Dr Julio César Potenziani Bigelli

Esta obra, está dedicada a la memoria de mis padres, ejemplo de amor, perseverencia y dedicación. A Rossella, Silvia Daniela, Carlos Julio, razón de mi existir. A mi hermana Beatriz. A todos mis maestros. A mis pacientes.

AGRADECIMIENTO

El autor, expresa su profundo agradecimiento a los Laboratorios Boehringer Ingelheim de Venezuela por facilitar ésta edición y ser promotores y difusores de obras médicas, que sin duda alguna, representan una ayuda en la educación médica continua de pregrado y postgrado, como el presente libro, dirigido no solo a los urólogos, sino a los profesionales de la medicina en general y a los estudiantes de medicina de pregrado, a los médicos residentes del postgrado de urología y al publico en general.

TODO INDIVIDUO DEBE PENSAR EN ACRECENTAR LA LUZ NATURAL DE SU RAZON, NO SOLO PARA RESOLVER TAL O CUAL DIFICULTAD CONCRETA, SINO PARA QUE EN CADA CIRCUNSTANCIA DE SU VIDA, SU ENTENDIMIENTO MUESTRE A SU VOLUNTAD LO QUE ES PRECISO ESCOGER.

Descartes 1626

PREFACIO

La motivación principal, en la realización de éste libro, aparte de la exhaustiva revisión personal del tema por parte del autor, fué tratar de compilar lo mejor posible, la extensa bibliografía existente en todo el mundo en relación al tema prostático, tanto en sus aspectos benignos (prostatitis y crecimiento prostatico benigno), como en sus aspectos malignos, representado por el cáncer prostático.

No hay duda que las enfermedades prostáticas representan un serio problema en la vida de los hombres ya que a pesar que el cancer pros tatico representa una amenaza en los hombres por arriba de 50 años, no es menos cierto que el crecimiento prostatico benigno y el sindrome de prostatitis, representan igualmente factores que alteran sustancialmente la calidad de vida de los pacientes afectados.

Hoy en día tenemos a nuestro alcance, libros, folletos, material audiovisual de primer orden, material en CDrom, material obtenido del world wide web (www) de Internet y todo ésto unido al material excelente que encontramos, en las principales revistas urologicas especializadas, como el Urology, Journal of Urology, Contemporary Urology, British Journal of Urology, Urology International, el Mosby Year Book, revistas como Prostate y publicaciones de las principales industrias farmaceuticas, con la colaboración de connotados autores de fama mundial, que hacen muy dificil, por su gran volumen, poder alcanzar toda la información y discernir cada tema en particular y poder resumir y analizar los diferentes puntos de vista, en referencia a tópicos especificos, que son en numerosas ocasiones, trascendentales en el quehacer diario del urólogo y del médico general que atienda pacientes con afecciones urologicas.

Fueron tres años de investigación agotadora, logrando en los dos temas más extensos (crecimiento prostatico benigno y cáncer prostático), mas de 400 referencias bibliográficas por cada tema, analizadas y resumidas, para poder plasmar dichas ideas en ésta publicación.

Es indudable, que las enfermedades prostáticas han alcanzado un auge, que hasta hace apenas 10 años, no lo tenían, sobre todo en relación a la difusión de dichas enfermedades hacia la comunidad a través de los medios audiovisuales y de la red de Internet.

Tanto la literatura médica especializada, como la literatura periodística, dedicada a éste campo, se han incrementado notablemente, debido principalmente a tres factores, el primero, con el nacimiento para el mundo científico del PSA, antígeno prostático específico, que transformó el diagnóstico y pronóstico del cáncer prostático radicalmente, al permitir, que el 75% de los hombres que se presentan a nuestra consulta con indicios de ésta enfermedad, puedan ser tratados precozmente y puedan pertenecer a estadios o etapas localizados de la enfermedad, variando radicalmente el oscuro panorama que se tenía en la era pre-PSA, donde el 75% de los pacientes que acudían al urólogo, tenían estadios, local o sistemicamente avanzados del cáncer prostático, haciendo imposible una verdadera ayuda en ésos pacientes.

El segundo factor, lo conforman la aplicación de conceptos de despistaje y detección precoz del cáncer de próstata, ya que entre ambas se ha logrado afinar el hallazgo en vastas poblaciones de hombres asintomáticos (despistaje), de ciertas caracteristicas que nos llevan a ahondar la búsqueda, en subgrupos de pacientes de mayor riesgo de padecer la enfermedad, debido a criterios étnicos, genéticos, familiares (hereditarios), o biológicos (detección precoz)

Por último el tercer factor, lo constituye, el mayor conocimiento de aspectos epidemiológicos y de la biología natural de la enfermedad, que ha llegado al conocimiento de la gran masa poblacional, resultando al final en un interés incrementado en todas las patologías que afectan a la glándula prostática He tratado, en virtud de la extensa bibliografía consultada, ser lo más completo en el campo abarcado, pero a la vez, lo más suscinto posible, en la manera de trasmitir la información. Esto en muchas ocasiones, fué bastante dificil de lograr.

El lector se encontrará, a veces, con puntos de vistas y resultados diferentes, de una misma temática, pero precisamente, con ésto, el autor ha querido mantener la pluralidad, vigencia y veracidad de las opiniones consultadas, para que sea el propio lector, el que llegue a sus propias conclusiones.

Sin duda alguna, a pesar de lo ambicioso del proyecto, en querer abarcar los tres temas que conforman los problemas médicos prostáticos, como son, el crecimiento prostático benigno, término que hemos querido cambiar del antiguo de hiperplasia prostática, por ser éste, un término más bien histopatológico; el cáncer prostático, de gran interés mundial por su escalada epidemiologica, por su mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y por sus perspectivas de manejo biológico molecular, implementados con seguridad a partir del proximo milenio, asi como a la gran mejoría de los tratamientos ofrecidos a nuestros pacientes en los estadios precoces, intermedios y avanzados, que hace que tenga éste tema vigencia mundial y el tercer tema, el de los sindromes de prostatitis, patología de la más inusitada frecuencia en nuestras consultas médicas en edades tempranas y tardías y todo un reto, desde el punto de vista diagnóstico y sobre todo terapeútico, dadas sus variadas etiologias y a factores que ayudan a mantener la enfermedad como factores nutricionales, sociales, sexuales e inclusive existenciales, el autor ha querido abarcarlos todos para que el lector pudiera tener un concepto amplio de las entidades que afectan la glandula prostatica y que en muchos casos coexisten todas en un mismo paciente.

No hemos querido profundizar en temas que serán de gran importancia y vigencia, sobre todo para el próximo milenio, como es el de la terapia genética del cáncer prostático, sin embargo creemos que se ha incluido en el temario de éste libro, aspectos de suma importancia tanto para el estudiante de pregrado, como para el estudiante de postgrado de urologia, asi como para médicos en general y público en general.

Es asombroso ver como la población general, no médica, entiende los problemas que afectan a la glándula prostática y ésto gracias a las campañas de difusión de información a todos los niveles.

Por todo lo antes mencionado espero sinceramente, que éste libro sea del mayor provecho para todas las personas que tengan a bien leerlo. Sin duda alguna, fué hecho con el mayor cuidado y consideración posible.

Dr Julio C. Potenziani Bigelli

LEED, NO PARA CONTRADECIR O REFUTAR NI PARA CREER O ACEPTARLO COMO SEGURO... SINO PARA SOPESARLO y CONSIDERARLO.

Sir Francis Bacon

CAPITULO I

CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

GENERALIDADES

Las enfermedades prostáticas, son de frecuente aparición, en casi toda la población masculina, pero lamentablemente muchas veces debemos padecerlas, o vivirlas muy de cerca, para comenzar a interesarnos verdaderamente en ellas.

Su afectación puede ocurrir desde edades muy tempranas y tenemos el ejemplo de la inflamación de la glandula prostática (prostatitis), la cual puede suceder tanto en etapas tempranas de la juventud como en las edades medias y tardias de la vida de un hombre y a medida que avanzamos en edad, se suman otras enfermedades como por ejemplo, el crecimiento benigno de la próstata, llamada, hiperplasia prostática benigna y el cáncer prostático.

Es útil mencionar que durante todo éste capítulo, denominaremos a la hiperplasia prostática benigna, como crecimiento prostático benigno, por cuanto creemos, es más apropiada, ya que trasmite una condición orgánica, sin denominaciones histopatológicas como lo es la hiperplasia prostática benigna.

Por otro lado en lo referente al antígeno prostático específico, lo seguiremos denominando PSA, debido a su amplia difusión con éstas siglas, tanto a nivel de laboratorios, como a nivel de trabajos de investigación, en el mundo entero y no APE, como podría ser, la traducción literal en español y con ésto facilitarle al lector su entendimiento con el resto de la literatura mundial.

Por tal motivo es indispensable que se maneje apropiadamente, la mayor cantidad de información científica disponible, para que ésto nos ayude a la detección precoz de cualquier enfermedad prostática y por lo tanto ayudemos a su pronto restablecimiento e inclusive, a su completa curación.

Todo hombre con síntomas prostáticos, deberá ser examinado a cualquier edad, a través del examen rectal digital de la próstata, a través de exámenes imageneológicos como la ecosonografía prostática endorectal, de pruebas de laboratorio como el antígeno prostático específico (PSA), que ha transformado radicalmente el panorama, que hace sólo diez años atrás, teníamos de las enfermedades prostáticas, sobre todo, del cancer prostático y sin duda alguna, es la prueba más útil para el diagnóstico precoz del adenocarcinoma prostático, en etapas curables o precoces y está considerado el marcador tumoral más útil en el campo médico en la actualidad.

Deberemos tambien realizar exámenes bacteriológicos, como las pruebas microbiologicas del aparato genital masculino, donde se hace el fraccionamiento de la orina y del líquido prostático para detectar la localización exacta de una posible infección uretro-prostática o vesical (Meares-Stamey) y/o pruebas más sencillas, como la determinación de la orina residual postmiccional que nos ayudará a determinar la eficacia miccional y con ello muchas veces lograremos saber el estado funcional e inclusive orgánico, del músculo detrusor y por último es importante realizar Cuestionarios de síntomas prostáticos (AUAss-IPSS- SPSP), que nos determinen el impacto que han tenido los síntomas prostáticos sobre la calidad de vida del paciente encuestado, ya que abarcará aspectos de su vida intima, familiar, profesional y social y es sin duda alguna, un parámetro más que influirá en la toma de decisiones adecuadas a la hora de ofrecer una terapéutica precisa a nuestros pacientes.

Todas éstas pruebas, nos ayudarán a precisar el tipo de enfermedad o patología prostatica, que tiene nuestro paciente para el momento del examen, así como el grado de afectación de las mismas.

El objetivo fundamental de éste libro, fué realizar una extensa recopilación de trabajos de investigación, artículos de libros, cursos de actualización en congresos internacionales, así como actualizaciones a veces mensuales, obtenidas de los más importantes institutos y organismos médicos internacionales, a través del www (world wide web) de internet, así como a las revisiones de temas, de las principales revistas urológicas, para poder ofrecer, bien sea al estudiante de medicina de pregrado, al estudiante de postgrado de urología, al profesional de la medicina en general, cualquiera sea su especiliadad, así como al público en general, una visión extensa y por demás muy bien respaldada de las principales patologías que afectan a la glandula prostática.

Se ha tratado tambien, de que a pesar de su profundidad temática, pueda ser leido por todo tipo de público, ya que tiene temas de interés general que lograrán informar a la población general,sobre las diferentes enfermedades que puedan afectar a la próstata y así poder ayudar a su entendimiento, prevención y detección precoz de las mismas y con ello ayudar, en muchos casos, a que sea el mismo paciente el instrumento más importante tanto de su diagnóstico, restablecimiento y curación en unión estrecha con su médico.

AL ELEVAR EL NIVEL EDUCATIVO DE NUESTRA POBLACION EN RELACION A LAS ENFERMEDADES EN GENERAL, ESTAREMOS DANDO UN PASO IMPORTANTE EN LA PROFILAXIS DE DICHAS ENFERMEDADES Y POR ENDE MEJORANDO LA SALUD DE LA POBLACION EN CUESTION.

GLANDULA PROSTATICA

Definición y Función

Es una glandula sexual accesoria del sistema reproductivo masculino, que está ubicada en la parte anterior del recto y en la parte inferior y posterior de la base de la vejiga urinaria.

Pesa aprox. de 15 a 20 grs. La uretra masculina en su última porción atraviesa la glandula prostatica y es llamada uretra prostática.

Debido a ésta caracteristica, sus transtornos afectarán de manera directa, el vaciamiento urinario, ocasionando síntomas característicos denominados anteriormente sintomas obstructivos (hoy en día llamados síntomas de vaciamiento).

La próstata está formada por dos componentes, uno el componente epitelial (glandular) y otro el componente estromal (musculatura lisa), los cuales como veremos en el curso de éste libro, tendrán una importancia fundamental en las entidades que afectan la glandula prostatica (crecimiento prostatico benigno, cancer y sindrome de prostatitis) y en el tipo de terapia que realicemos en nuestros pacientes.

Produce líquido prostático, que constituye aproximadamente el 35 a 40% del fluido seminal total y contribuye a la motilidad y capacitación de los espermatozoides.

Durante el clímax masculino, las contracciones musculares peri- próstáticas y periuretrales, que forman parte del piso pélvico muscular, comprimen y expulsan el líquido prostático hacia el interior de la uretra a través de los conductos o canaliculos intraprostáticos y a su vez se une a los espermatozoides que provienen de los testiculos a través de los conductos eyaculadores y del resto del fluido seminal que proviene de los testículos, epididimos, deferentes, ampollas deferenciales, vesiculas seminales, glandulas bulbouretrales de Cowper y glandulas uretrales en general, para constituir al final, el eyaculado total que expulsamos hacia el exterior.

La utilidad del liquido prostático, la veremos expresada en la ayuda que presta a los espermatozoides, para obtener mayor vitalidad y por ende mayor capacidad fecundativa.

Los constituyentes del fluido prostático son: activadores del plas- minógeno, acido cítrico, espermina (poliaminas), seminina (proteasas se- minales), fosfatasa ácida prostática, colesterol, deshidrogenasa láctica, antígeno prostático específico, electrolitos (sodio y potasio), zinc que presenta el factor prostático antibacteriano (FAB), glucosa, fosforilcolina, aminoácidos libres, prostaglandinas, enzimas como la betaglucoronidasa, alfa-amilasa y la proteinasa seminal.

El fluido seminal total, lo conforman el aporte de las vesiculas seminales en un 60% del volumen total, la próstata aporta el 35 a 40% del volumen total y las glandulas bulbouretrales de Cowper y glandulas uretrales el 5% del volumen total.

Las acciones específicas de los diferentes constituyentes del líquido prostatico podrían resumirse así: el zinc constituye un factor antibacteriano (FAB), la espermina contribuye a la proliferación celular y al olor caracteristico del semen, el citrato seminal ayudará al transporte espermátozoico (traslación), los lipidos y el colesterol ayudarán a la protección espermatozoica, el activador del plasminogeno, actuará sobre la licuefacción del semen, la seminina actuará igualmente sobre la licuefacción del semen y el antigeno prostático específico, tendrá funciones de licuefactor del coágulo seminal, que lo producen las proteinas en forma de gel llamadas seminogelina I y II y la fibronectina, que son producidas por las vesículas seminales, las cuales cumplen un objetivo que es el de atrapar o contener los espermatozoides y con ello facilitar la llegada de los mismos al canal cervical de la mujer, en el inicio de su viaje “fecundante” hacia el óvulo.

La glándula próstatica, aparte de servir como "mejoradora" de la capacidad fecundativa de los espermatozoides, a través de los constituyentes del líquido prostático, presenta tambien terminaciones nerviosas simpáticas, parasimpáticas, y colinérgicas y es considerada un "organo diana" en el psicosomatismo humano. La han llegado a denominar la “Hipófisis de la pelvis” por su complejidad estructural y funcional.

Aspectos emocionales del paciente, en relación a stress, ansiedad, y en definitiva grados diversos de tensión emocional, podrían verse reflejados en la glándula prostática, a través de la hipertonía de su musculatura lisa (hipertonía alfa-1 adrenergica-simpática), ocasionando de manera directa sintomatología urinaria-prostatica, sin tener necesariamente inflamación-infección de la glandula prostática y ocasionando por la mencionada hipertonía estromal, dificultad en el funcionamiento normal del sistema de drenaje glandular, por estar la glándula prostática “contraida”, ocasionando que el sistema de drenaje canalicular- glandular, esté obstruido por la contracción de la musculatura lisa prostatica (es- troma), ocasionando con ello congestión e inflamación prostática (sindromes de prostatitis), los cuales a su vez ocasionarán edema e inflamación, comprometiendo igualmente la eficacia del drenaje canalicular, convirtiendose todo, en un circulo vicioso dificil de tratar.

Esto es uno de los motivos por los cuales se cree que los sindromes de prostatitis, son muy dificiles de tratar y sobre todo de “curar”.

CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

El crecimiento prostático benigno, denominado anteriormente hiperplasia prostática benigna, es un crecimiento no maligno de la glándula prostática, debido a un excesivo crecimiento celular de los dos componentes prostaticos, componente epitelial-glandular y componente estromal-musculo liso, con una disminución del indice apoptòsico (muerte celular programada).

Es decir, es una patología proliferativa con interacción de los elementos estromales(musculo liso) y epiteliales(glandulas) de la próstata.

El radio estroma-epitelio se considera con una relación de 2:1 en prostatas de tamaño normal y con una relación de 5:1 en próstatas con crecimiento prostatico benigno.

Se considera el tumor benigno más frecuente en hombres que superan los 60 años de edad. El término benigno significa que sus células no son cancerosas y el termino hiperplasia, significa que hay mas células de lo normal, definición anatomopatologica por excelencia.

Es por ésto que muchos urólogos del mundo entero, preferimos no llamar al crecimiento benigno de la glandula prostática, como hiperplasia, porque estaríamos en cierto modo, prejuzgando una entidad nosológica con un termino anatomopatológico. Por lo cual resulta más apropiado denominar a la hiperplasia prostática, como crecimiento prostático benigno.

EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO, ES UN CRECIMIENTO INEVITABLE DE LA GLANDULA PROSTATICA, PRODUCTO DE LA EDAD Y DE LA FUNCION HORMONAL NORMAL MASCULINA.

Se decía que no podía ser prevenida, aún cuando éste concepto está cambiando en base a estudios epidemiológicos, que día a día, se están llevando a cabo en el mundo entero, y de hecho, uno de los factores que está siendo enfocado como causante de la detención de la evolución natural de la enfermedad, es precisamente el Finasteride (Proscar®-Nasterol®) que impide la conversión de la Testosterona en Dihidrotestosterona y últimamente tambien los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos como el Terazosin (Hytrin®- Adecur®) y el Doxazosin (Cardura®), afectarían los indices “proliferación-apoptosis, aumentando el indice apoptósico y modificando la historia natural del crecimiento prosta-tica benigno (Kyprianou)

Uno de cada 2 hombres por arriba de los 60 años, sufrirá de algun tipo de desorden prostático.

Sabemos que el crecimiento prostático benigno, es causada por a- cumulación de la hormona dihidrotestosterona (DHT), la cual causará el agrandamiento de la próstata por estimulacion de su división celular.

En un artículo publicado en la prestigiosa revista New England Journal de Medicina (1996), el Dr Patrick Walsh del Johns Hopkins Hospital de Baltimore, definió la Hiperplasia Prostatica Benigna ó como es denominada en éste libro crecimiento prostático benigno, a la entidad nosológica de etiología heterogenea (bien por influjos hormonales, por la vejez, por factores de crecimiento y/o por una interacción estroma-epitelio alterada); de patología heterogenea (epitelial, o muscular lisa-estromal) y de fisiopatología heterogenea (causas obstructivas mecánicas, causas obstructivas dinámicas, por contractilidad muscular lisa elevada "hipertonía" y por causas inherentes al funcionamiento del músculo detrusor).

El efecto de los andrógenos sobre la glandula prostática es trascendental y podríamos resumirlo de la siguiente manera: los andrógenos ejercen su efecto a traves de la celulas estromales, ocasionando proliferación celular. A su vez éstas células estromales ejercerán su efecto sobre el crecimiento y la función de las células epiteliales, a través de factores especificos de crecimiento.

Esta explicación sobre la patogenia del crecimiento prostatico benigno pudiera acompañarse de aquella que refiere que el crecimiento prostatico ocurre cuando se produce un disbalance entre el porcentaje de muerte celular programada (apoptosis) y el porcentaje de la replicación o proliferación celular causado por varios factores entre los que destacan factores hormonales, factores oncogénicos y factores de crecimiento.

Sabemos muy bien que el proceso del crecimiento prostatico comienza con un crecimiento difuso de la glandula, seguido por la proliferación de pequeños nódulos prostaticos y posteriormente ya en estadios avanzados del crecimiento adenomatoso, hay un agrandamiento de la nodularidad de la zona de transición en la anatomia topografica de McNeal, que es la zona de crecimiento adenomatos por excelencia.

Con el aumento en el tamaño de la glandula habrá inequivocamente más componente epitelial y menos componente estromal, representado éste ultimo por muscultura lisa prostatica.

La enfermedad entonces tiene un componente estromal y un com- ponente glandular, afectando tanto la zona de transición (ZT) en la de- nominación anatomotopográfica de Mc Neal, como la zona periuretral, con una afectación casi nula de la zona periférica (ZP) la cual principalmente es el sitio de origen del cáncer prostático y tambien de los sindromes de prostatitis, sin dejar de mencionar que tanto el cáncer prostático como los episodios inflamatorios-infecciosos prostaticos, podrían sucederse en las regiones internas de la glandula.

Sus síntomas clínicos, incluyen sintomatología de vaciamiento, llamados sintomas obstructivos, y/o sintomatología de llenamiento vesical, llamados sintomas urinarios irritativos, con residuo urinario postmiccional variable y con episodios de infección urinaria y hematuria.

La incidencia del crecimiento prostatico benigno aumenta con la edad del hombre.

Se estima que el 75% de los hombres de 75 años, tienen 75% de chance de tener evidencias clínicas e histológicas de crecimiento prostático benigno (Barry 1984).

EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO, ESTARA PRESENTE EN UNO DE CADA 5

HOMBRES EN EDAD LABORAL PRODUCTIVA ENTRE 40 A 64 AÑOS Y EN DOS DE CADA

5 HOMBRES EN EDAD DE RETIRO LABORAL ENTRE 65 Y 79 AÑOS.

Se estima que sólo el 25% de los pacientes con crecimiento prostático benigno histológico o microscòpico identificable, desarrollarán eventualmente síntomas clínicos de obstrucción de la salida vesical como resultado del crecimiento de la glandula prostática, ya que afectará la zona del cuello vesical, de manera muy variada.

Solo 1 de cada 4 pacientes con crecimiento prostático benigno confirmado histológicamente, tendrá sintomatología urinaria de vaciamiento, denominados sintomas obstructivos urinarios bajos, lo que significa que tener crecimiento prostatico benigno no implica necesariamente la presencia de sìntomas urinarios.

Posteriormente veremos que ni el crecimiento prostatico, ni los sintomas urinarios de origen prostatico indicarán a ciencia cierta la presencia de obstrucción urinaria de la salida vesical, por lo cual tendremos que enfocar muy acertadamente a los pacientes que nos consulten como parte de un chequeo prostatico.

LA MITAD DE LOS HOMBRES QUE TIENEN CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO, NO TENDRAN NUNCA SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD. POR OTRO LADO, SOLAMENTE ALGUNOS HOMBRES CON SINTOMAS URINARIOS BAJOS PRODUCIDOS POR UNA PATOLOGIA PROSTATICA, NECESITARAN ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO

Isaac y Coffey en 1989, formularon un modelo de la historia natural del crecimiento prostático benigno, con dos fases: una patológica y una clínica.

La fase patológica es dividida en 2 estadios, una microscópica y una macroscópica. Concluyeron, que "casi todos los hombres, desarrollarán crecimiento prostático benigno microscópico, la mitad de los cuales de- sarrollarán un crecimiento prostático macroscópico y la mitad de éstos, desarrollarán enfermedad por crecimiento prostático, “clinicamente tratable".

La prevalencia del crecimiento prostático benigno en autopsias, tiene poca variación, en relación a la raza o a la región geográfica cuando se trata de crecimiento prostático histológico, pero cuando se trata de crecimiento prostático clínico, si habrá variación.

Por otro lado, no existía un criterio preciso para definir epidemiolo gicamente al crecimiento prostático clinicamente patológico y fué Garraway en 1991, que publica en la revista Lancet los criterios para definir un crecimiento prostático benigno clinicamente patológico y de esa manera comenzar a unificar los parámetros en los estudios epidemiologicos internacionales sobre glandula prostática y ésos criterios fueron: volumen prostático por arriba de 20 grs, un flujo maximo(Qmax) en el estudio de la flujometria urinaria de menos de 15 cc/seg y una sintomatología urológica moderada o severa en los Cuestionarios de síntomas utilizados (IPSS,AUAss,SPSP).

ESTABLECER EL DIAGNOSTICO CLINICO DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO, DEPENDERA FUNDAMENTALMENTE DE LA PERICIA Y HABILIDAD DEL UROLOGO PARA DEFINIR LA ENFERMEDAD.

Por lo antes mencionado es importante cumplir con la siguiente sis- temática de trabajo en los pacientes que consulten para despistaje de enfermedades prostáticas:

1) Precisar los síntomas prostáticos y las molestias que éstos causan al paciente en su quehacer diario, a través de los Cuestionarios de sintomas (AUAss, IPSS, SPSP), ajustados a las caracteristicas culturales de cada país.

2) Realizar una historia médica lo más detallada posible.

3) Realizar un examen fisico enfocado hacia las vias urinarias, incluyendo el tacto prostático y una investigación de los antecedentes médicos más importantes que pudieran tener relacion con la aparición de la sintomatología urinaria, aparte de un examen físico general que nos oriente hacia patologías asociadas.

4) Realizar adecuados exámenes de laboratorio y exámenes urológicos de diversa indole, invasivos y no invasivos (ecosonografía prostática endorectal, videoendoscopia, estudios urodinámicos, determinación de residuo urinario postmiccional, ecografía renal) siempre y cuando los puntos previos asi lo indiquen.

Lepor (New York Hospital) uno de los grandes impulsadores de los tratamientos médicos del crecimiento prostático, describe un crecimiento prostatico benigno microscópico o histológico y un crecimiento prostático benigno macroscópico o clínico.

CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO MICROSCOPICO O HISTOLOGICO

Se refiere a la evidencia histológica de proliferación celular prostática. La prevalencia de este tipo de crecimiento prostatico, ha sido determinada por el examen de especímenes de autopsias. Solo en casos excepcionales es detectado en hombres menores de 40 años.

El crecimiento prostatico benigno microscopico o histológico, por sí sola no es capaz de producir crecimiento o agrandamiento sintomático del paciente, con obstruccion de la salida vesical.

Por otro lado pacientes con obstrucción de la salida vesical, demostrado urodinamicamente, no siempre tendrán síntomas urinarios y en ocasiones a pesar de los sintomas del paciente podríamos conseguirnos con un crecimiento prostático leve.

CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO MACROSCOPICO O CLINICO

Se refiere al agrandamiento de la glandula prostatica en su totalidad, que resulta del proceso hiperplásico o proliferativo de los elementos estromales y epiteliales y de una disminución del indice apoptósico (muerte celular programada) de la glandula prostatica.

El diagnostico está usualmente basado en el tacto prostático. Sin embargo ahora tenemos la ayuda de la ecosonografia prostática endorrectal y de la videoendoscopia y de modalidades raramente usadas por sus altos costos y no mejores resultados, como la resonancia magnetica nuclear y la tomografía computarizada, para determinar el volumen prostático.

El término crecimiento prostatico benigno macroscópico no tiene clara definición, así como tampoco una definición cuantitativa.

Además no es de mucho valor clínico, ya que el tamaño o volumen de la glándula prostática en muchas ocasiones, no estará relacionado directamente con ninguna manifestación clínica determinada, así como tampoco estará relacionada con hallazgos urodinámicos indicativos de obstrucción.

LA INCIDENCIA DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO MICROSCÓPICO O HISTOLÓGICO ES MAYOR QUE LA INCIDENCIA DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO CLÍNICO O MACROSCÓPICO.

Refiere Ziada que solamente del 25 al 50% de los pacientes con crecimiento prostatico benigno microscópico tendrán manifestaciones clínicas y de éstos, sólo la cuarta parte buscarán atención y tratamiento médico. Esta afirmación que luce paradójica será desarrollada en el curso del libro.

En 1991 un estudio de investigación realizado por Garraway, reportó un aumento del índice del crecimiento prostático benigno, usando parámetros como sintomatologia urinaria, flujometría urinaria y ecosonografia prostática endorrectal, para medir la próstata y se concluyó, que habia una incidencia de 138 por cada 1.000 hombres entre 40 y 49 años y una incidencia de 430 por cada 1.000 hombres entre 60 y 69 años.

No hay duda entonces del aumento de la incidencia del crecimiento prostatico con el paso de los años, lo cual se considera un factor indispensable para su presencia.

EPIDEMIOLOGIA DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

“Epidemiología, es el estudio científico de la distribución y determinantes de la enfermedad en el hombre” (Mac Mahon-Pugh).

Existe una Epidemiología Descriptiva, en la cual se hace la descripción de la incidencia, de la mortalidad y de la prevalencia de una enfermedad determinada, tomando en cuenta personas, lugares y tiempo.

Existe una Epidemiología Analítica, en la cual se buscan las causas que podrían originar una enfermedad, lo cual estará intimamente ligado a los criterios de prevención (profilaxis) de la misma.

Se desarrollará en aproximadamente el 80% de todos los hombres Es muy común en hombres mayores de 50 años, lo cual no excluye que ha ya hombres menores de 50 años, que puedan tener crecimiento prostático y que inclusive deban ser sometidos a determinados tipo de tratamientos para aliviar sus síntomas y mejorar su calidad de vida.

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS y ETIOLOGICOS EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

1) Andrógenos y CPB

A ciencia cierta se sabe que la edad (vejez) y una función androgénica normal, a través de testiculos funcionales normales, son los dos factores etiológicos más claros, que influirán en el desarrollo del crecimiento prostático benigno .

Se sabe que dicho crecimiento no podrá desarrollarse en hombres castrados antes de la pubertad. Por otro lado se podría reducir el tamaño o volumen prostático, al llevar los niveles de testosterona sérica hasta niveles de castración.

De hecho, uno de los tratamientos médicos más usados en la actualidad, es la inhibición de la enzima 5-alfa reductasa (finasteride), lo cual impedirá el paso de la testosterona a dihidrotestosterona.

La testosterona libre plasmática ingresa a la célula prostática y el 90% de ella aproximadamente es convertida a dihidrotestosterona por acción de la 5-alfa reductasa 2.

La dihidrotestosterona, es el principal andrógeno prostático. Sabemos que no está elevado en el crecimiento prostático benigno, ya que los niveles de receptores andrógenicos prostáticos no están elevados y por lo tanto permanece en niveles normales en la glándula prostática, a pesar del avance de la edad y a pesar de la disminución de la testosterona plasmática.

Hay 2 formas diferentes de la enzima 5-alfa reductasa, la 5-alfa reductasa 1 y la 2. Esta última es la más abundante dentro de la glándula prostática.

La 5-alfa reductasa tipo 1, es la enzima predominante en tejidos extraprostáticos (piel, hígado) y es inhibida de manera deficiente por el Finasteride (Proscar®-Nasterol®)

En cambio la forma 5-alfa reductasa tipo 2, como dijimos, es el tipo predominante en la glandula prostática, aunque tambien se consiga en tejidos extraprostáticos. Es muy sensible al Finasteride y al Epristeride.

La 5-alfa reductasa tipo 2 es básica para el normal desarrollo de la próstata y tambien para el crecimiento prostatico benigno con el paso de los años.

2) Efectos alfa-adrenérgicos y colinérgicos y Crecimiento Prostático

Benigno

Fué Lepor quien reportó por primera vez la existencia de dos sub-tipos de alfa-1 receptores adrenergicos en la glandula prostática (alfa-1A y alfa-1B).

Los receptores adrenergicos alfa-1A ocupan el doble de la densidad de los receptores adrenergicos alfa-1B en la glandula prostatica.

Mas tarde se descubrirían tres subtipos de los receptores adrenergicos alfa-1 y estos fueron: alfa-1A, alfa-1B y alfa-1C.

Nuevamente Lepor demuestra que los receptores alfa-1 asociados al estroma prostático eran exclusivamente los alfa-1A. Tambien existen receptores colinergicos en los tejidos prostáticos.

Uno de los adelantos más beneficiosos en la historia de la urología moderna ha sido el descubrimiento de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenérgicos para obtener mejoría subjetiva y objetiva en relación a la salida vesical y a los síntomas urinarios de vaciamiento y de llenamiento vesical, demostrando la importancia del componente dinámico y del tono de la musculatura lisa prostática (estroma) en la provocación de dichos síntomas.

Por otro lado, en éstudios de investigación se ha demostrado que el uso de medicamentos como los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos y los medicamentos beta-bloqueantes adrenérgicos podrían originar o agravar los síntomas urinarios miccionales en el paciente.

3) Factores de crecimiento-hormonas y Crecimiento Prostático Benigno

En el curso del capítulo uno, veremos la relación existente entre los factores hormonales y el desarrollo del crecimiento prostático benigno, que tendrá repercusiones hasta en los aspectos del tratamiento. La influencia de los estrógenos y de la prolactina en el crecimiento prostático benigno, está en periodo de estudio.

Como veremos más adelante, en un tema apasionante, los factores de crecimiento FGFb y TGFbeta-2 , tendrán un papel muy importante en los pacientes portadores de crecimiento prostático benigno, superior al de aquellos pacientes con próstatas normales.

4) Hábitos tabaquicos y Crecimiento Prostático Benigno

Este tema, se ha revisado extensamente por su obvia importancia. Sin embargo no se ha podido encontrar una verdadera asociación entre crecimiento prostático y el hábito de fumar.

Aún cuando los fumadores tienen más incidencia de patologías uro- lógicas malignas que los no fumadores (cáncer urotelial), en lo referente al crecimiento prostático benigno, no se han logrado resultados definitivos que aclaren ésa posible relación.

5) Dieta y Obesidad en el Crecimiento Prostático Benigno

La obesidad está asociada con glándulas prostáticas más grandes, pero no se ha logrado demostrar que las personas obesas, tengan mayor incidencia de obstrucción urinaria por causas prostáticas.

Se ha tratado de asociar el indice de masa corporal (BMI) como un posible indicador de riesgo potencial para presentar crecimiento prostático benigno y al respecto muchos autores sugieren que habrá una ligera reducción del riesgo de presentar crecimiento prostático benigno en pacientes obesos.

Esto estará asociado al hecho de que en pacientes con bajo indice de masa corporal, habrá un incremento de los niveles séricos de testosterona. Y por el contrario, hombres obesos es decir con un indice de masa corporal alto, producirán más estradiol y estrona que hombres que no son obesos.

No hay duda que los factores dieteticos que están ligados a la afectación del crecimiento y función celular en lo referente al cáncer prostatico, podrían estar tambien ligados al desarrollo del crecimiento prostatico benigno, por lo harán falta estudios de investigación que profundicen al respecto.

6) Consumo de bebidas alcohólicas-enfermedades hepáticas y Crecimiento

Prostático Benigno

Si nos basáramos en los efectos que las bebidas alcoholicas produce, en los niveles de testosterona sérica, disminuyendo su producción y la de la dihidrotestosterona, podríamos inferir que el paciente que consuma diariamente bebidas alcoholicas, pudiera tener menor riesgo de tener crecimiento prostático benigno, sin embargo, ésto no ha sido demostrado ni clínica ni estadisticamente.

Las enfermedades hepáticas (cirrosis) relacionadas con el consumo de bebidas alcoholicas, conllevarán una menor incidencia de crecimiento prostático benigno.

La incidencia de crecimiento prostático benigno estará por lo tanto reducida en pacientes con cirrosis hepática, posiblemente por el exceso de estrógenos circulantes.

7) Factores Familiares-Genéticos y Crecimiento Prostático Benigno

Como desarrollaremos más adelante en éste libro, si hay una relación entre factores genéticos y factores de incidencia familiar, con el crecimiento prostático benigno, al punto que dentro de los algoritmos de comportamiento para el crecimiento prostático, hay consideraciones en relación a la precocidad con que se deben realizar los estudios urológicos, en pacientes con historia familiar positiva de enfermedades prostáticas, bien sea de carácter benigno o maligno .

Por otro lado, Walsh demostró definitivamente un factor hereditario en la etiología del cancer prostático.

La historia familiar de hiperplasia prostatica benigna o crecimiento prostático benigno, puede desde ya considerarse un factor de riesgo para el desarrollo de dicha entidad.

Anormalidades moleculares en la secuencia del ADN, se relacionarían con un defecto del gen supresor del crecimiento p53 y se pueden observar en más del 40% del tejido hiperplásico, cuando se analiza especificamente éste locus genético.

Hijos de pacientes con antecedentes de hiperplasia o crecimiento prostático benigno, tendrán más probabilidades de presentar precozmente síntomas prostáticos (bien sea de vaciamiento o de llenamiento) y de requerir más precozmente la realización de tratamientos para el alivio de la salida vesical (66% versus 17% de riesgo acumulado de requerir prostatectomía, por el crecimiento prostático benigno en comparación con el grupo que no presenta antecedentes familiares directos) (Oesterling).

Se ha demostrado tambien un radio elevado estroma-epitelio en pacientes jóvenes con crecimiento prostático benigno "hereditario" al tener próstatas grandes, muchas veces inusuales en pacientes jóvenes por debajo de 55 años (Doehring).

Hay altos porcentaje de crecimiento prostatico benigno en geme-los monocigóticos, cuando los comparamos con gemelos dicigóticos, lo cual abre una posibilidad genética en la patogenia del crecimiento prostático benigno.

8) Actividad sexual-Vasectomía y Crecimiento Prostático Benigno

No se ha demostrado relación alguna entre la actividad sexual y el desarrollo del crecimiento prostático benigno, aún cuando en la población general, existe la creencia de que la excesiva actividad sexual y el número elevado de parejas, pudiera tener relación con el aumento de volumen de la glandula prostática.

La realización de la vasectomía, tampoco ha podido ser relacionado con la etiología del crecimiento prostático benigno.

Sin embargo se describe un riesgo aumentado 1.2 veces para los hombres que se han realizado una vasectomía.

9) Areas geográficas y Crecimiento Prostático Benigno

Desde que Garraway en 1991, publicara los parámetros sobre los cuales debería basarse el diagnóstico clínico del crecimiento prostático benigno, mencionados en éste capitulo con anterioridad, han aparecido numerosos estudios que tratan de correlacionar la influencia del área geográfica en el crecimiento prostático benigno y al respecto todavía no se pueden hacer conclusiones definitivas.

Pareciera sin embargo que las poblaciones asíaticas tienen un ritmo de crecimiento menor de su glándula prostática, comparado con pobla ciones occidentales (europeas y americanas).

10) Factores etnicos-raciales y Crecimiento Prostático Benigno

A pesar de que en relación al cáncer prostático, se ha podido establecer una incidencia diferente, entre las diferentes razas y etnias, no se ha podido hacer lo mismo en relación al crecimiento prostático benigno.

Por otro lado, la diferencia entre los diferentes grupos religiosos queda por ser definido, sin embargo se ha podido notar que en ciertos grupos religiosos, sus costumbres alimenticias y sociales han llevado a una menor incidencia de enfermedades malignas de la glándula prostática, lo que pudiera extrapolarse a las enfermedades benignas de la misma.

Los hombres asiáticos, que viven en el lejano Oriente, tienen baja incidencia de crecimiento prostático benigno. Existen evidencias que el tipo de crecimiento prostático que desarrollan los hombres orientales en sus paises de origen, podría ser diferente en el resto del mundo donde han emigrado y la diferencia podría consistir en el porcentaje de elementos glandulares, más del 75%, en comparación con los hombres occidentales (americanos) que tienen un 20 a 30% de elementos glandulares, por lo cual se le está dando una enorme importancia a los efectos extrínsecos como la dieta y el medio ambiente en la génesis del crecimiento prostático benigno.

En el hombre, el crecimiento prostático es debido principalmente a hiperplasia estromal, a diferencia de los animales de experimentación como por ejemplo el perro, cuyo crecimiento predominante es epitelial (glandular) y ésto tendrá repercusiones importantes a la hora de los resultados con tratamientos especificos como por ejemplo prostatectomia con Laser.

Se decía que era un proceso que no podía ser detenido o prevenido, pero las investigaciones actuales apuntan hacia medicamentos como los bloqueantes de la 5-alfa reductasa como el Finasteride (Proscar®-Nasterol®) o inclusive medicamentos como los alfa-1 bloqueantes adrenergicos tipo Terazosin (Hytrin®- Adecur®) y el Doxazosin (Cardura®) los cuales si detienen el curso natural del crecimiento prostatico benigno. Los primeros causando un efecto hormonal que impide el paso de la testosterona a dihidrotestosterona y los segundos aumentando el indice apoptósico (muerte celular programada) en la relación “proliferación-apoptosis”

Se estan investigando factores como dieta con alto consumo de grasas y baja en fibras, con abundantes azúcares y alimentos procesados, como causas principales de los desórdenes prostáticos.

La vida sedentaria, el consumo excesivo de medicamentos, bebidas alcohólicas y cafeina, tambien podrían contribuir a los problemas prostáticos.

En 1995, se publicó en el Journal Americano de Epidemiología, un trabajo de investigación donde se asociaba la historia familiar del crecimiento prostático con la presencia de síntomas prostáticos y fué confirmado por el grupo de Ann Arbor en Michigan y por el grupo del Johns Hopkins, donde se demostró que la historia familiar del crecimiento prostático benigno, fué asociado con volúmenes prostáticos altos, con niveles androgénicos séricos normales y con una respuesta normal a la acción de los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasteride).

Un factor genético podría ser el responsable del crecimiento prostático, sin estar bajo los mecanismos dependientes de los andrógenos. Se ha encontrado una alta incidencia de enfermedad prostática entre gemelos monocigoticos y éstas son evidencias de una contribución genética en la patogénesis del crecimiento prostático benigno.

Se ha indicado que el zinc y la vitamina B6, podrían ser útiles para evitar agrandamientos de la glándula prostática y las bebidas alcohólicas ocasionarían una reducción tanto del zinc como de la vitamina B6.

Sabemos por ejemplo, que las fuentes naturales de zinc, están en las semillas de calabaza, en las semillas de girasol, en los productos de la soya, en las espinacas y en los productos del mar (mariscos y moluscos). Los aminoácidos tipo alanina, glicina y acido glutámico, han mejorado los sintomas del crecimiento prostático benigno.

Algunas plantas mejorarán la inflamación de la glándula prostática, (equisetum arrense, hydrangea arborenscens), usadas simultaneamente. La serenoa serrulata ha sido usada desde los tiempos de los indios americanos. Esta es la razón fundamental de la existencia de la Fitoterapia, como una alternativa válida en el mundo de los tratamientos de los desórdenes prostáticos como veremos en extenso más adelante.

Tambien sabemos que la porcion estearol de los berros inhiben la dihidrotestosterona con la consecuente posibilidad de inhibir el crecimiento benigno de la glandula, como si se tratara de un medicamento bloqueante de la 5-alfa reductasa.

TENER CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO NO SIEMPRE CAUSARA SINTOMAS URINARIOS A LOS PACIENTES...EL 50% DE LOS PACIENTES CON CRECIMIENTO PROSTATICO, NUNCA TENDRAN SINTOMATOLOGIA URINARIA MOLESTA.

ANATOMIA DE LA GLANDULA PROSTATICA

ZONAS ANATOMO-TOPOGRAFICAS DE McNEAL

Desde 1912, Lowsley, habia popularizado el concepto de los 5 lóbulos prostáticos: dos laterales, un lóbulo medio, un lóbulo anterior y un lóbulo posterior.

Este concepto posiblemente era correcto, desde un punto de vista quirurgico, pero erróneo desde el punto de vista del desarrollo embriológico.

Aun asi, se usó por 60 años, hasta que en 1978 McNeal de la Uni- versidad de Stanford en Palo Alto California (McNeal JE:Origin and evolution of benign prostatic enlargement. Invest Urol 15:340,1978), aporta un nuevo enfoque de la anatomía de la próstata, que vino a confirmarse e implantarse definitivamente con la llegada de la ecosonografia prostática endorrectal como ayuda diagnóstica.

En el modelo anatómico de McNeal, la uretra es el punto de referencia para ubicar a las estructuras glandulares y las no glandulares.

La zonas prostáticas propuestas por McNeal son las siguientes:

A) ZONAS GLANDULARES-EPITELIALES ZONAS EXTERNAS

1) Zona Periferica (ZP)

Constituye el 70% del tejido epitelial-glandular de la próstata y todos los conductos glandulares de ésta zona terminan drenando dentro de dos canales que atraviesan la zona más posterior y lateral de la uretra prostática.

Histologicamente es similiar a las glandulas de la zona de transición y a las glandulas periuretrales (origen embriológico común, a partir del seno urogenital).

La zona periferica es el sitio más frecuente para el desarrollo del cancer de próstata, sin dejar de mencionar que no es el único, ya que tambien en la zona de transición puede desarrollarse el cáncer prostatico. En ésta zona no se producirá el crecimiento prostático benigno y si se producen las inflamaciones- infecciones prostáticas (sindrome de prostatitis).

2) Zona Central (ZC)

Constituye el 25% de la prostata glandular normal. El distintivo de ésta zona son los conductos eyaculadores atravesandola. Los conductos glandulares de la zona central se originan a nivel de los conductos eyaculadores drenándose sobre el verumontanum a nivel del apex prostático (uretra prostática). La zona central es morfológica y funcionalmente diferente de las otras regiones glandulares y por lo tanto tendrá un rol biológico tambien diferente.

Se origina de los conductos wolffianos, al igual que los conductos eyaculadores, vesículas seminales y conducto deferente.

La mayoría de los investigadores afirman que ésta zona es resistente al desarrollo del cáncer de próstata. En ésta zona no se producirá el cáncer

prostático.

ZONAS INTERNAS

1) Zona de Transición (ZT)

Representa el 5% de la glándula prostática normal. Con la vejez, ésta zona aumenta su volumen, por cuanto aquí se desarrolla el crecimiento prostático benigno.

Los lóbulos de la zona de transición, o adenomas, están situados a lo largo del segmento uretral proximal prostático y en la medida que el crecimiento prostático avanza, ellos alcanzarán por su volumen, el segmento uretral distal prostático (apical).

El tejido glandular de la zona de transición, es desde el punto de vista histológico, idéntico al de la zona periférica y ésto tendrá sus repercusiones, en la incidencia del cáncer prostático como veremos a continuación y en los cuadros inflamatorio-infecciosos (sindrome de prostatitis).

En la zona de transición, se puede originar el cáncer prostático en aproximadamente 20% de los casos y es una zona que ha adquirido una gran importancia en lo referente a la toma de biopsias prostáticas dirigidas y no dirigidas por ecosonografía prostática endorectal, así como a la determinación de la densidad del antígeno prostático específico (PSATd) , para diagnosticos más precisos en la detección precoz del cancer prostático, así como ha adquirido importancia en la determinación exacta del volumen de la zona adenomatosa de la glandula prostática, a través de la ecosonografía prostática endorrectal, la cual representa tanto para el médico como para el paciente, un dato de gran utilidad a la hora de cuantificar el volumen del adenoma que deba someterse a cualquier modalidad de tratamiento invasivo o minimamente invasi- vo, de lo cual hablaremos más adelante.

2) Glandulas periuretrales

Representan el 1% del tejido epitelial de la glándula prostática. Pueden contener nódulos, que se ven en el crecimiento prostático, pero en menor cantidad de los que podríamos encontrar en la zona de transición. Son de pequeño tamaño y están ubicadas dentro de la musculatura lisa periuretral.

B) ZONAS NO GLANDULARES-ESTROMALES

Hay dos zonas tipicamente no glandulares o estromales, que son: el estroma fibromuscular anterior y el esfinter interno o lisoesfinter.

1) Estroma fibromuscular anterior

Se deriva de la musculatura lisa prostática y del tejido fibroso de la superficie anterior de la próstata. Rodea la uretra en la zona apical prostática y en la base prostática. Tiene un rol importante en la sintomatologia urinaria asociada a obstrucción dinámica-funcional de la salida vesical por hipertonia simpática (alfa-1 adrenergica).

2) Esfinter interno o lisoesfinter

Estructura muscular lisa, derivada de la musculatura lisa que rodea el segmento uretral proximal (uretra prostática) y la base de la vejiga, hasta la parte proximal del verumontanum. Su función es la de prevenir la eyaculación retrógada, al elevarse durante el coito y contiene terminaciones nerviosas y receptores alfa y beta adrenérgicos.

Es el objetivo en los tratamientos farmacológicos y/o quirurgicos, en la discinergia o incoordinación detrusor-esfinter interno, patología vista con bastante frecuencia en poblaciones masculinas jóvenes.

Los componentes anatómicos o zonas anatomotopográficas de McNeal, son difíciles de distinguir macroscopicamente pero los conductos de cada región, drenan en segmentos separados de la uretra prostática.

La zona central, está compuesta de ácinos de gran tamaño dispuestos irregularmente y separados por gruesas trabéculas de tejido fibromuscular.

La zona periférica, en cambio, está compuesta de acinos de pequeño tamaño, dispuestos regularmente y separados por trabéculas muy delgadas de tejido fibromuscular.

Como vemos, los tejidos constituyentes de la próstata y los tejidos adyacentes a ella, tienen origenes embriológicos diferentes y ésto explica el por qué, desórdenes específicos de la próstata, se desarrollarán en áreas diferentes.

Todos los nódulos que se presentan en el crecimiento prostático benigno, estarán dentro o adyacentes a la zona de transición.

Las células de la zona de transicion, son inestables "por sí mismas" y tienen facilidad de desarrollar de-diferenciación y proliferación embrionaria, proceso favorecido por la hormona dihidrotestosterona, por los estrógenos y por los factores de crecimiento local.

Estos factores que causan proliferación de las células, son importantes porque los antagonistas de la estimulación de la actividad mitótica de la zona de transicion, podrian prevenir potencialmente, el desarrollo del crecimiento prostático benigno y por ende convertirse en elementos de tratamiento, para los problemas ocasionados por el aumento de volumen de la glándula prostática.

Sin embargo, hoy sabemos que el crecimiento de la zona de transición en los pacientes con crecimiento prostatico benigno tienen componentes difusos y componentes nodulares, asì como tambíen presentan aumento del tono muscular en la glandula por hipertonía muscular lisa debido a un aumento de tono alfa-1 adrenergico.

Comparado con la próstata normal, el crecimiento prostático benigno, muestra un aumento significativo del volumen del tejido fibromuscular y una disminución del área glandular o epitelial.

Presenta tambien un aumento en la cantidad relativa de organelas, en la célula muscular lisa, lo cual indica una activación de éstas células.

Este hallazgo nos confirma que el crecimiento prostático benigno es principalmente una enfermedad estromal.

PATOGENIA DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

La patogénesis del crecimiento prostatico benigno, ha sido explicada por varias hipótesis y se basa en la interrelación de una varie-dad de factores.

LOS DOS REQUISITOS FUNDAMENTALES, PARA EL DESARROLLO DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO, SON LA VEJEZ Y LA PRESENCIA DE TESTICULOS NORMALES FUNCIONALES, CON UNA PRODUCCION INTRAPROSTATICA DE UN ANDROGENO QUE ES LA 5-ALFA DIHIDROTESTOSTERONA.

Los estudios de investigación, en relación a la patogénesis del cre- cimiento prostático benigno es un área de intensa investigación clinica.

La dihidrotestosterona actúa a través de una extensa red de factores de crecimiento polipeptídico y de receptores que facilitarán por un lado el crecimiento y proliferación celular prostático y por otro lado inhibiendo la atrofia celular prostática y los procesos de apoptosis o muerte celular.

A pesar que los aspectos referentes al crecimiento, diferenciación, desarrollo y función de la glándula prostática son andrógeno-dependientes, el proceso por el que se llevan a cabo es multifactorial y no sólo debido a la actividad andrógenica.

La dihidrotestosterona es necesaria no sólo para el crecimiento prostatico sino tambien para la regulación de la actividad genética, que media en dicha actividad.

Pero su responsabilidad en el proceso de proliferación celular, estará compartida con los factores intrínsecos prostáticos como los factores peptídicos de crecimiento, entre los que podemos mencionar el EGF (factor epidermico de crecimiento), la KGF (factor queratinocitico de crecimiento) y el FGF (factor fibroblástico de crecimiento), lo cuales promoverán la mitosis y la proliferación celular y por ende el crecimiento glandular prostatico.

LOS FACTORES PEPTIDICOS DE CRECIMIENTO REGULARAN PRACTICAMENTE TODOS LOS PROCESOS DE CRECIMIENTO NORMAL O ANORMAL DE LA NATURALEZA.

En el crecimiento prostático benigno y en el cáncer de próstata los factores de crecimiento como el factor beta de transformación del crecimiento, factores de crecimiento como la insulina (IGFs) y la familia del factor de crecimiento fibroblastico (FGF) tendrán responsabilidad en el desarrollo de ambas entidades nosológicas prostáticas.

Los factores extrínsecos prostáticos, relacionados con la regulación del crecimiento prostático son: los andrógenos, los estrógenos, los glucocorticoides y otros agentes relacionados con la función endocrina. Los efectos biológicos de éstos factores sobre la próstata estará mediatizado por factores reguladores peptidicos del crecimiento, los cuales tendrán bajo su responsabilidad promover la transmisión intra e intercelular de las señalizaciones intraglandulares, por efectos autocri-nos, paracrinos e intracrinos.

En el crecimiento prostático benigno, los receptores androgénicos y la enzima 5-alfa reductasa, tendrán una actividad y una densidad aumentadas estimulándose al final, el crecimiento prostático.

Además los niveles estrogénicos aumentados en etapas seniles de la vida, inducirán a una mayor actividad de los receptores androgénicos y disminuirán el porcentaje de apoptosis (muerte celular programada) epitelial- estromal.

Hay tambien factores de crecimiento autocrinos-paracrinos, que pueden proveer el mecanismo para las interacciones estromales-epiteliales, que resultarán en la formación y desarrollo del crecimiento prostático benigno nodular.

Los constituyentes estromales prostáticos tienen una gran res- ponsabilidad en los aspectos regulatorios del crecimiento prostático.

La dihidrotestosterona producirá ciertos efectos sobre el estroma prostático, que llevará a la producción de factores estimuladores de crecimiento (FGF-7), al interactuar sobre las celulas epiteliales, lo que llevará al crecimiento prostático y a la diferenciación prostática.

Hay por otro lado factores que inducen acciones mitogénicas autocrinas sobre las células estromales prostáticas y no sobre las células epiteliales prostáticas.

Estudios de Lee y Sensibar realizados hace casi 10 años atrás demostrarían una variabilidad regional en la actividad funcional de las células epiteliales, en zonas diferentes del sistema de conductos intraglandulares prostáticos y una relación directa con diferencias en los elementos estromales.

Así vemos como las células epiteliales en la región distal son altamente proliferativas, las de la región intermedia en cambio son secretoras y con capacidades de diferenciación y las células epiteliales de la región proximal estarán asociadas con la presencia de apoptosis.

Por lo tanto el control del crecimiento prostático estará dado por las diferentes respuestas celulares mencionadas, todo relacionado a su vez a la acción de los factores reguladores del crecimiento glandular prostatico mencionados con anterioridad.

Dentro de la regulación y diferenciación celular intraprostatica no debemos olvidarnos de las células neuroendocrinas, bien sea las de tipo abierto o las de tipo cerrado, ubicadas en el epitelio acinar, ductal y de la uretra prostática. Ellas controlarán tambien las secreciones neuroendocrinas, endocrinas y exocrinas.

Fueron descritas por primera vez el año 1944 por Pretl y tienen las siguientes funciones: secreción de aminas biogénicas, serotonina; secreción de peptidos bombesina-gastrina; secreción de polipeptidos de la familia de las cromoganinas, tipo cromoganinas A y B y secretogranina II; secreción de peptidos de la familia de la calcitonina y katacalcina; secreción de somatostatina; secreción de proteinas relacionadas a la hormona paratiroidea (PTHrP); secreción de peptidos como la hormona tiroidea estimulante; secreción de peptidos como la subunidad alfa de la gonadotrofina coriónica humana.

Por todo lo mencionado, no parece haber duda que las células neu- roendocrinas están implicadas en la patogénesis del crecimiento prostá-tico benigno.

Las células basales, junto a las celulas luminales y neuroendocrinas son parte del compartimiento epitelial; están ubicadas en la base del epitelio y son menos diferenciadas que las células luminales, las cuales tienen una función secretora, entre cuyos productos resalta el antígeno prostático especifico.

En 1987 Isaacs publicó por primera vez su modelo o concepto de la "célula originaria" en la hiperplasia prostática benigna como parte de un concepto de homeostasis prostática. Desde ése momento han pasado 13 años y se vuelve a redimensionar dicho concepto.

Resumiendo podríamos decir que la población celular total prostática, es determinada por el número de "células originarias" (stem cells) en el tejido, así como de la presencia de "celulas amplificadoras". Dichas células tendrán la capacidad de autorenovarse, de mantener su capacidad proliferativa en circunstancias muchas veces adversas, o inclusive disminuir la población celular total de la glándula prostática.

CUANDO LAS CELULAS AMPLIFICADORAS RECIBEN EL INFLUJO DE LA DIFERENCIACION NEUROENDOCRINA TENDREMOS CELULAS NEUROENDOCRINAS; CUANDO EN CAMBIO LAS CELULAS AMPLIFICADORAS RECIBEN EL INFLUJO DE UNA DIFERENCIACION EXOCRINA PODRIAMOS TENER COMO RESULTADO CELULAS TUMORALES.

Por lo tanto según los criterios de Isaacs y Coffey, la patogenia del crecimiento prostatico benigno, como la denominamos en éste libro, podría ser el resultado de procesos proliferativos de las células epiteliales, lo cual a su vez sería el resultado de un aumento en el número de "células originarias" o stem cells, o de un incremento de las células amplificadoras, o de las células de transito-terminales, antes de ser inducidas a la muerte celular programada o apoptosis.

ESTE BALANCE ENTRE LA PROLIFERACION CELULAR Y LA MUERTE CELULAR PROGRAMADA O APOPTOSIS ES MANTENIDO USUALMENTE HASTA LA DECADA DE LOS 50 AÑOS CUANDO POR ALTERACION DE LOS FACTORES REGULADORES, SE ALTERA Y PUEDE SOBREVENIR O BIEN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO O BIEN EL CANCER PROSTATICO.

Esto es motivo de profundos trabajos de investigación, para definir la dinámica entre los aspectos estimuladores del crecimiento y aquellos responsables de frenar dicho crecimiento.

Debemos mencionar para terminar a la proteina p53, proteina re- guladora, que tiene la responsabilidad del control del ciclo de muerte celular, a través del principal "freno" del ciclo apoptósico como es el bcl-2, unido a otra proteina denominada Bax; por lo cual, cualquier proceso biológico que modifique o inhiba el bcl-2 y por lo tanto su influencia sobre la muerte celular, tendrá una repercusión importante en la regulación del crecimiento prostático.

El fenómeno Hayflick nos explica que las células tienen un número finito de divisiones celulares antes que envejezcan y se destruyan en la denominada apoptósis o muerte celular.

Otro de los terminos que debemos conocer es el de los Telómeros, los cuales son considerados pequeñas piezas de acido desoxiribonucleico (ADN), ubicados al final de los cromosomas y que controlan de manera precisa el reloj biológico que cuenta cada división celular y determina el envejecimiento celular y con ello los eventos posteriores que llevarán a la apoptosis. Cada ciclo celular acortará sus telómeros. Se cree que despues de 50 ciclos celulares, las células envejecerán y morirán.

La Telomerasa es una enzima que actúa en éste proceso, y si ella está inactiva, o en poca cantidad en las células, los telómeros se acortarán y con ello la vida celular. Por el contrario si la Telomerasa está presente y activa, con cada ciclo celular se realargarán los telomeros y con ello la vida celular, llegandose a la posible inmortalidad celular.

Las deficiencias en las regulaciones del crecimiento prostático podrían conducir a la hiperplasia prostatica con inestabilidad genética y transtornos de los procesos normales de restricción del crecimiento. Esto tendrá su contrapartida en los fenómenos que llevan a carcinogénesis, ya que los protooncógenos pueden sufrir transtornos disfuncionales por alteraciones genéticas, como borramientos, amplificaciones, mutaciones que alterarán la estructura y función de los genes reguladores del crecimiento.

Con la edad tambien observamos, una disminución en la respuesta testicular a la hormona luteinizante, lo cual a su vez, ocasionará una disminución en la secreción de testosterona, con la disminución final de la testosterona libre.

La caida de la testosterona sérica circulante ocasionará un estímulo estrogénico, visto en el denominado radio estrógeno-DHT, el cual mientras más edad tenga el paciente mas alto será éste radio.

Entonces los estrógenos, tambien son implicados en el desarrollo de adenomas prostaticos benignos, a base de elementos estromales principalmente musculatura lisa prostatica, con obstrucción de la salida vesical y por supuesto con todo el cortejo sintomático que ésto ocasione.

En ésto momentos se está investigando profundamente el rol que tienen los estrógenos y el nuevo receptor estrogénico ubicado dentro de la glándula prostática (ERß ) en los procesos reguladores del crecimiento prostático.

No nos olvidemos de los efectos de los estrógenos sobre la producción de oxido nítrico y su relación con la proliferación de musculatura lisa, prostaciclina y endotelinas-1, todos ellos involucrados en procesos vasculares.

MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

PROSTATISMO

“Es el conjunto de sintomas urinarios obstructivos (de vaciamiento) y/o irritativos (de llenamiento) de origen urológico y no urológico, que usualmente se presentan en hombres por arriba de los 50 años y que se acrecientan de manera significativa con la vejez y cuya severidad no se explica sino por la interacción de varios factores entre los que se cuentan, la obstrucción de la salida vesical, el aumento del volumen prostatico, los cambios histopatologicos del musculo detrusor, la densidad de la musculatura lisa prostatica, el deterioro neurologico de las vias aferentes y eferentes vesicales por la vejez y/o por enfermedades especificas y los factores de indole psicológico (stress-tensión emocional)”

No denominaremos en ésta monografía la palabra hiperplasia prostática benigna, ya que como sabemos es un término histopatológico mundialmente conocido, pero inapropiado para referir un proceso de crecimiento prostatico que pudiera ser de connotaciones benignas pero tambien malignas, pero que por sobre todas las cosas, desencadena sintomas urinarios que afectarán en diversos grados, la calidad de vida del paciente afectado.

Por otro lado aclararemos que no solamente por el aumento de volumen de la glandula prostatica podrían desencadenarse sintomas urinarios de vaciamiento o de llenamiento, antiguamente denominados obstructivos e irritativos respectivamente, sino que tambien influirían factores asociados a la interrelación del ser humano con su medio ambiente (tensión emocional), que condicionaría ciertas caracteristicas en la prostata que desembocarían en la presencia de síntomas urinarios.

Los sintomas urinarios tanto de vaciamiento (denominados en el pasado obstructivos), como los sintomas de llenamiento (denominados en el pasado irritativos), representan la primera causa de consulta medica en el campo urológico, tanto en la población masculina, que es a la que nos referiremos en ésta separata, como tambien en la población femenina.

Los síntomas urinarios se han erigido en el aspecto más importante de la valoración del paciente urologico, al punto que la intensidad de su presencia determinará la mayoría de las veces, la terapeutica a seguir con el paciente afectado.

Por tal motivo se han creado Cuestionarios o Scores de sintomas urinarios (AUAss, IPSS, SPSP) de diferentes latitudes, muchos adaptados a cada región geopolitica en particular, como es el caso del que nosotros proponemos

(SPSP), que abarcan todos ellos aspectos del status urinario, del status familiar, laboral, social e intimo del paciente encuestado para cuantificar las repercusiones que dichos sintomas urinarios han tenido sobre la vida diaria del paciente, pero sobre todo sobre la calidad de ése quehacer diario, cuya mejoría representará el objetivo primordial a perseguir por los urólogos del mundo entero.

¿ POR QUE UN PACIENTE TIENE SINTOMAS URINARIOS ?

Existen cuatro componentes fisiopatológicos que están relacionados con el desarrollo de sintomas urinarios de vaciamiento (obstructivos) y/o de llenamiento (irritativos).

Estos cuatro componentes fisiopatológicos involucrados en el origen de los sintomas urinarios bajos, tanto de vaciamiento, como de llenamiento vesical usualmente se combinan de manera que la sintomatología urinaria es el resultados de la mezcla de todos los componentes fisiopatológicos en mayor o menor grado.

Es extremadamente inusual explicar la sintomatología por la acción de un sólo componente. Esto entonces explica y sustenta los tratamientos combinados para eliminar o mejorar sustancialmente la sintomatología urinaria molesta que altera la calidad de vida de nuestros pacientes urológicos. Esos cuatro componentes fisiopatologícos son:

A) COMPONENTE DEL MUSCULO DETRUSOR

Tanto por su hiperactividad (vejiga hiperactiva), como por su hipo- actividad (contractilidad deficiente), así como tambien por la afectación de la microestructura del musculo detrusor, debido a la presencia de una serie de factores como la edad, enfermedades que afectan la vejiga urinaria (ej. enfermedades neurológicas), tratamientos urológicos recibidos, entre los que se cuentan la quimioterapia intravesical por cáncer, o la Radioterapia por la presencia de cáncer prostático o vesical. O factores infecciosos, como aquellos pacientes que sufren de infecciones urinarias a repetición, o pacientes femeninas en etapas perimenopausicas o menopausicas con deficits de estrogenos circulantes, afectarán tambien la microestructura vesical, ocasionando como resultado final sintomas urinarios por alteraciones de las propiedades viscoelasticas del musculo detrusor (afectando la distensibilidad y la sensibilidad del mismo).

Inclusive en ocasiones hay una mezcla de los dos condiciones men- cionadas con anterioridad, como es el caso del sindrome de hiperactividad vesical con contractilidad deficiente (Blaivas), muy frecuente sobre todo en poblaciones masculinas seniles.

B) COMPONENTE OBSTRUCTIVO ”ORGÁNICO-ESTÁTICO”

Causado por la obstrucción de la salida vesical, es decir por afectación del cuello o embudo vesical, por el crecimiento o aumento de volumen de la glándula prostática, que afectará la eficacia de dicha salida vesical (afectación del embudo cervical).

Es decir con el crecimiento de la prostata, el embudo del cuello vesical se obstruirá en grados diferentes en cada paciente, ocasionando un vaciamiento deficiente con volumenes variables de orina residual, arrastrando con ello sintomas urinarios de vaciamiento (sintomas obstructivos).

C) COMPONENTE OBSTRUCTIVO “DINÁMICO-FUNCIONAL”

Causado por el aumento del tono de la músculatura lisa (hipertonía muscular lisa) contenida en el estroma prostático, en la capsula prostática, en el cuello vesical y en la uretra prostática, por una actividad alfa-1 adrenérgica (tono simpático) exacerbada.

Este componente está intimamente relacionado con el sistema nervioso neurovegetativo o de relación con nuestro entorno físico-emocional.

En la mayoría de las ocasiones los pacientes tendrán una mezcla de componentes usualmente de los componentes orgánico-estático y dinámico funcional reforzado por el componente psicosocial.

D) COMPONENTE “PSICOSOCIAL”

Causado por la relación directa que puede potencialmente producirse entre la tensión-ansiedad de la vida moderna con nuestro sistema nervioso de relación (neurovegetativo), que podría evidenciarse a través de síntomas urinarios de llenamiento-irritativos, como estados de hiperactividad vesical y en raros casos por sintomas de vaciamiento-obstructivos, caracteristicos de una salida vesical obstructiva, usualmente por hipertonía del piso pelvico muscular en ocasiones unido a discinergias o incoordinaciones funcionales-conductuales del cuello vesical (esfinter interno-lisoesfinter).

Se producirá entonces un circulo vicioso que comienza por el stress- ansiedad del quehacer diario, unido a cambios del comportamiento tanto del piso pelvico muscular como del sinergismo o coordinación detruso-esfinteriano del esfinter interno (lisoesfinter), que ocasionará en el paciente síntomas urinarios molestos, que afectará su salud y esto llevará de manera indefectible, a una calidad de vida deteriorada (QOL).

¿ QUE ENTIDADES NOSOLOGICAS PODRIAN CAUSAR EN UN PACIENTE LA APARICION DE SINTOMAS URINARIOS ?

Los síntomas urinarios tanto de llenamiento (irritativos) como los de vaciamiento (obstructivos), podrían estar relacionados con estados de hiperactividad de la vejiga, con la aparición de contracciones no inhibidas del músculo vesical (involuntarias) y con una sintomatología caracteristica como frecuencia urinaria, nocturia, urgencia urinaria e incontinencia de urgencia, tanto diurna como nocturna.

Son numerosas las entidades que originan ésta condición hiperac-tiva vesical. Entre ésas condiciones que ocasionan hiperactividad vesical tendremos la salida vesical obstructiva usualmente de origen prostatico; la obstrucción urinaria infravesical por condiciones congénitas tipo valvas de uretra posterior en el niño, o las estenosis uretrales penobulbares en el varón adulto; las discinergias-disfunciones o incoordinaciones del esfinter interno (lisoesfinter- cuello vesical), que al tener que relajarse para permitir el vaciamiento urinario vesical, permanecerá cerrado o semicerrado, con lo que se estaría originando un estado de hiperpresión en la vejiga que llevaría a cambios microestructurales vesicales y con ello desembocando en una hiperactividad con los sintomas urinarios caracteristicos; tenemos tambien el envejecimiento de la vejiga (vejiga de senectud), con cambios histopatológicos propios del musculo detrusor que llevarán a la hiperactividad; estados de irritabilidad de la mucosa vesical, como los podemos ver en las infecciones urinarias, en la cistitis intersticial, entre otros; en el sindrome uretral femenino, usualmente coincidiendo en la practica clínica diaria, con el sindrome de vaginosis bacteriana; en las cistitis producidas por los tratamientos de radioterapia (cistitis actínica); en patologias oncológicas que desarrollan sintomatología irritativa, como sucede con el carcinoma in situ de vejiga (Tis), en el cancer de células transicionales de vejiga, en el cancer de células escamosas, sobre todo relacionado a pacientes con infecciones vesicales crónicas con sondas crónicas a permanencia; en el cáncer prostático, así como pacientes sometidos a cirugia vesico-prostática; y en pacientes sometidos a tratamientos de quimioterapia intravesical por cáncer de vejiga; y en pacientes en etapas terminales del sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ocasionarán al final, un estado de hiperactividad del músculo detrusor.

De una manera didactica se mencionarán las entidades nosologicas por sistemas respectivos que desencadenarán síntomas urinarios bien sea de llenamiento o de vaciamiento y así tenemos:

RELACIONADOS CON EL SISTEMA NEUROLOGICO

a) Repercusiones de la Senectud sobre la fisiología neuromuscular

No hay duda que son numerosos los grupos de investigación en el mundo entero que han demostrado claramente el deterioro de las vias neurológicas aferentes y eferentes vesicales, asi como los cambios microestructurales de la vejiga que son tratados en extenso en el libro de Vejiga Hiperactiva del Dr Potenziani, e incluso se ha demostrado la disminución progresiva lineal de la densidad de las fibras musculares estriadas del rabdoesfinter, por un posible aumento de la apoptosis, contribuyendo todos los factores mencionados, en unión de la disminución de la capacidad cognoscitiva y destreza neuromuscular a producir sintomas urinarios en pacientes por arriba de los 50-60 años.

b) Enfermedades cerebrovasculares y Accidentes Cerebrovasculares

Ocasionarán en un 15 a 25% sintomas de urgencia urinaria y de in- continencia urinaria de urgencia por hiperreflexia (hiperactividad vesical), con disminución de la sensibilidad de llenado vesical y en ocasiones veremos incoordinación o discinergia detruso-esfinteriana

c) Enfermedad de Parkinson

En un 25-75% ocasionarán urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia urinaria de urgencia, por la degeneración de los nucleos del área extrapiramidal, revelando tambien un estado hiperactivo de la vejiga.

d) Esclerosis multiple

El 50 al 80%de los pacientes con esclerosis multiples, tendrán sintomas urinarios con frecuencia urinaria, urgencia urinaria, ya que podrían presentar hiperreflexia del detrusor con discinergia del cuello vesical (lisoesfinter), y/o discinergia detruso-esfinteriana (rabdoesfinter) y en algunos casos arreflexia del detrusor con episodios de retención urinaria variable.

e) Cistopatía diabética

Hasta un 60% de los pacientes con diabetes mellitus podrían tener síntomas miccionales, como retención urinaria, dificultad miccional, urgencia por presentar afectación de la sensibilidad vesical y por presentar contracciones vesicales debiles.

f) Cirugía pélvica

Producirá 10 a 20% de disfunción miccional por transtornos mio- neurológicos de la zona pélvica, que es ocasionado tambien por una pérdida de la integración muscular de las estructuras de sosten que se encuentran en la cavidad pélvica y el piso pelvico muscular, los cuales tienen una correlación anatomico-funcional transcendental.

g) Demencia-Alzheimer

En un 25 a 75% producirán incontinencia urinaria de urgencia debida a hiperactividad vesical (hiperreflexia) y a la afectación de la esfera cognoscitiva, que en conjunto afectan de manera negativa la calidad de vida urinaria de los pacientes afectados.

h) Daño medular suprasacro

Cuando hay lesiones por arriba del segmento vertebral T6-T7, tendremos incontinencia urinaria con hiperreflexia del detrusor, sinergismo detrusor-cuello vesical (lisoesfinter), pero se podría desarrollar una discinergia o incoordinación detruso-esfinteriana (rabdoesfinter).

Por arriba del segmento L1, tendremos episodios de retención urinaria con arreflexia del detrusor, discinergia detrusor-cuello vesical, y esfinter externo (rabdoesfinter) con un tono mioelectrico minimo.

i) Espondilosis espinal y estenosis canal medular

De ubicación cervical o lumbar producirán hiperreflexia del detrusor, con urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia urinaria de urgencia en el caso de las lesiones cervicales y con incontinencia urinaria por rebosamiento, con arreflexia vesical en el caso de lesiones lumbares.

j) Daño medular sacro

Tendremos retención urinaria con incontinencia por rebosamiento, con vejigas arreflexicas, con cistitis a repetición ocasionando entonces una vejiga miogénica con escasa distensibilidad-complacencia vesical con deterioro secundario del sistema urinario superior y con urgencia, frecuencia, e incontinencia urinaria de urgencia.

k) Hidrocefalia normopresiva

Producirá urgencia urinaria, incontinencia urinaria, demencia y transtornos de la marcha, todos ocasionados por hiperreflexia del detrusor (estado hiperactivo vesical).

l) Sindrome de Shy-Drager

Producirá en un 70% de los casos, urgencia, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia de urgencia, debidas a hiperreflexia del detrusor e incoordinación detruso-esfinteriana.

m) Enfermedades del disco intervertebral

Producirá retencion urinaria por arreflexia del detrusor y/o por discinergia detrusor-cuello vesical (lisoesfinter) y esfinter externo con tono miolectrico mínimo.

RELACIONADOS CON EL SISTEMA CARDIOPUMONAR

Producirá frecuencia urinaria y nocturia por alteraciones del volumen de fluidos, efectos de las medicaciones recibidas, alteraciones del sueño y por la presencia de enfermedades vasculares coincidentes. La tos recurrente, acidosis respiratoria y el cor pulmonale, producirán urgencia urinaria, frecuencia urinaria y episodios de incontinencia urinaria de urgencia.

RELACIONADOS AL SISTEMA MUSCULO-ESQUÉLETICO

La disminución de la destreza musculo-esqueletica en los pacientes seniles, asi como la disminución de la movilidad asociados a estados de senilidad y a la presencia de enferme dades coincidentes, producirá ur-gencia urinaria e incontinencia urinaria por urgencia.

RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tenemos las infecciones urinarias (infecciones urinarias significativas) o bien las infecciones urinarias especiales tipo sindrome de prostatitis (prostatitis aguda bacterianas, prostatitis cronicas bacterianas), infecciones tipo tuberculosis, infecciones por virus tipo herpes zoster, producirán urgencia urinaria, frecuencia urinaria y además episodios de retención urinaria en el caso de las entidades virales.

RELACIONADOS CON HÁBITOS DEL PACIENTE

Por ejemplo en el caso de consumo de bebidas alcoholicas se producirá urgencia urinaria y retención urinaria con transtornos de deficit de sensibilidad y deficit de la contractilidad vesical. Tendremos tambien sintomas urinarios relacionados con el consumo de ciertas bebidas como el café o té con alto contenido de cafeina.

Es importante definir un sinnumero de terminos asociados a la esfera urologica que disiparán dudas y contribuirán al definirlos, ser facilmente reconocidos identificados por médicos y pacientes y por supuesto tratados, mejorando entonces la calidad de vida de dichos pacientes y ayudando a que puedan acudir a consultas especializadas al reconocer en dichas definiciones alguna patología que puedan estar sufriendo.

Debemos intensificar las campañas de información pública a través de los medios de comunicación (radio, prensa televisión) o a través del world-wide-web de Internet, para que de ésa manera nuestra población pueda estar mas informada de la sintomatología urinaria que podría llevarlos a buscar opinión médica que mejore al final su calidad de vida.

En ocasiones resulta alarmante ver el desconocimiento que se tiene de las definiciones de los sintomas urinarios mas frecuentes como son el de urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia de esfuerzo e incontinencia urinaria por rebosamiento.

Por ésta razón creo conveniente definir los siguientes terminos:

DEFINCIONES UTILES PARA EL PRESENTE TEMA Urgencia urinaria

Es el deseo inminente de orinar, la cual se caracteriza porque el paciente tiene la sensación de que subitamente, su vejiga urinaria está llena y que esto provoca unas intensas ganas de orinar, las cuales no están avisadas como de costumbre. Todo ésto podría originar episodios de incontinencia urinaria, con las consecuencias personales y sociales que esto acarrea. Está asociada a dos tipos muy definidos de disfunción vesical, o bien en casos de función hiperactiva vesical (urgencia motora), o bien por hipersensibilidad debida a estados inflamatorios de causas variadas (urgencia sensorial)

Urgencia Motora

Es la condición urologica en la que se presentan contracciones vesicales involuntarias, por hiperactividad del detrusor (vejiga hiperactiva), producidas por una serie de factores neurogenicos, no neurogenicos y miogénicos que condicionan la percepción de que se producirá una pérdida urinaria involuntaria si la micción no se realiza con celeridad.

Urgencia Sensorial

Es la condición urologica donde se presenta un estado imperioso de orinar producto de un estado de hipersensibilidad vesical, uretral o vesicouretral, originandose urgencia urinaria que se produce anormalmente a bajos volumenes de llenamiento vesical, con dolor o molestias que mejoran al vaciar la vejiga o que desencadenará un deseo constante de orinar, que en muchas ocasiones no se mejorará con el vaciamiento vesical (Stephenson-Mundy); todo ésto sin mostrar en ocasiones evidencias cistométricas-objetivas de hiperactividad vesical.

Es debida a un estado de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados (inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirurgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, calculos, cistitis intersticial, tumores vesicales, entre otros). Se acompaña a menudo de episodios de incontinencia urinaria de urgencia.

Incontinencia urinaria de urgencia motora

Es la condición urológica en la que se presenta perdida involuntaria de orina, debido a contracciones vesicales involuntarias,como parte de un sindrome de hiperactividad vesical, asociadas a una sensación de urgencia y producidas usualmente por numerosas afecciones entre las que destacan las afecciones que obstruyen el trayecto de salida vesical, como por ejemplo, el crecimiento prostático benigno u otros estados obstructivos,asi como estados de vejiga de senectud, debido a hipertrofia y alteraciones microestructurales de la musculatura vesical, las cuales detallaremos más adelante.

Incontinencia urinaria de urgencia sensorial

Se define como la pérdida involuntaria de orina, asociada con estados de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados (inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirurgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, calculos, cistitis intersticial, tumores vesicales, entre otros).

Frecuencia urinaria

Es la condición que se presenta, cuando el paciente orina más de 8 veces al dia.

Nocturia

Es la condición que se presenta, cuando el paciente se levanta 2 ó más veces a orinar por la noche, una vez que ya se había dormido.

Poliuria nocturna

Volumen urinario nocturno, que represente más del 35% del volumen urinario total en 24 h.

Poliuria

Volumen urinario total en 24 horas que supere los 2.500 ml

Definición de Hiperactividad Vesical

“Condición anormal del músculo detrusor, que provocan en el paciente sintomas de urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia de urgencia, y donde se puedan demostrar objeti-vamente, la presencia de contracciones involuntarias del músculo detrusor, provocadas o espontáneas, de una magnitud de más de 15 cm de agua de presión, producidas durante la fase de llenamiento vesical, y con el paciente intentando inhibir dichas contracciones involuntarias”

LO QUE DEBE QUEDAR CLARO ES QUE LOS SINTOMAS URINARIOS NO SOLO SERAN OCASIONADOS POR EL SIMPLE CRECIMIENTO PROSTATICO (crecimiento prostatico

benigno o cancer prostatico), o POR LA INFLAMACION DE LA GLANDULA (sindrome de prostatitis), SINO QUE SABEMOS QUE LOS CUATRO FACTORES ANTES MENCIONADOS PODRIAN ESTAR PRESENTES INCLUSIVE EN UN MISMO PACIENTE, DEMOSTRANDONOS EL ORIGEN MULTIFACTORIAL DE LA SINTOMATOLOGIA URINARIA.

De poder llegar rápido al diagnostico, muchos pacientes serían eva- luados y tratados precozmente, mejorando entonces su vida diaria, ya bastante deteriorada por los sintomas urinarios.

Para no equivocar el enfoque de los síntomas y dar rápidamente con el diagnóstico preciso, es imprescindible hacer uso de todos los argumentos clínicos que estén a nuestro alcance, tales como estudios urodinamicos, videoendoscopia, ecosonografia vesical para la determinación de orina residual, ecosonografía prostática endorrectal, pruebas bacteriológicas especiales (patrones de localización bacteriana) para pesquisar sindromes de prostatitis, entre otras.

Las manifestaciones clinicas de la salida vesical obstructiva, están relacionadas principalmente con la obstrucción de la salida vesical (embudo cervical), donde el cuello de la vejiga a través de interacciones complejas de tipo neurológico y muscular, permitirá el paso expedito de la orina hacia la uretra prostática .

LAS MANIFESTACIONES SINTOMATICAS URINARIAS DE VACIAMIENTO O DE LLENAMIENTO, PODRIAN SER MEDIDAS A TRAVES DE CUESTIONARIOS DE SINTOMAS URINARIO-PROSTATICOS (IPSS-AUAss-SPSP) Y CUANDO LOS SCORES OBTENIDOS, ESTEN EN LA ESCALA MODERADA O SEVERA, SERAN OBJETO DE ENFOQUE TERAPEUTICO Y DE MAYOR ATENCION POR PARTE DEL MEDICO TRATANTE Y ESTAS MANIFESTACIONES SINTOMATICAS, IRAN AUMENTAN-DO EN RELACION DIRECTA CON LA EDAD QUE TENGA EL PACIENTE, CUALQUIERA SEA SU UBICACION GEOGRAFICA.

Los componentes fundamentales de los síntomas obstructivos en el crecimiento prostático benigno son el componente mecánico, estático u orgánico y el componente funcional o dinámico

El componente mecánico de la obstrucción urinaria es una obstrucción anatómica, orgánica, causada por el aumento de volumen de la glandula prostática al tener una relación “proliferación-apoptosis” alterada en favor de la primera.

Sin embargo se estima que solo del 20 al 30% de los pacientes que presentan sintomatología urinaria moderada o severa en los cuestionarios de sintomas prostaticos tendrán como causa primordial el aumento de volumen o crecimiento de la glandula prostatica .

El componente dinámico de la obstrucción urinaria es causado por variaciones en el tono muscular liso prostático (hipertonía) del estroma prostático contenido en la capsula prostática, en el cuello vesical y en la uretra prostática, por aumento de la actividad alfa-adrenérgica bajo influjo simpático.

Es considerado dinámico, porque el tono muscular variará en relación con el nivel de estimulacion neurológica simpática, que tenga cada paciente en particular, en íntima relación con la interacción “tensión emocional-medio ambiente-paciente”

El musculo liso prostático constituye el 40% del volumen celular total prostático y el 50% aproximadamente del volumen estromal total de la glandula prostatica si presentara crecimiento prostatico benigno.

La prostata se compone de elementos ESTROMALES (musculo liso) y

EPITELIALES (glandulas) y en la cascada de acontecimientos que llevan a la hiperplasia prostática denominada en ésta monografía como crecimiento prostatico, todo comienza por el aumento de los indices de proliferación en la zona de transicion de la clasificación anatomotopográfica de McNeal, posteriormente se producirá hiperplasia del elemento epitelial (glandulas) en la zona periuretral de McNeal y tambien tendremos hiperplasia de los elementos estromales (musculo liso) en la zona de transicion de McNeal, lo cual ocasionará la aparición de la hiperplasia prostatica benigna histologica, que a su vez “podría producir” dificultad en el vaciamiento urinario, convirtiendose en lo que conocemos como hiperplasia prostatica benigna clínica o sintomática, que de manera genérica recibe el nombre de prostatismo, que no es otra cosa que la serie de sintomas urinarios ocasionados por la afectación de la glandula prostática.

Pacientes con crecimiento prostático benigno sintomático, tendrán dentro de su adenoma prostatico, un porcentaje significativamente mayor de estroma y un porcentaje significativamente menor de epitelio y un porcentaje equivalente de glandulas luminares, que aquellos pacientes que presentan, un crecimiento prostático benigno pero asintomático.

Conocer ésto resultará de gran importancia, ya que tendrá implicaciones terapeuticas directas.

Tambien se ha podido demostrar que pacientes sometidos a resección prostática transuretral con o sin tratamiento farmacológico asociado tipo medicamentos bloqueantes alfa-1 adrenergicos, tendrán tambien mayor porcentaje de estroma que de epitelio, en comparación con aquellos pacientes sometidos a prostatectomía abierta (retropúbica-suprapúbica), con lo cual podríamos inferir que los pacientes sometidos a resección transuretral de próstata y/o tratamientos farmacológicos tipo alfa-1 bloqueantes adrenérgicos (y por ende con glandulas prostáticas pequeñas), tendrían un componente predominantemente dinámico en la obstrucción de la salida vesical, en contraste con aquellos pacientes que se someten a cirugías prostáticas abiertas, los cuales tendrán próstatas más grandes (usualmente por arriba de 40 gramos) y por ende el componente predominante de la obstrucción de la salida vesical sería estático-orgánico y tendrían tambien mayor porcentaje de epitelio (glándulas) que de estroma (musculo liso).

Pacientes jóvenes operados de la salida vesical debido a transtornos prostáticos tendrán un radio “estroma-epitelio” más alto que los pacientes ancianos operados de próstata por presentar salida vesical obstructiva, ya que en éstos últimos el radio “estroma-epitelio” será bajo.

La respuesta vesico-uretral a la obstrucción prostática, es diagnosticada a través de pruebas como el flujograma urinario, en conjunto con estudios de presión del detrusor (estudios flujo-presión).

En una micción normal, existe un balance perfecto entre la capacidad contractil del músculo detrusor, la musculatura lisa de la vejiga y la conductividad de la uretra.

Cuando hay una baja presion de apertura del cuello vesical, estará asociada con grandes áreas de sección uretral, con el resultado clínico final de una flujometria con Q.max. alta (flujo pico) y con una presión miccional baja.

Sin embargo la respuesta del músculo detrusor a la obstrucción infravesical o de la salida vesical, es decir por debajo del cuello vesical, será desarrollando un “Patrón de hipertrofia muscular microestructural "(Elbadawi), con abundantes células musculares hipertróficas con tamaño desproporcionado, con terminaciones acintadas y bizarras. El musculo detrusor presentará una separación amplia de las celulas musculares y de los espacios intercelulares, que ocasionará la pérdida de las uniones celulares intermedias.

Con éste patrón microestructural, el músculo detrusor tendrá abundante tejido colágeno en los espacios intercelulares y en los septum del intersticio y menor cantidad de fibras elasticas.

La repercusión clínica de éste patrón microestructural la veremos reflejada en una contracción vesical débil que le será muy dificil superar la obstruccion de la salida vesical. Podrían desencadenarse tambien contracciones no inhibidas del músculo detrusor (involuntarias), a través de la propagación del estímulo contractil por células normales e hipertróficas, a través de las uniones neuroefectoras alteradas, con las caracteristicas patológicas arriba mencionadas.

La obstrucción de la salida vesical, reducirá el area de corte uretral, ocasionando una reducción de la tasa de flujo urinario y en consecuencia se elevará la presión uretral y ocasionará que el musculo detrusor aplique más energia muscular por mililitro de flujo de orina.

Al producirse el vaciamiento vesical, la contracción del músculo detrusor se debería mantener en toda la micción, pero al tener obstruccion, la contraccion del detrusor podrá superar la resistencia uretral aumentada, al comienzo de la micción y cuando la vejiga esté llena, pero con bajos volumenes de orina, el músculo detrusor no podrá superar la resistencia de cierre uretral, lo cual llevará a diversos grados de retención urinaria, lo cual podríamos constatar por los volumenes urinarios residuales postmiccionales altos.

Cuando la fuerza contractil del músculo detrusor de la vejiga sea deficiente, lo cual es frecuente en edades ancianas, el flujo miccional estará reducido y el paciente podría presentar goteo urinario.

Habrá relación tambien entre una contracción defectuosa del músculo detrusor con una deficiente apertura del mecanismo oclusivo, sinergicamente normal. Esto es considerado una "micción no balanceada", donde la salida vesical es ocluida a nivel del cuello vesical.

En una extensa variedad de circunstancias, el músculo detrusor podría presentar un funcionamiento deficiente que resultará, en una apertura deficiente del cuello vesical. Estas circunstancias son:

1) Detrusor con fallo total o parcial de contractilidad con actividad normal, disminuida o inclusive hiperactiva del detrusor, que es conocida actualmente como Hiperactividad vesical con contractilida deficiente (Blaivas). El tipo de paciente que más presenta ésta modalidad es el paciente anciano y el paciente con cistopatía diabética.

2) Incapacidad del músculo detrusor de poder iniciar voluntariamente una contracción normal.

3) Incapacidad del músculo detrusor de mantener eficazmente una con- tracción, lo que resultar, en un cierre prematuro del cuello vesical y clinicamente el paciente tendrá orinas residuales altas .

4) Detrusor con una contracción de baja presión asociada con una aper- tura deficiente del mecanismo del cuello vesical.

5) Presencia de transtornos del sistema nervioso autonómo, que afectan la funcionalidad del musculo detrusor.

Debemos aclarar que el estado denominado "contractilidad disminuida del detrusor", podría ocurrir cuando existe obstrucción prolongada de la salida vesical, donde la integridad del músculo, puede deteriorarse y flejar su tono, con el consiguiente fallo de bomba.

Esto podría ser causado por factores miogénicos y/o neurogénicos, así como por factores de deterioro anatomo-funcional por la edad (vejiga de senectud o vejiga senil),

Cualquier alargamiento del músculo, más allá de su límite fisiológico, originará una perdida de la fuerza de dicho músculo. Esto podría conducir a un daño permanente de la estructura mioneurológica del detrusor.

Los sintomas urinarios obstructivos, o como se denominan en la actualidad síntomas de vaciamiento o miccionales, son ocasionados por la distensibilidad reducida de la uretra prostática, debido a la presencia de adenomas prostáticos comprimiendo la uretra prostática, o tambien a una distensibilidad uretral reducida por hipertonía simpática que cause un aumento del tono alfa-1 adrenergico con el consiguiente espasmo o hipercontractilidad del componente estromal (musculo liso) de la glandula prostatica.

Los sintomas irritativos, o como se denominan en la actualidad sintomas de llenamiento, son ocasionados por la perdida de compliance o distensibilidad del músculo detrusor y son debidos principalmente a la hiperactividad vesical, con la presencia de contracciones vesicales no inhibidas, que ocasionarán una serie de síntomas urinarios que en algunas ocasiones podrían ser erroneamente interpretados.

Entre un 50 y un 70% de los pacientes con patologías obstructivas infravesicales, tendrán una vejiga hiperactiva, pero su presencia no se correlacionará exclusivamente con la obstruccion de la salida vesical.

POR LO TANTO UN PACIENTE PODRÍA TENER HIPERACTIVIDAD VESICAL, SIN TENER OBSTRUCCIÓN PROSTÁTICA Y VICEVERSA, ES DECIR, TENER OBSTRUCCIÓN URINARIA SIN HIPERACTIVIDAD VESICAL.

Aun en ausencia de obstrucción prostática, la hiperactividad vesical podría causar síntomas urinarios obstructivos o de vaciamiento, lo que habla a favor de que existen otros componentes que desencadenan sintomas urinarios compatibles con una salida vesical obstructiva y son los componentes dinámico, psicosocial y del detrusor propiamente dichos, ya previamente mencionados.

El componente estático u orgánico se correlacionará con el aumento de volumen del tejido prostatico (estroma-epitelio) que como sabemos guarda una relación normal de 2:1, pero que en las circunstancias de crecimiento prostatico benigno ésta relación podría llegar a ser de 5:1.

El componente dinàmico o funcional del crecimiento prostatico benigno responsable de la sintomatología de éstos pacientes es el que guarda intima relación con el tono de la musculatura lisa prostatica. No nos olvidemos que aproximadamente el 50% del total del volumen estromal es musculatura lisa.

Se responsabiliza al factor microestructural vesical, por cuanto no hay duda que el musculo detrusor presenta cambios miogénicos que no son normales y al factor funcional, porque dicha alteracion microestructural lo llevará a presentar alteraciones en su comportamiento, especificamente en las areas de la distensibilidad-complacencia y sensibilidad, que al estar alteradas desencadenarán respuestas anormales del detrusor y con ello se precipitarán los sintomas de urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia de urgencia.

Estos pacientes presentarán una vejiga descompensada miogenica- mente, que se sumará al deterioro "fisiopatologico" del detrusor producto de la edad avanzada del paciente.

AUN CUANDO NO TENGAMOS CRITERIOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCION URINARIA DE LA SALIDA VESICAL, LA SOLA PRESENCIA DE HIPERACTIVIDAD VESICAL, PODRIA OCASIONAR SINTOMAS INTERPRETADOS COMO OBSTRUCTIVOS (de vaciamiento), o IRRITATIVOS (de llenamiento)

¿CUALES SON LOS SINTOMAS DE VACIAMIENTO VESICAL y LOS SINTOMAS DE LLENAMIENTO VESICAL?

Los sintomas obstructivos,de vaciamiento o miccionales, incluyen vacilación o retardo inicial, debido a que la uretra abre lentamente, chorro urinario disminuido por apertura uretral disminuida y goteo urinario terminal, porque la presión del detrusor no es capaz de mantener el chorro urinario constante, tenesmo vesical, chorro urinario intermitente, retención urinaria parcial o total, incontinencia urinaria por rebosamiento y en fases finales podríamos tener sintomas inherentes a la alteracion del funcionalismo renal (uremia).

Los sintomas irritativos, de llenamiento o de almacenamiento, incluyen nocturia, frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia, volumenes miccionales reducidos, dolor miccional o suprapúbico, e incontinencia nocturna, vacilación debido a que la uretra abre lentamente, chorro urinario disminuido por apertura uretral disminuida y goteo urinario porque la presión del detrusor no es capaz de mantener el chorro urinario constante.

"LA RETENCIÓN URINARIA, ES EL RESULTADO FINAL DE LA INCAPACIDAD VESICAL EN CONTRAERSE EFICAZMENTE EN CONJUNTO CON LA DEFICIENCIA EN ABRIR ADECUADAMENTE EL CUELLO VESICAL, POR MOTIVOS VARIADOS (ORGÁNICOS-

FUNCIONALES) LO QUE PRODUCIRÁ MICCIONES DEFICIENTES QUE SE PODRÍAN CONSTATAR CON VOLUMENES DE ORINA RESIDUAL VARIABLES QUE PODRÍAN AL FINAL LLEVAR A RETENCIONES CRÓNICAS O AGUDAS DE ORINA”

Según Blaivas, deberíamos preguntarnos si la mejoría del paciente con crecimiento prostatico benigno sintomático, se debe a la mejoría de los síntomas (objetivamente medidos por los scores o cuestionarios de sintomas como el IPSS, AUAss, SPSP entre otros), o más bien a la mejoría exclusiva de los parámetros urodinámicos obstructivos, o a la mejoría de ambos factores ?

Falta todavía mucho por precisar, ya que en los momentos actuales no existe una manera de poder definir con exactitud, la relación existente entre la sintomatología de vaciamiento, la sintomatología de llenamiento con los hallazgos urodinámicos que vemos día a día en nuestras consultas.

Los conceptos han cambiado en relación a la hipotesis que sustenta la necesidad de tratamiento, bien sea médico o quirurgico en aquellos pacientes con transtornos de la salida vesical, que supuestamente estaría originando los síntomas urinarios bajos bien sea de vaciamiento (obstructivos) o de llenamiento (irritativos) .

La HIPOTESIS ANTIGUA decía que la hiperplasia celular prostática llevaría al aumento de volumen de la glándula, la cual por mecanismos estáticos a nivel de la salida vesical, causaría síntomas urinarios bajos obstructivos al entorpecer el libre flujo de orina. Se hacieron trabajos de investigación que demostraron que cuando el volumen prostático superaba los 50 gramos, los pacientes tenían 2,4 veces más probabilidades de presentar un flujo pico (Qmax) disminuido en la uroflujometria y 3.5 veces más probabilidades de tener sintomas urinarios moderados o severos, con el score de sintomas utilizado.

La HIPOTESIS ACTUAL en cambio,toma en cuenta varias premisas muy interesantes, que han cambiado para siempre los conceptos que se tenían al respecto y vemos por ejemplo como el tamaño de la glandula prostática no siempre se relacionará con el grado de obstrucción de la salida vesical, así como tampoco con la severidad o intensidad de los síntomas que presente el paciente.

Los cambios que los pacientes sometidos a tratamientos médicos o quirurgicos, muestran en los scores de síntomas (IPSS ó AUAsi ó SPSP) no siempre se correlacionarán con los cambios que podamos ver en la flujometría urinaria (Qmax, flujo promedio, o morfología flujometrica entre otros).

Los cambios en el volumen prostático en pacientes que reciben tratamiento como el Finasteride (Proscar®-Nasterol®) es decir, inhibidores de la 5- alfa reductasa, cuyo mecanismo de acción es impidiendo la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, no siempre se correlacionarán con los cambios en la flujometría urinaria (Qmax), o con cambios en los Cuestionarios o Scores de sintomas (IPSS, AUAss, SPSP).

EN UNA PALABRA PODRIAMOS NO CONSEGUIR RELACION ENTRE SINTOMAS URINARIOS LEVES, MODERADOS O SEVEROS, CON LOS HALLAZGOS EN LOS ESTUDIOS URODINAMICOS, CON LOS HALLAZGOS EN LOS CUESTIONARIOS DE SINTOMAS, CON LOS HALLAZGOS EN LA DETERMINACION DE ORINA RESIDUAL

POSTMICCIONAL, CON LOS HALLAZGOS EN LA VIDEOENDOSCOPIA, CON LOS HALLAZGOS EN LA ECOSONOGRAFIA PROSTATICA ENDORRECTAL, CON LOS HALLAZGOS EN EL TACTO RECTAL DEL PACIENTE.... POR LO CUAL SE HACE VERDADERAMENTE INDISPENSABLE, UTILIZAR TODOS LOS EXAMENES Y PRUEBAS QUE TENGAMOS A DISPONIBILIDAD PARA TOMAR LA MEJOR DECISION POSIBLE EN RELACION A NUESTROS PACIENTES.

Por lo tanto, los viejos conceptos que hacían que un urólogo diag- nosticara una obstrucción urinaria baja y en consecuencia dictara pautas a seguir, han demostrado a través de estudios de investigación multinacionales, no tener muchas veces basamento real, o inclusive estar en ocasiones completamente equivocados.

Por lo cual, es menester tener todo el cúmulo de información posible de cada paciente y detenerse un poco a pensar en la necesidad de comenzar nuestra terapeutica, con tratamientos lo menos invasivos posibles, es decir tratamientos médicos durante 1 año y posteriormente, en base a la respuesta del paciente, seguir avanzando hacia tratamientos minimamente invasivos, o hacia tratamientos quirurgicos propiamente dichos (RTUP, prostatectomia abierta, entre otros).

En un trabajo excelente realizado por la División de Urología del Brigham and Women´s Hospital y la Harvard Medical School de Boston, un grupo de investigadores liderizados por Comiter, concluyeron que en pacientes con transtornos miccionales obstructivos de etiología no neurogénica, sin la presencia de hiperactividad del músculo detrusor, no parecen tener factor de riesgo urodinamicos, para que haya elevaciones del nitrogeno ureico y de la creatinina serica (disfunción renal).

En cambio cuando vemos pacientes con la "complacencia-distensibilidad vesical" disminuida y además asociada con una combinación de salida vesical obstructiva y la presencia de hiperactividad del músculo detrusor, el riesgo de disfunción renal estará significativamente elevado.

Esto podríamos considerarlo una clarísima indicación de tratamiento, para la salida vesical obstructiva, cualquiera sea su modalidad.

Los datos arriba mencionados, se están utilizando, desde hace varios años, tanto en congresos internacionales, como en symposium de actualización de conceptos, referentes a la obstrucción urinaria de la salida vesical, y por ende, han cambiado radicalmente el rumbo y los conceptos con los cuales, miles de urólogos en el mundo entero habían sido formados, conllevando tambien a un nuevo rumbo en los enfoques terapeuticos de las enfermedades prostaticas.

Muchos de los sintomas urinarios que durante años han sido asociados inequivocamente a crecimiento prostático obstructivo sintomático, podrían no ser secundarios a la obstrucción urinaria de la salida vesical, lo cual abre posibilidades diagnosticas variadas que debemos conocer para su diagnostico preciso.

El estudio de BLSA (Baltimore Longitudinal Studying Aging), reveló que solo dos síntomas aumentaron con la edad, y éstos fueron la disminución y fuerza del chorro urinario y la sensación de no vaciar completamente de orina la vejiga.

Muchos sintomas de prostatismo podrian aparecer y desaparecer, demostrado por estudios realizados sobre todo cuando se toma la de- terminación de observar al paciente, es decir, conducta expectante (ob- servación), denominada internacionalmente como WW (watchful and waiting) o traducida al español (OYE) observar y esperar.

En un trabajo de investigación, llevado a cabo por el profesor Nakamura, de la Universidad de Tokio, se demostró que la frecuencia urinaria presentada por hombres de edad madura durante las horas nocturnas, fué debida principalmente a un aumento de la diuresis y no a una obstrucción de la salida vesical. Además se demostró, que dichos pacientes presentaban una capacidad vesical reducida producto de cambios de la microestructura vesical por la edad.

Según un estudio realizado por Oesterling (Ann Arbor-Michigan) en una comunidad (Olmstead County Study), la mayoria de los pacientes (90%), tenían síntomas urinarios leves o moderados y por éste motivo es que han tenido gran receptividad entre médicos y pacientes, los tratamientos médicos para el crecimiento prostático sintomático, así como tambien, las conductas de observación (WW) de pacientes con baja puntuación en el Score o Cuestionario de sintomas prostáticos (SPSP, IPSS, AUAss), como veremos y ampliaremos más adelante.

Los síntomas urinarios, como hemos visto hasta ahora son causados principalmente por el crecimiento de la glándula prostática, bien sea por crecimiento prostático benigno, bien sea por inflamación de la glándula (sindromes de prostatitis), o bien sea por el crecimiento maligno de la glándula (cancer prostático), lo cual producirá sin duda alguna, compresión de la uretra prostatica y alteración de la salida vesical, causando por lo tanto problemas para orinar de manera satisfactoria.

Algunas veces el paciente tendrá infección urinaria, ocasionandole ardor o dolor al orinar, así como frecuencia urinaria, urgencia miccional y tenesmo vesical, sensación que se produce al final de la micción, con una sensación y compulsividad de querer seguir orinando, por cuanto se tiene la sensación de no haber podido vaciar completamente la vejiga de orina. En etapas iniciales del crecimiento prostático, el músculo detrusor de la vejiga puede todavía expulsar la orina a través de la uretra comprimida, a pesar de la obstrucción que representa la próstata, al contraerse más fuerte.

Pero si la obstrucción continúa y no se alivia, el músculo vesical se torna más grueso, menos elástico y con más tejido conjuntivo. Perderá su capacidad de adaptarse a volumenes de orina progresivamente crecientes (distensibilidad y acomodación) y por ende dicho músculo detrusor se volverá más sensible e irritable contrayéndose en ocasiones no propicias, dando como resultado una fuerte e imperiosa necesidad de orinar (urgencia urinaria) y a veces inclusive llegar a la incontinencia de urgencia, precisamente por ésa falta de complacencia en adaptarse a los volúmenes de orina que se van acumulando progresivamente, lo que se denomina hiperactividad vesical.

Algunos pacientes, tendrán problemas vesicales y renales, producto de la obstrucción infravesical de origen usualmente prostático y por ende éstos pacientes tendrán los sintomas relacionados a los órganos involucrados.

Un estudio llevado a cabo por Oesterling, Lieber y Jacobsen, demostró que hombres que tienen una historia familiar de crecimiento prostático benigno, podrían tener un riesgo mayor de tener síntomas urinarios imputables al agrandamiento de su glándula prostática. Si ésos parientes han tenido crecimiento prostático, en edades jóvenes el riesgo será aún mayor.

Este dato, pudiera influir en abordar con más precocidad a pacientes jóvenes con antecedentes familiares de crecimiento prostático benigno, al igual que a pacientes con antecedentes familiares de cáncer prostático.

Es decir, tener antecedentes familiares de crecimiento prostático benigno sintomático y/o de cáncer prostático, hará más precoz la aparición de síntomas urinarios en la descendencia, por lo cual se deberán adelantar las pesquisas en ésas poblaciones de mayor “riesgo”

HIPERACTIVIDAD VESICAL

Desde que Bates, Whiteside y Turner Warwick en 1970, introdujeron el termino Inestabilidad o Hiperactividad del detrusor para describir las contracciones involuntarias o no inhibidas del músculo detrusor de la vejiga, cuando ésta en fase de llenamiento y el paciente está intentando inhibir la micción, los urólogos de todo el mundo han visto acrecentar su importancia en numerosos aspectos del quehacer urológico diario.

NO NOS OLVIDEMOS QUE LA FUNCION DE LA VEJIGA URINARIA ES PERMITIR UNA ACOMODACION URINARIA INTRAVESICAL, A BAJA PRESION DURANTE LA FASE DE ALMACENAMIENTO Y PRODUCIR UNA CONTRACCION VESICAL CON LA PRESION ADECUADA PARA LLEVAR A CABO LA FASE MICCIONAL.

Al afectarse la fase de almacenamiento vesical con una mala dis- tensibilidad-compliance y una mala acomodación urinaria tendremos un estado de hiperactividad vesical.

Al punto que la hiperactividad vesical, puede estar asociado en las mujeres y en los hombres con la incontinencia urinaria de esfuerzo con la obstrucción de la salida vesical, y en todos aquellos procesos, que alteran la distensibilidad de la vejiga urinaria, como los estados de hipersensibilidad ,en éstos últimos, unido a vejigas miogénicas, que alteran el comportamiento de la vejiga.

Es tan importante, saber a fondo, su etiología y sobre todo su manejo terapeutico, que hará que tengamos, en muchas patologias urinarias, una evolución clínica, mucho más apropiada, tanto para el paciente, como para el médico.

Uno de los grandes errores que se han cometido con el objetivo de desarrollar alternativas terapeuticas diferentes para los pacientes con obstrucción de la salida vesical, es haber incriminado a la resección prostática transuretral, llamada aún hoy, el "Gold Standard" de los tratamientos prostáticos, como responsable por los "malos resultados" postquirurgicos, que de manera equivocada se le imputaban a la tecnica, cuando en realidad en muchas ocasiones, era el músculo detrusor de la vejiga, con su alteración anatómica- funcional, hoy ya ampliamente demostrada, la que originaba muchos de los síntomas urinarios molestos que el paciente padecía en el postoperatorio.

En casos donde el paciente mostraba episodios de incontinencia urinaria de urgencia, en el periodo postoperatorio, se le imputaba, a la tecnica utilizada y muchas veces al cirujano y en muchas ocasiones, ninguno de los dos era el culpable de la situación.

Era más bien la presencia de una vejiga hiperactiva con sus con- tracciones no inhibidas y todo su cortejo de síntomas caracteristicos, la causa de dicha situación.

El manejo de ésta conducta anormal de la vejiga urinaria estará dirigido a eliminar cualquier problema asociado y mejorar la función del almacenamiento urinario con lo cual obtendremos excelentes resultados clínicos.

Sabemos que la hiperactividad vesical, podría ocurrir de manera natural entre un 10 a 15 % de la población y puede ser sintomática o asintomática.

Pero en cambio, tenemos que en las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, la incidencia de hiperactiviad vesical, puede llegar a ser hasta del

_50%.

Entre un 50 a un 75% de hombres con obstrucción de la salida vesical, de diferentes grados, tendrán hiperactividad o inestabilidad del detrusor, previos al tratamiento y ésto es importante comunicarselo al paciente, por cuanto de ése porcentaje, entre un 1 y un 55% de los pacientes tratados, podrían quedar con dicha inestabilidad o hiperactividad vesical, por lo cual se hace importante manifestarle al paciente, ésta posibilidad, para que no se convierta en un percance orgánico y psicologicamente significativo.

Pacientes por arriba de 60 años, que no estén obstruidos, es decir que presenten una uroflujometría con una presión máxima del detrusor dentro de los limites de la normalidad, tendrán en el estudio urodinámico, especificamente en la cistometria de llenamiento los siguientes hallazgos: un 41% aproximadamente tendrán hiperactividad vesical,un 32% tendrán contractilidad deficiente del musculo detrusor un 11% tendrán la combinación de hiperactividad vesical con contractilidad deficiente del detrusor y un 16% tendrán un estudio cistométrico normal.

Como vemos, si sumamos los grupos con hiperactividad tendremos que más de la mitad de los pacientes que tengamos sin criterios de obstrucción urinaria infravesical, podrián mostrar sintomatología de hiperactividad, con lo cual se recomienda tratar a éstos pacientes más por sus síntomas, que por los criterios o respaldo urodinámico que se tengan de sus sintomas.

En el caso de mujeres que presentan incontinencia urinaria de esfuerzo coexistiendo con hiperactividad vesical, ésta se resolverá hasta en un 80%, con el propio tratamiento quirurgico. Estas pacientes tendrán una particularidad y es que su uretra se relajará y se abrirá, precisamente antes de la contracción vesical no inhibida, caracteristica de las vejigas hiperactivas.

Sabemos de igual modo, que las histerectomias y otras cirugías pélvicas, podrían provocar hiperactividad vesical, implicando tanto una posible lesión de denervación periférica producto de la cirugía, como lesiones de debilidad en el soporte musculoaponeurotico y se presenta aún con mayor incidencia, en aquellas mujeres sometidas a varias cirugías pélvicas.

El cuarteto sintomatico caracteristico de una vejiga hiperactiva lo constituyen la frecuencia urinaria, nocturia, urgencia urinaria e incontinencia de urgencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS VEJIGAS HIPERACTIVAS

El diagnostico diferencial se hace con estados que tambien produzcan situaciones de hiperactividad vesical, como son las infecciones urinarias, las cistitis intersticial, las cistitis por radioterapia (cistitis actinica), las cistitis por quimioterapia y el carcinoma in situ entre otros, así como sindromes neurológicos tipo esclerosis multiple, enfermedad de Parkinson y secuelas de accidentes cerebrovasculares.

La evaluación por parte del urólogo, deberá excluir cualquier otro problema para realizar un diagnostico correcto de la inestabilidad o hi- peractividad del detrusor. Por eso, tanto al examen físico como a nivel de examenes de laboratorio, se deberán incluir todos los posibles hallazgos que nos lleven a otros diagnosticos.

A nivel del estudio urodinámico, debemos tratar de evocar el problema o transtorno, con cistometrías de provocación, con cambios de postura del paciente, cambiando la tasa de infusión del medio distensor de la vejiga (bien sea aire, o preferentemente agua), mover las piernas, marchar, toser, incorporarse, mojarse las manos o realizar la infusión con soluciones de temperatura diferente.

Cuando la presión basal de la cistometría aumente de manera brusca, por arriba de 15 cm de agua, se tratará entonces, de una contracción no inhibida y por estaremos en presencia de una hiperactividad del detrusor.

Esto deberá unirse a la sintomatología antes mencionada para poder diagnosticar una hiperactividad del detrusor, porque si no, podríamos estar confundiendonos, con cualquier otra patología que altere la distensibilidad normal (complacencia) de la vejiga y que haga que ésta sea incapaz de relajarse y aceptar volumenes progresivamente crecientes de liquido o CO2 intravesical.

Tenemos por ejemplo, que vejigas hipertroficas o fibróticas por diferentes etiologías, pueden tambien comportarse de una manera anormal y ocasionar aumentos de la presión vesical en fase de llenamiento, con la posible confusión con la hiperactividad vesical.

En los pacientes con crecimiento prostatico benigno, se ha demostrado un cambio en la cantidad de tejido conjuntivo del musculo detrusor, en relación directa con el grado de hipertrofia vesical evidenciado por ecosonografía (radio tejido conjuntivo:músculo liso vesical), trabajo recientemente realizado y publicado en el Journal de Urología del mes de Marzo 1999 por Inui y colaboradores de la Universidad de Kioto-Japón. Ellos determinaban el peso vesical a través de ecosonografía y ésto daba una medida del grado de hipertrofia muscular de la vejiga. Concluyeron que al analizar muestras de musculo vesical encontraron un aumento del tejido conjuntivo, junto a una hipertrofia-hiperplasia del musculo liso, que se sumarían a la obstrucción infravesical (por el crecimiento prostatico benigno, entre otros causas), en el desarrollo de la hipertrofia vesical.

El tratamiento de la hiperactividad vesical, teoricamente, podría tomar mucho tiempo en obtener respuestas satisfactorias, sobre todo en aquellos casos donde su origen sea por obstrucción de la salida vesical, lo cual, como sabemos, es un proceso que toma años y en un 8-20% de los casos, los síntomas podrían persistir aún despues del tratamiento.

Sin embargo en la practica clínica, la mejoría sintomática en la mayoría de los pacientes, es bastante rápida. La mayoría de los pacientes se beneficiarán enormemente, de las medicaciones anticolinergicas.

Este aspecto debemos tenerlo bien presente, por cuanto, en los pacientes que sometemos a cirugía prostática para alivio de la salida vesical, tendrán contracciones no inhibidas del detrusor y el poder saberlo antes de la operación, nos evitará una situación embarazosa con el paciente y con sus familiares, por cuanto el paciente, con toda probabilidad, estará en muchos casos, peor despues de operado que antes.

Todo cambiará, si sabemos utilizar lo mejor posible, las medicaciones que abajo se mencionan.

A continuación detallaré, las posibles alternativas terapeuticas:

TRATAMIENTOS PARA LA HIPERACTIVIDAD VESICAL

I) Mejorando la distensibilidad-capacidad vesical, al inhibir o mejorar la hiperactividad vesical y disminuir la hipersensibilidad al llenado vesical (sensibilidad propioceptiva y nociceptiva).

A) TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

1) Fármacos parasimpáticoliticos-anticolinérgicos-antimuscarínicos

-bromuro de propantelina (Probanthine®)

-hyosciamina (Cystopaz®-Levsin®-Levsinex®)

-glicopirrolato (Robinul®)

-escopolamina (Pamine®)

-darifenacina y vamicamida

-tolterodine (Detrol-Detrusitol®)

2) Antidepresivos tricíclicos

-clorhidrato de imipramina (Tofranil®)

-doxepin (Sinequan®)

-duloxetine-análogo del fluoxetine (Prozac®)

3) Relajantes musculotrópicos

-cloruro de oxibutinina oral e intravesical (Ditropan®-Retevén®)

-clorhidrato dediciclomina (Bentyl®)

-clorhidrato de flavoxate (Urispas®-Genurin®)

-trospium

-propiverina

4) Tranquilizantes, sedantes e hipnóticos

-barbitúricos

-hipnóticos

-sedantes

5) Antagonistas del calcio

-nifedipina (Adalat®-Nimotop®-Verapamil®-Cardizem®)

-terodiline (Micturin®)

6) Facilitadores de los canales de Potasio

-Pinacidil®

7) Agonistas o Facilitadores del GABA

-baclofen (Lioresal®)

8) Análogo de la Vasopresina

-acetato de desmopressin (DDAVP®)

9) Inhibidores de las prostanglandinas (AINE)

-ibuprofen

-diclofenac

-piroxicam

-aceclofenac

-meloxicam

10) Estimulantes beta-adrenérgicos (Broncodilatadores-Broncolíticos)

-terbutalina (Bricanyl®)

-clorhidrato de clenbuterol-NAB 365 (Ventipulmin®)

11) Dimethyl-sulfoxide (DMSO®)

12)Tratamientos hormonales-estrógenos

-estrógenos conjugados equinos (Premarin®)

-estriol (Ovestin®)

-estradiol (Progynova®-Oestragel®-Vagifen®- Estring®)

Tratamientos hormonales-progesterona

-medroxiprogesterona (Provera®)

13) Fitofármacos-Fitoestrógenos

B) TERAPIAS CONDUCTUALES (modificadores del comportamiento)

1) Reentrenamiento vesical

2) Fisioterapia muscular

a) Mejoramiento de la postura corporal-muscular

b) Entrenamiento y refortalecimiento del piso pelvico muscular (conos-ejercicios de Kegel-aditamentos mecanicos)

c) Biofeedback de la musculatura pélvica y abdominal

3) Estrategias conductuales para manejar la urgencia urinaria.

4) Psicoterapia

C) TERAPIA INTERFERENCIAL D) FACILITACION PROPIOCEPTIVA NEUROMUSCULAR (FPN) E) ESTIMULACION ELECTRICA DEL PISO PELVICO (EEPP) F) PROCEDIMIENTOS BAJO ANESTESIA

1) NO QUIRURGICOS

TERAPIAS INTRAVESICALES

a) Capsaicina® intravesical

b) Resiniferatoxina® intravesical

c) Cloruro de oxibutinina (Ditropan®-Reteven®)

intravesical (sin anestesia) TERAPIAS INTRATECALES

a) Clonidina intratecal

2) QUIRURGICOS

I) Procedimientos quirurgicos endoscópicos

a) Sobredistensión vesical (Hidrodistensión con dener- vación vesical)

II) Procedimientos quirurgicos abiertos (no endoscópicos)

a) Cistolisis

b) Procedimientos de interrupción de la inervación (denervación)

1) A nivel central a) Bloqueo subaracnoideo

2) A nivel periférico a) Rizotomia sacra anterior y posterior (S2-S4) b) Rizotomia sacra selectiva c) Neuromodulación crónica sacra bilateral

3) A nivel perivesical

a) Denervación vesical transvaginal ó procedimien- to de Ingelman-Sundberg.

4) A nivel vesical a) Inyección transvesical de Fenol (neurolisis)

c) Recolocación del cuello vesical y uretra proximal en la mujer, en una posición intraabdominal (cura de IOE) concomitante con la colpoperineoplastia anterior y/o posterior, en el caso de presentar prolapsos genitales. d) Enterocistoplastia de aumento e) Miomectomia del detrusor

f) Derivación urinaria

G) PSICOTERAPIA-HIPNOTERAPIA H) ACUPUNTURA I) MEDIDAS GENERALES

Las manifestaciones clínicas atribuidas al crecimiento prostático, incluyen síntomas de prostatismo, obstrucción uretral prostática, disfunción vesical, bien sea por contractilidad deficiente del detrusor, o por hiperactividad del detrusor, urgencia sensorial, infección del tracto urinario, retención urinaria de grados diferentes, insuficiencia renal y hematuria.

Es difícil precisar la prevalencia de cada una de ellas. Debemos aclarar, que los síntomas asociados al crecimiento prostático, pueden no ser secundarios a la obstrucción. Por otro lado, hay poca correlación entre el tamaño prostático y la presencia de síntomas obstructivos importantes del trayecto de salida vesical.

Es más evidente, el diagnóstico clinico del crecimiento prostático benigno, que la evidencia histológica del mismo. Además, muchos de los sintomas que durante siglos han sido asociados inequivocamente, a crecimiento prostático, podrían no ser secundarios a la obstrucción de la salida vesical.

Muchos sintomas de prostatismo, podrian aparecer y desaparecer, demostrado por estudios realizados, sobre todo cuando se toma la de- terminación de observar al paciente, es decir conducta expectante (ob- servación)

En un trabajo de investigación, llevado a cabo por el profesor Nakamura, de la Universidad de Tokio, se demostró que la frecuencia urinaria, presentada por hombres de edad madura, durante las horas nocturnas, fué debida principalmente a un aumento de la diuresis y no a una obstrucción de la salida vesical. Además se demostró que dichos pacientes presentaban una capacidad vesical reducida.

Según un estudio realizado por Oesterling en una comunidad Olmstead County Study, la mayoria de los pacientes (90%), tenían síntomas urinarios leves o moderados y por éste motivo, según el autor es que han tenido gran receptividad entre médicos y pacientes, los tratamientos médicos para el crecimiento prostático sintomático, así como tambien las conductas de observación (WW u OYE) de pacientes con baja puntuación en los diferentes Cuestionarios de sintomas prostáticos (AUAss, IPSS, SPSP), como veremos y ampliaremos más adelante.

En ocasiones podremos ver a un paciente que acude por sangramiento urinario, que podría llegar a ser importante, sobre todo, en pacientes con glandulas voluminosas por arriba de 50 gramos.

En etapas iniciales del crecimiento prostático, el músculo detrusor de la vejiga puede todavía expulsar la orina a través de la uretra comprimida, a pesar de la obstrucción que representa la próstata, al contraerse más fuerte.

Pero si la obstrucción continúa y no se alivia, el músculo vesical, se volverá más fuerte, menos elástico, sus paredes se tornarán más gruesas y perderán su capacidad de adaptarse a volumenes de orina progresivamente crecientes y por ende dicho músculo detrusor se volverá más sensible o irritable, contrayéndose en ocasiones no propicias, dando como resultado, una fuerte e imperiosa necesidad de orinar (urgencia urinaria) y a veces inclusive llegar a la incontinencia de urgencia, precisamente, por ésa falta de complacencia del músculo detrusor en adaptarse a los volúmenes de orina que se van acumulando progresivamente, lo que denominamos hiperactividad vesical.

En ocasiones el paciente podría tener problemas para expulsar la orina a través de la uretra. Esto significa que la vejiga podría no vaciarse completamente. Por lo tanto el paciente, estaría en riesgo de una retención aguda de orina, es decir, subitamente el paciente no podría orinar.

Algunos pacientes, tendrán problemas vesicales y renales, producto de la obstrucción infravesical de origen prostático y por ende, éstos pacientes tendrán los sintomas relacionados con los órganos involucrados.

Un estudio llevado a cabo por Oesterling, Lieber y Jacobsen, demostró que hombres que tienen una historia familiar (padre-abuelos) de crecimiento prostático, podrían tener un riesgo mayor de presentar síntomas urinarios imputables al agrandamiento de su glándula prostática. Si el padre del paciente ha tenido crecimiento prostático en edades jóvenes (por debajo de 50 años), la probabilidad de tener sintomas urinarios será aún mayor.

Este dato pudiera influir en abordar con mayor precocidad al paciente jóven con antecedentes familiares de crecimiento prostático, al igual que a pacientes con antecedentes familiares de cáncer prostático.

¿PARA QUE DEBERIA UN PACIENTE VISITAR AL UROLOGO?

1) DETECTAR PRECOZMENTE EL CANCER PROSTATICO

No debemos olvidar que el cáncer es curable cuando se detecta precozmente.

Debemos recordar que en las etapas iniciales, el cancer prostático no produce síntomas y por lo tanto solamente las revisiones urológicas periódicas, a través del tacto rectal prostático y la realización anual o semestral de los marcadores tumorales como por ejemplo, el antigeno prostático específico (PSA), en todas sus modalidades, como tambien la practica de la ecosonografía prostática endorectal, permitirán al urólogo el diagnostico precoz del cancer de próstata en un momento en que todavía pueda estar localizado y curable (intraglandular), desde el punto de vista terapéutico.

2) DIAGNOSTICAR PROBLEMAS PROSTATICOS DE INDOLE VARIADA

El crecimiento prostático benigno, la inflamación de la misma (sindromes de prostatitis), o el cáncer prostático, pueden ser los causantes de la sintomatologia urinaria que presente el paciente.

El paciente nunca deberá pensar que si tiene trastornos urinarios, éstos serán debidos sólo a procesos de tipo tumoral. Afortunadamente de las tres patologías que afectan la glándula próstatica, el cancer es con seguridad, la menos frecuente.

El examen anual o semestral, o más frecuente en caso de presentar sintomatologia urinaria, podría evitar las serias consecuencias de una

enfermedad prostática avanzada, bien sea de origen benigno o bien sea de origen maligno.

3) EVITAR PROBLEMAS DE INDOLE SEXUAL POR DESCONOCIMIENTO

Puesto que tener cualquier tipo de afección prostática, no diagnosticada a tiempo, podria repercutir en la esfera sexual, con todas sus consecuencias, tanto a nivel personal, con la consabida perdida de autoconfianza, que como un circulo vicioso, agravará la deficiencia sexual, que el paciente jamás asociaría a problemas prostáticos, como a nivel de la pareja, la cual se resentirá a veces incluso de manera definitiva y todo ésto por no haberse sometido en su momento, a revisiones urológicas periódicas.

4) PARA EL DIAGNOSTICO PRECISO DE CUALQUIER SINTOMA/SIGNO URINARIO QUE DEBA SER ESTUDIADO UROLOGICAMENTE.

Los más variados sintomas o signos urinarios deben ser objeto de estudio urológico como por ejemplo la incontinencia urinaria en el hombre y en la mujer a cualquier edad, desde su infancia hasta las edades más avanzadas.

La presencia de tumoraciones en el área urológica (renal, vesical, prostática, peneana, testicular)

La coexistencia de prolapsos genitales en la mujer de grados y tipos diversos, con la presencia de incontinencia urinaria.

La presencia de sangre en la orina (hematuria) en el uroanalisis simple, deberá ser estudiado por un profesional de la urología, ya que entre los diagnosticos probables están la enfermedad calculosa (litiasis renal), las enfermedades tumorales (de riñon, de ureteres, de vejiga, de próstata), las enfermedades infecciosas del arbol urinario (crónicas o agudas), enfermedades de tipo renal (glomerulonefritis de diversas etiologías), así como de enfermedades de origen congénito (como los problemas de poliquistosis renal, riñon en herradura, entre otras) y las malformaciones vasculares (fistulas arteriovenosas).

La presencia de infecciones urinarias a repetición,tanto en el hombre como en la mujer, hacen necesaria la investigación urológica.

La presencia de sintomatología urinaria tipo frecuencia-urgencia- incontinencia, que no ceda a tratamientos habituales y sencillos, hace que tengamos que profundizar en los estudios urologicos ya que podríamos estar en presencia de una cistitis intersticial o de una sindrome de hiperactividad vesical, tan frecuente sobre todo en poblaciones femeninas y con tanta repercusión en la calidad de vida de los pacientes afectados.

En la mujer, la presencia de tumoraciones vaginales en conjunto con problemas de dolor en el coito (dispareunia), ya que podrían corresponder a diverticulos suburetrales entre otros diagnosticos probables.

En la población infantil, la presencia de episodios de incontinencia urinaria tanto diurna como nocturna (enuresis) que no se controlen y que lleguen a edades escolares, edades de adolescencia o inclusive universitarias (adultez temprana). O aquellos episodios de incontinencia o de transtornos miccionales en edades infantiles, juveniles adultas, que no tengan ninguna explicación para el paciente, pero que sin embargo afecten su calidad de vida.

¿ CUANDO VISITAR AL UROLOGO POR MOTIVOS PROSTATICOS ?

1) Cuando el paciente tenga sintomas urinarios molestos, o perciba sintomas urinarios que no tenía con anterioridad.

2) Cuando el paciente tenga síntomas urinarios unidos a la aparición de infecciones urinarias y en muchas ocasiones, infecciones urinarias sin explicación alguna y sin síntomas relacionados con la esfera urinaria.

3) Cuando el paciente tenga ardor urinario-disuria (antes, durante o despues de orinar).

4) Cuando el paciente tenga sintomas referidos a la esfera sexual, bien sea durante el coito, referido a su capacidad erectiva peneana, o referido al momento de la eyaculación, tipo ardor, dolor o total ausencia de sensaciones placenteras, o la presencia de sangre en el eyaculado (hemospermia), o perciba una brusca o progresiva ausencia de apetito sexual, o un cambio negativo en su rendimiento sexual

5) Cuando el paciente quiera realizarse un chequeo urológico-prostático a cualquier edad y por motivos diversos.

6) Cuando los ascendientes más directos del paciente, padre o abuelo paterno, hayan fallecido de cancer prostático o hayan tenido crecimiento prostático benigno o enfermedades urológicas familiares, muchas veces de etiología congénita y que no hayan sido aclaradas.

7) Cuando el paciente tenga cualquier duda que se relacione con la esfera urológica, lo cual haga necesario la entrevista con un médico para aclararlas, sobre todo si se ha generado una cancerofobia por los antecedentes urinarios que podría tener el paciente.

Las revisiones urológicas prostáticas, deberían ser anuales, siempre y cuando el paciente no tenga síntomas urinarios, o algún otro problema urinario- prostático, puesto que si los tuviera, debería acudir más frecuentemente (cada 4 a 6 meses).

DIAGNOSTICO DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO COMO CAUSA DE LOS TRANSTORNOS SINTOMATICOS DEL VACIAMIENTO URINARIO

El diagnóstico clínico de pacientes con sintomatología urinaria baja, irritativa-obstructiva (prostatismo) o sintomas de vaciamiento y llenamiento urinario vesical como son denominados hoy en dia, deberá enfocar cuatro aspectos muy importantes que son: investigación de los sintomas urinarios, precisar clínicamente la presencia del crecimiento prostático, confirmar con exámenes especiales la obstrucción del vaciamiento urinario y por último esclarecer o evidenciar las posibles repercusiones del musculo detrusor sobre la sintomatologia del paciente.

a) INVESTIGACION DE LA SINTOMATOLOGIA URINARIA

CUESTIONARIO O SCORE DE SINTOMAS y MOLESTIAS UROLOGICAS

Las respuestas claras y concisas por parte del paciente, en relación a una serie de aspectos relacionados con su salud urinaria, ayudarán al urólogo a decidir si los síntomas urinarios son leves, moderados o intensos.

Deberá el urólogo, analizar un Cuestionario de síntomas prostáticos (AUAss,IPSS,SPSP) con las respuestas dadas por el paciente, sin inferir en ellas, ni antes ni despues de las contestaciones del paciente. Esto llevará a otorgar un puntaje determinado, que se correlacionará posteriormente con los demás hallazgos obtenidos en el resto de las investigaciones o pruebas realizadas sobre el paciente.

Hoy en día se utilizan Cuestionarios de sintomas urinarios, que son entregados a los pacientes, para su contestación privada en casa, sin la posible interferencia o participación del médico en las respuestas del paciente.

La decisión de tratar a un paciente que tiene sintomas urinarios molestos por crecimiento obstructivo de la glandula prostática, estará basado inicialmente en el grado de dificultad que el paciente experimente al momento de orinar y en segundo lugar a cómo y cuanto se altera la calidad de vida del paciente por los sintomas urinarios. Esto se ha erigido en uno de los aspectos más importantes y trascendentales, del manejo de los pacientes con crecimiento prostático obstructivo o sintomático.

Manteniendo igual el grado de obstrucción y de disfunción vesical, los síntomas y molestias originados por el crecimiento prostático variarán enormemente de paciente en paciente. Es decir, un mismo grado de obstrucción infravesical, podría originar diferentes respuestas sintomáticas en los pacientes (variabilidad interpersonal).

Además se sabe que la edad diminuye el flujo max (Qmax) y el volumen orinado en pacientes con prostatismo (sintomas urinarios bajos), por lo tanto hay que tener mucho cuidado, por cuanto no podrán ser atribuidos dichos síntomas a un aumento de la obstrucción de la salida vesical o a una disminución o fallo de la función del detrusor.

Debemos recordar que el 60% de los hombres de 80 años o más, no tiene obstrucción de salida vesical, comprobado urodinamicamente, por lo tanto si éstos pacientes tuvieran molestias, el urólogo podría equivocarse indicando cirugía, por lo cual se aconsejaría en éstos pacientes estudios urodinámicos de presión-flujo, para estar seguros.

Por tal motivo y además para comparar adecuadamente los tratamiento médicos y las terapias minimamente invasivas, así como las invasivas, se creó un cuestionario de síntomas lo más confiable posible, de manera de evaluar la severidad de los síntomas de los pacientes con crecimiento prostático benigno, causante de la obstrucción de la salida vesical.

Dicho Cuestionario o score de síntomas, tenía que ser práctico, válido y fácil de aplicar y que a su vez, que fuera capaz de detectar cambios clinicos significativos. La descripción de los pacientes en relación a sus síntomas urinarios siempre es importante, pero se debe tener mucho cuidado en su interpretación en relación al crecimiento prostático benigno (Kirby-St Bartholomew´s Hospital).

Esto se explica por lo que se ha expuesto anteriormente en relación a que los síntomas urinarios obstructivos ó síntomas miccionales (chorro urinario alterado, imperiosa necesidad de orinar, vaciamiento urinario incompleto y goteo urinario terminal), son indudablemente reflejo de la reducción en la distensión de la uretra prostática, usualmente por el crecimiento prostático presente.

En cambio en relación a los síntomas urinarios irritativos ó síntomas de llenamiento (frecuencia urinaria, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, nocturia), la explicación se torna mucho más compleja y difícil, por cuanto otros factores podrían ocasionar la misma sintomatología y de hecho, confundirnos como por ejemplo, anormalidades sensoriales, la presencia de grandes volúmenes de orina residual, la presencia de adenomas importantes de la zona de transición (ZT) de la clasificación anatómotopográfica de McNeal y grados diferentes de denervación asociados a daños estructurales muchas veces definitivos del músculo liso del detrusor, producto de la obstrucción crónica del vaciamiento urinario, tendrán una responsabilidad importante en la génesis de la sintomatología urinaria irritativa.

Por lo antes mencionado, ha sido siempre una preocupación del urólogo, cuantificar de la manera más exacta y fidedigna posible, los síntomas y molestias, que tienen los pacientes portadores de crecimientos prostáticos sintomáticos.

En 1977, Boyarsky y colaboradores publicaron los resultados de un estudio realizado por urólogos y por la FDA (Food and Drugs Administration) de los Estados Unidos de Norteamerica, donde evaluaban la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el crecimiento prostático benigno, a través de un Cuestionario de síntomas, con calificaciones o puntajes determinadas de acuerdo a la contestación del paciente y se inició desde entonces la aplicación masiva de los Cuestionarios de síntomas prostáticos, tan útiles para el médico urologo.

A pesar de que se han creado numerosos Cuestionarios de sintomas prostáticos, el indice Boyarsky se considerará siempre, el patrón fundamental para todos los que vinieron despues.

No debemos olvidar que el indice Boyarski, se creó con intenciones evaluativas, más que con propósitos discriminativos o predictivos. Ellos no discriminaban entre síntomas irritativos y síntomas obstructivos.

Se han ideado numerosos sistemas de evaluación de síntomas urinarios. Unos relacionados a los síntomas urinarios por si mismos, otros relacionados a

los problemas causados por dichos síntomas en diferentes áreas de la vida del paciente encuestado, otros en cambio estarán enfocados hacia la calidad de vida del paciente que sufre los síntomas urinarios.

De éste modo han sido publicados numerosos cuestionarios de sín- tomas, propuesto por la American Urological Association (AUA) y respaldados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre ellos tenemos el de Boyarsky, Madsen-Iversen, éste último publicado en 1983, para seleccionar pacientes candidatos a prostatectomía., considerado un cuestionario discriminativo-predictivo y a la vez evaluativo.

El IPSS (International Prostatic Score Symptoms), AUAss y/o AUAsi (American Urological Association Symptoms Score o Symptom Index), HRQL (Health Related Quality of life), BPH II (BPH Impact Index), Problem Index (PI), BPHQoL9 (Benign Prostatic Hiperplasia Quality Life 9 item), que enfoca por parte de su creador el Dr Bertrand Lukacs de Paris no sólo los síntomas urinarios producidos por el crecimiento prostático obstructivo sino tambien la calidad de vida y la sexualidad de dichos pacientes, lo cual lo convierte en un Cuestionario más completo, que será sin duda alguna utilizado como modelo, por su enfoque más global del paciente, no sólo visto como un problema urinario exclusivamente.

No nos olvidemos que hasta hace poco, existía la firme convicción, de que la hiperplasia prostática benigna o crecimiento prostático benigno, no afectaba la calidad de la vida sexual de dichos pacientes.

Sin embargo en el Meeting anual en 1997 de la American Urological Association (AUA), en la ciudad de New Orleans, Lukacs demostró que la edad y la severidad de los síntomas urinarios, afectan la percepción de la vida sexual de pacientes con crecimiento prostático benigno, adquiriendo éste aspecto un lugar importante en los enfoques de la valoración de los síntomas, de la calidad de vida y tambien en la valoración de los resultados de las diferentes modalidades terapeúticas, en los pacientes con crecimiento prostático benigno sintomático.

Los cuestionarios de sintomas prostáticos valorarán la calidad del vaciamiento urinario, la frecuencia urinaria, la intermitencia del chorro urinario, la presencia o no de urgencia urinaria, la calidad del chorro urinario, el estar obligado o no, a realizar pujo o esfuerzo para comenzar a orinar y por último valorarán las veces que el paciente se tiene que despertar en la noche para ir a orinar.

Se supone que todos éstos puntos tocarán o englobarán los aspectos más importantes desde el punto de vista sintomático. El más usado de ésto cuestionarios de síntomas es el de la IPSS y el de la AUAss.

El propósito primordial de la AUAss fué ser evaluativo. Se ha usado para medir los resultados en las diferentes modalidades de tratamiento para el crecimiento prostático benigno sintomático. Sin embargo de manera implícita iba un propósito discriminativo para cuantificar las molestias urinarias en los pacientes que acudían a la consulta.

Kirschner en 1985 decía que la validez de un cuestionario de síntomas dependía del propósito con el cual se utilizara, lo cual según nuestro punto de vista es un frase de extraordinaria vigencia y utilidad.

En el cuestionario de la AUAss, los síntomas se clasificarán en leves, cuando el puntaje vá de 0 a 7 puntos, síntomas moderados, cuando el puntaje vá de 8 a 19 puntos y severos, cuando el puntaje vá de 20 a 35 puntos.

Debemos recordar que dicha clasificación es arbitraria y no deberá usarse en el despistaje del crecimiento prostático benigno.

La recomendación que se le hace al urólogo, es que deberá esforzarse en adaptar dicho cuestionario de síntomas urinarios, a cada paciente en particular, considerando su nivel educativo y cultural, e inclusive su status socioeconómico y sobre todo deberá realizarse una validación linguistica y cultural de dichos cuestionarios (Boyle-Eur Urol 29(1):7-11, 1996)

Esto se ha realizado ya en 6 paises europeos, con el fin de que haya una comprensión adecuada de todas las preguntas, por cuanto habrá diferencias en el lenguaje y en la cultura autoctona de cada región, que a la postre redundarán en una mala interpretación de las preguntas y por ende a una mala calificación del cuestionario, por respuestas inadecuadas.

Ambos factores, son sumamente importantes, según urólogos de la talla internacional de Roger Kirby de Londres, de Peter Boyle en Milán, o de Claus Roehrborn de Dallas-Texas, por nombrar algunos de los más conocidos. Ellos demostraron las marcadas diferencias en la percepción del impacto de los síntomas prostáticos, en pacientes de paises como Francia, Alemania, Italia, Holanda y Gran Bretaña.

Inclusive han recomendado profundizar en ésta linea de investigación para determinar, las percepciones culturales del crecimiento prostático benigno y los efectos de ésas percepciones, si las hubiera, sobre los resultados de los diferentes tratamientos aplicados a pacientes de diferentes niveles educativos, culturales y socioeconómicos, de los cuales por ejemplo se sabe, que los de un mejor nivel educativo y de mayores ingresos, necesitarán una mejoría mayor, en relación a la severidad de los síntomas, reflejados en el cuestionario respectivo, para que per-ciban una mejoría similar en relación a las molestias y a su calidad de vida éstos dos últimos parámetros, tambien "medidos" a través de cues- tionarios.

Esto ha hecho que urólogos europeos, hayan recomendado , que los resultados de estudios de investigación sobre aspectos de sintomatología urinaria y de calidad de vida relacionada a los sintomas urinarios, en paises determinados, no se apliquen a otros paises, aún de la misma zona cultural y social.

Dejando abierta la necesidad de crear, un cuestionario de síntomas específicos para cada país en particular, como lo han recomendado los brasileños, es importante usar frases o palabras, que el paciente pueda entender de manera fácil, para que así, las contestaciones, sean lo más fidedignas posible, que a fin de cuenta, ayudarán a la correcta toma de decisiones, por parte del médico urólogo.

A éste respecto, diré que el cuestionario de sìntomas que más se está utilizando en el mundo entero, es el IPSS o (International Prostate Symptom Score) y el AUAss (Asociación Americana de Urologia Symptom Index), y aun así, son bastante dificiles de entender, a nuetro modo de ver, para la población latinoamericana, por cuanto no sólo son difíciles de asimilar con preguntas enfocadas de manera ambigua, sino que son muy complicados para calificar, debido a las contestaciones disímiles de los pacientes y a las circustancias que rodean la respuesta de cada paciente y que en definitiva alterarán la puntuación que se le otorgue a dicha respuesta, por cuanto sin duda alguna el médico debe otorgar una puntuación muy subjetiva.

Hay dos estudios de investigación que son dignos de mencionar, por cuanto han querido puntualizar todos los aspectos anteriormente mencionados.

En primer lugar tenemos el estudio realizado por el AUA Measurement Committee (Barry y colaboradores), donde trataron de determinar la significación del crecimiento prostático benigno, como entidad que afecta la salud de los paciente portadores de la misma.

Trataron de determinar cúanto debían cambiar los indices de sintomas de la AUA para ser percibidos favorablemente por los pacientes. Se estudiaron 1.218 pacientes y se llegó a la conclusión de que los hombres percibían una ligera mejoría inicial, cuando su score de síntomas se reducía en 3.1 puntos (AUAss) y a nivel de BPH Impact Index, la media de la disminución fué de 0.4 puntos.

El 75% de los hombres que se consideraron ligeramente mejorados, tenían una caida del score de por lo menos 2 puntos en contraste con un 39% de hombres que se consideraron no mejorados o inclusive empeorados.Y cuando la caida era de 4 puntos, el 60% se consideraron ligeramente mejor y el 23% se consideraron no mejorados o empeorados.

Sin duda alguna la asociación del AUAss y el HPB Impact Index, se correlacionan muy bien con la evaluación global del paciente de sus sintomas urinarios bajos por lo cual se recomiendan ampliamente para la practica clínica diaria.

En los actuales momentos donde los urólogos tenemos numerosas opciones para el tratamiento y el manejo de los síntomas urinarios de vaciamiento o de llenamiento vesical, la posibilidad de contar con éstos dos indices, resultará muy útil y necesario. Ellos proveerán escalas uniformes y universales para valorar los resultados.

El otro estudio que es digno de mencionar, fué el que realizó la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Hunter), donde enfocaron el status de salud y la calidad de vida de hombres británicos con síntomas urinarios bajos.

Se sabe que el 25% de todos los hombres de edad media tienen sintomas urinarios en grado moderado o avanzado, ocasionados por el crecimiento prostático benigno.

Para determinar el status general de salud y la calidad de vida de los hombres con síntomas urinarios, se realizó un cuestionario llamado el SF-36. Se

lograron respuestas en el 84% de los hombres encuestados. La mitad de los hombres con síntomas urinarios moderados o avanzados, reportaron interferencia en sus actividades diarias, de manera ligera.

Las conclusiones de éstos investigadores fueron que indudablemente el status general de salud y la calidad de vida, se deterioraba con el aumento en la severidad de los síntomas urinarios en la medida que ocasionaran más molestias al paciente. Existe al respecto, una gran variabilidad individual en la respuesta de cada hombre a sus síntomas urinarios.

EL PROGRESO DE LOS SINTOMAS URINARIOS, ESTARA DIRECTAMENTE ASOCIADO CON LA DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA, DE LA ACTIVIDAD SOCIAL, DE LA ACTIVIDAD INTIMA-SEXUAL, DE LA VITALIDAD O ENTUSIASMO QUE SE TENGA, DE LA SALUD MENTAL y DE LA PERCEPCION GENERAL DE SALUD QUE TENGA EL INDIVIDUO DE SI MISMO.

Puente y colaboradores reportaron en un trabajo publicado en el Journal de Urología 1998 (Puente J,Sweeney M. Relationship between age, lower urinary tract symptoms and various domains of erectile dysfunction in 1098 patients with BPH in the PREDICT study. J Urol 159(supp 5):331,1998), que los pacientes con sintomas urinarios bajos de vaciamiento o de llenamiento tenían un interes disminuido en el aspecto sexual y tenían grados variables de disfuncion erectil independiente de la edad que tuvieran. Es decir, la severidad de los síntomas se correlacionará siempre, con un impacto negativo sobre la calidad de vida de dichos pacientes.

Aliviar los síntomas y mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes con síntomas urinarios bajos irritativos, se ha convertido en el punto fundamental del tratamiento de éstos pacientes.

A nivel mundial, se le está dando una mayor importancia al aspecto calidad de vida (QOL) y ésta deberá inclusive determinar el tipo de tratamiento que se le dará al paciente, siempre y cuando no haya razones de peso para considerar de inmediato un tratamiento específico.

LO QUE VEMOS CON SUMA PREOCUPACION ES QUE CON ESTA TENDENCIA MUNDIAL A LOS TRATAMIENTOS EXPECTANTES y MENOS INVASIVOS, PODRIAMOS ESTAR PREDISPONIENDO A QUE DICHOS PACIENTES DE UN MODO U OTRO, SUFRAN CAMBIOS ESTRUCTURALES A NIVEL DEL MUSCULO DETRUSOR, INICIALMENTE IMPERCEPTIBLES DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO Y MUY DIFICILES DE DETECTAR CON LOS EXAMENES HABITUALES CON QUE CUENTA UN UROLOGO EN SU CONSULTORIO, QUE FINALMENTE DESEMBOQUEN EN CONDICIONES DE COMPORTAMIENTO VESICAL ANOMALAS.

Recordemos que los cambios son a nivel de la estructura muscular, evidenciadas solamente por microscopía electrónica y evidenciadas de manera indirecta por datos urodinámicos (baja compliance, altas presiones del detrusor, micciones no efectivas), que como sabemos no pueden ser imputadas con precisión a una determinada causa, sobre todo en poblaciones de pacientes de edad mediana y avanzada.

Por lo cual podríamos tener en un futuro cercano, una mayor cantidad de casos con hiperactividad vesical ocasionada por obstrucciones urinarias infravesicales, con la consabida sintomatología de contracciones no-inhibidas, incontinencia de urgencia, frecuencia urinaria, nocturia y urgencia urinaria y en general, con síntomas urinarios molestos para el paciente y que sin duda alguna afectarán su calidad de vida.

Este aspecto no lo deberemos perder de vista.

El otro aspecto importante, es que éstas conductas expectantes podrían hacer disminuir los casos de cancer prostático incidental (T1), que eran detectados con los métodos invasivos clásicos, como la Resección Transuretral de Próstata y ésto podría incrementar la incidencia de casos más avanzados (T2,T3, T4) con la consiguiente repercusión en el pronostico de los pacientes .

Por tal motivo, llevamos a cabo un análisis durante 2 años con las respuestas que 700 pacientes daban a las preguntas del cuestionario del IPSS, pero sobre todo analizamos las circunstancias que rodeaban cada respuesta y al final, éstas, dejaban mucho que desear, debido a lo confu-so de las preguntas, como tambien a las circunstancias o atenuantes que alegaban los pacientes en cada respuesta dada y ésto las hacía poco fide dignas.

Adaptamos por lo tanto, un cuestionario de síntomas prostáticos propio del autor, para que el paciente lo entendiera mejor, con unas preguntas claras y directas, con un lenguaje propio de nuestra región y de ésa manera poder reflejar de manera más fidedigna el estado de sus sintomas, de sus molestias y el alcance que dichos síntomas ocasionaban sobre su calidad de vida. Todo ésto debe ayudar a una mejor puntuación en las respuestas de dichos pacientes, ajustada a la realidad de la vida diaria de dicho paciente y ésto por supuesto optimizará el enfoque terapeutico.

Hemos fusionado síntomas relacionados a la esfera urinaria, con las molestias que dichos síntomas urinarios le ocasionan al paciente sobre su calidad de vida y sobre su esfera sexual.

SCORE POTENZIANI DE SINTOMAS PROSTATICOS (SPSP-22)

1) ¿Tiene Ud. la sensación de que no orina bien?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

2) ¿Le queda a Ud. la sensación de tener orina en la vejiga, despues de haber terminado de orinar?

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas veces = 3 puntos

3) ¿Despues de orinar, siente Ud. la necesidad de volverlo a hacer, inclusive casi inmediatamente sobre todo si escucha o si toca un chorro de agua?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

4) ¿Orina Ud. frecuentemente, al punto de causarle molestias y problemas en su vida diaria?

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas veces = 3 puntos

5) ¿Si su frecuencia urinaria es exagerada, la presenta durante el día, durante la noche o durante las 24 horas del día?

Nunca = 0 puntos Durante el día = 1 punto Durante la noche = 2 puntos En las 24 horas del día = 3 puntos

6) ¿Mientras está Ud. orinando, su chorro urinario se detiene y vuelve a empezar, en varias ocasiones o Ud. puede orinar todo de una vez?

Orina sin problemas, todo de una vez = 0 puntos

El chorro urinario se detiene y vuelve a empezar rara vez = 1 punto

El chorro urinario se detiene y vuelve a empezar algunas veces

= 2 puntos

El chorro urinario se detiene y vuelve a empezar muchas veces en el dia

= 3 pts

7) ¿Esta manera de orinar intermitentemente, entrecortado representa un problema para Ud ?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

8) ¿Puede Ud. aguantar las ganas de orinar, o tiene mas bien que apre-surarse en llegar al cuarto de baño, ya que podría inclusive orinarse encima de no hacerlo así?

Puede aguantar normalmente las ganas de orinar = 0 puntos

Rara vez tiene que apresurarse en llegar al cuarto de baño

= 1 punto

Algunas veces tiene que apresurarse en llegar al cuarto de baño

= 2 puntos

Muchas veces tiene que apresurarse en llegar al cuarto de baño

= 3 puntos

9) ¿La urgencia por orinar, le sucede más si está en su hogar o si está fuera de él?

Nunca sucede = 0 puntos Sucede más en el hogar = 1 punto Sucede más fuera del hogar = 2 puntos Sucede tanto en el hogar como fuera de él = 3 puntos

10) ¿Representa la urgencia urinaria un problema para Ud?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

11) ¿Su chorro urinario tiene poca fuerza, es débil, delgado? (compararlo con amigos o familiares de su misma edad )

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas vece s = 3 puntos

12) Cree Ud. que el chorro urinario que tiene, es el causante de que orine lentamente y tarde mucho para terminar de orinar?

Nunca es el causante = 0 puntos Raras veces es el causante = 1 punto Algunas veces es el causante = 2 puntos Muchas veces es el causante = 3 puntos

13) ¿Le ha ocasionado el transtorno del chorro urinario, problemas en su vida diaria?

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas veces = 3 puntos

14) ¿Cuando Ud. empieza a orinar, tiene que esforzarse y pujar, o más bien la orina sale facilmente ?

La orina sale facilmente = 0 puntos Rara vez debe esforzarse = 1 punto Algunas veces debe esforzarse = 2 puntos Muchas veces debe esforzarse = 3 puntos

15) ¿Si no pujara al orinar, tendría que esperar mucho para comenzar a orinar?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

16) ¿El hecho de esforzarse o tener que pujar, para comenzar a orinar, le ha ocasionado problemas en su calidad de vida?

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas veces = 3 puntos

17) ¿Cuando Ud. se duerme en la noche, cuantas veces se despierta para orinar

(nocturia)?

Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

18) ¿La Nocturia, le ha ocasionado problemas con su pareja y ha dete-riorado su calidad de vida?

Nunca = 0 puntos

Rara vez = 1 punto

Algunas veces = 2 puntos

Muchas veces = 3 puntos

19) ¿Sus problemas urinarios hacen que Ud. se sienta preocupado por su

Salud? Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

20) ¿Los problemas urinarios representan para Ud. una verdadera molestia tanto en su trabajo, como en su hogar, en sus actividades sociales y/o en sus actividades íntimas-sexuales? Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

21) ¿Preferiría Ud. mantenerse con sus actuales molestias urinarias o le gustaría mejorar o incluso eliminar dichas molestias, a través de algún tipo de tratamiento?

Si deseo mantenerme con las actuales molestias urinarias

= 0 puntos

Si deseo mejorar o eliminar las actuales molestias urinarias

= 3 puntos

22) ¿ Debido a los sintomas urinarios, Ud. ha sentido disminuida la confianza en sí mismo, en aspectos como su trabajo, su actividad social, familiar y sexual, ya que siente que su salud en general está afectada? Nunca = 0 puntos Rara vez = 1 punto Algunas veces = 2 puntos Muchas veces = 3 puntos

PUNTUACION FINAL

Sintomatología LEVE = 0 a 22 puntos Sintomatología MODERADA = 23 a 44 puntos Sintomatología SEVERA = 45 a 66 puntos

Como parte final de éste segmento, podríamos comentar, que dentro de los objetivos que todo urólogo debiera tener en mente, en el enfoque de pacientes con crecimiento prostático sintomático, estaría primordialmente el de reducir los sintomas urinarios molestos y mejorar por lo tanto la calidad de vida, así como tambien de poder evitarle al paciente las probables complicaciones que dependan de la evolución natural del crecimiento prostático benigno.

b) HISTORIA CLINICA

Averiguar los antecedentes médicos y quirurgicos que pudieran tener repercusión en la evolución urológica del paciente y en general con aspectos que pudieran influir sobre la toma de decisiones quirurgicas o médicas.

Es fundamental averiguar los antecedentes urológicos tanto médicos como quirurgicos, como tratamientos urologicos recibidos (dilataciones uretrales, tratamientos intrauretrales muy en boga para enfermedades de transmisión sexual hasta hace tres decadas atrás, los cuales dejaban secuelas inflamatorias cronicas uretroprostaticas, tratamientos de quimioterapia intravesical por cancer de vejiga, tratamientos de radioterapia por cancer vesical o prostatico, tratamientos intravesicales por vejigas hiperactivas, antecedentes de episodios de retención urinaria parcial o total, agravamientos de síntomas urológicos por la ingesta de medicamentos como antihistamínicos, descongestionantes nasales, broncodilatadores, antihipertensivos, psicofarmacos, antidepresivos entre otros, que puedan afectar secundariamente el funcionamiento de la fase de llenamiento o de vaciamiento vesical.

Averiguar los antecedentes quirurgicos que pudieran relacionarse con la ocurrencia de síntomas urológicos, como por ejemplo, operaciones de cólon y recto, operaciones de columna vertebral (neurocirugía), operaciones en la región inguinal, como por ejemplo hernias u otras patologías, averiguar operaciones de criptorquidia en la infancia que pudieran esconder posibles malformaciones congénitas asociadas.

Averiguar antecedentes de hematuria, infecciones urinarias, calculos urinarios, o antecedentes de cancer prostático o vesical.

En casos neurológicos precisar muy bien los antecedentes de lesio nes y su ubicación precisa, así como de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central o periferico, que pudieran tener relación con la sintomatología urológica que presenta el paciente, por ejemplo enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, esclerosis multiple o demencia senil-Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, poliradiculoneuritis (Guillain-Barré), entre otros.

Averiguar el posible antecedente alcohólico, que degeneraría tam bien en procesos de polineuritis que pudieran secundariamente afectar el funcionalismo de las vias urinarias bajas (disfunción miccional).

Descartar la presencia de diabetes en el paciente. No nos olvidemos su repercusión sobre la función vesical, ocasionando vejigas hipoactivas- hiporefléxicas, con altos volumenes de orina residual que podrían generar infecciones urinarias a repetición e incontinencia urinaria por rebosamiento.

Descartar la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva.

Muy importante en los tiempos actuales, es precisar con seguridad la negatividad en las pruebas serologicas del virus de la inmunodeficiencia humana, por cuanto es bien sabido la presencia de sintomatologia irritativa- obstructiva, en casos de SIDA, con repercusiones urodinámicas ya totalmente identificadas y reconocidas.

Averiguar en los pacientes la posible dependencia a tóxicos, psico- fármacos u opiáceos.

Investigar si en la historia pasada o reciente del paciente ha podido existir la posibilidad de abuso sexual. No debemos olvidar que la aparición súbita de disfunciones miccionales tanto en el adulto como en el niño, podrían haberse originado a raiz de un episodio de abuso sexual.

Averiguar antecedentes de cancer, bien sea de origen urológico como extraurologico, tanto en el propio paciente como en sus ascendientes por linea paterna.

Por último, no debemos dejar de lado, los antecedentes de disturbios psicológicos que pudieran afectar la esfera de la micción y tampoco debemos olvidar, los cambios que de manera natural por la edad, se producen en los seres humanos, sobre todo con relación a la esfera miccional y a la vejiga urinaria (vejiga de senectud), por cuanto éste podría ser uno de los factores que de tomarse en cuenta evitaría un fracaso en los enfoques terapeuticos que se utilicen.

c) EXAMEN FISICO

Deberá el urólogo estar pendiente de todos aquellos datos que pudieran finalmente, ayudar al mejor enfoque clínico del mismo y por ende, a una mejor terapeutica.

Se deberá constatar la evidencias de enfermedades neurológicas que pudieran afectar la esfera urinaria, de una manera simple y si obtenemos indicios positivos de enfermedad neurológica, debemos confirmar los hallazgos con una interconsulta con un especialista neurólogo.

Del aspecto del paciente en general debemos fijarnos en la apa-riencia del abdomen inferior buscando vejigas distendidas, asociadas a chorros urinarios débiles, u otros indicios de patologias que pudieran tener relación con la sintomatología urinaria que trae el paciente a la consulta médica.

La palpación abdominal deberá buscar visceromegalias, presencia de adenopatías y/o presencia de cicatrices operatorias, que puedan esconder motivos importantes a considerar en el paciente que se esté comenzando a estudiar.

Luego de haber examinado al paciente haciendo hincapié en las á-reas genitourinarias, debemos examinar la glándula prostática a través del tacto prostático.

d) EXAMEN DE LA GLANDULA PROSTATICA TACTO PROSTATICO

DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN Y CARACTERISTICAS FÍSICAS DE LA GLANDULA PROSTATICA

La glándula prostática está situada entre el cuello vesical y el esfinter externo uretral (rabdoesfinter), colocándose en una situación fácil de palpar al realizar un tacto prostático, por cuanto la próstata tiene una situación posterior en relación al eje longitudinal del cuerpo.

A través del tacto rectal, el urólogo podrá evaluar su tamaño, su forma, la simetría del crecimiento de las zonas adenomatosas (zona de transición en la clasificación anatómica de McNeal), podrá evaluarse tambien la consistencia de la misma en relación a si está blanda, traduciendo la presencia de posibles abscesos intraglandulares o procesos inflamatorios agudos o crónicos, o si la consistencia es elástica, siendo ésta considerada normal, o si presenta induración global traduciendo o bien una inflamación crónica (sindrome de prostatitis) o bien una posible enfermedad tumoral (cancer prostático).

Tambien a través del tacto podremos definir si la glandula prostática presenta zonas de induración localizada, si presenta o no nódulos duros o pétreos, o presenta una glandula de consistencia leñosa y asimétrica que podría significar la presencia de una lesión tumoral.

Es útil decir que a través de un tacto rectal, podremos inclusive palpar la presencia de cálculos intraprostáticos que traducirían glándulas prostáticas afectadas con procesos inflamatorios crónicos (de larga data).

Es muy importante aclarar que lo que el médico-urólogo puede palpar, es la mitad posterior de la glándula prostática, es decir, solamente los 180º grados posteriores, dejando los 180º grados anteriores sin aparente diagnostico clínico por el tacto prostático, teniendo que recurrir para ello a diagnósticos de tipo ecosonográfico (ecosonografía prostática endorectal).

Afortunadamente tanto el aumento adenomatoso de la glandula por crecimiento prostático benigno de la zona de transición, como el crecimiento tumoral de las zonas anteriores de la glandula, tendrán un crecimiento en sentido anteroposterior, por lo cual, se acercarían al dedo del examinador facilitando los diagnosticos antes mencionados.

Con el tacto prostático tedremos acceso a palpar practicamente toda la zona periferica, parte de la zona central y la zona de transición, cuando se han desarrollado los adenomas prostáticos, quedando en los 180 grados anteriores que no podemos definir bien, el estroma anterior fibromuscular, una parte de la zona central y una pequeña parte de la zona de transición, que lo definiremos con la ecosonografía prostática endorectal.

Tanto la especificidad como la sensibilidad del tacto rectal prostático para la detección del cancer prostático son bajos, calculándose en un 28 y un 33% respectivamente. Esto a pesar de que la mayoría de los canceres prostáticos se originan en la zona periférica. Pero ésto es diferente cuando hablamos del crecimiento prostático benigno y de los sindromes de prostatitis.

A pesar de sus posibles limitaciones, el tacto rectal prostático es parte fundamental en el diagnostico precoz del cáncer prostático, junto a la ecosonografía prostática endorrectal y a la determinación del antígeno prostático específico sérico en todas sus variantes (total, libre, relación libre /total o llamado tambien porcentaje de PSA libre, PSA densidad y PSA velocidad y PSA densidad de la zona de tran-sición (PSAdT).

El tacto prostático es de gran importancia para la valoración del tamaño prostático. En un excelente estudio analizando 397 pacientes, de la Olmsted County Community (Oesterling), se llegaron a conclusiones bastante interesantes como por ejemplo:

"Cuando las próstatas superan los 30 grs de volumen total, determinado por ecosonografía prostática endorectal, el tacto prostático infraestimará el tamaño o volumen de la glándula prostática".

Esto lo podemos constatar con nuestra propia casuística y confirmado por trabajos de investigación muy serios, como el de Bissada, el cual en 1976 demostró que no había correlación entre la estimación del volumen prostático por tacto rectal y el volumen de glándula prostática, resecada por resección transuretral de próstata o prostatectomía endoscopica.

DE MANERA GENERAL SABEMOS, QUE LA ENDOSCOPIA URINARIA Y EL TACTO PROSTATICO, SUPRAESTIMARAN EL VOLUMEN DE LAS GLANDULAS PEQUEÑAS Y TAMBIEN QUE INFRAESTIMARAN EL VOLUMEN PROSTATICO EN LAS GLANDULAS PROSTATICAS GRANDES, POR ARRIBA DE 50 GRAMOS EN UN 25 A 50% DEL VOLUMEN.

Es útil mencionar que en muchas ocasiones, no habrá correlación entre la severidad de los sintomas urinarios bajos y el tamaño prostático. Podría no haber correlación, entre el tamaño prostático y el flujo máximo(Qmax) de la uroflujometria, así como tampoco habrá relación, entre el volumen prostático y volumenes de orina residual o con estudios de flujo-presión como parte de los estudios urodinámicos rea-lizados al paciente.

Por tal motivo podríamos conjeturar que el tamaño prostático no es un parámetro trascendental a considerar en las evaluaciones de pacientes con síntomas urinarios bajos de llenamiento o de vaciamiento vesical, excepto en casos de aumento importante de su volumen.

Este pudiera ser uno de los primeros hitos que podrían derrumbarse en la práctica urológica diaria, con los nuevos enfoques de pacientes con transtornos obstructivos de la salida vesical.

No nos olvidemos que numerosos urólogos todavían usan, parámetros objetivos no invasivos para documentar la obstrucción, entre ellos están no sólo el volumen prostático, sino tambien el flujo urinario y el volumen residual. Sin embargo su utilidad ha comenzado a estar cuestionada, por los resultados en ocasiones contradictorios que tienen en algunos pacientes.

Se sabe que hombres cuyas próstatas son mayores de 50 grs, fueron 3.5 veces mas propensos a tener síntomas urinarios moderados o severos que aquellos con próstatas por debajo de 50 gramos.

Sin embargo el tamaño de la próstata podría ser utilizado para predecir tanto la respuesta al tratamiento, como tambien para seleccionar un determinado tipo de tratamiento. El ejemplo más claro lo representan aquellos pacientes con crecimiento del lóbulo medio intravesical y aumento considerable del volumen prostático.

Estos pacientes serán malos candidatos para dilatación uretral prostática con balón, como tambien son malos candidatos a las terapias con calor tipo hipertermia prostática y a los tratamientos con Laser.

En un estudio realizado en conjunto por la Asociación Italiana en la busqueda del Cancer (AICR), la División de Epidemiología y Bioestadistica del Instituto Europeo de Oncología y el Departamento de Urología de la Universidad de Texas, confirmaron la utilidad del volumen prostático para determinar los resultados del tratamiento para el crecimiento prostático en éste caso, al tratamiento con el Finasteride (Proscar®-Nasterol®), donde se llegó a la conclusión que el Finasteride dá mejores resultados en hombre con volúmenes prostáticos altos, variando desde una mejoría de 2.52 puntos en el score de síntomas (QOL- AUAsi IPSS Index), en pròstatas de 40 a 49 grs, de 2.55 puntos en próstatas de 50 a 59 grs y de 2.82 puntos de mejoría en próstatas por arriba de 60 grs.

Barry y colaboradores indicaron que son tres puntos de mejoría de cambio en los scores de síntomas del AUAsi, los que debe tener el paciente para evidenciar una mejoría objetiva.

Otros trabajos importantes de investigación, como los realizados por el Departamento de Urología y Epidemiología del Hospital de la Universidad de Nijmegen en Holanda, han demostrado una ausencia de correlación entre los scores de cuestionarios de síntomas, como el IPSS y el volumen prostático. Aún más el estudio demostró una débil correlación entre resultados de la uroflujometría, resultados de la determinación del volumen prostático y los volúmenes de orina residual y los síntomas urinarios, medidos por los cuestionarios de síntomas en éste caso por el IPSS.

LAS INTERROGANTES QUE SE PODRÍAN GENERAR EN RELACIÓN A LOS SÍNTOMAS PROSTÁTICOS SON:

1. ¿Deberemos preocuparnos de mejorar sólo la sintomatología de los pacientes y por ende la calidad de vida, reflejada en los cuestionarios de sintomas prostaticos?

2. ¿Deberemos mejorar los resultados alterados de los examenes objetivos que la hayamos hecho a nuestros pacientes, a través de tratamientos variados médicos, minimamente invasivos o quirurgicos, es decir teniendo un base objetiva impartir un tratamiento, sin importar los resultados de los cuestionarios sobre el impacto de la enfermedad sobre la vida del paciente? 3. ¿Deberemos enfocar ambas cuestiones de una manera lógica?

Esto basado en que la nueva tendencia mundial en referencia a los tratamientos médicos y quirurgicos hace que olvidemos que aun cuando el paciente se sienta mejor, puede pasar que no esté verdaderamente mejor (evidenciado por parámetros urodinámicos que indicarían la presencia de obstrucción) ocasionando repercusiones clínicas trascendentales.

¿COMO VALORAR EL VOLUMEN PROSTATICO?

1) Clinicamente a través del tacto rectal prostático, el cual como hemos visto es muy usado pero muy inexacto

2) Ecosonografía próstatica endorrectal, la cual es el método de mayor precisión, no sólo para estimar las dimensiones glandulares, sino que a través de éstas podremos calcular el peso de la misma.

3) Videoendoscopia urinaria o uretrocistoscopia, la cual nos ayudará a estimar el volumen global de la glandula prostática, y sobre todo a precisar que regiones de la glandula está aumentada de tamaño.

Recordemos que no hay dos hombres que tengan el mismo patrón de crecimien to glandular.

4) Tecnicas radiológicas como la cistografía miccional o la urografía de eliminación, las cuales, además de haber sido superadas por otros procedimientos son muy poco precisas.

5) Tecnicas como la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, no son en la práctica clínica muy aplicables por sus altos costos y su complejidad, sobre todo la resonancia magnetica nuclear, ya que la tomografía axial no ha demostrado ser muy precisa en la estimación del volumen prostático.

Para precisar el tamaño de la glandula, es imprescindible tener las medidas exactas de las tres dimensiones, anteroposterior, transversa y cefalocaudal.

Se han usado numerosas fórmulas para precisar el tamaño y el peso de la glándula prostática. No debemos olvidar que el peso de la próstata en gramos, es esencialmente equivalente al tamaño de la pròstata en centímetros cúbicos, debido a que la gravedad específica de la pròstata está entre 1.0 y 1.05

Podríamos asumir que la próstata es una esfera y por ende podría-mos usar la fórmula de la esfera que es: 4/3x x13

Sin embargo el método eliptico tiene un grado de precisión de ± 20% por lo cual es la más usada.

La fórmula es 4/3 x r3 es decir : 0.523 x largo x ancho x alto.

Hay otras fórmulas para el cálculo de volumen de la pròstata y son: Variabilidad de la medida glandular

M LL1-2 =/LL1-LL2/ Formula de la Elipse

Ellipse vol= 4/3 x x R1xR2xR3 Formula Esferoidal

Prolate spheroid MAX vol = /6 (LLmax)2 (APmax) Formula del Esferoide

Spheroid cc2vol = /6 (cc2)3

Otros investigadores han querido, correlacionar los grados clínicos del crecimiento prostático con las determinaciones del volumen prostático obtenidos por determinaciones volumétricas a través de ecosonografias prostáticas endorrectales.

Sin embargo actualmente el método más comunmente usado, son los cálculos planimétricos los cuales vienen integrados al sistema interno de la mayoría de los aparatos de ecosonografía disponibles en la actualidad.

En conclusión, a pesar de su baja especificidad y baja sensibilidad, el tacto rectal prostático es un examen básico de primera linea en la practica urologica diaria para la estimación del volumen de la glándula prostática. El tamaño de la glándula prostática no será por si solo una indicación para cirugía y no tendrá una significación pronóstica, pero sin duda alguna el tamaño prostático, sí influirá en determinar el tipo de terapia a poner en practica, bien sea médica o quirurgica en todas sus variantes.

e) EXAMEN DE ORINA

Se recomienda un examen de orina, bien sea a través de tiras diagnósticas o bien sea a través del estudio del sedimento urinario, para descartar en ella, indicios de sangre, de infección, o indicios de azúcar u otras anormalidades.

A pesar de que ha habido controversias, en relación a la utilidad del examen de orina, como un procedimiento de pesquisa en hombres a- sintomáticos; en aquellos hombres por arriba de 60 años que presenten crecimiento prostático benigno, su utilidad es significativa, por la prevalencia de las diferentes patologías del sistema urinario, los cuales serían mejor pesquisadas con la realización del examen de orina.

El examen de orina permite una mejor indicación de examenes alternos como la endoscopia urinaria y los exámenes imageneológicos.

Resulta útil utilizar dentro del examen de orina, pruebas que determinen en un momento dado, la presencia o no de infecciones urinarias, como el test de nitritos para la detección de bacteriuria y piuria.

Dentro del examen de orina, resulta de mucha utilidad la realización de la citología urinaria y bloque celular para el despistaje del cáncer vesical (de células transicionales, o del cáncer in situ), así como otras pruebas tipo BK seriado en orina, para el despistaje de la tuberculosis genitourinaria.

f) EXAMENES DE LABORATORIO

La utilidad de los examenes tipo hematología completa o examenes de química sanguinea radica en que constata indicios de enfermedades de cualquier género, como por ejemplo, enfermedades renales, producto del problema obstructivo prostático, el cual podría generar presiones elevadas que se trasmiten hacia los riñones, con el consiguiente daño de los mismos (de rara ocurrencia en paises desarrollados). Por tal motivo es útil realizar determinaciones de creatinina sérica, así como determinaciones de creatinina urinaria y de depuración de creatinina en orina de 24 horas, que nos den una rápida situación de la función renal.

No hay duda de que a pesar de que es rara la ocurrencia de insuficiencia renal asociada a crecimiento prostático, ésta se ha determinado que vá del 0.3 al 30%, cifra ésta última vista en paises subdesarrollados con una alta incidencia de analfabetismo.

Otra cifra que indudablemente hay que tener en mente, es que hay un 1 a 2% de pacientes sometidos a prostatectomía, que tienen un daño renal oculto y progresivo.

Es bien conocido el hecho que en pacientes con crecimiento prostático benigno e insuficiencia renal las complicaciones postoperatorias estarán aumentadas. Por lo tanto es útil tener en todos los pacientes que estudiemos por crecimiento prostático benigno, los niveles de creatinina sérica y la depuración de creatinina en orina de 12 o de 24 horas.

g) EXAMENES PARA LA DETECCION PRECOZ DEL CANCER PROSTATICO

Mencionaremos algunos aspectos de importancia, que serán plenamente desarrollados en el capitulo dos, referente al cancer de próstata.

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)

El antìgeno prostático especifico (PSA) es un glicoproteina de cadena unica de 237 aminoacidos y 4 cadenas laterales de carbohidratos. Tiene un peso molecular de 34 kilodaltons (kDa).

El PSA es una proteasa sérica órgano-específico, que está producida por el componente epitelial de los ácinos y conductos de la glandula prostática. Es secretado dentro del sistema de conductos prostáticos y causa la licuefacción del coagulo seminal al momento de la eyaculación.

Tanto la prostatitis como el crecimiento prostático benigno como el cancer prostático podrían afectar los niveles de PSA.

Sin lugar a dudas el antígeno prostático específico, se ha erigido en el marcador tumoral, más útil y utilizado en el campo oncológico.

El PSA ha mejorado sustancialmente el diagnostico y estadiamien-to del cancer prostático, llevando ésta enfermedad a niveles posibles de curación que nunca antes había tenido.

Siempre se ha dicho que el PSA en un marcador órgano-específico pero no un marcador enfermedad-específica, por lo cual se puede inferir que en ocasiones es bastante dificil diferenciar la enfermedad benigna, de la enfermedad maligna de la glándula prostática, pero para disminuir al máximo dicha dificultad, se han creado rangos de PSA específicos por edad y por raza, así como el PSAd (densidad del PSA), PSAdT (densidad del PSA en la zona de transicion), el PSAv (velocidad de PSA), el PSA li-bre, el radio L/T (radio libre/total del PSA, o porcentaje de PSA libre).

Se están definiendo actualmente nuevas formas de PSA que pudieran mejorar aún más, la diferenciación entre enfermedad prostática maligna y enfermedad prostatica benigna.

Para que el PSA entre a la circulación general deberá pasar a través de numerosas barreras fisiológicas, que incluyen la capa de células basales, la membrana basal de los ácinos, el estroma prostático, la membrana basal de los capilares y el endotelio capilar. La ruptura o alteración de éstas barreras antes mencionadas, permitirán el aumento de los niveles séricos del PSA.

Esta eventualidad, se puede presentar en casos de pacientes con retención aguda de orina, en sindromes de prostatitis, en casos de crecimiento prostático benigno, en casos de cancer prostático y en casos de abscesos prostáticos-infarto prostático, producto éstos últimos de complicaciones de procesos infecciosos-inflamatorios (agudos o crónicos) de la prostata y en otras circunstancias que ampliaremos en los capitulos siguientes.

"LA ELEVACION DEL PSA NO ESTARA CAUSADA SOLAMENTE POR LA PRESENCIA DEL CANCER PROSTATICO, TAMBIEN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO y LOS SINDROMES DE PROSTATITIS, ASI COMO LOS INFARTOS PROSTATICOS

AUMENTARIAN SUS VALORES”

Era importante establecer los rangos del PSA en pacientes normales y en el año 1992 Glenski y colaboradores, definieron los valores normales en pacientes que no tenían ninguna patología prostatica como 0.07±0.4 ng/ml.

Además ciertas situaciones o procedimientos podrían elevar tem- poralmente el PSA, éstos procedimientos son la biopsia prostática, la cirugía urologica de la salida vesical y la uretrocistoscopia, así como la eyaculación, por lo cual hoy en dia, se recomienda a los pacientes no eyacular por lo menos 48 horas antes de la toma de la muestra.

El tacto rectal prostático no afecta los niveles séricos de PSA, a pesar de que en un principio se pensaba lo contrario.

Un porcentaje significativo de hombres con crecimiento prostático benigno tendrán un PSA elevado, es decir por arriba de 4 ng/ml.

Los investigadores han concluido que el tejido prostático hiperplásico benigno elevaría el PSA sérico, a un porcentaje de 0.3 ng/ml por gramo de tejido glandular prostatico.

En numerosos estudios sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas entre pacientes con crecimiento prostático benigno y pacientes con cancer prostático localizado (órgano-confinado).

Lo que sí está definido es que la variación biológica del PSA en pacientes con cáncer prostático, será menor que en pacientes con crecimiento prostático benigno o en pacientes normales.

Textfeld: Edad
40-49 (años) PSA sérico (ng/ml)
0.0- 2.5 PSAd (ng/ml/ml)
0.0- 0.08
50-59 0.0- 3.5 0.0- 0.10
60-69 0.0- 4.5 0.0- 0.11
70-79 0.0- 6.5 0.0- 0.13
Los valores actuales de PSA sérico total (Oesterling) que más se están utilizando en el mundo urológico son:

Sin embargo hay otra tendencia que es a considerar el PSA total como valores de 0 a 2.5 ng/dl para todas las edades y a la relación PSA libre/total a partir de 15% en adelante.

El desarrollo a fondo del presente tema será expuesto en el capítulo del cáncer prostático.

h) ESTUDIO URODINAMICO EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

No debemos olvidar que el 25 a 50% de los hombres sometidos a investigaciones urodinámicas por síntomas de prostatismo, podrían no tener evidencias urodinámicas de obstrucción.

Relacionar los síntomas miccionales con la función vesical y con la salida vesical obstructiva, no es fácil.

No nos olvidemos que muy a menudo los síntomas urinarios son oca- sionados por causas no prostáticas, tales como contractilidad deteriorada del músculo detrusor, hiperactividad vesical, urgencia sensorial, obstrucción del cuello vesical y obstrucción uretral.

FLUJOMETRIA URINARIA

Es el volumen de orina expelido por la uretra, por unidad de tiempo y expresado en mililitros por segundo.

La flujometría es la grabación electrónica del flujo o chorro urinario a través del desarrollo de una micción

Se hará una flujometria urinaria para determinar y medir, qué tan efectivo puede orinar el paciente, en cuanto tiempo y de qué forma y se determinará tambien el flujo promedio en la unidad de tiempo.

Es un test no invasivo por lo cual es de amplia utilización en la consulta del urólogo y es bien recibido por parte del paciente, por cuanto es de fácil aplicación y no ocasiona dolor.

Debemos tener en mente que los resultados de la uroflujometría, podrían no ser específicos, en relación a los síntomas.

Por ejemplo una Qmax baja podría ser ocasionada por la obstrucción de la salida vesical debida a una prostata aumentada de volumen, estrechez uretral, causas neurológicas como disfunciones funcionales tanto del esfinter interno- cuello vesical (lisoesfinter), como del esfinter externo (rabdoesfinter) o tambien ser ocasionado dicho "flujo obstructivo" por una debilidad del músculo detrusor de la vejiga o hipocontractilidad del detrusor o por estados de hipertonía simpática alfa-adrenergica que comprometería el estroma-musculo liso prostatico, ocasionando sintomas urinarios y en ocasiones una flujometría “obstructiva”.

PUNTOS RESALTANTES EN RELACION A LA FLUJOMETRIA URINARIA

*La flujometría urinaria es el mejor test individual no invasivo, para detectar una obstrucción urinaria infravesical, o simplemente para indicarnos que una micción podría ser anormal o irregular.

*No se pueden recomendar valores determinados en lo relacionado a los parámetros uroflujometricos, para decidir en base a ellos, determinados tipos de tratamientos.

*Una uroflujometría intermitente, podría ser ocasionada por un esfuerzo abdominal, discinergia o incoordinación esfinteriana tanto del esfinter interno, como del esfinter externo, o inclusive a la presencia de hiperactividad vesical o a una estado hipoactivo del musculo detrusor

*La Qmax, es más específica para detectar pacientes con crecimiento prostático benigno que el flujo promedio (Qave).

*Aun cuando el flujo pico (Qmax), disminuye con la edad avanzada y tambien disminuye el volumen orinado, no hay valores de correccion sobre éstos parámetros en la practica clínica urológica .

LOS PACIENTES QUE TIENEN UN FLUJO PICO (Qmax) POR ARRIBA DE 15 cc/seg, TENDRÁN UN PEOR RESULTADO POSTQUIRURGICO, EN CAMBIO AQUELLOS PACIENTES CON UN FLUJO PICO (Qmax) POR DEBAJO DE 15 cc/seg, TENDRÁN UN MEJOR RESULTADO POSTQUIRURGICO.

TENER UNA Qmax POR DEBAJO DE 15 cc/seg, NO PRECISA SI ESTAMOS EN PRESENCIA DE UNA OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA VESICAL, O SI ES CAUSADO POR DESCOMPENSACIÓN VESICAL CON FALLO DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR.

*La uroflujometría deberá realizarse con el paciente orinando en su posición habitual, privadamente y cuando el paciente sienta muchas ganas de orinar. Esto determinará unas circunstancias bastantes favorables para la correcta realización e interpretación del estudio.

*No se debe esperar a que el paciente practicamente, ya no pueda mantener su orina dentro de la vejiga, es decir no es conveniente producir una urgencia miccional.

*Cuando el volumen orinado no sea representativo, es decir por debajo de 125 ml, se debería repetir el estudio flujométrico. No dar diagnosticos con cifras bajas de volumen miccional.

*Se podría considerar para la valoración de los fracasos terapeuticos de una determinada modalidad y puede influenciar al urólogo para cambiar la modalidad terapeutica que se esté aplicando o se vaya a aplicar para el crecimiento prostático benigno.

*La uroflujometría cumple un rol importante en el seguimiento de los pacientes cuando se ha realizado cualquier tipo de tratamiento, bien sea médico, minimamente invasivo o quirurgico, como parte del chequeo postoperatorio.

* La sensibilidad ha demostrado que el flujo pico (Qmax) se correlaciona mejor con la presencia o ausencia de obstrucción urinaria, que con los sintomas urinarios. La uroflujometría fué capaz de separar fisiologicamente a pacientes obstruidos de aquellos que no lo estaban.

*La especificidad se demuestra con el ejemplo de que la uroflujometría no puede distinguir entre obstrucción de la salida vesical y contractilidad disminuida del musculo detrusor vesical, en aquellos casos de bajo flujo pico (Qmax).

Como conclusión podemos decir, que ni los síntomas constatados subjetivamente ni los que están cuantificados por un score de síntomas, se correlacionan de manera segura con las medidas de la uroflujometría.

Pacientes con síntomas molestos, compatibles con prostatismo, pero que tienen una Qmax por arriba de 12-15 ml/seg en la uroflujometría se beneficiarán de pruebas urodinámicas, un poco más complejas (estudios de flujo-presión), ésto con el objetivo final de reducir los fracasos de los tratamientos utilizados (bien sea médicos o quirurgicos).

ESTUDIOS DE FLUJO-PRESION

Los estudios de flujo-presión se realizan para diagnosticar de manera inequivoca la presencia de criterios urodinámicos de obstrucción urinaria de la salida vesical y tambien cuando otros tests han dado resultados dudosos o no muy claros.

Deberán realizarse en pacientes con Qmax normal y sintomatología sugestiva de obstrucción urinaria de la salida vesical y en pacientes que cuando son evaluados inicialmente se sospecha la presencia de una anormalidad funcional del musculo detrusor, como lo vemos en pacientes con vejigas hiperactivas de variada etiologia, en pacientes con cistopatía diabetica y en pacientes con enfermedades neurologicas.

"TENER UNA FLUJOMETRÍA URINARIA OBSTRUCTIVA, CON UNA PRESIÓN VESICAL MICCIONAL ALTA DE MANERA SIMULTÁNEA, ES UN SIGNO INEQUÍVOCO DE OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA VESICAL, ES DECIR Qmax BAJA (POR DEBAJO DE 12

cc/seg) Y UNA PRESIÓN DEL DETRUSOR ALTA (POR ARRIBA DE 40 cm de agua) ES IGUAL A OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA VESICAL”

Los estudios de flujo-presión, ayudan a diferenciar entre pacientes con una Qmax baja, secundaria a obstrucción y aquellos cuya Qmax baja es causada por razones no obstructivas, como por ejemplo disfunción vesical de origen neurológico, o disfunción vesical por un detrusor hipoactivo.

Este estudio podría tambien identificar obstrucción de alta presión, en pacientes sintomáticos con uroflujo normal. Los estudios de flujo-presión son más útiles para distinguir entre obstrucción uretral y contractilidad disminuida del detrusor.

Pacientes con historia de enfermedad neurológica conocida por afectar la función vesical o esfinteriana, así como pacientes con uroflujo normal (Qmax), por arriba de 15 ml/seg, pero con síntomatología molesta, podrían beneficiarse de la evaluación urodinámica y especialmente si se está contemplando la posibilidad de tratamiento quirurgico.

Los estudios de flujo-presión proveerán mucha más información de la función del detrusor y de la etiología de la disfunción miccional, que lo que puede lograr las medidas de la uroflujometría sola.

Sin embargo debido a la variabilidad intraindividual e interobservador, su uso no deberá ser obligatorio en casos de rutina.

Es un Test opcional, apropiado para distinguir entre obstrucción uretral y un detrusor deteriorado, lo cual al final afectaría y justificaría la decisión terapeutica que se adopte.

CISTOMETRIA DE LLENAMIENTO

Examen que determina la respuesta del musculo detrusor durante el llenamiento vesical, bien sea con CO2 o con líquido y valorará la sensibilidad nociceptiva y propioceptiva, la distensibilidad, la contractilidad y la capacidad vesical. Tambien valorará la presencia de hiperactividad vesical con sus contracciones no inhibidas del detrusor y/o la hipoactividad vesical.

Las respuestas que se buscan son las sensaciones del llenado vesical como por ejemplo la primera sensación de llenado vesical, sensación de llenado más intensa, urgencia para orinar y por último una incontrolable necesidad para orinar (urgencia), muchas veces acompañada de dolor.

Este test se hace de manera espontanea, en la primera parte y posteriormente se hace con pruebas de provocación, es decir se manda a toser al paciente, a pujar, a levantarse, se llena la vejiga de manera rápida, con agua fría y/o caliente, asi como mojarse las manos para detectar cualquier tipo de anormalidad o disfunción vesical y al hacerlo, se podrá tener un enfoque diagnostico y terapeutico más apropiado.

UTILIDAD DE LA CISTOMETRIA DE LLENAMIENTO

1) En la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad neu- rológica o aquellos que teniendola presentan repercusiones urodinámicas tanto en la fase de llenamiento como de vaciamiento vesical.

2) Para determinar las causas del por qué determinados pacientes, no consiguen resultados satisfactorios despúes de una cirugía prostática aparentemente exitosa.

3) En el diagnostico de la hiperactividad vesical. El músculo detrusor inestable, engrosado y con un comportamiento hiperactivo anormal, sus contracciones no inhibidas del músculo detrusor estarán presentes en más del 60% de los hombres con prostatismo y alrededor del 26%, de ellos persistirán con ellas, en el periodo postoperatorio y ésto se correlacionaría con síntomas miccionales o de vaciamiento y/o con sintomas de almacenamiento o irritativos, con la natural preocupación por parte del médico y del paciente.

Las contracciones no inhibidas del músculo detrusor de la vejiga, deberán tener una presión mayor de 15 cm de agua para ser consideradas contracciones no inhibidas. Este concepto está cambiando en los enfoques de la Sociedades Internacionales de Continencia (ISC).

4) En el diagnóstico de un detrusor hipoactivo. Músculo vesical con contracciones vesicales no efectivas, que desencadenará síntomas por los volúmenes de orina residual elevados como frecuencia urinaria, incontinencia urinaria por rebosamiento, nocturia y en ocasiones urgencia.

5) Es un examen útil para determinar la capacidad vesical y la dis- tensibilidad de la vejiga en almacenar orina (compliance vesical). La complacencia o distensibilidad vesical es una medida de la elasticidad y de dis- tensibilidad de la pared vesical y es expresada como el radio volumen-presión (ml/cm).

Algunos hombres tienen obstrucción aislada del cuello vesical, de- nominada obstrucción primaria del cuello vesical que tiene causas diferentes a la de aquellos hombres portadores de crecimiento prostático benigno y otros con disfunciones miccionales aprehendidas, donde son incapaces de relajar completamente el cuello vesical (esfinter interno liso no voluntario-lisoesfinter) durante la micción.

Además tenemos otra disfunción miccional conocida como pseudo- discinergia (contracción del esfinter externo durante la micción), vista con relativa frecuencia en aquellos pacientes aquejados de hipertonía del piso pelvico muscular y con transtornos de psicosomatismo dirigidos hacia el área pélvica muscular y urinaria.

Para éstas disfunciones no será suficiente, ni la cistometría simple ni la flujometria urinaria. Son necesarios estudios y análisis más sofisticados como la determinación de la presión del detrusor, con estudios de flujometria urinaria simultaneos y a través de la Videourodinamica.

El objetivo de la Cistometría de llenamiento y de provocación será reproducir o provocar los sintomas que presente el paciente, documentar claramente la causa subyacente de dichos sintomas urinarios y correlacionar dichos sintomas con los hallazgos urodinamicos.

FUNDAMENTOS DE LA CISTOMETRIA DE LLENAMIENTO

1) Es importante reproducir los síntomas que estén causando las molestias al paciente.

2) Debemos precisar la "capacidad funcional" de la vejiga. Esto es, el volumen máximo que el paciente pueda orinar en algun momento del día, basado previamente en el diario vesical (realizado por 3 a 7 dias seguidos) y posteriormente constatado por la cistometría de llenamiento.

3) Debemos precisar la eficacia miccional del paciente para vaciar correctamente su vejiga (vejiga balanceada), lo cual se basa en los resultados de la determinación del residuo urinario postmiccional y en exámenes ecográficos o radiológicos, que confirmen dicho volumen urinario residual postmiccional.

En ocasiones la eficacia miccional se corresponderá con la calidad del músculo detrusor, que podremos evidenciar con los estudios ecográficos y radiológicos antes mencionados, así como con los estudios cistométricos y videoendoscópicos.

4) Debemos precisar si el paciente tiene en realidad una flujometría normal, o presenta una flujometría anormal pero por razones vesicales (detrusor afectado), más que por una salida vesical obstructiva.

Precisar muy bien si el paciente presenta patologias que pudieran alterar éste resultado, como por ejemplo estrecheces de uretra o disfunciones del músculo vesical como por ejemplo contractilidad disminuida del músculo vesical, o la presencia de discinergia o incoordinación vesicoesfinteriana bien sea del esfinter interno (liso-involuntario) o del esfinter externo (estriado-voluntario)

5) Debemos determinar si el paciente presenta lesiones de tipo neurológico que podrían explicar patologías como la discinergia o incoor- dinación vesicoesfinteriana, hiperreflexia del detrusor o arreflexia del detrusor, que provocarian síntomas urinarios que pudieran, al final ser facilmente confundidas con un crecimiento prostático benigno inexistente.

Es importante mencionar tres definiciones que nos ayudarán en el presente tema, a saber:

1) Obstrucción de salida vesical

Es la condición patológica que se presenta cuando existe una con- tracción sostenida del músculo detrusor por arriba de 40 cm de agua, asociado con una flujometria urinaria cuyo flujo pico (Qmax) es menor de 12 cc/seg.

2) Contractilidad disminuida del detrusor

Es la condición patológica que se presenta cuando existe una con- tracción del detrusor de menos de 30 cm de agua, asociado con una flujometria urinaria de menos de 12 cc/seg.

3) Indeterminado

Es la condición patológica que se presenta cuando existe una con- tracción del detrusor entre 30 y 40 cm de agua, asociado con una flujometria urinaria de menos de 12 cc/seg.

No deberemos olvidar que pacientes con crecimiento prostático benigno sintomatico y no tratado podrían demostrar cambios urodinámicos ocasionados por la edad, como la disminución significativa en el flujo pico (Qmax) y disminución en el volumen orinado.

El volumen prostático aumenta constantemente. De 20 a 30 gramos en pacientes por arriba de 50 años, a 65 gramos en pacientes mayores de 80 años.

Los estudios de flujo-presión revelarán una disminución relacionada con la edad, en la capacidad cistométrica vesical y en la tasa de flujo máximo, pero no hay cambios en la presión del detrusor, en el momento de la Qmax y en la relación de la resistencia uretral pasiva lineal.

Cuando utilizamos parámetros "obstructivos", como la flujometría con un flujo máximo (Qmax) por debajo de 10 ml/seg y una presión del detrusor de más de 45 cm de agua, disminuirá el porcentaje de fracasos posteriores a la cirugía de un 20 a un 8% y aumentará por otro lado, el número de pacientes que se excluirá o retirará de la cirugía de un 5 a un 9%.

La incidencia de hiperactividad vesical, demostrada urodinamicamente aumentará de 20% en hombres de 45 a 50 años a casi un 50%, en hombres mayores de 80 años.

Por lo tanto, existirá una relación bien definida entre la disminución de la Qmax. y el volumen orinado, con relación a la edad en pacientes con prostatismo. Por lo tanto una Qmax disminuida, no debería ser atribuida exclusivamente a un aumento de la obstrucción de salida vesical, o a una función deteriorada o disminuida del detrusor.

La electromiografía tendrá poca aplicabilidad en el diagnostico de pacientes con síntomas urinarios obstructivos bajos, producto de una salida vesical comprometida.

En un excelente artículo de revisión de Bosch (J Urol 158, 2034 -2044. Dic

1997), se definieron los efectos urodinámicos de los diferentes tipos de tratamiento, sobre el crecimiento prostático benigno sintomático, a través del Nomograma de Abrams-Griffith y se concluyó que los mejores resultados urodinámicos (disminución de la resistencia uretral), se obtienen despues de haber realizado la prostatectomía abierta (quirurgica) y la resección transuretral de prostata y detrás de éstas modalidades se consiguen los tratamientos minimamente invasivos como por ejemplo los tratamientos con Laser, o los pro- cedimientos tipo TUIP (incisiones transuretrales de prostata).

i) Determinación de la orina residual postmiccional

Se define como" la cantidad de orina que queda dentro de la vejiga, inmediatamente despues de haber terminado de orinar".

Su importancia radica en que nos revelará, que tan eficaz es la micción del paciente y a su vez nos dirá que tan comprometida podría estar la salida vesical por la obstrucción prostática, que se está estudiando y determinando.

Es un método sencillo que valora un aspecto muy importante, como es el de la eficacia miccional (vejiga balanceada) y a pesar de lo sencillo, su significación desde el punto de vista urodinámico es muy valiosa.

Esta determinación se puede hacer a través de la ecosonografía pélvica vesical por la determinación del área de orina dentro de la vejiga o a través del paso de una sonda hasta la vejiga, con la medición de la orina respectiva.

Se ha determinado, que un residuo urinario postmiccional de más del 25% de la capacidad total funcional de la vejiga, es considerado anormal. En la practica diaria se considera anormal un volumen urinario postmiccional por arriba de 100 ml.

ASPECTOS RESALTANTES EN RELACION AL RESIDUO URINARIO POSTMICCIONAL

* El Residuo Urinario Postmiccional no siempre se correlacionará con los síntomas irritativos (de llenamiento) ni con los sintomas obstructivos (de vaciamiento), que pueda tener el paciente.

* El residuo urinario postmiccional tiene una variabilidad individual significativa que limitará su utilidad clínica.

* Se puede pensar que volumenes elevados de orina residual, podrían predecir un mayor porcentaje de fracaso si seleccionaramos el tratamiento de observar-esperar.

* No podemos predecir los resultados del tratamiento quirurgico a través de los volumenes de orina residual.

* Los volumenes de orina residual no podrán diagnosticar por sí solo y de manera precisa, una vejiga deteriorada o descompensada, o la presencia de daño renal.

* Los volumenes de orina residual pueden ser medidos con precisión por métodos no invasivos, como la ecosonografía pélvica abdominal.

* No hay ninguna correlación, entre la cantidad de orina residual y los hallazgos endoscópicos, urodinámicos, hallazgos sintomáticos (score de síntomas) o la presencia o ausencia de historias de infección del sistema urinario.

* Cerca del 50% de hombres ancianos no obstruidos en su salida vesical, tendrán volumenes significativos de orina residual. En cambio un 25% de pacientes obstruidos en su salida vesical no tendrán volumenes significativos de orina residual. Esto demuestra lo variable y poco confiable del método.

Los urólogos, habían asumido que los volumenes crecientes de orina residual postmiccional significaba progresión-agravamiento en el transtorno obstructivo de la salida vesical, debido en la mayoría de los casos, al crecimiento prostático benigno y ésto lo convertían en una indicación más para someter al paciente a tratamiento invasivo (quirurgico).

Este concepto sin embargo perdió credibilidad y soporte, conside-randose en la actualidad, sólo como una prueba más en el conjunto de da-tos necesarios para tomar una decisión terapeutica.

MODELO DE ESTUDIO URODINÁMICO

_Fecha:

Nombre del paciente Motivo del estudio

A. Flujometría urinaria 1) Forma de la curva 2) Volumen miccional 3) Flujo máximo (Qmax): cc/seg 4) Tiempo miccional: seg 5) Tiempo de flujo: seg 6) Tiempo de flujo máximo: seg 7) Comparación con flujometrías anteriores

COMENTARIOS

B. Residuo urinario postmiccional

C. Cistometría espontánea - Cistometría de provocación 1) Sintomatología del paciente 2) Presión vesical en reposo: cm de agua 3) Primera sensación de llenado vesical: cm de agua 4) Primer deseo de orinar: ml 5) Fuerte deseo de orinar: ml 6) Urgencia miccional: ml 7) Complacencia vesical: 8) Posición del paciente durante el estudio : de pié( ) acostado( )

sentado( ) marchando( ) 9) Rata de infusión: ml/min 10) Presión vesical al máximo llenamiento: cm de agua 11) Presencia de contracciones no inhibidas (hiperactividad vesical) 12) ¿Ocurrió algún percance durante la prueba?

COMENTARIO-CONCLUSIONES

D. Comportamiento esfinteriano estriado : E. Punto de presión de fuga de orina: ml

SUGERENCIAS TERAPEUTICAS-RECOMENDACIONES

j) VIDEOENDOSCOPIA URINARIA EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Estudio endoscopico que tiene como finalidad inspeccionar la uretra peneana, bulbar, membranosa y prostatica en el hombre, asi como la uretra proximal y distal en la mujer, además de examinar endoscopicamente la vejiga en su interior, con todas sus caracteristicas, es decir, determinar trofismo de sus mucosas, grado de vascularización de la misma, presencia o no de signos endoscopicos de vejiga de esfuerzo (trabeculaciones finas, moderadas o gruesas, persistentes o no al llenado vesical, con la presencia o no de diverticulos), si hay diverticulos, es menester revisar en su interior para descartar patologias neoproliferativas (cáncer), ademas es importante ver la mucosa vesical en toda su extensión para descartar la presencia de tumores endovesicales (bien sea unicos o multiples, papilares, sésiles o planos), ver la presencia o no de calculos en el interior de la vejiga, o ubicados en el trayecto submucoso ureteral o en el meato ureteral propiamente dicho.

Es importante descartar la presencia de sangramiento urinario alto (a través del meato ureteral), o sangramiento vesical o uretral (sangramiento urinario bajo).

Tambien es importante descartar a través de la videoendoscopia la presencia de patologias obstructivas urinarias, bien sea estrecheces uretrales de reciente o de antigua aparición, asi como obstruccion de la salida vesical debido a un crecimiento prostatico obstructivo, o a la elevación del labio posterior del cuello vesical, o a la cicatrización concentrica (secundaria) del cuello vesical, posterior a procedimientos minimamente invasivos o quirurgicos propiamente dichos sobre la salida vesical.

Por último a través de la endoscopia podremos constatar de manera muy simple, el comportamiento urodinamico de la vejiga, al constatar la distensibilidad de la vejiga y la sintomatologia que ésta desencadena en el paciente.

LA VIDEOENDOSCOPIA NO SE DEBE RECOMENDAR PARA DETERMINAR LA NECESIDAD O NO DE TRATAMIENTO SOBRE LA SALIDA VESICAL, PERO SI PUDIERA SER NECESARIA PARA ORIENTAR QUE TIPO DE CIRUGIA O PROCEDIMIENTO PUDIERA REALIZARSE, EN BASE A LOS HALLAZGOS OBTENIDOS EN ELLA.

INDICACIONES DE LA VIDEOENDOSCOPIA

Se recomienda básicamente en hombres con prostatismo (es decir sìntomas de vaciamiento y/o síntomas de llenamiento vesical, que estén afectando la calidad de vida del paciente; en pacientes que tienen una historia de hematuria macroscópica o microscópica; en pacientes con historia de estrecheces uretrales; o con historia de enfermedades de transmisión sexual o uretritis; o bien en pacientes con antecedentes de daño uretral, bien sea por causas traumáticas o bien sea por causas iatrogénicas (producto de instrumentación urológica).

La endoscopia urinaria se recomienda tambien, para pacientes con historia personal de cancer vesical o prostático; o con historia familiar de cancer urológico vesico-prostático y que tenga algunas de las indicaciones arriba mencionadas, o pacientes que tengan antecedentes de cirugias del trayecto urinario inferior y que estén presentando sintomatología molesta urinaria.

Una de las indicaciones más frecuentes es en aquellos casos donde hay una falta de correlación entre los síntomas que presenta el paciente y los hallazgos encontrados en los diferentes examenes practicados.

HALLAZGOS DE LA VIDEOENDOSCOPIA URINARIA EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Su utilidad consiste en detectar los signos endoscópicos caracteristicos de la obstrucción urinaria infravesical, a saber: musculatura vesical engrosada, evidenciado por bandas musculares gruesas, que persisten a pesar del llenado vesical, llamadas trabéculas, ésto junto a la presencia de celdillas y divertículos. Todo en conjunto es denominado vejiga de esfuerzo o vejiga de lucha.

Cuando los diverticulos vesicales son de gran tamaño y ocasionan complicaciones, como infecciones urinarias o residuo urinario importante con peligro de desarrollar tumores vesicales, podrían determinar el tipo de abordaje quirurgico, por ejemplo prostatectomía abierta, retropúbica, o transvesical, para solucionar en el mismo tiempo quirurgico, el tratamiento del diverticulo(s) vesicales, así como el problema prostático.

Otros posibles hallazgos en la videoendoscopia urinaria son: cálculos vesicales, tumores vesicales, inflamaciones agudas o crónicas de la vejiga, infecciones virales (Virus Papiloma Humano VPH), uretrales y/o vesicales, estrecheces uretrales, divertículos uretrales, sangramientos del aparato urinario inferior o superior, vistos éstos últimos a través de los meatos ureterales, así como hallazgos de naturaleza congénita a nivel de uretra, vejiga, o de lesiones por iatrogenia (daños ocasionados en operaciones anteriores o en exploraciones endoscópicas anteriores).

Como punto importante es preciso aclarar que los hallazgos endos- copicos, podrían no correlacionarse con el volumen de orina residual, o con la hiperactividad del detrusor.

Aún más, la presencia de "signos endoscópicos de obstrucción", podrían no correlacionarse ni con la flujometría urinaria dando resultados no obstructivos, ni con el volumen residual postmiccional dando volumenes no significativos.

VALOR PREDICTIVO DE LA VIDEOENDOSCOPIA URINARIA

Los hallazgos endoscópicos de la vejiga, uretra y próstata, podrían ser de gran utilidad para la toma de decisiones desde un punto de vista global.

Así vemos por ejemplo, como si tenemos un paciente con signos en- doscópicos de vejiga de esfuerzo (trabeculaciones, celdillas y diverticulos), posiblemente no nos dará mucho resultado en éste tipo de pacientes usar el tratamiento de la observación, pero aún así, la video-endoscopia no deberá utilizarse en ningún paciente para predecir el éxito o el fracaso de la cirugía que se le vaya a practicar.

Si la endoscopia por otro lado, revela un gran lóbulo medio, sabremos que numerosos métodos terapeuticos, llamados minimamente invasivos, como por ejemplo la dilatación prostatica por balón, las incisiones de cuello vesical, la hipertermia prostática, o inclusive algunas variedades con Laser, serán posiblemente procedimientos que no darán los resultados esperados y podrían inclusive fracasar.

Por lo tanto la endoscopia en la vida diaria del urólogo, podría ayudarnos para seleccionar o descartar una técnica terapeutica específica, pero teoricamente, nunca para determinar la necesidad o no de un determinado tratamiento, que como sabemos es seleccionado por los resultados de varias pruebas conjuntas.

Sin embargo es indudable, que para el urólogo la videoendoscopia urinaria, tendrá un peso específico muy importante y aunque no se quiera, determinará en muchos casos la conducta a seguir.

k) ESTUDIOS DE IMAGENES EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Para constatar los efectos negativos de la obstrucción de la salida vesical, en éste caso relacionada al crecimiento prostático benigno, se debería contar con imágenes y estudios funcionales antes de realizar cualquier modalidad terapeútica.

En éste segmento analizaremos los estudios imageneológicos, que se usan en relación al crecimiento prostático benigno los cuales, debido al creciente número de opciones no quirurgicas (procedimientos minimamente invasivos), han adquirido gran importancia como es el caso de la ecosonografía prostática endorrectal, la cual tiene una infinidad de indicaciones, una de ellas por ejemplo, la de monitorear el crecimiento prostático benigno, con lo cual estaríamos haciendo un seguimiento ecográfico que unido al seguimiento de la sintomatología con los cuestionarios de síntomas (AUAss, IPSS, SPSP) y al tacto prostático y al volumen de orina residual, serían las piedras angulares sobre las que reposaría el seguimiento del crecimiento prostático benigno, esté o no, bajo tratamiento.

Es muy importante comprender la anatomía prostática, para poder interpretar a cabalidad, las variadas modalidades de estudios de imágenes que podamos utilizar.

Los pacientes que deberían someterse a estudios imageneológicos del sistema urinario superior son aquellos que presenten antecedentes pasados y/o recientes de infecciones urinarias, historia de retención urinaria, que no haya sido estudiada, antecedentes de cirugía del sistema urinario bien sea superior o inferior, historia de cálculos urinarios que no hayan sido estudiados y precisados adecuadamente, o que no tengan evaluaciones recientes, historia de insuficiencia renal bien sea aguda o crónica, o historia de hematuria que le falte completar su estudio.

UROGRAFIA DE ELIMINACION EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Estudio ampliamente utilizado en el pasado, el cual ha caido a niveles mínimos de utilización, desde hace aproximadamente 10 años, por varias razones, la primera de ellas en lo referente al uso de medios de contraste endovenosos, los cuales sabemos tienen un 0.3%, de probabilidades de ocasionar severos efectos adversos y un 5% de tener efectos adversos leves o moderados y menos de un 2 por 100.000, de posibilidad de ocasionar la muerte en el paciente, aparte de ser un estudio que no tiene actualmente buena receptividad entre la mayoría de los pacientes por cuanto es un estudio invasivo, con punciones endovenosas, que ha tenido poca aceptación entre la población general por los motivos antes mencionados.

La segunda causa es que del 70 al 75% de las veces que se utilizaba en casos de crecimiento prostático benigno, eran estudios con resultados completamente normales, con lo cual estabamos haciendo estudios innecesarios y además con riesgo para el paciente.

Los hallazgos significativos que se podían ver en un caso de crecimiento prostático benigno, no eran precisamente a nivel del sistema urinario superior y sí a nivel del sistema urinario inferior, por ejemplo en la vejiga, con signos radiológicos de vejiga de esfuerzo con aumento de grosor de las paredes vesicales, un halo en los contornos vesicales, presencia de diverticulos, irregularidades de la pared vesical (festoneada) y presencia de un mucosograma caracteristico de vejiga de esfuerzo, con una vejiga de pequeña capacidad y rígida

Para conseguir hallazgos ocasionales de utilidad, en el árbol urinario superior, lo podemos lograr con estudios no invasivos y más económicos, como por ejemplo la ecosonografía renal.

A continuación detallaremos los hallazgos más importantes que se obtienen de la urografía de eliminación.

La placa simple inicial (sin contraste), puede demostrar calculos a nivel de los riñones, ureteres, vejiga, en uretra prostática y en la próstata propiamente dicha. Además la placa simple nos indicará medidas de los riñones, densidad de los tejidos vesicales, intimamente ligado a la presencia o no de vejiga de esfuerzo con todo su cortejo fisiopatológico y nos dará posibilidades de diagnosticar patologías extraurinarias, como enfermedad ateroesclerotica de la arteria aorta, presencia de aneurismas aórticos, patologías biliares calculosas y la posible presencia de masas que se puedan diagnosticar a través de dicha placa simple.

Al inyectar el contraste podremos ver si la próstata en de gran volumen, por supuesto secundariamente a la falta de replección del piso vesical, podremos ver tambien la tortuosidad ureteral y la presencia de hidronefrosis, ésta última, vista solamente en el 4 al 6% de los casos, pero lo más frecuente es ver la angulación del ureter pélvico yuxtavesical, es decir el ureter se horizontaliza (ureteres en anzuelo), debido al crecimiento de la glándula prostática.

Tambien podemos ver la elevación del piso vesical en el cistograma, por el crecimiento subyacente de la próstata, con un cuello vesical ubicado más alto dentro del cistograma, haciendo que la distancia verumontanum-cuello vesical esté alargada. Esto se evidencia más claramente en placas miccionales de la urografía de eliminación.

Otro signo muy frecuente es la falta de plenificación del cistograma de la urografía por estar presente el adenoma prostático, llenando dicho espacio, sobre todo en casos de lobulos medios intravesicales muy desarrollados. Al inicio de la plenificación del cistograma, podremos ver un mucosograma con trabéculas y aumento de grosor de las mismas.

La presencia de orina residual en la placa postmiccional, es un indicio radiológico de obstrucción de la salida vesical, así como la presencia de un sistema urinario superior (ureteres y sistema pielocaliciano) lleno de contraste en la placa de vaciamiento de la urografía (postmiccional), lo cual estaría indicando, entre otras cosas un posible impedimento a la libre circulación urinaria ubicada en la zona ureterovesical, tambien por el aumento de grosor de la pared vesical unido al aumento de volumen de la glandula prostática, lo cual angularía dicha zona de salida de la orina de los ureteres, con la distensión e hidronefrosis consecutiva.

Menos del 2% de los casos en los cuales se realiza una urografía de eliminación en pacientes con crecimiento prostático benigno, se podría conseguir una "masa renal" requiriendo ulterior evaluación, con ecosonografía, con tomografía axial computarizada, o con resonancia magnetica nuclear.

La incidencia de quistes renales con la urografía de eliminación, en pacientes que presentan un crecimiento prostático benigno, es de aprox 4%, en comparación con la ecosonografía, que los detecta en aprox. un 15% de los casos de crecimiento prostatico benigno y no se tuvo que confirmar con otros estudios lo que redujo sustancialmente los costos.

URETROGRAFIA RETROGADA-CISTOGRAFIA MICCIONAL

Son modalidades alternativas que ya no se están utilizando como estudios radiológicos de rutina para pacientes con crecimiento prostático benigno sintomático.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

Es un método diagnóstico muy costoso y que aparte de la determinación del volumen prostático, su información tendrá poca relevancia clínica, por lo cual no es aplicable como procedimiento de estudio sistemático en grandes masas poblacionales.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

A pesar de que con las nuevas tecnologías, se puede aumentar la resolución, para poder ver la glandula prostática y que con dichos adelantos se puede determinar el estado de la anatomía zonal de McNeal, es un estudio demasiado costoso y de uso práctico limitado.

Concluyendo, podemos decir que alrededor del 75% de todos los estudios imageneológicos, obtenidos de pacientes con crecimiento prostático benigno serán normales y sólamente de un 25 a un 30% de las imágenes, requerirán de una activa intervención o inclusive de un cambio en el manejo del paciente (10% de los pacientes).

Por último, si asumimos que debemos tener imagenes renales, como parte de un estudio previo, en pacientes con crecimiento prostática benigno, podemos en lugar de realizar la urografía de eliminación, combinar una ecosonografía renal, con una placa simple abdomino-pelvica y monitorear la función renal de una manera global, a través de la medición de la creatinina sérica y/o de la depuración de creatinina en orina de 24 horas

ECOSONOGRAFIA PROSTATICA ENDORRECTAL EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Está considerado como el método clínico de mayor utilidad para po-der diagnosticar con seguridad la presencia de crecimiento prostático benigno, así como tambien el sindrome de prostatitis y el cáncer prostático.

La determinación del volumen de la zona de transición y su relación con el volumen global de la glándula prostática, no sólo será de gran utilidad clínica para el urólogo que conduzca el caso, sino que será correlacionable con la sintomatologia que presente el paciente y por ende con la puntuación del score de síntomas utilizados, con los hallazgos urodinámicos que diagnostiquen una obstrucción urinaria infravesical (Qmax baja y presión máxima del detrusor alta), asì como será correlacionable con la posibilidades de cuadros de retención aguda de orina que puedan presentarse en el curso de la evolución clínica del paciente.

Tendrá un rol importante en la evaluación pre y post-tratamiento como la farmacoterapia en el crecimiento prostático benigno, o en tratamientos minimamente invasivos como la electrovaporización de próstata, las incisiones prostáticas, la ablación prostática por laser, o la utilización de termoterapia.

ZONAS ANATOMICAS DE LA PROSTATA

Desde 1912, Lowsley habia popularizado el concepto de los cinco ló- bulos prostáticos, dos laterales, un lóbulo medio, un lóbulo anterior y un lóbulo posterior.

Este concepto posiblemente era correcto desde un punto de vista quirurgico, pero errado desde el punto de vista del desarrollo embriológico.

Aun asi se usó por 60 años, hasta que en 1978 McNeal (McNeal JE: Origin and evolution of benign prostatic enlargement. Invest.Urol 15:340,1978), dá los aportes para un nuevo enfoque de la anatomía de la próstata que vino a confirmarse definitivamente con la llegada e implantacion de la ecosonografia prostática endorrectal como ayuda diagnóstica.

CARACTERISTICAS DE LAS ZONAS PROSTATICAS CLASIFICACION ANATOMO-TOPOGRAFICA DE McNEAL

ZONAS GLANDULARES-EPITELIALES

A)Zonas prostáticas externas: Zona Periférica(ZP)+Zona Central (ZC)

I) Zona Periférica (ZP)

* Contiene el 70% del tejido glandular prostático (importante en cáncer y sindromes de prostatitis)

* Sus conductos glandulares drenarán en 2 canales ubicados en la región posterolateral derecha e izquierda que se vacían en la uretra prostática distal.

*Similitud histológica con la zona de transición y con las glan- dulas periuretrales, lo cual es importante a tomar en cuenta

en relación al cáncer prostático.

* No desarrollará crecimiento adenomatoso prostático benigno

* Es la zona de preferencia para el desarrollo del cáncer prostático

* Presenta ácinos pequeños dispuestos de manera regular y sepa- rados por trabeculas finas de tejido fibromuscular.

* Usualmente no se obtienen muestras de ésta zona en las pros- tatectomías endoscopicas

II) Zona Central (ZC)

* Contiene el 25% del tejido glandular-epitelial prostático.

* En ésta zona se consiguen los conductos eyaculadores, lo cual se considera la caracteristica fundamental.

* Sus conductos glandulares drenan en varios canales que se v vacían en la uretra prostática distal a la altura del verumontanum.

* Histologicamente no tiene similitud con las otras regiones anato- motopográficas.

* No se puede desarrollar el cáncer prostático en ésta zona.

* Presenta ácinos grandes dispuestos irregularmente y separados por trabéculas gruesas de tejido fibromuscular.

* Se obtienen pocas muestras de ésta zona, en las prostatecto-

mìas endoscopicas

B) Zonas Prostáticas internas: Zona de Transición + Glándulas periuretrales

I) Zona de Transición (ZT)

* Contiene el 5% del tejido glandular-epitelial prostático.

* Zona de crecimiento adenomatoso prostático benigno, por ende aumentará considerablemente su volumen con la edad más en sentido anteroposterior que en sentido

longitudinal .

* El crecimiento adenomatoso puede tener patrón homogeneo, quis tico, nodular ó mixto.

* Similitud histológica con la zona periférica y con las glandulas periuretrales, lo cual es importante a tomar en cuenta en

relación al cáncer prostático

* Podría desarrollar cáncer prostático en 20% de los casos y se ha convertido en un punto fundamental en la toma de biopsias

prostaticas.

II) Glándulas periuretrales

* Contiene el 1% del tejido glandular prostático.

* Puede tener nódulos al igual que la zona de transición.

* La aparición de cáncer es rara.

B) ZONAS ESTROMALES-NO GLANDULARES I) Estroma Fibromuscular

* Se origina de la musculatura lisa prostática y del tejido fibroso de la próstata anterior.

* Rodea y envuelve la región del apex y de la base prostática.

* Conocer su relación con el componente epítelial (glandular), es decir el radio epitelio/estroma, será trascendental para la

obtención de resultados terapeuticos exitosos, con las diversas modalidades de tratamiento en lo referente al crecimiento prostático benigno.

* El estroma fibromuscular, es responsable de los estados

de "hipertonía" de la trama que rodea la próstata basal y apical y por lo tanto será su relajación el objetivo perseguido

por los tratamientos médicos para el crecimiento prostático benigno, a través de los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos y de relajantes musculares lisos tipo benzodiazepinas.

II) Esfinter interno o Esfinter muscular liso ó Lisoesfinter

* Es una trama muscular lisa que envuelve de manera importante el cuello vesical y llega hasta la uretra prostática distal (verumontanum).

* Contiene receptores colinérgicos, receptores alfa adrenérgicos, y beta adrenérgicos que actúan en la micción, facilitando la

apertura cervical (salida vesical) y en la fase de almacena- miento urinario vesical y en la eyaculación donde ejercen un efecto elevador del cuello vesical (cierre de la salida vesical).

* Es protagonista fundamental en los casos de discinergia o incoor- dinación del esfinter interno (cuello vesical) y en casos de

disturbios psiconeurológicos coincidentes con el sindrome de hipertonía del piso perineal o espasticidad del piso pelvico muscular.

¿QUE DEBEMOS INVESTIGAR EN UNA ECOSONOGRAFIA PROSTA- TICA ENDORRECTAL DE RUTINA?

Realizada con transductor endorrectal de 6.5 ó 7.5 Mhz deberá investigar:

A) SCAN TRANSVERSAL o AXIAL

1) Medidas de la glandula prostática

2) Determinación del volumen de la glándula prostática global

(ancho x alto x largo x 0.523)

La determinación de la longitud de la próstata se determina en el scan sagital o longitudinal.

3) Medidas de la zona de transición.

4) Determinación del volumen de la zona de transición.

5) Determinar el PSAd de la zona de transicion (PSAdT)

6) Describir la Zona de Transición .

a) Patrón de crecimiento adenomatoso (quístico, nodular, quistico- nodular, homogeneo, heterogeneo).

b) Presencia o no de quistes intraglandulares, describir su ubicación. c) Presencia o no de abscesos intraglandulares, describir su ubicación. d) Presencia o no de calculos intraglandulares y su ubicación en la zona

de transición.

e) Presencia de posibles lesiones sospechosas de tumor. Describir sus caracteristicas ecográficas y su ubicación.

f) Conservación o no de los patrones arquitectonicos zonales de McNeal.

g) Presencia o no de asimetrías en el desarrollo de los lóbulos prostáticos.

h) Presencia o no de prostatitis focal.

i) Presencia o no de criterios de prostatitis global. Heterogenicidad ecografica Presencia de cálculos prostaticos Presencia de cuerpos amilaceos Presencia de edema periadenomas

j) Medidas de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

k) Determinacion del volumen de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

l) Porcentaje de la Zona de Transición en el volumen total de la

glandula prostatica.

7) Describir las vesiculas seminales, forma, tamaño y caracteristicas internas, asi como su simetría.

8) Describir la cápsula prostática y sus posibles alteraciones

9) Presencia o no de lesiones de ocupación de espacio entre las vesiculas seminales y la próstata (útil en casos de cáncer)

10) Describir la "Fosa Prostática" posterior a cualquier procedimiento de "alivio" de la salida vesical, tipo RTUP, prostatectomía abierta, o TMI (tratamientos minimamente invasivos).

11) Describir la Zona Periférica. a) Si tiene caracteristicas homogenea, heterogenea o mixta y su simetría. b) Presencia o no de lesiones sospechosas de tumor (ecogénicas,

isoecoicas o hipoecoicas.

c) Medidas de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

d) Determinación del volumen de aquellas zonas o lesiones sospechosas de tumor.

e) Describir la capsula prostática y sus posibles alteraciones

12) Describir la presencia de lesiones de ocupación de espacio intravesical (tumores)

13) Describir la presencia de cálculos intravesicales

B) SCAN LONGITUDINAL o SAGITAL

1) Nueva determinación de la altura de la próstata (para evitar el efecto salchicha).

2) Determinar la longitud de la próstata.

3) Determinar el volumen de lóbulo medio intravesical si fuera necesario.

4) Determinar la forma y aspecto de la salida vesical (cuello vesical- uretra prostática)

5) Describir la uretra prostática y su relación con los lóbulos laterales

de Lowsley o zona de transición.

6) Determinar si hay lesiones sospechosas de tumor, en áreas apicales o basales.

7) Determinar distancia verumontanum-cuello vesical

8) Determinar la distancia labio posterior del cuello vesical-piso vesical.

9) Describir la presencia de lesiones de ocupación de espacio intravesical

10) Describir la presencia de cálculos intravesicales

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Las características ecográficas de la próstata, en el crecimiento prostático benigno son reflejo de su composición histológica.

Así vemos como en hombres jóvenes es imposible distinguir las zonas internas de las zonas externas de la glándula prostatica (poca definición de las zonas de McNeal).

Cada incremento en volumen del crecimiento prostático, producirá un aumento en las dimensiones anteroposteriores, que normalmente están por debajo de 2.5 cm y ésto demarcará perfectamente, el territorio ecográfico de las dos zonas, es decir que al verse de manera nítida la demarcación anatómica de la zona de transición y de la zona periférica significará que ya hay un aumento del volumen de la zona de transición y esto a su vez confirmará que ya estamos en presencia de un crecimiento prostático benigno.

Por debajo de los 40 años la glandula prostática está conformada principalmente por la zona periferica y de manera secundaria por la zona central ambas como sabemos conformando la prostata externa. Por lo cual podríamos inferir que la prostata interna, que la conforman la zona de transición y las glandulas periuretrales, se comenzarán a desarrollar despues de la tercera decada de nuestras vidas.

En el scan axial o transversal la glandula prostatica tiene una forma triangular y en el plano sagital o longitudinal podemos notar la uretra prostatica de diametro relativamente ancho y sin ningun tipo de dirección curvilinea, sino más bien rectilinea y quizas solo levemente curvilinea en el segmento distal de la uretra prostatica (apex), llegando al verumontanum.

En la medida que la prostata aumenta de volumen en la zona de transicion (zona adenomatosa por excelencia), la forma se hará de elipsoidal, con el diametros transversal mayor que el diametro anteroposterior.

En la medida que la glandula prostatica siga aumentando de volumen (a expensas por supuesto de la zona de transición) por presentar un crecimiento prostatico benigno, los diametros anteroposteriores aumentarán y la forma glandular asumirá una figura redondeada (en forma de globo) y en sus etapas de máximo crecimiento en forma ovoidal y en éste momento los diametros anteroposteriores serán superiores a los diametros transversales.

En la medida que la glandula prostatica aumenta de volumen, es logico pensarlo, la uretra prostatica será insuficiente para albergar los adenomas y en consecuencia habrá un alcance de la prostata hacia el interior de la vejiga a través del cuello vesical (crecimiento intravesical), bien sea por un gran lobulo medio, o por los lobulos laterales de Lowsley que ya no pueden ser contenidos en el compartimiento uretral prostatico.

El ecopatrón observado en la evolución del crecimiento prostatico benigno dependerá del volumen alcanzado, por lo cual tendremos que en los inicios del crecimiento (prostatas por arriba de 20-30 gramos), ésta tendrá la zona de transición parauretral con caracteristicos hipoecoicas.

Posteriormente el ecopatrón será mixto, con zonas hipoecoicas alternando con zonas hiperecoicas o ecogenicas. En ésta etapa pueden verse calcificaciones finas, moderadas o gruesas, sobre todo en la zona limítrofe entre la zona de transición y la zona periferica.

Con el aumento progresivo del volumen, veremos la presencia de nodulos inicialmente isoecoicos, que posteriormente se hacen ecogenicos o hiperecoicos debido a su confluencia. Este es el patrón nodular de crecimiento adenomatoso de la zona de transición, pero podríamos tener tambien un patrón de crecimiento quistico-nodular, por lo cual veríamos zonas francamente hipoecoicas (quisticas) alternadas con zonas ecogenicas o hiperecoicas y lo que vemos frecuentemente es que el crecimien to adenomatoso es usualmente asimetrico entre el lóbulo derecho y el lobulo izquierdo de Lowsley.

Las zonas quisticas se producen por obstrucción de los conductos prostaticos debido al aumento del componente estromal (musculatura lisa).

La zona periférica se comprime con el crecimiento de la zona de transición (zona adenomatosa) y se vuelve más ecogénica de lo normal.

En lo referente, a la zona de transición, ésta puede tener varias formas de presentación. Pueden existir adenomas pequeños ecogénicos, con ecogenicidad mixta por tejidos heterogeneos y con degeneración quistica.

Existen próstatas que parecen normales, pero que tienen un lóbulo medio que se evidencia mucho mejor en las vistas sagitales o longitudinales.

La zona de transición es hipoecoica, en comparación con la zona periférica, la cual es isoecoica.

La capsula quirurgica es aquella zona que divide el crecimiento a- denomatoso es decir el borde posterior de la zona de transición, de la zona periférica, es decir es la frontera entre la zona externa y la zona interna de la glandula.

Vemos tambien con frecuencia la presencia de multiples nódulos dentro de la zona adenomatosa, con abultamientos capsulares pero sin comprometer la integridad de la misma.

Estos nódulos de manera caracteristica tendrán un halo hipoecoico, denotando su naturaleza benigna, no así los nodulos de posible etiología maligna, donde se confunden sus límites con el tejido circundante.

Por otro lado, en paciente con crecimiento prostático benigno podremos ver calculos intraglandulares que usualmente estarán ubicados hacia la parte posterior de la zona de transición, muy cercanos a la zona periférica y tambien podrán verse los cuerpos amilaceos, ambos con la misma etiología.

Los calculos intraglandulares son debidos al estasis del fluido pros tático en los conductos glandulares que están comprimidos por el adenoma que se expande, lo cual favorecerá la formación de las concreciones (cálculos) y de los cuerpos amilaceos.

En el capítulo dos se describirán los hallazgos de la ecosonografía prostática en presencia de cáncer prostático y en el capitulo tres perteneciente a los sindromes de prostatitis, describiremos los hallazgos caracteristicos de las patologías inflamatorias prostáticas.

Pero lo que sí es una constante, es que los pacientes exhibirán ambos patrones ecográficos puesto que en la practica clinica es muy frecuente ver asociadas ambas patologías es decir el crecimiento prostático benigno y los sindromes de prostatitis.

Por todo lo antes mencionado se comprende la gran importancia que ha adquirido la ecosonografía prostática endorectal en los pacientes con crecimiento prostático benigno, no sólo por los aportes que nos dá desde el punto de vista de detalles anatómicos de gran importancia para planificar un esquema de tratamiento, sino tambien para descartar enfermedades inflamatorias, que tambien alteran los esquemas terapeuticos, asi como descartar la presencia de posibles focos de cáncer prostático con lo cual estaríamos haciendo despistaje de cáncer de próstata en etapas precoces.

TRATAMIENTO DEL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

"EL OBJETIVO PRIMORDIAL DEL TRATAMIENTO PARA EL CRECIMIENTO PROSTÁTICO BENIGNO ES MEJORAR, REDUCIR O MEJOR AÚN, REVERTIR LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD, MEJORAR LA SALUD DE DICHOS PACIENTES Y SU CALIDAD DE VIDA Y REDUCIR EL RIESGO DE FUTURAS COMPLICACIONES QUE SE DERIVEN DEL AVANCE DE LA HISTORIA NATURAL DE CRECIMIENTO PROSTÁTICO BENIGNO, TANTO A NIVEL URINARIO COMO EXTRAURINARIO"

Seleccionar un tratamiento para una enfermedad como el crecimiento prostático benigno, el cual, sin duda alguna, afecta la calidad más que la cantidad de vida y donde la decisión óptima, podría ser dictada por una escala de valores personales, más que por evidencias científicas y donde diferentes pacientes pueden tener diferentes puntos de vista, acerca de los beneficios y peligros de los diferentes trata mientos aplicados, así como de los resultados que podrían obtenerse, hace sumamente dificil la escogencia o selección de dichos tratamientos.

Todo dependerá de que tan molestos sean los sintomas del paciente para que éste encuentre aceptable los riesgos que debe correr, con los diferentes tipos de tratamiento buscando beneficios sustanciales para mejorar su calidad de vida.

Otros pacientes podrían no encontrar aceptable correr el riesgo de determinados tratamientos porque no presentan molestias verdaderamente significativas, o porque simplemente no quieren correr riesgos por las más variadas razones.

Al presentar sintomas leves, etiquetados así por los cuestionarios de síntomas, la mayoría de pacientes escogerán como tratamiento la observación, denominada en Estados Unidos de Norteamerica, Watchful-Waiting y que nosotros denominamos "Observar y Esperar", u otras modalidades de tratamiento no invasivos, tipo Fitoterapia.

Los pacientes con síntomas moderados demostrarán un amplio rango de preferencias entre los que destacan, Observación, tratamientos médicos con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos tipo Terazosin (Hytrin®,Adecur®), Doxazosin(Cardura®),Tamsulozina (Secotex ®,Flomax®, Tamsulon®), ó medicamentos bloqueantes de la 5-alfa reductasa, tipo Finasteride (Proscar®, Nasterol®), o Dutasteride (Avodart®)

Tienen tambien la Fitoterapia, la cual está popularizandose en el mundo entero y tratamientos minimamente invasivos, tipo vaporizacion transuretral de prostata (TVP) ó incisiones transuretrales de prostata (TUIP), ó incisiones transuretrales de cuello vesical (BNI), e inclusive tratamientos más invasivos, como las resecciones transuretrales de prostata y tratamientos ablativos con Laser, así como algunos pacientes que prefieren la cirugía abierta clásica como la prostatectomía retropubica.

En pacientes con sintomas severos, una gran mayoria preferirán ser sometidos a intervenciones quirurgicas estandar, tipo RTUP ó prostatectomias retropubicas.

Dadas las variaciones en las preferencias de los pacientes y tambien al hecho de que la valoración de los médicos (percepción personal de beneficios y peligros), puede tambien ser variable, se le dá al paciente la prerrogativa de influir decisivamente en la decición de su tratamiento, donde los valores del paciente irán a la vanguardia en la toma de decisiones.

Debemos ser muy claros en éste punto y tanto los urólogos, como los médicos en general, deberán informar a todos sus pacientes de manera extensa, precisa y detallada, todas las eventualidades terapeuticas, con los pro y los contra de cada modalidad.

Es por ésto que los pacientes con síntomas severos, serán más propensos a aceptar el riesgo de la cirugía por su mala calidad de vida.

Aún así, un número considerable de pacientes elegirán el tratamiento de observación u otras terapias menos definitivas.

De manera general, asumimos, que las manifestaciones clinicas del crecimiento prostático benigno, son el resultado de la obstrucción de la salida vesical, por lo tanto, las estrategias o terapías farmacológicas, irán dirigidas a aliviar la obstrucción de la salida de orina a través del cuello vesical.

Sin embargo hay numerosas observaciones que sugieren que fac-tores no-prostáticos, podrían estar contribuyendo a las manifestaciones clìnicas del crecimiento prostatico benigno, ya que en muchas oportunidades veremos una discordancia entre la severidad de los sintomas y las mediciones objetivas de la obstrucción.

Además los cambios en el cuestionario de sintomas (IPSS,AUAss, SPSP), siguiendo a los tratamientos para el crecimiento prostatico benigno, se correlacionan poco con los cambios en el flujo pico (Qmax) de la flujometria urinaria y con los grados de obstrucción.

La edad, el status hormonal, las enfermedades no urologicas, las afectaciones neurológicas cerebrales, desde las crisis isquémicas cerebrales leves, hasta los siempre graves accidentes cerebrales vasculares y el crecimiento prostático, afectarán el comportamiento vesical, la inervación neurourológica y ésto al final, determinará la obstrucción de la salida vesical y la posible alteración de la función renal y todo ésto, contribuirá a las manifestaciones clínicas del crecimiento prostático benigno.

Falta mucho por descubrir en lo referente a la fisiopatología del crecimiento prostatico benigno clínico, por lo tanto, es imperativo desarrollar un conocimiento más profundo de la fisiopatología del crecimiento prostatico benigno clínico.

Esto redundará en una mejor utilización de las alternativas terapeuticas existentes y proveerá las bases sobre las que se sustentarán, las pròximas y venideras modalidades terapeuticas.

ASPECTOS QUE INDICAN AL UROLOGO LA NECESIDAD DE CIRUGIA EN PACIENTES CON CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO .

* Cuando los sintomas urinarios se hagan intolerables para el paciente y afecten de manera sustancial su calidad de vida.

* Cuando el sistema urinario esté afectado severamente, ocasionando transtornos del comportamiento vesical (vejiga hiperactiva, o contractilidad disminuida del detrusor), ocasionando tambien transtornos del funcionalismo renal, con grados variables de insuficiencia renal bien sea aguda o crónica.

* Cuando el paciente, no pueda orinar (retención aguda de orina) o tenga grados de retención urinaria, demostrado, por volúmenes significativos de orina residual postmiccional, con sus consecuencias habituales (infecciosas).

* Cuando haya infecciones urinarias recurrentes, secundarias al crecimiento prostático, sobre todo, en pacientes de edad avanzada.

* Cuando haya hematuria macroscópica recurrente, que no mejore con tratamientos tipo antibioticoterapia y/o con finasteride.

* Cuando el paciente tenga más de 1 año con tratamientos médicos diferentes e infructuosos.

Estas son indicaciones absolutas, ya que en éstos casos, los beneficios de la cirugía, superarán abiertamente los riesgos de la misma.

Una próstata aumentada de tamaño, por sí sola, no es razón suficiente para someter a un paciente a tratamiento, pero sí para observar muy de cerca al paciente, por cuanto, no todos los pacientes tendrán la misma evolución, y no todos los pacientes resistirán los efectos de la obstrucción urinaria infravesical de la misma manera.

Lo que para muchos pacientes, podría significar años de evolución, antes de tener lesiones o secuelas definitivas por la obstrucción, para otros será significativamente menos y serán éstos pacientes los que deberán ser evaluados más cercanamente.

Sólo un pequeño número de pacientes que tengan síntomas urinarios molestos ocasionados por enfermedad prostática obstructiva, se presentarán al médico en etapas precoces de la enfermedad.

Los demás en cambio, no prestándole atención a sus síntomas se presentarán tardiamente y usualmente con problemas urológicos importantes y muchas veces irreversibles.

Todavía hoy vemos pacientes, presentándose con retención aguda de orina, retención crónica de orina, con un sistema urinario superior dilatado, con o sin insuficiencia renal, pacientes con diverticulos vesicales, cálculos vesicales o renales, o pacientes con infecciones urinarias a repetición.

Esto llama poderosamente la atención, debido a las frecuentes campañas de divulgación médica que hoy en día se realizan, sobre las enfermedades prostáticas y enfermedades urologicas en general, donde se recomiendan chequeos anuales con el urólogo.

Todas éstas complicaciones, podrían ser evitadas, si el paciente se presentara a tiempo, en la consulta especializada.

Si queremos precisar, el alcance de la enfermedad prostática, sobre la calidad de vida de los pacientes, debemos saber si sus actividades diarias en el ambito personal, profesional o social, se desarrollan normalmente a pesar de los sintomas urinarios, o si ha sentido que su calidad de vida ha empeorado por

_ellos.

Es importante conocer las expectativas del paciente en relación a sus intenciones o no de mejorar dichos síntomas urinarios ya que para ello debemos despejar todas sus dudas y aclararle al máximo el tipo de tratamiento adecuado (individualizado para cada paciente).

El crecimiento prostático afectará sin duda alguna, la calidad de vida del paciente ocasionandole alteraciones del sueño, micciones con dificultad, con lentitud, con comienzos lentos y dubitativos y con goteo terminal molesto.

Inevitablemente se comparará diariamente, con otras personas de su misma edad, motivándole ésto una gran preocupación, al saberse afectado de “algo” que pudiera ser una enfermedad general o una patología urinaria que muchas veces desconoce.

Se alterarán sus costumbres en lo referente a la ingestión de liquidos, para no estar obligado a orinar frecuentemente. Esto lo podría irritar, ya que sus hábitos previos eran por ejemplo tomar grandes cantidades de jugos o liquidos en general, por sus aficiones a practicas deportivas y ya no lo puede hacer. El transtorno urinario podría hacerlo propenso a presentar infecciones urinarias o sindromes de prostatitis que tambien afectarán su calidad de vida diaria.

Al tener frecuencia urinaria tanto diurna como nocturna, muchas veces acompañada de urgencia miccional, con o sin incontinencia urinaria, hará que descarte lugares de esparcimiento, muchas veces habituales, porque sabe que tendrá dificultades urinarias y no le será fácil encontrar un lugar adecuado para orinar, llevando ésto a “alterar” sus aficiones con el descontento implícito que ésto conlleva.

Todo ésto conformará una adaptación muchas veces no concientiza da por el propio paciente y mucho menos por sus familiares, a un estilo de vida particular cuyos efectos negativos serán variables de acuerdo a cada paciente.

Por lo tanto, son éstos los pacientes que acudirán de manera tardía al urólogo, al no considerar que sus sintomas representen un verdadero problema, aparte de que tienen miedos, que provienen del entorno familiar y social, en relación a las enfermedades prostáticas y a los tratamientos ofrecidos por casos clínicos cercanos vividos por el paciente y su familia.

Como es natural en el comportamiento humano, se buscarán toda clase de pretextos, para explicar los sintomas urinarios molestos que tienen y entonces los relacionarán, con la ingesta liquida diaria, o con la edad, argumento frecuentemente usado por nuestros pacientes, inclusive en edades por debajo de los 50 años. Lo relacionarán con el clíma e inclusive con la alimentación y con ciertos hábitos sociales.

Otros pacientes, adoptarán la actitud de no querer descubrir problemas urológicos desagradables, un poco por el enfoque personal que el paciente pueda hacer de su vida, individual y autónoma, y un poco por ser personas extremadamente nerviosas y aprehensivas en lo que respecta a su salud.

Consideran, que desde el momento que tomen cualquier decisión terapeutica para resolver su problema prostático, ya no serán los mismos, ni desde el punto de vista sexual, ni tampoco en su calidad de vida (impotencia, incontinencia urinaria, urgencia urinaria, infecciones urinarias)... y en muchos aspectos no dejan de tener razón.

El crecimiento prostático benigno en conclusión, deberá tratarse por numerosas razones, las cuales podríamos puntualizar a continuación.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CRECIMIENTO PROSTATICO

1) Diferentes grados de retención urinaria desde leve, que se caracteriza por volumenes progresivamente crecientes de orina residual postmiccional, hasta llegar a la retención aguda de orina. Esto podría llevar al paciente a tener necesidad de someterse a cateterismos vesicales de manera sistemática, cada vez que se obstruya totalmente desde el punto de vista urinario

2) Infecciones urinarias, inclusive a repetición, ocasionadas por volúmenes elevados de orina residual, asi como por ser la próstata el principal reservorio de bacterias, una vez que se presentan los sindromes de prostatitis, vistos frecuentemente en coexistencia con el crecimiento de la glandula prostática, bien sea maligno o benigno.

3) Alteración del funcionalismo renal, producto de la obstrucción urinaria baja por por afectación de la salida vesical que podría ocasionar el crecimiento de la glándula prostática.

4) Infecciones de las vias seminales (epididimos, testículos y vesiculas seminales), que van desde infecciones leves hasta infecciones graves.

5) Sangramiento urinario (hematuria) bien sea microscópico o macroscópico que no ceda con las recomendaciones médicas tipo Finasteride (Proscar®-Nasterol®) y/o antihemorrágicos, es decir que persista en el tiempo a pesar de los tratamientos médicos recibidos.

6) Cálculos en las vias urinarias, en diferentes localizaciones usualmente vesicales y ureterales, debido al volumen de orina residual dentro de las vias urinarias, ocasionado por la obstrucción prostática a nivel de la salida vesical.

7) Engrosamiento de las paredes vesicales, con la disminución marcada de la distensibilidad-complacencia vesical, debido a la presencia de una obstrucción de la salida vesical de duración variable, producto del crecimiento obstructivo de la glandula prostática, o por la obstrucción funcional por hipertonía alfa- adrenergica (obstrucción dinámica) sin ninguna relación con el volumen prostatico. Todo ésto acompañado de síntomas caracteristicos de hiperactividad vesical (frecuencia, urgencia, nocturia e incontinencia de urgencia).

El cambio que se produce en la estructura muscular de las paredes vesicales será irreversible, confirmado por estudios de investigación, con microscopía electrónica, en cuanto a la respuesta del músculo detrusor ante el factor obstructivo de la salida vesical

Elbadawi de la Universidad de Nueva York, demostró en su excelente trabajo de investigación titulado "Rol del Detrusor, en la disfunción miccional ocasionada por la hiperplasia prostática benigna" la importancia que tienen los cambios estructurales del músculo detrusor, tanto en la sintomatologia del paciente como en los resultados postoperatorios conseguidos.

McGuire en el año 1987, dijo una frase que se haría famosa con el tiempo: "Podría muy bien ser, que lo que nosotros hemos aceptado durante largo tiempo, como cambios debidos a una respuesta compensatoria, sea en realidad el estadio final de la destrucción definitiva de la vejiga, como órgano de almacenaje de baja presión y como una bomba eficiente"

"El músculo detrusor, no es un contestador pasivo pero sí un participante activo en la disfunción miccional, asociada al crecimiento prostático benigno" (Elbadawi)

Elbadawi demuestra con microscopía electrónica, los cambios his- topatológicos del músculo detrusor en estadios precoces, intermedios y avanzados, de la obstrucción prostática de la salida vesical. Este estudio sin duda alguna cambió radicalmente la manera que tenía el urologo, de enfocar los transtornos obstructivos urinarios bajos.

Este comportamiento anormal del músculo detrusor tiene su com- probación microestructural que puede ser fácilmente definida, a través de la realización de una biopsia vesical.

La trabeculación de cualquier origen parece estar relacionada sim- plemente a la disposición arquitectural de los haces musculares del detrusor los cuales cruzan la pared vesical, en diferentes direcciones y en profundidades variables.

Existe un patrón de miohipertrofia, caracterizado, por hipertrofia de las células musculares lisas, con colagenosis, con células grandes, de formas diferentes, ramificadas y entrelazadas. La colagenosis, aparece entre células musculares individuales.

La miohipertrofia podría explicar la paradoja de una vejiga que es gruesa en sus paredes, pero sin embargo débil como fuerza propulsora.

Se deduce por lo tanto que en la medida que pasa el tiempo con la obstrucción prostática presente y ésta no es resuelta, habrá un reemplazo progresivo de las células del músculo detrusor por fibras colágenas, asociado ésto a una pérdida de la fuerza contractil de dicho músculo (deficiencia de la bomba vesical).

La Dra Rohrmann, del Children´s Hospital de Filadelfia, en dos trabajos de investigación muy importantes, estudia el musculo detrusor descompensado y concluye que las alteraciones en la habilidad del manejo del calcio, por la célula mucular lisa del detrusor, parece tener un rol transcendental en el proceso de descompensación de la función vesical en presencia de obstrucción infravesical.

No nos olvidemos que la habilidad del musculo liso vesical para generar fuerza contractil, en respuesta a la estimulación inducida por colinomiméticos, y/o medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, dependerá del influjo del calcio de los espacios extracelulares, asi como a la salida del mismo de sitios intracelulares de almacenaje denominado reticulo sarcoplasmático, lo cual en definitiva podriamos puntualizarlo así: "La disfuncion contractil en el músculo liso vesical, como consecuencia de una obstrucción de la salida vesical, es parcialmente mediada por cambios en el mecanismo de la homeostasis intracelular del calcio" .

Se producirá una vejiga hiperactiva, es decir una vejiga que se contraerá ante el menor estímulo, tos, cruzar las piernas, levantarse bruscamente de una silla o de la cama, trotar, levantar pesos, correr, estornudar, es decir al aumentarse la presión intravesical. Al ocurrir una contracción no inhibida del músculo detrusor (vejiga inestable ó hiperactiva), puede ocasionarse clinicamente una pérdida involuntaria de orina (incontinencia urinaria usualmente de urgencia).

DEL 50 AL 75% DE LOS HOMBRES CON OBSTRUCCIÓN DE SALIDA VESICAL, TENDRÁN UNA VEJIGA HIPERACTIVA Y EXHIBIRÁN CONTRACCIONES NO INHIBIDAS DEL MUSCULO DETRUSOR VESICAL PREVIAS AL TRATAMIENTO DESOBSTRUCTIVO Y EN UN PORCENTAJE DE APROXIMADAMENTE 15 A 50%, PODRÍAN QUEDAR CON DICHA HIPERACTIVIDAD VESICAL, AUN DESPUES DE HABERSE RESUELTO EL PROBLEMA OBSTRUCTIVO PROSTATICO.

Esto nos indica a las claras el verdadero problema que representa el músculo detrusor "por sí mismo", en la persistencia de los síntomas irritativo- obstructivos, posteriores a la cirugia correctora de la salida vesical cualquiera sea su modalidad.

Esto es uno de los factores que más ha contribuido con la poca con- fianza que se tiene en los tratamientos quirurgicos puesto que de manera errónea, se ha incriminado al procedimiento y no a la condición patológica de base que se tenía (engrosamiento del músculo vesical), por haber se retardado el "momento quirurgico" ideal.

En conclusión, cuando el tratamiento del crecimiento prostático obstructivo se realiza a destiempo, es decir, más allá del tiempo indicado, se producirá sin duda alguna una vejiga hiperactiva con contracciones no inhibidas (involuntarias), en un 50 a 75% de los casos y de éstos, entre un 15 a 50%, persistirán despues de haber sido resuelta la obstrucción que causó la hiperactividad vesical.

Clinicamente el paciente podría quedar con síntomas urinarios molestos después de la cirugía o de cualquier otra modalidad terapeutica, para aliviar la salida vesical obstructiva, sin tener que ver en ello ni el tipo de tratamiento aplicado, ni al hecho de haber sido bien efectuado. Pero si el estado en que se encontraba el músculo detrusor, para el momento del tratamiento (bien sea médico,quirurgico o minimamente invasivo).

Por otro lado, no solo tendremos el factor vesical como causante de los "malos resultados" de la cirugía prostática, ya que tambien podríamos tener componentes uretrales (estrecheces uretrales antiguas), que coexistían con el crecimiento de la glandula y que despues de la instrumentación quirurgica, se convertirán en estrecheces clicamente sin-tomaticas.

En nuestra casuistica personal, la presencia de estrecheces blandas y duras a nivel de la uretra peneana y/o de la uretra bulbar, es verdaderamente frecuente y significativa al momento de efectuar la cirugia prostática, por lo cual, ésto ha motivado una conducta casi generalilizada en nuestros procedimientos desobstructivos de la salida vesical, que ampliaremos posteriormente en el capítulo correspondiente al tratamiento quirurgico.

¿CÓMO VALORAMOS LA EFICACIA DE CUALQUIER TRATAMIENTO EFECTUADO, PARA SABER SI HEMOS MEJORADO LA SALIDA VESICAL OBSTRUIDA DEL PACIENTE?

La eficacia de cualquier tratamiento médico, quirúrgico o minimamente invasivo para el crecimiento prostático benigno, será determinada primordialmente sobre la base de tres factores:

1) Disminución en los síntomas del paciente y por ende mejoría de su ca- lidad de vida (QOL) evidenciado por una mejoría sustancial en el puntaje de los Cuestionarios de Síntomas Urinarios o Prostáticos (IPSS AUAss,SPSP)

2) Mejoria en la Qmax de la flujometria urinaria y en el tiempo miccional, asi como en la morfología de la curva flujometrica y de manera ideal la resolu- ción del patrón urodinámico “obstructivo” en los estudios de Flujo-Presión, es decir aumentando la Qmax o flujo pico y disminuyendo la presión del detrusor, uno por arriba de 12 a 15 cc/seg y el otro por debajo de 40 cm de agua.

3) Disminución marcada del volumen de orina residual postmiccional a ni- veles no significativos (por debajo de 50 a 100 ml)

El principal problema en lo referente a documentar los resultados del tratamiento del crecimiento prostatico benigno, consiste en alcanzar un acuerdo en el uso de los diferentes parámetros.

¿Debemos perseguir la mejoría sintomática (subjetiva) o la mejoría urodinámica (objetiva), en el paciente, o más bien ambas? (Blaivas)

No hay duda que los tipos de tratamiento que se ofrecen, han cambiado notablemente en los últimos 5 años.

Se incluyen los tratamientos médicos y las terapias alternativas minimamente invasivas (TMI) y los tratamientos quirurgicos clásicos (RTUP y prostatectomía abierta)

En la actualidad, el punto de mayor consideración lo constituye la percepción de nuestros pacientes, en relación al tipo de tratamiento ofrecido para el crecimiento prostatico benigno obstructivo.

Cada dia se le está dando más importancia al grado de satisfacción del paciente con las actuales opciones terapeuticas y a la mejoría en su calidad de vida por los procedimientos utilizados.

Sin embargo no debemos nunca olvidar la progresión natural de la enfermedad prostática benigna y sus alcances negativos en órganos como la vejiga y los riñones y su relación con el tipo de tratamiento aplicado. Esto es de suma importancia y deberá ser explicado detalladamente a cada paciente.

TRATAMIENTO PARA EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

1) OBSERVACION (Observar y Esperar = OYE)

Cuando el paciente tiene crecimiento prostático benigno, pero no tiene síntomas molestos, o son sintomas muy leves y tiene criterios de obstrucción urinaria de grados diversos, se decide de mutuo acuerdo entre médico y paciente, no dar ningún tipo de tratamiento como por ejemplo, Farmacoterapia o algún tipo de procedimiento invasivo, incluyendo cirugía, sino que se coloca en el plan de observación (OYE= Observar y Esperar).

Se deberá entonces practicar exámenes regulares, cada 6 a 12 meses, para constatar la aparición de síntomas urinarios molestos o el agravamiento de los síntomas que ya tenía el paciente, para constatar hallazgos físicos nuevos, sobre todo prostáticos, exámenes de laboratorio de rutina y opcionalmente, se podrían realizar estudios urologicos diagnósticos como ecosonografía prostática endorrectal, videoendoscopia, estudio urodinamico, ecografia renal, determina- cion de residuo urinario postmiccional, entre otros.

"OBSERVAR" NO SIGNIFICA ABANDONAR AL PACIENTE A SU SUERTE.

Es importante tener siempre presente, el estado orgánico-funcional tanto de la vejiga como de los riñones. Como dijimos antes, tanto los sintomas del paciente como el curso clinico deberán ser monitoreados por lo menos una vez al año.

El paciente deberá ser instruido sobre las tecnicas de comportamiento que involucren la reeducación vesical y las estrategias para reducir los sintomas urinarios, tales como limitar el consumo de liquidos sobre todo despues de la cena, evitar descongestionantes nasales, por cuanto pueden producir obstrucción urinaria de diversos grados y evitar irritantes urinarios en la dieta diaria como disminuir las bebidas alcoholicas, café, picantes, alimentos ácidos, encurtidos, embutidos, entre o-tros.

Es necesario realizar un examen físico anual con tacto prostático, score de sintomas (IPSS,AUAss,SPSP), test de laboratorios de rutina, entre los cuales se cuenta el antígeno prostático especifico (PSA total, PSA libre y relación del PSA libre/total) y pruebas renales como BUN y creatinina sérica, electrolitos séricos y urinarios y exámenes de orina con urocultivos, entre otros.

Si los sintomas del paciente se empeoraran en el curso del tiempo, se deberá hablar nuevamente con el paciente, de las opciones terapeuticas más adecuadas.

Con el tratamiento de observación (OYE), los costos serán pospues tos, más que evitados, porque muchos hombres serán eventualmente operados quirurgicamente, o serán sometidos a procedimientos quirurgicos "minimamente invasivos"

Lo que si se considera trascendental, es que jamás el urólogo deberá transmitir al paciente la sensación de que el caso está abandonado y a la deriva. El urólogo más bien deberá dar siempre la sensación de seguimiento estricto y controlado.

2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

El tratamiento farmacológico del crecimiento prostatico benigno se puede considerar uno de los cambios más trascendentales en la historia de la terapeutica del crecimiento prostatico benigno, la cual estaba dominada totalmente por las modalidades quirurgicas.

El auge de los tratamientos farmacológicos ha ocasionado un descenso de casi un 50% en la realización de los tratamientos quirurgicos convencionales, o de los tratamientos minimamente invasivos.

En 1975 Caine y Raz publicaron un trabajo en relación a los receptores adrenergicos y colinergicos encontrados en la glandula prostática, en la capsula prostatica, en la uretra proximal y en el cuello vesical (Caine M, Raz S. BrJ Urol

47:193-202, 1975). Fueron no solo los que demostraron la presencia de dichos receptores, sino tambien los que alertaron de la “responsabilidad del aumento del tono simpático alfa-1 adrenergico” en pacientes con angustia, stress en el desarrollo de síntomas urinarios y sobre todo fueron los que por primera vez, relacionaron el bloqueo de dicho tono alfa-1 adrenergico-simpático aumentado, con la mejoría sintomática urinaria de los pacientes afectados.

Hace casi 25 años de ése descubrimiento y hoy por hoy, es el concepto más utilizado en los tratamientos médicos del crecimiento prostatico benigno sintomático.

No sólo cambiaría el enfoque terapeutico en pacientes con crecimiento prostatico sintomático, sino que cambiaría el enfoque fisiopatologico de la misma entidad, ya que se confirmaría que los sintomas obstruc tivos o de vaciamiento urinario por alteración de la salida vesical, son ocasionados no sólo por el crecimiento o aumento del volumen de la glandula prostática, sino tambien por el aumento del tono alfa-1 adrenergico de la musculatura lisa que conforma la glandula prostática (componente estromal).

La más obvia indicación del tratamiento farmacológico en pacientes con crecimiento prostático benigno, es el alivio de las manifestaciones clínicas que se han originado por el desarrollo de la enfermedad.

Un rol potencial del tratamiento farmacológico, es tratar de preve nir el desarrollo del crecimiento prostatico benigno. Otro objetivo es disminuir considerablemente las molestias urologica que tiene el paciente y disminuir tambien los costos del tratamiento en general, aspecto éste muy debatido y por ultimo el objetivo de evitar las consecuencias o morbilidad de los tratamientos quirurgicos propiamente dichos.

SIEMPRE DEBEMOS PENSAR QUE TRATAR FARMACOLOGICAMENTE LOS SINTOMAS URINARIOS SERA UTIL HASTA EL MOMENTO QUE PONGAMOS EN PELIGRO LA MICROESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LA VEJIGA (cambios histopatológicos por la salida vesical obstruc-tiva), y EN CONSECUENCIA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DE LA VEJIGA URINARIA EN SUS FASES DE LLENAMIENTO y DE VACIAMIENTO URINARIO. SI TRANSMITIMOS CORRECTAMENTE ESTE MENSAJE AL PACIENTE, ESTAREMOS HACIENDO LO CORRECTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO-TERAPEUTICO Y ESTAREMOS FACILITANDO LA IMPLE MENTACION DE OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO, SIN OBSTACULOS POR PARTE DEL PACIENTE Y SIN DUDAS POR PARTE DEL MEDICO TRATANTE.

De hecho, fué a raiz de un estudio de costos en el sector Salud e- fectuado por el Congreso de los Estados Unidos de Norteamerica, que se reveló que de las intervenciones quirurgicas más efectuadas, la resección prostática transuretral (RTUP), era una de ellas y ésto ocasionó inmediatamente, la busqueda de alternativas terapeuticas más económicas para el Sistema Nacional de Salud y con los efectos más duraderos posibles, sobresaliendo la terapia farmacológica del crecimiento prostático benigno.

Una vez más un problema económico servía como impulsador, en la busqueda de alternativas médicas inicialmente más económicas, para el sistema de salud. Al final efectivamente, éste objetivo se logró, ya que se redujo casi en un 50-60% la cirugia prostática en los paises industrializados y desarrollados del mundo entero. Inclusive en nuestros paises latinoamericanos en vias de desarrollo, la cirugía prostática, tambien disminuyó, ayudado por el hecho de que en los principales algoritmos de comportamiento con relación al tratamiento del crecimiento prostatico sintomático, las alternativas no quirurgicas dominan la escena sobre todo al principio de las molestias, con tratamientos farmacológicos y fitoterapeuticos, que sin duda han ayudado poderosamente a que se redujera de manera sustancial la cirugia convencional prostática (prostatectomia retropubica y resección prostatica endoscopica). Posteriormente las tecnicas minimamente invasivas, han ayudado tambien a reducir los tratamientos habituales que se aplicaban sobre la glandula prostatica obstructiva dinámica y/o organicamente.

Sin embargo como veremos más adelante, se está redimensionando nuevamente la cirugía prostatica endoscópica, producto de argumentos fisiopatológicos y clínicos que sustentan su eficacia.

Todo ésto hizo que se creara un "clima propicio" para desacreditar tecnicas y procedimientos quirurgicos, que tenían muchos años aplicandose, por lo cual, se deben ver todas éstas opciones actuales (tratamientos minimamente invasivos) con mucha reserva, por cuanto no se originaron de una manera "natural", sino que fueron creadas con objetivos netamente económicos y posiblemente comerciales, aprovechando el descrédito de las tecnicas convencionales. No nos olvidemos que en todas ellas, la comparación obligada es siempre con la resección prostatica endoscopica, lo que nos obliga a reflexionar sobre lo mencionado anteriormente.

Sin duda alguna abogamos siempre por las mejoras terapeuticas y por el desarrollo y progreso de una especialidad, pero tendremos que cuidarnos de los impulsos del comercialismo, del cual no se han escapado las especialidades médicas. Será el tiempo, el encargado de colocar a cada tecnica en su justo lugar.

Para que el tratamiento farmacológico sea considerado un tratamiento efectivo deberá no solo mejorar la habilidad del paciente para orinar, pero tambien deberá tener los minimos efectos colaterales posibles.

Según Kirby el tratamiento farmacológico para el crecimiento sintomático de la glandula prostática, debería en primer lugar mejorar los sintomas, en segundo lugar aliviar la obstruccion urinaria, en tercer lugar mejorar la calidad de vida del paciente tratado, en cuarto lugar ser bien tolerados por el paciente y en quinto lugar ser efectivos, pero no costosos.

El tratamiento farmacológico deberá ser indefinido es decir para toda la vida, con el objetivo de poder mantener una respuesta terapeutica, contrario a lo que se recomendaba al principio, donde se le decía al urólogo que al utilizarla por un tiempo determinado, de 6 a 12 meses, podíamos tener hasta 4 años de mantenimiento de dicha mejoría.

Esto ha cambiado sustancialmente desde el momento que se dió a conocer que los tratamientos farmacológicos e inclusive fitofarmacológicos alteran la evolución natural del crecimiento prostatico, al punto que tienen repercusiones en la disminución de la proliferación celular o el aumento de la muerte celular programada (apoptosis) asi como disminuyen el volumen prostatico por acciones farmacológicas sobre el área hormonal impidiendo el paso de la testosterona a dihidrotestosterona, el principal andrógeno intraprostático.

Por tal motivo debemos tener en cuenta el aspecto costo-efectividad, ya que si un hombre de 50 años se colocara en tratamiento farmacológico, podríamos estar hablando de 20 a 30 años de tratamiento, superando ampliamente los costos de cualquier modalidad minimamente invasiva, o inclusive quirurgica. Por lo tanto hay que usarla con esquemas predeterminados y alternando varios tipos de dicha farmacoterapia.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LOS SINTOMAS URINARIOS, CON MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS

1) La Asociación Americana de Urólogos (AUA) recomienda el uso de terapia farmacológica, en pacientes con 7 ó más puntos, en el Cuestionario de sintomas urinarios prostáticos de la AUA (AUAss, AUAsi, IPSS).

Segùn el Score-Potenziani de sintomas prostáticos (SPSP) se recomienda su uso cuando el paciente esté ubicado en el grupo de sintomatología moderada o severa, que vá de 23 a 66 puntos.

No nos olvidemos de que como refiere Hofner, cuando los sintomas urinarios bajos producidos por un crecimiento prostatico sintomatico no son tratados repercutirán no solo en aspectos laborales, familiares, sociales sino que inclusive repercutirán en la función sexual, reduciendo por supuesto la calidad de vida de los pacientes afectados. Al tratar éstos pacientes con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos se ha logrado una mejoría en su actividad sexual.

2) En pacientes informados de los riesgos del tratamiento quirurgico, que quieran diferir la cirugía y en los cuales el crecimiento prostático benigno, no haya tenido ningún tipo de consecuencias clínicas o histopatológicas en el paciente.

3) En pacientes que no puedan o no quieran someterse a tratamientos quirurgicos o minimamente invasivos. Es importante que le hablemos al paciente de los beneficios y riesgos de las conductas farmacológicas.

4) En pacientes que están de acuerdo en aceptar el riesgo del tratamiento quirurgico (RTUP o Prostatectomia abierta), pero quieran "iniciar" por una opción menos “invasiva", antes de finalmente someterse al tratamiento quirurgico.

5) Cuando el componente mecánico en pacientes con crecimiento prostático benigno, se ha estabilizado y en quienes se demuestra que el componente dinámico o funcional juega un rol fundamental en el desarrollo de los sintomas urinarios. En éstos pacientes los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, pueden dar una mejoría sintomática significativa.

6) En pacientes que tengan una glandula prostatica pequeña y que a su vez tengan parametros de obstrucción de la salida vesical, ya que en éstos casos el componente dinámico predomina sobre el componente orgánico (estroma sobre epitelio) y la hipertonía del compartimiento “estromal-muscular liso prostatico” jugará un rol predominante en los sintomas que presente el paciente.

7) En pacientes donde se combine la hipertensión arterial, con el crecimiento prostatico benigno, que representan aproximadamente un 25% de los hombres por arriba de 60 años. Con la terapia farmacológica (bloqueantes alfa-1 adrenergicos), ambas entidades nosológicas se beneficiarán.

8) Para mejorar los sintomas urinarios molestos en pacientes que no necesiten cirugia, o sea diferida por razones médicas .

9) Con fines profilacticos, para prevenir la retención aguda de orina ó mejorar la retención urinaria incipiente.

10) Para pacientes ancianos con leve crecimiento prostático benigno, con componente estromal dominante y con hipertension arterial sujeta a tra tamiento médico.

11) Para pacientes con hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda, hiperlipidemia, diabetes, combinados con transtornos urinarios obstructivos de la salida vesical.

12) Para pacientes con sindromes de prostatitis, ya que los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, incrementarán el flujo urinario máximo y reducirán las puntuaciones en los scores o cuestionarios de síntomas de prostatitis, en pacientes con prostatitis crónicas bacterianas, en prostatitis crónicas no bacterianas sintomáticas (inflamatoria y no inflamatoria), en prostatitis crónica asintomática y en prostatitis granulomatosa.

13) Como tratamiento neoadyuvante o adyuvante en casos de pacientes con antecedentes de haberse sometido a terapias minimamente invasivas (TMI) como por ejemplo el TUMT (termoterapia transuretral de alta energía con microondas) (Djavan B y colaboradores. Neoadjuvant and adjuvant alpha-blockade improves early results of high-energy transurethral microwave thermotherapy for lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia: a randomized, prospective clinical trial. Urology 53(2)1999:251-259).

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS PARA ALIVIAR LOS SINTOMAS PROSTATICOS

I) Contraindicaciones absolutas

1) Insuficiencia renal secundaria a crecimiento prostatico benigno

2) Deterioro vesical severo con sobredistensión (descompensación vesical) y vejiga de esfuerzo severa, con engrosamiento importante de la pared vesical con capacidad y distensibilidad disminuida y con la presencia de diverticulos vesicales relacionadas directamente con el crecimiento prostático benigno.

3) Pacientes ancianos recibiendo diureticos, ya que los hace propen sos a la hipotension postural y a hipotension postprandial lo que contraindicará los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos en general ya que uno de sus efectos colaterales será precisamente la hipotension postural.

II) Contraindicaciones relativas

1) Episodios frecuentes de retención aguda de orina por el crecimiento prostático benigno, con necesidad de cateterismos constantes (sondajes uretrovesicales).

2) Episodios frecuentes de infecciones urinarias tanto por el crecimiento prostatico benigno, como por los volumenes altos de orina residual que favorecerían dichas infecciones.

3) Accidente cerebrovascular reciente.

4) Antecedentes frecuentes de episodios de sincope.

5)Litiasis o calculos vesicales, relacionados directamente con el crecimiento prostático benigno y con la presencia de altos volumenes de orina residual.

Las interacciones de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrener gicos con otros medicamentos antihipertensivos utilizados en los pacientes afectados tanto de hipertension arterial como de prostatismo, las describen (Tewari -Narayan en Urology 53(3A) 14-20 March 1999), donde se mencionan los diureticos, los antagonistas del calcio, inhibidores de la ACE, antagonistas de los receptores angiotensina II, los antagonistas de los receptores beta adrenergicos.

No debemos olvidar los efectos de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos como la inhibición de los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas ocasionando vasodilatación arterial y venosa, por lo cual podrían interferir de dos maneras con los mecanismos homeostaticos posturales, una disminuyendo el retorno venoso para mantener un gasto cardiaco adecuado en posicion erecta y otra a través del control reflejo simpático. Entonces deberemos prestar mucha atención a las condiciones que potencien éstos mecanismos incrementarán de manera importante las posibilidades de efectos colaterales. Estas condiciones se podrían presentar en casos de volumen circulante reducido por diureticos,diarrea, perdida de sal y agua en ambientes muy calurosos, o por excesivo ejercicio físico o por secuestro venoso por enfermedad varicosa de miembros inferiores.

Otro escenario es cuando se mezclan nitratos, inhibidores ACE y antagonistas de los receptores de angiotensina, ya que se podría producir vasodilatacion venosa y/o arteriolar excesiva exacerbado con los ejercicios fisicos, el calor y despues de comer, ya que habrá un extenso pool de sangre en la circulación mesenterica.

Otro escenario donde se podrían potenciar estos mecanismos es en aquellos pacientes que no presenten una adecuada respuesta simpatica cardiaca y vascular despues de cambios posturales (comun en ancianos). Y por ultimo en situaciones donde el tono simpático esté elevado como se vé durante el ejercicio fisico, durante etapas de mucho calor y en casos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Por lo cual es importante saber cuando evitar los medicamentos antihipertensivos mencionados.

Deberán evitarse los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos cuando:

a) Pacientes ancianos con HTA son propensos a presentar hipotension postural y postprandial y son tratados con diureticos.

b) Pacientes tomando antagonistas del calcio que conjuntamente con los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos podrían ocasionar una excesiva disminución de la presión arterial.

c) En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tomando inhi- bidores del ACE no se deberán tomar medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos.

d) En pacientes tomando antagonistas de la angiotensina II se están investigando sus efectos vasculares cuando se combinan con alfa-1 bloqueantes adrenergicos.

e) En pacientes tomando antagonistas de los receptores beta-adre nergicos que tomen tambien bloqueantes de los receptores alfa-1 adrenergicos tendrán más posibilidad de presentar hipotension postural. Deberá evitarse sobre todo en la ancianidad.

Considerando todo lo antes mencionado, de todos los medicamentos alfa- 1 bloqueantes adrenergicos disponibles en la actualidad, el Tamsulosin es una clara y segura opción terapeutica en pacientes normotensos con prostatismo y tambien podría ser de gran utilidad asociado a diureticos, alfa bloqueantes en general, inhibidores del ACE, y/o antagonistas del calcio en pacientes hipertensos con prostatismo por un crecimiento prostatico benigno sintomático.

SELECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS

En relación a los medicamentos bloqueantes alfa-1 adrenérgicos, ha surgido el concepto de la uroselectividad, lo cual deberemos observar de manera critica en el curso del tiempo, a través de trabajos de investigación y a través de la experiencia de cada urólogo, ya que no deberemos confundir la uroselectividad farmacológica, con la uroselectividad clínica, o con la uroselectividad fisiológica o funcional, ya que podríamos tener en la practica diaria, respuestas clínicas diferentes en relación al tipo de fármaco alfa-1 bloqueante adrenergico utilizado, sea selectivo o no selectivo.

Los fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos que son eficaces en los casos de hipertensión arterial como el terazosin, el alfuzosin y el doxazosin serán sin duda mas propensos en deteriorar el margen de seguridad de la presión sanguinea fisiologica en pacientes normotensos con sintomas urinarios bajos de vacimiento y de llenamiento, que el tamsulosin el cual no reducirá la presión arterial elevada en comparación con el placebo y tendrá poco efecto sobre el control de la presión ortostatica sanguinea.

En 1999 aparecieron dos trabajos de investigación de gran utilidad, uno en el European Urology (de Mey C. alfa-1 blockers for BPH: Are there differences? Eur Urol

1999;36(suppl 3):52-63) donde de Mey explica de manera clara las diferentes selectividades que podrían presentar los fármacos alfa-1 bloqueantes adre- nergicos utilizados en la actualidad. El otro de Cooper (Cooper KL, McKiernan JM, Kaplan SA. Alfa-adrenoceptor antagonist in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Drugs 1999 Jan 57(1)9-17) explica las propiedades de cada fármaco alfa-1 bloqueante adrenergico.

En el III Congreso Internacional de consulta sobre hiperplasia prostatica benigna escenificado en Monte Carlo en Junio de 1995, se definieron las variables de la uroselectividad de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos utilizados para los casos de crecimiento prostatico benigno sintomático. Al respecto tenemos:

Uroselectividad Farmacológica

Es definida como la selectividad de un farmaco en tener su preferencia de acción sobre ciertos receptores adrenergicos por ejemplo alfa-1A y alfa-1D, que sobre otros receptores como por ejemplo alfa-1B.

Recordemos que los receptores adrenergicos alfa-1 tienen tres subtipos originales como el alfa-1A,alfa-1B y alfa-1D y sus respectivas contrapartes clonadas alfa-1a, alfa-1b y alfa-1d.

El Tamsulosin por ejemplo (Secotex®-Flomax®-Tamsulon®) es farmacologica- mente selectivo sobre los receptores adrenergicos alfa-1A en cambio el Alfuzosin (Xatral SR®-Dalfaz®), Doxazosin (Cardura®) y Terazosin (Adecur®-Hytrin®) no son farmacologicamente selectivos sobre los subtipos alfa-1A y alfa-1D.

La selectividad farmacologica será el resultado de una diferencia relativa de afinidad.

Uroselectividad Fisiológica o Funcional

La uroselectividad fisiologica-funcional de un farmaco alfa-1 bloqueante adrenergico determinado, puede ser definido como su efecto farmacológico preferencial en reducir la presión en la uretra prostática, sin tener efectos farmacológicos secundarios, como por ejemplo la reducción sobre la presión arterial.

Los farmacos alfa-1 bloqueantes con alta afinidad por los receptores adrenergicos alfa-1A y alfa-1D, podrían reducir la excesiva activacion simpatica alfa-1 en el sistema urinario inferior de manera efectiva, mientras el control sobre la presión arterial se podría mantener intacto en la modulacion sobre los receptores alfa-1B, aunque los receptores vasculares alfa-1A y alfa-1D sean igualmente bloqueados.

Uroselectividad Clínica

Se podría definir como el logro de los efectos deseados o buscados de los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, sobre la obstrucción urinaria (dinámica-funcional) y por ende sobre los sintomas urinarios de vaciamiento vesical (obstructivos) y de llenamiento vesical (irritativos) relacionados con la mínima cantidad posible de efectos colaterales que puedan producir dichos medicamentos.

Es la capacidad de mejorar la sintomatologia urinaria baja de manera segura y de manera eficaz, sin efectos colaterales sobre el paciente tratado (de Mey)l

POR LO TANTO PODEMOS INFERIR QUE UN MEDICAMENTO ALFA-1 BLOQUEANTE ADRENERGICO, PODRIA TENER UROSELECTIVIDAD FARMACOLOGICA, PERO PODRIA TAMBIEN DEMOSTRAR POCA O NINGUNA UROSELECTIVIDAD FISIOLOGICA- FUNCIONAL, O INCLUSIVE CLINICA, POR LO CUAL DEBEREMOS ESTAR ATENTOS A LOS RESULTADOS CLINICOS EN NUESTROS PACIENTES QUE RECIBAN ESTE TIPO DE TRATAMIENTO, PARA PODER EXTRAER DE DICHOS RESULTADOS LA EXPERIENCIA CLINICA ADECUADA.

Al respecto debo mencionar un trabajo de Rudner y colaboradores de la escuela de Medicina del Johns Hopkins en Baltimore, publicado en la prestigiosa revista Circulation 1999;100:2336-2343, donde se menciona que los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos con alta afinidad por los receptores adrenergicos alfa-1A y alfa-1D, podrían reducir la excesiva activación alfa-1 adrenergica del tracto urinario inferior de manera efectiva, mientras que la modulación sobre los receptores adrenergicos alfa-1B y sobre el control de la presión arterial podría permanecer más o menos intacta, aunque sean bloqueados los receptores adrenergicos vasculares alfa-1A y alfa-1D

Sabemos que los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos altamente selectivos como por ejemplo el Tamsulozin (Secotex®,Flomax ®.

Tamsulon®) logran mejorar los parametros urodinámicos de la uroflujometria con lo cual podríamos inferir que mejoran los sintomas de vaciamiento (obs- tructivos), pero no mejoran los sintomas de llenamiento vesical (irritativos), con lo cual se abren interrogantes acerca de la complejidad de la etiología de la sintomatologia urinaria baja (de vaciamiento y de llenamiento) y la conclusión pudiera ser, que se origina por la interacción de muchos factores coincidentes entre los que destacan fundamentalmente en primer lugar, la transformación que la vejez induce tanto en la glandula prostatica (en su componente estromal y en su componente epitelial) como en el musculo detrusor con los cambios histopatológicos descritos por Elbadawi y luego el deterioro de las vias neurologicas aferen tes y eferentes producto tambien de la vejez, lo cual está bajo intensa investigación en el mundo entero.

a) MEDICAMENTOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ALFA-1

ADRENERGICOS

Reducen el tono alfa-1 adrenergico, por ende mejoran la hipertonía u obstrucción dinámica de la glandula prostática. No nos olvidemos que los receptores alfa-1 adrenergicos, son los principales receptores de las celulas estromales prostáticas y los receptores alfa-2 adrenergicos se ubican principalmente en los vasos sanguineos.

El año 1975 (Caine M, Raz S. Br J Urol 47:193-202, 1975) y luego el año 1976 (Caine M. Br J Urol. 1976:48:255-263) Caine publica sendos trabajos de investigación que darían inicio al uso de los medicamentos bloqueantes alfa-adrenergicos, en pacientes sintomaticos urinarios.

Desde entonces se ha avanzado mucho en lo referente a tipos de medicamentos utilizados y en la dosificación necesaria para obtener los mejores resultados terapeuticos, asi como en la salida al mercado farmaceutico de medicamentos cada vez más especificos para reducir la sintomatologia urinaria en pacientes con crecimiento prostatico sintomático.

Reducirán el tono alfa-1 adrenergico en las vias urinarias bajas y por ende mejorarán la hipertonía u obstrucción dinámica de la glandula prostática. No nos olvidemos que los receptores alfa-1 adrenergicos, son los principales receptores de las celulas estromales prostáticas, en cambio los receptores alfa-2 adrenergicos se ubicarán en los vasos sanguineos, en las plaquetas, corteza cerebral, locus cerebral, medula espinal, en el higado y en los riñones.

A continuación describiré de manera suscinta las ubicaciones de los diferentes subtipos de receptores alfa adrenergicos (Goodman y Gilman 9a edición) y así vemos:

Receptores alfa-1A

Los encontramos en el corazón, higado, cerebelo, corteza cerebral, prostata, pulmones, y conductos deferentes

Receptores alfa-1B

Los encontramos en los riñones, bazo, aorta, pulmones y corteza cerebral

Receptores alfa-1D

Los encontramos en la aorta, corteza cerebral, prostata e hipocampo

Receptores alfa-2A

Los encontramos en las plaquetas, corteza cerebral, locus cerebral, medula espinal.

Receptores alfa-2B

Los encontramos en el higado y en los riñones

Receptores alfa-2C

Los encontramos en la corteza cerebral.

Fué Lepor quien reportó por primera vez la existencia de dos subtipos de alfa1 receptores, en la glandula prostática (alfa-1A y alfa-1B). Los receptores alfa-1A ocupan el doble de la densidad de los receptores alfa-1B.

Mas tarde se descubrirían tres subtipos de los receptores alfa-1A, y estos fueron: alfa-1A, alfa-1B y alfa-1C.

Nuevamente Lepor, demostró que los receptores alfa-1 asociados al estroma prostático, eran exclusivamente, los alfa-1A

Si hacemos una tabla comparativa de la clasificación de los subti-pos de receptores alfa-1A, tenemos:

antigua nomenclatura nueva nomenclatura

alfa-1C ----------------------------- alfa-1A alfa-1B ------------------------------ alfa-1B alfa-D ó 1A/D --------------------- alfa-1D

Hace unos años atrás, se decía, que en casos de retención urinaria aguda y/o con intensos síntomas urinarios de vaciamiento o de llenamiento por la presencia de una salida vesical obstructiva usualmente de origen prostatico, el tratamiento médico a base de medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, no estaba formalmente indicado e inclusive se hablaba de contraindicación formal.

Hoy en día sin embargo se ha demostrado la gran utilidad de éstos medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos selectivos y no selectivos, en disminuir la sintomatologia urinaria de vaciamiento y de llenamiento, inclusive en momentos de retención aguda de orina,facilitandole al paciente su micción.

Aun en aquellos casos donde la severidad de los síntomas, esté presente, pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante de otras alternativas terapeuticas, e inclusive ser utilizados para casos de enfermedad neoplásica prostática concomitante con hipertonía simpática (hipertonía adrenergica de la musculatura lisa prostatica).

LA PROBABILIDAD DE OBTENER MEJORIA SINTOMATICA CON LOS MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS HA SIDO ESTIMADA EN UN 70 A 75%.

a) BLOQUEANTES ALFA-1 ADRENERGICOS DE ACCION PROLONGADA

1) TERAZOSiN (Hytrin®-Adecur®)

Es un medicamento antihipertensivo, un antagonista no-selectivo de los receptores alfa-1 adrenergicos, de acción prolongada, con una vida media de 12 horas, el cual se puede tomar 1 vez por dia.

Los analisis de Lepor (New York Hospital) con 10 mgs, arrojaron los siguientes hallazgos: hubo 50% de aumento en el parámetro flujo píco (Qmax) de la uroflujometría, hubo 46% de aumento en el flujo promedio, un 67% de disminución de los síntomas de vaciamiento urinario (obstructivos) y un 35% de disminución de los sintomas de llenamiento vesical (irritativos).

Con 5 mgs en cambio, los resultados de Lepor tuvieron un 42% de au- mento en el flujo pico (Qmax), un 48% de aumento en el flujo promedio, un 63% de mejoría en los sintomas de vaciamiento (obstructivos) y un 35% de mejoría en los sintomas de llenamiento vesical (irritativos).

No debemos olvidar que es un medicamento "dosis-dependiente", es de- cir, que en base a la dosificación administrada obtendremos resultados di- ferentes.

A mayor dosificación, mejores resultados, pero tambien mayores efectos colaterales-indeseables.

Debe ser administrado de manera progresiva, es decir comenzando con dosis minimas, hasta alcanzar la dosis con el mayor efecto terapeutico posible y con los menores efectos colaterales posibles. No nos olvidemos del efecto de la primera dosis, la cual en el caso del Terazosin y del Doxazosin puede ser muy evidente, con caida de la tensión arterial por hipotensión postural y no postural, debilidad, mareo y desvanecimiento leve)

El Terazosin (Hytrin®,Adecur®), como todo medicamento alfa-1 bloqueante adrenergico, puede inducir apoptosis (muerte celular programada), tanto en las células epiteliales prostáticas, como en las celulas estromales, del musculo liso prostático, lo que se traduce en un efecto “controlador” sobre la historia natural del crecimiento prostatico benigno.

LOS FARMACOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS AFECTARAN EL RADIO “PROLIFERACION-APOPTOSIS”, CON LO CUAL INFLUIRAN SOBRE EL CRECIMIENTO PROSTATICO TANTO BENIGNO COMO MALIGNO (inhibiendolo), AL PRODUCIR MAYOR MUERTE CELULAR PROGRAMADA (apoptosis), QUE PROLIFERACION CELULAR, CON LO CUAL SE INHIBIRA EL CRECIMIENTO PROSTATICO (afectando el desarrollo natural de la enfermedad) y CON LA POSIBILIDAD DE UTILIZARSE TANTO PARA ENTIDADES PROSTATICAS BENIGNAS COMO MALIGNAS.

Hace varios años atrás investigadores como Lepor, referían que la com- binación Terazosin (Hytrin®,Adecur®) con medicamentos bloqueantes de la 5-alfa reductasa como el Finasteride (Proscar®, Nasterol®), no producían efectos sumatorios positivos sobre la sintomatología urinaria producida por efectos obstructivos de la glandula prostática sobre la salida vesical y por lo tanto desaconsejaba su uso combinado. Sin embargo, dichos medicamentos, tienen dos efectos diferentes sobre la glandula prostática y dirigidos a dos sitios completamente distintos dentro de la misma, por lo cual no se deberían entorpecer farmacologicamente, lo cual hacía pensar que su uso combinado pudiera ser útil en conseguir beneficios clinicos en nuestros pacientes afectados no sólo con crecimiento benigno de la glandula prostatica sino tambien en pacientes con cáncer prostático.

Al respecto, acaban de salir varios trabajos de investigación entre los que se cuentan los de la Dra Glassman-AUA Dallas 1999, donde afirma que el Finasteride (Proscar®,Nasterol®) tiene un efecto sumatorio al Terazosin (Hytrin®,Adecur®), aumentando los indices de apoptosis y disminuyendo los indices de proliferación celular en pacientes con crecimiento prostático benigno.

Según Jeon de Corea, pareciera que tanto con el Terazosin (Hytrin®, Adecur®) como con el Doxazosin (Cardura®) las dosis que se deberían utilizar para lograr indices apoptosicos adecuados, son menores que las utilizadas para lograr indices de mejoría sintomatica por el crecimiento prostático benigno.

Los efectos adversos del Terazosin son los siguientes: 14% de los pa- cientes podrían presentar desvanecimiento, 10% podrían presentar cefaleas, 4% de los pacientes podrían presentar hipotensión (postural y no postural), 4% podrían presentar episodios de disfunción erectil, menos del 1% de los pacientes podrían presentar disminución de la líbido, 3% de los pacientes podrían presentar astenia, y un 1,5% podrían presentar un cuadro clínico como el sindrome tipo influenza.

Padley y colaboradores en un estudio presentado en el meeting de la Asociación Americana de Urologos en el año 1996 en Orlando-Florida, rela- cionó el nivel educativo y socioeconomico de los pacientes con los patrones de respuesta al tratamiento con Terazosin en pacientes con crecimiento prostatico benigno y las conclusiones de dicho estudio fueron, que tanto el status socioeconomico como el nivel educativo de la persona, influenciarán las expectativas generales de los pacientes con crecimiento prostatico benigno en relación a los tratamientos médicos y a las percepciones personales de mejoría en la severidad de los sintomas.

Con pacientes mejor educados y con mayores ingresos, se necesitará una caida mas sustancial del puntaje en los cuestionarios o scores de sintomas, para percibir una mejoria similar en lo que respecta a los sintomas urinarios y en el impacto de dichos sintomas sobre su calidad de vida (QOL) que los pacientes con ingresos infimos o con un nivel educativo precario. (Padley RJ, Olson PJ,Oesterling JE, Roehrborn CG. Educational and socioeconomic status influence patterns of response to therapy with the alpha adrenergic receptor bloc-ker terazosyn and placebo in men with clinical benign prostatic hyperplasia. Abstracts AUA Meeting Orlando-Florida 1996).

2) DOXAZOSIN (Cardura®)

Es un antagonista no-selectivo de los receptores alfa-1 adrenérgicos de acción prolongada. Se dá una vez por dia, en horas de la noche (al acostarse), disminuyendo los síntomas de llenamiento vesical (irritativos) en más del 80% y disminuyendo los sintomas urinarios de vaciamiento (obstructivos), en más del

_60%.

El 80% de los pacientes, se sintieron subjetivamente mejor, aspecto de gran importancia, para el paciente.El flujo pico(Qmax) de la uroflujometría, aumentó en aproximadamente un 25% (Holmes).

En otros estudios, la frecuencia urinaria mejoró (disminuyó) un 40%, la nocturia disminuyó en un 40%, aspecto éste muy importante para la calidad de vida del paciente y la urgencia miccional, disminuyó en un 60%, además que mejoró el retardo premiccional que tenía el paciente en un 55%.

La dosis mas efectiva es de 8 mg dia, sin embargo son pocos los pacien- tes que pueden tolerar ésta dosificación, por lo tanto recomendamos la dosis de 4 mgs diarios, a la hora de acostarse.

Deberá tambien fraccionarse progresivamente su dosificación, es decir para evitar el efecto adverso de la primera dosis se deberá comenzar por 1 mg pasando luego a 2 y sucesivamente a 4 mgs, usualmente con una semana de intervalo entre las diferentes dosis.

Algo muy importante con el Doxazosin (Cardura®) es que tiene otros efectos o acciones farmacologicas, ya que además de mejorar los sintomas urinarios actúa sobre el metabolismo de los glúcidos, regulando sus niveles séricos y tambien sobre el metabolismo de los lípidos en hiperlipidemias, produciendo una sostenida reducción en los niveles de LDL colesterol y triglicéridos, aumentando los niveles de HDL y el radio HDL: colesterol total, tiene tambien una acción mejoradora de la función miocardica ventrícular izquierda, en casos de afectación del mismo por hipertensión arterial.

Sabemos en la actualidad, que las catecolaminas están implicadas como factores de crecimiento, provocando mitogénesis en varios tipos de células entre las que destacan las células del estroma prostático y el Doxazosin (Cardura®) puede inducir apoptosis (muerte celular), en las células de la glándula prostática (tanto epiteliales como estromales).

Kyprianou en el Meeting de la AUA en Dallas 1999, demostró que el Do- xazosin (Cardura®) ejerce un efecto de inhibición sobre el crecimiento de las células epiteliales del tumor prostático, como de las células del músculo liso prostático al inducir apoptosis manteniendose dicho efecto por 1 año a- proximadamente.

El Doxazosin (Cardura®), no tiene ningun efecto sobre la proliferación celular, pero ocasiona un 6% de aumento en el indice apoptosico en las celulas glandulares (epitelio) y un 15% de aumento del indice apoptosico en la celula muscular lisa (estroma).

Esto a su vez ocasiona la hipotesis de que los receptores alfa-1 adre- nérgicos, podrían tener un rol importante en la génesis del crecimiento pros- tático benigno .

Esto abre las perspectivas para la utilización del Doxazosin (Cardura®) en casos de cáncer prostático localmente o distalmente avanzado y no solamente para casos de crecimiento prostático benigno sintomático,como se había publicado en el año 1997.

Al igual que el Terazosin (Hytrin®,Adecur®) el Doxazosin (Cardura®) y el Tamsulozin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®) no tienen efectos sumatorios sobre la hipertensión arterial, en pacientes tomando otros antihipertensivos. Son bastante seguros al respecto.

Por lo tanto el efecto producido por el Doxazosin (Cardura®), para el alivio y mejoría sintomática, evidenciada por los scores de síntomas y calidad de vida usados en el ámbito urológico, se logra a través de procesos de apoptosis de la célula muscular lisa estromal con degeneración estromal y disminución de la expresión de la actina en la fibra alfa del musculo liso.

Existe un estudio denominado PREDICT(Prospective European Doxazosin and

Combination Therapy) que reune la experiencia europea multinacional para precisar la eficacia y seguridad a largo plazo del Doxazosin-Cardura ® y de los bloqueantes de la 5-alfa reductasa como el Finasteride (Proscar®, Nasterol®), sólo, en combinación y un grupo sometido a placebo para tratamientos de pacientes con crecimiento prostático benigno (sintomático moderado-severo.

Sus conclusiones fueron,que la Doxazosina (Cardura®) y no el Finasteride

(Proscar®,Nasterol®), mejora los sintomas y la flujometria urinaria en pacientes con crecimiento prostatico benigno sintomatico.

Esto luce bastante controversial por el hecho de que en la practica diaria, numerosas veces hemos tenido mejorías sintomaticas evidentes con blo- queantes de la 5-alfa reductasa-Finasteride(Proscar®, Nasterol®), además de que podría tratarse de pacientes con próstatas pequeñas o inclusive con próstatas donde el componente dinámico-estromal (tono aumentado alfa-1 adrenergico) haya sido superior al componente orgánico-epitelial, por lo cual lo hemos mencionado por ser una experiencia europea que debemos conocer, sin darle mucho valor desde el punto de vista de la aplicación diaria de dichos medicamentos

3) TAMSULOSIN (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®)

Es el primer alfa-1A bloqueante adrenergico especifico (uroselectividad farmacológica), de acción prolongada que sale al mercado farmaceutico mundial, para el subtipo A de los receptores alfa-1 adrenergicos. Dicha afinidad es superior hacia los receptores alfa-1A y alfa-1D adrenérgicos, que hacia los receptores alfa-1B adrenergicos.

Está aprobado en muchos paises europeos, en los Estados Unidos de Norteamerica y en Latinoamerica, para el tratamiento sintomático del creci- miento prostático benigno (CPB).

Es de acción prolongada, con aplicaciones sobre la glandula prostatica, especificamente desarrollado para el tratamiento de los sintomas funciona-les- dinámicos del crecimiento prostático benigno.

Fué Lepor quien descubre la existencia de dos subtipos de alfa-1 re- ceptores, en la glandula prostática (alfa-1A y alfa-1B), donde los receptores alfa- 1A, ocupan el doble de la densidad que los receptores alfa-1B, en la glandula prostatica.

Posee 13 veces más uroselectividad farmacológica para los receptores alfa-1A del musculo liso prostatico, comparado con los receptores alfa-1B y con otros antagonistas alfa-1 adrenergicos.Tiene más afinidad por los recep-tores adrenergicos alfa-1, que por los receptores adrenergicos alfa-2.

En estudios europeos, el Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®), ha mostrado mejor tolerabilidad y menos efectos colaterales-indeseables que el Terazosin (Hytrin®,Adecur®), al igual que el Alfuzosin(Xatral SR®-Dalfaz®),

Se dá una vez al dia (0.4 mgs) y produce minimos efectos colaterales cardiovasculares, al punto de considerarse que el Tamsulosin (Secotex®, Flomax®, Tamsulon®), es el medicamento que menos hipotension postural produce de todos los alfa-1 bloqueantes y sobre todo no produce disfuncion erectil, pero si presenta eyaculación retrógada o eyaculación seca en 10% de los casos con dosis de 0.4 mgs y en un 26% con dosis de 0.8 mgs, cifras mencionadas por Lepor en su trabajo aparecido en Urology 1998 (Lepor H: Long term evaluation of Tamsulosin in benign prostatic hiperplasia: placebo-controlled, double-blind extension of phase III trial. Urology 51:901-906,1998), lo cual se le deberá advertir al paciente, ya que como todos sabemos a pesar de que no representa ningun inconveniente médico, desde el punto de vista psicológico, son muchos los pacientes que hacen de su eyaculación algo trascendental en la relación intima, por lo cual se podrían afectar profundamente, sobre todo si no son advertidos antes de su uso.

La dosis comparable con otros antagonistas de los receptores adrener- gicos alfa-1, es 0.4 mgs de Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®), comparable a 10 mgs de Terazosin (Hytrin®,Adecur®) y a 8 mgs de Doxazosin (Cardura®)

No tiene efectos sumatorios sobre la tensión arterial en pacientes hi- pertensos recibiendo tratamientos antihipertensivos. Resulta importante aclarar que si el Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®) se elevara a dosis de 0.8 mgs se obtendría una mejoría significativa en la efectividad clínica.

Al respecto de las dosis antes mencionadas, debo decir, que en nuestra experiencia personal, los fármacos alfa-1 bloqueantes no selectivos tipo Terazosin (Hytrin®,Adecur®) o la Doxazosin (Cardura®) o la Alfuzocin(Xatral SR®- Dalfaz®), al ser dosis-dependiente, presentan una dosis máxima recomendada, que no han podido ser tolerada por la mayoría de nuestros pacientes, excepción hecha de los pacientes con vejiga neurogénica, los cuales necesitan más dosis de los medicamentos que usualmente se utilizan, para combatir el tipo de vejiga neurogénica que exhiban.

Sin embargo los pacientes que toman Tamsulosin(Secotex®,Flomax®, Tamsulon®) no han mostrado ése problema, es decir ha podido ser prescrito de una vez, en su dosificación máxima recomendada que es de 0.4 mgs, e inclusive en pacientes que se ha tenido que dar el doble de la dosis,la han tolerado bastante bien.

A mi modo de ver, existe una incongruencia entre lo que se propone y lo que en realidad, en nuestra practica clinica diaria, podemos prescribir de manera segura y confiable. Lo más que hemos podido acercarnos a las dosis máximas recomendadas de medicamentos como el Terazosin (Hytrin®,Adecur®) o Doxazosin (Cardura®) o Alfuzosin(Xatral SR®-Dalfaz®), es alrededor de un 50% de las dosis teoricamente optimas, las cuales se pueden aplicar con la seguridad de que no tengamos efectos adversos-indeseables por dicha dosificación, lo que podría traducirse a su vez, en una mejoría parcial de la sintomatología urinaria.

En la practica clínica diaria, lo más resaltante del Tamsulosin (Seco- tex®,Flomax®, Tamsulon®), es que es un medicamento alfa-1A bloqueante adrenergico selectivo, con un comienzo de acción rápido, que no necesita realizar esquemas terapeuticos con dosis progresivas, por el contrario se puede comenzar de una vez con la dosis máxima recomendada que es de 0.4 mgs, la cual ten-drá una vida media de 13 horas aproximadamente. Esto a diferencia de los otros alfa-1 bloqueantes adrenergicos, que deben fraccionarse en su dosifi- cación de menos a más, para poder obtener los mejores resultados con el mi- nimo de los efectos indeseables posibles.

Mejora notablemente (65%) los indices o scores de sintomas prostati-cos (IPSS,Boyarsky,AUAss,SPSP) es decir mejoría clinica, porque reduce la puntuación de los scores prostaticos en aproximadamente 40%. Y además mejora en aproximadamente un 30% los niveles de flujo pico (Qmax) de la flujometria urinaria. Mejora tanto los sintomas de llenamiento (irritativos) como los sintomas de vaciamiento (obstructivos).

El segundo aspecto resaltante es que se puede administrar a cualquier hora del día, ya que no tendrá efectos cardiovasculares indeseables, a dife- rencia de los otros medicamentos que deben ser administrados de noche y preferiblemente al acostarse.

El tercer aspecto practico es que la dosis correcta se ajusta más a una dosificación unica, con contadas excepciones, contrariamente a los otros al-fa-1 bloqueantes adrenergicos, que la dosis optima es usualmente el doble o el triple de la dosis inicial, lo que hace que se estén tomando varias tabletas al día, en lugar de una sola.

Sin embargo debo mencionar que en la practica clínica tanto la Doxa- zosina (Cardura®), como el Terazosin (Hytrin®, Adecur®) podrán una vez habituados los pacientes, darse una dosis máxima efectiva dia, con la salvedad que se mencionó anteriormente en relación a la dosis máxima tolerada.

El cuarto aspecto practico es lo relacionado a los efectos colaterales- indeseables que produce la Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®),que como mencionamos anteriormente son escasos y cuando se presentan son ligeramente superiores al grupo placebo, entre ellos tenemos los ocasionados por la vasodilatación como los mareos, cefaleas, palpitación-taquicardia, hipotensión postural, sincopes, astenia, congestión nasal-rinitis todos potencialmente predecibles al tomar medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos. El efecto colateral más frecuentemente visto con el tamsulosin es el transtorno de la eyaculación (eyaculación retrógada o disminución o inclusive ausencia de volumen del eyaculado.

Pero uno de los aspectos más vistos en la practica clinica, es el peligro de la primera dosis de los alfa-1 bloqueantes como el Terazosin (Hytrin®, Adecur®) y el Doxazosin (Cardura®). Este problema es casi inexistente con el Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®).

El Tamsulosin no está indicado para tratamientos de hipertensión arterial, ya que no produce cambios en las presiones arteriales sistólicas o diastólicas.

La mejoría de los aspectos urodinámicos en la uroflujometría, así como la mejoría en la sintomatología de vaciamiento (obstructivas) o de llenamiento (irritativas) por disminución de las puntuaciones en el score de sintomas prostaticos, producida por el crecimiento prostatico a nivel de la salida vesi-cal, se verán precozmente, usualmente en la primera semana de comenzado el tratamiento.

Segun Brooks (J Urol 1999;161(4 Suppl):267(abs.1031), en un trabajo presentado en el meeting de la AUA en Dallas (1999) valoró la eficacia de Tamsulosin sobre los cuestionarios de sintomas prostaticos y sobre el BPH symptom index, en casos de crecimiento prostatico benigno y concluyó que producirá los mejores efectos farmacologicos en pacientes con sintomatologia urinaria intensa (valorados por los cuestionarios de sintomas urinarios). Y por supuesto, el cambio positivo en los cuestionarios de sintomas implicará una mejoria sustancial en la calidad de vida de los pacientes afectados.

Una de los ultimos aportes del Tamsulosin es su utilización en pacientes que han sido sometidos a tratamientos minimamente invasivos en casos de crecimiento prostatico benigno sintomatico.

Fué Djavan en el Urology 53 (2) 251-259,1999, quien estudia los aportes del Tamsulosin en los resultados que se obtienen de pacientes sometidos al procedimiento denominado TUMT (termoterapia transuretral de alta energia con microondas), y obtuvo una mejoría en la reducción de la sintomatología a través de los cuestionarios de sintomas, lograndose un periodo post operatorio mas tolerable para los pacientes. El tamsulosin disminuirá tambien la retención urinaria frecuentemente vista en pacientes sometidos al procedimiento TUMT.

Esto podría considerarse un excelente aliado, no sólo en pacientes sometidos a Terapias minimamente invasivas, sino extenderse a todos los procedimientos quirurgicos clásicos o no quirurgicos (TMI). Ya que sin duda alguna, a pesar de extraer la zona de transición es decir la zona adenomatosa, quedaría la zona periferica y la zona central (prostata externa) y ésta podría estar bajo los efectos de un tono simpatico alfa-1 adrenergico elevado, con la consiguiente sintomatología molesta, por lo cual ayudaríamos a mejorar la sintomatologia y por ende la calidad de vida de los pacientes afectados.

Por otro lado, más de un 75% de los pacientes operados de prosta-ta, tendrán coincidentemente sindromes de prostatitis asociados que tambien se beneficiarian de los tratamientos coadyuvantes con fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos.

b) MEDICAMENTOS BLOQUEANTES ALFA-1 ADRENERGICOS DE ACCION CORTA

1) PRAZOSIN (Minpres®)

Es un medicamento bloqueante alfa-1 adrenergico de acción corta lo que se traducirá en que se debe dosificar varias veces al dia., que desde la década de los 80 se está utilizando para pacientes con transtornos obstructivos urinarios de la salida vesical.

Hedlund en 1983, utilizando clorhidrato de prazosin (Minpres®) de- mostraba que tanto el flujo pico (Qmax) y el flujo promedio de la uroflujometria practicada en pacientes con sintomas urinarios ocasionados por el crecimiento prostático benigno, mejoraron, asi como el residuo urinario postmiccional el cual disminuyó.

Fué efectivo en los sintomas urinarios de vaciamiento (obstructivos), pero no fué efectivo, en los sintomas urinarios de llenamiento (irritativos).

En 1987 Kirby( BrJ Urol 1987:60:136-42) demostró en 80 hombres que el clorhidrato de Prazosin (Minpres®) 2 mgs dos veces por dia durante cuatro semanas, podía ser útil para el tratamiento de los sintomas urinarios molestos ocasionados por el crecimiento prostatico benigno, al aumentar el flujo urinario maximo, mejorar el residuo urinario postmiccional y disminuir la frecuencia urinaria. Chapple en 1992 (Br J Urol 1992;70:285-94) demostró en 93 pacientes que 2 mgs de prazosin dos veces por dia el flujo urinario maximo aumentó, pero tambien aumentaban los efectos colaterales.

Cooper y colaboradores (Drugs 1999 Jan 57(1)9-17. Alfa-adrenoceptor antagonist in the treatment of benign prostatic hyperplasia) menciona en su trabajo un aspecto muy interesante, que deberá ser observado por cada urólogo en el seguimiento de los pacientes tratados farmacologicamente con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos y es aquel que refiere que éstos medicamentos administrados por largo tiempo podrían disminuir su eficacia debido a una especie de “rebalance” de la presión-flujo vesical secundario a la utilización de medicamentos alfa-bloqueantes adrenergicos, además del hecho que en muchas ocasiones los sintomas prostaticos (prostatismo) fluctuarán, es decir pacientes con crecimiento prostático sintomático no siempre mantendrán los sintomas con la misma intensidad. Estos dos aspectos habrá que reconsiderarlos en base a la experiencia de cada urólogo y en base a los estudios de investigación que investiguen ambas caracteristicas.

Se debe dar dos a tres veces por dia, para ser efectivo, en dosis de 2 mgs/dosis. Tiene muy poca uroselectividad, es decir es muy inferior a los me- dicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos previamente mencionados tanto selectivos como no selectivos de los receptores adrenérgicos subtipo A.

Se describe con éste medicamentos un 20% de reducción en el residuo urinario postmiccional que originará una reducción en la frecuencia urinaria y un aumento de la capacidad vesical y una disminución de la magnitud de las contracciones involuntarias del detrusor, así como de otros comportamien tos anómalos vesicales (hiperactividad vesical).

Se administra en dosis de 2 mgs al dia, la cual es una dosis segura y e- fectiva para la salida vesical obstructiva por crecimiento prostatico benigno. Se podría usar en pacientes esperando la cirugía y en aquellos que no se puedan someter a ningun tipo de procedimiento quirurgico, convencional o de los tratamientos minimamente invasivos.

Es un medicamento que practicamente ya nadie usa como argumento te- rapeutico en el tratamiento de los sintomas urinarios bajos ocasionados por la obstrucción de la salida vesical (tanto dinámica-estromal, como orgánico- epitelial)

2) ALFUZOSIN (Xatral SR®-Dalfaz®)

Es un derivado de la quinazolonas, con propiedades farmacológicas de bloqueador selectivo de los receptores alfa-1 adrenergicos responsables de la función contractil del musculo liso prostático (estroma), del cuello vesical y de la musculatura lisa uretral prostática.

Es de uso frecuente en Europa, ya que fué en Francia donde en 1989 se empezó a utilizar para el tratamiento de la sintomatologia urinaria en pacientes con crecimiento prostatico benigno. En nuestro país todavía no lo tenemos a disposición.

Uno de los trabajos de investigación más representativo con éste medi- camento es el que realizó Jardin y colaboradores del BPHALF Group (Lancet 1991;337:1457-61 y Br J Urol 1994;74:579-84), con 518 pacientes los cuales tuvieron disminución significativa en los sintomas obstructivos de vaciamiento vesical e irritativos de llenamiento vesical, tuvieron tambien aumento significativo en el flujo promedio, de la uroflujometría y disminución en el residuo urinario postmiccional. El estudio sin embargo se le consiguieron fallas, ya que el 55% de los hombres no tenían flujograma urinario previos al estudio y sólo al 39% de los pacientes se le midió el residuo urinario postmiccional.

Los efectos farmacológicos-urodinámicos que más se describen con la Alfuzosina son: aumento de la capacidad funcional vesical, una disminución en la presión del detrusor, una disminución de la presión uretral prostática de aprox un 45%, y un aumento del flujo promedio en la uroflujometria urinaria (aprox un 20 a 30%). Todo lo cual mejorará la calidad de vida de los pacientes afectados (mejoría en los scores de sintomas prostáticos).

Se dá en dosis de 7.5-10 mg/dia administrados en tres dosis diarias (5 mgs dos veces al dia o 2.5 mgs tres a cuatro veces por dia) y no requiere fra- ccionamiento de la dosificación y los efectos adversos se ven en las primeras 4 semanas con vertigo, cefaleas, hipotension postural, desvanecimiento, som- nolencia, malestar, taquicardia,diarrea, nauseas, vomitos, rash cutaneo, isque- mia miocardica, boca seca y astenia.

Es un medicamento bien tolerado. Usualmente los efectos colaterales- indeseables se presentarán en las primeras cuatro semanas de estar utilizan- dose, las cuales se resolverán al suspender el medicamento.

Tendrá los mismos efectos colaterales-indeseables que el resto de los medicamentos bloqueantes alfa-1 adrenergicos y estarán relacionados a sus efectos vasodilatadores.Tiene una baja incidencia de efectos negativos en la esfera de la erección peneana.

CONSIDERACIONES ECONOMICAS EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS ALFA-1 BLOQUEANTES ADRENERGICOS

Las consideraciones económicas en relación a los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenérgicos, deberán considerar en general los costos directos generados por el diagnóstico y el tratamiento de los casos de obstruccion urinaria dinamica-orgánica por una salida vesical obstructiva, los costos indirectos generados por la disminución de la productividad economica-laboral del paciente debida a morbilidad asociadas con la terapeutica seleccionada.

Debemos considerar tambien los costos intangibles en dolor y su- frimiento del paciente, los costos por complicaciones por la condición del crecimiento prostático benigno, como infección del sistema urinario, calculos urinarios, retención urinaria aguda o crónica con sus implicaciones terapeuticas, incontinencia urinaria e insufienciencia renal, ésta última en raras ocasiones.

Debemos tambien considerar los costos por las posibles complicaciones de los procedimientos quirurgicos, entre ellos disfunción erectil (disfuncion erectil) e incontinencia urinaria, que afectará la calidad de vida del paciente, y los costos por ser una enfermedad usualmente de personas de edad avanzada, que como sabemos originan costos más altos que los que podría generar una población joven.

Todo ésto origina la salida al mercado farmaceutico de los tratamientos farmacológicos para reducir los costos originados por la cirugía, pero … tendrá basamento real dicha aseveración ?

En primer lugar no olvidemos los costos crecientes de los productos médicos que deberán ser administrados, teoricamente de por vida y que además éstos, podrían originar complicaciones inherentes a su utilización.

Por otro lado las complicaciones que el crecimiento prostático benigno por si mismo podría originar en lo referente a la microestructura del detrusor cuando no se resuelve un problema obstructivo urinario a tiempo y que al final éste paciente, podría ser intervenido quirurgicamente y posteriormente ser candidato a tratamientos medicos y de otra indole para mejorar la presencia de incontinencia urinaria por ejem plo por hiperactividad vesical, por lo cual, habría que sumar todas éstas eventualidades, para aseverar al final que los tratamientos farmacológicos en el crecimiento prostático benigno sintomatico, sean más económicos y más convenientes que las terapeuticas intervencionistas, bien sea las minimamente invasivas o las quirurgicas propiamente dichas.

¿ Podría representar todo ésto, un costo mayor? El tiempo y los estudios de investigación determinarán lo correcto de ésta aseveración.

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS BLOQUEANTES ALFA-1 ADRENERGICOS

Su mecanismo de acción lo logran a través de la relajación del músculo liso del cuello vesical, de la base vesical, de la próstata y de la capsula prostática, que constituyen el 60% de su constitución cuando se trata de un crecimiento prostatico benigno y del 45% de su constitución cuando se trata de glandulas prostáticas sanas.

Por lo tanto inhibirán los receptores adrenergicos alfa-1, del adenoma prostático, de la capsula y del cuello vesical, reduciendo, la resistencia uretra, y el tono intraglandular, obteniendo una mejoría en el flujo máximo (Qmax), disminuyendo la presión del músculo detrusor, causando una mejoría en los síntomas prostáticos (IPSS, AUAss, SPSP) y una mejoría en el flujograma urinario y por ende en la calidad de vida del paciente afectado.

En ocasiones producirán efectos indeseables, sobre todo hemodiná- micos,como hipotensión ortostática, mareos, desmayos, dolor de cabeza, cansancio y debilidad.

Son medicamentos cuyo éxito dependerá de la dosis administrada, es decir son dosis-dependiente, por lo cual a mayor dosis, mayor efectividad, pero tambien mayores efectos indeseables.

No hay evidencias sin embargo que los medicamentos alfa bloquean tes adrenergicos, reduzcan el porcentaje de complicaciones ocasionadas por la presencia del crecimiento prostático benigno, o reduzcan la necesidad de realizar cirugías posteriores.

ENDOTELINAS

Como punto a destacar tenemos que nombrar una posible alternativa farmacológica para la relajación de la tensión muscular lisa en la glándula prostática y es la presencia de las Endotelinas, peptidos que actuan como mediatizadores de la tensión vascular uterina, gastrointestinal y del músculo liso genitourinario.

Pues bien, la próstata contiene altos niveles de Endotelinas-1 (ET-1). Estas endotelinas favorecerán una potente contracción del musculo liso de la glandula prostática humana y no son antagonizados por los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos.

Los receptores de las endotelinas (ETA-ETB), se consiguen en cantidad abundante en la próstata humana, por lo cual no es dificil pensar, que el dia que podamos bloquear o inhibir su acción, obtendremos una acción farmacológica excelente.

A partir del año 1997 se están llevando a cabo, pruebas clínicas randomizadas, las cuales determinarán su utilidad en la practica clínica diaria del urólogo.

b) TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

1) FINASTERIDE (Proscar®-Nasterol®)

Es un potente inhibidor reversible del tipo 2 de la 5-alfa reductasa, por lo tanto bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, el mayor andrógeno intraprostático en el hombre.

La actividad de la 5-alfa reductasa podría alterarse en base al contenido de lípidos de la membrana celular y al respecto podría modificarse su actividad (inhibirse) a través de la acción de los ácidos grasos (fosfolípidos) .

Es efectivo en suprimir los niveles plasmáticos de la dihidrotestosterona prostática sin afectar la testosterona serica. La supresión de la DHT prostática podría alcanzar porcentajes del 80 a 90%.

Este medicamento podría reducir el tamaño de la prostata, hasta un 25% de su volumen total (en el mejor de los casos). Esto lo logra al producir apoptosis del componente epitelial prostático, encogiendo o reduciendo la próstata y previniendo la progresión de la enfermedad y disminuyendo la sintomatología urinaria molesta, disminuyendo tambien el riesgo de retención aguda de orina y la cirugía relacionada con el crecimiento prostatico benigno. En contraste los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos relajarán el músculo liso prostático, el cual constituye el componente dominante del estroma prostático (componente estromal). La combinación de ambos, debería reducir la obstrucción de la salida vesical, mejorar los sintomas urinarios, mejorar el flujo urinario y por ende la calidad de vida (Kirby 1996).

Sin embargo, tendremos que esperar resultados a largo plazo, que nos aclaren el estudio del grupo cooperativo de la administración de veteranos realizado con 1.299 hombres presentado por Lepor, el cual dió resultados sorprendentes y controversiales en lo referente a la combinación del Terazosin (Hytrin®,Adecur®) con el Finasteride (Proscar®, Nasterol®) o el Finasteride más placebo, los cuales no daban mejores resultados, que darlos individualmente (New England Journal of Medicine 335 (8):533-9,1996).

En la actualidad se han descrito efectos sumatorios con ambos me dicamentos, sobre todo en lo referente a sus repercusiones en la apoptosis e indices de proliferación celular

En lo referente al Finasteride, los resultados controversiales del estudio de Lepor pudieron haber sido ocasionados por el hecho de que la mayoría de los pacientes en el estudio tenían próstatas, cuyo peso era inferior a los 40 gramos.

Boyle reportó el analisis de 5.000 pacientes y concluyó que existe una fuerte correlación entre el volumen prostático y la respuesta clínica al Finasteride (Proscar®, Nasterol®). Los resultados demostraron que el Finasteride fué superior al placebo pero sólo en hombres con volumen prostático mayor de 40 gr. No demostró la misma efectividad en hombres que tenían un volumen prostatico reducido (Boyle.Urology 48 (3),1996). Se podría asumir que el Finasteride, dá mejores resultados con prostatas de volumen elevado (más de 40 gramos). En cambio las prostatas pequeñas (menos de 40 gramos) responderán mejor a los fármacos alfa-1 bloqueantes adrenergicos que al Finasteride.

En la fase II del estudio, dando tratamiento por 6 meses con Finasteride, se produjo un 30% de disminución del tamaño prostático, ocasionando una mejoría significativa en la flujometría urinaria.

En la fase III del estudio, se reveló que 12 meses con Finasteride ocasionaba un 70% de reducción en la dihidrotestosterona y un 20% de reducción del volumen prostático. Mejoró la flujometría urinaria y los cuestionarios de síntomas prostáticos.

El Finasteride es más lento en el comienzo de sus efectos beneficiosos (de 6 a 12 meses), que los alfa-1 bloqueantes adrenergicos, pero sus resultados podrían ser más duraderos.

El tratamiento con el Finasteride, producirá una supresión selectiva y pronunciada del componente epitelial-glandular prostático. Dicha supresión será mucho más pronunciada, en la región interna más que en la región externa, de la descripción anatomotopográfica de McNeal.

Abrams en el Journal Urology de Mayo 1999, publica un trabajo de investigación donde concluye que el Finasteride mejorará todos los parámetros urodinámicos, entre ellos el de flujo-presión, que es el más fidedigno en relación a los criterios de obstrucción de la salida vesical, sobre todo en pacientes con volumen prostático por arriba de 40 gramos

Sabemos, hoy en día, que la reducción del volumen prostático en pacientes tratados con Finasteride, por presentar un crecimiento prostático benigno sintomático, estará directamente relacionado con el contenido epitelial- glandular que tenga la próstata.

Es decir, se podrían cuantificar los resultados con el Finasteride, si lográramos saber a priori, el contenido epitelial de la glándula interna. Tanto Lepor como Caddedu, demostraron que el PSA sérico, se correlacionará muy bien con el contenido epitelial de la glandula interna y no con el de la glandula externa.

Marks, Partin y colaboradores publicaron en la revista Urology en marzo 1999, un trabajo acerca del Finasteride donde concluyen que al tratar a pacientes por 24 a 30 meses con Finasteride, con dosis de 5 mgs dia, se logrará una marcada involución del epitelio prostático, tanto en las zonas externas, como en las zonas internas, especificamente sobre la zona de transición, zona de crecimiento específico adenomatoso en el crecimiento prostatico benigno. La involución continuará por muchos meses luego que los efectos clínicos se hayan estabilizado.

Su máximo beneficio terapeútico, se obtendrá luego de 6 meses de tratamiento (5 mgs/dia).

Sus efectos indeseables son disfunción eyaculatoria, disminución de la líbido y disfunción erectil (3-5%), presentando tambien anormalidades en el volumen del eyaculado en un 25% de los casos y los sintomas prostáticos retornarán, al descontinuar la medicación. No tiene efectos negativos sobre la concentración espermática ni sobre el contaje total de espermatozoides, ni sobre la motilidad y/o morfologia espermática.

Disminuirá un 50% los valores del antígeno prostático específico total, más no altera el PSA libre, detalle que hay que tener muy en cuenta a la hora de realizar una pesquisa de un eventual cáncer prostático, pero no entorpecerá el posible diagnostico de cáncer de próstata que se haga a través de biopsias prostáticas (Epstein). Por lo mencionado deberemos multiplicar por 2, los valores de PSA total que obtengamos de nuestros pacientes y de ésa manera estaremos evitando pasar por alto cualquier posible cáncer prostático que podríamos detectar a través de los valores de PSA total.

Se sabe que una tercera parte de los pacientes tratados tendrán mejoría clínica significativa (30%), aspecto éste que deberá tenerse en cuenta, tanto por el médico como por el paciente, a la hora de colocar el tratamiento con el Finasteride.

El Finasteride si previene la progresión del crecimiento prostatico, al punto, que está considerado una de los aliados en el enfoque de la quimioprevención y está siendo utilizado inclusive en casos de cáncer prostático.

2) EPRISTERIDE

Es un potente inhibidor de la 5-alfa reductasa, que se consigue en el crecimiento prostatico benigno del hombre. Es un inhibidor selectivo de la isoforma tipo 2 de la 5-alfa reductasa humana, el cual está en Fase III de su investigación por lo cual todavía no tiene un nombre comercial por los Laboratorios que lo están desarrollando (Smith-Kline-Beecham)

Su dosificación de 0.25 mg por kilogramo de peso corporal administrada dos veces por dia, ocasionará los mismos efectos sobre la dihidrotestosterona que los que son producidos por la castración quirurgica.

Al administrarse éste medicamento se observará una inhibición de la secreción prostática y de la proliferación de las celulas glandulares prostaticas y habrá tambien un aumento en los indices de apoptosis (muerte celular programada).

Usualmente la dosis de 80 mgs al dia es la que mejor efecto terapeutico produce, reduciendo la dihidrotestosterona prostática en un 75% aproximadamente.

El Epristeride no se une a los receptores esteroideos hormonales. La diferencia con el Finasteride es que éste muestra una inhibición competitiva con la testosterona intraprostatica que no muestra el epristeride.

Se han publicado estudios donde se muestra la posible acción del Epristeride sobre la linea celular de tumores prostaticos androgenosen sibles, atenuando su porcentaje de crecimiento, lo cual necesitará de trabajos de investigación que nos aclaren y refuercen ésta acción.

FACTORES PEPTIDICOS de CRECIMIENTO en RELACION AL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

Están siendo considerado, en los enfoques de futuras estrategias terapeuticas, así como en el rol que dichas sustancias tienen en el crecimiento de la glandula prostática.

En laboratorios de investigación urológica del mundo entero se están llevando a cabo estudios que han avanzado mucho en el entendimiento que sobre éstas sustancias, debemos tener los urólogos y médicos en general.

Más allá del nivel endocrino, donde la ablación androgénica ha de- mostrado sin duda alguna efectos moderados sobre el crecimiento prostático, está el "microambiente celular", donde existen polipeptidos conocidos como factores peptídicos de crecimiento.

Son proteinas reguladoras que controlan la respuesta celular a las agresiones y son mediadores de los procesos altamente coordinados, de crecimiento celular, diferenciación celular y muerte celular (apoptosis).

Si logramos ubicar la función de los factores peptídicos de crecimiento sobre el crecimiento prostático, se podrán tener nuevos elementos estratégicos, en relación al tratamiento del crecimiento prostático benigno.

La homeostasis de la célula prostática, se mantendrá gracias a la presencia de los andrógenos y a la interrelación entre los factores peptídicos de crecimiento tanto estimuladores como inhibidores.

Estas sustancias están agrupadas en familias. Familia de los Factores de Crecimiento Epidermico (EGF). Familia de los Factores de Crecimiento Fibroblástico (FGF) Familia de los Factores de Crecimiento como la Insulina (IGF) Familia de los Factores de Crecimiento Transformantes Beta (TGFß)

Los factores de crecimiento epidermico (EGF) y los factores de crecimiento fibroblástico (FGF), representarán entre ambos, más del 80% de los moduladores positivos del crecimiento prostático.

Los factores peptídicos de crecimiento, parecen ser los mediadores directos de la acción androgénica en la glandula prostática, de allí su gran importancia, tanto en los aspectos de enfermedades benignas, como malignas de dicha glándula.

Los factores peptídicos de crecimiento mantendrán, la homeostasis epitelial-estromal de la glándula prostática, utilizando las vias autocrinas o paracrinas.

En el crecimiento prostático benigno, la expresión de los factores aberrantes peptidicos de crecimiento y la respuesta celular, contribuirán al crecimiento prostático anormal, tanto estromal como epitelial.

Por lo tanto las investigaciones en el campo urológico, deberán en- focarse hacia el campo molecular, como responsable del crecimiento celular anormal.

Quizas en un futuro la biologia molecular, podría ser usada para tratar y tal vez curar el crecimiento prostático benigno. Conocer a fondo los factores peptidicos de crecimiento nos permitirán enfocar nuevas estrategias y nuevos esquemas de tratamiento, para combatir el crecimiento de la glandula prostática.

3) FITOFARMACOTERAPIA (Medicina Alternativa)

El uso de plantas o extractos de plantas, raices o semillas para usos medicinales, se conoce desde la antiguedad. En todas las civilizaciones humanas, existen pruebas de su uso y de su utilidad.

Así vemos como desde las civilizaciones del fertil creciente, sumerios, babilonios, pasando luego por los egipcios, griegos, romanos y las civilizaciones asíaticas y centroeuropeas (aztecas y mayas) y latinoamericanas (incas) hacían y hacen uso, de las propiedades de las plantas, para obtener mejoría sintomática, de sus trastornos urinarios.

Uno de los grandes aportes en el Descubrimiento de America realizado por exploradores y conquistadores españoles y portugueses de parte de las grandes culturas mesoamericanas, fue la medicina herbaria, plasmada posteriormente en códices que muchos fueron trasladados a Europa y muchos otros lamentablemente fueron o bien detruidos o bien extraviados. Con dichos preparados medicinales herbarios, la medicina europea en ése entonces bastante precaria y limitada, recibió un impulso en sus aspectos terapeuticos con la llegada de dichos preparados, mejorando sustancialmente su eficacia terapeutica.

La medicina ayurvédica y china la han usado desde hace 4.000 y 5.000 años respectivamente.

Las aplicaciones de la Fitoterapia para el tratamiento de sintomas urinarios originados por el crecimiento de la glándula prostática, están descritos por los egipcios, en papiros destinados a la enseñanza médica, que describen con bastante precisión dicha alternativa terapeútica (s.XV a.c).

Se sabe por ejemplo que en Alemania, más del 90% de todos los pacientes con crecimiento prostático benigno sintomático, son tratados inicialmente con fitofarmacos y el 50% de los médicos alemanes, preferirán fármacos derivados de las plantas, que fármacos derivados de químicos.

El auge de la Medicina Alternativa en el mundo entero es un hecho que no se puede ocultar. En los Estados Unidos de Norteamerica los americanos utilizan medicina alternativa, entre 32 y 54% (Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL. Trends in alternative medicine use in the United States 1990-1997 JAMA 280:1569-1575,1998), lo cual representa un incremento del 25% desde el año 1990.

Inclusive sabemos que del 30 al 90 % de los pacientes que buscan atención médica especializada por presentar síntomas molestos urinarios debido al crecimiento obstructivo de la glandula prostatica, podrian estar tomando medicamentos a base de Fitoterapia (Lowe-Contemporary Urology Vol 11 #7 July 1999), y se gastan alrededor de 30 billones de dolares anuales en medicina alternativa, por lo cual en los Estados Unidos de Norteamerica, salió publicado a finales de 1998, el PDR de Medicina Herbaria, con lo cual queda evidenciada una vez más la gran utilización de éstos productos por una sociedad que hasta hace pocos años era exceptica en su utilización.

URTICA DIOICA-URTICA URENS (stinging nettle-aguijón de ortiga)

La urtica dioica, producto fitoterapeutico de uso frecuente en Alemania, contiene una mezcla de compuestos hidrosolubles entre los que se cuentan los lignanos, fenoles, esteroles y lectinas. Tiene efectos de modulación de las hormonas sexuales unidas a proteina, a nivel de los receptores definidos para ello, o sobre la membrana celular prostática. Además tiene efecto de inhibir los factores de crecimiento o la interacción de dichos factores de crecimiento y por úl-timo se le asignan tambien efectos de inhibición el metabolismo de la celula prostática, así como su crecimiento por acciones sobre dicha membrana a nivel del sodio, potasio y la ATPasa.

Como casi todos los agentes fitoterapeuticos mejorará los sintomas urinarios producto de la obstrucción de la salida vesical.

En Italia, el 50% de los tratamientos farmacológicos para el crecimiento prostático benigno sintomático, hasta hace pocos años atrás, incluian casi siempre preparados a base de extractos de plantas, uso bastante extendido en toda Europa, mientras que los agentes hormonales como los bloqueantes de la 5-alfa reductasa, Finasteride (Proscar®-Nasterol®) y los medicamentos bloqueantes alfa-1 adrenergicos como el Doxazosin (Cardura®), el Terazosin (Hytrin®-Adecur®), el Tamsulozin (Secotex®-Flomax®,Tamsulon®), constituían el 10% de las prescripciones médicas.

Hoy en día éste concepto ha cambiando, pero en la mente de los europeos la Fitoterapia sigue ocupando un lugar preponderante, que se ha extendido a paises excepticos de ésta modalidad terapeutica como los Estados Unidos de Norteamerica.

Los medicamentos de extractos de plantas poseen una combinación de multiples compuestos, con efectos beneficiosos sobre el área urinaria.

Los componentes de los extractos de plantas que se han podido identificar hasta el presente, con acciones especificas sobre la glándula prostática son: genisteina, dadzeina, aceites vegetales, estigmasterol, fitosteroles, lupenone, polisacáridos, campesterol, lectinas, beta sitosterol, lupeol, flavonoides, alfa-7 esteroles, ácidos grasos, cournestrol, alfa-5 esteroles, terpenoides, fitoestrógenos, entre otros.

Los efectos de tales medicaciones han sido imputados entre otros, a los Fitosteroles, compuestos relacionados al colesterol, de los cuales el sitosterol es el agente más importante.

Tienen efectos antiinflamatorios, además alteran el metabolismo del colesterol e inhiben directamente el crecimiento prostático, ya que tienen efecto antiandrogénico y/o antiestrogénico y disminuyen la disponibilidad de las globulinas unidas a las hormonas sexuales.

En la reciente sesión anual del Colegio Americano de Médicos en conjunto con la Sociedad Americana de Medicina Interna (ACP-ASIM) escenificada en New Orleans(1999), se creó la polémica de la seguridad de la Medicina Alternativa y se crearon dos corrientes de opinión. Una que sin duda alguna apoya dichas alternativas y otra que de manera esceptica es altamente crítica de su uso, encontrando puntos débiles en los aspectos de demostración científica de su utilidad, así como en los efectos colaterales que muchos productos herbarios podrían potencialmente producir en el organismo.

Los que apoyan dichas alternativas, se basan en el hecho de que la utilización de éstos productos herbarios en algunos casos superan los cinco mil años, con lo cual se abre la disyuntiva de suponer que si no tuvieran efectos beneficiosos palpables, nunca hubieran sido utilizados ni hubieran perdurado en el tiempo.

Por otro lado los que adversan su utilización, advierten que el hecho de que éstos productos tienen efectos muy precisos sobre áreas que se enumeran más adelante en éste capitulo, como efectos hormonales (inhibidores de la 5-alfa reductasa) o efectos sobre la angiogenesis, o interferencia del metabolismo de las prostaglandinas entre otros, los hace separarse "per sé" del concepto de medicina alternativa y ésto vendría a reforzarse, con el hecho de que muchos de éstos productos "a base de hierbas" tendrán tambien efectos colaterales ya totalmente demostrados, así como ingredientes que pudieran ser nocivos para la salud, entre los que se encuentran el mercurio, el arsenico y el cadmio.

Lo que parece digno de análisis es que se demostró en los Estados Unidos de Norteamerica que por arriba del 70% de los pacientes utilizarán la medicina herbaria (Fitoterapia) como complemento de tratamientos convencionales "no alternativos".

SERENOA REPENS (saw palmetto o palma pigmea)

Es digno de mención que médicos de la talla internacional de los Dres Epstein y Partin del Johns Hopkins Hospital de Baltimore, acaban de publicar en el Journal de Urología 1999, un trabajo sobre la acción del Saw palmetto (serenoa repens) sobre la glandula prostática, lo cual es indicativo de su interés sobre éste aspecto de las terapias alternativas prostaticas y concluyeron que produce un efecto supresivo sobre el epitelio prostatico, especialmente en la zona de transición de McNeal, que como sabemos es la zona del desarrollo adenomatoso del crecimiento prostatico benigno y pareciera que lo logra a traves de mecanismos no hormonales.

Otros estudios hablan de mejoría clìnico-sintomática, pero no desde el punto de vista urodinámico. El mecanismo de acción del saw palmetto, pareciera interferir con la acción androgénica (antiandrogenico) al punto que se considera un inhibidor de la 5-alfa reductasa (es un inhibidor de las isoenzimas tipo 1 y tipo

_2).

Otros refieren efectos de inhibición de los factores de crecimiento, aspecto éste de gran importancia, ya previamente mencionados en el mecanismo de formación del crecimiento prostatico benigno.

Se describen tambien efectos antiinflamatorios. Lo que sí parece indudable, es la creciente utilización de éstos productos "alternativos" sobre todo en los ultimos 2 años, en todas partes del mundo, motivado por un creciente rechazo hacia otras formas de terapia, bien sea médicas, minimamente invasivas o propiamente quirurgicas o por un aspecto de novedad que tanto efecto ejerce en las poblaciones de las diferentes latitudes del mundo.

Se recomienda una dosificación de 320 mg diarios para obtener beneficios en el flujo pico (Qmax) de la flujometria urinaria y una disminución de los sintomas urinarios molestos entre ellos la nocturia, evidenciado por la obetnción de puntajes reducidos en los cuestionarios de síntomas urinarios prostaticos (IPSS, AUAss, SPSP).

Recientemente han sido publicados dos trabajos de Lowe y Wilt publicados en Prostate 1998 y en JAMA 1998 respectivamente, que prueban las ventajas terapeuticas del saw palmetto.

La palma pigmea-serenoa repens (Permixon®), es el más usado de todos los agentes fitoterapeuticos mundiales. Mejora no solamente las variables urinarias subjetivas, sino tambien las variables urinarias objetivas, en solamente 1 a 3 meses de uso.

El Permixon® extractos lipido-esterólicos de la serenoa repens, en un re- ciente trabajo publicado en el Journal de Urología, por Vacherot de Francia, inducirá apoptosis e inhibición de la proliferación celular, lo cual llevará a una reducción en el volumen prostático y a una mejoría sintomática urinaria y mejoría de la uroflujo-metría en el estudio urodinamico.

SECALE CERALE (Cernilton®)(extractos de polen-Rye pollen)

El Cernilton®, utilizado en el norte de Europa ha sido reportado como otro agente fitoterapeútico de utilidad, en casos de inflamaciones prostáticas y de crecimientos incipientes de la glandula prostática.

Consiste en extractos de polen y sus efectos son: influencia sobre el metabolismo andrógenico prostático, reducción de la resistencia uretral prostática, mejora la actividad del detrusor, acción sobre los receptores alfa- adrenérgicos y presenta actividad inhibitoria sobre la 5-alfa reductasa, acciones similares a productos como los medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos y medicamentos como el Finasteride.

Existirá mejoría de la sintomatologia urinaria, sobre todo mejora-rá los síntomas irritativo-obstructivos generados por el crecimiento prostático, en más del 60% de los pacientes tratados con el Cerniltón®, inclusive provocará una disminución en los volúmenes de orina residual y mejora la Qmax (flujo pico de la uroflujometria), aun cuando algunos grupos de investigadores no comparten ésta última aseveración.

El amplio uso de los extractos de plantas, que conforman un gran arsenal terapeutico para los pacientes afectados de sintomas miccionales y de llenamiento, originarán en un futuro muy cercano la realización de numerosos estudios de investigación, basado tambien en el hecho, de que la salud en general, ha tomado un curso hacia lo "natural", con una vuelta a los medicamentos naturales, a las vitaminas, a los antioxidantes de origen vegetal y una progresiva y creciente aversión, a la ingesta de medicamentos, de origen químico, por lo cual creo que en muy breve tiempo y así lo demuestran las actitudes de eminentes médicos-urólogos de todo el mundo, regresaremos al uso masivo de éste tipo de alternativas terapeuticas, ya que el enfoque actual en lo referente a las terapias ofrecidas al paciente aquejado de sintomas miccionales y/o de llenamiento, están básicamente determinadas, por aspectos principalmente subjetivos del paciente.

Hoy en día veremos con mucha frecuencia las presentaciones de medicamentos etiquetados como suplemento dietético para la salud prostática.

Es el caso de las isoflavonas o isoflavinoides (Trinovin®), donde se trata de suplir las deficiencias de isoflavonas en la dieta diaria, que lo representan los granos en todas sus formas.

Dietas tradicionales mediterraneas, asiáticas y latinoamericanas, tienen altas concentraciones de isoflavonas en su composición (guisantes, caraotas, lentejas, entre otros). Ellas tienen dos mecanismos de acción con efectos glandulares a través de la inhibición de la 5-alfa reductasa y un aumento de la UDP-glucuroniltransferasa. Tendrá tambien un efecto estromal a través de la inhibición de las aromatasas, inhibición de la 17-beta-hidroxigenasa y un antagonismo de los receptores estrogénicos.

Todos ellos están asociados en unión a los flavinoides y lignanos que conseguimos en los vegetales, frutas, granos completos y soya, ocasionarán la formación por parte de los microflora intestinal de compuestos como la enterolactona, dadzeina y genisteina, estrógenos débiles que se denominan genéricamente como Fitoestrógenos, actuando como el tamoxifeno pero de extracción natural, pudiendo evitar los procesos de "iniciación" de la carcinógenesis prostática.

HIPOXIS ROOPERI (grama estrella surafricana)(Harzol®-Azu-pharma®)

El constituyente más importante de éste producto fitoterapeutico es el betasitosterol

El (Harzol®-Azupharma®), es un producto alemán. Su mecanimo de acción es facilitar la producción y secreción de activadores del plasminogeno en las células epiteliales y produce a nivel de las celulas del estroma prostatico, un aumento de los niveles de factor beta-1 de transformación de crecimiento que inducirá al final la apoptosis (muerte celular programada).

PYGEUM AFRICANUM (pluma africana) Tadenan®-Pronitol®

PIGEUM AFRICANUM con URTICA DIOICA (Prostatonin®)

El Tadenan® francés, el Pronitol 50® español son ejemplos de presentaciones extranjeras del Pygeum africanum en capsulas de 50 mgs.

El Prostatonin® producto venezolano, es una combinación de Pygeum africanum (25 mgs) y de Urtica dioica (300 mgs).

Producirá inhibición de los factores de crecimiento fibroblastico estimulados por el b-FGF (factor basico de crecimiento fibroblastico), lo que redundará en un efecto antiproliferativo, importante en el proceso etio- patogénico del crecimiento prostatico benigno.

Tendrá tambien efectos antiestrogenicos, produciendo inhibición de los leucotrienos y de otros metabolitos de la 5 lipooxigenasa. La dosis es 50 mgs dos veces al dia o 100 mgs una vez al dia.

Es un Fitofármaco muy util ya que logra disminuir sustancialmente el puntaje de los scores o cuestionarios de sintomas en pacientes con sintomatologia urinaria leve o moderada.

En animales de experimentación producirá un efecto beneficioso sobre la distensibilidad-compliance vesical y sobre la contractilidad vesical disminuyendola, por lo cual luce de gran utilidad en casos de vejigas hiperactivas que como sabemos están presentes en un gran porcentaje de pacientes con obstrucción de la salida vesical por hiperplasia o crecimiento prostatico benigno sintomático.

En estudios sobre agentes fitofarmacológicos el grupo de Montanari (DIA/GM 6a, 593-598 (1991), estudiaron los efectos de varios agentes fitofarmacológicos en el mejoramiento de los disturbios o sintomas miccionales en pacientes con crecimiento prostatico benigno sintomático y llegaron a conclusiones interesantes, ya que demostraron que la combinación de extractos de plantas (pigeum africanum+urtica dioica) mejorará los resultados sobre parametros como los intervalos miccionales, la nocturia, la urgencia urinaria, la fortaleza del chorro urinario, el tamaño o volumen prostático y mejorará tambien los parámetros de la flujometria urinaria como el volumen urinario, la Qmax o flujo pico y el average del flujo urinario, sobre todo con las combinaciones tipo Prostatonin® .

Krzeski y colaboradores en Varsovia-Polonia publican en (Clinical The- rapeutics Vol 15 Nº6 1993, Combined extracts of urtica dioica and pigeum africanum in the treatment of benigns prostatic hyperplasia: Double-blind comparison of two doses), un estudio sobre 134 pacientes y concluyeron que los fitofarmacos influenciarán primariamente la sintomatologia irritativa (de llenamiento) vesical ocasionados por el crecimiento prostatico sintomatico. Y que las combinaciones de extractos de plantas es mucho más eficaz. Estudia la combinación del pygeum africanum con la urtica dioica mejorandose con ellos, parámetros como la flujometria urinaria, el volumen urinario, el volumen de orina residual, sin efectos colaterales.

La urtica dioica tiene propiedades médicas en varios niveles. Se unen a las hormonas sexuales unidas a las proteinas (SHBG) y limitarán la proliferación celular. Tendrá un efecto inhibitorio tanto por la actividad de la aromatasa como por la actividad de la 5-alfa reductasa. Los polisacaridos y las lectinas contenidas en la urtica dioica, producirán efectos antiinflamatorios (los polisacaridos) y efectos en la esfera inmunologica y endocrinologica (lectinas).

Hartmann, Mark y Soldati (Inhibition of 5-alfa reductasa and aromatasa by PHL- 00801 (Prostatonin®), a combination of PY 102 (Pygeum africanum) and UR 102 (urtica dioica) extracts. RW Hartmann, Mark M, Soldati F. Phytomedicine Vol III (2) 121-128,1996), demostra- ron tambien una acción sinérgica y significativa del pigeum africanum y de la urtica dioica, para casos de crecimiento prostático benigno sintomático (prostatismo).

La enzima aromatasa cataliza la aromatización de los androgenos a estrogenos. A su vez los estrogenos juegan un rol muy importante en el desarrollo y crecimiento de la glandula prostatica por lo tanto si consiguieramos inhibir la aromatasa, se crearian nuevos argumentos terapeuticos para combatir los sintomas provocados por la salida vesical obstructiva.

PRODUCTOS A BASE DE SOYA

Presentan en sus constituyentes dadzeina y genisteina, ambos iso- flavinoides presentes en la dieta diaria de los pueblos orientales y de las grandes migraciones que han venido a occidente desde hace varios siglos.

En su constitución existen estrògenos activos con una afinidad im- portante por los receptores estrogenicos. Producen disminución (dosis- dependiente) del tamaño de la glandula prostatica.

Es importante reflexionar sobre el contenido estrogenico de los productos de soya, ya que se recomiendan no sólo para las enfermedades benignas de la glandula prostática, sino tambien en la quimioprevención del cáncer de próstata (Fair-MSKCC de Nueva York)

FORMULAS PROSTATICAS

Otras presentaciones que considero de gran utilidad son aquellas fórmulas prostáticas con varios constituyentes, todos con acción sobre la fisiología y bioquímica prostatica, bien sea a nivel epitelial o a nivel estromal, con lo cual se consiguen mejorias sintomaticas indudables, tal es el caso de fórmulas prostáticas como Ultimate Prostate Formula® de la casa Herbalife International, de gran utilidad en el campo del tratamiento urologico del crecimiento prostático benigno.

Esta constituida por Saw Palmetto berry extract 320 mgs, Pygeum Africanum 100 mgs, Nettle Root powder 100 mgs, Kudzu root powder 60 mgs, Limonex (citrus extract) 50 mgs, Pumpkim seed powder 40 mgs, Cayenne 20 mgs, Niacina 10 mgs, Zinc 6 mgs, Tomato powder extract 4 mgs.

Otro ejemplo que tenemos de Formulas Prostaticas es The Prostate Formula® de la casa Real Health de amplia utilización en los Estados Unidos de Norteamerica.

Está constituida por: Saw Palmetto 320 mgs, Pygeum Africanum 300 mgs, Ur-tica Dioica 100 mgs, Pumpkim Seed powder (cucurbita) 100 mgs, Zinc Picolinate 15 mgs, L-Lysine HCL, L-Glutamic Acid, Glycine 250 mgs e/o,Vitamina B6 50 mgs (HCL de piridoxina), Vit D (colecalciferol) 200 IU, Vitamina E (di-alpha tocopherol acetate) 100 IU,

Otro producto tipo formula, es el PC Spes® de la casa Botaniclab, considerado un suplemento dietetico de tipo herbario que promueve la función saludable de la glandula prostatica, el cual es una combinación de ocho diferentes hierbas que son: isatis indigotica, glycyrrhiza uralensis panax pseudoginseng, ganoderma lucidum, scutellaria baicalensis, dendranthema morifolium, rabdosia rebescens y saw palmetto.

En Urology (agosto 1999;54(2)319-324), el PC Spes® se utiliza en pacientes con cáncer prostatico. Disminuirá significativamente el PSA, pero su alto costo y los efectos colaterales contrarestarán sus beneficios. Algunos componentes tendrán actividad estrogenica y la licoricia-regaliz y el ginseng actuarán sobre la linea celular maligna. Contiene 320 mgs por cada capsula y se puede tomar una o dos veces por dia

Tambien tendremos a disposición formulas antioxidantes prostaticas, entre las cuales están la de la compañia Ultimate Balance Pro, donde su formula antioxidante prostatica contiene vitamina D, vitamina E, zinc, selenium, cobre, extractos de hojas de té verde descafeinado y Lycopene.

De ésta compañia tenemos el BPH support formula®, donde tendremos saw palmetto, melatonina, beta sitosteroles, semillas de girasol, extractos de hojas de ortiga, extractos de avena sativa y de corcho de pygeum africanum.

Por tal motivo es fundamental utilizar productos fitoterapeuticos que combinen todas éstas propiedades, por lo cual sugiero utilizar formulas prostáticas, que contengan varios extractos de plantas diferentes en lugar de utilizar productos Fitoterapeuticos de un sólo componente o con dosificaciones incompletas

FITOESTROGENOS VARIADOS

Se recomiendan tambien aquellos que están contenidos en las hojas de té, el vino rojo, las legumbres, los vegetales crucíferos (col, nabo, rábano y mostaza blanca), frutas variadas, cereales y los granos completos.

PROPIEDADES FARMACOLOGICOS AGENTES FITOTERAPEUTICOS

Producirán los efectos farmacológicos siguientes: 1) Inhibidores de la aromatasa 2) Inhibidores de la angiogénesis 3) Inhibidores de la 5-alfa reductasa 4) Inhibidores de la proteina-kinasa tirosina-específica

5) Restringen el desarrollo y crecimiento de los tumores en animales de experimentación. 6) Influencian la "expresión" de la E-cadherina 7) Antioxidantes (limpieza de radicales libres) 8) Influencia sobre las enzimas topoisomerasa.

9) Interferencia con el metabolismo de las prostaglandinas. Efecto an- tiinflamatorio 10) Alteración del metabolismo del colesterol 11) Disminución de las hormonas sexuales unidas a las globulinas. 12) Efecto antiandrogénico 13) Efecto antiestrogénico 14) Inhibición de la linea celular derivada de la próstata. 15) Inhibición o interferencia del factor de crecimiento fibroblástico básico (beta

FGF) (efecto antiproliferativo)

16) Mejoría de la función de musculo detrusor, mejorando la distensibilidad- complacencia vesical y disminuyendo la contractilidad (ambos efectos en animales de experimentación) 17) Acción sobre los receptores alfa-adrenergicos

EFECTOS COLATERALES DE AGENTES FITOTERAPEUTICOS

Los efectos colaterales de algunos productos fitoterapeuticos deben ser conocidos por los medicos que prescriben su uso.

El saw palmetto por ejemplo, ampliamente utilizado en aliviar los sintomas urinarios producidos por el crecimiento prostatico benigno podría causar molestias gástricas.

La Ginkgo biloba utilizado con fines de mejorar la circulación tanto a nivel cerebral como en el resto del organismo podría alterar las pruebas hematologicas (tiempo de sangría) y podría producir molestias gas- trointestinales.

El Ginseng asiático utilizado para la astenia psicofisica, con el objetivo de mejorar la resistencia física y mental, podría ocasionar hipertensión arterial y

alterar los tiempos de sangría.

Nunca se deberán administrar con corticosteroides, warfarina sódica o estrógenos y aqui debemos tener cuidado en dietas ricas en soya (los cuales sabemos contienen estrógenos).

El producto denominado Kava utilizado para el stress, la ansiedad,y el insomnio podría ocasionar la alteración de los reflejos motores, de la capacidad cognoscitiva y podría aumentar los efectos producidos por el consumo alcohólico y los barbitúricos. Podría causar dermatosis, ictericia e incoordinación motora.

Todas las propiedades de los productos herbarios, han sido demostradas in vitro, pero sus efectos definitivos en los pacientes, no han tenido la misma eficacia.

En la revista Fertility Steril. 1999;71:517-522 apareció una investigación llevada a cabo en la escuela de Medicina de la Universidad de Loma Linda, donde se estudiaron las repercusiones del uso de 4 productos fitoterapeuticos sobre el ADN espermático y la fertilidad y dichos productos son: el saw palmetto, la echinacea purpura, la ginko biloba y el St John´s Worth, y los resultados fueron que sin duda alguna, altas dosis de echinacea, ginko y St John´s Worth afectan negativamente las células reproductivas. Esta última afecta y disminuye la habilidad del espermatozoide de penetrar al óvulo y produce mutaciones genéticas en el semen.

Igual sucede con la echinacea y con la ginko biloba, pero no sucede con el saw palmetto.

No ovidemos que el St John´s Worth se usa para el tratamiento de la depresión y de la fatiga crónica y deberemos evitar su uso en pacientes que reciban tratamientos con luz ultravioleta.

La echinacea favorece al sistema inmune contra bacterias y virua (herpes, influenza).

La Ginko biloba es un antioxidante y es usado para tratar depresión geriatrica, desordenes circulatorios, insuficiencia cerebral vascular, enfermedad vascular periferica y se debe evitar su uso con otros agentes antiplaquetarios. Es usado en pacientes con perdida de la memoria, en enfermedad de Alzheimer, en vertigo en tinnitus y asma.

Hay muy pocos trabajos de investigación que puedan hacernos evaluar y valorar la eficacia de la Fitoterapia, sin embargo el hecho de que desde la antiguedad se estén utilizando, podría ser un argumento a su favor, por cuanto pareciera que se quiere desacreditar su utilidad, en beneficio de tratamientos invasivos (minimamente invasivos y/o quirurgicos propiamente dichos) que en la actualidad están siendo vistos con mayor entusiasmo y que ha permitido que se coloquen como primera linea de tratamiento, las terapias médicas como el Finasteride (Proscar®, Nasterol®), el Doxazocin (Cardura®), el Terazosin (Hytrin®,Adecur®) o el Tamsulosin (Secotex®,Flomax®, Tamsulon®) y de manera indirecta ubica a los tratamientos fitoterapeuticos como una opción no importante para aquellos pacientes que deseen un tratamiento médico inicial.

Sin embargo a pesar del excepticismo que había hacia los productos fitoterapeuticos en los Estados Unidos de Norteamerica, han comenzado a colocarlos como argumentos médicos-alternativos de primera opción en los algoritmos de comportamiento del manejo del crecimiento prostatico benigno sintomático (AUA-New Orleans 1997).

En un trabajo publicado el mes de Marzo de 1999 en la prestigiosa revista Urology, Marks y Tyler, hablan de la utilización que en Europa hacen de la Fitoterapia (Francia, Alemania) sobre todo de los extractos lipídicos de las bayas de las palmas pigmeas, llamada saw palmetto (Serenoa repens), las cuales se encuentran sobre todo en el sureste de los Estados Unidos de Norteamerica, especialmente en Florida.

4) TRATAMIENTO HORMONAL EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

La dependencia androgénica que exhibe el crecimiento prostático tanto benigno como maligno, tiene numerosas opciones terapeuticas.

Medicamentos usados para el cáncer prostático en estadio avanzado se están utilizando, hoy en dia, para problemas obstructivos prostáticos de etiología benigna, alternativa que hace algunos años hubiera sido considerada una practica medica inadecuada.

El tratamiento hormonal afectará el volumen de la glandula prostática, disminuyendolo y además la descongestionará, logrando que se mejo re significativamente la sintomatología prostática obstructiva.

El tratamiento hormonal tiene sin embargo una serie de efectos colaterales que podrían impedir su uso masivo en la practica clinica diaria para los pacientes con crecimiento prostático benigno sintomático.

Tenemos las siguientes modalidades de tratamiento hormonal:

a) Ablación o Deprivación androgénica

Los análogos LH-RH como el Leuprolide (Lupron®), inhiben la secreción de gonadotropinas por parte de la hipofisis, previniendose enton ces la producción de andrógenos testiculares.

Produce “encogimiento” prostatico en un 30-40%, ocasionandose en consecuencia una reducción del volumen prostatico entre el segundo y el cuarto mes de haber comenzado su uso mejorando los parámetros urodinámicos, como la disminución del residuo urinario postmiccional, aumentando el flujo pico (Qmax) disminuyendo la frecuencia urinaria, lograndose una mejoria sintomatica urinaria, que a su vez mejorará la calidad de vida del paciente,

Kirby inclusive lo utiliza en pacientes con retencion aguda de orina cateterizados y ha sido capaz de retirar el cateter uretrovesical y restaurar un patrón miccional normal despues de 2 a 3 meses de terapia.

Inhibirá la secreción hipofisiaria de hormona luteinica, disminuyendo la testosterona y la dihidrotestosterona.

Sus principales efectos colaterales son la sensación de calor, perdida de la libido, disfunción erectil y ginecomastia.

Lo que parece digno de mención es que hace apenas unos años atrás los medicamentos hormonales eran utilizados solamente en casos de cancer prostático y ahora se ha extendido su utilización para casos de crecimiento prostatico benigno sintomatico.

b) Antiandrógenos

Representados por la Flutamida (Etaconil®,Eulexin®), la Bicalutamida

(Calutol®,Casodex®), la Nilutamida (Nilandrón®) y la Zanoterona.

Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de los receptores androgénicos prostáticos.

Sus efectos colaterales son la ginecomastia, disfunción erectil en grados variables, disminución de la libido y diarrea entre otros.

c) Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Representados por el Finasteride (Proscar®,Nasterol®), por el Epristeride y el Dutasteride (Avodart®)

Su mecanismo de acción es disminuir la dihidrotestosterona sin alterar ni la testosterona, ni la hormona luteínica

Sus principales efectos colaterales son disfunción erectil en un 4% de los casos y disminución de la líbido en un 3%.

d) Fármacos de acción mixta

Representados por los progestágenos (acetato de megestrol, caproato de hidroxiprogesterona, medrogestona) y por el acetato de ciproterona (Androcur®)

Su mecanismo de acción es la inhibición hipofisiaria de la secreción de hormona luteinica, con disminución de los niveles de testosterona y de dihidrotestosterona y hay tambien una inhibición de los receptores androgénicos.

Sus principal efecto colateral es la perdida de la libido, impotencia e intolerancia al calor.

El acetato de ciproterona (Androcur®), tambien tiene un mecanismo de acción mixto. Su mecanismo de acción, es inhibir los receptores androgénicos, inhibir la secreción hipofisiaria de hormona luteinica y producir una disminucion variable en los niveles séricos de testosterona y de la dihidrotestosterona.

_{Su principal
efecto colateral es la perdida de la libido y la disfunción}

erectil.

_{Todas
éstas modalidades serán tratadas más en extenso en el capítulo}

del cáncer prostatico.

5) TRATAMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS EN EL CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO

La necesidad de buscar alternativas no quirurgicas, más simples y que ocasionaran teoricamente menor morbilidad y sobre todo menos gastos para el paciente y para los sistemas de salud que respaldaban los procedimientos convencionalmente utilizados para el tratamiento del crecimiento prostatico benigno sintomatico, facilitaron la entrada al mundo terapeutico urologico, de numerosos procedimientos que han sido desarrollados, luego de numerosas investigaciones, como alternativa a las resecciones prostaticas endoscopicas o las prostectomias abiertas (retropubicas), consideradas siempre como el “gold standart” de los tratamientos prostaticos.

En teoría, para que un procedimiento sea definido como "minimamente invasivo" debería ser realizado con anestesia local o con minima sedación, ser un procedimiento debidamente aceptado tanto por los pacientes, como por los urólogos y que ocasionen una minima morbilidad.

Han sido desarrolladas con el objetivo de minimizar la morbilidad y/o las complicaciones de la cirugía endoscopica transuretral, con la esperanza, de que se logren resultados clínicos similares a los obtenidos por la prostatectomia endoscopica.

No nos olvidemos que aproximadamente el 18 al 25% de los pacientes sometidos a cirugía prostatica, no obtendrán resultados satisfactorios y que el porcentaje de reintervención podría superar el 15% en los primeros 10 años de realizada la cirugía.

La mayoria de las tecnologias minimamente invasivas aplicadas al tratamiento del crecimiento prostatico benigno, han dirigido sus objetivos en alcanzar una reducción del volumen prostatico, o bien a través de la necrosis coagulativa, o bien a través de la vaporización del tejido adenomatoso.

1) NECROSIS COAGULATIVA

a) Ablación transuretral prostatica con radiofrecuencia con agujas (TUNA)

Es un procedimiento que ayuda a aliviar la salida vesical obstruida por el crecimiento prostático benigno, al producir ablación de los tejidos glandulares periuretrales por calor, sin afectar la uretra.

La temperatura que se alcanza en el tejido prostático, está por arriba de los 80ºC y puede llegar a 100ºC , por supuesto monitoreada; el procedimiento dura aproximadamente 30 minutos. La zona de necrosis coagulativa que se alcanza es de aprox. 1.5 a 3 cm.

Cada lóbulo es tratado de 2 a 4 veces, en el mismo procedimiento, utilizando como dijimos antes, agujas y un bajo nivel de radiofrecuencia.

Las ventajas que ofrece el procedimiento son la colocación de las agujas se realiza bajo visión directa; el procedimiento es de bajo costo, (hasta 70% más económico que la RTUP) y tambien resulta más economica que los procedimientos convencionales con Laser. Es un procedimiento totalmente ambulatorio, inclusive en algunas series se realiza en el propio consultorio del medico. Se podría realizar con anestesia local con anestesia tópica, o con sedación endovenosa. Otra de las ventajas del procedimiento es que su curva de aprendizaje es muy corta . No ocasiona sangramientos significativos. Se sabe que el tamaño de la cavidad ocasionada por el tratamiento, estará relacionada al tamaño del adenoma prostático que se debe tratar.

La incidencia de retención urinaria postoperatoria, es de un 20% aproximadamente, pero vá disminuyendo con el mayor conocimiento de la tecnica y la pericia del médico. La preservación de la uretra prostática, tiene sus ventajas, entre las cuales, las más importantes son: la disminución de la morbilidad postoperatoria, representada por la disminución marcada de los síntomas miccionales irritativos o de almacenamiento urinario, hay tambien disminución de la hematuria y se menciona que la eyaculación retrógada tambien disminuye significativamente.

Uno de los aspectos que queda por aclarar, es, si al preservar la uretra prostática, podría ésto implicar, una disminución en la eficacia del tratamiento. No se han descritos casos de disfunción sexual (impotencia o disminución de la libido), posterior al procedimiento. Los parámetros objetivos y subjetivos de la eficacia miccional, son mejorados despues del procedimiento, con una mejoría del flujo pico (Qmax), por arriba del 50%, en relación a los flujogramas previos vistos a través de los cuestionarios de síntomas urinarios prostaticos.

El efecto terapéutico no se verá de inmediato, lo veremos aproxi- madamente 30 dias despúes de realizado el procedimiento. Alrededor del 20% de los pacientes, no demostrarán una verdadera mejoría objetiva, pero los síntomas irritativos o síntomas de almacenamiento, según la nueva nomenclatura, mejorarán ostensiblemente en éstos pacientes.

La TUNA es un procedimiento que ha demostrado ser efectivo en pacientes con retención urinaria crónica. La presión máxima del detrusor y la presión de apertura del cuello vesical, mejorarán de manera significativa con el procedimiento.

Las desventajas del procedimiento lo constituyen los siguientes puntos: resulta impredecible la necesidad o no de cateter uretrovesical, en el postoperatorio. Se estima que se debe usar hasta en un 40% de los casos y usualmente se retira a la mañana siguiente del procedimiento.

No se entregan muestras de la glándula prostática, para análisis anatomopatológico, lo que traería dudas por parte del médico y del paciente, sobre todo en aquellos casos donde a pesar de un PSA bajo, podría existir un cancer prostatico incidental. Hay una ligera hematuria y disuria por el procedimiento. Los episodios de infeccion urinaria, podrían ocurrir en un 3% de los pacientes. Las estrecheces de uretra, podrìan ocurrir en un 3 a 5% de los pacientes.

El procedimiento TUNA promete ser una buena alternativa para el manejo del crecimiento prostático benigno.

Es ideal para próstatas por debajo de 60 grs, con crecimiento predominante de los lóbulos laterales de Lowsley y no con un lóbulo medio predominante.

b) PROSTATECTOMIA CON LASER

Las tecnicas de Laser, aplicadas al tratamiento de la salida vesical obstructiva, por aumento del volumen de la glándula prostática, han querido convertirse en una alternativa válida y que dé mejores resultados que la resección prostática transuretral.

La utilidad del Laser no sólo es para realizar cirugías reductivas del volumen prostático, lo cual ocasiona salidas vesicales obstructivas, sino tambien para realizar incisiones de prostata (TUIP), sobre todo en aquellas prostatas pequeñas, las cuales al incindirlas profundamente, relajarán y abrirán la salida vesical, obteniendose resultados subjetivos-sintomáticos muy buenos, asi como resultados objetivos-flujometricos bastante buenos.

A pesar de los numerosos y diferentes métodos, que han salido a la disponibilidad de los urólogos de todo el mundo, todavía faltan detalles tan importantes por establecer y aclarar, como el costo efectividad del procedimiento, resultados a largo plazo y preferencias del paciente, así como su implementación en diferentes escenarios, desde el punto de vista geográfico y económico.

Sin embargo a pesar del esfuerzo de un número importante de investigadores y de las industrias, en desarrollar un método superior a cualquier otro, ninguna tecnica ha producido resultados suficientemente prometedores para considerarlos de utilidad clínica.

Sabemos que para el momento actual, se han tratado en el mundo entero más de 15.000 pacientes con diferentes modalidades de Laser, pero de éstos, aproximadamente dos mil, han sido controlados, estudiados y documentados cientificamente, pero lamentablemente, han pertenecido a diferentes protocolos, que no han permitido llegar a conclusiones uniformes y definitivas.

Aparte del hecho que aquellos excelentes resultados, que dieron los métodos con Laser, a nivel de los animales de experimentación, no han podido ser identicamente reproducidos en los humanos y ésto debido a que no se consideró en su momento, que la relación intraprostática "estroma/glandula" , o estroma/epitelio, era exactamente opuesta en los animales de experimentación (perros) en relación a la glandula prostática humana.

Pero a pesar de ésto, las conclusiones de la mayoría de las inves- tigaciones, demuestran una ligera superioridad de la resección prostática transuretral, sobre los procedimientos con Laser, pero usualmente, ésta superioridad no es estadisticamente significativa.

Las conclusiones manejadas en ocasiones con un cierto interés eco- nómico, para poder desarrollar al máximo los procedimientos con Laser en los paises industrializados y desarrollados, le han restado confiabilidad al método.

Se alcanzan criterios urodinámicos de desobstrucción, pero por ejemplo, la reducción del volumen prostático es menor que la que se alcanza con la resección prostática transuretral.

La tecnica con Laser que menos volumen prostatico redujo fué la modalidad de vaporización por contacto y la que mas volumen prostatico redujo, fue la modalidad de coagulación intersticial por Laser (ILC).

Por otro lado, sin ninguna duda las tecnicas que utilizan el Laser, tienen muchas menos complicaciones que las ocasionadas por las resecciones prostáticas transuretrales y así vemos como la perdida de sangre, las transfusiones, la retención urinaria por coagulos, las perforaciones de la capsula prostática o de la vejiga y el sindrome de resección transuretral, extensamente explicado en el tema de la prostatectomía endoscopica, fueron extremadamente raros, especialmente cuando se ha alcanzado, por parte del urologo, un adiestramiento y perfeccionamiento de la tecnica (curva de aprendizaje).

El lado más débil de los procedimientos con Laser, està en los sintomas irritativos urinarios (síntomas de almacenamiento vesical), que ocasionan en el periodo postoperatorio inmediato, los cuales suelen ser intensos y son de duración variable, de acuerdo al tipo de tecnica con Laser aplicada al paciente.

Otro aspecto negativo de las tecnicas con Laser, son las infecciones urinarias, que tienen relación con el tiempo prolongado de la colocación de la sonda uretrovesical (Foley) y con la alta incidencia de recolocación de las mismas, una vez que habían sido extraidas. Todo ésto relacionado firmemente con el tiempo que el organismo necesite para que el tejido necrotico (necrosis coagulativa por Laser), sea eliminado o reabsorbido.

La eyaculación retrogada se vé con menor frecuencia que la observada con los procedimientos tipo resección transuretral de próstata.

En las tecnicas con Laser, el fracaso del tratamiento y por ende, la necesidad de retratamiento alcanza el 10% de los casos, mucho menor que con la resección transuretral de prostata.

Las tecnicas con Laser pueden ser realizadas en pacientes de todo tipo aun en aquellos de alto riesgo, como por ejemplo, pacientes bajo terapia de anticoagulación.

Varias tecnicas con Laser pueden realizarse con anestesia local y otros podrían asociar la anestesia local, con la sedación endovenosa. El tiempo quirurgico y el tiempo de hospitalizacion usualmente son muy cortos.

Un aspecto cuestionable en los procedimientos con Laser, es que no se entregan muestras histológicas, para la realización de la acostumbrada biopsia postoperatoria, por lo cual es imprescindible en los casos que se piense realizar tratamientos con Laser, hacer un despistaje bien a fondo de dichos pacientes, para no pasar por alto un posible cancer prostático.

Por otro lado ya sabemos, que en referencia a los niveles séricos del antígeno prostático específico, éstos volverán a los valores que tenían en el periodo preoperatorio y con ésto se sobreentiende, que podemos seguir realizando programas de despistaje para cáncer prostatico en nuestros pacientes posterior al procedimiento.

En vista de los cambios que han ocurrido en la tecnología del Laser, así como a la inmensa publicidad que el método ha recibido, se hace dificil determinar cual de los métodos de Laser es mejor y además es dificil para los urólogos que siguen el método, apartarse de las consideraciones de mercadeo que persiguen las compañias fabricantes, por lo cual el método sigue estando bajo la sombra de la incertidumbre y de la poca confiabilidad.

Es un método dificil de implementar de manera individual, debido a los altos costos de las diferentes tecnicas que están actualmente en el mercado, por lo cual se aplicará solamente en aquellos grupos medicos de referencia o en hospitales regionales con un numero de pacientes que justifique la inversión.

A continuación, detallaré las caracteristicas de cada tipo de método Laser que tenemos a disposición en los momentos actuales.

A) LASER-Modalidad por Coagulación

Se pueden utilizar tres modalidades para la aplicación de Laser coagulativo a la glandula prostática.

1) LASER-Modalidad Rayo Libre

La fibra Laser es colocada en la uretra prostática, sin entrar en contacto con la mucosa prostática. El tejido es calentado a 60ºC y entonces ocurrirá la desnaturalización proteica y la necrosis coagulativa.

El desprendimiento del tejido prostático, tomará varias semanas e inclusive puede tomar meses siguiendo la necrosis coagulativa, producida por el procedimiento de Laser.

El porcentaje de mejoría en la flujometría y especificamente en la Qmax, dentro del estudio urodinámico, vá de un 50% a un 150% en las mejores series y en el score o cuestionario de sintomas prostáticos (IPSS, AUAss, SPSP), se observará una disminución de la puntación y por ende una mejoría, de hasta un

_80%.

Otras ventajas de la modalidad Laser-rayo libre, son que es un procedimiento que no necesita transfusión sanguinea, no hay tampoco re- tención urinaria por coagulos y el procedimiento puede ser llevado a cabo, aún en pacientes con terapia anticoagulante.

Las complicaciones son mínimas, y vemos como la eyaculación retró- gada se vé en menos del 20% de los pacientes, en cambio en los casos tratados con resección transuretral de próstata, se verá en el 70% de los pacientes aproximadamente, siendo ésta, una de las mayores quejas de éstos pacientes.

2) LASER-Modalidad de Contacto

La fibra Laser es usada en la modalidad de contacto, y el tejido es llevado a 100ºC y se obtendrá una inmediata vaporización del tejido prostático. Es la llamada vaporización por laser. Ayuda a aliviar la obstrucción de la salida vesical, que esté ocasionada por el aumento de volumen de la glandula prostatica, al producir ablación del tejido prostático, a nivel de las glandulas periuretrales, por medio del calor.

Al contrario de la aplicación del laser por coagulacion, la fibra de Laser es llevada bajo control endoscópico, en contacto directo con el tejido. Se deberán alcanzar temperaturas mayores a 100ºC para poder "vaporizar" el tejido prostático. Las ventajas del procedimiento son el control visual directo bajo endoscopia, el tejido prostatico es inmediatamente eliminado y el procedimiento podrá continuarse hasta que el cirujano consiga una excelente fosa prostatica, exenta de adenoma. Y la fibra de Laser tendrá menos riesgo de dañarse con éste procedimiento, contrario a lo que sucede con la modalidad del laser rayo- libre.

Las desventajas del procedimiento lo representa el tiempo operatorio que es más largo que con la modalidad del laser rayo-libre. Necesita sin duda alguna, anestesia general o peridural. La curva de aprendizaje del procedimiento es intermedia y no hay tejido disponible para el análisis anatomopatológico, con las consecuencias que ello conlleva, como se mencionó previamente.

3) LASER-MODALIDAD INTERSTICIAL (ILTT)

La terapia termal intersticial con Laser, es un tratamiento considerado minimamente invasivo (TMI), que se está aplicando con éxito a los pacientes con crecimiento prostatico sintomático.

Como en todas las terapias termales el objetivo final, es alcanzar temperaturas intraglandulares, por arriba de 45ºC. Este método puede potencialmente preservar la mucosa prostática, mientras produce una extensa zona de necrosis coagulativa.

Se utiliza Nd:Yag Laser, colocando fibras pequeñas, a través de un cistoscopio corriente, dentro del parenquima de la glandula prostática, utilizando 5 a 7 w de ondas de laser continuo (Indigo®).

Su mecanismo de acción es producir un área extensa de necrosis coagulativa con la consiguiente disminución del volumen del adenoma prostático.

Se deberá realizar una cistostomia percutanea y ésta se podrá retirar solamente cuando estemos seguros que el paciente pueda orinar espontaneamente. Esto podría ocurrir en un promedio de 1 dia a 2 meses por lo cual podría convertirse en una de las grandes desventajas del procedimiento.

Los mejores resultados se obtienen de la segunda a la cuarta semana del postoperatorio. Sabemos que aproximadamente un 80% de los pacientes alcanzan resultados satisfactorios y un 12% aprox. no exhibe una mejoría sintomatica e inclusive un 2 a 3% de los pacientes empeoraron, despues de realizar ésta tecnica.

El volumen prostático disminuye aproximadamente un 40% y aproxi- madamente un 10% de los pacientes que se someten a ésta modalidad terapéutica, finalizan realizándose una cirugia prostática convencional, como la Resección transuretral de prostata, por ejemplo y pudiera considerarse como porcentaje de fracasos, unido a los que no exhiben mejoría sintomatica y a los que empeoran con el procedimiento (aprox. 25%)

Las ventajas del procedimiento del Laser en su modalidad intersticial es que el procedimiento es bastante rápido, usualmente toma 15 a 20 minutos, pero dependerá por supuesto del tamaño de la glandula prostática. Se puede realizar bajo anestesia general, pero tambien se está haciendo con bloqueo prostático local+ sedación endovenosa. Se puede aplicar con un cistoscopio normal (17 a 22 Fr. de calibre).

Al sellar los vasos sanguineos, no se observa sangramiento con el proce- dimiento, y por ende, no hay absorción de fluidos irrigantes, por lo tanto, no hay sindrome de reabsorción de líquidos, por lo que podrían usarse soluciones irrigantes menos costosas, por ejemplo agua esteril.

Es tan versátil como la resección prostática transuretral, donde se pueden tratar pacientes con lóbulos medios y con próstatas de gran volumen. Los scores o cuestionarios de sintomas urinarios (AUAss, IPSS,SPSP) mejoran en más del 70%. La Qmax. en la uroflujometría, mejora sustancialmente aprox. un 100%. El residuo urinario postmiccional, se reduce aproximadamante en más del 80%. El volumen prostático disminuye aproximadamente un 40%.

Las desventajas del procedimiento lo representa en primer lugar los costos en su aplicabilidad, los episodios de estrechez uretral posterior al procedimiento se ven en el 1 al 5% de los casos. La cicatrización concéntrica del cuello vesical se observa aprox. en un 4 a 15% de los casos. Un 10% de los pacientes requerirán ulteriormente cirugía de otro tipo, lo cual se considera como indice de fracaso. La extensa necrosis coagulativa producirá al final, una micción molesta disurica-dolorosa hasta pasadas 3 a 4 semanas del postoperatorio y los mejores resultados se verán a