisa, diagnostico y tratamiento del cancer prostatico comienza a ocasionar en el paciente afectado un severo disturbio emocional caracterizado por stress, angustia, depresión, minusvalia y debilidad ante la inevitable realidad de su enfermedad, que desde antes de someterse a cirugia radical prostatica ya comienza muchas veces a tener repercusiones de dichos procesos psicologicos sobre la esfera erectiva peneana y sobre la libido. A posteriori de la cirugia radical, existirán una serie de expectativas por parte del paciente en relación a su capacidad de continencia urinaria y asu capacidad de erección peneana. En relación a ésta última habrá una dinámica sexual disfuncional (McCullough 2001) que se desarrollará en ambos integrantes de la pareja, sobre todo si además el paciente presentara perdidas involuntarias de orina. La pareja femenina tendrá tambien emociones encontradas ya que no sabrá como comportarse en el periodo postoperatorio (sentimiento de protección a su esposo, lo que la apartará del requerimiento sexual y podría esto ser considerado por él como un rechazo y ocasionarle sentimientos de perdida de la autoestima y aumento de su depresión (McCullough 2001).

Por todo lo que se ha mencionado consideramos importante, desde el momento que estemos en vias de dar con el diagnostico, es decir, desde que el paciente exhibe una elevación del antigeno prostatico, pasando por el momento del diagnostico a través de ecosonografía prostática endorrectal con la practica de biopsias prostaticas dirigidas o aleatorias, hasta llegar al momento de la cirugia radical prostatica y de su periodo postoperatorio hasta los 2 primeros años de evolución, darle al paciente un apoyo psicologico completo no sólo a través de nuestras charlas, sino tambien a través de un psicólogo o psiquiatra dedicado a éstas actividades, asi como con apoyo de asociaciones de pacientes, o grupos de charlas de pacientes que han pasado por las mismas circunstancias. Todo esto será de gran importancia para que el paciente recupere su actitud adecuada ante su realidad, tenga mayores reservas emocionales para recuperar en lo posible su actividad sexual y su continencia urinaria y ayude a que todas las otras medidas no quirurgicas, que se adoptarán en los primeros 2 años de operado, den los mejores resultados posibles.

Guay (2003) de la Asociación Americana de Endocrinologos Clinicos, enfoca con sus colaboradores la disfunción eréctil como un problema de pareja y lo expone en su “Medical Guidelines for Clinical Practice for the evaluation and treatment of male sexual dysfunction: A couple´s problem 2003 Update”. El propósito es presentar un modelo de decisión para la evaluación, tratamiento y seguimiento de parejas con disfunción sexual. Refieren que cuando se enfoca la disfunción eréctil como exclusivamente del hombre , se está viendo el problema de manera incompleta, ya que laesposa la sufre con él. En el ciclo de respuesta sexual masculinase presentan problemas como disminución de la libido o eyaculación precoz que disminuirán tambien la gratificación de la pareja afectada. Problema de la pareja en sí, asi como deterioro de la relación de pareja propiamente hablando, en los aspectos generales e intimos, afectarán sin duda los resultados finales sobre el hombre estudiado. Guay menciona que la disfunción eréctil deberá ser vista apropiadamente como una enfermedad crónica con componentes médicos, psicológicos y conductuales que no deberá ser tratada de una manera simple. Ambos integrantes de la pareja deberán ser participantes activos y comprometidos en el logro de la mejoría de la función sexual del hombre y en consecuencia de la felicidad final de la pareja.

Schover (1999) del M.D Anderson de Houston-Texas publicó en la revista Urology que tipos de consejos se le debían dar al paciente y su entorno familiar acerca de los cambios que posiblemente iba a tener en su función sexual. Era importante conocer la rutina de su calidad de vida concuestionarios que nos den detalles de la misma como el CARES (Ganz 1992) (Cancer Rehabiltation and Evaluation System), que incluye aspectos de su función sexual y de su grado de gratificación al respecto, que podria llevarse a las relaciones maritales. Tenemos tambien el FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy ) que tiene la ventaja de que es corto y disponible en una versión general y en versiones sitios-especificos que nos proveen información de sintomas de la esfera sexual mas detalladamente (Cella 1996). Reanimar al paciente a que reasuma su actividad sexual durante y despues de su tratamiento es otra misión del urólogo o del grupo médico que atiende al paciente. Minimizar los miedos inherentes a su actuación sexual. Manifestarle la necesidad de hablar abiertamente de asuntos sexuales con la pareja.

PAPEL DEL CONYUGE EN LA REHABILITACION EXITOSA DE LA SEXUALIDAD DEL HOMBRE OPERADO

Es muy importante que tengamos presente que siempre que hablemos con el paciente para crear un clima propicio para su pronta recuperación erectil en el periodo posterior a la cirugia radical prostatica, y que esté presente la pareja del paciente, ya que será un factor muy importante dentro de la recuperación de la actividad erectil con entusiasmo, afecto, proactiva en lo referente a terapias intimas, estimulo precoz, alternativas sexuales que fortifiquen la autoestima del paciente y sobre todo que ayude a crear un clima propicio, seguro y sereno que le dé al hombre una gran seguridad para su verdadera y pronta recuperación. Hemos visto con frecuencia que haciendo el mismo tipo de cirugía radical, dando el mismo tipo de terapia precoz para la recuperación de la actividad erectil, la actitud de la mujer es la que ha significado el obtener o no resultados positivos en su pareja operado, a corto, mediano y largo plazo.

Montorsi (2004) menciona en su trabajo sobre la respuesta de la mujer al tratamiento de la disfunción eréctil de su pareja, en el caso particular con sildenafil, que es importante tomarla en cuenta ya que nosconfirmará los resultados en él obtenidos y pudiera ser de gran ayuda para lo que se quiere obtener. Seftel analizando el articulo refiere que siempre que sea posible habrá que incluir a la mujer en el seguimiento de los logros obtenidos en referencia a la disfuncion sexual del hombre.

Las actitudes de la mujer en cuanto a su pareja operada de cirugia radical prostatica es bastante compleja y de gran trascendencia en la recuperabilidad de la función erectiva del hombre operado. En muchas ocasiones se tiene una pareja “cansada de tener relaciones íntimas” que vé la cirugía como un argumento para finalizar dicha actividad. Otras mujeres ven en las relaciones una actividad “peligrosa” para la salud de su pareja y que puede llevarlo a complicaciones no deseadas. Algunas atraviesan por periodos depresivos concomitantes con su etapa menopausica y por supuesto las relaciones sexuales no entran dentro de sus prioridades. Otras mujeres tienen sentimientos de “lastima” y “compadecimiento” de su esposo operado, siendo ésto “nefastos” para todo tipo de hombres, operados o no operados de cirugia radical. Se convierte en una actitud que lleva al hombre a un sentimiento de frustación que involucra un mal desempeño sexual.

En definitiva son variadas las respuestas que la mujer puede tener y algunas de ellas podrían ocasionar un efecto negativo “castrante” sobre la sexualidad del paciente operado. Por lo cual creemos trascendente la actitud y aptitud de la mujer en la recuperabilidad de la función sexual postcirugia radical prostatica.

8. EJERCICIOS DE KEGEL (Fisioterapia del Piso Pélvico Muscular) con o sin electroestimulación, con o sin Biofeedback

Los Ejercicios de Kegel incrementarán el tono y la fortaleza de la musculatura pubococcigea. Debido a que éstos musculos están involucrados en el orgasmo y la eyaculación cuando se realizan los Ejercicios de Kegel rutinariamente por un tiempo prolongado ayudarán a corregir problemas urinarios de incontinencia urinaria o de hiperactividad vesical y problemas relacionados con la esfera sexual que usualmente van dirigidos a problemas de eyaculación precoz. Para éste tipo de patología sin duda alguna deberán serconsiderados como tratamiento de primera linea.

Sin embargo la rehabilitación del piso pélvico muscular luego de una cirugía radical prostatica es parte del proceso de rehabilitación del paciente en general. Recordemos que sin duda alguna la cirugía radical de prostata alterará la dinámica muscular del area pélvica y por lo tanto su re-fortalecimiento ayudará significativamente en el restablecimiento de la función de continencia urinaria, de la función defecatoria y por supuesto en la rehabilitación de la función sexual, ya que de base la fisiología de la erección es un proceso neurohormonal complejo con la ayuda de toda la musculatura pélvica entre la cual destaca la pubococcigea y así como ya es rutina rehabilitar dicha musculatura en casos de síndromes de prostatitis crónica, no se debe tener rechazo por utilizarla en casos de disfunción eréctil posterior a cirugía radical prostatica. Cierto es que ha sido un tema muy controversial en la cual numerosos investigadores se han mostrado reticentes en aceptar ésta forma de rehabilitación, pero sin embargo su seguridad, su facilidad de aplicación y sobre todo su inocuidad hace que pueda ser implementado al momento de retirar la sonda uretrovesical posterior al tratamiento. En todas las consultas urológicas se mandan los ejercicios de Kegel para que el paciente tenga más continencia urinaria luego de la prostatectomia radical, pero se debe tener en mente que podría tambien estar rehabilitando la función sexual usualmente deteriorada.

En Medscape Urology 5(1), 2003, podemos leer el comentario del Dr Sharlip de la Universidad de California a la pregunta de si son utiles los ejercicios de Kegel en disfunción eréctil causados por fuga venosa, respondiendo que no tienen eficacia en casos de disfunción eréctil causados por enfermedad oclusiva corporovenosa. Refiere que no hay evidencias que los Ejercicios de Kegel produzcan cambios fisiológicos duraderos que podrían secundariamente mejorar la función eréctil. La fuga venosa es casi siempre manifestación de otra causa subyacente como insuficiencia arterial cavernosa o fibrosis cavernosa. Manifiesta que mejor es intentar con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa o terapia intracavernosa, o intrauretral con Alprostadil o aditamentos de vacio.

Deberán realizarse diariamente para obtener mejores y mas duraderos resultados .Los resultados de la ejercitación diaria (varias veces al dia) sepodrán notar en un lapso de aprox 2 a 3 semanas. Es importante reconocer los musculos pubococcigeos los cuales los podremos reconocer al detener el chorro urinario en plena micción, lo cual hará que hagamos conciencia del grupo muscular involucrado y de allí en adelante podremos ejercitarlo sin estar orinando. Los ejercicios los podremos realizar varias veces al dia en las circunstancias mas variadas. Los ejercicios de Kegel lograr erecciones mas fuertes, orgasmos mas intensos, un incremento en la capacidad eyaculatoria y un riesgo disminuidos de disfunción eréctil

El ejercicio se hará contrayendo la musculatura pubococcigea por 10 segundos, posteriormente relajar tambien por 10 segundos y volver a empezar. Hacerlo por periodos de 5 a 15 minutos varias veces al dia. Comenzar los ejercicios antes de la cirugia radical prostatica.

Los ejercicios de Kegel conocidos desde la decada de los años 40, son aplicados a personas, sean varones o hembras, que presenten perdidas involuntarias de orina con o sin debilidad del piso pelvico muscular, o en situaciones donde haya disfuncionalidad de dicho piso pelvico, o en pacientes que deban reeducar su musculatura del piso pelviano, o en pacientes con hiperactividad vesical o en pacientes femeninas con incontinencia urinaria postparto. I

Pero tambien es un aliado útil para hombres con disfunción erectil. La tecnica consiste en contraer y relajar periodicamente los musculos involucrados en el control de la miccion, en sesiones de 10 a 15 minutos 2 a 4 veces por dia durante 16 a 20 semanas.

Si queremos llevar la Fisioterapia del piso pelvico a un ritmo mas rápido podriamos aplicar electroestimulación del piso pelvico con unidades ambulatorias o con unidades de consultorio con electrodos anales, por periodos de 10 minutos dos veces por dia por 16 a 20 semanas. Dorey menciona tambien la utilidad de los ejercicios de Kegel para fortalecer el piso pelvico muscular en pacientes con disfunción erectil. Menciona que debe ser considerado un tratamiento de primera linea.

9. MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARIA

Medicina alternativa representada por farmacos a base de hierbas como la Gingko biloba, Tribulus terrestris, combinación de agentes herbarios (Tentex forte®), Yohimbina, L-Arginina, que tendrán eficacia alrededor del 10 al 30%, con un promedio de efectividad de un 25%, tanto por sus efectos reales como por su efecto placebo, sobre el paciente operado de cirugia radical prostatica.

Moyad (2002,2004) en el Contemporary Urology Aug 2003, donde en conjunto con otros excelentes medicos como Lue, Goldstein, Mulhall entre otros recomiendan conocer bien los efectos de algunos fitofarmacos representantes de la medicina alternativa hacia la disfunción erectil, ya que algunos dan efectos beneficiosos pero otros son de dudosa utilidad y algunos son inclusive peligrosos.

Debemos estar pendientes de que el paciente no esté tomando medicamentos alternativos con fitoestrogenos ya que Srilatha reveló los efectos negativos que pueden causar los tratamientos con estrogenos y fitoestrogenos en predisponer la disfunción erectil por cambios fisiopatologicos en los receptores que median en la función erectil (ER-alfa y ER-beta),

TODO LO QUE DE ALGUNA MANERA, MEJORE EL ENTUSIASMO, VITALIDAD Y LAS GANAS DE TENER RELACIONES INTIMAS EN EL PACIENTE OPERADO, DEBERA SER UTILIZADO POR EL UROLOGO O GRUPO TRATANTE. NO DEBEMOS CERRARNOS A NINGUN ARGUMENTO TERAPEUTICO SEA FARMACOLOGICAMENTE VALIDO O DENTRO DE LA DENOMINADA MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARIA. NUESTRA FLEXIBILIDAD EN EL ENFOQUE TERAPEUTICO DISMINUIRA EL GRADO DE FRUSTACION DE NUESTROS PACIENTES. NO DEBEMOS DESCARTAR EL “EFECTO PLACEBO” DE LOS MEDICAMENTOS FITOTERAPEUTICOS EN LA OBTENCION DE ERECCIONES PENEANAS.

a. L-ARGININA

Aminoacido esencial y precursor del oxido nitrico que sabemos es el inductor de la relajación del musculo liso de los cuerpos cavernosos para obtener una erección peneana. Goldstein menciona un estudio donde se compara la administración de L-Arginina y placebo en pacientes con disfunción erectil, lograndose en el grupo que se le administró L-Arginina restaurar la función erectil en 6 de 15 pacientes, siendo pacientes jovenes y con una mejor función arterial.

Moyad (2002,2004), confirma en un estudio comparativo que la L-Arginina (2.800 mg/dia) versus grupo placebo por 2 semanas mejoraba las erecciones en 40% de los hombres. Los que respondieron a la terapia presentaban una mejor funcion vascular que los no-respondedores.

Klotz (1999) en otro estudio con dosis de 1.500 mg/dia no se pudo demostrar mejoría en la función erectiva comparandola con placebo en disfuncion ereciles mixtas.

En un tercer estudio Chen (1999) selecciona 50 pacientes que recibieron L-Arginina 5 gramos dia o placebo por 6 semanas para disfunción erectil orgánica (diabeticos o etiologia arteriogenica), 31% de los hombres reportaron beneficio versus 12% del grupo placebo.

La L-Arginina mejora ciertos tipos de disfunción eréctil por su efecto sobre la función endotelial vascular (Melman 1997) (Zorgniotti 1994).

La podremos encontrar en forma natural en legumbres, granos completos, nueces.

b. YOHIMBINA

Proveniente de la corteza de un arbol que se consigue en Africa y en India. Es un antagonista alfa-2 adrenergico con efectos centrales y periféricos. Considerado por mucho tiempo como un afrodisiaco su efecto sobre pacientes con disfuncion erectil. Ha sido comprobada la presencia de receptores adrenergicos alfa-2 sobre nervios no adrenergicos que producirá un aumento en el flujo sanguineo dentro de los tejidos erectivos. La administración de yohimbina producirá un incremento en los niveles centrales de norepinefrina, al bloquear los receptores alfa-2 adrenergicos. Tendrá solamente un efecto marginal sobre pacientes con disfuncion erectil orgánica.

Goldstein (1996) refiere que hubo un 43% de mejoria en las ereccciones peneanas. Actua sobre el sistema nervioso e incrementando la libido masculina. Por numerosos medicos es considerado homeopático. Es segura y solamente puede tener algunos efectos colaterales como ligero mareo, nerviosismo, irritabilidad, cefaleas y nausea. Se sabe que podría dar resultados luego de 2 meses de tratamiento en aprox. 10-20% de los casos. Para casos de disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica por cancer, la Yohimbina practicamente no tiene efectos positivos. Ocasiona efectos colaterales como palpitación, temblor fino, elevación de la presión sanguinea, ansiedad.

Guay (2002) del Centro de Disfunción Sexual de la Lahey Clinic en Peabody, Massachussets, ha tenido efectos cuestionables sobre la disfunción eréctil orgánica. Se midió la tumescencia nocturna peneana con monitopr de RigiScan, perfil hormonal, respuestas al Cuestionario Florida Sexual Health y respuestas clinicas después de dos dosis de Yohimbina en 18 hombres no fumadores con disfunción eréctil. Nueve de ellos (50%) tuvieron resultados exitosos completando su relación sexual en más del 75% de sus intentos. Ellos tenian menor severidad de su disfunción eréctil manifestados por el test del RigiScan y por los altos scores del Test de Salud Sexual de Florida y mayores niveles de testosterona serica. Concluye refiriendo que la Yohimbina es una terapia efectiva para tratar la disfunción eréctil organica. Conclusión controversial en base al resultado de otros investigadores como Ernst (1998), Rowland (1997), Vogt (1997), Kunelius (1997), Montorsi (1994).

c. GINSENG ROJO COREANO (Panax ginseng).

Utilizado inicialmente como tratamiento para los síndromes climatéricos, puede mejorar las anomalias vasculares endoteliales en pacientes hipertensos al aumentar las concentraciones de oxido nitrico (Sung 2000). Tiene además efectos inhibitorios sobre la re-toma de acido gamma-aminobutirico, glutamato, dioamia y otros neurotransmisores,

Choi (1998) en su trabajo de investigación obtuvo sobre el músculo liso de los cuerpos cavernosos del conejo una relajación dosis-dependiente al aumentar la secreción de oxido nitrico y aumentar el calcio intracelular. El mismo Choi demostraría que el ginseng rojo coreano no cambia la frecuencia coital, ni los patrones de eyaculación precoz ni las erecciones matutinas, pero si favorece la rigidez peneana, la libido y la satisfacción del paciente. Alrededor del 60% de los pacientes tuvieron un beneficio terapéutico comparado con 30% del grupo placebo, que merece éste ultimo el comentario de que el efecto placebo tambien condiciona al paciente a tener mejores actuaciones en su esfera sexual. Además el Ginseng rojo coreano reducirá la fatiga, insomnio y depresión. Se dá en dosis de 900 mgs tres veces al dia.

d. GINKGO BILOBA

Al mejorar la perfusión vascular es utilizada en patologías como Demencia con insuficiencia crónica cerebrovascular. Sikora (1989,1998) realiza un estudio sobre 60 pacientes que no respondían a las inyecciones intracavernosas de papaverina y le daba Ginkgo biloba 60 mgs dia por 12 a 18 meses. Se demostró mejoría de la perfusión sanguínea con ecosonografia+doppler luego de 6 a8 semanas y luego de 6 meses el 50% de los pacientes habían readquirido su función eréctil. En los que no se obtuvieron buenos resultados la papaverina intracavernosa habia readquirido su eficacia clinica. Mejora la función sexual en todas sus fases.

En 1989 Sikora menciona la utilidad de la Ginkgo biloba en el tratamieno de la disfunción eréctil, obteniéndose resultados alentadores.

e. TRIBULUS TERRESTRIS

Planta que contiene compuestos con actividades tipo esteroidea o saponina-esteroidea. Tiene un compuesto denominado protodioscin que en ciertas circunstancias se transforma en DHEA, el cual mejora la función eréctil (Acrasoy 1998, Adaikan 2000). Aumenta los niveles de androstenediona o estradiol cuando se combina con otros productos tipo DHEA. Se dá en dosis de 2 capsulas dos a tres veces por dia.

f. DAMIANA (turntera difusa).

En combinación con otros productos naturales ha demostrado resultados promisorios.

g. COMBINACION DE HIERBAS PRO-ERECTIVAS PENEANAS

( Tentex Forte®)

Podría mejorar la erección e incrementar el deseo sexual, siendo un producto no hormonal. Está contraindicado en hipertension arterial, arterioesclerosis avanzada, enfermedades renales y fallas cardiacas. Se dosifica 2 grageas cada 12 horas por periodos de 1 a 2 meses alternado con periodos de descanso.

10. OTRAS ALTERNATIVAS

Acupuntura y la Hipnosis. La acupuntura utilizada en China por mas de 2.500 años. Se está probando su utilidad en disfunciones erectiles psicogenas, resultando según los pacientes en “buenos resultados” (Moyad 2002)

11. CONSERVAR UNA SALUD INTEGRAL

Se recomienda a los pacientes afectados de disfunción erectil que adopte los mismos habitos de vida de un paciente en riesgo de enfermedad coronaria, lo que significa dieta rica en frutas,vegetales,granos (fibra), dieta baja en grasas animales y baja en sodio. Moderación en los habitos alcoholicos y abandonar el habito tabaquico, y con un programa de ejercicios fisicos varias veces por semana. No hay duda que el ejercicio regular ayudará a evitar la disfuncion erectil. Moyad-Goldstein (2004), Goldstein (2000) de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en un estudio de investigación publicado en Urology, sobre 600 hombres enfocados en su estilo de vida (habitos tabaquicos,ingesta alcoholica, inactividad y obesidad) demostró que hombres que gastaban al menos 200 calorias al dia a través de ejercicios, tenian menos probabilidad de volverse impotentes.

12. ELIMINAR MEDICACIONES QUE PUEDAN PRODUCIR DISFUNCION ERECTIL

Medicamentos antidepresivos y psicoactivos como amitriptilina, buspirona clordiazepoxido, clorazepato, desipramina, diazepam, doxepin, fluoxetine, imipramina, lorazepam, meprobamato, nortriptilina, oxazepam, fenelzine, fenintoina, tranilcipromina. Medicaciones antihistaminicas como el dimenhidrinato, difenhidramina, hidroxizina, meclizine, prometazina, betanidina, clorotiazida, clortalidona. Medicaciones antihipertensivas clonidina, enalapril, metildopa, fenoxibenzamina, espironolactona, reserpina, propranolol, prazosin, triamterene, guanabenz, guanetidina, guanfacina, hidralazina, hidroclorotiazida, labetalol, metoprolol, minoxidil. Medicaciones antiparkinsonianas como el benztropina, biperiden, bromocriptina, levodopa, prociclidina, trihexifenidil. Medicaciones quimioterapicas como el busulfan y la ciclofosfamida. Medicaciones relajantes musculares como la ciclobenzaprina, y la orfenadrina. Medicaciones tranquilizantes como la clorpromazina, fentanil, flufenazina, haloperidol, mesoridazina, proclorperazina, promazina, tioridazina, triotixene, trifluoperazina. Medicaciones variadas como acido aminocaproico, atropina, cimetidina, clofibrato, ciproterona, digoxina, disopiramida,estrogenos, furazolidona, indometacina, licoricia, metoclopramida, fenoxibenzamina, ranitidina,espironolactona,verapamil. Sustancias cuyo abuso producirá disfuncion erectil bebidas alcoholicas, anfetaminas, barbituicos, cocaina, marihuana, metadona, narcoticos, nicotina, opiaceos.

13. REEMPLAZO HORMONAL

Siempre que se demuestren deficiencias en los niveles de testosterona serica deberían administrarse suplementos de testosterona, por parte del internista-andrólogo del caso.

14. INJERTO DE NERVIO CAVERNOSO DURANTE PROSTATECTOMIA RADICAL

Anastasiadi (2003) y colaboradores del Departamento de Urología del Colegio de Médico y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York refieren su experiencia a través de 12 casos de injerto nervioso durante 10 prostatectomias radicales y 2 cistoprostatectomia radicales tambien, las cuales necesitaron de amplia resección local y del sacrificio de uno o ambos haces neurovasculares para poder lograr una mergen quirurgico negativo, lo cual de manera inequivoca vá a dar como resultado disfunción erectil. Se hizo injerto de nervio sural con tecnicas microquirurgicas utilizando en el postoperatorio o Sildenafil o alprostadil hasta el retorno de funcion erectil espontanea, documentada por score de mas de 20 puntos en la funcion erectil (EF), en el Indice Internacional de Función erectil (IIEF). Es un procedimiento posible y seguro, con minima morbilidad, Sin embargo debido a que se tiene que realizar en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, usualmente necesitan de tratamientos adicionales que podrían comprometer aun mas la función erectil del paciente (terapia de bloqueo antiandrogenico, radioterapia).

Igualmente Chang (2003) de la Universidad de Texas tuvo experiencia con 30 pacientes demostrandose en el 60% (18 pacientes) objetivas y subjetivas evidencias de actividad erectil espontanea. Concluyendo que los inhertos con nervio sural autologo despues de cirugia radical prostatica sin preservación de haces neurovasculares es efectiva para mantener la actividad erectil espontanea y a su vez permitir que se optimice el control local de la enfermedad tumoral.

15. FARMACOTERAPIA BAJO INVESTIGACION

En un excelente trabajo aparecido en Diciembre 2002, Nehra (2003) y Nehra-Kulaksizoglu (2002) del Departamento de Urologia de la Clinica Mayo en Rochester, Minnesota, mencionan que la terapia combinada será el futuro de la terapeutica de la disfunción eréctil, debido a que la erección peneana depende de numerosos factores como estimulos visuales, olfativos, inmaginativos, y tactiles iniciados en el cerebro y en la periferia y que las respuestas a estos estimulos son mediadas por vias eferentes autonomicas en la medula sacra y llevados a su destino por nervios peneanos y cavernosos.

Refieren que los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no funcionan bien cuando los haces neurovasculares son lesionados, porque el oxido nitrico que se secreta de las terminaciones de los nervios cavernosos necesaria para la inhibición de la 5-fosfodiesterasa no puede ser introducida dentro de los cuerpos cavernosos para comenzar la formación de cGMP (guanosina monofosfato ciclico) por la guanilato ciclasa. (GC)

Sin embargo si el cGMP puede ser producido intracavernosamente por farmacos que estimulen la guanilato ciclasa (GC) sin necesitar la presencia de las terminaciones nerviosas que produzcan oxido nitrico (NO), entonces la relajación de la musculatura lisa cavernosa y por ende la erección podría ocurrir.

Kalsi y colaboradores (2002) indican que el BAY-41-2272, un activador soluble de la ciclasa guanilato podría causar relajacion de la musculatura lisa de los cuerpos cavenosos en el conejo, lo cual abre un campo interesante ya que los actividores de la guanilato ciclasa (GC) no solo podrían inducir tumescencia en los cuerpos cavernosos carentes de oxido nitrico pero tambien ser efectivo en la mayoria de casos con disfuncion erectil.

La empresa Guilford Pharmaceuticals reportó resultados satisfactorios con la Neuroinmunofilina GPI 1485, Marshall (2004) del Departamento de Neurología del Instituto de Ciencias neurológicas en Glasgow, la cual está bajo intensas investigaciones y desarrollo por su potencial efecto sobre el tratamiento de la disfunción eréctil siguiendo a cirugía radical prostatica con daño neurológico, asi como para la Enfermedad de Parkinson. En agosto 2002 los trabajos Fase II investigando la GPI-1485 comenzaron en la búsqueda de su utilidad en la enfermedad de Parkinson y en Noviembre 2003 las investigaciones Fase II comenzaron en pacientes con disfunción eréctil posterior a cirugía radical, donde ha demostrado poseer un sustancial efecto neuroprotector y neuroregenerativo. Se administran oralmente regenerando y protegiendo los nervios perifericos y centrales.

MODELO DE DECISION DE DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A CIRUGIA RADICAL PROSTATICA POR CANCER

Criterio de Lue (UCSF) modificado por Potenziani (2002)

Comenzar inmediatamente en el periodo postoperatorio inmediato, al momento de la extracción de la sonda en el periodo postoperatorio inmediato (a los 14 dias de operado). Es importante aplicar los Indices Internacionales de Función eréctil (IIEF) para evaluar la eficacia de cada paso o etapa aplicada en éstos pacientes (ver Indice al final)

Fundamental

1. COMENZAR CON TERAPIAS INTRACAVERNOSAS CON ALPROSTADIL, TRIMIX. CON O SIN EL AÑADIDO DE TERAPIA ORAL CON INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA.

1 ampolla intracavernosa 2 a 3 veces por semana intracavernosa, aclarandole al paciente que lo que deseamos lograr no es sólo una erección sino un tumescencia en grados variables que nos reoxigenen adecuadamente las trabeculas de musculatura lisa del tejido cavernoso y con ello nos ayuden a que la recuperación erectiva sea lo mas pronto posible.

En nuestros pacientes unimos dos inyecciones a la semana de Alprostadil con 3 a 7 dias a la semana de ingestión de medicamentos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en dosis de 50mgs de Sildenafil ó 10 mgs de Vardenafil ó 10 mgs de Tadalafil. Y si no lo asociamos con terapia intracavernosa 2 a 3 veces por semana, se dán dosis maximas de inhibidores de la 5-fosfodiesteresa, es decir 100 mgs de sildenafil, o 20 mgs de vardenafil o 20 mgs de tadalafil.

Debemos aclarar que si la respuesta al Alprostadil intracavernoso es intensa (es decir positiva), se deberá dejar a 1 vez a la semana o pasar a terapia oral 3 a 4 veces por semana con inhibidores de la fosfodiesterasa.

EN LO PAISES LATINOAMERICANOS, ASI COMO EN MENOR GRADO EN LOS PAISES ANGLOSAJONES, LAS TERAPIAS DE INYECCION INTRACAVERNOSA NO SON USUALMENTE BIEN RECIBIDAS NI POR EL PACIENTE NI POR SU PAREJA, SIN EMBARGO NO DEJAN DE SER “IDEALES” PARA LA ESTIMULACION DIRECTA DE LOS EFECTOS RELAJANTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL TEJIDO CAVERNOSO, POR LO CUAL HABRIA QUE INSISTIR AL MENOS DURANTE LOS PRIMEROS TRES MESES DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO, PARA QUE DESPUES PASEMOS A TRATAMIENTOS VIA ORAL CON TODA UNA SERIE DE FARMACOS QUE NOS AYUDARAN EN RECUPERAR LA SALUD SEXUAL DE LOS PACIENTES OPERADOS, SIEMPRE Y CUANDO HAYAN SIDO PRESERVADOS LOS HACES NEUROVASCULARES DE LA ERECCION.

2. INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERA (Vardenafil, Tadalafil, Sildenafil )

3. ELIMINACION DE FARMACOS NOCIVOS PARA LA ERECCION

Medicamentos antihistamínicos

Dimenhidrinato

Difenhidramina

Hidroxizina

Meclizina

Prometazina

Medicamentos antidepresivos y psicoactivos

Lorazepam

Clordiazepoxido

Buspirona

Clorazepato

Fenintoina

Tranicipromina

Fenelzina

Amitriptilina

Desipramina

Diazepam

Doxepin

Fluoxetine

Imipramina

Meprobamato

Nortriptilina

Oxazepam

Medicamentos antihipertensivos y diuréticos

Guanabenz

Guanetidina

Hidroclorotiazida

Alfa-Metildopa

Metroprolol

Minoxidil

Fenoxibenzamina

Fentolamina

Clorotiazida

Clortalidona

Clonidina

Betanidine

Enalapril

Hidralazina

Prazosin

Propranolol

Reserpina

Espironolactona

Triamterene

Medicamentos quimioterapeuticos

Ciclofosfamida

Busulfan

Medicamentos relajantes musculares

Ciclobenzaprina

Orfenadrina

Medicamentos tranquilizantes

Tioridazina

Clorpromazina

Promazina

Fentanil

Trifluoperazina

Flufenazina

Haloperidol

Mesoridazina

Proclorperazina

Tiotixene

Medicamentos variados

Barbitúricos

Acido aminocaproico

Cimetidina

Acetato de Ciproterona

Digoxina

Estrógenos

Narcóticos

Furazolidona

Indometacina

Licoricia

Metoclopramida

Ranitidina

Espironolactona

Verapamil

Clofibrato

Anfetaminas

Metadona

Atropina

Opiaceos

Disopiramida

Sustancias Nocivas para la erección

Nicotina (tabaco)

Bebidas alcoholicas

Marihuana

Cocaina

4. MANTENER RECOMENDACIONES EN HABITOS, ALIMENTACION Y EJERCICIOS

5. MEDICINA ALTERNATIVA (fármacos Fitoterapicos unicos o en mezclas para estimulación del deseo sexual, por ejemplo Gingko biloba, Ginseng rojo coreano, tribulus terrestris, Tentex forte, entre otros)

6. PSICOTERAPIA DE APOYO + TERAPIA SEXUAL al paciente + PAPEL DEL CONYUGE EN LA REHABILITACION EXITOSA DEL PACIENTE OPERADO.

7. EJERCICIOS DE KEGEL (Fisioterapia del piso pelvico muscular) CON O SIN ELECTROESTIMULACION CON O SIN BIOFEEDBACK

8. REEMPLAZO HORMONAL SI FUERA NECESARIO

9. TRATAMIENTO INTRAURETRAL CON PROSTAGLANDINAS E-1 (Muse®)

10. ADITAMENTOS DE ERECCION PENEANA POR VACIO

11. COLOCACION DE PROTESIS PENEANA

12. CIRUGIA VASCULAR

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