Nada fácil debe ser para un médico haber sido diagnosticado ya hace 10 años de una enfermedad con mucho mortal, con pocas probabilidades de curación, pero que luego del sufrimiento implicado y haber tenido una larga remisión, de nuevo asista al renacer la bestia años después. Múltiples sesiones de quimioterapia, múltiples neutropenias febriles con su cortejo de antibióticos y más antibióticos, más de una cincuentena de aspirados y biopsias medulares: acto diagnóstico dolorosísimo en el que parece que a uno se le va la vida al momento de la aspiración de la muestra; incertidumbre continuada sobre del número de blastos en sangre periférica: ¡todavía en actividad…!; pasemos pues a otro esquema de quimioterapia; innúmeras transfusiones sanguíneas con otras tantas hospitalizaciones. ¿Quién aguanta…? ¿La posibilidad de un trasplante medular en el país del norte? costosísimo para quienes no tienen la ciudadanía norteamericana, decisiones, consultas muchas displicentes, no siempre hay acuerdos sobre el qué hacer, búsqueda del donante ideal no siempre ideal, se cierran puertas, se abren pequeños ventanucos… Al fin, la ciudadanía italiana da paso a un primer trasplante medular en un hospital público genovés algunas semanas atrás: fracaso; pocos días después se intenta otro y ya han transcurrido varias quincenas sin que haya ocurrido el hundimiento de una nueva esperanza.

Ese es el autor de este libro y algunos otros, un médico amigo, admirable y admirado, que entre dolores e incertidumbres, no ha dado su brazo a torcer y lanza en ristre se ha ido a desvelar los vericuetos íntimos de la incontinencia urinaria en la mujer, opaca condición que la avergüenza, la disminuye, la sojuzga y la limita. Bienvenida sea una solución o un alivio…

¿Y cómo se le ocurre a usted mencionar la intimidad del autor? –se me preguntará-. Creo conocerle a través de la cercanía. Él nunca ha querido lástimas ni tristezas; como el buen maestro, sólo quiere mostrarnos una lección de vida: enseñarnos que la adversidad hay que encararla con lo mejor de la propia urdimbre y que la creación científica, en su eficacia, es una forma de mostrar la invencibilidad ante la malaventura.

Al decir de Laín Entralgo la enfermedad es amenaza, soledad y aislamiento… pero, agrega también, que es recurso…: ¨El enfermo en efecto, siente que su dolencia, además de afligirle, amenazarle y aislarle, le sirve para algo. Puesto que la salud no es sólo bienestar, mas también quehacer, y aún quehacer penoso, la enfermedad nos sirve a veces para evadirnos de los quehaceres que la salud impone o para descansar de ellos, y entonces es vivida como ¨refugio…¨ Pero con nuestro loado ciertamente que no ha sido del todo así: vale decir, que no ha habido tiempo para lamentos, para consentir el dolor, para dar guarida a la derrota, que no ha habido tiempo para pensar en la muerte con su acerada guadaña siempre rondando. ¡Todo lo contrario!, ha dicho: hay que bien venir la vida que resta que es la única que importa, luchar contra el desaliento y reafirmar la esperanza, poniendo con ahínco manos a la obra…

A pesar de estar muy alejado de la urología, he leído el libro con detenimiento y veneración, y afirmo sin dudas, que será de gran ayuda al especialista que lidia con estos menesteres pues es tierra de nadie, de muy difícil conducción y restringidas posibilidades de logro…

Le anticipo a la obra el éxito que se merece por estar sus páginas teñidas de dolor, aliento y esperanza…

Caracas, 08 de julio de 2014

Prólogo al libro del doctor Julio César Potenziani Bigelli

Aspectos resaltantes en el tratamiento

de la incontinencia urinaria en la mujer

Dr Leopoldo Briceño-Iragorry

Secretario Academia Nacional de Medicina de Venezuela

He recibido un trabajo estupendo de mi amigo Julio Cesar Potenziani B., sobre “Aspectos resaltantes en el tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer”.

Dicho trabajo consta de 214 páginas, con maravillosas ilustraciones (entre ellas un estupendo dibujo de Picasso) y con un contenido denso que refleja la experiencia de 32 años dedicado al estudio de esta patología.

La frecuencia de esta patología es de aproximadamente de aparición en el 10% de las mujeres y su tratamiento como vemos en el manuscrito es de lo más variado.

Se nota el esfuerzo para presentar este libro, llevado con una minuciosidad increíble.

Gracias por el aporte de gran utilidad al urólogo, ginecólogo y obstetra en formación y porque no, al experimentado también.

Amigo

Leopoldo Briceño-Iragorry

Caracas, Junio de 2014

Prólogo del autor

La incontinencia urinaria femenina ha sido siempre un tema apasionante, en virtud de la prevalencia, la incidencia y las númerosas formas de tratamiento que tiene.

Las experiencias vividas con un número importante de pacientes, indujo al autor a querer plasmar sus impresiones y poder con ello, contribuir a la formación de nuevos urólogos y ayudar en la mejor comprensión de una patología a la cual se le daba un enfoque terapeutico parcial, con usualmente un solo tipo de modalidad tratante, con el añadido de 655 referencias bibliográficas consultadas y plasmadas en el texto.

Hoy en día se deben considerar muchos aspectos que rodean la vida de las pacientes afectadas de incontinencia urinaria, bien sea de esfuerzo, de urgencia o mixta. Se deberá igualmente considerar la multimodalidad de tratamiento, ya que ha demostrado dar los mejores resultados a largo plazo.

Se deberán enfocar aspectos concernientesa a los hábitos de vida de la paciente, hábitos alimentarios, la manera de vivir, sus relaciones íntimás y sus relaciones con el medio ambiente laboral y familiar. Se deberán investigar tipos de enfermedades concomitantes que tiene la paciente y la cantidad y variedad de fármacos que pudiera estar tomando.

Se le deberá dar una importancia capital al estado funcional del piso pelviano muscular. Es de tal trascendencia que de su contráctilidad y buen funcionamiento, dependerá el éxito de la terapia quirúrgica y el éxito de las terapias no quirúrgicas. Siempre deberá estar en lugares de prioridad en los modelos de decisión en pacientes con incontinencia urinaria, bien sea de esfuerzo o mixta (de urgencia y de esfuerzo).

El libro consta de dos capítulos, el primero habla de un enfoque general de las pacientes con incontinencia urinaria y el segundo, enfoca un tema apasionante, como es el tratamiento farmacológico de pacientes con incontinencia urinaria.

Los padrinos de ésta publicación son los doctores académicos Rafael Muci-Mendoza y Leopoldo Briceño-Iragorry de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, maestros y amigos dilectos.

Esperamos con éste libro ayudar al aporte de material de estudio para las generaciones de urólogos en formación. Ese es y ha sido siempre el norte del desempeño docente de nuestra profesión.

Dr Julio César Potenziani Bigelli

Autor

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Quiero rendir homenaje con éste libro, a mi tía política Luciana D´Augusta Toich, de la ciudad de Génova, Italia, por sus grandes dotes humanas y por su cariño inmenso a su familia, trascendentales en éste paso dado, al realizarse en ésta ciudad, mi trasplante medular.

Gracias siempre

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Quiero rendir homenaje con éste libro, tambien al Dr Andrea Bacigalupo, Jefe del Servicio de Transplantes de Médula Ósea en el Hospital San Martino de Génova, quien con sus grandes dotes profesionales y humanas, ha llevado a su servicio integro a los primeros lugares del mundo en trasplantes medulares. Es un ser humano digno de conocer. Doy gracias, por haber tenido el honor de conocerlo y de convertirlo en mi amigo.

El libro está dedicado a mi hijo adorado, Carlos Julio Potenziani Pradella, quien desde hace 27 años escribe conmigo una

historia de amor y cariño paterno-filial sin límites.

Gracias hijo, por la ayuda vital que le has dado a tu padre

en éstos momentos de su vida

Es tu alma la que fluye por mi médula y con ello le has dado a tu padre un impulso de vida que trasciende y marca la vida de ambos. Gracias hijo adorado

Capitulo 1

ENFOQUE GENERAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER

… el hombre prudente ha de entrar siempre por caminos ya hollados por grandes personajes e imitar a los más eminentes para que, si no llega a su méritos, al menos deje algún testimonio de ellos. Y ha de hacer como los buenos arqueros que, conociendo la distancia del blanco y la envergadura del arco, levantan la mira por encima del punto destinado, no para llegar con su flecha a tanta altura, sino para dar en el blanco con la ayuda de mira tan alta.

(Nicolás Maquiavelo. El Príncipe)

INTRODUCCION

El objetivo de ésta monografía es analizar los factores que se deben tomar en cuenta en el enfoque global de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de cualquier grado clinico, para lograr resultados efectivos duraderos y que cambien positivamente la calidad de vida de la paciente afectada, haciendo entender que es el enfoque multimodal el que garantizará el éxito terapeutico mantenido en el tiempo.

La casuística personal del autor, ha sido la base para el analisis global de la monografía, así como la revisión exhaustiva de más de cuatrocientos trabajos de investigación y direcciones web relacionadas al tema.

Más de dos mil pacientes femeninas tratadas sobre éste tema, desde el año 1.982 hasta el presente, avalan las recomendaciones que se hacen, ya que existe la absoluta convicción que el enfoque simple (monoterapia, bien sea médica o quirúrgica, o alternativas tipo reeducación vesical o Fisioterapia del piso pelviano muscular) no proporcionará un tratamiento perdurable y con ello, no se logrará que se mejore sustancialmente la calidad de vida de las pacientes afectadas con dicha patología (1).

La prevalencia de la incontinencia urinaria en los Estados Unidos de Norteamérica es del treinta y siete por ciento (2), (3), cercana a la establecida por Hannestad (4) del estudio noruego EPINCONT, refieren que el average de edad en que se presenta la incontinencia urinaria de esfuerzo es de cuarenta y ocho años, la de la incontinencia urinaria de urgencia es cincuenta y cinco años y la incontinencia mixta se presenta en average, a los sesenta y un años (5).

La prevalencia de la incontinencia urinaria vá de un diez a un treinta por ciento en adultos jóvenes y de un quince a un treinta y cinco por ciento en personas ancianas (por arriba de sesenta y cinco años) y es dos veces más común en mujeres que en hombres (6), (7), (8), (9), (10) afirma que la prevalencia de la incontinencia urinaria variará ampliamente de acuerdo a la definición que de ella se pueda haber utilizado.

Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos (11) aproximadamente trece millones de mujeres en los Estados Unidos de Norteamérica padecen de incontinencia urinaria, refiere igualmente que adultos con catéteres urinarios presentaron entre un quince a treinta por ciento incontinencia urinaria y la mitad de un millón y medio de ancianos en casas de cuidado díario tenían incontinencia urinaria.

Voitas (12) refiere a su vez que incluyendo la población geriátrica quince milones de adultos en los Estados Unidos de Norteamérica, tienen incontinencia urinaria. Aun cuando la incontinencia urinaria no es un resultado directo del envejecimiento factores comúnes en la vejez como la díabetes, la insuficiencia cardíaca y el uso habitual de multiples medicamentos puede predisponer a ella. Las posibles complicaciones de la incontinencia urinaria incluye urosepsis, dermatitis perineal, e infecciones urinarias.

La infradenuncia como el infradiagnóstico del problema en éstos pacientes incontinentes, es usual. Se debe siempre incluir preguntas de incontinencia urinaria en la población geriátrica.

Segun Ouslander (13) númerosas consideraciones afectan el díagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva en pacientes de edad avanzada, incluyendo trastornos neurológicos y trastornos cardiovasculares, trastornos musculo-esqueléticos, díabetes y trastornos psiquiátricos.

A los pacientes mayores le son comúnmente prescritos múltiples medicamentos y muchos medicamentos pueden contribuir a los síntomas de hiperactividad vesical y/o interactuar con tratamientos farmacológicos para la hiperactividad vesical o causando síntomas urinarios que podrían caer en la clasificación de otros tipos de incontinencia (rebosamiento, funcional, mixta).

Además de las enfermedades crónicas y medicamentos relacionados, varios factores fuera de las vías urinarias inferiores, pueden desempeñar un papel importante en la gestión de la hiperactividad vesical en pacientes de edad avanzada. Estos factores incluyen trastornos de la movilidad, deterioro cognitivo, hábitos intestinales y la ingesta de líquidos. Por otra parte, la hiperactividad vesical a menudo no se produce de forma aislada en la población geriátrica, convirtiéndose entonces en un verdadero reto tanto para el paciente como para el médico tratante.

La deficiencia de estrógenos y la debilidad del esfínter externo urinario en mujeres y el deterioro de la contráctilidad de la vejiga, son comúnes y pueden tener efectos importantes sobre el éxito del tratamiento. La evaluación díagnóstica de los pacientes seniles con hiperactividad vesical por lo general se puede lograr con una evaluación básica, sin procedimientos costosos. El tratamiento depende de numero-sos factores, que van desde la comorbilidad y el estado funcional de la paciente para el desplazamiento y movilización y las preferencias de los pacientes y de las personas que los cuidan. Los efectos adversos de los medicamentos relajantes de la vejiga, pueden ser molestos y exacerbar las condiciones existentes comúnes en los pacientes de edad avanzada como el estreñimiento, glaucoma, reflujo gastroesofágico y demencia.

Establecer objetivos posibles para el tratamiento y comunicarlos claramente a los pacientes seniles y las personas que los cuidan, es fundamental para la curación y/o mejoría del paciente.

Kurita y colaboradores examinaron la asociación entre la severidad de los síntomas de hiperactividad vesical con la ocurrencia de caídas en adultos en casas geriátricas (14). 2.505 residentes mayores de cuarenta años, participaron en los chequeos de salud. Se evaluaron síntomas de hiperactividad vesical a través de la puntuación de síntomas de la vejiga hiperactiva; se dividieron en seis categorías en función de la distribución y las guías clínicas japonesas. Los problemas de movilidad y los síntomas depresivos fueron evaluados medíante la prueba ‘Timed Up and Go’ y el Cuestionario breve del ‘Centro de Estudios Epidemiológicos Depression Scale’, respectivamente. Se hizo auto-reporte de caídas ocasionales y de las caídas frecuente (≥2) durante el período de un mes. La referencia de caída ocasionales y de caídas frecuentes fueron evaluadas a través de regresión logística, para generar fracciones poblacionales atribuibles, suponiendo las relaciones causales entre los distintos síntomas de hiperactividad vesical, problemas de movilidad y los síntomas depresivos con cualquier tipo y frecuencia de caídas. Del total de mil trescientas cincuenta participantes (edad medía: 68,3 años) analizados, se registraron que en un trece por ciento no hubo caídas y en cinco por ciento tuvieron caídas frecuentes, respectivamente. En comparación con ninguna puntuación en el escore de síntomas de la vejiga hiperactiva, síntomas moderados a severos y vejiga hiperactiva leve también se asociaron con cualquier tipo y frecuencia de caídas. La vejiga hiperactiva con síntomas moderados y graves se asociaron con caídas frecuentes. Los síntomas de vejiga hiperactiva se asociaron un 40,7% para cualquier tipo ocasional de caída y un 67,7% para caídas frecuentes. Además, estas estimaciones puntuales fueron similares o mayores que las de los problemas de movilidad y síntomas depresivos.

Según Kreder la incontinencia urinaria afecta hombres y mujeres de todas las razas y de toda la geografía mundíal (15)

El RRISK 1 y 2 (Reproductive Risk of Incontinence Study at Kaiser. http://coe.ucsf.edu/scor/links/reproductivesrisk.htm) es un estudio sobre 2.109 pacientes entre cuarenta y sesenta y nueva años de edad, evaluadas con cuestionarios auto-evaluativos y entrevistas personales realizados por Thom y colaboradores y reveló que la prevalencia-edad ajustada de incontinencia urinaria semanal en mujeres hispanas fue mayor que las blancas, negras y asiatico-americanas respectivamente (16).

El tipo de incontinencia urinaria también fué diferente segun la raza-etnia. La incontinencia de esfuerzo fue mayor en las hispanas que en las blancas, negras y asiatico-americanas. En cambio la prevalencia de la incontinencia de urgencia fue mayor en las negras, seguidas por las hispanas, blancas y asiatico-americanas. Después del ajuste de edad, número de embarazos, antecedentes de histerectomia, uso de estrogenos, masa corporal, estatus menopausico y díabetes, el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo se vió significativamente en menos casos en negras y asiatico-americanas que en blancas. En contraste el riesgo de incontinen-cia de urgencia fue similar en negras y asiatico-americanas que en blan-cas.

LA INCONTINENCIA URINARIA ES MUCHO MÁS PREVALENTE QUE ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO LA HIPERTENSION, DEPRESIÓN Y DÍABETES Y SIN EMBARGO LA BUSQUEDA DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA, POR PARTE DE LAS MUJERES AFECTADAS, ES BAJA (17)

Según la más reciente estadística de salud de la NAMCS (18), 1.7 millones de visitas ambulatorias al año se producen en consultorios médicos, departamentos ambulatorios y emergencias, de pacientes con incontinencia urinaria.

En el caso de los Estados Unidos de Norteamerica menos del cincuenta por ciento de las pacientes con incontinencia urinaria buscará atención y tratamiento médico, al punto que sabemos que como promedio la mujer espera alrededor de ocho a diez años antes de buscar atención médica autorizada (19).

El enfoque propuesto, por el autor de éste libro, no está sujeto a una sola modalidad de tratamiento, sino a una multimodalidad terapeutica en la cual se incluyen todos los posibles factores que mejoraran los resultados finales en mujeres con incontinencia urinaria y hagan de la mejorìa algo sólido y perdurable. Igualmente cada caso debe ser manejado de manera personalizada, porque cada paciente es diferente en sus manifestaciones, en sus patologias, en sus circunstancias y en su estado cognitivo.

Por cierto, en lo referente al termino “resultados finales”, muchas veces, de acuerdo al médico tratante, caia en contradicciones con lo que se quería lograr, ya que muchas veces el urólogo pretendía que dicha paciente estuviera absolutamente “continente urinaria”, es decir seca, y no se tomaban en cuenta “grados de mejoría” que eran igualmente importantes para ella, ya que de acuerdo a la edad y a las circunstancias que rodeaban a la paciente, diversos grados de mejoría cambiaban positivamente el quehacer de su vida díaria y para ellas era “más que suficiente”.

En otros casos los urólogos tenían escalas de acuerdo al volumen de pérdida urinaria que les daban una orientación de los resultados de sus enfoques terapeuticos en sus pacientes, pero no se tomaba en cuenta a la paciente en si, a sus consideraciones subjetivas en cuanto a calidad de vida y caían en error.

Para otras escuelas lo importante era el aspecto quirúrgico en si, para determinar los resultados de un enfoque terapeutico para incontinencia urinaria (aspectos objetivos), en cuanto a mejorar prolapsos, recolocar el cuello vesical en posiciones más altas (intrabadominales) (concepto ya obsoleto) reforzar el piso uretral con cirugías sobre la pared anterior vaginal, considerando el resultado a corto plazo (las primeras consultas) y constatando los resultados con pruebas radiologicas o urodinamicas complejas y sin tomar en cuenta aspectos como escalas subjetivas de mejoría, duración en el tiempo de la mejoría y calidad de vida en aspectos intimos, sociales y profesionales.

En todos estos casos, las recurrencias obtenidas en sus pérdidas involuntarias de orina, no eran para nada insignificantes, y hacían que el urologo no se explicara el por qué de dicho fracaso, ya que supuestamente se habían tomado en cuenta todos los parámetros utiles y se habían hecho los procedimientos normalmente indicados. Además no se tomaban en cuenta aspectos como la calidad de vida familiar, social, íntima que actualmente se toman en cuenta.

Estos resultados han sido la base de nuestra actual propuesta de considerar la incontinencia urinaria femenina como un problema multifactorial, complejo y para lograr un enfoque exitoso deberemos tomar en cuenta multiples factores y solo asi se podrían lograr mejores resultados a largo plazo tanto para el médico como sobre todo para el paciente, ya que era un error muy común el tomar en cuenta solo la opinion médica en cuanto a la evolución del caso, pero nos faltaba simplemente preguntarle a la paciente: ¿de verdad se siente mejor?, ¿no pierde orina en ningun tipo de circunstancia?, ¿su sexualidad se ha mantenido igual, ha mejorado o a empeorado?, ¿la calidad de su vida tomando en cuenta vida intima, familiar, social, profesional, ha mejorado o sigue igual?.

Nos formamos como urólogos en un momento en el que el enfoque de la incontinencia urinaria en la mujer, era principalmente quirúrgico y en la medida que avanzabamos en el seguimiento de las pacientes y profundizabamos en el conocimiento fisiopatologico de la incontinencia urinaria en la mujer y en el conocimento del piso pelviano muscular, fuimos obteniendo mejores resultados y se fueron integrando en el enfoque, otros aspectos además del simplemente quirúrgico.

Es importante realizar un díagnóstico preciso de la incontinencia urinaria buscando antecedentes que influyeran en la patologia, clasificando clinica y urologicamente la incontinencia, precisando los factores de riesgo como edad, raza, gestación, menopausia, cirugías pelvicas y espinales, hábitoss, tipo de actividad laboral y/o deportiva, fármacos, enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo de la paciente y estatus musculoesqueletico que afecte la independencia motriz de la mujer incontinente urinaria.

Se deben precisar los síntomas y signos de la paciente y el deterioro que éstos síntomas hayan podido tener en la calidad de vida de cada paciente a través de cuestionarios de calidad de vida y del Díario Vesical, bitácora de eventos urinarios del día a día, realizado durante una a dos semanas, para conocer de manera cierta, las circunstancias alrededor del evento incontinente, la presencia de urgencia urinaria, la cantidad de orina en cada episodio incontinente, y el líquido ingerido durante el día. Tendrán ambos responsabilidad directa sobre los esquemas terapeuticos a seguir en pacientes con incontinencia urinaria.

Para el urólogo o cirujano uroginecológico es imprescindible conocer el grado de repercusión que la incontinencia urinaria ocasiona en las áreas que rodean la vida de cualquier ser humano (personal-íntimo, familiar, social, profesional) y con ello saber si se puede enfocar el caso de manera conservadora o de manera agresiva.

Es importante precisar la intensidad y jerarquía de los síntomas urinarios y generales que tiene la paciente, ya que éstos podrían repercutir en el enfoque terapeutico sobre todo farmacológico, ya que el enfoque actual es “tratar el síntoma” desde el más importante y molesto para la paciente, hasta el menos molesto.

Debemos mejorar el trofismo de las mucosas vaginales, uretrales y trigonales con terapias de reemplazo hormonal, evitando infecciones ginecológicas, recomendando tecnicas de aseo genital adecuadas, evitando infecciones urinarias y dando las recomendaciones alimentarias pertinentes. Debemos enfocar con toda la precisión posible a los pacientes ancianos con incontinencia urinaria. La prevalencia y la incidencia de la incontinencia aumentan con la edad, en gran parte debido al mayor reconocimiento de sus signos y síntomas y al impacto negativo significativo en la calidad de vida. Las mujeres seniles difieren de sus contrapartes más jóvenes, por la presencia de varios cambios fisiológicos en el tracto urinario, así como la presencia de morbilidad concomitante y la ingesta de polifármacos. Mientras que las mujeres ancianas tienen las mismas opciones de tratamiento que las mujeres más jóvenes, pueden experimentar una mayor incidencia de eventos adversos debido a factores urológicos y no urológicos.

La incontinencia urinaria es un problema importante en la población de edad avanzada y varias tendencias emergentes merecen una mención especial. En primer lugar, hay abundante evidencia de que la población a nivel mundíal está envejeciendo rápidamente. Un informe de la Oficina del Censo de Estados Unidos de Norteamerica, señaló que, mientras que la población total de los Estados Unidos de Norteamerica, ha aumentado al doble en el último siglo, la población de los estadounidenses mayores de sesenta años y más, ha aumentado diez veces (20).

En el año 2.000, la estimación se acercó a treinta y cinco millones de individuos el número de estadounidenses mayores de ochenta años, en particular, se espera que aumente en casi un setenta por ciento entre los años 2.000 y 2.030. En segundo lugar, la incontinencia urinaria es cada vez más común en la población anciana. Un análisis de más de 3.100 respuestas a un cuestionario médico mostró que la incidencia urinaria estimada de la incontinencia aumenta progresivamente con la edad Alrededor de los cincuenta y nueva años, el treinta por ciento de las mujeres se estima que han tenido uno o más episodios de incontinencia urinaria en general y el dieciocho por ciento tienen episodios de incontinencia urinaria según la definición de la Sociedad Internacional de Continencia (21).

El Estudio Longitudinal Australiano de Salud de la Mujer (ALSWH) informó recientemente la evaluación longitudinal de diez años del estado de continencia urinaria de mujeres de setenta a setenta y cinco años en 1.996 y que completó cuatro encuestas de salud en los siguientes diez años (22). Durante este tiempo, el 14,6% de las mujeres en el estudio que previamente había reportado la pérdida de orina 'rara vez' o 'nunca', desarrolló incontinencia urinaria y el 27,2% de las mujeres que participaron en el Survey 4 en el año 2.005 reportó la pérdida de orina "a veces" o "a menudo" en la encuesta. Modelos longitudinales demostraron la asociación entre la incontinencia urinaria y la demencia, la insatisfacción con la capacidad física cae al suelo, aumentan el índice de masa corporal, estreñimiento, infección del tracto urinario, antecedentes de prolapso y la reparación del prolapso (23)

Según Barentsen y colaboradores (24) la incontinencia urinaria afecta negativamente a la vida de de veinticinco a cincuenta por ciento de las mujeres de edad avanzada, sobre todo debido a sentimientos de verguenza y de estar limitadas en las actividades e interacciones sociales. Este estudio explora si existen diferencias entre los tipos de incontinencia urinaria (de esfuerzo, de urgencia o mixta) y la gravedad de los síntomas, con respecto a sus efectos sobre la calidad genérica y específica de la condición de vida. En comparación con los pacientes con incontinencia urinaria leve, los pacientes con incontinencia urinaria severa (23%) experimentan un mayor impacto de la incontinencia urinaria en todos los ámbitos de la calidad específica de la condición de la vida, así como en la calidad específica de la condición de la puntuación total de la vida.

Por otra parte, la incontinencia urinaria severa también disminuye la calidad general de vida, en comparación con incontinencia urinaria leve, mientras que no hay ningún efecto de gravedad moderada en la calidad de vida en comparación con severidad leve de pérdida de orina. Por lo tanto, parece que la gravedad de los síntomas, más que el tipo de incontinencia urinaria, es un factor de predicción importante para una disminución de la calidad de vida, en las pacientes afectadas.

Debemos mejorar, rehabilitar y fortalecer los grupos musculares del piso pelviano muscular (pubouretrales, pubococcigeos, elevadores anales) los grupos abdominales (pared anterolateral y pared abdominal inferior), los aductores vaginales, muslos, gluteos, con ejercicios de Kegel (25), (26) con o sin aditamentos, con o sin estimulación electrica del piso pelviano muscular, con o sin Biofeedback. Se deben indicar ejercicios en el gimnasio, dirigidos a su piso pelviano muscular y debemos identificar y tratar cualquier disfuncion del píso pelviano muscular que pueda tener la paciente.

Debemos lograr que la paciente cambie su comportamiento en varios renglones (alimentario, urinario, hábitos en general) con las llamadas Terapias Conductuales y con estrategias en caso de urgencia, para condicionar en el curso del día, circunstancias favorables y eliminar en lo posible, circunstancias desfavorables. Debemos enseñarle a la paciente estrategias en casos de urgencia urinaria, para “dominar” los momentos de inminente micción que podrían desembocar en episodios de incontinencia urinaria de urgencia.

Se deberán utilizar las tecnicas quirúrgicas adecuadas para cada tipo de paciente, a pesar de la tendencia mundíal actual de tratar todos los grados de incontinencia urinaria de esfuerzo con la modalidad de cinchas. No creemos que todas las pacientes pueden tratarse con la misma tecnica, hay tecnicas diferentes para diferentes tipos de pacientes. Es importante dominar varios tipos de tratamientos quirúrgicos para que de ésa manera demos a nuestras pacientes las mejores posibilidades de cura de su incontinencia urinaria de esfuerzo, sobre todo cuando debemos asociar a la cirugía de incontinencia, una cirugía de prolapsos genitales, ya que los músculos responsables de la continencia urinaria, deben estar posicionados adecuadamente y deben estar en concordancia todos.

LA CONTINENCIA ES UN GRAN CONCIERTO MUSCULO-FASCIAL-TENDINOSO-NEUROLOUROLOGICO Y TODO DEBE ESTAR EN PERFECTA SINCRONÍA PARA LOGRAR EL OBJETIVO FINAL, COMO ES, LA CONTINENCIA URINARIA.

Es decir, no es adecuado realizar por ejemplo una cura de incontinencia urinaria de esfuerzo por tecnica de cincha, y dejar un rectocele o un cistocele sin tratar, ya que estariamos dejando factores que condicio-narian una recurrencia de la incontinencia urinaria. Por tal motivo es importante que luego de la cirugía, todos los grupos musculares y todos los organos que tengan responsabilidad en la continencia urinaria de la paciente, estén refortificados, y recolocados en su lugar adecuado. Crear un piso firme en el trayecto uretral proximal y medio, y reparar cualquier prolapso vaginal bien sea de la pared anterior o de la pared posterior, es mandatorio, sin contar que muchas veces podria requerirse una uretro-cervicosuspension con las tecnicas habituales.

Asi se hagan tratamientos quirúrgicos, con o sin Fisioterapia o rehabilitación del piso pelviano muscular, con o sin reeducación vesical a traves de Terapias Conductuales, es importante asociar tratamientos farmacológicos para la incontinencia urinaria de esfuerzo, además de tratar cualquier condición vesical coexistente como por ejemplo la hiperactividad vesical, unida a la incontinencia urinaria de esfuerzo en más del cincuenta por ciento de los casos o casos de deterioro de la capacidad cognitiva del paciente.

Se deberán eliminar los hábitoss perjudiciales que tuviera la paciente portadora de incontinencia urinaria, en cuanto a alimentación, hábitos higiénicos y conductas erroneas “aprehendidas” durante su vida en el ámbito de su esfera uroginecológica.

Se debe considerar en todas las pacientes que presenten incontinencia urinaria de la variedad que fuere, mejorar su autoimagen ya que en un alto porcentaje son pacientes con exceso de peso, que al mejorar su imagen, mejorarán no sólo la eficacia en su continencia urinaria, sino que mejorarán su autoestima, pudiendo alcanzar metas entre las cuales están eliminar las pérdidas urinarias involuntarias e integrarse plenamente a una vida social, familiar y profesional.

En los seguimientos de mujeres sometidas a cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo, notabamos que a pesar de los “aparentes” buenos resultados quirúrgicos, muchas recidivaban a corto, medíano o largo plazo. Era una patología a la cual no se le hacía seguimiento postoperatorio sistemático, no se hacían controles de continencia urinaria, no se hacían controles de calidad de vida y en general desaparecían de la consulta médica o no le referian al médico, que estaban de nuevo presentando pérdidas involuntarias de orina. El hecho de ser una patología que podía ser tratada por urólogos, ginecologos, cirujanos generales, le restaba importancia y profundidad de alcance, en aspectos como fisiología, fisiopatología y terapeutica global a seguir con ella.

Siempre nos preguntábamos, cómo valorar el éxito o fracaso de un tratamiento quirúrgico, qué renglón debiamos tomar en cuenta, ya que a “grosso modo”, había dos argumentos poderosos que eran el deterioro de su calidad de vida que tenían las pacientes, con sus epísodios de incontinencia urinaria y por otro el cómo valorar el éxito considerando solamente la variable de las pérdidas involuntarias de orina. ¿Cúal de los dos argumentos era más importante?

¿No era mejor reintegrar a la paciente a su vida social, familiar, profesional e intima, a pesar de tener “algun grado” de pérdidas urinarias todavìa?

¿Mejorar sustancialmente la calidad de vida, antes que considerar que éxito era “estar seca” ante acontecimientos que aumentaran la presión intraabdominal e intravesical?

¿Qué seguimiento debería tener la paciente para catalogar el éxito del enfoque terapeutico: un año, dos años, cinco años o más?

En la medida que el aspecto calidad de vida (QOL) iba tomando importancia, también se empezaba a catalogar como éxito quirúrgico no sólo el “estar seca” desde el punto de vista urinario, sino también el estar “menos mojada” con lo cual se empezaba a ampliar el panorama de enfoque hacia las pacientes con incontinencia urinaria en general.

Simultaneamente se empezaban a “sincerar” las cifras de éxito a más de cinco años posteriores a la realización de la cirugía y empezaron a aparecer en las estadísticas, números no tan alentadores ni tan optimistas como se creía, por lo cual los profesionales que trabajan en el campo uroginecologico empezaron a preguntarse si no había otros factores que pudieran influenciar los resultados y al tomarlos en cuenta, podrían mejorar las cifras de éxitos o de mejorías.

Fué el momento que volvieron a ponerse en práctica métodos que se creían en desuso, como los ejercicios de refortalecimiento del piso pelviano muscular (25), (26), con aditamentos o sin ellos, con electroestimulación o sin ella, con Biofeedback o sín éste, como las recomendaciones de cambios de conducta (terapías conductuales) en las pacientes incontinentes urinarias.

Se empezaron a descubrir condiciones vesicales como la hiperactividad vesical, que coexistían hasta en un cincuenta a sesenta por ciento con los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo, y por lo tanto su tratamiento mejoraba los índices de éxito en dichas pacientes y se comenzaron a estudíar profundamente aspectos como la fisiopatologia de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el papel de la musculatura del piso pelviano muscular se entendió mejor, gracias a nuevos modelos de topografía ginecourológica y perineal.

Se le comenzó a dar el justo valor a aspectos como el hipoestrogenismo uroginecólogico y muscular, causante de transtornos tróficos y de la mala respuesta de los tejidos uretrovesicales y musculares del piso pelviano a los tratamientos quirúrgicos en éstas pacientes cuando tenían estatus menopaúsicos o perimenopaúsicos, con lo cual se ha alcanzado un “momento ideal” en el enfoque de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer, en la que ya es historia el enfoque monomodal y se engloban númerosas alternativas terapeuticas en la consecución de la mejoría de las pacientes con incontinencia urinaria bien sea de esfuerzo, de urgencia, o mixta (urgencia más esfuerzo).

DÍAGNÓSTICO PRECISO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Es imprescindible precisar si la paciente presenta pérdidas involuntarias de orina (demostradas clínicamente). Muchas veces sucedía que basados únicamente en la declaración de la paciente en el interrogatorio de sus “pérdidas urinaria” el médico realizaba estudios díagnósticos, que llevaban inclusive a la práctica de procedimientos quirúrgicos de indole variada, con la morbilidad correspondiente, cuando aun no se había demostrado clinicamente la presencia de pérdidas urinarias. Resulta importante descartar cualquier tipo de incontinencia urinaria que pudiera coincidir con la incontinencia de esfuerzo ya que originaría una manera diferente de enfocar el caso clinico. Debemos contestarnos muchas preguntas para precisar un díagnóstico.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA (27)

a. Incontinencia de esfuerzo

Es la pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo (estornudar, toser o reír, pujar). Estas actividades resultan en un aumento de la presión intra-abdominal, que supera el mecanismo de cierre del esfínter externo, en ausencia de una contracción de la vejiga. A menudo es causada por el debilitamiento de los músculos del piso pélvico muscular. Es el tipo más común de incontinencia urinaria en las mujeres más jóvenes.

b. Incontinencia de urgencia

Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmedíatamente precedida por un fuerte deseo de orinar (urgencia). Causada por una vejiga hiperactiva. Es más común en las mujeres de edad avanzada. El término vejiga hiperactiva a menudo se utiliza de forma intercambiable con la incontinencia de urgencia, tiene en realidad un significado. La vejiga hiperactiva no es en realidad un díagnóstico, sino màs bien una constelación de síntomas asociados con la incontinencia urinaria, como urgencia, frecuencia, nocturia y que puede o no puede incluir la incontinencia urinaria.

c. Incontinencia mixta

Es la combinación de incontinencia de esfuerzo e incontinencia de urgencia. Es el tipo más común de incontinencia urinaria en las mujeres en general.

d. Incontinencia por rebosamiento

Es la pérdida urinaria continua asociada con el vaciamiento incompleto de la vejiga, a menudo causada por la alteración de la contráctilidad del detrusor o, más raramente, por la obstrucción del sistema urinario inferior, en momentos en los cuales el musculo detrusor ha perdido eficacia contráctil y ha flejado en su tono muscular.

e. Incontinencia funcional

Es la incontinencia urinaria causada por factores ajenos al sistema urinario inferior, como problemas de movilidad o destreza manual, o deterioro cognitivo.

ESTAMOS EN PRESENCIA DE UNA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA, SIN COMPONENTE DE INCONTINENCIA DE ESFUERZO?

Esto cambiaría los esquemas díagnósticos y terapeuticos y haría que los niveles de fracaso terapeutico disminuyan con lo que se beneficiaria directamente la paciente tratada y con ello disminurían también los sentimientos de frustación de la paciente ante un problema de “dificil solución”.

Es importante descartar si estamos en presencia de una incontinencia urinaria mixta. En la práctica díaria, la incontinencia uri-naria mixta es la más frecuente, combinandose habitualmente la incontinencia de urgencia con hiperactividad vesical con la incontinencia urinaria de esfuerzo (28), (29). No olvidemos los efectos devastadores de la hiperactividad vesical sobre la calidad de vida de las pacientes afectadas (30).

Segùn Chaliha (31) la epidemiología y el tratamiento de la incontinencia urinaria mixta ha recibido relativamente poca atención y representa el treinta y tres por ciento de todos los casos de incontinencia en las mujeres. La condición suele responder bien al tratamiento, ya sea farmacológico o quirúrgico. Enfoques farmacológicos potenciales para la incontinencia urinaria mixta incluyen fàrmacos antimuscarínicos, terapia de reemplazo hormonal con estrógenos (para mujeres postmenopáusicas) y la dopamina, la serotonina, o los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina. En un ensayo a gran escala multinacional, controlado con placebo, el antimuscarínico Tolterodine redujo significativamente los episodios de incontinencia urinaria en las mujeres con síntomas mixtos. Los beneficios de la Tolterodine siguieron aumentando durante las ocho semanas del ensayo y mejoraron la frecuencia, urgencia y la incontinencia urinaria de urgencia. Un número limitado de estudios han examinado el uso de estrógeno para la incontinencia mixta y han producido resultados contradictorios. El Duloxetine, inhibidor de la recaptación de la serotonina/norepinefrina combinada, ha demostrado ser una promesa en animales de experimentación, así como en la fase dos y tres de los ensayos clínicos. Este agente es el primero en demostrar la eficacia como monoterapia para la incontinencia urinaria de esfuerzo y ha mostrado efectos favorables sobre la capacidad de la vejiga, lo que sugiere posibles beneficios en la incontinencia urinaria mixta.

Es util mencionar que más del veintidos por ciento de las mujeres con incontinencia urinaria con síntomas de llenamiento sugestivos de hiperactividad vesical tendrán incontinencia urinaria de esfuerzo pura (32) y a su vez once a dieciseis por ciento de mujeres con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo pura tendrán hiperactividad vesical como causa subyacente (33). Entre los veinte y sesenta años la incidencia de hiperactividad vesical es del diez por ciento. En personas mayores de setenta años asintomáticos la hiperactividad vesical estará presente en el treinta por ciento de las mujeres y en cincuenta por ciento de los hombres, en cambio en aquellos sintomaticos la hiperactividad vesical se presentará en el ochenta por ciento de las mujeres y en el noventa por ciento de los hombres.

Es importante descartar la presencia de transtornos neurológicos de la vejiga, bien sea en su fase de almacenamiento urinario o en la fase de vaciamiento urinario a través de estudios urodinámicos de dos, tres y cuatro canales.

Datos de incidencia recientes basados en los síntomas urinarios se obtuvieron a través del Programa Nacional de Evaluación de la Vejiga Hiperactiva (34), que investigó la incontinencia urinaria en 5.204 adultos residentes en los Estados Unidos, 2.735 de los cuales eran mujeres. Cuando se aplicaron los datos de la encuesta para el censo de los Estados Unidos de Norteamerica del año 2.000, se estimó que el número total de mujeres en Estados Unidos de Norteamérica con incontinencia ascendía a quince millones millones. Incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo e incontinencia mixta, cada una aproximadamente con un tercio de los casos (34)

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Prevalencia de Hiperactividad Vesical con o sin

Incontinencia de urgencia: NOBLE

Google Images

LA INCONTINENCIA URINARIA SE ACOMPAÑA DE CISTITIS AGUDA O CRÓNICA?

En la práctica díaria es frecuente la coexistencia de ambas entidades, por lo que se recomienda que dentro de los estudios díagnósticos la videoendoscopia tenga un lugar preminente, ya que no sólo nos informará de la posibilidad de inflamación del área cervicotrigonal, sino que también nos podria informar de aspectos tan variados como hipoestrogenismo de las estructuras dependientes de los estrogenos circulantes como el trígono vesical, cuello vesical, uretra proximal y distal, meato uretral y nos informará también de la presencia de vejiga de esfuerzo (trabeculaciones, celdillas, divertículos) que podrían indicar una vejiga engrosada, muchas veces afectada no sólo miogenicamente sino neurogenicamente, y que por supuesto tendría una distensibilidad vesical disminuida con las consiguientes pérdidas involuntarias de orina al superar dicho umbral de distensibilidad. Sabemos que no es un estudio de primer orden, pero en la práctica nos dará mucha información que sera útil para el tratamiento de la paciente estudíada.

En los momentos actuales de reducción de costos en los referente a cualquier patología médica en estudio, ésta recomendación luciría fuera de lugar y sobre todo muy invasiva, sin embargo, sus aporte al caso clinic, hace que se recomiende su utilización.

En la práctica díaria es frecuente ver personas que llegan a la consulta etiquetadas como portadoras de síndrome de vejiga dolorosa, con todo el bagaje emocional que eso acarrea y en realidad tienen una cistitis crónica, producto de la coexistencia de varias circunstancias que hicieron posible la presencia de dicha entidad, que por supuesto no tendra ni las consecuencias psicoemocionales, ni la dificultad de tratamiento que tiene el síndrome de vejiga dolorosa.

La videoendoscopia nos indicaria directamente otras causales de incontinencia como por ejemplo la presencia de calculos intravesicales, tumores endovesicales, sangramientos que provienen del sistema urinario superior y que podrían deberse a calculos o tumores uroteliales ureterales, que se podrían presentar con estados de hiperactividad vesical con las posibles pérdidas de orina.

Es importante por lo tanto determinar la presencia o no de infección vesical, ya que al estar presentes obligaria al médico-urólogo a diferir el posible acto quirúrgico y/o a sumar otras alternativas terapeuticas previas a cualquier toma de decisión en relación a la incontinencia urinaria. Inclusive alternativas como la electro-estimulación del piso pelviano muscular, deberían esperar a que la paciente recibiera antibioticoterapia y antiinflamatorios así como una dieta dirigida, para posteriormente enfocarse hacia la terapia quirurgica de la incontinencia urinaria con otras modalidades en conjunto.

LA INCONTINENCIA URINARIA ESTA UNIDA A ESTADOS DE PSICOSOMATISMO, CON EPISODIOS DE ANSIEDAD?

Sabemos que los estados de angustia y estres influenciarán la presencia de urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e inclusive incontinencia urinaria, que la mayoría de las veces son de urgencia. En las sociedades actuales, es importante descartar estados emocionales que a veces están incluso solapados y no son fáciles de descubrir (Chiverton PA. Psychological factors associated with urinary incontinence. Clin Nurse Spec. 1996;10: 229-233, 1996).

La incontinencia urinaria es un fenómeno complejo con múltiples factores causales, incluidas las causas psicógenas. Análisis psiquiátricos de las mujeres con incontinencia urinaria o fecal determinan un elevado índice de depresión, ansiedad y niveles anormales de estrés de la vida díaria, dependiendo de las circunstancias de cada quien. Es probable que los cambios psicológicos esten relacionados con los síntomas urinarios y con la discapacidad y la angustia relacionadas a las condiciones específicas uroginecológicas. Muchos estudios sugieren que los factores psicológicos asociados con la incontinencia urinaria o fecal se pueden modificar con la terapia (35), (36)

En éstas pacientes la sensación de inseguridad, ira, apatía, dependencia, culpa, humillación, sentimiento de abandono, vergüenza, depresión y la negación son comúnes. Las mujeres sienten la pérdida de confianza en sí mismas y se deteriora la autoestima. La falta de higiene personal empeora la situación y las dificultades sexuales son comúnes. Las mujeres tienden a ser socialmente aisladas. El declive psicológico y funcional prevalece.

Los efectos sobre la familia se percibe en preocupaciones económicas, ya que los costos son elevados, en la carga económica del personal especial de la paciente, fisioterapistas, aditamentos anti-incontinencia, sesiones de electroestimulación de piso pelviano muscular con o sin Biofeedback, fármacos y esto ocasionará estrés a la paciente y a su entorno familiar. Las relaciones interpersonales se deterioran muy comúnmente

La proximidad anatómica y funcional de las estructuras anatómicas urogenitales, asi como su origen embriológico común, hace que estos problemas puedan ocasionar trastornos de la esfera sexual. Usualmente estas pacientes tienen concomitantemente problemas defecatorios. No hay duda que la existencia de incontinencia urinaria aleja a la mujer de sus actividades íntimas creando un circulo vicioso del cual es muy difícil salir a menos que se trate. Los síntomas urinarios pueden ser causa directa de las dificultades sexuales, donde no existían previamente. En ocasiones se pueden utilizar los síntomas urinarios como una excusa para evitar el contacto sexual en presencia de un preexistente problema sexual no reconocido. La disminución de la salud general de la mujer puede afectar la actividad sexual. Por lo tanto, muchos factores complejos afectan la calidad de la función sexual (37)

En ocasiones la función sexual puede ser positiva o negativamente afectada por el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria. El deterioro es muchas veces visto después de una amplia reparación del piso pelviano muscular con la presencia o no de prolapsos, donde se deja una baja compliance vaginal y eso ocasionará problemas de pareja importantes.

En el ámbito social habrá cambios en pacientes que tienen incontinencia urinaria. Esta puede conducir a discapacidad y dependencia, que tocan a la familia o a las personas que cuidan a estas pacientes. El impacto psicosocial es importante.

Wyman y colaboradores (38) en estudios epidemiológicos y clínicos examinados abordan el impacto psicosocial de la incontinencia urinaria en las mujeres residentes en la comúnidad (39). Se tomaron nota de las amplias variaciones entre los estudios con respecto a las poblaciones de pacientes estudíados, los métodos de evaluación, y las definiciones utilizadas. Informes de interferencia con las actividades sociales variaron desde un ocho hasta un cincuenta y dos por ciento.

Las áreas afectadas incluyen aspectos sociales, actividades físicas, ocupacionales, y actividades de ocio. Las pacientes pueden abandonar o restringir ciertas táreas domésticas, u otras como asistencia a la iglesia, ir de compras, viajes, vacaciones, recreación física, eventos de entretenimiento fuera del hogar. Pueden evitar actividades fuera del hogar, si no están seguras de tener un baño cerca a disposición. Algunas mujeres incontinentes se aíslan cada vez más, ya que limitan las actividades sociales y los contactos sociales. Incluso las mujeres incontinentes, tienen significativamente menos interacciones sociales, en particular con los miembros de la familia

Las relaciones conyugales se pueden deteriorar, debido a un efecto adverso adicional sobre las relaciones sexuales. Menos de la mitad de las personas con incontinencia en la comúnidad consultan a sus médicos sobre el problema, pero no con la frecuencia que deberían debido a la vergüenza, a la disponibilidad de productos absorbentes para la orina, a las bajas expectativas de beneficio de tratamiento, y la falta de información sobre las opciones de tratamiento

LA PACIENTE QUE ESTAMOS ESTUDIANDO PUEDE TENER UN SÍNDROME DE VEJIGA DOLOROSA?

El síndrome de vejiga dolorosa, es una condición patológica, dolorosa y crónica de la vejiga, que afecta a miles de personas en el mundo entero, con síntomas como frecuencia urinaria acentuada tanto de día como de noche, urgencia urinaria, dolor vesical-pelviano significativo, que usualmente mejora al vaciar la vejiga, dolor bajo abdominal, dolor perineal, y en ocasiones pérdidas involuntarias de orina, donde no puede demostrarse ningun tipo de infección urinaria bacteriana o no bacteriana y que el paciente no tenga causas demostrables de otro tipo como infeccion urinaria, carcinoma de vejiga, cistitis actinica, cistitis por quimioterapia o cistitis inducida por fármacos; de comienzo gradual con un avance indetenible hacia estados avanzados de invalidez por dolor, molestias urinarias y repercusiones emocionales, que obliga a la paciente a buscar atención médica (40), (41), (42), (43), (44), con efectos devastadores sobre todos los aspectos de calidad de vida (45) vida de la persona afectada, y la cual no tiene cura hasta los momentos actuales con una una gran variabilidad en los tratamientos ofrecidos con variabilidad también en los efectos deseados

Cada día los urólogos están mejor preparados para el díagnóstico de dicha entidad, ya que lo frecuente es que no se haga el díagnóstico y la entidad sea confundida con otras que originen la misma sintomatologia. Sin embargo es tan dañino no hacer el díagnóstico, como tratar a una paciente de síndrome de vejiga dolorosa, cuando en realidad no presenta dicho díagnóstico. Este escenario es muy delicado, ya que las pacientes que tienen “síndromes de urgencia-frecuencia” quieren estar encasilladas dentro de un díagnóstico (por su tipo de personalidad), inclusive de la peligrosidad de un síndrome de vejiga dolorosa y las consecuencias personales, anímicas, interpersonales y sociales-profesionales son devastadoras.

OTRAS PREGUNTAS QUE DEBEN FORMULARSE…

¿Qué aspectos díagnósticos son importantes a descartar en una mujer con

incontinencia urinaria de esfuerzo?

¿Tiene la paciente episodios frecuentes de infecciones urinarias?

¿Tiene la paciente antecedentes de leucorreas sintomáticas a repetición?

¿Logra la paciente vaciar satisfactoriamente su vejiga, es decir sin

mostrar volumen elevado de orina residual postmiccional?

¿En qué condiciones está el piso pélvico muscular de la paciente con

pérdidas involuntarias de orina?

¿Tiene la paciente debilidades con o sin prolapso (anterior y/o posterior),

de su piso pelviano muscular?

¿Tiene la paciente fístulas urinarias?

¿Tiene la paciente antecedentes quirúrgicos abdominales, pelvianos,

sobre columna vertebral, cirugías oncologicas?

¿Tiene la paciente antecedentes de enfermedades neurológicas, o

enfermedades debilitantes?

¿Está recibiendo la paciente tratamiento para cáncer?

¿Tiene la paciente antecedentes familiares o infantiles relacionados con

las pérdidas involuntaria de orina?

¿La paciente está en su etapa menopausica o perimenopausica?

¿Qúe antecedentes obstetricos ha tenido la paciente?

TOMA LA PACIENTE ALGUN MEDICAMENTO QUE PODRÍA ESTAR CONDICIONANDO SU INCONTINENCIA URINARIA?

Los medicamentos que se mencionan a continuación son factores que podrían producir incontinencia urinaria por lo que se deberían eliminar o estar alertas de que podrían ocasionar pérdidas involuntarias de orina. A saber:

1. Antagonistas alfa₁ adrenergicos (prazosin, terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina)

2. Anticolinérgicos

3. Antipsicoticos y neurolepticos

4. Sedativos e hipnoticos

5. Antidepresivos

6. Bromocriptina

7. Clonazepam

8. Diuréticos

9. Etanol

10. Litium

11. Metoclopramida

12. Misoprostol

13. Fenintoina

14. Relajantes musculo-esqueleticos (baclofen, dantrolene)

15. Fármacos simpaticoliticos (metildopa, reserpina, guanetedina)

16. Antihistamínicos

17. Analgesicos narcoticos

18. Bebidas alcoholicas

19. Bloqueadores de los canales del calcio

20. Estimulantes alfa-adrenergicos (descongestionantes simpaticomiméticos)

21. Bloqueantes beta-adrenergicos

22. Antiparkinsonianos

23. Café o fármacos con cafeina

24. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI)

25. Vincristina

Hall publicó en el Journal of Urology (46), un estudio epidemiológico con más de 5.500 hombres y mujeres de treinta a setenta y nueve años, el nueve por ciento de las mujeres y el 4,6% de los hombres tenían incontinencia urinaria y estos individuos fueron significativamente mayores que los que no presentaban esos síntomas. Una aparente asociación entre antihistamínicos y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II y la incontinencia urinaria sugiere la necesidad de más estudios, dicen los investigadores.

Para las mujeres, la prevalencia fue mayor entre los usuarios de los antihistamínicos (28,4%) y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (22,9%). Para las mujeres la prevalencia fue mayor entre las usuarias de ciertos antihistamínicos (28,4%) y de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (22,9%). Hubo asociaciones positivas significativas para ciertos antihistamínicos, agonistas de los receptores beta, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y los estrógenos con la incontinencia urinaria en mujeres y una asociación significativa límite con los anticonvulsionantes.

NECESIDAD DE CLASIFICAR LA INCONTINENCIA URINARIA

Siempre como parte del díagnóstico es muy importante “ubicar” a la paciente en relación al grado clinico de incontinencia urinaria que tenga, asi como una vez que hayamos confirmado que presenta una incontinencia urinaria, debemos también clasificarla.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE STAMEY, BASADA EN LA HISTORIA CLINICA O ESCORE DE INCONTINENCIA URINARIA (47),(48)

Grado O = donde no hay o no se “demuestra”incontinencia urinaria, continente

Grado I = donde la incontinencia urinaria se evidencia con aumento subito de la presión intraabdoiminal (tos y esfuerzos importantes)

Grado II = donde la incontinencia urinaria se evidencia con menos grados de esfuerzo fisico

Grado III = donde la incontinencia urinaria se evidencia al caminar, al adoptar la posición de pie desde la posición sentada o sentandose en la cama.

Grado IV = donde la incontinencia urinaria es total y ocurre sin relación a actividad fisica o posición. No es episodica sino continua y donde se produce la salida involuntaria de orina en cualquier posición o circunstancia de la paciente. Usualmente se relaciona con daño esfin-teriano intrínseco.

En relación a la clasificación que tenemos que hacer cuando hayamos hecho el díagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, mencionaré dos clasificaciones, una del doctor Blaivas (49) y la otra del doctor Potenziani (50). En ésta última se añaden dos variables como son, la presencia y tipo de prolapsos genitales y la presencia de orina residual.

CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO SEGÚN BLAIVAS-OLSSON (51)

Tipo O= No hay pérdida de orina en el examen clínico ni en el examen urodinámico. Hay hipermovilidad uretral con el esfuerzo.

Tipo I= Cuello vesical cerrado en reposo por arriba de la sínfisis pubiana. Con el esfuerzo el cuello vesical y la uretra proximal se abren y descienden menos de dos cm. Hipermovilidad uretral sin la presencia de cistocele.

Tipo IIa= Cuello vesical cerrado en reposo por arriba de la sínfisis púbica. Con el esfuerzo el cuello vesical y la uretra proximal se abren y descienden más de dos cm. Hay hipermovilidad uretral con cistocele grado I-II

Tipo IIb= Cuello vesical cerrado en reposo situado en la margen inferior o por debajo de la sinfisis pubiana. Hipermovilidad uretral típica con cistocele grado III.

Tipo III= No hay hipermovilidad uretral. Tienen daño uretral intrínseco. Cuello vesical y uretra proximal abiertos en reposo. Uretra rigida. No hay cistocele

CLASIFICACION DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO SEGÚN POTENZIANI (50), (52)

Tipo O = no hay pérdida de orina en el examen clinico, ni en el examen urodinámico. Hay hipermovilidad uretral con el esfuerzo.

Tipo I =donde veremos descenso uretrocervical con el esfuerzo, sin la presencia de prolapsos ginecologicos. No habrá residuo postmiccional elevado (más de cien cc)

Tipo II =donde veremos descenso uretrocervical con el esfuerzo, con la presencia de cistocele grado I. No habrá residuo postmiccional elevado (más de cien cc).

Tipo III = donde veremos descenso uretrocervical con el esfuerzo, con la presencia de cistocele grado II-III con residuo postmiccional significativo elevado (más cien cc)

Tipo IV = donde veremos descenso uretrocervical con o sin esfuerzo, con cistocele grado II-III y rectocele asociado grado I-II-III u otros prolapsos (enterocele, histerocele) con residuo postmiccional significativo elevado (más de cien cc)

Tipo V = Pacientes con cuello vesical y uretra proximal abiertos en reposo en ausencia de actividad contráctil del detrusor. Puede haber o no presencia de prolapsos ginecológicos. Presenta daño esfínteriano intrinseco. Uretra rigida

FACTORES DE RIESGO EN INCONTINENCIA URINARIA

Zorn y Steers (53) mencionan un grupo de factores de riesgo o condicionantes importantes en la etiología de la incontinencia urinaria femenina. Al igual que Burgio (54) cuando menciona la epidemiologia e historia natural de la disfunción del piso pelviano muscular, clasifica didacticamente dichos factores por grupos (factores predisponentes, factores promocionantes, factores descompensantes).

En el grupo de factores predisponentes se mencionan la edad, el sexo, el aspecto genético, la raza, en ésta última Howard y colaboradores (55) refieren en una comparación que hicieron entre la estructura y función del esfínter uretral y el soporte uretral en mujeres nuliparas blancas y negras. Los resultados fueron que las mujeres negras demostraron un veintinueve por ciento mayor average de presión de cierre uretral durante una máxima contracción pelviana y además de manera no significativa estadisticamente tenian un catorce por ciento más de presión máxima de cierre uretral en reposo. Sus conclusiones fueron, que si existen diferencias funcionales y morfologicas en ambos factores estudíados. Este grupo encontró que la prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo genuina era significativamente menor en mujeres negras en comparación con mujeres blancas.

Otro factor predisponente es la cultura a la que pertenece la paciente, aspectos neurológicos, aspectos anatomicos, aspectos musculares y el estatus de su compartimiento colágeno.

La edad hace que la incontinencia urinaria sea más común, sobre todo en personas ancianas (por arriba de los sesenta y cinco años), considerandose un factor de riesgo más para el desarrollo de incon-tinencia de urgencia que para el desarrollo de incontinencia de esfuerzo. El efecto de la edad en el desarrollo de incontinencia es multifacetica (56).

Los cambios corporales en la mujer, que podrían favorecer la incontinencia urinaria producto de la edad son: disminución del tejido elástico, atrofia celular, degeneración neurológica, reducción en el tono muscular liso, hipoestrogenismo, deficit del aspecto cognitivo, inmovilidad y pérdida de la habilidad para concentrar la orina, enfermedades concomitants, y la toma de multiples fármacos.

Entre los factores etiológicos más importantes tenemos la multiparidad, la cual sin duda alguna altera la estructura y funcionalidad de todo el component muscular, fascial, elastic y tendinoso del piso pelviano muscular, asi como también afecta la inervación de la zona, como veremos en estudios mencionados más adelante (57), (58), (59), (60), (61). Se hizo un analisis del estatus del componente colágeno en pacientes nulíparas premenopáusicas, las cuales presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo, refiriendo que en algunas mujeres no se necesitan antecedentes de multiparidad para tener incontinencia urinaria de esfuerzo, sino que ya congenitamente vienen con una variación en un determinado componente del colageno, que hace más débil el área del piso pelviano y con ello la posibilidad de presentar pérdidas involuntarias de orina con los esfuerzos; los antecedentes quirúrgicos, como la realización de histerectomia (62), cirugía vaginal, cirugía pélvica radical y cirugía de la columna vertebral lumbosacral; el daño de los nervios pelvianos y los antecedentes de radioterapia en el área abdominopélvica, así como antecedentes de lesiones en el área urológica, representan los factores etiológicos más importantes.

EL FACTOR ETIOPATOGENICO PRIMARIO EN MUJERES CON INCONTINENCIA URINARIA ES LA MULTIPARIDAD VAGINAL, DEBIDO A LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO, NERVIOSO Y MUSCULAR (63), (64), (65), (66)

Los factores promocionantes de la incontinencia urinaria femenina están representados por disfunciones intestinales, irritantes urinarios, nivel de actividad díaria, obesidad, menopausia, infecciones ginecourológicas, medicaciones recibidas pro-incontinencia urinaria, estado de la función pulmonar, estado psiquiátrico.

Los factores descompensantes de la incontinencia urinaria femenina están representados por la ancianidad, las enfermedades osteomusculares que ocasionan trastornos de la movilidad, las enfermedades del área cognitiva (demencia, Alzheimer) que ocasionan deterioro mental que lleva usualmente a transtornos de la esfera de la continencia urinaria y fecal.

Los factores de riesgo de la incontinencia urinaria femenina que debemos siempre tener en mente en casos de incontinencia urinaria son: sexo femenino, edad medíana o avanzada, raza blanca o asiatica (67), antecedentes de parto relacionado a daño tisular neuromuscular y conjuntivo al piso pelviano muscular, episiotomía, laceraciones perineales de tercero o cuarto grado, exposición a oxitocina, partos prolongados, segunda etapa de parto prolongada, partos de fetos grandes, utilización de partos asistidos instrumentalmente, partos obstruidos con necrosis relacionada a presión en la base vesical y uretra proximal sobre todo en paises subdesarrollados, el embarazo de por si, menopausia, hipoestrogenismo urogenital, hábito tabaquico, obesidad, antecedentes de histerectomia, desordenes del tejido conjuntivo, con debilidad congenita de dichos tejidos, tos crónica, constipacion crónica, ocupaciones u otras actividades que esfuercen el piso pelviano muscular, anomalías congénitas del sistema genito-urinario inferior, desordenes espinales o daño a la medula espinal congénitos o adquiridos, desordenes del sistema nervioso central, accidentes vasculares, esclerosis multiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad demencial multiinfarto, diabetes, medicaciones como las que se nombrarán a continuación, cirugías previas para incontinencia urinaria, cirugías previas para fistula o diverticulos uretrales, infecciones urinarias en edades postmenopausicas, cistitis actinicas, litiasis del sistema urinario, cáncer o cuerpos extraños uretrovesicales.

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA TRATABLES

Recordemos en el pasado los metodos nemotécnicos señalados por acrónimos como ‘Diapers’ (68), (69), (70) para recordar rapidamente las causas de incontinencia urinaria reversible y transitoria, que llevaría a que el médico se ubique rapidamente en la posible causa de la incontinencia urinaria y poder indicar los métodos correctivos necesarios.

La doctora Silvia Daniela Potenziani Pradella, ideó el siguiente método nemotécnico en español con la palabra IMCOMTINEMCIA, agregándole lo que se consideran otros factores que llevan a la incontinencia urinaria y que pueden ser tratados (71), (72),(73)

I Infección urinaria, infeccion de transmisión sexual, infeccion ginecológica

M Medicamentos

C Conductual (hábitoss equivocados de conducta alimentaria, urinaria, sexual,

social, defecatoria)

O Obesidad

M Movilidad restringida

T Transtornos psicoemocionales

Transtornos del piso pélviano músculo-tendinoso

I Impactación fecal

N Neurológicos. Deterioro cognitivo

E Embarazos

Excesivo gasto urinario

Estado confusional

Edad avanzada

M Menopausia

C Cirugía previa (uroginecológicas, intestinales bajas y neuroquirúrgicas)

I Inflamación urinaria y ginecologica

A Atrofia Urogenital (vaginal, uretral y trigonal) y musculatura piso pélvico

Es importante que hagamos éste rápido despistaje en todas nues-tras pacientes para que podamos ayudar a revertir circunstancias que precipitan las pérdidas de orina y que ayudarán a que tengamos éxito con los enfoques farmacológicos de una manera más rápida.

En cuanto a la raza, las mujeres de raza blanca son más propensas a tener incontinencia urinaria ya que presentan una uretra más corta, musculos del piso pelviano más débiles, cuello vesical más bajo, influ-yendo además la multiparidad y el nivel socioeconómico. A más multipa-ridad y peor nivel socioeconómico, habrá mayor incidencia de incontinen-cia urinaria.

En relación a los partos, el trauma perineal producirá daño parcialmente reversible a los nervios pudendos y pelvianos por estiramiento o compresión de los tejidos del piso pelviano muscular llevando a lasitud de los ligamentos pélvicos.

Brubaker y otros (74), (75), (76), (77), (78) refieren que el daño neurológico por injuria muscular de estiramiento, al momento del parto, ocasionarán lesiones de denervación a largo plazo, sobre todo en la troficidad del piso pelviano muscular como en su funcionalidad. El uso de forceps, episiotomos, partos vaginales con productos de más de tres kilogramos y la anestesia pudenda serán tambien factores de riesgo durante el parto.

Factor de riesgo es también el período menopáusico, donde al producirse una falla de estrógenos circulantes habrá disminución de la vascularización de la capa mucosa uretral, se engrosará la uretra con deterioro de la presión de cierre uretral deterioro de la capacidad coaptante de la mucosa y submucosa uretral y alteración del trofismo en general de las estructuras mucosas y musculares que intervienen en la continencia urinaria. Donde haya receptores estrogénicos (mucosa urogenital, músculos de la región del piso pelviano) habrá deficiencia de los mismos y por ende habrá deficiencias de la funcionalidad respectiva, con la consecuente falla en la obtención de una continencia urinaria adecuada. Esto ha sido un tema muy controversial porque tenemos trabajos que aducen lo contrario, es decir, que los estrogenos conjugados aumentan el riesgo de incontinencia urinaria.

El trabajo de Hendrix asi lo asevera, en un estudio de más de veintitresmil mujeres (79)

La terapia hormonal para la menopausia le han asignado muchos beneficios, más allá de las indicaciones de aliviar los sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal y a menudo se prescribe para el tratamiento de la incontinencia urinaria. Para evaluar los efectos de la terapia hormonal para la menopausia sobre la incidencia y severidad de los síntomas de incontinencia de esfuerzo, de urgencia y la incontinencia mixta en mujeres postmenopáusicas sanas, se controlaron con placebo, en un estudio multicéntrico, doble ciego aleatorio clínicos de la terapia hormonal para la menopausia en 27.347 mujeres postmenopáusicas de cincuenta a setenta y nueve años entre 1.993 y 1.998, con síntomas de incontinencia urinaria en 23.296 de las participantes al inicio del estudio y luego de un año. Las mujeres se asignaron al azar en base al estado de histerectomía para el tratamiento activo o placebo, ya sea en el estrógeno más progesterona o ensayos de estrógenos solos. Estrogenos y progesterona eran 0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados más 2,5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona; estrógeno solo constaba de 0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados. Hubo 8.506 participantes que recibieron acetato de medroxiprogesterona (8.102 recibieron placebo) y 5.310 recibieron estrógenos equinos conjugados solamente (5.429 recibieron placebo). La terapia hormonal en el período postmenopausico aumenta la incidencia de todos los tipos de incontinencia, en un año entre las mujeres que eran continentes al inicio del estudio. El riesgo fue mayor para la incontinencia urinaria de esfuerzo.

La combinación de acetato de Medroxiprogesterona no tuvo efectos significativos en el desarrollo de incontinencia urinaria de urgencia, pero utilizando sólo estrógenos equinos conjugados, aumentó el riesgo.

Entre las mujeres, la frecuencia urinaria empeoró en ambos ensayos. Las mujeres que recibian terapia hormonal para la menopausia tenían más probabilidades de limitar sus actividades díarias con síntomas molestos en el espacio de un año.

Como conclusión de éste trabajo, los estrógenos equinos conjugados solo y estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogeste-rona aumentaron el riesgo de incontinencia urinaria en las mujeres y empeoraron las características de incontinencia urinaria entre las mujeres sintomáticas después de un año. Los estrógenos equinos conjugados con o sin progesterona no deberán indicarse para la prevención o el alivio de la incontinencia urinaria.

Antecedentes de cirugía pélvica, ocasionará un aumento de hasta un cuarenta por ciento en el riesgo de tener incontinencia urinaria en la mujer, ya que habrá un deficits en el soporte estructural vesicouretral, principalmente en casos de histerectomía.

La relación del hábito tabáquico e incontinencia urinaria se explica por el efecto contráctil que tiene la nicotina sobre la capacidad contráctil del detrusor (aumentándola) y aumentando también las presiones sobre la uretra y la vejiga al realizar esfuerzos como toser, reirse o levantar pesos.

En relación a las actividades de alto impacto un tercio de las mujeres jovenes, nulíparas, delgadas tendrán incontinencia urinaria al realizar gimnasia, deportes como atletismo, basket, ciclismo, dependiendo de fatiga muscular del piso pelviano, a cambios del tejido conjuntivo o del colágeno del piso pelviano. Una de cada tres mujeres pilotos de aviones de guerra tendrán incontinencia urinaria al momento de la eyección. La prevalencia de síntomas urinarios bajos era cincuenta y cinco por ciento y treinta por ciento para la incontinencia urinaria. No se detectaron cambios en la frecuencia urinaria en quince por ciento de las mujeres. La prevalencia de disuria fue de trece por ciento, esfuerzo urinaria estuvo presente en veintiocho por ciento de las atletas, mientras que la urgencia urinaria tenía una prevalencia estimada del treinta y siete por ciento. La urgencia urinaria era muy común en jugadores de voleibol, así como la disuria entre el hockey y los jugadores de baloncesto, mientras que el de la incontinencia de esfuerzo era común entre los corredores y los ciclistas. Muchas horas de entrenamiento y las prácticas de competencia se correlacionaron con la aparición de los síntomas urinarios bajos. Los deportes de alto impacto fueron más frecuentemente asociados con la incontinencia urinaria, mientras que los deportes de bajo impacto con síntomas del sistema urinario inferior. El deporte con el mayor número de personas incontinentes urinarias fue el fútbol. La incontinencia de urgencia afectó a una gran cantidad de atletas, principalmente ciclistas y jugadores de fútbol. La incontinencia de esfuerzo fue más frecuente en jugadores de hockey y voleibol. (80). Una cuarta parte de las mujeres francesas de más de veinticinco años de edad son mujeres deportistas regulares.

La práctica del deporte es sinónimo de juventud y buena salud. La actual política de salud también tiene como objetivo la promoción del deporte. Sin embargo, el deporte puede ser la causa de diversas enfermedades, cuando se han seleccionado incorrectamente o es mal realizado. La altas autoridadades de la salud, identifican el ejercicio intenso como factor de riesgo para la incontinencia urinaria, que se define como "la denuncia de cualquier pérdida involuntaria de la orina".

Es esencialmente incontinencia urinaria de esfuerzo, que se produce a causa del fenómeno de la hipertensión intraabdominal, inherente a ciertas actividades asi como cierta debilidad esfínteriana ante las altas exigencias de presiones. Algunos deportes tienen más riesgo que otros y las deportistas de alto nivel son los más expuestos. Por lo tanto, el médico general y el especialista deportivo juegan un papel vital en la información, detección, prevención, orientación terapéutica y el seguimiento de las deportistas. Se necesita mejor información para este problema de salud pública, porque de acuerdo a la severidad de la incontinencia urinaria y su impacto, se darán tratamientos simples, efectivos, y más o menos invasivos. El objetivo de este estudio fue establecer un inventario de los conocimientos científicos sobre el tema y ayudar al médico en el cuidado de estos pacientes (81).

Factores de riesgo para producir incontinencia urinaria lo constituyen también la utilización de fármacos como diuréticos, anticolinérgicos, depresores del sistema nervioso central, hipnóticos, antihipertensivos, sedantes, relajantes musculares, analgesicos, narcoticos.

Las enfermedades crónicas como el daño medular de origen traumatico o de otra índole, la díabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson, los accidentes vasculares cerebrales, la esclerosis multiple, la enfermedad de Alzheimer, la demencia senil, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, serán otros factores de riesgo para la aparición de incontinencia urinaria en la mujer (82).

EXAMEN FISICO DE PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA

En los lineamientos o Guidelines Clínicos de la NICE 2013 (83), (84), refieren que las prioridades claves en implementar en este tema son:

1. Historia clínica y examen físico

2. Evaluación de los músculos del piso pelviano (fundamental)

3. Realizar los Díarios miccionales (fundamental)

4. Estimulación del nervio tibial posterior de manera percutánea (No ofrezca estimulación del nervio tibial posterior percutánea para hiperactividad vesical a menos que: exista un equipo multidisciplinario, que en sus protocolos lo exija, cuando el tratamiento conservador que incluye el tratamiento farmacológico de la hiperactividad vesical no haya funcionado adecuadamente y la mujer no quiera la toxina botulínica A o la estimulación percutánea del nervio sacro)

5. Los productos absorbentes, urinarios y de ayuda para ir al baño a orinar, no debe ser considerado como un tratamiento para la incontinencia urinaria. Utilizarlos sólo como: una estrategia para hacer frente a la espera de tratamiento, definitive, un complemento de la terapia en curso, y como gestión a largo plazo sólo después de que las otras opciones de tratamiento se han explorado y no hayan dado resultado.

6. Principios generales cuando se usan fármacos para la hiperactividad del detrusor.

7. Elección de los fármacos adecuados para la hiperactividad vesical

8. Implementar un equipo multidisciplinario, no solo el urólogo

9. Considerar la amplia gama de abordajes quirúrgicos para la incontinencia urinaria de esfuerzo

En el EXAMEN FISICO de las pacientes incontinentes urinarias de una manera práctica y expedita, se deberán observar los siguientes puntos de relevancia para el ulterior tratamiento:

I. Indice de masa corporal (obesidad conduce a la incontinencia), Peso

II. Estado general de su postura y movimientos (independencia de

movimientos y habilidad de locomoción).

III. Presencia o no de impedimentos físicos evidentes, uso de bas-

tón o muletas (hace propensa la incontinencia urinaria)

IV. Estado cognitivo, evidenciado por el intercambio de pregun-

tas y respuestas que se crea en la relacion médico-paciente (estados de cognición deficientes deterioran la continencia urinaria)

V. Estado emocional (incontinencia urinaria de origen psicogénico)

VI. Relación con otros miembros de su familia o con su conyuge

(muchas veces la incontinencia urinaria se utiliza como argumen-

to de manipulación familiar y conyugal. Observar la relación, nos muestra la potencial posibilidad de ayuda que tendremos de los fami

liares. No olvidemos que para los ellos será más cómodo y fácil de manejar, lo que posiblemente más repercusiones negativas tenga en la paciente, como el caso de los cateterismos vesicales definitivos.

VII. A nivel abdominal, observar la presencia de abultamientos

abdominales que puedan enmáscarar un tumor intraab-

dominal. Observar a nivel del hipogastrio, es importante

por la presencia de abultamientos debido a retención a-

guda urinaria llegando a tener globo vesical (nos dice mu-

cho del estado del tono vesical, más aún cuando la paciente no re-

fiera urgencia urinaria, lo que nos dice, que tanto la sensibilidad

propioceptiva como la nociceptiva de su detrusor están deterio-

radas).

VIII. Deberemos observar la presencia de cicatrices quirúrgicas.

La presencia de signos que se asocien con vejiga neuro-

génica oculta, tanto a nivel abdominal como a nivel de

la columna vertebral. Preguntar sobre cirugías por mal-

formaciones congénitas en otras áreas.

IX. Deberemos observar si usa pañales o presenta signos de der-

matitis amoniacal por la pérdida de orina.

X. A nivel del examen de sus genitales, observar estado del tro-

fismo vaginal, estado de las secreciones vaginales, su

olor, su aspecto, estado de su meato uretral, ver si exis-

ten cicatrices de cirugías ginecológicas previas. Su

higiene

XI. Es importante observar su ropa intima con mucha discreción,

para conocer estado de higiene de la paciente. Todos és-

tos, aspectos importantes a descartar como factores

predisponentes de incontinencia urinaria. Descartar

presencia de debilidades de la pared vaginal anterior o

posterior. Descartar cistocele, rectocele, enterocele o

inclusive histerocele. De ser posible hacerlo con un es-

péculo vaginal trasparente y de una sola hoja.

XII. Importante conocer estado de tonicidad de los musculos del

piso pelviano, inherentes a la continencia urinaria.

Durante el tacto vaginal, mandar a la paciente a con-

traer dos a tres veces la musculatura vaginal y preci-

sar el grado de contractura de la misma alrededor del

del dedo. Esto significará mucho para el médico porque

nos vaticina el tipo de respuesta que tendrá la pacien-

te con la Fisioterapia del piso pelviano muscular, como

parte del esquema de tratamiento, con o sin la ayuda

de electroestimulación o el Biofeedback. La musculatu-

ra del piso pelviano y de las zonas circundantes a la

uretra, deben evaluarse individualmente. El médico

examinador presiona suavemente la pared vaginal

lateral y le pide a la paciente que contraiga alrededor

del dedo examinador. Debemos estar pendientes, si no-

tamos una contracción simultánea de la musculatura

abdominal, glútea o de los aductores vaginales, para

evaluar la capacidad de aislamiento de la musculatura

pubococcígea (85).

CLASIFICACIÓN DE LAS CONTRACCIONES DE LA MUSCULATURA PUBOCOCCIGEA Y PUBOURETRAL

1. Incapacidad de aislar determinada musculatura, o no percibir la

2. contracción de la musculatura alrededor de nuestro dedo

3. Notamos una suave contracción alrededor de nuestro dedo, pero hay incapacidad de retener el dedo del examinador.

4. Notamos una suave contracción, pero hay incapacidad de sostener dicha contracción por un segundo.

5. Moderada contracción. El paciente si es capaz de sostener la contracción alrededor del dedo examinador por tres segundos.

6. Hay una fuerte contracción alrededor del dedo examinador. Y será capaz de sostener la contracción alrededor del dedo examinador, por más de cinco segundos.

XIII. Observar presencia o no de edema en las extremidades infe-

riores y estado de confort que tenga al estar en decúbi-

to supino (podría indicar presencia de enfermedad cardíaca)

XIV. Aprovechar el examen físico para tomar una muestra senci-

lla de orina con cateter y realizar una prueba de cinta

testigo urinaria, para detectar presencia de sangre, leu-

cocitos, nitritos y proteinas.

XV. A este punto, mandar a la paciente al baño a orinar y medir

con cateter o con ecografía retropubica, la cantidad de

orina residual postmiccional. Esto nos dice mucho del

balance fisiológico de su vejiga y de lo que deberíamos

hacer antes de la cirugía, en caso de estar indicada, co-

mo es, reeducar la vejiga y ejercitar los musculos del

piso pelviano, antes de la cirugía, hasta disminuir con-

siderablemente la orina residual por debajo de cien ml,

lo que nos evitará problemas de retención urinaria

postoperatoria, molesta tanto para el paciente y sus

familiares, como para el médico tratante. La necesidad

de cateterismos postoperatorio está unido a una sensa-

ción de fracaso del procedimiento, lo que no ayudaría

en nada a su recuperación.

Anatomia Uretral y del Piso Pelviano.

Arte: Silvia Daniela Potenziani Pradella

DIARIO VESICAL

Deberán realizarse en 1, 3, 7, o 14 días para tener los suficientes datos que considerar en las circunstancias que rodean el evento incontinente urinario y el grado de repercusion que ha tenido la patología en la vida de la paciente afectada. Es uno de los aliados más útiles del urólogo para saber que tipo de enfoque se le debe dar a la paciente en estudio. Tiene tanta importancia que influye en el tipo de terapia y su jerarquización en el enfoque de cada paciente.

El Díario Vesical es fundamental en una paciente con incontinencia urinaria ya que no sólo nos indicará todas las circunstancias que rodean el episodio incontinente, sino que también nos orienta en la toma de decisiones terapeuticas, en relación a Terapias Conductuales, reeducación vesical y tipo de terapia farmacológica necesaria y la hora del día en la cual debe ser tomada.

El Díario Vesical toma en cuenta la cantidad de líquido ingerido, el tipo de líquido ingerido durante el día, las veces que la paciente ha ido a orinar tanto en el día como en la noche, si si dicha micción la tuvo con urgencia o normalmente. Si ha tenido urgencia saber si la ha tenido relacionada con la micción o no, y cuanta orina ha perdido. Se debe precisar cantidad de orina en cada miccion normal y cantidad aproximada de orina pérdida durante el epísodio incontinente.

Como se dijo antes el díario precisará que circunstancia(s) rodean a la paciente al momento de la pérdida involuntaria de orina. Su aporte se verá reflejado principalmente en que permitirá saber la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadíano, la presencia de urgencia, frecuencia y nocturia, permitirá díagramar una reeducación vesical adecuada, permitirá sugerir cambios conductuales que mejoren a la paciente, permitirá sugerir cambios alimentarios y sobre todo concientizará a la paciente para la obtención de mejores resultados en su tratamiento de su incontinencia urinaria y en cierta forma permitirá un mejor enfoque terapeutico global.

Díario Vesical

(Google Images)

CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA

Calidad de vida es la combinación de sentirse bien desde el punto de vista físico, mental y social, no meramente en la ausencia de enfermedad (OMS 1994).

La calidad de vida se define como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normás y preocupaciones. Es un concepto extenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las características sobresalientes del entorno (OMS 1994)

Es la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normás y sus inquietudes. Se trata de un concepto amplio que está influido de un modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. (86)

La Organización Mundíal de la Salud ha identificado seis extensas áreas que describen aspectos fundamentales de la calidad de vida en todas las culturas: un área física (la energía, la fatiga), un área psicológica (sentimientos positivos), nivel de independencia (movilidad), las relacio-nes sociales (apoyo social práctico), entorno (la accesibilidad a la asisten-cia sanitaria), creencias personales/espirituales (significado de la vida).

CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER (POTENZIANI mod-14-CI-IO-QOL-2014)

1. Presenta Incontinencia urinaria en reposo, acostada, sentada

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 puntos

c) Siempre = 2 puntos

2. Presenta Incontinencia urinaria mientras tose, estornuda, ríe

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

3. Presenta Incontinencia urinaria mientras hace esfuerzos, ejercicios, aerobics o multifuerza

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

4. Presenta Incontinencia urinaria en actividad sexual

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

5. Presenta Incontinencia urinaria durante urgencia urinaria

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

6. Presenta Incontinencia urinaria con vejiga llena

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

7. La Incontinencia urinaria repercute negativamente en su actividad sexual

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

8. La Incontinencia urinaria REPERCUTE en su vida social

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

9. La Incontinencia urinaria la ha limitado y afectado negativamente en su trabajo

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

10. La Incontinencia urinaria la ha convertido en una perso-na solitaria y apartada

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

11. La Incontinencia urinaria ha provocado crisis depresivas o de angustia

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

12. Necesita usar pañales o toallas díariamente por la incontinencia urinaria

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

13. Cree que la Incontinencia urinaria tiene Tratamiento

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

14. Se sometería a Tratamiento para mejorar y/o curar su Incontinencia urinaria

a) Nunca = 0 puntos

b) A Veces = 1 punto

c) Siempre = 2 puntos

PUNTUACIÓN FINAL

Repercusión Ligera-Moderada en su calidad de vida = 0 -14 puntos

Repercusión Intensa sobre su calidad de vida = 15-28 puntos

Es importante descartar que la paciente que estemos evaluando tenga síndrome de vejiga dolorosa, que condicione dolor crónico pelviano de tanta repercusión en la calidad de vida de las pacientes. Por tal motivo se sugiere que se haga contestar a la paciente el siguiente cuestionario:

CUESTIONARIO DE PROBABILIDAD DE SÍNDROME DE VEJIGA DOLOROSA (POTENZIANI mod CP-SVD-15, 2014)

VALORA URGENCIA URINARIA

1.EN EL ULTIMO MES HA SENTIDO FUERTES DESEO DE ORINAR REPENTINOS SIN AVISO

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA FRECUENCIA URINARIA

2.ORINA FRECUENTEMENTE CON MENOS DE 2 HORAS DE INTERVALO EN EL DÍA

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA NOCTURIA

3.ORINA FRECUENTEMENTE CON MENOS DE 2 HORAS DE INTERVALO EN LA NOCHE

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA FRECUENCIA URINARIA DIURNA

4.CUÁNTAS VECES VA AL BAÑO A ORINAR EN EL DÍA

3 a 6 veces = 0 puntos

7 a 10 veces = 1 punto

11 a 14 veces = 2 puntos

15 a 19 veces = 3 puntos

más de 20 veces = 4 puntos

VALORA FRECUENCIA URINARIA NOCTURNA

5.CUÁNTAS VECES VA AL BAÑO A ORINAR EN LA NOCHE

1 a 2 veces = 0 puntos

3 a 4 veces = 1 punto

5 a 6 veces = 2 puntos

7 a 10 veces = 3 puntos

más de 10 veces = 4 puntos

VALORA DOLOR MICCIONAL

6.TIENE DOLOR AL ORINAR

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA DOLOR Y URGENCIA URINARIA CON ACTIVIDAD INTIMA (1)

7. TIENE RELACIONES SEXUALES CON DOLOR O URGENCIA URINARIA DURANTE O AL TERMINAR LA RELACION

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA DOLOR Y URGENCIA URINARIA RELACIONADAS CON ACTIVIDAD INTIMA CON CALIDAD DE VIDA INTIMA (2)

8.EVITA SUS RELACIONES SEXUALES POR EL DOLOR O URGENCIA URINARIA QUE LE CAUSAN

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA DOLOR CRONICO EN DIFERENTES ÁREAS CORPORALES

9. PRESENTA DOLOR LEVE, MODERADO O INTENSO DE MANERA CRÓNICA, EN UNA O VARIAS DE LAS SIGUIENTES ÁREAS: VAGINA, URETRA, PELVIS, PERINÉ, REGIÓN INFERIOR DE LA ESPALDA

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA DOLOR CRONICO Y REPERCUSION EN CALIDAD DE VIDA

10.EL DOLOR QUE TIENE, EN LAS ÁREAS ARRIBA MENCIONADAS, HA DESMEJORADO SUSTANCIALMENTE SU CALIDAD DE VIDA

No = 0 puntos

Posiblemente si = 2 puntos

Francamente si = 4 puntos

VALORA MOLESTIAS URINARIAS Y REPERCUSION EN CALIDAD DE VIDA

11.LAS MOLESTIAS URINARIAS (URGENCIA URINARIA, DOLOR URINARIO Y FRECUENCIA URINARIA, OCASIONALMENTE INCONTINENCIA DE URGENCIA) HAN DESMEJORADO SUSTANCIALMENTE SU CALIDAD DE VIDA DÍARIA

No = 0 puntos

Posiblemente si = 2 puntos

Francamente si = 4puntos

VALORA INTENSIDAD DE MOLESTIAS URINARIAS Y DOLOR

12.TANTO SUS MOLESTIAS URINARIAS COMO EL DOLOR HAN IDO AUMENTANDO SU INTENSIDAD EN EL TIEMPO

No = 0 puntos

Posiblemente si = 2 puntos

Francamente si = 4 puntos

VALORA TRATAMIENTOS RECIBIDOS POR LA PACIENTE (1)

13.HA RECIBIDO TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS (CON MEDICAMENTOS) PARA SUS PROBLEMAS URINARIOS CON DOLOR

No = 0 puntos

Casi nunca = 1 punto

Moderadas veces = 2 puntos

Casi siempre = 3 puntos

Siempre = 4 puntos

VALORA CALIDAD DE VIDA Y SENSACION DE FRUSTACION TERAPEUTICA

14.SIENTE SENSACION DE FRUSTACION Y DESESPERANZA POR LA DIFICULTAD EN OBTENER BUENOS RESULTADOS CLÍNICOS CON SUS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

No = 0 puntos

Posiblemente si = 2 puntos

Francamente si = 4 puntos

VALORA TRATAMIENTO RECIBIDOS POR LA PACIENTE (2)

15.CUÁNTOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO LE HAN SIDO APLICADOS POR SU PROBLEMA DE DOLOR/TRANSTORNOS URINARIOS

0 a 2 esquemas = 0 puntos

3 a 5 esquemas = 2 puntos

más de 5 esquemas = 4 puntos

PUNTUACION FINAL

Poco probable = 0 - 20 puntos

Medíanamente probable = 21- 40 puntos

Altamente probable = 41- 60 puntos

Igualmente es importante realizar cuestionarios que no sólo nos confirmen la presencia de incontinencia urinaria, sino que que nos reflejen también las repercusiones que sobre su vida díaria tienen dichos episodios incontinentes.

Además es importante descartar otras patologías o condiciones que puedan cursar con incontinencia urinaria como es el caso de pacientes con vejiga hiperactiva húmeda, pacientes con síndrome de vejiga dolorosa. En caso de tener componentes de hiperactividad vesical en su incontinencia urinaria, la convertiría en una incontinencia urinaria mixta, que es la más frecuente en la práctica díaria.

A continuación mostramos el cuestionario de Calidad de Vida en pacientes con hiperactividad vesical.

CUESTIONARIO DE VEJIGA HIPERACTIVA Y CALIDAD DE VIDA (POTENZIANI-CQOL-HV-26 mod, 2014)

FRECUENCIA URINARIA

1. Tiene frecuencia urinaria durante el día de

1 a 4 veces/día = 0 puntos

5 a 10 veces/día = 1 punto

Más de 10 veces/día = 2 puntos

NOCTURIA Y CALIDAD DE VIDA

2. Se despierta a orinar durante la noche, CON EL FASTIDIO DE INTERRUMPIR SU SUEÑO HABITUAL Y EL DE SU PAREJA

No se despierta para orinar = 0 puntos

1 a 3 veces por noche = 1 punto

Más de 4 veces por noche = 2 puntos

MIDE ANTECEDENTE PERSONAL Y TIEMPO CON LA CONDICION HIPERACTIVA

3. Ha notado que desde su infancia ha orinado frecuentemente

No lo ha notado = 0 puntos

Creo que si = 1 puntos

Francamente si = 2 puntos

FRECUENCIA-CALIDAD DE VIDA

4. La frecuencia urinaria representa un aspecto negativo en el quehacer de su vida díaria (social, familiar, laboral)

No = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

URGENCIA MICCIONAL

5. Siente que cuando le dan ganas de orinar debe ir urgentemente al baño, ya que podría orinarse si no lo hiciera

No = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

URGENCIA Y ESTATUS VESICAL

6. Siente una urgente necesidad de orinar cuando..

Tiene la vejiga llena = 0 puntos

Tiene la vejiga con poca cantidad de orina = 1 punto

En ambas eventualidades = 2 puntos

URGENCIA Y ACOMODACION VESICAL

7. Puede retardar fácilmente su acto de orinar

Si = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Nunca = 2 puntos

URGENCIA-CALIDAD DE VIDA PERSONAL

8. La urgencia urinaria representa un factor negativo y de deterioro en su calidad de vida díaria (familiar, social, laboral)

No = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

URGENCIA E INCONTINENCIA DE URGENCIA COMO ANTECEDENTE PERSONAL

9. Recuerda en su infancia-juventud haber tenido episodios de urgencia urinaria acompañada de pérdida de orina

No ocurría = 0 puntos

Ocurría rara vez = 1 punto

Ocurría frecuentemente = 2 puntos

ANTECEDENTES FAMILIARES DE HIPERACTIVIDAD VESICAL

10. Tiene familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de urgencia-frecuencia urinaria y con incontinencia urinaria

No = 0 puntos

Creo que si = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA

11. Pierde orina

Nunca = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Constantemente = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA ESFUERZO Y CIRCUNSTANCIAS QUE LA RODEAN

12. Cuando pierde orina, sucede en las siguientes circunstancias(1)

No pierdo orina = 0 puntos

Sin estar relacionado con ningún esfuerzo (sin previo aviso) = 1 punto

Al hacer grandes esfuerzos = 1 punto

Al hacer pequeños esfuerzos (tos, estornudo, risa) = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA Y CISCUNSTANCIAS QUE LA RODEAN

13. Cuando pierde orina, sucede en las siguientes circunstan-cias(2)

No pierdo orina = 0 puntos

Pierdo orina relacionado con circunstancias como

tocar agua, estar en casa, entrar a su casa,

relacionado con actividad sexual, siempre

relacionado con la sensación de urgencia urinaria = 2 puntos

(cualquier respuesta de la segunda opción vale por igual y no se debe repetir la sumatoria, aunque tenga positiva varias de las preguntas. Una o todas valdrán por dos puntos)

VOLUMEN DE INCONTINENCIA URINARIA

14. Cuando pierde orina

Ocasionalmente y en gotas = 0 puntos

Se moja un poco su ropa íntima = 1 punto

Se moja la ropa y o sus piernas = 1 punto

Moja el piso = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA Y MOMENTO DEL DÍA QUE OCURREN

15. EN QUE MOMENTO DEL DÍA ha notado que pierde orina

No pierdo orina = 0 puntos

Sólo de día = 1 punto

Sólo de noche = 1 punto

De día y de noche = 2 puntos

ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA PATOLOGIA (INCIDENCIA FAMILIAR)

16. Tiene familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de incontinencia urinaria

No = 0 puntos

Creo que si = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y CALIDAD DE VIDA

17. Los episodios de incontinencia urinaria de urgencia lo han afectado negativamente en su calidad de vida díaria (familiar, social, profesional-laboral)

No = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

ANTECEDENTES DE ENURESIS POSIBLEMENTE ASOCIADA A HIPERACTIVIDAD

18. Hasta que edad se orinó Ud. en la cama, sin haber tenido nunca control de su orina

Nunca se orinó en la cama = 0 puntos

Hasta los 3 años = 0 puntos

Hasta los 18 años = 1 punto

Todavía se orina en la cama = 2 puntos

INCONTINENCIA URINARIA Y ACTIVIDAD INTIMA

19. Pierde orina en sus relaciones íntimas y la afecta negativamente en dicha actividad

No = 0 puntos

En ocasiones = 1 punto

Siempre sucede = 2 puntos

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD EN RELACION A AFECTACION DE CALIDAD DE VIDA Y LAS INTENCIONES EN RESOLVER LA SITUACION

20. Si presentaRA urgencia urinaria, frecuencia urina-ria, nocturia e incontinencia urinaria de urgencia, le gustaría alguna modalidad de tratamiento

No = 0 puntos

Creo que si = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD EN GENERAL Y AFECTACION CALIDAD DE VIDA

21. los síntomas de frecuencia urinaria, urgencia urinaria, NOC-TURIA, e incontinencia urinaria, han afectado negativamente su nivel de entusiasmo vital, sus relaciones sexuales, SU trabajo, o EN roles sociales o familiares

No = 0 puntos

Creo que si = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

MODIFICACION DE COMPORTAMIENTO DÍARIO POR LA PRESENCIA DE HIPERACTIVIDAD VESICAL

22. Planea sus actividades recreativas de acuerdo a la disponibilidad o no de CONTAR CON baños que estén a su alcance, en caso de urgencia urinaria

No = 0 puntos

Creo que si = 1 punto

Francamente si = 2 puntos

INTENSIDAD DE LA INCONTINENCIA URINARIA

23. Utiliza protección para sus pérdidas urinarias

No = 0 puntos

Si = 2 puntos

INTERES Y MOTIVACION EN BUSCAR ATENCION MEDICA

24. Ha buscado atención médica para su problema urinario

No = 0 puntos

Si = 2 puntos

MIDE LA ATENCION MEDICA QUE HAN RECIBIDO ESTE TIPO DE PACIENTES

25. HA RECIBIDO TRATAMIENTO MÉDICO PARA SU PROBLEMA URINARIO

No = 0 puntos

Si = 2 puntos

REPERCUSION DE HIPERACTIVIDAD VESICAL SOBRE ESFERA PROFESIONAL

26. HA TENIDO QUE CAMBIAR DE TRABAJO U OFICIO POR SU PROBLEMA URINARIO

No = 0 puntos

Si = 2 puntos

PUNTUACION FINAL

Afectación leve de calidad de vida = 0 a 10 puntos

Afectación moderada de calidad de vida = 11 a 26 puntos

Afectación intensa de calidad de vida = 27 a 52 puntos

Hay otros Cuestionarios de Incontinencia urinaria como el ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) (87), (88), donde se responderán preguntas que abarcan varias entidades nosológicas urinarias como incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo, enuresis, transtornos miccionales, vaciamiento urinario, transtornos del almacenamiento de orina, entre otros.

La incontinencia urinaria de esfuerzo definida segun la International Continence Society (ICS) 2.003 (89) como ‘queja de fuga de orina involuntaria’ hay que enfocarla como una problema serio en la salud y en el descontrol de la calidad de vida de la mujer afectada.

Númerosos investigadores han dejado constancia de su repercusion, no acorde muchas veces ni con la frecuencia ni con la cantidad de orina pérdida, sino más bien con variables interpersonales de repercusión de dichos episodios incontinentes en el discurrir de la vida diaria (89),(90), (91), (92), (93), (94), (95), (96), (97), (98), (99), (100), (101)

Todas las mujeres reaccionan diferente ante las pérdidas urinarias y a unas las afecta más profundamente que a otras. Por tal motivo es importante hacer que la paciente conteste de rutina cuestionarios de validación díagnóstica sobre la calidad de vida relacionada a la condición urinaria presente.

Este aspecto en el manejo de pacientes con incontinencia urinaria tiene pocos años efectuandose. Antes no se tomaba en cuenta el aspecto ‘calidad de vida’, solamente se enfocaba a la paciente desde el punto de vista ‘quirúrgico’, para la ‘eliminación’ de la condición incontinente urinaria, sin siquiera pensar en la ‘consistencia’ de dicha cirugía en el tiempo (desaparicion mantenida de la incontinencia urinaria), asi como otros aspectos ligados a los episodios incontinentes asi como a la presencia de prolapsos (vida intima en cuanto a calidad, efectividad evacuatoria) y menos aun en las repercusiones que tenía en ésas pacientes su patologia sobre su vida díaria condicionada por las pérdidas de orina (en los aspectos personales, sociales y profesionales).

Hoy en día la medicina ha dado un giro positivo en éste aspecto, no sólo en el campo urológico, sino en todas las especialidades médicas. Terminos como calidad de vida global, calidad de vida-condición patológica relacionada, o calidad de sobrevida en los aspectos oncológicos por ejemplo, dominan hoy en día la escena de la terapia médica y las mujeres con incontinencia urinaria no escapan a ésta realidad.

PRECISAR MOVILIDAD Y EFICACIA URETRAL

Para el urólogo es importante precisar el grado de movilidad uretral, ya que desde el punto de vista fisiopatológico, díagnóstico y de estrategias terapeuticas, resultará importante tener el dato de la movilidad uretral.

La clasificación de movilidad uretral fué inicialmente propuesta por Green (102), y consistía en: tipo I o tipo II como grados de de hipermovilidad y tipo III describiendo la uretra inmóvil. Podía ser clasificada como normal en referencia al grado de cambio del angulo uretrovesical posterior al pedirle a las pacientes que hicieran esfuerzo (pujar-toser) denominado maniobras de Valsalva y que se podrían constatar por observación clinica, radiologica, fluoroscopica o con modernos equipos de videourodinamica.

La clasificación de Green fué ulteriormente desarrollada por McGuire (103)

No olvidemos la otra manera de díagnosticar la hipermovilidad uretral, como es la prueba del hisopo (la cual ya no es utilizada en la práctica díaria), donde se evidenciará el cambio en el eje uretral de más de treinta grados de la horizontal cuando el paciente realiza un esfuerzo (Valsalva) con el paciente en posición supina, como se mencionó previamente. De manera práctica se sabe que en la medida que con el esfuerzo, el hisopo gire hacia arriba, es decir buscando el abdomen del paciente, más afectado estará el angulo uretrovertical o uretrovesical anterior y como efecto ‘en espejo’ más afectado estará el angulo uretrovesical posterior que es el que también se valora cuando se realiza una cistografia miccional con placas laterales.

Movilidad uretrovesical normal es aquella que se vé cuando el grado de angulo uretrovesical posterior al realizar esfuerzo es menor a 110º-120º grados. El tipo I, es cuando al esfuerzo el angulo uretrovesical posterior alcanza 180º grados o más con desplazamiento hacia abajo de la uretra de dos a tres cm. El tipo II, es cuando la hipermovilidad uretral es mayor de 45º grados en el plano vertical (angulo uretrovertical) que nosotros medimos de manera práctica con la prueba del hisopo (104)

Se asocia éste tipo II, a un descenso uretral y rotación posterior de tres a seis cm o más.

Todo ésto evita que las presiones abdomino-vesicales que se transmiten durante el esfuerzo a la uretra proximal determine su cierre respectivo oponiendose a la salida involuntaria de orina, lo cual no sucede ya que al movilizarse anormalmente la uretra se perderá ésta secuencia no lograndose ninguna coaptación uretral con lo cual se obtendrá fuga urinaria. Es decir no hay suficiente soporte que ‘contrareste’ la movilidad de la zona cervicouretral proximal con los esfuerzos. Esto será la base fundamental de la aplicación de las cinchas en la terapia quirurgica de casos de incontinencia urinaria femenina.

En los tipos I y II de hipermovilidad uretral la uretra proximal tendrá presiones de más de veinte cm de agua cuando el paciente está en reposo en posición supina.

En el tipo III, (deficiencia esfínteriana intrínseca), habrá menos de veinte cm de agua de presión intrauretral. Es importante referir que puede haber deficiencia esfínteriana intrínseca con hipermovilidad ya que ambas condiciones no son excluyentes.

La relación punto de presión de fuga urinaria con punto de presión de fuga con tos (Valsalva), se presenta cuando dicha relación es mayor de noventa cm de agua y existe evidencia en la video-fluorourodinamica de descenso de la unión uretrovesical con pérdida de orina con el esfuerzo físico con el paciente de pié en ausencia de contracción del detrusor. Esto provee evidencias para díagnosticar hipermovilidad uretral significativa (105).

En lo referente a como valorar la función uretro-esfínteriana intrínseca tenemos el llamado punto de presión de fuga abdominal establecido por McGuire en 1.993 (106). Utilizada con fluoroscopia, documentará y cuantificará la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se debe realizar luego de haber constatado por una cistometría de llenamiento que las presiones del detrusor son normales en la fase de llenamiento. Esto es debido a que una vejiga de baja complacencia-distensibilidad, podría confundir al urólogo-clínico y llevarlo a la falsa creencia de que existe una deficiencia intrínseca esfínteriana que en realidad no existe.

Con el paciente en posición de pié y con la vejiga llena a la mitad de su capacidad (es decir aproximadamente doscientos ml), con una presión vesical baja se le pedía al paciente realizar esfuerzo (pujar o toser) y el momento en que se fugaba la orina es identificado con fluoroscopia. Si unimos los conceptos de la clasificación de Green para los tipos de incontinencia urinaria y el punto de presión de fuga abdominal tenemos que los tipo I el punto de presión de fuga abdominal está por arriba de 120 cm de agua, en el tipo II de hipermovilidad uretral el punto de presión de fuga abdominal está entre 60 y 90 cm de agua. En el tipo III el punto de presión de fuga abdominal está entre 0 y 60 cm de agua. Es importante señalar que un veinticinco por ciento de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II tienen un bajo punto de presión de fuga abdominal (entre 0 y 60 cm de agua).

En un trabajo de Rodriguez (107) se correlaciona de manera interesante la actividad esfínteriana (perfil de presión uretral) y la presión del punto de fuga con Valsalva en 450 pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo sometidas a estudio urodinamico. Las conclusiones resultaron muy interesantes ya que hubo una correlación significativa entre la máxima presión de cierre uretral con la presión del punto de fuga con Valsalva. De hecho pacientes con presión del punto de fuga de sesenta centimetros de agua o menos tienen un acortamiento de la longitud funcional uretral y una actividad esfínteriana disminuida. Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen una correlación más marcada entre el perfil de presión uretral y presión del punto de fuga con Valsalva con la maniobra de Valsalva cuando el perfil de presión uretral es determinado despues del llenamiento de la vejiga a más de doscientos ml

Descripción: Descripción: Descripción: Cistocele-Silvia

Movilidad de la vejiga y uretra proximal (descenso de la uretra con alteración

de angulos de continencia, acompañado de cistocele)

Autora: Silvia Daniela Potenziani Pradella.

CUANDO SE DEBE PROFUNDIZAR LA INVESTIGACION HACIA OTRAS ÁREAS DEL SISTEMA URINARIO, EN PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA?

Cuando la paciente en estudio por incontinencia urinaria presente:

I. Hematuria microscópica en las mujeres mayores de

cincuenta años y mayores con hematuria visible

II. Infección urinaria recurrente o persistente asociada con

hematuria en mujeres de cuarenta años o más

III. Masa maligna sospechosa, que surge de las vías urinarias

IV. Persistencia de dolor vesical o uretral

V. Masas pélvicas clínicamente benignas

VI. Incontinencia fecal asociada

VII. Sospecha de enfermedad neurológica

VIII. Síntomas de la dificultad miccional

IX. Sospecha de fístula urogenital

X. Cirugía previa de incontinencia urinaria

XI. Cirugía previa de cáncer pélvico

XII. Radioterapia pélvica previa

CONSTATAR Y MEJORAR CALIDAD-TROFISMO DE LOS TEJIDOS ESTROGENO-DEPENDIENTES

Los tejidos estrogeno-dependientes los tenemos representados por la mucosa de la vagina, uretra proximal, uretra distal, cuello vesical y trigono vesical, asi como en la musculatura del piso pelviano y en la musculatura que interviene en la función de continencia urinaria, los cuales tendrán receptores estrogénicos, que al faltarle los estrogenos comenzarán a sufrir una transformación que llevará a una serie de signos y síntomas gineco-urológicos que puedan desembocar en episodios de incontinencia urinaria, bien sea del tipo de urgencia, del tipo de esfuerzo o del tipo mixta. Es la condición denominada atrofia urogenital.

El trofismo de la mucosa vaginal dependerá de la capa superficial y al estar normal, secretará glucógeno que mantendrá un pH ácido llevando a una población de lactobacilos acidofilos en cantidad adecuada, con lo cual se mantiene el aspecto de “barrera ácida” vaginal que se opone a los intentos díarios de colonización de germenes en el introito vaginal y en el área perineovaginal y posteriormente en el área uretrovesical. Al estar la mujer en su etapa menopausica, ya no tendrá capa superficial mucosa por lo cual es bastante dificil “crear” un medio adecuado ácido ya que no habrá glucogeno y por ende siempre el medio tenderá a ser más bien alcalino con lo cual se harán propensas las colonizaciones bacterianas vagino-uretrales y aumentará la incidencia de las infecciones urinarias. La utilización de ovulos de lactobacilos acidofilos es bastante contro-versial, pero sociedades medicas como la europea la utilizan desde hace mucho tiempo.

Todo lo que de una u otra forma podria alterar la calidad de los tejidos uroginecológicos o hacer propensa la aparición de infecciones ginecológicas y secundariamente urológicas, deberá ser advertido a la paciente para evitarlo. Evitando infecciones ginecológicas, infecciones urinarias recurrentes y recomendando la ingesta de líquidos abundantes, estaremos evitando que se altere el trofismo del área ginecourológica. Deberemos recomendar aspectos de tipo general y una higiene adecuada del área uroginecológica.

Esto lo obtendremos con la terapia de reemplazo hormonal. Los estrógenos mejorarán el sello de la mucosa y submucosa uretral, mejorarán la vascularización periuretral, aumentarán el tono muscular uretral, mejorarán la musculatura del piso pelviano que tengan receptors estrogénicos, aumentarán la capacidad vesical, disminuyendo la frecuencia urinaria, la urgencia urinaria y la incontinencia de urgencia, mejorarán la nocturia y con ello el sueño de la paciente y todo llevará a una sensación de “bienestar” que mejorará la calidad de vida global de la paciente.

En la vaginitis atrófica, que se observa cuando hay una disminución de los estrógenos en la mucosa vaginal, natural (menopausia) o artificialmente (castración quirúrgica) veremos clinicamente una vagina moteada, palidez de sus mucosas, ausencia de secreción vaginal y dispareunia. Se trata con Estradiol intravaginal (0.01%) o Estriol (Ovestin®), o Estrógenos conjugados 1-2 gramos tres veces por semana o estradiol transdérmico 0.05 mg/día.

Tenemos a disposición anillos contenedores de estrógenos (Estring®) que se colocan cada tres meses (liberación prolongada). En pacientes con útero hay que dar agentes Progestágenos. También se pueden dar Estrogenos por via oral con una amplia gama de escogencia para el médico. Actualmente está muy en boga la utilización de Fitofármacos (medicina alternativa) a través de productos naturales en dosis de cincuenta mgs/día, pero llevan las mismas precauciones que los estrogenos elaborados quimicamente.

FORTALECER GRUPOS MUSCULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTINENCIA URINARIA

TODOS LOS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA SE BENEFICIARAN DE LA FISIOTERAPIA DEL PISO PELVIANO MUSCULAR, ASI COMO DE LAS TERAPIAS CONDUCTUALES, DE LAS ESTRATEGIAS EN MOMENTOS DE URGENCIA URINARIA Y DE LA REEDUCACIÓN VESICAL. REPRESENTAN EL GRAN ALIADO DEL UROLOGO EN EL ENFOQUE TERAPEUTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA, Y EN TODOS LOS MODELOS DE DECISION SE DEBE COMENZAR POR OPCIONES NO QUIRÚRGICAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA.

La disfunción del piso pelviano muscular, en mujeres con incontinencia urinaria, es un hecho inobjetable que no deberia quedar fuera de la consideración de ningun médico responsable del tratamiento de éste tipo de pacientes, ya que tanto en los enfoque médicos (no quirúrgicos) como en lo quirúrgicos, sera su rehabilitación-reeducación la que determine un cambio en los porcentajes de éxito post-tratamiento (108), (109), (110), (111), (112), (113), (114), (115), (116), (117).

La musculatura del piso pelviano, integrada por los músculos pubouretrales, pubococcigeos, elevadores anales, ligamentos uretro-pelvianos, asi como los aductores vaginales, como la musculatura abdominal (abdomen inferior y pared anterolateral) y la musculatura de la zona glutea, tienen que estar en los objetivos de todo plan de Fisioterapia para casos de mujeres con incontinencia urinaria.

NO SOLO DEBEMOS OBTENER BUENA TONICIDAD DE LOS MUSCULOS DEL PISO PELVIANO QUE ESTEN INVOLUCRADOS EN EL ÁREA DE CONTINENCIA URINARIA, SINO QUE DEBEMOS INDUCIR A QUE HAYA EXCELENTE TONICIDAD MUSCULAR A NIVEL DE TODO SU CUERPO, ESPALDA, GLUTEOS, MUSLOS, ADUCTORES VAGINALES, Y MUSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL ABDOMINAL, ADEMÁS POR SUPUESTO DE LOS DIRECTAMENTE INVOLUCRADOS EN EL ÁREA DE LA MICCION TANTO PARA SU FASE DE LLENAMIENTO VESICAL COMO DE SU FASE DE VACIAMIENTO VESICAL.

NO SOLO LA VAGINA Y SUS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES DEBEN ESTAR EN BUEN ESTADO DE TONICIDAD, SINO QUE LO DEBEN ESTAR TODOS LOS GRUPOS MUSCULARES QUE DE ALGUNA U OTRA FORMA AYUDEN A LA TONICIDAD CORPORAL TOTAL DE LA PACIENTE

A través de los ejercicios de Kegel sin aditamentos o con aditamentos (conos vaginales), con estimulación eléctrica del piso pelviano o sin ella, con o sin Biofeedback o retroalimentación y con ejercicios variados en ambientes especiales (gimnasios) dirigidos por especialistas que desarrollarán los grupos musculares adecuados para obtener un componente orgánico-muscular adecuado en éstas mujeres, para que logren “enfrentar” adecuadamente los cambios repentinos de presión intraabdominal y vesical, y con ello evitar las pérdidas involuntarias de orina.

Pacientes sin prolapsos genitales pero con ángulos de continencia urinaria (uretrovesical anterior y posterior) severamente alterados, o con flacidez importante de los tejidos uroginecológicos, son factores negativos para obtener resultados exitosos con cualquier tipo de tratamiento quirúrgico que se utilice para su incontinencia urinaria.

Estas pacientes no sólo necesitan curas quirúrgicas de incontinencia urinaria de esfuerzo, sino que previamente al acto quirúrgico es importante que realizen de tres a seis meses de Fisioterapia refortalecedora de la musculatura del piso pelviano (reacondicionamiento), como de todos los grupos musculares que de alguna u otra forma estén involucrados en el concierto global muscular para conseguir “continencia” urinaria.

Resulta difícil creer lo frecuente de la disfunción del piso pelviano muscular en nuestras pacientes con incontinencia urinaria. La podemos ver en incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia de urgencia e incontinencia urinaria mixta, en el síndrome de urgencia-frecuencia femenino, en la discinergia del esfínter interno (lisoesfínter) o del esfínter externo (rabdoesfínter), en el síndrome de dolor rectal-pelviano, en la prostatitis crónica no bacteriana, en la incontinencia urinaria posterior a cirugía radical prostática, en las pacientes con síndrome de vejiga dolorosa, en la enuresis, en la constipación crónica y en la incontinencia fecal.

Es importante el número de afecciones que cursan con disfunción del piso pelviano muscular, sobre todo porque tendrán repercusiones en cuatro áreas que son el área sexual, el área urinaria, el área defecatoria y el área del dolor a nivel abdominal bajo-periné, por lo cual no es dificil entender sus repercusiones en la calidad de vida del paciente afectado. Siempre que tengamos pacientes con las patologías arriba descritas pensemos en disfunción del piso pelviano muscular, ya que de ésa manera, al tratarla, mejoraremos la calidad de vida de la paciente y obtendremos mejores resultados en patologias donde la cronicidad es la regla.

Las terapias conservadoras para las pacientes femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo (Terapias Conductuales, recomendaciones alimentarias, estrategias para la urgencia, refortalecimiento del piso pelviano muscular) han alcanzado su justo lugar, ya que aproximadamente el sesenta y cuatro por ciento de las pacientes no estaban satisfechas con el resultado del tratamiento quirúrgico sólo para su incontinencia urinaria. Además el cincuenta por ciento de las mujeres, respondieron que la mejor ayuda que habían tenido para su incontinencia urinaria en los últimos cinco años, habian sido con los tratamientos no quirúrgicos, no invasivos y no farmacológicos (118).

La Health Care Financing Administration, de los Estados Unidos de Norteamerica, desde Octubre 2.000 está dando cobertura nacional norteamericana a los tratamientos conservadores para la incontinencia urinaria de esfuerzo (terapias de entrenamiento del piso pelviano muscular) y a sus variantes de Electroestimulación y Biofeedback, lo cual abre más aun el campo de acción de éstas tecnicas (119).

Las alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo habian estado siempre opacadas por la cirugía y no podían brillar por merito propio, ya que eran muy pocos los médicos que respaldaban su utilizacion y por lo tanto eran escasos los trabajos de investigacion que confirmaran su utilidad.

El número de alternativas quirúrgicas, más de cien, hizo que se cuestionara su eficacia, ya que nunca se lograba un cien por ciento de exito postoperatorio. Entonces se comenzaron a considerar otras alter-nativas para lograr que los porcentajes de éxito se elevaran, con o sin cirugía.

Es aqui donde comienzan a utilizarse simultaneamente modalidades no quirúrgicas y quirúrgicas y posteriormente se utilizarian unicamente protocolos de tratamientos no quirúrgicos en mujeres con incontinencia urinaria leve de esfuerzo en la mujer, con la agradable sorpresa que los resultados eran bastante buenos e inclusive en muchos casos eliminaban la necesidad de cirugía, ya que si bien no mejoraban totalmente a las pacientes, si mejoraba sustancialmente su calidad de vida y en otros casos se convertían en aliados importantes del éxito quirúrgico, dandole a este mayor efectividad y más durabilidad en los resultados obtenidos.

Estos metodos le dieron a los urólogos la oportunidad de “entender” que era importante para la paciente en relación a “sentirse mejor” posterior a las tecnicas de reeducación, Terapias Conductuales, refortale-cimiento del piso pelviano muscular y llevó el concepto de calidad de vida a los casos de incontinencia urinaria y ayudaron a definir conceptos como mejoría, exito y fracaso terapeutico en mujeres con incontinencia urinaria. Las alternativas no quirúrgicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer y aun en la incontinencia urinaria de urgencia son y serán el futuro de los enfoques terapeuticos en pacientes femeninas con incontinencia urinaria.

Muchas de las alternativas utilizadas son las mismas que se utilizan en pacientes con hiperactividad vesical, pero no debe resultar sorpresivo que aproximadamente un treinta a ciencuenta por ciento de las pacientes con incontinencia de orina de esfuerzo, asi como un cincuenta a setenta y cinco por ciento de pacientes con incontinencia urinaria de urgencia, cursarán con hiperactividad vesical.

La terapia combinada representará finalmente el tratamiento más conveniente. Muchas veces tendremos mejoria de los resultados quirúrgicos con éstas alternativas aplicadas previamente al acto quirúrgico, mejorandose no solo el aspecto urinario, sino también el aspecto defecatorio, y el aspecto sexual. Estos dos últimos conceptos usualmente ausentes en las consideraciones de los urólogos en pacientes afectadas de incontinencia urinaria, hoy en día, forman parte de los objetivos de la terapia antiincontinencia.

La musculatura del piso pélviano, como el tejido conjuntivo podría debilitarse en determinadas circunstancias como en presencia de exceso de peso (obesidad), en presencia de constipación fecal, en presencia de esfuerzos físicos constantes, en presencia de hábitoss tabaquicos con tos excesiva y pacientes con trabajos que requieran esfuerzo importante o estar mucho tiempo de pie, con la posibilidad de presencia de prolapsos ginecológicos. En éstos casos el entrenamiento del piso pelviano muscular producirá cambios favorables en la presión uretral con presiones de cierre que favorezcan la continencia urinaria.

Según DeLancey (120), (121) un piso pelviano muscular sano y fuerte, reducirá la movilidad del cuello vesical durante los esfuerzos subitos y transitorios y con ello ayudará a la continencia urinaria. Por otro lado mujeres con prolapso genital generarán menos contracciones musculares que aquellas que no tienen prolapso genital y tendrán además de dos a cinco veces más probabilidades de presentar pérdida del tono muscular de la musculatura del piso pelviano. El mismo autor refiere que los ejercicios de rehabilitación del piso pelviano, podrían prevenir los prolapsos genitales, al contraer voluntariamente la musculatura, antes de un evento que aumente las presiones intraabdominales e intravesicales.

Debemos sin embargo personalizar cada caso, ya que los tratamientos multimodales (reeducación de hábitos, reeducación vesical, estrategias para la urgencia urinaria y farmacoterapia en conjunto con la rehabilitación muscular del piso pelviano) nos dará el mejor de los resultados, muchas veces sin llegar a la utilización de aditamentos o tecnología eléctrica de asistencia a nuestras pacientes.

Wilson (122) refiere que son muchos los factores que afectarán el éxito final de la Fisioterapia del piso pelviano muscular, entre los que encontramos: haber realizado un díagnóstico correcto, la presencia o no de factores pronósticos, de factores de riesgo como la edad y la obesidad, el tipo de programa de Fisioterapia escogido para un determinado paciente, o si hemos “medido” o cuantificado objetiva o subjetivamente los resultados obtenidos a través de cuestionarios adecuados, el entrena-miento y experiencia que tenga el terapista físico y por supuesto la cooperación y animo que pueda mostrar el paciente.

Todos son factores que harán que tengamos mejores o peores resultados de una rehabilitación pelviana muscular.

Berghmans refiere que es importante establecer como punto inicial el o los objetivos de la Fisioterapia y posteriormente díagramar una estrategia correcta a la medida de cada paciente, en lo concerniente a tipo de terapia, frecuencia semanal, sesiones en general a realizarse, tiempo de duración de cada sesión, expectativas de éxito para cada paciente, y pronostico a largo plazo. En casos de incontinencia urinaria de esfuerzo, disfunción del piso pelviano muscular y no conocimiento o conciencia del piso pelviano, el objetivo fundamental es restaurar en las pacientes la “conciencia” del piso pelviano muscular, autoexaminándose ella misma, con estimulación eléctrica, con conos vaginales y con ejercicios de Fisioterapia.

LOS CONOS SERÁN MÁS IMPORTANTES PARA DARLE A LA PACIENTE “CONCIENCIA DE PISO PELVIANO MUSCULAR” QUE PARA VERDADERAMENTE FORTALECER EL MISMO (123), (124), (125)

CREEMOS POR EXPERIENCIA QUE LOS EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DEL PISO PELVIANO MUSCULAR, DEBERIAN ENSEÑARSE A LAS NIÑAS EN EDAD ESCOLAR, YA QUE PODRIAN AYUDAR A EVITAR FUTUROS PROBLEMAS COMO CONSTIPACION, DISFUNCIÓN MICCIONAL, RELAJACIÓN DEL PISO PELVIANO MUSCULAR, CON REPERCUSIONES EN LA ESFERA INTIMA (DISFUNCIÓN SEXUAL)

Hay-Smith refiere que el entrenamiento muscular del piso pelviano es el tratamiento de terapia física más comúnmente recomendado para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. También se utiliza en el tratamiento de las mujeres con incontinencia mixta y menos comúnmente para la incontinencia de urgencia. Los adyuvantes, como el Biofeedback o la estimulación eléctrica, es también de uso general en conjunto con el entrenamiento muscular del piso pelviano. El entrenamiento muscular del piso pelviano fue mejor que ningún tratamiento o tratamientos con placebo en mujeres con incontinencia de esfuerzo o mixta. El tratamiento ‘Intensivo’ parecía ser mejor que el entrenamiento ‘estándar’ del piso pelviano muscular (125).

Pacientes con embarazo y en periodo post-parto podrían presentar incontinencia urinaria de esfuerzo de doce a cincuenta y dos por ciento, pero también lo podríamos observar en pacientes nulíparas como lo refiere Bo (126), (127).

Las cifras de prevalencia de incontinencia urinaria de urgencia en mujeres nulíparas vá del dieciseis al diecinueve por ciento. El excesivo estiramiento de los tejidos blandos durante el parto es un factor de riesgo para incontinencia urinaria, debido al daño en la musculatura del piso pelviano (daño por denervación) y a las estructuras neurológicas y del tejido conjuntivo.

FISIOTERAPIA DEL PISO PELVIANO MUSCULAR

1. FORTALECIMIENTO DEL PISO PELVIANO MUSCULAR (25), (26).

Las modalidades que existen para lograr el fortalecimiento del piso pelviano muscular son:

a. Ejercicios de Kegel sin aditamentos

b. Ejercicios de Kegel con conos vaginales

c. Ejercicios de Kegel optimizados con Electroestimulación del piso

pelviano muscular con aditamentos vaginales-rectales

d. Ejercicios de Kegel optimizados con Electroestimulación del piso

pelviano muscular con aditamentos vaginales-rectales más Biofeedback

2. FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA PERINEAL, GLUTEA, ABDUCTO-

RES VAGINALES Y DE LA PARED ANTERO-LATERAL ABDOMINAL

Es el presente y futuro de los tratamientos de la incontinencia urinaria en la mujer. En todo centro de continencia urinaria se tienen modelos de decisión para formalizar la conducta médica a seguir y en todos ellos las Terapias Conductuales, la Fisioterapia del piso pelviano muscular (25), (26) y los tratamientos farmacólogicos, son la terapia inicial, dejando todas las otras alternativas (quirúrgicas, neuromodulación, entre otras) en un segundo o tercer plano, ya que se persigue dar el mejor tratamiento que ocasione la menor morbilidad y con el mejoramiento de la calidad de vida del paciente afectado.

NO HAY DUDA QUE TODO MÉDICO QUE TRATE INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER, DEBERA TENER SIEMPRE EN SU MENTE LA REHABILITACION DEL PISO PELVIANO NO SOLO COMO TERAPIA DE BASE, SINO COMO ALIADA EN HACER QUE LA PACIENTE APRENDA A OBTENER DE SU PROPIA MUSCULATURA EL CONTROL Y MEJORAMIENTO DE SU CONTINENCIA URINARIA. NUNCA ALGO TAN SIMPLE HA TENIDO TANTO ALCANCE DESDE HACE MÁS DE CINCUENTA AÑOS CUANDO LOS DESCRIBIO KEGEL (109).

Los objetivos que se persiguen con el refortalecimiento del piso pelviano muscular son: identificar y fortalecer los grupos musculares más debiles del piso pelviano muscular, controlar la urgencia miccional a través de la inhibición refleja de la contráctilidad vesical, mejorar o curar las manifestaciones clinicas de la incontinencia urinaria y de la hiperac-tividad vesical, y mejorar o curar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Producirá curación de la incontinencia urinaria en un quince a veinte por ciento de los casos, pero lo más importante es que producirá un setenta y cinco por ciento de mejoria sustancial de la incontinencia urinaria y de los escores de calidad de vida.

La falta de tonicidad musculo-fascial representa un factor importante en la aparición de trastornos urinarios entre las que destaca la incontinencia urinaria sobre todo la variedad de esfuerzo, y un factor importante en la falta de control de la hiperactividad vesical a través de la reeducación vesical.

Es importante recordar que Abrams (128) menciona que los malos resultados de las curas quirúrgicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo, se debe a una función uretral deficiente, a un descontrol del musculo detrusor en la fase de almacenamiento urinario, a una contráctilidad vesical deficiente en la fase de vaciamiento urinario y al hecho también que se operan muchas mujeres con grados clínicos mínimos de incontinencia urinaria, con una repercusión muy leve en su calidad de vida. Es en éstos casos, donde las Terapias Conductuales y la Fisioterapia del piso pelviano muscular, adquieren gran importancia para el enfoque terapéutico de dichas pacientes.

Recordemos las cifras mundíales de éxito en las curas quirúrgicas de la incontinencia urinaria de esfuerzo, donde sabemos que en la tecnica de agujas con sus exponent que las hicieron famosas Pereyra, Stamey, Raz (129), (130), (131) se menciona un veinte por ciento de éxito a diez años y con las cinchas (132) un treinta y seis por ciento de éxito a diez años, sin olvidar que la cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer podría ocasionar `per se disfunción sexual, al disminuir la sensibilidad, al producir deficiencias de lubricación vaginal, quince a veinticinco por ciento podría producir dispareunia y también deseo sexual hipoactivo.

La Fisioterapia del piso pelviano muscular producirá un cambio en la fibra muscular de respuesta lenta, convirtiendola a respuesta rápida (cambio de la fisiología muscular). Para poder obtener un refortalecimiento muscular del piso pelviano, utilizamos los ejercicios de Kegel ideados en 1.948, que perseguian la ‘restauración funcional de los musculos perineales postparto y el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer’ (25), (26). Para su aplicación y optimización, éstos ejercicios podrían ser realizados con o sin la ayuda de conos vaginales o de aparatos de electroestimulación con o sin la ayuda de Biofeedback, la terapia interferencial, la facilitación propioceptiva neuromuscular y la acupuntura.

EJERCICIOS DE KEGEL SIN ADITAMENTOS

Plan de entrenamiento del piso pelviano muscular, que se realizará dos a tres veces por día, consistente en contraer la musculatura vaginal, en dos modalidades, una de contracciones rápidas y otra de contracciones lentas.

La modalidad de contracciones rápidas, contraen y relajan la musculatura pubococcígea y pubouretral, tan rápido como pueda hacerlo la pacientes y la modalidad de contracciones lentas, contraerán dicha musculatura al principio, por tres segundos hasta llevarlo a diez segundos de contracción sostenida, seguidas ambas por relajacion de dichos grupos musculares, antes de la siguiente contracción. Dichas contracciones deberán controlarse, con la introducción de un dedo dentro de la vagina, para constatar que se está contrayendo el grupo muscular adecuado, lo cual sentirán como una presión alrededor del dedo (ésto se deberá hacer una sola vez, ya que le dará a la paciente la percepción exacta del tipo de contracción que debe hacer para contraer el grupo muscular adecuado).

También recomendamos hacerlo durante su relación íntima, como parte de su entrenamiento. Deberemos ordenar contraer por cinco segundos y relajar por cinco segundos al principio hasta llegar al objetivo de veinte segundos de contracción y diez segundos de relajación de la musculatura del piso pelviano, tres o cuatro veces por día. Se le recomienda a nuestras pacientes tres a cuatro series diarias de diez minutos de duración cada una de ellas, realizadas en todas las posiciones posibles (acostada, de pié, sentada, mientras trabaja, mientras conduce su automovil, mientras come, mientras realiza su actividad íntima, en fin, en cualquier circunstancia del día a día. Esto deberá realizarse por espacio de dieciséis a veinte semanas y luego mantenerse haciendolo ya no de manera tan continua, pero si por lo menos tres veces por semana.

Aparte de garantizar un refortalecimiento muscular del piso pelviano, obtendrán también un control más efectivo de sus posibles episodios de contracciones involuntarias del detrusor (hiperactividad vesical) y también obtendrán una mayor satisfacción en sus relaciones intimas, lo cual en conjunto llevará a una mejoria de su calidad de vida en todos sus aspectos. Estos ejercicios mejorarán también la function intestinal, ya que permitarán un mejor y más efectivo vaciamiento de la ampulla rectal, ya que éstas pacientes muchas veces con prolapses genitales, no tienen la musculatura adecuada para conseguir que el bolo fecal avance de manera efectiva hasta su salida de la ampulla rectal. Con los ejercicios antes mencionados, se volverá a readquirir la habilidad de hacerlo de manera satisfactoria.

La contracción muscular del piso pelviano es una función adquirida y no innata, refiere Wallace (133) por lo cual sería importante prevenir la disfunción del piso pelviano muscular, promoviendo desde la infancia, el entrenamiento de dicha musculatura, cuidando que no haya actitudes de perturbación de la funcion de almacenamiento y vaciamiento vesical; en las mujeres que práctican deportes sería muy util instruirlas a como realizar Fisioterapia del piso pelviano muscular; en los niveles de educación básica y medía es importante impartir educación sexual y educación médica en general para advertir sobre tales problemas y llamar la atención del estudíantado en caso de presentar alguno de los síndromes expuestos.

En gimnasios es util dictar charlas y entrenamiento del piso pelviano muscular, ya que es un modo excelente de llegar a un buen número de pacientes potenciales o inmedíatas.

El conocimiento y fortalecimiento del piso pelviano muscular debería comenzar en niñas de 10 años en adelante, esto les evitará muchos problemas en su vida juvenil, maternal, en su historia intima y en la calidad de sus evacuaciones. Y les dará mayors argumentos para casos que cursen con incontinencia urinaria.

Los problemas urinarios de la mujer, así como los problemas del piso pelviano muscular usualmente son de dificil denuncia por parte de la paciente, ya que se desconoce a quien se debe acudir en primera instancia y posteriormente se duda de que el tratamiento sea fácilmente alcanzable.

EJERCICIOS DE KEGEL CON CONOS VAGINALES

Son aditamentos que se utilizan para optimizar la Fisioterapia muscular del piso pelviano, ya que muchas veces los pacientes realizan de manera incorrecta dichos ejercicios, contrayendo el grupo muscular equivocado o aun peor, no logrando ningun tipo de contracción.

El cono vaginal hará que la paciente tenga una información propioceptiva intense, que ayudará a que la contracción de la musculatura pubococcigea sea lo más efectiva posible.

Viene en un set de cinco conos de plastico de fácil obtención y de bajo costo, con peso variable de veinte a setenta gramos, que deberá la paciente introducirse en su vagina comenzando por el más liviano llegando progresivamente al más pesado.

Cada cono deberá introducirse por una semana seguida y la paciente deberá tratar de sostenerlo dentro de su vagina, sin que se deslice al exterior, al contraer eficazmente el grupo muscular adecuado.

Se puede realizar también por dieciseis a veinte semanas, dos a tres veces por día.

Los conos vaginales no son para hacer ejercicios mientras ellos están en su posición, es para sostenerlos adentro, de manera que la contracción tónica que se debe hacer se convertirá al final en una contracción tónica consciente que es lo que se trata de conseguir.

No comprar conos metálicos, pequeños y pesados porque aumentará la sensación de frustación de la paciente, al no poder sostenerlos dentro de la vagina.

Todo aquel que esté en el ámbito de la incontinencia urinaria (médicos, urólogos, ginecourólogos, fisioterapistas, enfermeras dirigidas a ésta area, deberán dominar extensamente éste tema, para poder ser un aporte a los pacientes, y no dejar que éstos adquieran dichos aliados terapeuticos en sitios equivocados. Se debe obligar a las casas de productos medicos de trayectoria, adquirir éstos productos en diferentes presentaciones para adaptarse tambien a los gustos de la paciente afectada.

Set de conos vaginales

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El setenta y cinco por ciento de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, que realizan ejercicios de Fisioterapia del piso pelvico muscular, con la utilización de conos vaginales, mejorarán, evitando la cirugía o mejorando los resultados de la misma. El objetivo final es fortalecer los grupos musculares pubouretrales, pubococcigeos, lograr un tono muscular de reposo normal y mejorar clínicamente a la paciente con una mejoria en su calidad de vida.

No hay duda que los conos vaginales son efectivos como lo atestiguan trabajos realizados por Olah, Kato y Fischer (134), (135), (136).

PREMISAS BASICAS

LOS CONOS VAGINALES ASI COMO EL BIOFEEDBACK ESTARAN INDICADOS EN MUJERES QUE SON CAPACES DE GENERAR ALGUN TIPO DE CONTRACCION DEL PISO PELVIANO MUSCULAR

LA ELECTROESTIMULACIÓN DEL PISO PELVIANO MUSCULAR ESTARA INDICADA EN MUJERES QUE SON INCAPACES DE GENERAR UNA CONTRACCION DEL PISO PELVIANO MUSCULAR

Un estudio prospectivo se llevó a cabo en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de San Paulo, Brasil. Veinticuatro mujeres con díagnóstico clínico y urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo fueron tratadas con conos vaginales en una fase pasiva (sin contracciones voluntarias del suelo pélvico ) y una fase activa (con contracciones voluntarias), cada uno de los cuales duró tres meses. Síntomas clínicos, evaluación funcional del piso pélviano y la movilidad del cuello vesical, fueron analizados antes y después de cada fase. Veintiún pacientes completaron el tratamiento. La reducción del riesgo absoluto con la prueba del Pad Test, fue 0,38 al final de la fase pasiva y 0,67 al final de la fase activa. La reducción del riesgo absoluto con la evaluación del piso pelviano muscular fue 0,62 al final de la fase pasiva y 0,77 al final de la fase activa.

La reducción del riesgo absoluto de la movilidad del cuello de la vejiga fue 0,38 al final de la fase pasiva y 0,52 al final de la fase activa. Se observó reversión completa de la sintomatología en doce pacientes (57,1%) y satisfacción en diecinueve pacientes (90,4%).

El uso de conos vaginales en la fase pasiva, fue efectiva. Su inclusión en la fase activa condujo a una mejora adicional en todos los parámetros evaluados en el estudio de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (137)

EJERCICIOS DE KEGEL OPTIMIZADOS CON ELECTROESTIMULACIÓN DEL PISO PELVIANO MUSCULAR CON ADITAMENTOS VAGINALES- RECTALES

Se utiliza desde hace más de treinta años en el mundo de la urología. El pionero fué Griffiths que en el año 1.895 (138) publicó sus descubrimientos acerca de la estimulación del nervio pudendo, produciendo inhibición contráctil del musculo detrusor.

La primera utilización clínica de la electroestimulación del piso pelviano muscular para el tratamiento de transtornos urológicos la hizo Caldwell en 1.963 (139) quien publicó el control de la incompetencia esfinte-riana a través del estímulo eléctrico.

Se utiliza preferentemente en incontinencia urinaria de esfuerzo, en los síndromes de urgencia-frecuencia tanto en el hombre como en la mujer, en la incontinencia urinaria de urgencia, y en los síndromes dolo-rosos vesicales. Es útil en la reeducación neuromuscular, en la con-tracción de grupos musculares determinados, en la contracción refleja de los musculos parauretrales y periuretrales, en la contracción del grupo muscular elevador anal, en mejorar la contráctilidad del rabdoesfínter y del esfínter anal y en la inhibición refleja del musculo detrusor en casos de hiperactividad vesical, lográndose dominar las contracciones involuntarias (no inhibidas) del detrusor. Por supuesto se deberá contar en todos los casos con un arco reflejo sano.

Aparato de Electoestimulación

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No existen dudas de la eficacia del procedimiento, avalado por númerosos trabajos de investigación entre los que mencionamos a Fall (140), Eriksen (141), Dougal (142), Caputo (143), Sand (144), Smith (145), Fantl (146), Peeker (147), Indrekvam (148), Appel (149), Bo (150), Ishigoda (151), Plevnik (152), Potenziani (109), Rijkhoff (153), Suhel (154), Barroso (155)

Se utilizan dos tipos de estimulación eléctrica: la electroestimulación crónica, administrada por debajo del umbral de sensibilidad, la otra es la electroestimulación funcional máxima aguda, la cual se caracteriza por tener un estímulo de la mayor intensidad posible (la máxima intensidad eléctrica tolerada por la paciente sin demostrar dolor), usada de manera intermitente y usualmente dos a tres veces por día, con duración de quince a veinte minutos en cada sesión por espacio de cuatro a seis meses. En casos de hiperactividad vesical, se utilizan frecuencias bajas de 10 Hz o menos. En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, se utilizan frecuencias altas (50 Hz o más). Existirán pacientes con incontinencia urinaria mixta con los dos componentes, tanto de esfuerzo como de urgencia, con hiperactividad vesical, por lo cual habría que seguir un esquema mixto de electroestimulación.

Para cada tipo de incontinencia urinaria se imparte el entrena-miento neuromuscular adecuado. Por ejemplo si se trata de una incontinencia urinaria de esfuerzo, se debe enseñar a la paciente a contraer la musculatura del piso pelviano en posición sentada, parada y acostada. Se le debe enseñar a contraer la musculatura pelvica y pubococcigea, antes de un acceso de tos, estornudo o al momento de levantar un peso importante.

En caso de tratarse de una incontinencia urinaria de urgencia se le debe enseñar a la paciente a suprimir la urgencia evitando ir rápidamente al baño y realizando al mismo tiempo “rápidas contracciones” de la musculatura del piso pelviano, hasta que la urgencia desaparezca. Posteriormente, el paciente podrá ir con calma al baño.

Si se trata de una paciente con incontinencia urinaria mixta, se le deberán combinar las recomendaciones descritas arriba.

Si la paciente presenta disfunción miccional con disfunción del piso pelviano muscular, se le deberá enseñar a la paciente a relajar la musculatura en cuestión, de diez a sesenta segundos, alternando ésto con periodos miccionales, hasta que se logre una relajación muscular al momento de producirse una micción. Esta ultima técnica es muy útil en casos de incoordinación detrusoesfínteriana acompañada de hipertonía o hipercontráctilidad del piso pelviano muscular (Potenziani) (108)

Estamos utilizando un modelo de equipo de la EMPI (Innosense®) con electrodos vaginales y rectales con el siguiente protocolo: en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, 50Hz dos a tres veces díarias de quince minutos cada sesión; en pacientes con hiperactividad vesical 12.5Hz dos a tres veces díarias de quince minutos cada sesión y en pacientes con incontinencia mixta con componentes de esfuerzo y de urgencia se dan 50Hz dos veces por día y 12.5Hz al mediodía. Todo por un tiempo no menor de seis meses. Aclarando que deberían hacerse de por vida, pero con una frecuencia inferior (dos veces por semana), unido a los ejercicios de Kegel sin aditamentos y a la práctica de terapias conduc-tuales previamente mencionadas para mantener los objetivos logrados.

El mecanismo de acción de la electroestimulación del piso pelviano muscular es a través de la estimulacion aferente del nervio pudendo, lo cual originará una activación de la inervación eferente hipogástrica e inhibición de la actividad de los nervios pelvianos eferentes incrementan-dose la capacidad vesical y por ende la distensibilidad de la misma y disminuyendo la incidencia de contracciones no inhibidas del músculo detrusor entre un cuarenta a un noventa por ciento.

La vejiga urinaria responderá de dos maneras a la electro-estimulación. Al principio contrayendose, para luego relajarse prolongadamente, por fatiga gradual de la respuesta contráctil del músculo liso vesical, unido a la inhibición del reflejo pelviano-hipogastrico y en segundo lugar como Appel revela, que fisiologicamente la contracción del rabdoesfínter suprimirá la actividad del músculo detrusor, lo que favorecerá la distensibilidad y por ende la capacidad funcional del mismo (156), (157).

En el caso de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y su relación con los partos, tendrán en muchos casos, daño neurológico al nervio pudendo y al plexo pelviano, con prolapsos vaginales y la aparición de incontinencia urinaria, ya que dichas lesiones producirán una conduccion neurológica deteriorada.

QUE PRODUCE LA ELECTROESTIMULACIÓN DEL PISO PELVICO MUSCULAR?

Es por ello que debemos saber que la Electroestimulación producirá un incremento del volumen o masa muscular del grupo ejer-citado, además producirá un aumento en la proporción de fibras musculares de respuesta rápida, dinamizando esta musculatura para los cambios súbitos de presión intraabdominal-presión intravesical. Aumenta el número y fortaleza de las fibras musculares de respuesta lenta, asegurando una presión de cierre uretral pasiva (en reposo) adecuada y en muchas ocasiones las transforma en fibras de respuesta rápida. Además producirá un reclutamiento de fibras del grupo muscular de los elevadores del ano, ante circunstancias naturales que ocasionarán la contracción de dicha musculatura.

La Electroestimulación del piso pelviano muscular estará indicada cuando tengamos deficits motor, para inhibir la hiperactividad vesical de causa no neurologica, para incrementar el tono esfínteriano (rabdoesfínter) y/o fortalecer el grupo muscular de los elevadores del ano y del esfínter anal, para fortalecer los grupos musculares pubouretrales y pubococcigeos, para aumentar el volumen o masa muscular del piso pelviano, para transformar fibras musculares de respuesta lenta a rápida, para mejorar resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

La Electroestimulación del piso pelviano muscular estará contraindicada cuando son alteraciones de la sensibilidad abdominovaginoperineal (S₂-S₄) y ausencia del reflejo sacro, transtorno severo del ritmo cardíaco y/o utilización de marcapaso, lesiones anorectales o sangramiento anorectal cuando tengamos que utilizar transductores anorrectales, embarazadas o pacientes buscando embarazo, lesiones o infecciones vaginales o sangrado vaginal en fase de díagnóstico y/o tratamiento (transductores vaginales), problemas graves de aprendizaje, problemas cognitivos, presencia de cuadros de demencia senil o Alzheimer, infección urinaria significativa, antecedentes de retención aguda de orina y con residuos urinarios postmiccionales de más de cien ml, anatomia vaginal que impida la retencion del transductor, pacientes que no quieran utilizar transductores rectales.

Las circunstancias que dificultarán la aplicación de electroestimulación del piso pelviano muscular serán: el desconocimiento del método por parte de pacientes y médicos, molestia física y mental en su utilizacion y colocación, dificultad en su aprendizaje, irritacion de las mucosas vaginales y rectales sobre todo en pacientes postmenopausicas, dificultad anatomica vaginal y rectal, para la inserción intravaginal o intrarectal de los transductores, prejuicios morales personales para su utilización, prohibición de su uso por parte del esposo de la pareja

EJERCICIOS DE KEGEL OPTIMIZADOS CON ELECTROESTIMULACIÓN DEL PISO PELVIANO MUSCULAR CON ADITAMENTOS VAGINALES-RECTALES Y LA UTILIZACIÓN DE BIOFEEDBACK

Se denomina Biofeedback o retroalimentación, al reacoplamiento de los procesos vitales; es la toma de conciencia o también el control conciente de las funciones corporales con la ayuda de aparatos microelectrónicos, es decir procesos psíquicos y físicos reconocidos y hechos conciente que pueden ser controlados y modificados (158), (159), (160).

Fue nuevamente Kegel el primero que utilizó en 1.948 el primer perineometro vaginal para realizar Biofeedback en pacientes aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo y de hecho logró ya en ése entonces un noventa por ciento de mejoría clínica en la reducción de los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo. Facilitará a través de entrenamiento conductual, la adquisición de control sobre las respuestas fisiológicas, las cuales pasan muchas veces desapercibidas para nosotros, ayudando a contraer y relajar determinados grupos musculares y que dicho efecto (actividad muscular) pueda ser cuantificado (visual y auditivamente).

Morkved (161) refería que el efecto de añadir Biofeedback a los ejercicios del piso pelviano muscular, fué bastante bueno ya que la cura objetiva en el caso de los ejercicios fué solo un cuarenta y seis por ciento mientras que en el grupo que se añadió Biofeedback era del cincuenta y ocho por ciento. Los cambios en la fortaleza de la musculatura del piso pelviano medidos en cm de agua fué de +11.0 en el grupo de ejercicios musculares solos y de +12.3 en el grupo de los ejercicios musculares unidos al Biofeedback.

En 1.986 Burgio (162) demostró que las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo tratadas solamente con ejercicios de refortalecimiento muscular del piso pélvico tenían un cincuenta y ciento por ciento de cura, en comparación con el noventa y uno por ciento cuando se utilizaba Biofeedback .

La terapia con Biofeedback ayudará a identificar tanto la actividad muscular pelviana como la actividad muscular abdominal, facilitando un conocimiento inmedíato de la eficacia de las contracciones musculares que se están realizando. Cuando se aplica electroestimulación del piso pelviano podemos utilizar el Biofeedback como un test que mida y cuantifique la efectividad de aquel (163), (164).

El Biofeedback se utiliza en pacientes con contracciones débiles del piso pelviano muscular. A proposito de ésto Strasser (165) demostró que las mujeres seniles con contracciones débiles del piso pelviano muscular y con incontinencia urinaria, tienen un componente relacionado al rabdoesfínter, con una disminución progresiva y lineal en la densidad de las fibras musculares estriadas de dicho rabdoesfínter por un aumento de la apoptosis o muerte celular programada.

Las ventajas del Biofeedback es que las respuestas son individuales, precisas, fidedignas e inmedíatas.

Las desventajas del Biofeedback es que conlleva equipos costosos, personal entrenado, no es un método de aplicación universal, a pesar de que se han diseñado algunos equipos ambulatorios con costos más asequibles, tanto para médicos como para pacientes.

El novedoso Biofeedback extracorporeo, se utiliza en el entrena-miento muscular del piso pelviano, para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (166). El Biofeedback extracorpóreo fue desarrollado para reducir la incomodidad del paciente al realizar ejercicios de fortalecimiento del piso pelviano muscular. Se evaluó la eficacia y seguridad de la biorretroalimentación extracorpórea combinada con el entrenamiento muscular del piso pelviano para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Ciento seis participantes con incontinencia urinaria de esfuerzo fueron aceptados en un programa de entrenamiento muscular del piso pelviano doce semanas medíante la intervención del Biofeedback extracorpóreo. Se realizó una prueba de la plataforma estándar, y la fuerza muscular del suelo pélvico se evaluó medíante la escala Oxford. Las mediciones se realizaron con un perineómetro al inicio y a las doce semanas de la visita de seguimiento. Una curación objetiva se define como menos de dos gramos de pérdida de orina por la prueba del test del pañal. Los efectos a largo plazo de la biorretroalimentación extracorpórea y entrenamiento muscular del piso pelviano fueron investigadas medíante entrevistas a los participantes doce meses después del tratamiento. Los resultados fueron setenta y un participantes completaron las doce semanas de intervención Biofeedback extracorpóreo. La tasa de curación objetiva fue 52,1%, y hubo una reducción significativa en el peso del test del pañal sobre el período de tiempo. La escala visual analógica de incontinencia, el índice de gravedad de Sandvik, y las dimensiones del cuestionario de calidad de vida de incontinencia mejoraron significativamente después del tratamiento. La fuerza de los musculos del piso pelviano fue significativamente mayor después del tratamiento de doce semanas. Después del entrenamiento muscular del piso pelviano, el 64,3% de los cincuenta y seis participantes informó buen cumplimiento del tratamiento, y veinticuatro participantes (42,9%) había continuado el entrenamiento muscular del piso pelviano en casa doce meses después del tratamiento. La edad y el test del pañal fueron factores negativos para una curación objetiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La conclusión es que la utilización del Biofeedback extracorpóreo puede ser una opción de tratamiento conservador eficaz y seguro para la incontinencia urinaria femenina sin la incomodidad causada por sensores vaginales.

Biofeedback Extracorporeo

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CAMBIAR LA CONDUCTA URINARIA DE LA PACIENTE

TERAPIA CONDUCTUAL

Las Terapias Conductuales representan las recomendaciones que el urólogo o el fisioterapista urológico debe enseñar a sus pacientes con pérdidas involuntarias de orina tanto para “dominar una urgencia” (estrategias para la urgencia urinaria), como para enseñar a contraer la musculatura del piso pelviano y a su vez relajar la musculatura abdominal, para reeducar la vejiga para que siga unos instructivos preestablecidos con la intención de “dominar” las subitas contracciones no inhibidas o educar una vejiga que por alguna razón ha sido llevada a un “mal comportamiento aprendido” por parte de la paciente y para incentivar el “sentido común” de la paciente en relación a lo que debe y lo que no debe hacer durante el día incluso en sus aspectos alimentarios y de hábitos de vida, que minimice los “eventos urinarios desagradable”.

Burgio (167), Potenziani (109), (108), Subak (168), (169), mencionan la utilidad de éste aliado terapéutico.

Todo se engobla como terapia conductual, la cual explicaremos con detalle a continuación.

La reeducación vesical tanto en hombres como en mujeres en particular se define como la habilidad o estrategias que el médico imparte a sus pacientes para que aprendan a controlar la vejiga (el acto del vaciamiento urinario y llenamiento urinario) en relación a los factores que actuan sobre ella y con ello evitar fundamentalmente la incontinencia urinaria (en los casos de hiperactividad vesical con disminución de la distensibilidad vesical) o los episodios de infecciones urinarias por residuo urinario importante (en los casos de vejigas perezosas por hábitos retencionistas o por secundarismos neurourológicos).

Dichos factores pueden ser númerosos, como el stress, psicosomatismo, hábitos equivocados del paciente (orinador habitual, retencionista), alimentación irritante, antecedentes de infecciones urinarias a repetición, sobre todo en la mujer, antecedentes inflamatorio-infecciosos en el área ginecológica, antecedentes obstructivos urinarios de la salida vesical tanto en hombres como en mujeres, antecedentes quirúrgicos vesicales-prostáticos, uretrales, antecedentes de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia en vejiga, próstata, entre otros.

OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN VESICAL

1. Enseñar a la paciente a prevenir las pérdidas urinarias contrayendo voluntariamente los músculos del piso pelviano muscular y ser ella quien comande a la vejiga y no lo contrario

2. Independizar a la paciente en lo referente a sus funciones urinarias

3. Enseñar a la paciente a aumentar gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su distensibilidad o capacidad de llenamiento de la vejiga) y con ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria y por ende los episodios probables de incontinencia urinaria

4. Enseñar a la paciente a disminuir la frecuencia urinaria, por autocontrol, psicológico-somático.

5. Enseñar a la paciente a tener plena conciencia de sus problemas urinarios y cambiar su actitud ya que son ‘controlables’

6. Con todo lo anterior mejorar la calidad de vida de la paciente

7. Enseñarle a su entorno familiar y personal de cuidadores, como debe ser la sistemática para cumplir con sus funciones urinarias, de una manera natural, sin imposiciones imposibles de cumplir y sobre todo, sin sobrecargas emocionales que impedirían obtener resultados entusiasmantes. Tanto para la paciente como para su médico.

Tanto la reeducación vesical, como las estrategias para controlar la urgencia urinaria, como la Fisioterapia del piso pelviano muscular se fusionarán y sumarán sus efectos beneficiosos para la mejoria clínica del paciente y en consecuencia para una mejor calidad de vida.

Mejorarán el control vesical y serán métodos que complementarán no solo a las mujeres con incontinencia urinaria, sino en otros casos como por ejemplo cirugía radical de próstata, cirugías de alivio de la salida vesical con vejigas hipertroficas de esfuerzo, cirugías de prolapsos del piso pelviano en la mujer, cirugías radicales pelvianas ginecológicas, urológicas e intestinales y en casos de dolor crónico pelviano tanto femenino como masculino.

En todas las circunstancias arriba mencionadas, la trilogía de la reeducación vesical, las estrategias para controlar la urgencia y la Fisioterapia del piso pelviano muscular, representarán la diferencia entre un resultado exitoso y uno problemático, ayudarán a mejorar la calidad de vida díaria del paciente y sobre todo optimizará los resultados quirúrgicos, de ser éstos necesarios.

La reeducación vesical forma parte de las Terapias Conductuales, las cuales tienen como objetivo modificar el comportamiento de la paciente en diversas áreas de la vida díaria, con el objetivo de obtener un control sobre los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo, frecuencia urinaria, incontinencia de urgencia, y en aquellos casos de hiperactividad vesical caracterizada por frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia.

Gomelsky y Dmochowski (170) refieren que las medidas iniciales para abordar cualquier caso de incontinencia urinaria de esfuerzo o de urgencia, deben involucrar medios no farmacológicos y no quirúrgicos. A la luz del aumento de la morbilidad asociada con la posible intervención farmacológica y quirúrgica, la intervención con la terapia conductual y el entrenamiento muscular del piso pelviano debe ser considerado como un tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria en las personas mayores.

Por otra parte, el entrenamiento muscular del piso pelviano es aconsejado como grado A de intervención de la última Consulta Internacional sobre Incontinencia (2.009)(171).

Las Terapias Conductuales pueden incluir medidas simples, tales como la limitación juiciosa de líquidos después de las seis de la tarde para disminuir la producción de orina nocturna y proporcionando un inodoro portátil cerca (172). Inclusive eliminando ése hábito tan moderno en las mujeres, de llevar consigo una botella de agua y estar todo el día tomando líquidos; ésto es contraproducente para las pacientes con incontinencia urinaria.

Reeducación vesical con esquemas miccionales, en las mujeres cognitivamente normales, y ‘el vaciamiento motivado’ para los pacientes con deterioro cognitivo, a menudo pueden tener éxito en la mejoria de la incontinencia urinaria de urgencia. Del mismo modo, promover el vaciado urinario doble, llamada también doble micción y técnicas para suprimir la urgencia urinaria pueden ser eficaces en la reducción de la urgencia y de los episodios de incontinencia urinaria.

La nocturia y la diuresis nocturna se pueden mejorar medíante la movilización del edema de miembros inferiores durante las horas del día, medíante la incorporación de medías compresivas, elevando las piernas durante el día, y potencialmente, con el empleo de diuréticos de acción rápida en horas de la tarde (172).

El Díario Vesical puede ser una herramientas de aprendizaje útil en personas cognitivamente normales, para informar al paciente sobre sus hábitos de micción y la ingesta de líquidos.

Goode, sugiere establecer objetivos de la terapia conductual, ya sea colocando como meta la continencia urinaria completa o la disminución en la aparición de los síntomas urinarios de almacenamiento, o la mejoría en general de todo lo que tenga que ver con sus eventos urinarios díarios (173).  Excelente articulo de revisión sobre todo en lo referente a incontinencia urinaria de la vejez)

El tratamiento no quirúrgico no farmacológico, se ha encontrado eficaz en ensayos controlados aleatorios. Fantl, encontró que el tratamiento conductual por sí solo, fue más eficaz que ningún tratamiento en mujeres mayores de cincuenta y cinco años durante un período de estudio de seis semanas (reducción del cincuenta y siete por ciento versus el nueve por ciento en los episodios de incontinencia en el Díario Vesical de siete días) (174)

Resultados similares fueron citados en los estudios realizados por Subak y Dougherty (175), (176). La adición de entrenamiento muscular del piso pelviano a los tratamientos conductuales, pueden mejorar aún más los resultados.

Burns (177), encontró que el entrenamiento del piso pelviano muscular y el tratamiento conductual fueron más efectivos que cada uno de ellos por separado, con un seis por ciento de reducción en los episodios de incontinencia en los díarios vesicales de catorce días.

Del mismo modo, Wyman, encontró que la terapia conductual unido al entrenamiento muscular del piso pelviano, fue más eficaz que el entrenamiento muscular del piso pelviano o la terapia conductual en monoterapia para reducir los episodios de incontinencia urinaria en los díarios vesicales de siete días en las mujeres de cuarenta y cinco años de edad y más (178)

Por último, el entrenamiento del piso pelviano muscular con asistencia de Biofeedback, se asoció con una reducción significativa de los episodios de incontinencia urinaria en el Díario Vesical de catorce días en comparación con un grupo de tratamiento retrasado (McDowell BJ, Engberg S, Sereika S et al.: Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 47(3), 309–318 (1999). Se logró una reducción medía del setenta y cuatro por ciento en los episodios de incontinencia urinaria.

Las Terapias Conductuales se consideran terapia de primera linea en la poblacion femenina con incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta, desde 1.988 en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (179) donde se ratificó su utilidad por su fácil aplicación, bajo costo, seguridad y efectividad y no ser un procedimiento invasivo con excelentes resultados clínicos, ratificados por númerosos urólogos en todo el mundo.

Las Terapias Conductuales serán de gran utilidad, cuando se una el entusiasmo del paciente con el del terapista, cuando el paciente siga con bastante precisión las recomendaciones de su urólogo, y cuando se hagan las recomendaciones adecuadas que surjan de un análisis preciso del Díario Vesical asi como de la entrevista con el paciente. El nivel de satisfacción logrado en nuestras pacientes es significativa, ya que cuando no se logra un control absoluto de la continencia urinaria, se logrará una reduccion significativa en la frecuencia urinaria y de los episodios de incontinencia urinaria, asi como en los episodios de urgencia, lo que sin duda mejorará la calidad de vida de nuestras pacientes.

Un setenta y cinco por ciento de pacientes se sentirán mejor, cuarenta y cinco por ciento podrían recaer sintomaticamente despues de haber sentido mejoría, un quince por ciento desearán retirarse de las Terapias Conductuales, en comparación con un setenta y cinco por ciento que desearán hacerlo con las terapias farmacológicas (180), (181).

Es fundamental para la realización de las Terapias Conductuales, que la paciente tenga una función cognitiva adecuada, así como un sistema urinario inferior sin alteraciones anatómicas o neurourológicas, para que junto a la disposición de mejorar, en conjunto, den los mejores resultados. En muchas ocasiones tendremos pacientes que no contarán con mucho entusiasmo, o que no tengan la capacidad para poder adquirir habilidades que le permitan cumplir con las Terapias Conductuales (ancianas con estados depresibles, o pacientes minusvalidos, o adultos con disturbios emocionales severos), por lo que no podrán aplicarse las Terapias Conductuales. Aparte de que muchas veces hay que advertir a las pacientes que éstas terapias no darán resultados inmedíatos, ya que requieren de tiempo y paciencia para tener una mejoría de su cuadro clinico. Muchas veces la frustación tanto del paciente como de sus médicos y familiares hace que se retire del programa de cambios conductuales.

En principio toda reeducación vesical se implementa en pacientes con urgencia, frecuencia, donde los intervalos miccionales son cortos y donde se quiera mejorar la sintomatologia de la paciente para con ello mejorar la calidad de vida. Si consideramos que aproximadamente un cincuenta por ciento de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen síntomas de hiperactividad vesical, estaremos entonces en la necesidad de implementar reeducación vesical en ellas, que junto con las estrategias para la urgencia, las estrategias alimentarias, la Fisioterapia muscular del piso pelviano y los urofármacos adecuados, tendremos una verdadera mejoría que en muchisimás ocasiones alejará la sombra de la posible cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Pero de no poder evitarla, mejorará sin duda alguna los índices de éxito de aquella. La reeducación vesical logrará la eliminación de la incontinencia urinaria en quince a dieciocho por ciento y la mejoría en cincuenta por ciento de los casos.

Nunca olvidemos que los casos de incontinencia urinaria compleja en el anciano, son un reto por su complejidad y diversidad de patologías al unísono. Tendremos pacientes con toque de la locomoción, toque de los aspectos cognitivos, toque de los aspectos emocionales, con enfermedades concomitantes limitantes en todos los aspectos y polimedicados y usualmente con síndromes depresivos intensos que nos obligan a actuar en conjunto con el internista, psicólogo, neurólogo, fisioterapista y por supuesto con la familia, para tratar de darle ayuda, ya que tienen severamente afectada su calidad de vida (109), (108), (182), (183), (184), (185).

MODALIDADES DE REEDUCACIÓN VESICAL:

1. MICCION FACILITADA

2. MICCIONES PROGRAMADAS/HORARIAS

3. REENTRENAMIENTO DE HÁBITOSS MICCIONALES

Para poder aplicar un determinado tipo de reeducación vesical se hace indispensable conocer el perfil miccional que presenta la paciente a través del estudio concienzudo del Díario Vesical, que no es otra cosa que el perfil urinario de nuestro paciente, con las circunstancias que rodean los episodios de incontinencia urinaria, la presencia o no de urgencia, los intervalos miccionales y la cantidad de agua ingerida, asi como la cantidad de orina producida en cada miccion asi como la cantidad de pérdidas involuntarias de orina. También recoge otros tipos de líquidos tomados, como café, té, bebidas alcohólicas o bebidas gaseosas carbonatadas. Tenemos basicamente tres tipos de reeducación vesical.

1. MICCIÓN FACILITADA

Al conocer el intervalo miccional, a través del díario miccional, se le recomienda a la paciente acudir al baño a orinar antes de llegar al tope de dicho intervalo. Es decir si los intervalos miccionales son de tres horas, luego de lo cual se presentaría un episodio de urgencia urinaria con la posible incontinencia urinaria, el paciente deberá ir al baño a orinar a las dos horas cuarenta y cinco minutos, o a las dos horas y medía, por ejemplo. ‘La paciente no puede orinar antes del lapso establecido’. Solamente nos ayudará a evitar los episodios de incontinencia urinaria. Nos ayuda a mejorar un transtorno del almacenamiento vesical. Aun as

í mejorará la calidad de vida de las pacientes que lo pongan en práctica. Solamente ésta recomendación, las podría ayudar enormemente.

FACTORES INDISPENSABLES PARA QUE HAYA RESPUESTA ADECUADA AL ESQUEMA DE MICCIÓN FACILITADA (186)

Se coloca el nivel de evidencia después de cada factor

1. Tener una capacidad vesical normal (entre 200 y 700 ml) (A)

2. Tener estado cognitivo normal (A)

3. Reconocer normalmente la necesidad de orinar (A)

4. Presentar frecuencia alta de peticiones de ir al baño (B)

5. Completar un número alto de sesiones asignadas al esquema de micción facilitada, bien sea por las personas al cuidado de la paciente (B)

6. Menos de cuatro episodios cada doce horas de incontinencia urinaria, los primeros tres días (A)

7. Menos del veinte por ciento de presentar episodios de incontinencia urinaria los primeros tres días del enfoque conductual (B)

8. Más del sesenta y seis por ciento de de saberse comportar en el baño durante los tres primeros días (B)

9. Al menos, más del cincuenta por ciento de micciones en el baño dentro del receptáculo para tal fin, durante el primer día de enfoque conductual (A)

10. Capaz de orinar adecuadamente cuando es asistido en el baño (A)

11. Máximo volumen orina, de más de 150 ml (A)

12. Habilidad de deambular independientemente (B)

13. Volúmenes de orina residual por debajo de cien ml (A)

FACTORES ASOCIADOS A MALA RESPUESTA AL ESQUEMA DE MICCIÓN FACILITADA

1. Presentar un estatus cognitivo deficiente (B)

2. Ser incapaz de iniciar exitosamente una incursión en el baño durante el primer día de enfoque conductual con la micción facilitada (A)

3. Presentar edad avanzada (B)

4. Presentar altos volúmenes de orina residual (A)

5. Presentar volúmenes orinados máximos bajos (A)

6. Presentar una alta frecuencia (más del 40%) de idas al baño “seca”, pero sin poder orinar adecuadamente dentro del receptáculo para tal fin (A)

RESULTADOS “POSITIVOS” LUEGO DE IMPLEMENTAR LA MICCIÓN FACILITADA

1. Lograr un aumento de el número díario de episodios urinarios sin ‘incontinencia’, es decir de lograr “estar secos” (A)

2. Aumentar el número de micciones continentes (B)

3. Disminuir el average de micciones incontinentes (B)

4. Identificar patrones individuales de incontinencia urinaria (B)

5. Ser capaces de reconocer la sensación de urgencia al orinar (A)

SE HACE INDISPENSABLE IDENTIFICAR LOS PATRONES MICCIONALES DE CADA PACIENTE, PARA OBTENER DE ELLOS LOS MÁS ALTOS NIVELES DE CONTINENCIA POSIBLE CON LA MENOR NECESIDAD DE “ASISTENCIA PARAMEDICA”, APLICANDO LOS INTERVALOS MICCIONALES ADECUADOS PARA CADA QUIEN, DETERMINANDOSE LUEGO DE UNO A DOS MESES

SI EL PACIENTE NECESITA ACUDIR AL BAÑO CON INTERVALOS MENORES A DOS HORAS PARA PODER MANTENER LA CONTINENCIA URINARIA NO SE DEBERIA SEGUIR UTILIZANDO ESTE ESQUEMA DE MICCION URINARIA FACILITADA.

ES DE RESALTAR LA IMPORTANCIA QUE TIENE EL HECHO DE QUE LA PACIENTE PRESENTE UN PORCENTAJE ELEVADO DE INTENTOS-PETICIONES DE IR AL BAÑO O DE NOTIFICAR A LA PERSONA QUE TIENE CERCA (familiares o personal de enfermería) DENOMINADO S.I.R (self-initiated request) LO QUE DETERMINARA UN COMPORTAMIENTO QUE INCLUYE PETICIONES VERBALES, O A TRAVES DE SEÑALES LUMINOSAS, O REALIZADO POR PROPIA CUENTA DEL PACIENTE. ESTO DETERMINARA UN AUMENTO DE LA CONCIENTIZACION EN EL PACIENTE DE LA NECESIDAD DE ORINAR, LO QUE LO MANTENDRA ALERTA, AUMENTANDO LA POSIBILIDAD DE QUE EL PACIENTE MEJORE LA PERCEPCION DE LAS SENSACIONES DE LLENADO VESICAL CON SU CORRESPONDIENTE INCREMENTO EN EL NÚMERO DE S.I.R DÍARIOS. ESTOS POR SUPUESTOS ESTARIAN SUPEDITADOS AL NIVEL DE DESARROLLO COGNITIVO DE LA PACIENTE, OBTENIENDOSE EL MAYOR NÚMERO DE S.I.R CUANDO SE TIENE UN TEST MINI-MENTAL MAYOR DE 10 o LA PACIENTE TIENE MENOS DE UN AÑO VIVIENDO EN CASAS-HOGARES PARA ANCIANOS.

EXISTE EN LA LITERATURA MUNDÍAL EL TERMINO SOCIAL FEEDBACK QUE FORMA PARTE DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y TIENE DOS MODALIDADES: EL FEEDBACK SOCIAL POSITIVO Y EL FEEDBACK SOCIAL CORRECTIVO.

EL FEEDBACK SOCIAL POSITIVO CONSISTE EN ELOGIAR-ESTIMULAR A LA PACIENTE PARA LOGRAR EL ÉXITO EN EL COMPORTAMIENTO DE SU ESQUEMA MICCIONAL Y SE MANTENGA SECO (sin incontinencia urinaria), TENGA EL MAYOR NÚMERO DE S.I.R, RESPONDA RAPIDA Y POSITIVAMENTE AL ESQUEMA DE MICCION FACILITADA Y PARA QUE HAYA UN REPORTE FIDEDIGNO DE SU CONDICION DE CONTINENCIA URINARIA. SIN DEJAR DE LADO, EN CASO DE ESTAR PRESENTE, EL ESTIMULO AL PERSONAL QUE SE RESPONSABILIZA DEL CUIDADO DE LA PACIENTE.

EL FEEDBACK SOCIAL CORRECTIVO DEBERÁ SER UTILIZADO LO MENOS POSIBLE Y CONSISTE EN CORREGIR LOS REPORTES ERRONEOS DE LA CONDICION DE CONTINENCIA DEL PACIENTE; REPETIR LOS ESQUEMAS DE MICCION FACILITADA DOS VECES; RECORDARLE A LA PACIENTE MANTENER LA VEJIGA CON LA SENSACION DE LLENADO, HASTA EL MOMENTO SIGUIENTE QUE LE TOQUE IR AL BAÑO; MANTENER CONTACTO CON EL PERSONAL DE APOYO; ELIMINAR EPISODIOS DE INFECCION URINARIA

2. MICCIONES HORARIAS

Se establece un esquema estricto de micciones horarias, el cual debe seguirse, a pesar de que al principio cuesta sacrificios, tanto al paciente como a las personas que están cuidándolo (familiares, enfermeras, terapistas).

El principal enemigo, son los episodios de urgencia urinaria, la cual se debe combatir con estrategias para controlar la urgencia, como veremos más adelante y con terapia farmacológica. Pero sobre todo con una gran fuerza de voluntad y superando todos los posibles efectos indeseables (incontinencia urinaria, angustia, frustación). Es muy util en pacientes con vejiga hiperactiva “volumen dependiente”.

Recomendarle a la paciente que orine por reloj, con un horario preestablecido por su médico al estudíar su díario miccional y no orinar porque tenga ganas de orinar.

El Díario Vesical nos permitirá fijar una programación miccional que disminuya los fracasos (pérdidas urinarias), que van unidos a éstos esquemas urinarios

3. REENTRENAMIENTOS PROGRESIVO DE HÁBITOS URINARIOS

MICCIONALES

Se establece un esquema de micciones basado en el problema clínico que presente el paciente, posterior a estudio preciso del Díario Vesical. Se comienza por un intervalo corto (posiblemente treinta minutos), que el paciente alargará progresivamente hasta llegar a un intervalo miccional ideal de cuatro horas, alargando cada semana el intervalo miccional en quince a treinta minutos.

Debemos utilizar en éste tipo de reeducación vesical, las estrategias para la urgencia y también algun tipo de terapia farmacológica y en pocos casos terapia psicológica.

Por ejemplo, comenzar por orinar cada treinta minutos a sesenta minutos, durante la primera semana, posteriormente cada hora y medía durante la segunda semana, cada dos horas la tercera semana, cada dos horas y medía la cuarta semana, cada tres horas la quinta semana, cada tres horas y medía la sexta semana y cada cuatro horas la septima semana. El tiempo de alargue semanal dependerá del éxito tenido con el tiempo precedente.

El paciente debe tener paciencia y perseverancia.

El paciente debe acudir al baño con y sin ganas de orinar.

Es de gran ayuda no solo para pacientes con distensibilidad vesical disminuida por etiologías diversas como obstructivas, seniles, medica-mentosas, iatrogénicas, sino que se utiliza muy bien y con excelentes resultados en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo.

El porcentaje de mejoría subjetiva es del sesenta por ciento y la mejoría objetiva a través del estudio urodinámico es del treinta a cincuen-ta por ciento.

La reeducación vesical, la Fisioterapia muscular del piso pelviano y el aprendizaje de como suprimir y superar la urgencia urinaria serán indispensables en el enfoque de una mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo, asi como de pacientes con hiperactividad vesical de etiologías diversas.

En nuestra experiencia personal los esquemas de reeducación vesical se optimizarán cuando los combinemos con terapias farma-cológicas, Fisioterapia muscular del piso pelviano, con o sin Electroes-timulación, con o sin Biofeedback y por supuesto con Estrategias conductuales para manejar la urgencia urinaria.

La gran desventaja de la reeducación vesical es que indudablemente dependerá del estado cognitivo de la paciente, de la insistencia de la paciente ante tales recomendaciones, de su capacidad de soportar una mejoria lenta y muchas veces con recaídas clinicas y que su eficacia dependerá de las patologias asociadas que tenga, entre las cuales las más perjudiciales son aquellas que afectan el área neurológica-muscular, el área de destrezas personales, el área locomotriz y el área psicológica-emocional. Es un procedimiento que en un bajo porcentaje cura al paciente, pero sin duda alguna logrará mejorías clinicas a veces importantes, sola o en unión de otros argumentos terapéuticos

SUGERENCIAS CONDUCTUALES GENERALES

Cuando estudíamos el Díario Vesical, éste nos facilitará información de gran importancia ya que nos orientará hacia las causas o circunstancias que rodean a la paciente en los momentos de pérdidas urinarias, o de frecuencia urinaria o de urgencia urinaria, y lo podremos relacionar con la ingesta de líquidos y con la hora del día donde se presente más frecuentemente el episodio incontinente urinario.

Tener “sentido común” será importante, ya que nos permitirá sugerir los correctivos. Por ejemplo tomar menos líquido bien sea en el día o en la noche para reducir el llenado vesical que provocará en muchos casos la pérdida urinaria.

Reducir los cambios bruscos de presión intraabdominal ocasionados por cambios de postura corporal al levantarse bruscamente de la cama o de un mueble, hacer aerobics, trotar, o levantar grandes pesos.

En ocasiones tocar agua, tocar metales, o superficies frias sobre todo en el hogar, causará episodios de incontinencia de urgencia. Inclusive cuando el paciente nos refiere que tiene insomnio y vá mucho a orinar de noche con la posibilidad de que presente epísodios de incontinencia, deberemos tratar de que duerma la mayor cantidad de horas posibles, ya que sabemos que hay una estrecha relacion entre vigilia y frecuencia urinaria.

Todo lo expuesto hará que se indiquen los correctivos necesarios basados en una dosis importante de sentido común y asi recomendar a nuestros pacientes que al saber exactamente qué eventos desencadenan en ellos síntomas urinarios de la más variada indole, sepan que hacer para disminuirlos o incluso evitarlos.

1. Recomendarle a nuestras pacientes normás de higiene del área perineal-ginecológica-urológica para disminuir o eliminar la posibilidad de infecciones urinarias recurrentes que se conviertan en un factor promotor de incontinencia urinaria.

a. Mantener la orina con un bajo pH (5.5 o menos) es decir mantener la orina ácida (a través de la ingesta de vitamina C, o con tabletas de cranberry (arándano), o con la ingesta elevada de frutas y proteinas. Consumir carnes blancas /rojas originará la presencia de ácidos orgánicos derivados de la dieta (urea) que acidificarán la orina al igual que las frutas y podrían ser beneficiosas en éste caso particular

b. Asegurar micciones eficaces con bajo residuo urinario postmiccional. Si percibe que le queda orina despues de orinar sentada, intentar completar orinando semisentada o bien de pié. (doble mección). Aprovechar la ducha díaria para orinar de pie. Orinar con tranquilidad, nunca apurada. Tomese su tiempo.

c. Presencia de una adecuada cantidad de bacilos acidófilos de Doderlein, sobre todo en etapas perimenopausicas y postmenopausicas, donde usualmente la población de bacilos acidófilos de Doderlein disminuirá considerablemente. Advertirles estar pendiente con antibioticoterapia, con los lavados vaginales excesivos, como describiremos posteriormente ya que ambas eventualidades disminuirán considerablemente la población de lactobacilos al igual que los periodos peri y postmenopausicos

d. Evitar vulvovaginitis de etiologías variadas (profilaxia ginecoló-gica), por lo cual todo tipo de flujo (leucorrea) debe llevar a la mujer a la consulta especializada (ginecólogo)

e. No deberán realizarse excesivos lavados vaginales con soluciones antisepticas. Solo con su baño díario o posterior a realizar relaciones sexuales y siempre con jabones neutros, jabones infantiles, jabones de glicerina, o jabones de avena. En caso de tener que realizarse lavados ginecológicos:

i. Con dispositivos o duchas, no hacerlo jamás de abajo (ano) hacia arriba (vagina) ya que estarían “contaminandose”.

ii. No es necesario lavarse la vagina, luego de evacuaciones díarias, solamente lavarse la zona anal o perianal y con un jabón comercial normal. Nunca utilizar el mismo jabón con que se realiza el aseo anal para realizar el aseo vaginal.

iii. No es necesario lavarse la vagina, luego de orinar

iv. No es necesario realizar lavados vaginales con jabones comerciales o soluciones vaginales antisepticas jabonosas tipo iodo-povinil-pirrolidona u otros, despues de una relación sexual. Lo que se recomienda es lavar con agua y si en última instancia con una minima cantidad de jabon neutro como los recomendados arriba.

v. Aclararle a las pacientes que no deberán preocuparse por no realizarse los lavados íntimos a los cuales ellas estaban acostumbradas, ya que la angustia de “oler mal” si no lo hacen... no tiene bases ciertas, ya que es cuestión de cos-tumbre y mentalización. Sano es no hacerlo.

f. Relaciones sexuales frecuentes (4-12 veces/mes). Las relaciones sexuales infrecuentes están relacionadas a las cistitis agudas y/o crónicas

g. De realizar relaciones sexuales anales hacerlo con la debida proteccion del preservativo y sin combinar vías de entrada. Luego de la relación lavarse muy bien, aunque se haya utilizado un método barrera

h. No utilizar protectores vaginales “díarios”, así como tampoco tampones vaginales, ya que promueven la posibilidad de colonizacion bacteriana vagino-uretral. No utilizar hilo dental (podría en casos esporádicos hacer propenso la contaminación del área anal, perineal, vulvovaginal y uretral). Es importante aclarar que si la paciente no ha hecho nunca infecciones urinarias, puede perfectamente utilizar las alternativas antes mencionadas. No es sano colocarse papel de baño despues de orinar en el área del introito vaginal, podría ser un factor de ayuda para producir cistitis recurrente. No utilizar geles espermicidas. No utilizar díafragmás. Ambos están relacionados con las cistitis recurrentes en la mujer (factores de riesgo)

i. Regularizar la actividad intestinal (tratar de tener regularidad defecatoria)

j. Nunca aguantar las ganas de orinar, por ninguna razón.

2. Advertirles a las pacientes de la íntima relación existente entre alimentación, hábitos sexuales, hábitos miccionales, higiene gineco-urológica y la ocurrencia de infecciones urinarias recurrentes y de infecciones ginecológicas de índole variada.

3. Con cualquier afección ginecológica sesenta por ciento podrían tener secundariamente afectación inflamatorio-infecciosa de sus vias urinarias, por lo cual es imprescindible no descuidarse.

4. Realizar actividades recreativas o relajantes que disminuyan el estress, si aun persiste, tomar ansiolíticos naturales o sintéticos recetados por su médico y de no mejorar buscar ayude del especialista. Estar en contacto con la naturaleza el mayor tiempo posible.

SUGERENCIAS CONDUCTUALES ALIMENTARIAS

Son muchos los pacientes que luego de éstas simples sugerencias alimentarias, tomarán mayor conciencia de la relación tan importante que existe entre alimentación díaria y desencadenamiento de síntomas urinarios. Tener sentido común.

1. Tomar la cantidad de líquidos (preferentemente agua o jugos no ácidos) que sepamos no desencadenarán episodios de urgencia urinaria o episodios de incontinencia con o sin urgencia. Nunca más de seis vasos al día. Nunca tomar líquidos despues de las siete de la noche, porque ocasionaran frecuencia urinaria nocturna. No estar todo el día, tomando agua. Evitar el té y café. Recordar que al comer frutas y verduras, se tendrá una mayor diuresis. Las pacientes con incontinencia urinaria, deben tomar en general poco líquido.

2. Evitar alimentos o bebidas que irriten la mucosa urinaria (vesico-uretral) como: café, té negro, bebidas alcohólicas, bebidas gaseosas, colorantes, picantes, comidas excesivamente aliñadas, frituras, grasas, lácteos (quesos, leche, yogurt), enlatados, embutidos, encurtidos, frutas y jugos cítricos (naranja, limón, mandarina, toronja y piña) o acidos (manzanas, fresas-tamarindos, parchita, entre otros), chocolate, vinagre, edulcorantes artificiales, mayonesa, sal y azúcar en exceso, salsa barbecue, snack bar (tostitos, papitas, tostones, chicharrones, entre otros), carnes ahumadas, tomates crudos, jugos artificiales.

ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LA URGENCIA URINARIA

Es importante saber cómo manejar los momentos de urgencia urinaria, ya que ésta podría presentarse en cualquier momento en pacientes que están bajo planes de reeducación vesical, o en pacientes que tienen de manera coincidente incontinencia urinaria más hiperactividad vesical.

Una de las características más llamativas en la mujer en un sentido general, es su cualidad de presentar urgencia urinaria, por lo cual es importante enseñarle cómo enfrentarla.

Un episodio de urgencia estará relacionado a una contracción vesical y a tener subitamente ganas de orinar, urgencia urinaria e incontinencia urinaria de urgencia, por lo tanto todo lo que se haga para eliminar dicha contracción eliminará o atenuará la sensación de urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia.

Uno de los aliados que tenemos para inhibir una contracción vesical es el piso pelviano muscular, el cual cuando es contraido repetida y ciclicamente, ocasionará en primer lugar, una inhibición de las contracciones vesicales lo que resultará fundamental en la estrategia a seguir.

En segundo lugar al contraer la musculatura del piso pelviano muscular (musculatura roja estriada voluntaria) se estará también fortaleciendo y contrayendo la musculatura estriada periuretral y con ello la luz uretral, con la consecuente mejoría-detención en la pérdida urinaria.

En tercer lugar la Fisioterapia de contraer y relajar el piso pelviano muscular refortalecerá los grupos musculares involucrados en la continencia urinaria pasiva y activa.

ACTITUDES PROHIBIDAS EN LA URGENCIA URINARIA

ü Correr inmedíatamente al cuarto de baño cuando se tiene la sensación urgente de orinar

ü Creer que al llegar lo más rápido posible al cuarto de baño se evitarán los episodios de incontinencia urinaria

ü Estar siempre pendiente de la ubicación de los baños para tomar las previsiones del caso (mapeo de baños), y de hecho, modificar su vida díaria tanto en los ambientes familiares, de trabajo, como de esparcimiento. Lamentablemente es uno de los aspectos que altera la calidad de vida de las pacientes con urgencia urinaria y con incontinencia urinaria de urgencia

ü Tomar líquidos abundantes en el día o la noche, lo que aumentará la frecuencia urinaria y la posibilidad de presentar episodios de urgencia o de incontinencia urinaria

ü Consumir líquidos o alimentos irritantes para el sistema urinario

ü No tener “conductualmente” la menor intención de “aguantar” aunque sea un poco, las ganas de orinar, sino que por lo contrario, al menor asomo de sensación urinaria, precipitarse al baño a orinar

ü Promover situaciones de diferente naturaleza que “provoquen” síntomas urinarios de hiperactividad vesical, es decir que provoquen urgencia urinaria y con ello la posibilidad de presentar incontinencia como tener contacto con agua, o con superficies frias o metalicas, caminar con los pies descalzos, lavar los platos, escuchar fuentes o caídas de agua, minimizar esfuerzos fisicos como levantar pesos, agacharse, saltar, entre otras

ü Estar constantemente nervioso, tenso ya que no ayuda para nada a la obtención de resultados positivos y alentadores

ü Dormir mal o dormir insuficiente

ACTITUDES PERMITIDAS EN LA URGENCIA URINARIA

A pesar de que las recomendaciones que se describen a continuación se aplican preferentemente a pacientes con urgencia urinaria, no debemos olvidar que muchas pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen hiperactividad-urgencia y tienen incontinencia mixta, es decir incontinencia de esfuerzo genuina con incontinencia de urgencia. Las actitudes que el paciente debe seguir son las siguientes:

ü Deberá esforzarse en suprimir la sensación de urgencia urinaria, y una vez logrado, encaminarse lentamente al cuarto de baño para orinar, pero recordando siempre los ejercicios de contracción-relajación del piso pelviano muscular

ü En caso de que la urgencia urinaria subsista… ir despacio al baño al tener deseos urgentes de orinar, o inclusive deseos normales. La sensación de urgencia tenderá a pasar, aunque no haya orinado

ü Tener fortaleza anímica para superar los fracasos iniciales que son frecuentes. El aprendizaje de nuevas habilidades urinarias toma tiempo y mucho sacrificio personal, e inclusive del entorno familiar, social y del equipo médico

ü Haber aprendido previamente los ejercicios de refortalecimiento del piso pelviano muscular en conversaciones con su urologo o con su fisioterapeuta

ü Tratar de alcanzar rapidamente resultados positivos que estimulen y entusiasmen al paciente

ü Realizar tecnicas de distracción (resolver pasatiempos, crucigramás, juegos de mesa, tejer, o escuchar musica) ya que derivan la mente hacia otras ocupaciones que no permiten pensar en su transtorno urinario

ü Resulta útil ejercer presión perineal

ü Modificar o disminuir la ingesta liquida

ü Al percibir la urgencia urinaria, si el paciente está haciendo alguna tárea, deberá suspender dicha labor y permanecer tranquilo, respirando profundamente, relajando todo su cuerpo, excepto la musculatura del piso pelviano, la cual tendrá que contraer y relajar de manera repetida para eliminar la sensación de urgencia urinaria.

ü Deberá “tener la capacidad de aislarse” de lo que está pasando en relación a la urgencia

ü De ser posible deberá quedarse parado o recostarse, o sentarse, pero siempre contrayendo y relajando la musculatura perineal.

ü Cuando ya haya pasado la urgencia, y llegue el momento preestablecido, puede ir al baño a orinar, pero siempre de manera calmada.

Todo lo mencionado conducirá a una eliminación de la hiperactividad vesical que hará desaparecer la sensación de urgencia urinaria.

CUANDO REALIZAR ESTUDIOS URODINAMICOS

El estudio urodinámico ha sido siempre motivo de controversia, ya que su utilización muchas veces es innecesaria en casos claros de incontinencia urinaria de esfuerzo. En muchos sistema de salud, sin embargo, deberemos analizar muy bien su aplicabilidad, ya que la mayoría de los resultados, cuando se pide de manera automatica, son normales.

Hay que tratar de tener acuciosidad díagnóstica y pedirlo solo cuando tengamos dudas del caso en estudio, cuando sea una paciente que deba re-operarse de su incontinencia urinaria, cuando tengamos una paciente incontinente con prolapso del compartimiento anterior vaginal, cuando tengamos síntomas de hiperactividad vesical, cuando tengamos la percepción de que la paciente pueda tener una patología neurológica, cuando a pesar de haber hecho los procedimientos estandar no se han obtenido los resultados esperados, cuando la paciente tenga una incontinencia urinaria mixta que no ha respondido muy bien al tratamiento farmacológico, cuando tengamos una paciente joven que presente además de su incontinencia urinaria, episodios de infecciones urinarias que no tengan explicación por causas ginecológicas, infecciones de transmisión sexual, malos hábitos de higiene.

Cuando tengamos pacientes retencionistas crónicas que han llevado a la vejiga a tener una muy mala eficacia miccional con volúmenes de orina residual altos (más de cien ml) y que presagien que la vejiga está afectada musculotropicamente. Es decir es una vejiga flejada.

Otras de las indicaciones de estudio estudio urodinamico es en pacientes que coexistan con enfermedades neurológicas como esclerosis multiple, Guillain Barre, miopatías, disfunción del piso pelviano muscular, síndrome de dolor crónico pelviano femenino, enfermedad de Crohn, o enfermedades psicosomáticas con secundarismo urinario, intestinal o de cualquier otra área del organismo.

Debemos realizar estudio urodinamico en pacientes con incontinencia urinaria cuando previamente han sido sometidas a cirugía radicales abdominoperineales. También en pacientes operadas en la infancia de reflujo vesical ureteral y en personas ancianas donde se pueda intuir que exista un síndrome de hiperactividad del detrusor con hipocontráctilidad del mismo.

No se deberá realizar estudio urodinámico (cistometría) o videourodinámia ambulatoria multicanal antes de iniciar el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria.

PLANEAR LA CIRUGÍA ADECUADA PARA CADA CASO

PROGRAMAR LA CIRUGÍA DE INCONTINENCIA ADECUADA PARA CADA CASO, HABLA MUCHO A FAVOR DEL MÉDICO QUE LA DEBERÁ REALIZAR, YA QUE COMO SABEMOS, NO TODAS LAS CIRUGÍAS DARÁN EL MISMO RESULTADO EN LA MISMA PACIENTE Y ES POR ELLO QUE DEBEMOS REFLEXIONAR A FONDO SOBRE CUALES MODALIDADES QUIRÚRGICAS DEBEREMOS IMPLEMENTAR PARA CADA PACIENTE EN PARTICULAR Y COMO UROLOGO TRATAR DE DOMINAR LA MAYOR CANTIDAD DE TECNICAS POSIBLES, PARA PODERLAS OFRECER A NUESTROS PACIENTES.

Farrel (187) del Comité de Uroginecología y del Consejo de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, recomiendan los siguientes pasos a seguir en relación a las pacientes con incontinencia urinaria:

1. Evaluación minuciosa de cada mujer es esencial para determinar la etiología subyacente de la incontinencia urinaria (II-3B)

2. Examen pelviano preoperatorio para identificar masas pélvicas que puedan provocar los síntomas del sistema urinario inferior (II-2B)

3. Identificar el prolapso de órganos pélvicos concomitante descartando una latente incontinencia urinaria de esfuerzo. Todos estos hallazgos pueden requerir una modificación del abordaje quirúrgico (III - C)

4. Se debe confirmar la hipermovilidad uretral, característica de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, antes de la cirugía, asi como las mujeres con uretra rígida (II - 2B)

5. La incontinencia de esfuerzo deberá demostrarse objetivamente antes de la cirugía anti-incontinencia (III-B)

6. El volumen de orina residual postmiccional se debe medir antes de la cirugía anti-incontinencia. Residuo postmiccional alto, es poco frecuente y su presencia deberá señalar la necesidad de una mayor evaluación con estudio urodinámico (III-C)

7. Infección del tracto urinario debe ser identificada y tratada antes de iniciar una investigación o intervención terapéutica para la incontinencia urinaria (II-2B)

8. En las mujeres que presentan incontinencia de esfuerzo pura que pueda demostrarse objetivamente durante el examen preope-ratorio, no se deberá realizar prueba urodinámica (II -3B). Para las mujeres con otros síntomas del sistema urinario inferior y/o incontinencia urinaria mixta, el juicio del médico debe guiar el uso de los estudios urodinámicos preoperatorios (II-3B)

Los conceptos en relación a la incontinencia urinaria de esfuerzo han cambiado. Conceptos fisiopatológicos, anatómicos y quirúrgicos se han visto superados por la simplicidad y la lógica. Conceptos como el del McGuire (188), han vuelto a ser de actualidad y se le está dando un respaldo másivo.

Refería McGuire, que todas las formás de incontinencia urinaria eran debidos a grados variables de deficiencia esfínteriana intrínseca, base conceptual del actual tratamiento con cinchas para las incontinencias tipo I, II y III, ésta última con disfunción uretral intrínseca, que era antiguamente la unica indicación formal de dicha modalidad quirurgica, unido a los criterios de DeLancey sobre soporte uretral (189)

McGuire (190) refiere en lo concerniente a la incontinencia urinaria de esfuerzo, cito textualmente: ‘Todos los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo no son iguales, ya que las presiones uretrales, así como la presencia de prolapsos y disfunciones esfínterianas congenitas o adquiridas contribuirán a la fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo’.

Por tal motivo McGuire cree fundamental realizar una exhaustiva evaluación que incluya la videourodinamica y la determinación del punto de presión de fuga, con maniobra de Valsalva, ya que serán la clave para tomar la mejor de las decisiones y obtener los mejores resultados, ya que los tratamientos poco exitosos se deben al hecho de haber escogido un tratamiento equivocado para la condicion del paciente.

La triada de investigadores como McGuire (191), DeLancey (192 ), (193) y Petros-Ulmsten (194) definieron la importancia de la pérdida de soporte uretral, presente en la mayoría de los casos de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Parte de los mecanismos de soporte lo facilita la unión de la fascia periuretral a la fascia pelvica del arco tendinoso, tanto en su aspecto lateral como en su aspecto anterior. El arco también soporta la vagina en cada lado de la uretra y contribuye al soporte en hamaca, criterio de DeLancey (193).

Posteriormente la ‘teoria unificada’ de Petros-Ulmsten le dá mucho valor al complejo medio uretral que fija la uretra a la sinfisis y al arco tendinoso, comprimiendo la uretra, al aumentarse las presiones intra-abdominales, por esfuerzo, tos, estronudos, risa entre otros.

Hoy en día se sabe que la resistencia aumentada del piso de la uretra proximal y medía (soporte uretral) mejorará la incompetencia in-trinseca del mecanismo de cierre uretral y se considera el factor más importante para que se corrija la incontinencia urinaria y perduren los resultados positivos en el tiempo.

Sin embargo la hipermovilidad anatómica de la unión cervicouretral y el descenso rotacional de dicho segmento uretral, descritos por Raz (195) lleva a un mecanismo de cierre uretral deficiente que no ha perdido vigencia y será en conjunto con la deficiencia esfínteriana intrínseca, los factores a tomar en cuenta para todo tipo de corrección quirurgica en las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (196), (197)

Objetivos de la cura quirurgica de incontinencia urinaria de esfuerzo

En primer lugar reposicionar y estabilizar la uretra en posicion de reposo, en el área intraabdominal, para que soporte los aumentos de la presión intraabdominal e intravesical y logre la continencia urinaria. Restaurar el soporte uretral a nivel de uretra medía, así como hacer que el cuello vesical tenga una posición adecuada, es decir más alta o intraabdominal (195), para que pueda asimilar a los cambios de presiones intraabdominales-vesicales-cervico-uretrales, adecuada-mente y sirva para ‘apretar’ la salida vesical y con ello lograr la continencia urinaria.

En segundo lugar restaurar el mecanismo de cierre uretral, al aumentar las presiones intrauretrales y con ello lograr la continencia urinaria. Mezcla de ambos es decir reposicionar y restaurar el soporte uretral y restaurar las presiones intrauretrales de cierre, son fundamentales.

En tercer lugar, darle a la uretra medía un soporte adecuado, ya que segun los nuevos enfoques fisiopatologicos, todas las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo tendrán algun grado de disfuncionalidad uretral intrínseca, y éste es la base por la cual se ha extendido el uso de las cinchas en todo tipo de incontinencia urinaria, del grado que fuere.

Abrams igualmente refuerza la idea de que dentro de los requisitos para una “continencia esfínteriana” en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo está crear un mejor soporte para la “compresión”de la uretra medía y esto se logra con un cierre uretral pasivo normal, coaptación “sello” uretral normal, longitud uretral normal, mante-nimiento una posicion anatómica normal del cuello vesical, capacidad uretral normal en adaptarse a los cambios durante el esfuerzo (198)

Aspectos a considerar en el análisis de un método terapeutico determinado para pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (199)

ü Porcentaje de curación

ü Satisfacción o desagrado en relación a un método terapéutico

ü Función sexual antes y despues de la terapia escogida

ü Función intestinal antes y despues de la terapia escogida

ü Preocupación general y especifica por el método seleccionado

ü Cuantificar los pañales utilizados por día por los pacientes

ü Especificar la existencia o no de síntomas de urgencia urinaria

ü Observación clínica de la incontinencia urinaria

Una técnica quirúrgica seleccionada para pacientes con incontinencia urinaria según Paul Abrams, debería contar con las siguientes características, ser un procedimiento lo más simple posible, tener el mejor porcentaje de curación, tener pocas complicaciones, proporcionar mucha satisfacción, ser un procedimiento que tuviera el menor tiempo de convalescencia posible, ser una tecnica económica, tener un nivel de durabilidad alto (199)

Los tipos de cirugía se podrían didacticamente dividir en tres tipos principales:

El primer tipo la COLPOSUSPENSIÓN POR VIA ABDOMINAL, Burch (200), Marshall-Marchetti-Krantz (201), se lograba estabilizando la uretra proximal y el cuello vesical utilizando la pared vaginal anterior para llevar estas estructuras a una posición más alta que pueda ser “influenciada” por las presiones de la musculatura del piso pelviano que lleven a una mejor continencia urinaria.

El segundo tipo es el ABORDAJE VAGINAL PARA LLEVAR A CABO LA COLPOSUSPENSION, Pereyra (202), Raz (195), Stamey (202), Gittes (203).

El tercer tipo es la CINCHA SUBURETRAL, McGuire (204), donde se consigue estabilizar la uretra medía y proximal, dándole el soporte necesario para “aguantar o soportar” las elevaciones de las presiones intraabdominales e intravesicales, explicado por McGuire en 1.984 (205)

ABORDAJE RETROPUBICO PARA SUSPENSION DE CUELLO VESICAL

La tecnica que ha dado los mejores resultado a largo plazo ha sido la tecnica de Burch (200), sobre todo en pacientes no operadas anteriormente de sus pérdidas urinarias al esfuerzo y debidas principalmente a incontinencia anatómica por hipermovilidad del cuello vesical y de la uretra proximal y con un punto de fuga de presión abdominal alto.

La tecnica de Burch alcanzó un ochenta y cinco por ciento de éxito, sobre todo cuando se utilizaba como primer intento de tratamiento quirúrgico. Las que se han abandonado son las tecnicas que “tocan” la inervación cervicouretral, debido a la colocación de puntos de suspensión en dichas áreas o propiamente sobre uretra o sobre el cuello vesical.

La tecnica de Marshall-Marchetti-Krantz (201) colocaba puntos parauretrales proximales, paracervicales, y en la pared vesical para suspender la región del cuello vesical y uretra proximal en una posición más alta (intraabdominal). La crítica que se le hacía es que podía afectar la indemnidad neuromuscular de la zona y traer más inconveniencias que beneficios. Los porcentajes de éxito no alcanzaban igualar la tecnica de Burch.

Sin embargo las tecnicas de Marshall-Marchetti-Krantz junto al Burch fueron las tecnicas que dominaron el mundo de la urología quirúrgica en más de treinta años, desde los sesenta hasta finales del siglo XX, con respecto a la cura quirúrgica de la incontinencia urinaria femenina.

Técnica de Burch Técnica de Marshall-Marchetti-Krantz

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ABORDAJE ABDOMINO-VAGINAL PARA SUSPENSION CUELLO VESICAL CON AGUJAS DE RESCATE

Los procedimientos de Pereyra, Raz, Stamey, Gittes, tuvieron mucha difusión en la década de los años setenta en adelante y dejó enseñanzas que los urólogos del mundo entero agradecen.

En primer lugar “familiarizó” al urólogo con el área ginecológica, luego introdujo la videoendoscopia como punto de constatar los resultados inmedíatos de lo realizado, evitandose la sobrecorrección y asegurando una “estabilización y no sólo una verdadera suspensión” lo cual se ha demostrado que es lo importante en éste paso; evidenció además la importancia de la reparación de defectos laterales, o centrales en la vagina para que lo que se hiciera en relación a la incontinencia urinaria de esfuerzo tuviera éxito a más largo plazo; hizo reconsiderar la gran importancia que tienen todos los tejidos, fascia endopélvica musculos y ligamentos de soporte uretral y cervical, tanto vesical como uterino, en la corrección final de las pérdidas involuntarias de orina con los esfuerzos y el conocimiento del área ginecourológica facilitó la difusión a gran escala de la tecnica de colocación de cinchas con el paso de agujas abdomino-vaginales.

Fué una tecnica que profundizó el conocimiento del área vaginal en cuanto a soportes musculotendinosos y ligamentosos, e hizo posible acercarse a la fisiopatología del piso pelviano como contribución de los problemas de continencia urinaria en la mujer.

ABORDAJE LAPAROSCOPICO PARA SUSPENSION CUELLO VESICAL

A pesar de ser considerada una tecnica no invasiva, creo por sus costos en paises sobre todo del tercer mundo, que se debe esperar más tiempo para su implementación definitiva, la cual parece segun las investigaciones iniciales que no son todo lo efectiva que se esperaban. Si consideramos los factores tiempo de cirugía-morbilidad-utilidad-costos, pareciera no ser la mejor opción para éste tipo de patología.

ABORDAJE PUBOVAGINAL O TRANSOBTURATRIZ POR CINCHAS

Es el gran procedimiento de los años noventa y de éste comienzo de siglo XXI. Sabemos que los procedimientos con cinchas se han incrementado desde 621/100.000 procedimientos el año 1.995, a 2.776/100.000 en 1.998, a la par del concepto de cirugía ambulatoria en las pacientes sometidas a cirugía por incontinencia urinaria (206).

El procedimiento de cincha en el tercio medio uretral es la modalidad de tratamiento más común para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, basado en los nuevos enfoques fisiopatologicos y dandole mayor soporte a la uretra medía y proximal. Aunque este procedimiento es altamente exitoso, el cinco a veinte por ciento de los pacientes sometidos a él en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo persistente o recurrente, fracasan. Sin embargo, poco se sabe acerca de los métodos para evaluar y tratar a los pacientes que fracasan con los procedimientos de cincha. Las opciones quirúrgicas en estos pacientes incluyen la inyección periuretral de sustancias que ocluyen la luz uretral, el acortamiento de la cincha pre-implantada, cincha pubovaginal y cincha en el tercio medio uretral de nuevo. De estos procedimientos secundarios, repetir el procedimiento de cincha en el tercio medio uretral es el más ampliamente estudíado, aunque esto se ha limitado a pequeñas series de casos sin seguimiento a largo plazo. Procedimiento de cincha en el tercio medio uretral en casos de fallo a la misma tecnica ha mostrado relativamente buenas tasas de éxito, entre cincuenta y cinco a noventa por ciento con mejores resultados obtenidos con la cincha retropubica en lugar de la via transobturatriz (207) .

AL RESPECTO HEMOS TENIDO LA EXPERIENCIA DE CASOS DONDE SE COLOCA CORRECTAMENTE UN CINCHA TRANSOBTURATRIZ Y AL PACIENTE PUJAR O ESFORZARSE, SE EVIDENCIA PERDIDA DE ORINA POR LA URETRA.

ESTOS SON CASOS QUE DEMUESTRAN MEJORES RESULTADOS CON CINCHAS ABDOMINOVAGINALES CON CINCHAS QUE AL FINAL QUEDAN EN ‘U’ CERRADA, QUE LAS TRANSOBTURATRICES QUE QUEDAN COMO UN ‘V’ BIEN ABIERTA EN SUS RAMOS. EL NIVEL DE TENSION SOBRE LA URETRA EN LOS DOS CASOS SON DIFERENTES Y NECESITAN ADITAMENTOS DIFERENTES. HAY UN RECURSO PARA SABER CUANDO NO NOS VA A DAR RESULTDOA UNA CINCHA TRANSOBURATRIZ Y ES COLOCAR EL DEDO INDICE Y MEDIO DE NUESTRA MANO DERECHA A NIVEL DEL TERCIO MEDIO URETRAL, SIN SONDA Y PEDIRLE A LA PACIENTE QUE PUJE. SI DESAPARECE, ESTA PACIENTE SERÁ MÁS CANDIDATA A PROCEDIMIENTOS ABOMINOVAGINALES

Fracaso de la cincha se define como la persistencia o recurrencia de incontinencia urinaria de esfuerzo después de un procedimiento para remedíarlo. La incontinencia urinaria persistente ha sido considerada como una fuga dentro de las seis semanas del procedimiento de cincha en el tercio medio uretral (208) Fracaso de la cincha también se ha definido como el re-tratamiento en cualquier momento después de la cirugía y en cualquier momento más de seis meses después de la operación (209).

Poco se sabe sobre el momento óptimo para la intervención quirúrgica después del procedimiento de cincha en el tercio medio uretral, haciendoe difícil para los cirujanos preparar con eficacia los procedimientos ulteriores. (210)

Cincha medio uretral

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Los conceptos emitidos anteriormente (McGuire) de que todas las formás de incontinencia urinaria de esfuerzo eran debidos básicamente a grados variables de deficiencia esfínteriana intrínseca (211), son el soporte del auge de ésta tecnica, además de que la resistencia aumentada del piso de la uretra proximal y medía (soporte uretral) mejorará la incompetencia intrínseca del mecanismo de cierre uretral y esto resultará el factor de mayor importancia para la corrección de la incontinencia urinaria y para que los resultados exitosos se mantengan en el tiempo.

Debemos pensar de manera flexible ya que los dos factores incriminados en la patogenia de la incontinencia urinaria como son la hipermovilidad anatómica de la unión cervicouretral, con descenso rotacional de dicho segmento uretral (Raz), lleva a un mecanismo de cierre uretral deficiente (Appell) y la deficiencia esfínteriana intrínseca estará siempre presente en grados variables, lo que hará necesario combinar tecnicas y recursos quirúrgicos “adaptados” a cada paciente en particular, para obtener resultados optimos.

Kayigil (212) refiere que la coexistencia de deficiencia esfínteriana intrínseca en pacientes con hipermovilidad uretral es alta, lo que indicaría que la incidencia con la incontinencia urinaria de esfuerzo podría ser mayor que la que pensamos y explica el porcentaje de fracaso quirúrgico posterior a curas de incontinencia urinaria de esfuerzo por tecnica de suspension del cuello vesical.

Para comparar la eficacia de un minicincha de incisión única, colocada en la posición de "U", con la cincha libre de tensión vaginal (TVT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Las mujeres con incontinencia de esfuerzo urodinámica, con o sin prolapso genital se asignaron al azar para recibir una minicincha o una cincha libre de tensión vaginal en doscientas sesenta y tres pacientes El resultado primario fue la curación subjetiva (ausencia de incontinencia urinaria o retratamiento), evaluada en un año. Los participantes que recibieron la minicincha eran menos propensos a tener una lesión en la vejiga, más probabilidades de ser dado de alta sin un catéter y tenían menos dolor durante los tres primeros días del postoperatorio. Un año después de la cirugía, la tasa de curación fue similar entre ambos grupos (minicincha 55,8 % en comparación con la cincha libre de tensión vaginal 60,6%). Intensidad de la incontinencia en un año fue mayor con la minicincha que con la cincha libre de tensión vaginal, lo que resulta principalmente de una mayor proporción de participantes con incontinencia "grave" después de la operación (16% frente a un 5%). La minicincha colocada en posición "U" en las tasas de curación subjetivas similares a la cincha libre de tensión vaginal un año después de la cirugía, pero la gravedad de la incontinencia postoperatoria es mayor con la minicincha que con la cincha libre de tensión vaginal (213).

TODOS LOS TRATAMIENTOS DEBERÁN “AJUSTARSE” A CADA PACIENTE EN PARTICULAR Y A LA PRESENCIA DE CONDICIONES COEXISTENTES COMO DEBILIDAD MUSCULAR CON O SIN PROLAPSO VAGINAL, HIPOESTROGENISMO DE LOS TEJIDOS ESTROGENO-DEPENDIENTES, ESTATUS DE SU VIDA SEXUAL, ESTATUS DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE INTRAABDOMINAL AFECTADOS O NO POR CIRUGÍAS PREVIAS, ENTRE OTROS, POR LO QUE ES IMPRESCINDIBLE DOMINAR LA TECNICA DE COLOCACIÓN DE CINCHAS YA QUE CORREGIRÁN LA HIPERMOVILIDAD URETRAL Y LA DEFICIENCIA INTRÍNSECA ESFÍNTERIANA URETRAL, TANTO POR VIA ABDOMINOVAGINAL, COMO TRANSOBTURATRIZ.

Las complicaciones de la cirugía de incontinencia urinaria por el metodo de las cinchas bien sea “autólogas o sintéticas” son: fracaso de la cincha, uretra hipersuspendida, erosiones vaginales e intravesicales relacionadas al tipo de material de la cincha, la cual se podría ver de un cinco a quince por ciento de los casos, caracterizandose éstas erosiones por flujo vaginal, fístulas, dolor pelviano con o sin relación con la micción, disfunción miccional, hematuria o infecciones urinarias (206).

Podemos observar hernia incisional, hematoma pelviano, hematoma vaginal, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, erosion/rechazo de la cincha, con exteriorización de la misma, infeccion urinaria, septicemia, retencion aguda de orina, retencion crónica de orina con residuo urinario alto, hematoma abdominal cuando se utilizan cinchas de la fascia de los rectos abdominales, transtornos miccionales-obstructivos postoperatorios, urgencia urinaria, frecuencia urinaria, hiperactividad vesical “de novo”, dolor crónico pelviano.

La Asociación Europea de Urología (EAU) en su Guía 2.013 (214) refiere las siguientes conclusiones: Dentro del primer año, se alcanzaron tasas de continencia completa de aproximadamente ochenta y cinco a noventa por ciento, para la colposuspensión abierta, mientras que las tasas de fracaso para incontinencia urinaria fueron de diecisiete por ciento a cinco años y veintiuno por ciento en cinco años. La tasa de reintervención por incontinencia urinaria fue del dos por ciento. La colposuspensión se asoció con una mayor tasa de desarrollo a los cinco años de enterocele, histerocele, prolapso cervical (42%) y rectocele (49%) en comparación con la cincha libre de tensión vaginal (TVT) (23% y 32%, respectivamente). La tasa de cistocele fue similar en la colposuspensión (37%) y con la cincha libre de tensión vaginal (41%).

La cincha en el tercio medio uretral (comparación con la colposuspensión en comparación a la cincha medio uretral retropúbica y la colposuspensión (abierta y laparoscópica). El meta-análisis no encontró diferencias en las tasas de curación informadas por los pacientes a los doce meses. La tasa de curación global informado por el paciente fue del setenta y cinco por ciento. Hubo resultados en ensayos no tan númerosos, de mayores tasas de curación a los doce meses después de la cincha medio uretral (83%) en comparación con la colposuspensión (78%). Sin embargo, a más largo plazo seguimiento de hasta cinco años no se informó de diferencias en la eficacia, aunque el número de participantes perdidos durante el seguimiento fue alta. La disfunción en el vaciamiento era más probable en la colposuspensión, mientras que la perforación de la vejiga fue mayor para la cincha medio uretral

El panel de meta-análisis de la Asociación Europea de Urología identificó trabajos que compararon la cincha medio uretral con la rutas retropubicas y transobturatriz. Hubo muy poca diferencia en las tasas de curación clínica a los doce meses, 77% y 85%, respectivamente. Disfunción miccional fue menos común (4%) después de la inserción transobturatriz en comparación con la inserción retropúbica (7%), como el riesgo de perforación de la vejiga (0,3%) o perforación de la uretra (5%). Del mismo modo, los riesgos de urgencia de novo y perforación vaginal fueron un 6% y un 1,7%, respectivamente en la inserción retropubica comparada con la obturatriz. Dolor perineal crónico a los doce meses después de la cirugía mostró una fuerte evidencia de una tasa más alta en mujeres sometidas a inserción transobturatriz (7%) en comparación con la inserción retropúbica (3%).

Huang (215), refiere que la cincha uretral transobturatriz tiene menor tasa de éxito objetivo en las mujeres después de malla transvaginal que puede deberse a la disminución de la movilidad del cuello vesical. Los pacientes con la reparación post-malla de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que optan por la cirugía de cincha deben ser informados de estos resultados menos satisfactorios durante el asesoramiento preoperatorio.

Jiang (216) refiere que el posicionamiento de la cincha suburetral a nivel del cuello vesical parece estar asociada con una mayor tasa de recurrencia de incontinencia urinaria de esfuerzo. Los pacientes con cinchas situados en los extremos proximal y en la uretra medía tenían las mejores tasas de continencia postquirúrgicas. La posición suburetral de la cincha no tenía relación directa con urgencia de novo o síntomas miccionales.

Yumru analiza (217) los resultados clínicos de los tres tipos de cirugía para la corrección de la incontinencia urinaria mixta y de esfuerzo: procedimientos de colporrafia, cincha y suspensión. La conclusión es que los procedimientos de cincha y suspensión fueron igualmente eficaces en este estudio y ambos eran preferibles a la colporrafia.

Wei refiere (218) que mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo, al someterse a cirugía vaginal por prolapso están en riesgo de incontinencia urinaria postoperatoria. Una cincha medio uretral puede ser colocada en el momento de la reparación del prolapso para reducir este riesgo. Una cincha medio uretral profiláctica insertada durante la cirugía del prolapso vaginal se tradujo en una menor tasa de incontinencia urinaria a los tres y doce meses, pero tasas más altas de eventos adversos.

En conclusión debemos siempre tomar en cuenta qué tipo de incontinencia urinaria tiene la paciente, que defectos vaginales concomitantes tiene y que grado de incompetencia uretral tiene para al final tomar la decisión más adecuada.

No se debe olvidar el enfoque amplio que se debe tener (modificaciones conductuales de los hábitos de la paciente, recomendaciones alimentarias, farmacoterapia adecuada, Fisioterapia del piso pelviano muscular, ya que al optimizar la función del piso pelviano, estaremos optimizando la función de la vejiga, unido todo a la cirugía que vayamos a realizar, con las consideraciones descritas previamente, para obtener una mejoría en la calidad de vida de la paciente afectada.

TERAPIA CON MATERIALES INYECTABLES OCLUYENDO EL CUELLO VESICAL-URETRA PROXIMAL

Se realiza la inyección de un material determinado en el tejido submucoso, alrededor de la uretra proximal y del cuello vesical, para mejorar la función del esfínter uretral al “obstruir” intencionalmente la salida vesical. Son agentes que “obstruyen” la salida de orina y con ello se obtiene su eficacia terapeútica, sobre todo en casos de disfunción uretral intrínseca. Se inyectan los materiales, transuretral o parauretralmente con control endoscópico. Agentes de oclusión uretral se han utilizado ampliamente para el tratamiento de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo debido a la deficiencia intrínseca del esfínter. Agentes de coaptación uretral aprobados como el Macroplastique®, para uso ambulatorio en los consultorios urológicos, el cual ha dado resultados satisfactorios. (Ramsden M, Williams E, Siegel S. Female Stress Urinary Incontinence: office-based urethral bulking agent procedure. Urol Nurs. 2010; 30(5): 297-305) La deficiencia intrínseca esfínteriana se define urodinamicamente como una presión de fuga de cierre esfínteriana menor de sesenta cm de agua, una máxima presión de cierre uretral menor de veinte cm de agua y una incontinencia de esfuerzo tipo III (uretra proximal abierta en reposo) y se caracteriza por la incapacidad de detener el flujo involuntario de orina en situaciones de aumento de la presión intra-abdominal, tales como reír, toser, estornudar, o el ejercicio físico. A menudo se díagnostica medíante la urodinámica con una prueba del punto de presión de fuga con Valsalva de menos de 90 mmHg (219).

Las causas de deficiencia esfínteriana intrínseca están relacionadas con cirugía pelviana previa como con cirugía antiincontinencia urinaria, diverticulectomía uretral, histerectomía radical, uretrotomía, resección o incisión del cuello vesical; estados de envejecimiento e hipoestrogenicidad ginecourológica; irradiación pelviana y con condiciones neurológicas como mielodisplasia, síndrome de la arteria espinal anterior, condiciones neurológicas lumbosacras y el síndrome de Shy-Drager. Agentes de coaptación uretral son materiales inyectables usados como una forma mínimamente invasiva para el tratamiento de la deficiencia intrínseca esfínteriana, al aumentar la presión de cierre uretral y por lo tanto aumentar la resistencia al flujo urinario. Los materiales que se utilizan están compuestos de material biológico (colágeno, grasa autóloga) o de material sintético (silicona, gránulos de carbón, derivados del calcio).

Inyección ocluyente en el tejido periuretral

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Dado que el cuerpo humano reabsorbe agentes biológicos a través del tiempo, suelen ser necesarias reinyecciones para mantener el beneficio. Agentes sintéticos a menudo no requieren reinyección, mejorando así su eficacia general. Con la introducción de procedimientos de cincha medio uretrales, el número de procedimientos de coaptación uretral ha declinado en el lapso 1.998-2.005 (220).

Utilizando publicaciones disponibles en Medicare 2.008 como base para la estimación, se realizan aproximadamente 42.000 procedimientos anuales de coaptación uretral en los Estados Unidos de Norteamerica (221)

Pueden ser colocados ambulatoriamente y tantas veces como sea necesario para alcanzar el efecto deseado. El Teflon® polytetrafluoro-ethylene, fue introducido por Berg (222) y popularizado por Politano (223), (224), (225).

Se utilizó el GAX colageno y actualmente existen trabajos con el LASC (low serum cultured adipose tissue-derived mesenchymal stromal cells), (226).

Watanabe comparó colágeno con LASC y a las dos semanas, ambos grupos LASC y colágeno mostraron significativamente mayor punto de presión de fuga que el grupo control. A las cuatro semanas, el aumento del punto de presión de fuga en el grupo de LASC se mantuvo, mientras que punto de presión de fuga en el grupo de colágeno disminuyó a los niveles basales. En la ausencia del reflejo de cierre de la uretra, después de la sección de las nervios pélvicos, el punto de presión de fuga del grupo LASC fue significativamente mayor que en los otros dos grupos. Histológicamente, el tamaño de la luz uretral fue menor en el grupo de LASC que el grupo de colágeno. El LASC hizo una mayor contribución al aumento de la resistencia uretral que el colágeno convencional. Por lo tanto, su utilización para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo puede ser postulado.

En el encuentro de la Asociación Americana de Urologia del año 2.003 en Chicago, se presentó un nuevo agente inyectable en los tejidos periuretrales, denominado Uryx® que es una solución inyectable de etileno-vinil-alcohol (EVOH) el cual se disuelve en una ampolla de dimetil-sulfoxide (DMSO), dando excelentes resultados clínicos (227)

Las teorias que explican la utilidad de su uso son la de Eckford y Abrams que refieren que al ocluir los tejidos periuretrales con los materiales inyectados, se producirá un aumento de la coaptación mucosa, mejorando el funcionamiento intrinseco del esfínter al aumentarse las presiones de cierre uretral (228).

Las otras teorias que explican el fundamento de su uso son la de Monga (229) y la de Khullar y colaboradores (230) las cuales no creen que la obstrucción sea el fundamento. Estos sostienen que las sustancias inyectadas aumentan la longitud del cierre uretral funcional, al colocarse dichas sustancias cerca del cuello vesical. Estas pacientes tendrán un aumento de la transmisión de presiones a la uretra proximal bajo el esfuerzo, lo que a su vez prevendrá la abertura del cuello con el mismo esfuerzo.

Es una terapia util para ser utilizada en casos de disfunción esfínteriana intrínseca, con uretra rigida, sin hipermovilidad, que no puedan ser sometidos a cirugía convencional de incontinencia urinaria, por la causa que fuera. Además es una terapia que podría complementar otros tipos de cirugía, es decir, cuando con otros tipos de alternativas terapeuticas no se ha logrado un resultado “aceptable o bueno”, se podría “retocar” con agentes inyectables en procedimientos ambulatorios de consultorio.

La Clasificación de los materiales o agentes inyectables utilizados para casos de incontinencia urinaria son los siguientes:

Agentes Reabsorbibles

Colágeno (Contigen®)

Origen animal (GAX-bovine glutaraldehyde cross linked collagen)

Origen humano (Grasa autologa), (Condrocitos-cultivo de celulas)

Agentes No-Reabsorbibles

Teflon (PTEF-Polytetrafluoroetileno) en pasta (Urethrin®)

Silicona microimplantes (polimeros) (Macroplastique® y Bioplastique®)

Carbon en partículas (Durasphere®)

Sistema de balon auto-desmontable

Gel biocompatible biodegradable sin propiedades inmunogenicas =NASHA-Dx copolymer (non-animal-stabilized hyaluronic acid-

dextranomer) utilizando un instrumento guia (Implacer) (Kerrebroeck P, Meulen F, Larsson G, Farrelly E, Edwall L, Fianu-Jonasson A. Efficacy and safety of a novel system (NASHA/Dx Copolymer using the implacer device for treatment of stress urinary incontinence. Urology 64(2):276-281, Aug 2004)

El colágeno es una substancia natural que se deshace con el tiempo. El Contigen® es una forma purificada de colageno y aun así tendremos un tres a cinco por ciento de reacción immune. Es importante realizar previamente a su implante definitive, una prueba cutanea en el antebrazo treinta días antes. Se biodegrada entre tres a veinte meses. Tiene un porcentaje de exito entre 50% y 60% en aproximadamente diez meses. En una tercera parte de los pacientes habrá inmediata eliminación de la pérdida urinaria con los esfuerzos y en un tres a seis por ciento habrá episodios de retención urinaria, la cual es transitoria. Al biodegradarse y ser reabsorbido habrá recurrencia de la sintomatología urinaria. Es importante aclarar que el volumen de colageno inyectado y la apariencia endoscópica del mismo ocluyendo el cuello vesical y la uretra proximal, no se correlacionará con el éxito del procedimiento.

Es un procedimiento que se perderá, de existir en el preoperatorio una condición hiperactiva de la vejiga, aun cuando para ésto hayamos utilizado terapeutica efectiva y más aún sabiendo que la hiperactividad o inestabilidad “de novo”, ocurrirá en un cuarenta por ciento de los casos. Sabemos que aproximadamente una tercera parte de los pacientes necesitarán una segunda sesión de inyección de colágeno y de éstos una cuarta parte necesitarán una tercera sesión de inyección de colágeno.

El implante uretral Tegress®, se coloca por via endoscópica para mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Es una solución de copolimeros de ethylen-vinyl-alcohol (EVOH) en dimethyl sulfoxide como vehiculo que forman un implante suave hidrofílico que refuerza el efecto ‘sello’ de la mucosa uretral. Al pasar el tiempo el producto es incorporado a los tejidos obteniéndose una verdadera remodelación de la mucosa uretral circundante.

En relación a la grasa autóloga no tendremos reacción immune, no es costosa, excepto por el costo del procedimiento de liposucción. Podría haber embolismo graso. Es un procedimiento sujeto a degradación y migración. Tiene además porcentaje variables de reabsorción y se rellena su lugar con tejido conjuntivo, posteriormente a la inflamación y fibrosis, lo que producirá el efecto “bulto”.

Los resultados de acuerdo a diferentes series es variable. Santarosa y Blaivas (231) reportan setenta por ciento de pacientes “secas” y ”mejoradas”. Su y colaboradores (232) reportan cincuenta por ciento de pacientes secas y 15.4% “mejoradas” y 65.4% “secas más mejoradas”.

En el caso de inyección de Condrocitos autologos no habrá riesgo de reacción immune así como tampoco de migración de los injertos de cartilago. El inconveniente principal es que se requiere de cosecha de cartilago auricular de 6x6 mm. Todavía se considera experimental, es costosa y se requieren aproximadamente seis semanas de cultivo de tejidos para producir un número de celulas suficientes. Dá un 50% de pacientes “secas” y un 31.3% de pacientes mejoradas.

Los agentes no reabsorbibles los tenemos representados por el Teflon® (PTEF-Polytetrafluoroetileno) en pasta (Urethrin®) el cual está facilmente disponible. Ocasiona muy poca molestia. Son partículas de menos de cien micrones en díametro fagocitables por el sistema reticuloendotelial potencialmente formadoras de granulomás y émbolos de Teflon. Los granulomas periuretrales podrían potencialmente ocasionar obstrucción de la salida vesical. Es dificil inyectar debido a que necesitan altas presiones para depositar el material en los cuatro sitios cardinales. Se debería colocar sonda por cuarenta y ocho a setenta y dos horas debido a la retencion aguda de orina en el postoperatorio. Puede ocurrir extrusión submucosa, fiebre, disuria por lo cual se requiere antibioticoterapia por siete días. A diferencia del colageno, no se indican inyecciones repetidas. Tiene un porcentaje de éxito de un sesenta y cinco a noventa por ciento. Pero a los dos años el porcentaje de cura y mejoría caen a un treinta a cuarenta por ciento.

En segundo lugar tenemos los microimplantes de goma siliconizada como es el caso del Macroplastique® o Bioplastique®, que viene en fibrina y suspendida en gel. Igualmente son partículas de menos de cien micrones que serán fagocitados y depositados en otros órganos del organismo. Pueden ocasionar inflamación ligera. No hay daño del tejido conjuntivo. Buckley (233) consiguió en un seguimiento de diecisiete meses, curaciones (secas) en setenta por ciento de las pacientes y mejoría en el diez por ciento con un beneficio neto en un ochenta por ciento de las pacientes tratadas. Harris (234) consiguió en un seguimiento de treinta y seis meses tuvo cuarenta por ciento de curación (secas) con un treinta y tres por ciento de mejoría y veintisiete por ciento de fracasos.

Tenemos también las partículas de carbon (Durasphere®) con iguales resultados del Teflon® y del Macroplastique®.

Por ultimo tenemos el sistema de balón autodesmontable de la Urosurge®. Se inserta periuretralmente en el área submucosa distal al cuello vesical. Se confirma su colocación con endoscopia. El balón es llenado con gel para “abultar” la zona inyectada. Viene en dos tamaños de balón (de 0.2 ml y de 0.9 ml).

La Asociación Europea de Urología (EAU) en su Guías 2.013 (214), concluye con los materiales de coaptación uretral lo siguiente:

La inyección periuretral de agente de coaptación uretral puede proporcionar una mejoría a corto plazo en los síntomas (tres meses), pero no cura a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (2A)

Repetir las inyecciones para lograr el efecto terapéutico se requiere a menudo (2A)

Los agentes de coaptación uretral son menos eficaces que la colposuspensión o una cincha autóloga para la cura de la incontinencia urinaria de esfuerzo (2A)

Las tasas de efectos adversos son inferiores a la cirugía abierta (2A)

No hay evidencia de que un tipo de agente de coaptación uretral sea mejor que otro (1B)

La vía transperineal de inyección puede estar asociada con un mayor riesgo de retención urinaria en comparación con la via transuretral (2B)

TRANSFERENCIA DE MIOBLASTOS AUTOLOGOS DENTRO DEL SISTEMA URINARIO

Con la edad, una disminución progresiva y dependiente de la edad, de la densidad de las células del músculo estriado se puede observar en el rabdoesfínter. Esta pérdida continua de células musculares estriadas por apoptosis puede finalmente conducir a la incontinencia urinaria. Strasser y colaboradores (235) llevaron a cabo estudios con muestras de músculo esquelético humano, esqueleto porcino y muestras de esfínter uretral estriado. Es un método que fortalecerá la contráctilidad de la uretra debilitada o dañada, el ureter o la vejiga urinaria. También se inyectaron clones autólogos de mioblastos y fibroblastos dentro de la uretra de cochinos, aumentando notablemente la presión máxima de cierre uretral y podría ser un argumento terapeutico en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo.

ADITAMENTOS DE SOPORTE U OCLUSIVOS

Tenemos los aditamentos intravaginales que “soportan” una uretra hipermovil y también pueden comprimir parcialmente la uretra. Entre ellos se pueden mencionar los tampones, de los cuales el más apropiado es el tipo corto, más que los tipos largos de tampones; los aditamentos como tampones, los anillos de continencia y los pesarios. Para éste grupo de aditamentos, el paciente deberá tener un buen tono de la musculatura del piso pelviano, para poder ser capaz de “retener” dichos aditamentos dentro de su vagina, de lo contrario se saldrán.

El segundo grupo son los aditamentos oclusivos/obstructivos que “bloquean” la salida de la orina de la uretra representados por el “patch” uretral y el “obturator-plug” intrauretral.

Dispositivos uretrales internos

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Existen aditamentos para ocluir el meato uretral tipo parche o CapSure®. Las mujeres con éste ultimo aditamento tienen ochenta y dos por ciento de mejoría, pero podrían presentar irritación de la zona con incidencia baja de infecciones urinarias. Los aditamentos que van insertados en la uretra no son bien tolerados por el paciente (infecciones urinarias, irritación y hematuria).

PESARIOS

Se debe puntualizar quie los pesarios no son substitutos de la cirugía de reparación del piso pelviano muscular, pero pueden ser usados en lugar de la cirugía de manera temporal, ayudando también al urólogo a decidir la ulterior correcta conducta quirurgica. (236)

Pesarios y tapones de continencia

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Mokrzycki (237) mencionaba que el uso de pesarios en mujeres con prolapso genital que ya tenían previamente episodios de incontinencia urinaria, era un factor importante para la descontinuación en el uso del mismo. De su grupo de cuarenta y dos pacientes estudíadas, el cincuenta y siete por ciento tuvieron exito y cuarenta y tres por ciento, tuvieron que descontinuar su utilización, la mayoría con historia previas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Farrell hace mención que consiguieron 38% de cura, con un 40% adicional de mujeres, demostrando mejoría. Refiere que más del 50% de las mujeres con incontinencia urinaria que usan pesarios continuarán usandolo (238), (239), (240).

Robert-Mainprize refirió cifras de curas más discretas y un pequeño número de sus pacientes pudo mantener el uso de pesarios por largo tiempo (241).

O´Neil refería que la paciente que tenía incontinencia urinaria de esfuerzo sola o con prolapso pelviano, el pesario podría ser un tratamiento efectivo. Los aditamentos intravaginales tienen un 63% de exito definido como menos fuga urinaria en un pañal (Nivel II de evidencia). Los aditamentos que tienen soporte del cuello vesical tienen ochenta y un por ciento de porcentaje de mejoría similarmente definida (Nivel II de evidencia). Se debe realizar seguimiento una vez colocado el pesario cada tres meses durante el primer año y posteriormente cada seis meses. Se debe tener cuidado con erosiones vaginales o infecciones vaginales (242).

El pesario debe lavarse con jabones suaves. Refiere O´Neil que cuando a pesar del pesario se presenta incontinencia urinaria hay que considerar cambiar el pesario por uno más grande, o cambiar la forma. Cuando con la paciente con pesario presenta leucorrea, es importante retirar más frecuentemente el mismo, colocar crema vaginal interdíaria, para mejorar el pH ácido y si no hay contraindicaciones colocar crema estrogenica dos a tres noches por semana. Si se presentan erosiones vaginales descartar enfermedad cervical o endometrial como causa de sangramiento, confirmar la lesión erosiva con espéculo vaginal, quitar el pesario por dos a tres semanas.

NEUROMODULACION

La directriz AUA/SUFU identifica las opciones de tratamiento neuromodulación, incluyendo la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) y la estimulación del nervio sacro (SNS) como terapia de tercera línea.

1. Terapia de neuromodulación incorpora la estimulación eléctrica de los nervios específicos que controlan la vejiga y la función del piso pelviano muscular. Aunque se desconocen los mecanismos exactos de acción, los pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva han mostrado una mejora tanto con estimulacion sacra y estimulación percutánea del nervio tibial posterior (243), (244), (245), (246), (247), (248).

A pesar de la eficacia del Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamerica, ésta terapia puede ser una opción limitada para ciertos subgrupos de pacientes, debido a su invasividad, a los costos asociados y a su uso limitado en los que pacientes frágiles o que tienen otros comorbilidades.

2. Tratamiento estimulación percutánea del nervio tibial posterior, utilizando el Sistema Urgent SQ® que es un sistema de neuromodulación mínimamente invasiva, de consultorio diseñada para la neuromodulación a través del nervio tibial posterior, a través de la inserción temporal de un electrodo de aguja de calibre 34 cerca del tobillo. Una ventaja de la neuromodulación a través del nervio tibial posterior es que no requiere implantación quirúrgica de una fuente de alimentación, cables o electrodos, o el uso de antibióticos profilácticos. Además, la neuromo-dulación a través del nervio tibial posterior se ha encontrado que es más eficaz para reducir los síntomas de la hiperactividad vesical que el tratamiento simulado, proporcionando evidencia científica de que el efecto terapéutico de la neuromodulación a través del nervio tibial posterior es cierta y no debido a un efecto placebo (244), (245).

La durabilidad en la mejoria de la hiperactividad vesical se ha demostrado a través de los doce meses de tratamiento continuado de neuromodulación a través del nervio tibial posterior y con más de treinta estudios publicados revisados por pares sobre la neuromodulación a través del nervio tibial posterior, la eficacia ha sido bien establecida con tasas de respuesta que oscilan entre el sesenta y el ochenta por ciento (246).

La estimulación percutanea del nervio tibial posterior y la estimulación del nervio sacro, son seguras y eficaces para las terapias de neuromodulación de la vejiga hiperactiva. Este modelo de estimulación percutánea del nervio tibial es accesible. Un uno por ciento de los pacientes se mantendría en la terapia a los dos años si la estimulación del nervio sacro se utiliza en lugar de la estimulación del nervio tibial percutánea, pero los costos serian altos (249)

La estimulación eléctrica del nervio tibial posterior es una terapia establecida para el tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva refractaria. El Urgent SQ® es un implante que se coloca quirúrgicamente cerca del nervio tibial posterior y activado por un generador de impulsos externo, lo que permite estimulación nervio tibial posterior bajo demanda, sin la necesidad de inserción de aguja. El actual estudio presenta resultados de un estudio abierto de nueve años, el seguimiento de ocho pacientes para hacer frente a la seguridad a largo plazo y la eficacia del implante. En el año 2.003, ocho pacientes con vejiga hiperactiva refractaria recibieron un implante Urgent SQ® y se les hizo un seguimiento sistemático por un año. Después de eso, el seguimiento continuó como estudio abierto. Los siete pacientes que aún tenían el implante fueron contactados después de nueve años y evaluados con entrevista, examen físico, radiografía de tobillo, díarios miccionales y cuestionarios sobre eventos adversos, y se precisó el rendimiento, la eficacia, seguridad y calidad de vida (IQOL). Seis de los siete pacientes todavía tenían respuestas sensoriales y locomotoras sobre la estimulación en el noveno año de seguimiento. Tres de los cuatro pacientes que pre-sentaron una respuesta exitosa al tratamiento en un año, todavía utilizan el dispositivo. El cuarto paciente reinició la terapia. Los implantes están intactos sin migración y/o desplazamiento. Todos los pacientes informaron de un fácil manejo de la Urgent SQ®. Un paciente informó respuestas sensoriales espontáneas esporádicas. Un paciente refirió molestias ocasionales en el tobillo. Después de nueve años de experiencia clínica, se ha demostrado que los implantes para el nervio tibial posterior con la Urgent SQ® es una terapia segura para la hiperactividad vesical. El implante tiene una larga vida útil y es bien tolerado por los pacientes (250).

Peeters reporta una experiencia a largo plazo de la neuromodulación sacra para diversos tipos de disfuncion del sistema urinario inferior, con un enfoque en la eficacia, la seguridad, número de reintervenciones y el grado de éxito. Este es un estudio de referencia que incluyó 217 pacientes (86% mujeres) que recibieron un generador implantable de impulsos (Interstim®) entre 1.996 y 2.010. El éxito se consideraba, si el cincuenta por ciento o más, mostraba mejoría inicial en cualquiera de las variables consideradas. Las tasas de éxito y de curación fueron aproximadamente un setenta por ciento y un veinte por ciento para la incontinencia de urgencia, sesenta y ocho por ciento y treinta y tres por ciento para el síndrome de frecuencia de urgencia y el setenta y tres y cincuenta y ocho por ciento para la retención urinaria idiopática. Hubo cuarenta y un por ciento de pacientes que tenían al menos un dispositivo o tratamiento relacionados con la reintervención quirúrgica. La tasa de reintervención fue del 1,7% por paciente con la mayor parte de ellos (47%) que ocurren dentro de los dos años de seguimiento. La neuromodulación sacra parece eficaz en el largo plazo con una tasa de éxito después de la implantación definitiva del generador de impulsos de aproximadamente setenta por ciento y las tasas de curación completa que oscilan entre el veinte y cincuenta y ocho por ciento dependiendo de la indicación (251)

REPARAR DEBILIDADES Y/O PROLAPSOS DEL PISO PELVIANO

Es importante no dejar ningun tipo de debilidad o prolapso del piso pelviano al momento de la cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo, ya que estaremos haciendo propensa la recidiva de la sintomatologia a corto plazo, asi como el deterioro de la calidad de vida de la paciente. En ocasiones de acuerdo al tipo de cirugía prácticada en la primera intervención, podríamos también estar deteriorando la calidad o trofismo de los tejidos para una respuesta lo más favorable posible en una segunda o tercera intervención.

Soderberg (252) refiere que mujeres menores de cincuenta y tres años con prolapso genital, tienen un 30% menos de concentración de colageno que el grupo control. Tienen por lo tanto una composición subepitelial con una matriz extracelular menos densa, afectando los tejidos endopelvianos, haciendolos menos capacitados para ser “utiles” en los momentos de esfuerzo, alterandose los angulos de continencia y ejerciendo menos función de soporte de las estructuras cervicouretrales.

Se debe constatar que no haya cistocele o histerocele en la pared anterior vaginal, que no haya rectocele o enterocele en la pared posterior vaginal y que no tengamos indicaciones formales para realizar histerectomia abdominal o vaginal al momento de la cura de la incon-tinencia urinaria. Recordar que actualmente se están colocando mallas de reforzamiento para obtener mejores resultados de las curas de prolapsos, ya que muchas veces los tejidos están tan deteriorados que van directos al fracaso si dependemos exclusivamente de ellos.

Mencionaremos la clasificación del cistocele y rectocele segun Baden y Walker (253). Aun cuando en la actualidad se está haciendo con la clasificación actual de esta patología medíante el Pelvic Organ Prolapse Quantification Sistem (POP-Q) creado en 1.996 (254) y aprobado por la Sociedad Internacional de Continencia, la Sociedad Americana de Uroginecologia y la Sociedad de Cirujanos Ginecologicos.

Puntos de referencia del POP Q

ICS POP-Q. Seis sitios (puntos Aa, Ba, C, D, Bp, y Ap), hiato genital (gh),

cuerpo perineal (pb), y la longitud total de la vagina (TVL) utilizados para

los órganos pélvicos la cuantificación de apoyo.

(Google images)

Clasificación del Cistocele

Grado Anatomico

I. Descenso vesical hacia el introito con esfuerzo

II. Vejiga en el introito con esfuerzo

III. Vejiga fuera del introito con esfuerzo

IV. Vejiga fuera del introito en reposo

Grados en la Cistouretrografia miccional

I. Justo por debajo de la rama inferior

II. 2 a 5 cm por debajo del ramo inferior y hacia el introito

III. Fuera del introito y algunas veces completamente externo

Clasificacion del Rectocele

Abultamiento supraesfínteriano

I. Protrusion con esfuerzo

II. Protrusion no alcanza el introito

III. Protrusion alcanza el introito

IV. Protrusion fuera del introito

ELIMINAR CONDICIONES, HÁBITOS, AFECCIONES, y TRATAMIENTOS MÉDICOS ASOCIADOS (108)

Para obtener resultados satisfactorios en la terapia de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo es menester eliminar condiciones como el estreñimiento, eliminar hábitos como el tabaquico, el alcoholico, mejorar los hábitos alimenticios (evitando alimentos irritantes), tratar afecciones ginecológicas de cualquier indole, sobre todo las de tipo infecciosas, tratar afecciones neurológicas que secundariamente nos ocasionen disfuncion miccional, tratar afecciones psicosomaticas y eliminar tratamientos médicos que estén asociados en la provocación de la incontinencia urinaria.

Estos tratamientos que afectan la continencia urinaria afectarán el comportamiento de la salida vesical y/o quitan el control volitivo de la micción y del almacenamiento vesical. Mencionaremos los agentes farmaceuticos con su mecanismos de acción y la disfunción vesical que producen.

Tenemos los agentes estimulantes alfa-adrenergicos que producen un aumento de la presión proximal uretral y con ello tendremos una mayor probabilidad de retención urinaria con incontinencia por rebosamiento. Los agentes antagonistas alfa-adrenergicos, originan disminución de la presión uretral proximal que a su vez ocasionará aumento de las pérdidas urinarias en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Los agentes anticolinérgicos, los, antidepresivos triciclicos, haloperidol, ocasionarán disminución de las contracciones del detrusor, lo que llevará aun aumento del residuo urinario y retención urinaria lo que llevará a incontinencia urinaria por rebosamiento.

Los agentes antipsicóticos como la Flufenazina, el Haloperidol y la Thioridazina, ocasionarán aumento del antagonismo alfa-adrenergico y disminución de la presión uretral proximal, lo que ocasionará aumento de las pérdidas urinarias.

Los medicamentos estimulantes beta-adrenergicos como la Terbu-talina, ocasionan aumento de la estimulación beta-adrenergica y aumento de la presión proximal uretral, lo que ocasionará aumento de la retención urinaria y pérdidas urinarias por rebosamiento. Los medicamentos antagonistas beta-adrenergicos como el Propranolol ocasionan estimula-ción alfa adrenergica, aumento de la presión uretral proximal y aumento de la retención urinaria con pérdidas urinarias por rebosamiento.

Los antagonistas de los canales de calcio como el Verapamil ocasionarán disminución de las contracciones vesicales, aumento de la retención urinaria y pérdidas urinarias por rebosamiento. Los antihipertensivos de acción central como la alfa-Metildopa, la Reserpina y la Guanetidina, aumentan la inhibición de los receptores alfa-adrenergicos y disminuyen la presión uretral proximal, lo cual ocasionará pérdidas urinarias. Los diuréticos como las Tiazidas, los diuréticos de asa, el Etanol ocasionarán un aumento del gasto urinario lo que producirá mayor posibilidad de incontinencia urinaria La utilización de narcóticos aumentará el tono muscular liso, disminuirá las respuestas miccionales y aumentará la retención urinaria y disminuirá el control voluntario de la micción.

Los antiinflamatorios no esteroideos aumentan la inhibición de las prostaglandinas y disminuyen las contracciones vesicales, lo cual podría llevar a un aumento del volumen urinario residual postmiccional y con ello hacer más propensa la aparición de incontinencia urinaria en casos de realizar algún tipo de esfuerzo. Por último los sedantes ocasionan alteración del estatus mental, lo cual lleva a una disminución del control voluntario de la micción y por ende podrían existir posibilidades de incontinencia urinaria.

MEJORAR LA AUTOIMAGEN

Tratar la obesidad mejorará la autoimagen, acrecentará la autoestima y favorecerá el alcance de metas personales, como la mejoría de su incontinencia urinaria de esfuerzo.

La obesidad es un factor de recurrencia en las mujeres con incontinencia urinaria de la modalidad que fuere y estará asociada a presiones de cierre uretral disminuidas y como resultado a una mayor probabilidad de incontinencia urinaria. Igualmente la lasitud de los tejidos que ocurre en pacientes obesas influirá también en la pérdida de tonicidad general de todo el componente musculo-ligamentoso que rodea las estructuras que ayudan a la continencia urinaria.

La obesidad causará aumento de la presión intra-abdominal y esto conducirá a un debilitamiento de la inervación de la musculatura del piso pelviano. La pérdida de peso medíante la modificación del estilo de vida y la cirugía bariátrica, mejorará la incontinencia urinaria de esfuerzo. Las mujeres obesas no deben ser excluidas de la cirugía potencialmente curativa en función de su índice de masa corporal por sí solo (254)

El año 2.002 Subak (255) presentó el efecto de la reducción de peso en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Luego de nueve meses de seguimiento, el grupo de mujeres que perdió un cincuenta y ocho por ciento de su peso corporal, tenía cincuenta por ciento o más de disminución de episodios de incontinencia urinaria por semana y quince por ciento de ellas, fueron curadas por la reducción de peso.

Sustersic (256) de la Universidad de Lubliana, refiere que la incontinencia urinaria en las mujeres es un problema común y complejo, que puede clasificarse como de esfuerzo, de urgencia y mixta. De los factores de riesgo más comúnes menciona la obesidad, la constitución física y el trabajo físico en conjunto con la edad, la duración del ciclo menstrual, el número de embarazos el nivel de educación y el nivel de expectativa de salud. Menciona que los tres factores básicos asociados con incontinencia urinaria son, aumento del peso corporal, fuerte estructura osteomuscular y trabajo físico fuerte. Recomienda tomar en cuenta la incontinencia urinaria como un problema complejo tomando en cuenta multiples factores condicionantes.

Cummings (257) de la universidad del sur de Alabama, refiere que la obesidad es un factor contribuyente al desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer y que son excelentes candidatas a procedimientos de cinchas, sin recurrencias o nuevos prolapsos del piso pelviano.

Ramirez Melgar (258) de Mejico, refiere controversias en la literatura en cuanto al pronostico de las mujeres obesas incontinentes urinarias. Se demostró en éste estudio que las mujeres obesas tenían el doble de fracasos quirúrgicos que las que no eran obesas por lo cual se recomienda llevar a pabellón a mujeres no obesas para curas de incontinencia urinaria, o advertirles de su pronóstico y/o someterlas a una dieta preoperatoria.

Rasmussen (259) de Dinamarca investigó la relación entre obesidad pre-embarazo, y la presencia de síntomas urinarios especialmente incontinencia urinaria antes, durante y despues de seis a dieciocho meses del parto. Ciento ocho mujeres con indices de masa corporal de 30 Kg/m2 fueron evaluadas desde 1.994 a 1.995. Concluye que la obesidad es potente factor de riesgo para presentar síntomas urinarios despues del embarazo y despues del parto, teniendo hasta en un 83% incontinencia urinaria de esfuerzo.

Brown de la Universidad de California refiere que en un estudio de 7.949 mujeres por arriba de setenta años, cuarenta y un por ciento reportaron incontinencia urinaria, con catorce por ciento reportando incontinencia urinaria díariamente. Esto aumenta significativamente con la edad, con los antecedentes previos de histerectomia y con la obesidad (260), (261).

Bump de la Universidad Commomwealth de Virginia, refiere los efectos de másivas pérdidas de peso sobre el funcionamiento del sistema urinario inferior en mujeres obesas. Se demostró mejoría significativa en el funcionamiento del sistema urinario inferior. Resolución objetiva y subjetiva de incontinencia de esfuerzo y/o de urgencia fueron documentadas, ya que inclusive lograron obviar la necesidad de terapia para incontinencia urinaria luego de haber perdido peso sustancialmente (262).

Kolbl del hospital de la Universidad de Viena analizó junto a sus colaboradores el significado del peso corporal en ciento noventa y tres pacientes femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo. Cuando había un marcado aumento del indice de masa corporal habia correlación con test positivos de incontinencia urinaria (263).

Dwyer reforzó la tesis de que la obesidad (más de un veinte por ciento) fué significativamente más común en mujeres con incontinencia genuina de esfuerzo e hiperactividad vesical que en la población normal (264).

Subak en el 23^thencuentro anual de la American Urogynecologic Society en la ciudad de San Francisco, refirió su experiencia en programás de reducción de peso corporal e incontinencia urinaria y demostró que aun con reducciones de 5 Kg/m₃ de su indice de masa corporal, resultó en mejoría de los episodios de incontinencia urinaria con una reducción del sesenta por ciento en la primera semana, resultado estadísticamente significativo en comparación con el grupo control. A los nueve meses habían mejorado la cifra de reducción de episodios incontinentes urinarios e inclusive en algunos casos se habían curado (265).

Grady refiere que la obesidad ha sido considerada como el más importante factor de riesgo independiente para presentar incontinencia urinaria en mujeres ancianas (266).

Brown y el estudio HERS reportan que un indice de masa corporal alto fue asociado con un aumento en la prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y para incontinencia urinaria mixta, pero no para incontinencia de urgencia. Igualmente el indice de masa corporal se correlacionará con la severidad de los episodios incontinentes urinarios (261).

Subak (267) refiere que los estudios epidemiológicos muestran que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la prevalencia e incidencia de la incontinencia urinaria. Hubo un efecto claro del peso corporal sobre la incontinencia urinaria con cada incremento de cinco unidades en el índice de masa corporal asociada con aproximadamente un aumento del veinte a setenta por ciento en el riesgo de incontinencia urinaria. Las probabilidades de incidencia de incontinencia urinaria durante cinco a diez años se incrementaron en aproximadamente un treinta a sesenta por ciento por cada incremento de cinco unidades del indice de masa corporal. Se incluyen en esto la incontinencia urinaria de esfuerzo, la de urgencia y la mixta. Sin embargo, hasta donde sabemos no se conoce el mecanismo de la asociación de la obesidad e incontinencia. Se necesitan estudios neurofisiológicos y urodinámicos adicionales para definir mejor la relación obesidad-incontinencia urinaria. Estudios de pérdida de peso indican que la pérdida de peso quirúrgico y no quirúrgico conducen a mejoras significativas en los síntomas de incontinencia urinaria. Los datos apoyan que una pérdida de peso de cinco a diez por ciento, tiene una eficacia similar a la de otros tratamientos no quirúrgicos y se debe considerar como terapia de primera línea para la incontinencia urinaria. Además la reducción de peso moderada se asocia con mejoras extensas de salud.

EXITO EN LOS ENFOQUES TERAPEUTICOS

Es importante que el médico urologo tratante defina lo que es “éxito” en las estrategias de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Siempre deberemos tener tablas que nos orienten si hubo cura, mejoría, o fracaso, sabiendo los riesgos/beneficios de cada estrategia ofre-cida al paciente.

Deberemos precisar resultados a corto y largo plazo. Deberemos tener cuestionarios de resultados objetivos y subjetivos que nos aparten de las consideraciones empíricas y subjetivas de nuestra parte acerca de los resultados de una paciente tratada por incontinencia urinaria de esfuerzo y por último siempre después de tratamiento deberemos comparar con cuestionarios de calidad de vida, el antes y el después del tratamiento efectuado.

Éxito no significa necesariamente una paciente totalmente conti-nente, es decir, seca. Es necesario ajustar la terapia a los que el paciente quiere y necesita, por lo cual diferentes grados de continencia urinaria, serán para cada paciente suficiente para “sentirse mejor” y para sentir que ya puede integrarse a sus diferentes actividades, que conformarán un cuadro de bienestar que se ajustará a las expectativas de la paciente.

En 1.992 Raz y Erickson sacaron una clasificación de incontinencia urinaria, para ser utilizado en el preoperatorio y en el postoperatorio, donde se valoraban los resultados obtenidos con la terapia basados en cinco variables que son: pérdida urinaria relacionada a esfuerzos, habilidad de vaciamiento urinario, anatomía, protección en relación a pañales u otros aditamentos, y capacidad de inhibición de la micción. Tenía una parte subjetiva basada en los síntomas del paciente y una parte objetiva basada en el examen físico y en el estudio urodinámico. Se utilizaba en el preoperatorio para graduar la incontinencia y en el postoperatorio para saber los resultados obtenidos. Cada componente se valoraba del 0 (mejor) al 3 (peor) (268).

Se recomienda tener siempre a mano Cuestionarios que nos valoren diferentes aspectos de la evolución de la paciente, como el BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary tract Symptoms Questionnaire), el UDI-6 (Urogenital Distress Inventory Short Form), el SSI (Symptom Severity Index), el KHQ (King´s Health Questionnaire) y el SII (Symptom Impact Index) ya mencionados con anterioridad. Al igual que Cuestionarios referentes a impacto sobre Calidad de Vida como el ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form), el I-QOL (Quality of life in persons with urinary incontinence), IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire Short Form), el U-UDI (Urge-Urinary Distress Inventory), el U-IIQ (Urge-Incontinence Impact Questionnaire), el URIS (Urge Impact Scale), también nombrados anteriormente.

Con todos éstos argumentos tendremos a la mano herramientas para valorar la mejoría de la paciente y con ello eliminar la posibilidad de errores subjetivos tanto de parte de la paciente como del médico tratante.

DEFINICIONES IMPORTANTES PARA EL PRESENTE TEMA

(Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167–178), (Potenziani JC. Vejiga Hiperactiva 1-372, editorial Ateproca Caracas 1999)

Poliuria

Orinar más de 40 ml de orina /kg de peso corporal durante 24 horas

Poliuria Nocturna

Exceso de más de 20-30% la proporción de excreción de orina durante la noche

Incontinencia urinaria

Pérdida involuntaria de orina que representa un problema social o higienico”.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Se define como un síntoma, como un signo y como una condición. Como un sintoma es la queja de una pérdida involuntaria de orina con esfuerzos o ejercicios o estornudabdo o tosiendo. Como un signo es la observación de pérdida involuntaria de la uretra sincrónicamente con ejercicio/esfuerzo, o estornudo o tos. Como una condición la incontinencia urinaria de esfuerzo es observada durante el llenamiento en la cistometría y es definida como la pérdida involuntaria de orina durante un aumento de la presión intraabdominal en ausencia de una contracción del detrusor.

Incontinencia urinaria

Es una condición prevalente y costosa que afecta 38% de mujeres de 60 años o más, predisponiendo a la paciente a otras enfermedades (psíquicas y organicas) como depresión, ansiedad, alejamiento de toda actividad productiva con afectación de su vida social-profesional, problemas del sistema esqueletico (caídas, fracturas, invalidez), deterioro de su esfera sexual (disfunción sexual femenina), que afectarán la autoestima y la aislarán socialmente, volviéndola a su vez paradójicamente más dependiente de los demás, ya que su problema ameritará, en un alto porcentaje de los casos, la ayuda de familiares, amigos, enfermeros o fisiatras sobre todo si la paciente tiene deficits motores o mentales que asi lo condicionen llevando muchas veces a la reclusión en casas o ancianatos, con todas las secuelas que esto ocasiona no sólo al paciente sino a su entorno familiar.

Incontinencia urinaria de urgencia motora

Es la condición urológica en la que se presenta pérdida involuntaria de orina, debida a contracciones vesicales involuntarias, como parte de un síndrome de hiperactividad vesical, asociadas a una sensanción de urgencia y producidas usualmente por numerosas afecciones entre las que destacan las afecciones que obstruyen el trayecto de salida vesical, como por ejemplo, el crecimiento prostático benigno u otros estados obstructivos, así como estados de vejiga de senectud, debido a hipertrofia y alteraciones mioestructurales de la musculatura vesical.

Urgencia urinaria motora

Es la condición urológica en la que se presentan contracciones vesicales involuntarias, por hiperactividad del detrusor (vejiga hiperactiva), producidas por una serie de factores neurogénicos, no neurogénicos y miogénicos que condicionan la percepción de que se producirá una pérdida urinaria involuntaria si la micción no se realiza con celeridad.

Urgencia urinaria sensorial

Es la condición urológica donde se presenta un estado imperioso de orinar producto de un estado de hipersensibilidad vesical, uretral o vesicouretral, originándose urgencia urinaria que se produce anormalmente a bajos volúmenes de llenamiento vesical con dolor o molestias que mejoran al vaciar la vejiga o que desencadenan un deseo constante de orinar que en muchas ocasiones no se mejora con el vaciamiento vesical todo esto sin mostrar en ocasiones evidencias cistométricas objetivas de hiperactividad vesical. Es debida a un estado de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados (inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, cálculos, síndrome de vejiga dolorosa, tumores vesicales, entre otros). Se acompaña usualmente de episodios de incontinencia urinaria de urgencia.

Urgencia Urinaria

Se define como el deseo imperioso de orinar (fuertes deseos de orinar). Está asociada a dos tipos muy definidos de disfunción vesical, o bien en casos de función hiperactiva vesical (urgencia motora), o bien por hipersensibilidad debida a estados inflamatorios de causas variadas (urgencia sensorial).

Incontinencia urinaria de urgencia

Se define como la pérdida involuntaria de orina, asociada con estados de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados (inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, cálculos, síndrome de vejiga dolorosa, tumores, entre otros, que condicionan un estado hiperactivo de la vejiga con todo su cortejo sintomatico (frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia de urgencia, nocturia) y la consecuente repercusion en el estado emocional de la paciente y por ende en su calidad de vida

Definición de Vejiga Hiperactiva

Síndrome basado en la sintomatología, caracterizado por urgencia con o sin incontinencia de urgencia, donde usualmente podrían estar presentes frecuencia urinaria y nocturia, sintomático o asintomatico sabiendo que los síntomas sugestivos de hiperactividad del detrusor podrían también ser causados por otras disfunciones urinarias o miccionales y sin que el paciente presente ningun otro signo de patología o infección. Puede ser sintomatica o asintomatica.

Vejiga Hiperactiva Seca

Condición sintomatica de hiperactividad vesical sin la presencia de incontinencia urinaria de urgencia. Usual en los hombres

Vejiga Hiperactiva Humeda

Condición sintomatica de hiperactividad vesical con la presencia de incontinencia urinaria de urgencia. Usual en las mujeres.

Patrones Urodinamicos de Hiperactividad del Detrusor

Son de dos tipos. Una hiperactividad fásica del detrusor con ondas características que pueden o no llevar a incontinencia urinaria. El otro tipo es la hiperactividad del detrusor terminal definida como un contracción involuntaria única ocurriendo en la capacidad cistométrica que no se puede reprimir y que causa incontinencia urinaria que a menudo resulta en un vaciamiento completo de la vejiga urinaria a través o no de un acto miccional.

Definición de Díario Miccional

Es un aliado de la consulta clinica que se utiliza a manera de bitácora en los pacientes con incontinencia urinaria, util en determinar la frecuencia urinaria, el volumen orinado y perdido, el patrón miccional y las circunstancias que rodean los episodios incontinentes, asi como dar los indicios de causas subyacentes y de actores contribuyentes a los episodios de pérdidas involuntarias urinarias.

Calidad de vida relacionado a salud

Según Wenger (Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J. (Eds) (1984). Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. New York: Le Jacq) el termino incluye atributos valiosos para el paciente como: su confort resultante o el sentirse bien, el tiempo que son capaces de mantener función física, emocional, e intelectual razonable, y por ultimo el grado en el cual pueden mantener la habilidad para participar en actividades valiosas dentro de la familia, en el trabajo y en la comúnidad. La evaluación de la calidad de vida salud-relacionada deberá estar basada en autoevaluaciones del paciente y deberá cubrir aspectos relevantes del quehacer díario (aspecto físico, mental o social) para una enfermedad particular o para un tratamiento determinado. Calidad de vida es una condición de sentirse bien desde el punto de vista físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Es una definición que se deberá adecuar a cada tipo de incontinencia urinaria, pero sin duda alguna en algun momento todas las condicionantes y las circunstancias que rodean a la paciente con incontinencia urinaria, se entremezclarán, por lo cual creemos que en el momento oportuno saldrá una definición simple pero global que abarque todos los tipos de incontinencia.

Niveles de Evidencia

Evidencia obtenida de metaanalisis de estudios controlados randomizados.

Evidencia obtenida de al menos 1 estudio controlado randomizado.

IIa

Evidencia obtenida de al menos 1 estudio bien diseñado pero sin randomización.

IIb

Evidencia obtenida de al menos 1 estudio de otro tipo de diseño cuasi-experimental.

III

Evidencia obtenida de un estudio bien diseñado no experimental tales como estudios comparativos, estudios correlativos y estudios de control de casos.

Evidencia obtenida de reportes de comites de expertos o opiniones o experiencia clínica de autoridades respetadas.

Grados de Recomendación

A (Evidencia Niveles Ia, Ib)

Requiere de al menos 1 estudio controlado randomizado como parte de la Bibliografia de buena calidad y consistencia señalando la recomendación especifica.

B (Evidencia Niveles IIa, IIb, III)

Requiere disponibilidad de un estudio clinico bien conducido pero no un estudio clinico randomizado sobre el topico recomendado.

C (Evidencia Nivel IV)

Requiere evidencia de un reporte de un comite de expertos u opiniones y/o experiencia clinica de autoridades respetadas. Indica ausenciade estudios directamente aplicables de buena calidad.

Mujer Orinando

Picasso

Capitulo 2

FARMACOTERAPIA

EN INCONTINENCIA URINARIA

“Una destemplanza muy dura para ser curada cuando ésto sucede en quienes están

despiertos y cuando sucede en personas ancianas, es en su conjunto incurable, a menos que se hagan baños calientes para mejorarlo”

De la Incontinencia urinaria Synopsis Medicinae 1.749

INTRODUCCION

El presente capítulo acerca de las alternativas farmacológicas para los casos de mujeres y hombres con incontinencia urinaria, se ha redimensionado con el tiempo. Esto debido al progresivo envejecimiento de la raza humana, al mejor entendimiento de la fisiopatología de la incontinencia urinaria, a los avances en farmacología con descubrimientos de nuevos aliados farmacológicos, a la mejor comúnicación que hoy en día existe entre el paciente y sus médicos, a la mayor información existente acerca de la patología en estudio a través de los medios actuales y a que se han sincerado las cifras de éxito quirúrgico, no mostrando tanta eficacia como se decía un entonces, lo cual ha permitido insertar, integrar, asimilar otras alternativas no quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer.

Son muchas las condiciones médicas coexistentes en éstos pacientes, que perjudican la monoterapia, por lo cual el enfoque actual de éstas pacientes es hacia el empleo de varias alternativas terapeuticas a la vez, comenzando por supuesto con las menos invasivas hasta llegar inclusive a las neuromodulaciones.

En éstas alternativas no quirúrgicas o conservadoras, la unión de la terapia conductual, Fisioterapia del piso pelviano muscular y la farmacoterapia, han sido cruciales para obtener excelentes resultados, que muchas veces representa todo lo que hay que hacer con las paciente y en particular la farmacoterapia, la cual ha venido a ayudar enormemente a los pacientes incontinentes urinarios que representaban un verdadero reto para el médico, por su mezcla de condiciones patológicas y sus condiciones generales.

Los trabajos pioneros de Alan Wein en éste aspecto, sirvieron de guía para ahondar en el tema y estudíar a fondo los recursos farmacológicos que tiene un urólogo al tratar una paciente incontinente urinaria, sea por causas de fallas en el almacenamiento de orina o por causas de transtornos del vaciamiento urinario. Este tema ayudará poderosamente al médico a ver los problemas de incontinencia urinaria bajo otro perfil, con otras espectativas y a contar con un recurso valioso en el armamentario terapeutico.

La incontinencia urinaria de esfuerzo es problema importante de salud urológica en todo el mundo. En los Estados Unidos de Norteamerica, se estima que afecta aproximadamente veinticinco millones de mujeres (269), (270), (271).

La función del tracto urinario inferior se basa en almacenar y vaciar periódicamente la orina, y es dependiente de la actividad de los músculos lisos y estriados sobre la vejiga, la uretra y el piso pelviano, los cuales envuelven todas las estructuras involucradas. La vejiga y la uretra constituyen una unidad funcional, que es controlada por una compleja interacción entre los sistemás nerviosos central y periférico y los factores reguladores locales (272), (273), (274).

El mal funcionamiento en los distintos niveles puede causar trastornos del control de la vejiga, que a grandes rasgos se pueden clasificar como trastornos de llenado/almacenamiento o alteraciones de la micción/vaciamiento. El fracaso para almacenar la orina puede conducir a diversas formás de incontinencia (principalmente de urgencia y de incontinencia de esfuerzo) y el fracaso para vaciar puede conducir a la retención de orina, lo que puede dar lugar a la incontinencia por rebosamiento. La función de llenado puede mejorar medíante agentes que disminuyen la actividad del musculo detrusor, o que aumentan la capacidad de la vejiga y/o aumentan la resistencia a la salida de orina (275).

Muchos medicamentos han sido probados, pero los resultados son a menudo decepcionantes, debido en parte a la deficiencia del fármaco utilizado y/o a efectos secundarios del mismo (276), (277), (278), (279), (280), (281)

La terapia conductual siempre debe aplicarse a los pacientes con incontinencia urinaria, pero la farmacoterapia se agrega a menudo para ayudar a aliviar los síntomas (282), (283)

Además de los cambios del estilo de vida, la estimulación eléctrica del piso pelviano o la cirugía, el tratamiento farmacológico se está convirtiendo en el método de primera elección en mujeres que sufren de síntomas del sistema urinario inferior, incluyendo incontinencia urinaria de urgencia y vejiga hiperactiva. Varios fármacos para el tratamiento de almacenamiento de la vejiga y trastornos miccionales están actualmente disponibles y en un futuro próximo, nuevos compuestos con mayor especificidad para los receptores del sistema urinario inferior estarán disponibles. Esto hará que la optimización de la terapia, la reducción de los efectos secundarios y el logro de un mejor y mayor cumplimiento del mismo, especialmente en pacientes con enfermedades concomitantes.

El propósito de éste capìtulo es dar una visión general sobre la farmacoterapia, basicamente en condiciones relacionadas, como son, la incontinencia urinaria de urgencia y la vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria de esfuerzo. El desarrollo se basó en el análisis y la comparación de datos de la literatura internacional sobre este tema.

Los avances en el descubrimiento de las opciones farmacológicas han mejorado considerablemente la calidad de vida de los enfermos afectados por la incontinencia urinaria, pero se necesitan más estudios para aumentar la efectividad y seguridad de las terapias utilizadas en este campo (284).

Más de cincuenta millones de personas en el mundo desarrollado se ven afectados por la incontinencia urinaria de esfuerzo y muchos fármacos han sido utilizados para su tratamiento. Aunque los fármacos pueden ser eficaces en muchos pacientes, los efectos secundarios a menudo interrumpen su plena utilización y lo mejor entonces es utilizarlos como tratamiento conjunto al tratamiento conservador y quirúrgico (285).

Sin embargo, los últimos grandes meta-análisis de los fármacos antimuscarínicos más utilizados, han demostrado claramente que éstos fármacos proporcionan un beneficio clínico significativo (286 ).

Se necesitan más estudios de investigación para decidir los mejores medicamentos para la primera, segunda o tercera línea de tratamiento (287). Ninguno de los fármacos antimuscarínicos utilizados (Darifenacina, Fesoterodina, Oxibutinina, Propiverina, Solifenacina y Tolterodine) representan un tratamiento de primera línea ideal para todos. El tratamiento óptimo debe ser individualizado, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, los medicamentos concomitantes y los perfiles farmacológicos de los diferentes fármacos (288).

Los factores que pueden contribuir a un cierre uretral son: el tono de la musculatura lisa uretral y la musculatura estriada y las propiedades pasivas de la lámina propia de la uretra, sobre todo su vasculatura. La evidencia muestra que una parte sustancial del tono uretral está medíada por la estimulación de receptores alfa-adrenérgicos en el músculo liso de la uretra, por la noradrenalina liberada (289), (280).

Un factor que contribuye a la incontinencia urinaria de esfuerzo principalmente en mujeres de edad avanzada con una falla de estrógenos circulantes, puede ser un deterioro en la función de coaptación de la mucosa. El tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo tiene como objetivo aumentar la fuerza de cierre intrauretral aumentando el tono de los músculos lisos y estriados uretrales. Varios medicamentos pueden contribuir a su aumento (290), (291). Su uso clínico está limitado por la baja eficacia y/o efectos secundarios.

Se espera que el número de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo aumente dramáticamente a medida que las mujeres en la era de la generación del ‘baby-boom’ envejezca.

El factor etiológico primario de la incontinencia urinaria de esfuerzo es la paridad vaginal (292), (293), (294), (295), (296), por lo general debido a una lesión muscular y neurológica combinada, aparte de la lesión del tejido conjuntivo (297), (298),(299),(300), (301).

Muchos de los enfoques no quirúrgicos tienen bajas tasas de éxito, sobre todo en las personas mayores y con mayor severidad sintomática. Aunque se han reportado que la mayoría de las cirugías de continencia producen altas tasas de curación, muchas mujeres están dispuestas a vivir con su condición, en lugar de someterse a este tipo de opciones invasivas. En un intento por ayudar a estos pacientes, algunos médicos prescriben agentes, incluidos los antidepresivos tricíclicos como la Imipramina, los estimulantes α y β-adrenérgicos y la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos. El uso de estas terapias ha sido limitado por los resultados impredecibles y las reacciones adversas. La falta de un agente farmacéutico optimo, condujo al desarrollo del Duloxetine, un inhibidor doble balanceado de la serotonina y la norepinefrina, que también está en estudio para el tratamiento de trastornos depresivos. En los ensayos clínicos en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, el Duloxetine ha demostrado eficacia en la reducción de los episodios de incontinencia y el aumento de la calidad de vida sin efectos adversos graves. Las náuseas fueron el efecto secundario más común, sin embargo, en la mayoría de los pacientes se informó al principio del tratamiento, como leve a moderada y transitoria (302)

La incontinencia urinaria es una entidad que provoca aislamiento social y gastos. El costo anual directo de cuidado de las mujeres con incontinencia urinaria en los Estados Unidos de Norteamerica se estima en $ 12.4 mil millones de dólares en 1.995 (303). El costo predominante se puede atribuir a los aditamentos para la incontinencia y no a los tratamientos farmacológicos (304)

El concepto de terapia farmacológica como tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria de esfuerzo, en conjunto con las medidas conservadoras actuales para ayudar a mejorar nuestras estrategias de tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo las avala Cannon y Chancellor en un excelente ensayo (305)

Calcular las estimaciones del impacto económico del síndrome de vejiga hiperactiva con o sin incontinencia urinaria de urgencia en el sector de la salud de seis países (Canadá, Alemania, Italia, España, Suecia y Reino Unido), es una preocupación de salud importante para los adultos mayores de dieciocho años que viven en los países occidentales. La carga del costo directo total estimado para la hiperactividad vesical por país oscila entre los 333 millones de dólares en Suecia y 1,2 millones en Alemania y la carga del costo directo total anual de hiperactividad vesical en estos seis países se estima en 3,9 mil millones de dólares. Además, los costos de hogares de ancianos se estimaron en 4,7 millones de dólares al año y se estima que el ausentismo laboral relacionado con la hiperactividad vesical cuesta 1,1 mil millones de dólares por año (306).

Síntomas del sistema urinario inferior están presentes en muchos síndromes urológicos comúnes. Sin embargo, la falta de un antagonista muscarínico ideal, asi como un medicamento alfa₁ bloqueante adrenérgico de excelencia, se convierte en una oportunidad para el descubrimiento y desarrollo de medicamentos de calidad superior. Como objetivos potenciales para éste tipo de terapias, ciertos purinoceptores han surgido en las últimás dos décadas de investigaciones que han establecido un papel destacado para el ATP en la regulación de la función de la vejiga urinaria, en condiciones normales y fisiopatológicas (307)

La evidencia sugiere que la señalización de ATP a través de los receptores P_2X1 participa en el control eferente de la excitabilidad del músculo liso del detrusor y que esta función puede estar incrementada con la enfermedad y el envejecimiento. El ATP también parece estar implicado en la sensación de la vejiga, a través de la activación de P_2X3 y P_2X2/3 receptores en las neuronas aferentes sensoriales, tanto dentro de la propia vejiga y posiblemente en las sinapsis centrales. Sobre la base de los últimos avances en éste campo, es posible que el desarrollo de anta-gonistas selectivos de estos receptores ocurrirá y eso podría conducir a terapias que ofrezcan un mayor alivio de los síntomas sensoriales y motores para los pacientes y reducir al mínimo los efectos secundarios sistémicos que limitan los medicamentos actuales.

El término síntomas del sistema urinario inferior se ha convertido en común en urología, en los últimos años (308). Síntomas del sistema urinario inferior incluyen urgencia urinaria, frecuencia, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia y síntomas obstructivos y se manifiestan de diversas maneras en síndromes como vejiga hiperactiva, síndrome de urgencia frecuencia y los varios tipos de incontinencia urinaria femenina, asi como síndromes de dolor crónico pelviano femenino y en síndromes urológicos que atañen a los hombres (309), (310), (311).

La prevalencia de síntomas del sistema urinario inferior es extremadamente alta, se estima que en los siete principales mercados farmacéuticos (Estados Unidos de Norteamerica, Japón, Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, España), más de cien millones de hombres y mujeres se ven afectados por síntomas del sistema urinario inferior (312), (313). Un número más pequeño pero aún significativa de los pacientes, posiblemente hasta doce millones, se estima que encajan dentro del díagnóstico de prostatitis crónica/síndrome de dolor pelviano cronico másculino y síndrome de vejiga dolorosa en hombres y mujeres (314).

Las opciones terapéuticas actuales para los pacientes con síntomas del sistema urinario inferior incluyen los antagonistas muscarínicos selectivos (Tolterodine, Oxibutinina, Trospium) que se utilizan principalmente en pacientes con vejiga hiperactiva y en la incontinencia urinaria de urgencia (315), (316), (317), y los antagonistas alfa₁ adrenérgicos selectivos (Tamsulosina, Doxazosina, Alfuzosina) que se utilizan ampliamente en los hombres con hiperplasia prostatica obstructiva (318).

Aunque estos tratamientos ofrecen alguna mejoría para los pacientes con síntomas del sistema urinario urinario inferior, la mejoría es a menudo modesta, y los beneficios parecen estar especialmente limitados con respecto a los síntomas sensoriales como urgencia, nocturia, el malestar y el dolor (319)

En consecuencia, una revisión reciente de treinta y dos estudios aleatorizados, controlados con placebo, de los antagonistas muscarínicos en vejiga hiperactiva, reveló que el uso de Oxibutinina y Tolterodine, en promedio, fueron mejores que con placebo en lograr menos episodios de incontinencia y disminución de la frecuencia urinaria, con un efecto mínimo en los síntomas sensoriales (320). Los antagonistas muscarínicos también producen efectos secundarios sistémicos, que deterioran significativamente la tolerancia al tratamiento, incluyendo sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, ojos secos, somnolencia y deterioro cognitivo.

Como consecuencia, la persistencia con la terapia antagonista muscarínica de larga duración ha sido un reto constante en pacientes con vejiga hiperactiva (321).

Los enfoques encaminados a mejorar la eficacia de los antagonistas muscarínicos incluyen formulaciones de liberación prolongada de una sola toma díaria de Oxibutinina y Tolterodine y el desarrollo de antagonistas muscarínicos M₃ selectivos como la Darifenacina y la Solifenacina (322), (323), (321).

Sin embargo, la persistencia de los efectos secundarios significativos con estos nuevos medicamentos, especialmente gastrointestinales, plantea dudas sobre si éste mecanismo podrá algún día, ser optimizado para crear alivio clínico más eficaz.

Dadas las limitaciones de los tratamientos considerados hoy como estandares de oro, se necesitarán sin duda, nuevos enfoques terapéuticos que se direccionen de manera más eficaz sobre los síntomas del sistema urinario inferior (324).

Nuevos enfoques de los medicamentos por venir son los receptores de taquiquinina, de potasio, de calcio, y los canales de sodio, beta-adrenoceptores y purinoceptores, entre otros.

Otras terapias novedosas como el uso de la Toxina Botulínica en el musculo detrusor y el tratamiento intravesical con agentes neurotóxicos como la Capsaicina o la Resiniferatoxina, ofrecen cierta mejoría de los síntomas en ciertas condiciones, sin embargo, la mejoría es muy variada y la vía de administración poco atractiva.

Informes recientes (325), (326) sugieren que la atención se ha dirigido a la función de los receptors ATP y P_2X3, P_2X2/3 en las sinapsis centrales con la médula espinal, donde puede ocurrir la sensibilización central. En un future cercano, estará justificado un enfoque más importante por la función de estos receptores a través de las vías sensoriales viscerales (hipogástricas y aferentes pudendas) para obtener una visión más completa de la función integrada de la vejiga, la uretra y los esfínteres (327), (328), (329).

Por último, es bien sabido que las fibras C son heterogéneas, y que la población con el más alto nivel de expresión de P_2X3 es la subpoblación no-peptidergica que se une la isolectina IB4 y tiene sus proyecciones centrales dentro de la lámina interior II del asta dorsal. Un estudio reciente mostró que las neuronas IB4 vinculantes nociceptivas enlazan las señales de dolor en la periferia, principalmente con las regiones límbicas del cerebro (amígdala, hipotálamo y el globo pálido), a través de las neuronas de proyección del asta dorsal profunda (330).

La sugerencia interesante que plantean estos autores es que éstas neuronas, pueden contribuir más al componente afectivo de la experiencia del dolor que al componente discriminativo sensorial. Si la activación de los receptores P_2X3 y/o P_2X2/3 es importante en este circuito y si estas asociaciones proporcionan una clave para la orientación de la sintomatología de la frecuencia, la urgencia y el dolor en trastornos crónicos del sistema urinario inferior, queda por determinar (331).

FARMACOLOGIA DEL SISTEMA URINARIO INFERIOR

En el excelente ensayo de Andersson y Wein del año 2.004 (280) refieren que el sistema urinario inferior constituye una unidad funcional controlada por una compleja interacción entre el sistema nervioso central y el periférico y factores reguladores locales. En el adulto, la micción se controla por reflejo espino-bulbo-espinal, que está bajo control suprapontino. Varios transmisores del sistema nervioso central pueden modular la micción, así como, potencialmente, fármacos que afectan la micción, por ejemplo, la noradrenalina, el GABA, o receptores y mecanismos de dopamina pueden ser terapéuticamente útiles. Periféricamente, la función del sistema urinario inferior depende de la acción concertada de los músculos lisos y estriados de la vejiga urinaria, la uretra y la región periuretral. Varios neurotransmisores, incluyendo la acetilcolina, la noradrenalina, el trifosfato de adenosina, el óxido nítrico y los neuropéptidos, se han implicado en esta regulación neural. Los receptores muscarínicos medían la contracción de la vejiga normal, así como al menos la parte principal de la contracción en la vejiga hiperactiva. El fracaso para almacenar la orina puede conducir a diversas formás de incontinencia urinaria, las principales son de urgencia y de esfuerzo. La etiología y fisiopatología de estos trastornos permanecen parcialmente conocidos. Los antimuscarínicos son la base fundamental del tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva, que se caracteriza por la urgencia, frecuencia, e incontinencia de urgencia. Tratamientos farmacológicos especificos para la incontinencia de orina al esfuerzo son escasos, pero nuevas alternativas están emergiendo (332), (333), (334), (335), (336). En el feto y el recién nacido, la micción es básicamente un reflejo espinal, que durante el desarrollo se convierte en un reflejo espino-bulbo-espinal bajo control suprapontino.

Sin embargo, la información sigue siendo fragmentaria en las conexiones supraespinales y su función en la regulación de la micción y hay una marcada discrepancia entre el conocimiento neuroanatómico y la descripción funcional del ciclo miccional. Varios transmisores del sistema nervioso central pueden modular el almacenamiento del sistema urinario inferior y el vaciamiento, incluyendo el ácido glutámico, la glicina, encefalinas, serotonina (5-HT), noradrenalina, dopamina y GABA, pero para muchos de ellos, un sitio definido de acción en el control de la micción no se ha demostrado (337).

La actividad de la musculatura lisa y estriada en la vejiga urinaria, la uretra, y el área del esfínter periuretral, se ve afectada por diversos neurotransmisores, como la acetilcolina, noradrenalina, ATP, óxido nítrico, y neuropéptidos. Los receptores muscarínicos medían normal-mente en las contracciones involuntarias de la vejiga, pero el papel de otros mecanismos de control de la vejiga aún no se han establecido.

Las lesiones o enfermedades del sistema nervioso, así como los fármacos y trastornos de los órganos periféricos, pueden producir transtornos del vaciamiento vesical, o trastornos del almacenamiento (338), (339), (340), (341).

El transtorno para almacenar la orina, puede conducir a diversas formás de incontinencia (incontinencia de urgencia e incontinencia de esfuerzo) y el fracaso para vaciar puede conducir a la retención de orina, lo que puede dar lugar a la incontinencia urinaria por rebosamiento.

Alteraciones de la función de almacenamiento vesical podrían causar síntomas de urgencia, frecuencia, nocturia y finalmente con o sin incontinencia de urgencia y se ha denominado síndrome de vejiga hiperactiva (342). El síndrome de vejiga hiperactiva se ha estimado que se produce en casi un diecisiete por ciento de la población en los Estados Unidos de Norteamerica y Europa, incluyendo Escandinavia y la prevalencia del síndrome aumenta con la edad (343), (344).

En teoría, una función de almacenamiento vesical alterado se puede mejorar medíante agentes que disminuyen la actividad del detrusor, aumentar la capacidad de la vejiga y/o aumentar la resistencia de salida. Muchos medicamentos han sido probados, pero los resultados no son tan buenos, debido en parte a la pobre eficacia del farmaco y en parte a la mala tolerabilidad y a los efectos secundarios (345).

El desarrollo de un tratamiento farmacológico optimo ha sido lento y su aplicabilidad se basará en los resultados de ensayos clínicos controlados para medicamentos determinados (346), (347), (348), (349).

El reflejo normal de la micción en el adulto está medíada por una vía espinobulbospinal, que pasa a través de centros de enlace en el cerebro. La micción se produce en respuesta a señales aferentes de las vías urinarias bajas, y la distensión de la vejiga es considerado el principal estímulo. Sin embargo, las señales generadas en el urotelio y la participación de los nervios suburoteliales pueden ser de importancia tanto normalmente y en diferentes trastornos de la micción.

Durante el llenado de la vejiga, una vez que se alcanza la tensión de umbral, los impulsos aferentes, transmitidos principalmente por el nervio pélvico, llegan a los centros en el sistema nervioso central. Las neuronas aferentes envían información a la sustancia gris periacueductal, que a su vez se comúnica con la zona pontina, donde se han descrito dos regiones diferentes implicadas en el control de la micción (350). Tenemos una región dorsomedíal M, situada, en lo que corresponde al núcleo de Barrington o el centro pontino de la micción. Un region L, situada más lateralmente en el Puente, que puede servir como un centro de almacenamiento de la orina, que se ha sugerido para suprimir la contracción de la vejiga y para regular la actividad de la musculatura estriada de la salida de la vejiga durante el almacenamiento de la orina. Las regiones L y M pueden representar sistemas funcionales independientes que actúan de forma independiente (351).

Centros rostrales a la protuberancia determinan el comienzo de la micción. Por lo tanto, incluso si el cerebro anterior no es esencial para el reflejo de la micción básica, desempeña un papel en la toma de la decisión de cuándo y dónde debe tener lugar la micción (352). Recientes estudios de tomografía por emisión de positrones han dado información sobre las estructuras cerebrales involucradas en el almacenamiento de la orina y la micción (353), (354), (355).

https://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v1/v1c088.html

La Vejiga Hiperactiva - Snyder TE

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La prevalencia de la incontinencia urinaria vá de un diez a un treinta por ciento en adultos jovenes y de un quince a un treinta y cinco por ciento en personas ancianas (por arriba de sesenta y cinco años) y es dos veces más común en mujeres que en hombres (356), (357), (358)

Es de hacer notar que la hipertensión arterial, la depresión y la díabetes mellitus, son menos frecuentes que la incontinencia urinaria en la mujer (359), por lo tanto es importante que se hagan todos los esfuerzos por díagnosticarla a través de campañas de salud que alerten al paciente de la posibilidad de su díagnóstico y curación o mejoría sustancial. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos (360) más de trece millones de mujeres en los Estados Unidos de Norteamerica padecen de incontinencia urinaria, a pesar de que en muchas ocasiones es visto como un problema de escasa importancia.

La prevalencia de la incontinencia urinaria variará de acuerdo a la definición que de ella se haga. Ancianos con catéteres de una comúnidad determinada, presentaron en un quince a treinta por ciento incontinencia urinaria, en cambio la mitad de un millón y medio de ancianos en casas de cuidado díario, tenían incontinencia urinaria.

Las pacientes que buscan atención médica sigue siendo baja. Según la más reciente estadística de salud de la National Ambulatory Medical Care Survey (361) se producen al año 1.7 millones de visitas ambulatorias en consultorios médicos y en emergencias, de pacientes con incontinencia urinaria, ocasionando gastos al aparato de salud en el orden de billones de dolares.

Los trabajos de Wein sobre terapia farmacológica en casos de transtornos urinarios bajos, le han dado un impulso enorme a ésta variable terapeutica en mujeres con pérdidas involuntarias de orina. Sin duda alguna Wein es la piedra angular de los enfoques farmacológicos en los transtornos urinarios bajos, tanto de vaciamiento como de llenamiento vesical (362), (363)

El tratamiento farmacologico en pacientes con incontinencia urinaria, deberá tener características como la de contar con aceptación universal, obtener resultados inmedíatos, desde la curación hasta el fracaso durante el primer mes. Es una terapia costosa que podría ocasionar efectos colaterales (364)

El tratamiento farmacologico será muy util, tanto individualmente como cuando se asocie a terapias medicas alternativas como la Fisioterapia del piso pelviano muscular, con o sin electroestimulación, con o sin Biofeedback, con Terapias Conductuales asociadas, con estrategias alimentarias, estrategias para combatir la urgencia urinaria y planes de reeducación vesical en sus diferentes esquemas.

Es importante saber que las pacientes incontinentes, en un alto porcentaje, no referirán nada acerca de sus pérdidas urinarias, ya que es demásiado denigrante para cualquier mujer aceptar que la tienen, más aun si se es joven, unido al hecho de que en númerosos casos, el paciente considera las pérdidas urinarias como una consecuencia “inevitable” del paso de los años.

Zorn y colaboradores (365) descubrieron que los cambios de la serotonina involucrada en la fisiopatologia de los hombres y mujeres con síndrome depresivo, también está alterada en casos de vejiga hiperactiva asociados a incontinencia urinaria de urgencia, por lo tanto los medicamentos utilizados para pacientes depresivos podrían ser utilizados también para pacientes con vejigas hiperactivas e incontinencia urinaria de urgencia, así como en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria mixta (de esfuerzo y de urgencia).

Steers (366), (367) refiere que la vejiga es una ventana del sistema nervioso, ya que si la paciente presenta ansiedad, casi seguro tendrá síntomas vesicales de frecuencia urinaria. Aproximadamente un sesenta por ciento de pacientes con vejigas hiperactivas tienen o han tenido tratamiento para síndromes depresivos. La paciente entrará en un círculo vicioso ya que la incontinencia urinaria originará y reforzará la depresión, al obligar a la paciente a aislarse de su entorno familiar, social y profesional.

Los efectos psicológicos de la incontinencia urinaria sobre los pacientes pueden ser devastadores, ocasionando síndromes de ansiedad, síndromes depresivos, alejamiento de toda actividad distractiva, bien sea familiar o social, favoreciendo la inactividad, lo que lleva a su vez a una minusvalía de su capacidad productiva, con una deterioro de la autoestima que limitará a la paciente para cualquier actividad que pudiera realizar.

Yu (368), refiere las consecuencias psicosociales asociados con la incontinencia urinaria conformando ya para el año 1.987 un Indice de Stress en pacientes con incontinencia urinaria, midiendo el impacto psicológico no sólo en la paciente sino en la persona que tiene la responsabilidad de cuidarlo.

Ory (369) describió un sistema para clasificar los factores psicosociales asociados a pacientes con incontinencia urinaria y los ubicó en cuatro áreas de investigación: 1) Percepción y respuesta a la incontinencia urinaria; 2) Desarrollo y/o exacerbación de los síntomas de incontinencia; 3) Consecuencias psicosociales para individuos, familias y personas encargadas del cuidado de dichos pacientes; 4) Rol de los factores psicosociales en el tratamiento. Sin embargo faltaron estudios de investigación bien diseñados asi como instrumentos estandarizados para precisar los efectos psicosociales asociados a la incontinencia urinaria.

Hoy en día tenemos cuestionarios que serán de gran ayuda en precisar todos éstos elementos, como por ejemplo:

CUESTIONARIOS QUE VALORAN SÍNTOMAS URINARIOS

BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary tract Symptoms Questionnaire)

UDI-6 (Urogenital Distress Inventory Short Form)

SSI (Symptom Severity Index)

KHQ (King´s Health Questionnaire)

SII (Symptom Impact Index)

CUESTIONARIOS INCONTINENCIA URINARIA RELACIONADOS A IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

ICIQ-SF (International Consultation Incontinence Questionnaire Short Form)

I-QOL (Quality of life in persons with urinary incontinence)

IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire Short Form)

U-UDI (Urge-Urinary Distress Inventory)

U-IIQ (Urge-Incontinence Impact Questionnaire)

URIS (Urge Impact Scale)

El impacto sobre la calidad de vida relacionada a varios tipos de incontinencia urinaria fué certeramente publicado por Coyne (370) y allí refiere que la repercusión sobre la calidad de vida de la paciente, asi como a los episodios de urgencia urinaria con incontinencia urinaria asociada, es menor en la variedad de incontinencia de esfuerzo, comparandola con la incontinencia de urgencia y la mixta. Estos hallazgos fueron coordinados por la National Overactive Bladder Evaluation de los Estados Unidos de Norteamerica (371)

Los eventos que ocurren en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia son, la mayoria de las veces, impredecibles en cambio los eventos que ocurren en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo son, la mayoria de las veces, predecibles, lo que se traduciría que en la variedad de incontinencia de urgencia no dará tiempo para “preparar” una conducta “defensiva” en relación a los eventos urinarios, lo que en cambio si se puede hacer en la variedad de incontinencia urinaria de esfuerzo, ya que el paciente a través de su médico y con la ayuda de su Díario Vesical puede conocer-reconocer y por ende preveer qué tipo de acciones, circunstancias o esfuerzos, desencadenarían un evento urinario incontinente o no, pero en el caso de la incontinencia urinaria mixta y la variedad de urgencia, ésto no será posible, por lo cual el nivel de frustación será mayor.

En los ultimos años la práctica de ejercicios físicos intensos, en todas sus variantes, se ha extendido por todos los paises del mundo, donde caminar, trotar, correr, asi como la práctica de deportes físicamente exigentes (racquet, squash, gimnasios con ejercicios dirigidos, aerobics, spinning y pesas, entre otros), asi como deportes de contacto fisico y de extrema peligrosidad, tanto en hombres como en mujeres, ha provocado la aparición de incontinencia urinaria en la población femenina (372), (373). Más aun, ésta nueva moda, ha hecho que se tome en cuenta, a la hora de decidir que tipo de tratamiento se le debería dar a la paciente, pasando más rapidamente a tratamientos invasivos (quirúrgicos) y no conservadores (terapia conductual, Fisioterapia del piso pelviano, estrategias para la urgencia urinaria, farmacoterapia, entre otros), ya que la misma circunstancia de la paciente, asi lo exige.

El impacto sobre la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo dependerá del éxito que tengamos en el manejo simplificado de la misma, en aspectos como perder peso en caso de obesidad, en el vaciar la vejiga antes de cualquier ejercicio físico o de actividad íntimas, en la realización de Fisioterapia y rehabilitación del piso pelviano muscular, en la utilización de aditamentos para impedir la salida involuntaria de orina, la utilización de fármacos.

El área íntima-sexual se considera prioritaria, ya que el temor a presentar episodios incontinentes urinarios durante la actividad intima, alejará definitivamente a la paciente de dichas actividades, acrecentando las repercusiones emocionales y la afectación de la pareja.

Cuando se estudían pacientes con incontinencia urinaria se hace indispensable investigar las causas de la incontinencia que puedan revertirse, así como los medicamentos u otras causas que desencadenen una incontinencia urinaria.

EN LAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS QUE SE DEBA UTILIZAR TERAPIA FARMACOLÓGICA, EN MUJERES CON INCONTINENCIA URINARIA, EL TRATAMIENTO DEBERÁ SER INDIVIDUALIZADO PARA CADA TIPO DE PACIENTE, YA QUE AUN CUANDO TENGAMOS UN MISMO TIPO DE INCONTINENCIA, O UNA COMBINACIÓN DETERMINADA, NO HABRÁ USUALMENTE LAS MISMAS PATOLOGIAS ASOCIADAS, NI LAS MISMAS CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES Y SOBRE TODO NO TENDREMOS EN ELLAS LA MISMA RESPUESTA CLINICA.

Cada paciente será un reto díagnóstico y terapeutico, ya que usualmente los pacientes con incontinencia urinaria no refieren problema urológico alguno y si lo hacen, generalmente es de manera tardía, por lo cual deberemos insistir para poder hacer el díagnóstico preciso del tipo de incontinencia urinaria que presenta la paciente y con ello se habrá dado dado un paso enorme para seleccionar la terapeutica apropiada.

Las pérdidas involuntarias de orina representan un verdadero problema a nivel mundíal en todos los grupos etarios, en todas las razas y en todas las latitudes de nuestro planeta.

La prevalencia precisa de la incontinencia urinaria, cualquiera sea su tipo, es variable, dependiendo del tipo de población incontinente urinaria encuestada (374), (375)

Temm (376), realizando un estudio sobre la prevalencia de la incontinencia urinaria y su impacto sobre la calidad de vida y sobre la vida sexual, se consiguió que estratificando los grupos etarios por diez años, hubo un aumento de la prevalencia con la edad y la mayor prevalencia la obtuvo el grupo de sesenta a sesenta a sesenta y nueva años (5.8 a 25.5%). Refieren que el tipo de incontinencia urinaria más frecuentemente reportada es el tipo mixta (de esfuerzo con urgencia) (377)

Ouslander (378), (379), (380) refiere que sin duda existe una relación entre incontinencia urinaria y déficit de la función cognitiva y de la función motriz (movilidad), por lo tanto es indiscutible la relación entre incontinencia urinaria y ancianidad, sobre todo, cuando son mujeres recluidas en casa de cuidado díario, o sometidas a hospitalizaciones largas (381), (382), (383)

Hannestad (384) encontró en su estudio sobre la epidemiologia e historia natural de la incontinencia urinaria que el cincuenta por ciento de mujeres con incontinencia urinaria entran dentro del tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La prevalencia de la incontinencia de urgencia aumenta con la edad y se vuelve el tipo más prevalente en la vejez.

La National Family Opinión de los Estados Unidos de Norteamerica (385) realizó a través de una encuesta nacional por correo, donde se recogieron cuarenta y cinco mil cuestionarios a las amás de casa que voluntariamente participaron en proyectos conducidos por la NFO World Group. Se tomaron en cuenta varios factores, región geográfica, ingresos familiares, tamaño familiar, edad del jefe familiar. El cuestionario era de catorce preguntas para ser completado por el varón adulto y la hembra cabeza de familia. El cuestionario fue utilizado para determinar si los encuestados tenian síntomas de incontinencia urinaria durante los pasados treinta días. Un sesenta y seis por ciento de los cuestionarios fueron completados y devueltos para ser procesados. El ochenta y dos por ciento de los cuestionarios fueron respondidos por mujeres y treinta y siete por ciento reportaron incontinencia urinaria, lo cual fue considerado como el porcentaje de prevalencia de la incontinencia urinaria en los Estados Unidos de Norteamérica.

Burgio (386) y Diokno (387) refirieron porcentajes de prevalencia similares al treinta y siete por ciento en mujeres institucionalizadas y en mujeres ambulatorias, como también lo refirió Lagace (388).

La National Association for Continence, de los Estados Unidos de Norteamerica (389) publicó el año 2.004 publicó que uno de cada tres adultos norteamericanos viven con pérdida de su control vesical y ochenta y siete por ciento no son díagnosticados. Refieren que aunque treinta y dos por ciento de hombres y mujeres norteamericanos entre treinta y setenta años, experimentan algun grado de pérdida de control vesical, la gran mayorìa no ha sido díagnosticada por un médico y son por lo tanto, ignorantes de su condición y menos comunicativos acerca de su problema, entorpecien-dose asi su manejo exitoso de acuerdo a una encuesta nacional interactiva. Se encuestaron más de mil cuatrocientos norteamericanos quienes revelaron pérdida de su control urinario y un sesenta y cuatro por ciento de dichos pacientes con síntomas, no están actualmente haciendo nada para solventar dicha problemática.

La prevalencia de la incontinencia urinaria en los Estados Unidos de norteamérica es del treinta y siete por ciento cercana a la establecida por Hunskaar (390), en Europa. Refiere que el average de edad en que se presenta la incontinencia urinaria de esfuerzo es de cuarenta y ocho años, la de la incontinencia urinaria de urgencia es cincuenta y cinco años y la incontinencia mixta se presenta en average a los sesenta y un años. El porcentaje de satisfacción que otorga la cirugía en casos de incontinencia urinaria es inicialmente del sesenta y siete por ciento que declina con el tiempo a un cuarenta y cicno por ciento, lo cual obliga a los investigadores a esforzarse en buscar las maneras de que la mujer con incontinencia urinaria busque atención médica bien sea a médicos de primera linea (genéricos o familiares) que puedan ser alertadas y educadas al respecto, para que un mayor número de mujeres puedan verse en su consulta médica y/o tratarse con un especialista urologo. En éste estudio veinte por ciento de las mujeres incontinentes urinarias no tenían problema alguno con ella, cuarenta y seis por ciento lo consideraba una pequeña molestia y un treinta y cuatro por ciento consideraba la incontinencia urinaria como una molestia moderada a severa. Consiguieron que cuarenta y cinco por ciento de todas las mujeres incontinentes y cincuenta y seis por ciento de las mujeres que consideraban su síntoma de incontinencia urinaria como algo moderada a severamente molesto, nunca habían tenido una consulta medica. Usualmente son los médicos de atención primaria y los gineco-obstetras los primeros que reciben a éstas pacientes incontinentes urinarias, por lo cual es imprescindible que ellos manejen lo mejor posible las alternativas díagnósticas y terapeuticas para ser un factor de ayuda para casi un cincuenta por ciento de mujeres que se quedan por fuera de la posibilidad de recibir tratamiento especializado.

Se calcula en más de doscientos cincuenta millones de personas en el mundo que sufren tal condición (incontinencia urinaria) y es una de las entidades nosológicas que más ocasiona gastos a los entes administradores de salud, bien sea privados o publicos, calculandose en quince a veintiseis billones de dolares al año el gasto por terapias sobre pacientes con incontinencia urinaria cualquiera fuera su tipo (391), (392), (393). Es tan común la pérdida urinaria en la mujer que alrededor de una de cada cuatro mujeres de dieciocho años en adelante, tendrán episodios aislados o frecuentes de pérdidas involuntarias de orina, en algún momento de su vida.

En la vida de una mujer podrían presentarse circunstancias donde se podría producir una pérdida involuntaria de orina, como por ejemplo: durante cuadros inflamatorios vesicales, inflamaciones uretrales producidas por infecciones de transmisión sexual, cuadros inflamatorios pelvianos, en su edad sexual activa, cuando existen problemas como enuresis en la infancia o en la adultez temprana, problemas de conducta vesical hiperactiva; cuando se tienen embarazos; al presentar el periodo climaterico con su correspondiente déficits estrogénico (394) y en la ancianidad por procesos degenerativos organico-funcionales multisistemás y en casos de deterioro cognitivo, donde se podrían presentar episodios de incontinencia urinaria.

Según Burgio (395) un treinta por ciento de mujeres desarrollarán incontinencia urinaria de esfuerzo dentro de los cinco años siguientes a su primer parto. Un cinco por ciento de ellas ya presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo antes de su primer parto. Sabemos que la mujer que es usualmente incontinente urinaria, en la etapa de la gestación así como en el periodo puerperal, tendrá cuatro veces más chance de tener incontinencia urinaria de esfuerzo.

Rasmussen (396) refiere que la obesidad es un factor de riesgo considerable para presentar síntomas urinarios intensos durante el embarazo, alumbramiento y puerperio.

FARMACOS QUE CAUSAN INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO

LOS FÁRMACOS ABAJO MENCIONADOS CAUSAN HIPOCONTRÁCTILIDAD DEL DETRUSOR CON VACIAMIENTO URINARIO DEFECTUOSO Y CON RESIDUO URINARIO ALTO

A. Anticolinérgicos: podrían ocasionar retención urinaria, hipoactividad vesical, delirio e impactación fecal

B. Antidepresivos: podrían ocasionar actividad anticolinergica, sedación

C. Antipsicoticos: podrían ocasionar actividad anticolinergica, sedación, inmovilidad y reacciones extrapiramidales

D. Hipnoticos-sedantes: podrían ocasionar retención urinaria, inmovilidad y delirio

E. Antihistamínicos: podrían ocasionar hipoactividad vesical, retención urinaria, delirio e impactación fecal

F. Bebidas alcoholicas: podrían ocasionar poliuria, frecuencia y urgencia

G. Bloqueadores canales de calcio: podrían producir retención urinaria, constipación

LOS FÁRMACOS ABAJO MENCIONADOS CAUSAN CONTRACCIÓN ESFÍNTERIANA INTERNA (LISOESFÍNTER) Y EXTERNA (RABDOESFÍNTER) CON AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA SALIDA VESICAL, OCASIONANDO VACIAMIENTO INCOMPLETO CON RESIDUO URINARIO ALTO

A. Estimulantes alfa-adrenergicos: podrían ocasionar retención urinaria

B. Bloqueantes beta-adrenergicos: podrían ocasionar contracción esfínteriana lisa y estriada.

Andersson (397), ha sugerido a través de los estudios de afinidad, que los receptores del cuello vesical, en los seres humanos son predominantemente del tipo beta₂. Sin embargo, otros estudios señalan que el tipo predominante podría ser el de los beta₃, los cuales, además, pueden ser encontrados en el esfínter estriado uretral. Los estimulantes beta₂ selectivos reducen la presión intrauretral, pero en el contexto agudo los antagonistas beta no han influido sobre ella. Debido a que los antagonistas beta₂ han sido utilizados en el tratamiento de la incontinencia por esfuerzo, parece paradójico que el agonista beta₂ selectivo Clenbuterol provoque una mejoría clínica significativa y aumente la presión intrauretral máxima en mujeres con incontinencia por esfuerzo.

FÁRMACOS QUE PODRÍAN CAUSAR INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

LOS FÁRMACOS ABAJO MENCIONADOS CAUSAN RELAJACIÓN ESFÍNTERIANA (LISOESFÍNTER=CUELLO VESICAL) CON PÉRDIDA INVOLUNTARIA URINARIA

A. Bloqueantes alfa-adrenergicos: podrían causar hipoactividad uretral y cierto grado de aumento en la eficiencia de la contráctilidad vesical

FÁRMACOS QUE PODRÍAN CAUSAR INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

LOS FÁRMACOS ABAJO MENCIONADOS CAUSAN AUMENTO DE LA DIURESIS Y AFECTACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

A. Diuréticos: podrían ocasionar gasto urinario alto que origina contracciones urinarias involuntarias por deficit en la distensibilidad vesical. Origina poliuria, frecuencia, urgencia

B. Cafeína: gasto urinario alto que origina contracciones urinarias involuntarias por deficit en la distensibilidad vesical. Origina poliuria, frecuencia, urgencia

C. Hipnopticos-sedantes: podrían ocasionar inhibición de la miccion por efecto sobre el sistema nervioso central ocasionando incontinencia urinaria por rebosamiento

D. Bebidas alcoholicas: podrían ocasionar efecto diuretico e inhibición de la micción por efecto sobre el sistema nervioso central

FÁRMACOS QUE PODRÍAN CAUSAR INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA

A. Bromocriptina: podría ocasionar actividad anticolinergica, sedación

B. Clonazepam

C. Litio: podría producir poliuria y sedación

D. Metoclopramida

E. Misoprostol

F. Antiepilépticos: podrían ocasionar retención urinaria y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (Fenilhidantoina, Fenobarbital, Carbamazepina)

G. Relajantes musculo-esqueleticos: podrían ocasionar retención urinaria (Baclofen, Dantrolene)

H. Fármacos simpaticoliticos: (Metildopa, Reserpina, Guanetidina)

I. Analgésicos-opiaceos: podrían originar retención urinaria, impacta-ción fecal, sedación, delirio.

J. Antiparkinsonianos: podrían producir actividad anticolinergica y sedación

K. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: podria orinar tos y con ello precipitar una incontinencia urinaria de esfuerzo

L. Vincristina: podria originar retención urinaria

M. Etanol: podría originar poliuria, frecuencia, urgencia.

N. Estimulantes beta-adrenergicos: podrían ocasionar retención urinaria

O. Parasimpáticomimeticos: podría ocasionar poliuria, frecuencia, urgencia (cloruro de Betanechol)

CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN LA INCONTINENCIA URINARIA

Deberemos investigar los factores que aumentarán el riesgo de que una paciente sea incontinente urinaria, por lo tanto factores como gestación, tipos de parto y número de partos, antecedentes de histerectomía y prolapsos ginecológicos, antecedentes urológicos y gastrointestinales, presencia de hábitoss como tabaquico, alcoholico, y cafeico, antecedentes de farmacoterapia y la coexistencia de enfermedades que han sido asociadas a incontinencia urinaria como díabetes, HIPERTENSION ARTERIAL, deficits cognitivos, Parkinson, artritis, lumbalgia, enfermedad broncopulmoonar obstructiva crónica, deficits auditivos y visuales entre otros, grupo etnico de la paciente, status socioeconómico, hábitoss deportivos y práctica de deportes de alto impacto

LA TRASCENDENCIA DE SABER QUE EL FACTOR ETIOPATOGENICO PRIMARIO EN MUJERES CON INCONTINENCIA URINARIA ES LA MULTIPARIDAD VAGINAL, LE DA A LA REEDUCACIÓN VESICAL Y A LAS MODALIDADES DE REHABILITACION DEL PISO PELVIANO MUSCULAR UNA IMPORTANCIA INUSUAL, SOBRE TODO SABIENDO QUE ES DEBIDO A LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO, NERVIOSO Y MUSCULAR y esto a su vez dirige el objetivo de la farmacoterapia hacia el mejoramiento de la eficacia “CONTINENTE” DE LAS ESTRUCTURAS URETRALES EN PRIMER LUGAR Y SECUNDARIAMENTE A LA EFICACIA DE LA “CONTINENCIA” DE LA VEJIGA.

Las circunstancias especificadas serían:

ü Menopausia con deficit estrogénico (vaginal-uretral-trigonal y en el piso pélvico muscular) con cambios del trofismo (resequedad, palidez, mucosas delicadas y pérdida de la elasticidad) en dichas áreas que condicionarán inclusive pérdida de la resistencia tisular a las invasiones bacterianas.

ü Infecciones urinarias esporadicas o a repetición (usualmente bajas y raramente altas)

ü Transtornos de los hábitos intestinales (constipación o impactación fecal)

ü Deficiencia vitamínica (vitamina B12) ocasionará disminución o pérdida del tono del músculo detrusor

ü Abstención de líquidos para “disminuir las posibilidades de incontinencia urinaria” que lleva a un estado de deshidratación que condicionaría un aumento de la concentración urinaria, posible infección urinaria y con ello la posible aparición de incontinencia urinaria de urgencia.

ü Hábitos alimentarios o sociales/personales con ingestión de alimentos irritantes de las vias urinarias (bebidas alcohólicas, café, picantes, encur-tidos, salsas) que podrían alterar las mucosas vesicales y favorecer la invasión-colonización bacteriana por cambios del pH urinario (lacteos, cítricos) o a lavados vaginales excesivos con soluciones antisepticas. Obesidad como factor condicionante de incontinencia. Hábitos tabaquicos.

ü Estatus mental con pérdida de la función cognitiva, evidenciado en estados de delirios, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, accidentes vasculares cerebrales, demencia multi-infarto entre otros. (398), (399), (400)

ü Inmovilidad de la paciente, con deterioro de su destreza musculo-esquelética que le impida llegar con facilidad al baño o poder orinar independientemente (401), (402), (403), (404)

ü Retención urinaria por causas obstructivas, por disfunción hipocontráctilidad del detrusor (frecuente en la ancianidad) por incoordinacion detruso-esfínteriana del lisoesfínter y del rabdoesfínter o por obstrucción de la salida vesical.

ü Presencia de enfermedades de indole diversa que obliguen al paciente a tomar medicamentos como diuréticos, antidepresivos, sedantes, narcoticos, antihistamínicos, hipnoticos naturales o quimicos, analgésicos y relajantes musculares, o que causen secundariamente transtornos del área urinaria.

ü Embarazo (trauma perineal) que favoreceran la aparición de incontinencia urinaria. Asociacion entre edad y paridad, asi como mujeres que tienen su primer bebé antes de los veintiun años de edad (405). Los partos vaginales estan asociados principalmente a desarrollo de incontinencia urinaria mixta y a incontinencia urinaria de esfuerzo como los partos cesárea (406), (407).

ü En pacientes sometidas a histerectomía también estarán asociadas a episodios de incontinencia urinaria (408), (409), (410)

ü Presencia de irritación de las mucosas ginecourológicas por dermatitis amoniacal por pérdidas involuntarias de orina o por incontinencia fecal, o por enfermedades ginecológicas que ocasionen pérdida de la resistencia a la colonización-infección bacteriana en la zona introital vaginal y uretral permitiendo la aparición de infecciones urinarias con la consiguiente incontinencia urinaria de urgencia asociada a otros tipos (funcional, rebosamiento o de esfuerzo) (411)

ü Graves transtornos psiquiátricos que deterioran la capacidad de continencia urinaria, en muchos casos ocasionados por una tendencia a la hiperactividad vesical (412).

ü En mujeres con episodios frecuentes de infecciones urinarias recurrentes e incontinencia urinaria (413)

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Es menester del autor mostrar dos clasificaciones de incontinencia de acuerdo a varias organizaciones y varios autores, para tener además de la mostrada en el capitulo uno, otros puntos de vista.

Blaivas (414), (415) clasificó en la Sociedad de Urodinámica de la AUA, la incontinencia urinaria en varios tipos:

A. Incontinencia urinaria de esfuerzo con detrusor normal, uretra incompetente y combinada con incontinencia urinaria de esfuerzo y uretra incompetente

B. Incontinencia urinaria de urgencia con detrusor hiperactivo y uretra normal, así como con hiperreflexia del detrusor (neuropatica)

C. Incontinencia por rebosamiento con detrusor hipactivo y/o uretra hiperactiva. Vejiga neurogenica, obstrucción de la salida vesical e incontinencia farmacológica

D. Incontinencia urinaria continua con uretra totalmente incompetente y/o vejiga o bypass de vejiga, fístulas tracto urinario, uretra no-funcional, ureter ectopico, extrofia de la vejiga y epispadía

E. Incontinencia urinaria funcional con detrusor normal y uretra normal. Infección, inflamación, cuerpos extraños, litiasis, cancer, movilidad disminuida, comportamientos anomalos, demencia e incontinencia farmacológica

Abrams por su parte recomienda la siguiente clasificación de la incontinencia urinaria: (416):

A. Incontinencia de esfuerzo genuina (deficiencia esfínteriana uretral)

a. Hipermovilidad

b. Deficiencia esfínteriana intrínseca

c. Mixta

B. Incontinencia por hiperactividad del detrusor

a. Idiopatica

b. Hiperreflexia

C. Incontinencia por rebosamiento

a. De causas uretrales

b. De causas vesicales

D. Incontinencia por fístulas

E. Incontinencia funcional

F. Incontinencia por anormalidades congenitas

G. Incontinencia por disfunción miccional neurogénica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA (417)

El síndrome de vejiga hiperactiva es un díagnóstico sintomático, basado en la presencia de urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, y por lo general, acompañada de frecuencia y nocturia, en ausencia de patológica obvia o enfermedad metabólica. El tratamiento inicial de la vejiga hiperactiva requiere un enfoque integrado usando métodos conductuales y farmacológicos.

Los pacientes deben ser educados sobre el funcionamiento del sistema urinario inferior, líquidoa y el manejo de la dieta, el vaciamiento cronometrado o profiláctico y los regímenes de entrenamiento de la vejiga, el cumplimiento de los díarios miccionales y los ejercicios del piso pelviano muscular.

Aunque ya se ha demostrado la eficacia de los antagonistas de los receptores muscarínicos en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, los efectos adversos, tales como sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa han limitado su utilidad. Se han desarrollado nuevos agentes antimuscarinicos que son más selectivos de la vejiga urinaria y que en teoría deben ocasionar menos efectos colaterales.

En la mayoría de los casos de hiperactividad vesical, no se curará la condición de hiperactividad, pero se reducirán de manera importante, los síntomas molestos urinarios y con esto se mejoran los parámetros de calidad de vida de la paciente.

Los pacientes que han fracasado con la intervención conductual y farmacológica ñodrian responder a la neuromodulación y otras alternativas más invasivas como la cirugía (cistoplastia de aumento).

Enfoques para el futuro pueden incluir:

A. Otros tipos de terapia farmacológica sistémica

B. Administración intravesical de medicamentos, incluyendo los

bloqueadores de los impulsos aferentes intradetrusor

C. Inyección de toxina botulínica

D. El uso de la ingeniería de tejidos para simplificar la cistoplastia de

aumento

E. Intervenciones genéticas para revertir los cambios de neuroplasticidad

F. Combinaciones de todos estos enfoques

En los Estados Unidos de Norteamerica, más de veinte millones de personas sufren de incontinencia urinaria y de vejiga hiperactiva, el cincuenta y siete por ciento reportó episodios de incontinencia de urgencia y el dieciséis por ciento síntomas de hiperactividad vesical. Esto representa cuarenta a setenta por ciento de todos los casos díagnosticados de incontinencia urinaria. La prevalencia aumenta con la edad.

La vejiga hiperactiva tiene un impacto médico, económico, y social en los pacientes, incluida la disminución de la calidad de vida.

Las consecuencias médicas de vejiga hiperactiva incluyen las úlceras por presión, erupciones perineales, urosepsis, caídas, fracturas, e infecciones del tracto urinario. La vejiga hiperactiva particularmente predispone a los ancianos a todos estos efectos adversos.

Las consecuencias sociales de la hiperactividad vesical incluyen el miedo del olor y la vergüenza; alteración de la vida doméstica y social, el aislamiento social, baja autoestima y depresión, limitación de las actividades del día a día, el riesgo de pérdida de empleo y el riesgo de institucionalización.

El impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida puede ser psicológica, social, doméstica, laboral, sexual y/o físico.

Desde el monumental trabajo de Wein (418), (419), (420) acerca del manejo farmacologico de los problemas vesicales, diferenciando y simplificando los que eran por problemas del llenamiento vesical, o por problemas de vaciamiento vesical, se ha podido discernir mejor los fármacos que pudieran tener un efecto beneficioso sobre el sistema urinario inferior, que nos lleve a mejorar o inclusive curar la incontinencia urinaria.

ES TRASCENDENTAL RECONOCER QUE TIPO DE INCONTINENCIA URINARIA PADECE NUESTRA PACIENTE, YA QUE DE ESA MANERA, SE GARANTIZARIA EL EXITO FARMACOLOGICO ASOCIADO A CUALQUIER MODALIDAD TERAPEUTICA ALTERNATIVA (TERAPIA CONDUCTUAL, FISIOTERAPIA PISO PELVIANO MUSCULAR, ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA URGENCIA URINARIA, E INCLUSIVE ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS), POR LO CUAL DEBEREMOS VALERNOS DE TODOS LOS ARGUMENTOS POSIBLES PARA LOGRAR UN DÍAGNÓSTICO CERTERO y CON ELLO LOGRAR RESULTADOS ALENTADORES EN LA FARMACOTERAPIA.

CUALES SON LOS MECANISMOS DE CONTINENCIA VESICO-URETRAL

Los sistemás nerviosos simpático, parasimpático y somático contribuirán en forma coordinada a que la función uretral y vesical sea lo más efectiva posible en lograr la continencia urinaria, siempre bajo la coordinación del sistema nervioso central. Recordandonos que el componente simpático ocasiona contráctilidad uretral (excitatorio) y el componente parasimpático ocasiona relajación uretral ( inhibitorio).

A continuación se muestran esquemáticamente los mecanismos neurológicos que actúan sobre la musculatura lisa uretral.

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Mecanismos neurológicos que actuan sobre el lisoesfínter (421)

Realización en powerpoint Dr J.C Potenziani

Mientras que el componente del sistema somatico tendrá efectos sobre el esfínter externo uretral (rabdoesfínter), involucrando la médula sacra, el núcleo de Onuf y las interneuronas sacras, aumentando (excitando) o disminuyendo (inhibiendo) su capacidad contráctil.

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Control somatico del rabdoesfínter (421)

Realización en powerpoint Dr J.C Potenziani

FASES DE ALMACENAMIENTO Y VACIAMIENTO VESICAL

En los últimos treinta años se ha complejizado mucho la fisiología y fisiopatología vesical. Se han descubierto aspectos de la neurofisiología vesical que han permitido avanzar en la neurofarmacología de la misma.

El sistema urinario inferior es un sistema muscular compuesto de la vejiga urinaria y sistema urinario de salida vesical (cuello vesical, esfínter interno liso y uretra proximal). Durante el almacenamiento urinario vesical existe una relajación del detrusor y el sistema urinario de salida presenta una resistencia elevada a la salida de orina; en cambio durante el vaciamiento urinario, la resistencia de la salida vesical disminuye sustancialmente y aumenta sincrónicamente la presión del detrusor, para que de éste modo se obtenga una satisfactoria micción. La coordinación de éstos eventos está organizado en el tronco cerebral y la médula espinal sacra para controlar la actividad de los eferentes autonómicos y somáticos sobre el músculo liso del detrusor y el músculo liso y esquelético de la base vesical y la uretra. La contracción del detrusor es controlada principalmente por fibras parasimpáticas que liberan acetilcolina y ATP, el sistema de salida está controlado por fibras parasimpáticas y simpáticas de la base vesical (trígono) y el músculo liso uretral (lisoesfínter) y las fibras somáticas del rabdoesfínter uretral (musculo estriado uretral). La musculatura lisa desarrolará contrac-ciones espontáneas que determinarán el tono de la musculatura. Existe en todo esto una interacción de las células musculares con otros tipos de células (epiteliales e intersticiales) para regular la contráctilidad del músculo detrusor. Los procesos fisiológicos básicos son considerados en relación con entidades patológicas frecuentes en el sistema urinario inferior, en particular el síndrome de vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria (422), (423).

Por eso es que compartimos el excelente artículo de Drake aparecido en los anales del Real Colegio de Cirujanos Ingleses el año 2.007 y que exponemos a continuación, cito textualmente: ‘La función normal de la vejiga es compleja, resultante de la interacción cooperativa de númerosos tipos de células reguladoras, de las cuales las células intersticiales y las neuronas periféricas son particularmente interesantes. Colectivamente, estos comprenden el plexo miovesical, que parece conferir características estructurales y funcionales en la vejiga vagamente similar a los del intestino. Estos incluyen la modularidad funcional, que se propaga en la pared vesical de acuerdo con las condiciones fisiológicas reinantes. La actividad modular localizada durante el almacenamiento vesical puede contribuir a la generación normal de sensación y la exagerada actividad modular puede dar lugar a la urgencia urinaria. La mejoría de la coordinación de la actividad modular se produce en varios modelos de hiperactividad del detrusor; y conduce a los aumentos repentinos de la contracción sobre una gran parte de la pared vesical, lo que genera cambios fásicos en la presión intravesical. Durante la micción, el plexo miovesical sostiene la contracción del detrusor, a instancias del tronco cerebral, monitoreando los estados de llenado de la vejiga, como una guía para la duración requerida en mantener el esfuerzo. En consecuencia, la propia pared vesical puede albergar estructuras que hacen de efectores regulatorios del sistema urinario inferior. La disfunción en estas estructuras regulatorias vitales, es un factor subestimado en la fisiopatología de las patologías vesicales. El vaciamiento vesical, será determinado por el centro pontino de la micción en el tronco cerebral. Los problemas clínicos que afectan el almacenamiento de la orina son muy frecuentes, y dan lugar a la urgencia urinaria, la frecuencia y la incontinencia de urgencia. Ellos son comúnmente asociados con la hiperactividad del detrusor que es la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor detectadas durante la cistometría mientras la vejiga se está llenando. Esto ocasionará un flujo urinario débil y un vaciado incompleto de la vejiga, resultando en un volumen residual postmiccional elevado. La vejiga no es una estructura dependiente y obediente del sistema nervioso central, pero se destaca por derecho propio en la jerarquía de control de las vías urinarias inferiores. La comprensión de la función del plexo miovesical está en sus fases iniciales, pero los beneficios teóricos del estudio de los mecanismos subyacentes podría abarcar una gran parte de la fisiopatología de la vejiga’ (424).

Fase de Llenado y Fase de Vaciamiento Vesical

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Descripción: M2

Fase de Vaciamiento Vesical

Gráfica extraída de http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Enfgeriatrica/10/273

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PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA QUE PUDIERAN BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1. Pacientes de edad avanzada que no puedan someterse a ningun tipo de tratamiento invasivo, por problemas de atrofia o compliance vaginal reducida, o contraindicación de cirugía.

2. Pacientes de cualquier edad con incontinencia urinaria de cualquier tipo de etiología, que debamos comenzar con tratamiento médico-farmacológico como parte de los modelos de decisión actuales que existen en todo el mundo.

3. Pacientes que han sido o serán sometidas a tratamiento quirúrgico, pero tienen o han quedado con algun tipo de percance urodinamico y necesiten de terapia farmacológica

4. Pacientes que no quieran someterse a terapia quirurgica o a electroestimulación del piso pelviano, con o sin Biofeedback o Terapias Conductuales, sino solamente a terapia farmacológica.

5. Pacientes con incontinencia urinaria predominantemente de urgencia.

6. Monoterapia en pacientes que han sido sometidas a cualquier otro tipo de terapia para su incontinencia urinaria.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN MUJERES CON INCONTINENCIA URINARIA

Los objetivos del tratamiento farmacologico utilizado en pacientes con pérdidas involuntarias de orina son:

1. Mejorar antes que nada su calidad de vida e integrarla a todas sus actividades familiares, sociales y profesionales

2. Disminuir o eliminar las pérdidas involuntarias de orina

3. Disminuir o eliminar los síntomas urinarios asociados

4. Relajar el musculo detrusor, aumentando la capacidad volumetrica de la misma y evitando contracciones no inhibidas vesicales, producto de un estado hiperactivo vesical.

5. Aumentar el tono y contráctilidad del área del cuello vesical

6. Aumentar el tono y contráctilidad del área de la uretra proximal y uretra medía

7. Aumentar el tono y contráctilidad del área del esfínter externo (rabdoesfínter)

8. Coordinar mejor la funcionalidad del detrusor en unión al cuello vesical (lisoesfínter), uretra prostática y esfínter externo (rabdoesfínter)

9. Al mejorar sus pérdidas urinarias se hará prevención de las complicaciones usuales como caídas y con ello complicaciones traumatológicas y ulceras de decubito por la inmovilización

10. Disminuir de manera global los costos asociados a la adquisición de aditamentos especiales para la condición incontinente urinaria.

11. Evitar los efectos colaterales de la farmacoterapia

12. Eliminar los efectos deletereos de la incontinencia urinaria sobre el área sexual, originando disfunción sexual femenina (425), (426).

En casos de hipotonía del musculo detrusor la mejoría de la contráctilidad vesical con parasimpaticomimeticos (cloruro de betanechol) facilitará el vaciamiento completo de la orina contenida en la vejiga, evitando que se produzcan niveles elevados de residuo urinario postmiccional (más de cien ml) y con ello presentar infecciones urinarias e incontinencia por rebosamiento, de urgencia o de esfuerzo.

EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, CUALQUIERA FUERA SU MODALIDAD, DEBERIA COMENZAR CON UN SOLO FARMACO (MONOTERAPIA) EN LA DOSIS MÁS BAJA POSIBLE CON LA CUAL SE CONSIGUIERAN EFECTOS FARMACOLOGICOS E IR PROGRESIVAMENTE AUMENTANDO DICHA DOSIS HASTA OBTENER LA MÁXIMA RESPUESTA FARMACOLÓGICA CON EL MINIMO DE EFECTOS COLATERALES O INCLUSIVE ANEXAR OTRO FARMACO PARA OBTENER MEJORES RESULTADOS CLÍNICOS.

SE HACE INDISPENSABLE EXPLICARLE AL PACIENTE LOS OBJETIVOS DE CADA FARMACO Y EL TIEMPO QUE TARDAN EN ALCANZAR EL EFECTO FARMACOLOGICO DESEADO PARA PODER DISMINUIR LA SENSACION DE FRUSTRACION DEL PACIENTE Y CONTAR CON MÁS PACIENCIA PARA OBTENER RESULTADOS.

ES IMPORTANTE EXPLICAR LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS FÁRMACOS PARA QUE EL PACIENTE NO DESCONTINUE LA MEDICACION POR SI SOLO. UNA VEZ QUE ALCANCEMOS LOS EFECTOS DESEADOS SOBRE LA CONTINENCIA URINARIA DAMOS UN PERIODO DE MANTENIMIENTO Y POSTERIORMENTE COMENZAMOS A REDUCIR LA DOSIS DE LOS MISMOS E INCENTIVAR Y REFORZAR OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS (TERAPIAS CONDUCTUALES, REHABILITACION MUSCULAR DEL PISO PELVIANO) HASTA RETIRAR COMPLETAMENTE EL FARMACO.