Premio Nacional de Medicina ‘Vargas’ 2010 Academia Nacional de Medicina de Venezuela

ANALISIS PRELIMINAR DEL CUESTIONARIO ‘POTENZIANI’ PARA LA VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA DEL HIPOGONADISMO DE COMIENZO TARDÍO Y SU CONCORDANCIA CON LOS CUESTIONARIOS DE HEINEMANN (AMS) y DE MORLEY (ADAM)

Preliminar analysis of New Diagnostic Validation Test of Late Onset Hypogonadism- ‘Potenziani’ 2007 and its concordance with other Cuestionaries like Heinemann (AMS) and Morley (ADAM)
Reproduced here by permission of the authors.

Dres. Julio C. Potenziani Bigelli

Silvia D. Potenziani Pradella

Bernardo Cuomo Auvert

Alejandro Rísquez

Contenidos

RESUMEN

Hipogonadismo de comienzo tardío, es una condición que afecta 6% al 12% de hombres entre 40 y 70 años y aun así, está subdiagnosticada, por lo que se propone un cuestionario de validación diagnóstica, teniendo como objetivo lograr mayor sensibilidad, especificidad y predictividad que los cuestionarios ya existentes.

Se analizaron 107 hombres entre 45 y 70 años, con disminución de la líbido, trastornos de erección, disminución del entusiasmo en actividad diaria, cansancio fácil, menor productividad en su trabajo, cambios del humor con propensión a la irritabilidad, disminución de su masa magra muscular, con tendencia al sobrepeso y afectación en actividades recreativas y deportivas.

Se hizo interrogatorio exhaustivo, examen físico y pruebas de laboratorio (perfil 20, perfil hormonal urológico masculino, antígeno prostático específico total, libre y relación libre/total, examen de orina y urocultivo). Se le hizo contestar al paciente tres cuestionarios de validación diagnóstica del hipogonadismo de comienzo tardío: Heinemann AMS (Ageing Males Survey-1999, St. Louis University/, Androgen Deficiency in Aging Male Morley ADAM-2000 y el cuestionario de validación diagnóstica del hipogonadismo de comienzo tardío-Potenziani-2007, para ser comparados y demostrar su validez con pruebas de especificidad y sensibilidad, índice de Youden, pruebas de concordancia con intervalos de confianza del 95%, en relación al diagnóstico bioquímico del hipogonadismo de comienzo tardío.

Los resultados arrojaron que el cuestionario ‘Potenziani’ fue más sensible (88,57%), fué más especifico (43,06%), tuvo el índice de validez más alto (57,94%) y el valor predictivo positivo más alto de los tres cuestionarios con el 43,06%. Por tal motivo se ha demostrado que el cuestionario propuesto es más adecuado que Heineman-AMS y el Morley-ADAM en la aproximación diagnostica del síndrome de hipogonadismo de comienzo tardío.

SUMMARY

Late onset hypogonadism a condition who affect 6%-12% of men between 40-70 years old, and still be subdiagnosed we did a validation cuestionary with the objetive to be more sensitive, especific and predictive that old cuestionaries

We analized 107 men with ages between 45-70 years old whom consulted for libido deterioration, erectile dysfunction, less enthusiasm of daily life, less work-productivity, easy tiredness, humor changes with irritability,less muscle mass, overweight, and deterioration of sexual life in general.

We performed exhaustive interrogatory, physical examination, and laboratory test (20 profile, hormonal-urologic profile, prostatic specific antigen, urine and urocultive). We ask them for complete three cuestionaries of late onset hypogonadism diagnostic validation: Heinemann AMS, Morley ADAM, Potenziani 2007, to be compared and show its validate with specifity and sensibility test, Youden Index, test of concordance with confidence interval of 95%, in relation to biochemical diagnosis of deficiency testosterone syndrome.

The results were that the Potenziani´s cuestionary was more sensible (88.57%), more specific (43.06%), with the validation index more high (57.94%) and with the positive predictive value more high too (43.06%). For that reason we show that Potenziani´s validation cuestionary of late onset hypogonadism, is more adecuacy in the diagnostic aproximation of this condition.

PALABRAS CLAVE: Hipogonadismo de comienzo tardío/ Síndrome de deficiencia de testosterona( ADAM syndrome/ Hipogonadismo/ Deficiencia androgénica del hombre maduro.

KEY WORDS: Late onset hypogonadism/ Testosterone deficiency syndrome/ ADAM syndrome/ Hypogonadism/ Androgenic deficiency ageing male.

INTRODUCCIÓN

Se denomina hipogonadismo de comienzo tardío, al síndrome clínico y bioquímico caracterizado por síntomas típicos y por deficiencia en los niveles séricos de testosterona que usualmente resultará en deterioro significativo de la calidad de vida y afectará negativamente la función de múltiples sistemas orgánicos ^(1-18)

En el mundo entero había en el año 2000, 600 millones de personas de 60 años o más, las cuales se duplicaron para el año 2005 y aumentarán a 2 billones para el año 2050 ^(1-18)

El hipogonadismo de comienzo tardío es una condición que afecta un estimado del 10% de hombres por arriba de 50 años y un 20% de hombres por arriba de 60 años ^(1-18)

Según el Massachusetts Male Aging Study (MMAS) la prevalencia del hipogonadismo de comienzo tardío sintomático fue del 6 al 12% en hombres entre 40-70 años ^(17-19)

El objetivo general del trabajo fué evaluar la concordancia y validación del Cuestionario-Potenziani (2007), en relación a los Cuestionarios Heinemann-AMS (1999) y Morley-ADAM (2000) para identificar el del hipogonadismo de comienzo tardío en una población encuestada, relacionando además las pruebas de laboratorio del perfil hormonal urológico-masculino con los niveles de deficiencia de testosterona.^(20-27)

El cuestionario de Morley-ADAM realizado el año 2000, consta de 10 preguntas y la manera de calificar esta basado en que la contestación positiva de la pregunta Nº 1 o la Nº 7 per sé, o la contestación positiva de 4 preguntas diferentes a la pregunta Nº1 o Nº 7 daban como resultado que dichos pacientes fueran candidatos potenciales a terapia de reemplazo hormonal con testosterona, infiriendo que presentaban el síndrome de hipogonadismo de comienzo tardío, lo cual nos parece equivocado, ya que daba una casi certeza del diagnóstico con una ‘autorización implícita’ a utilizar terapia de reemplazo hormonal masculina^(22),(24)

El cuestionario de Heinemann realizado el año 1999, consta de 17 preguntas las cuales a nuestro criterio tocan puntos que pudieran ser perfectamente compartidos por otras condiciones clínicas del hombre maduro como por ejemplo sensaciones de bienestar general (no dirigidas hacia aspectos del hipogonadismo), molestias articulares y musculares, preguntas separadas de nerviosismo, ansiedad, problemas de sueño, aumento de la necesidad de dormir, animo deprimido, sentimiento de haber pasado su mejor etapa, sentimiento que está acabado o va en picada, disminución del crecimiento de la barba. ^(20,21)

Como vemos son preguntas que en ocasiones van muchas al mismo objetivo, otras van a objetivos no trascendentes en la descripción de la entidad clínica. Por ultimo coloca una pregunta no puntuable que aumenta la dificultad del escrutinio final del cuestionario y es la de ¿Ud ha tenido algún otro síntoma o signo?

No creemos que ésto ayude tampoco a precisar el diagnostico clínico ^{(2),(14),(16),(20),(21)}

Los objetivos específicos fueron: 1. Caracterizar la muestra de acuerdo a edad y niveles de Testosterona y clasificación del hipogonadismo de comienzo tardío; 2. Validar los Cuestionarios de Heinemann-AMS, Morley-ADAM y ‘Potenziani’ con pruebas de Sensibilidad y Especificidad ; 3. Concordancia de los Cuestionarios de Heinemann-AMS, Morley-ADAM y Potenziani; 4. Correlacionar Cuestionario de Heinemann-AMS y Cuestionario ‘Potenziani’ con niveles de Testosterona ^(20-27)

La importancia del trabajo radica en tener a disposición un instrumento válido, seguro, y útil en el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío para no sólo poder llegar al diagnostico de ése 95% de hombres que quedan por fuera, sin precisar su condición hipogonadal, con todas las implicaciones que ésto tiene, sino que también ayudaríamos a disminuir la población de hombres tratados con terapia de reemplazo con testosterona sin ser necesario, lo cual es igualmente no deseado y con riesgos ^{(13),(17,18),(20-27 )}

METODOLOGIA

Se hizo la recolección de datos y diseño descriptivo para validación y concordancia del Cuestionario ‘Potenziani’ del hipogonadismo de comienzo tardío, a una población de 107 hombres con edades comprendidas entre 45 y 70 años durante los años 2006 y 2007, que fueron a consulta e invitados a participar en éste trabajo de investigación, previo consentimiento informado y aceptado, presentando como motivo de consulta disminución de la líbido, trastornos de la erección, disminución del entusiasmo en su actividad diaria, cansancio fácil, menor productividad en su trabajo, cambios del humor con propensión a la irritabilidad, disminución de su masa magra (fuerza muscular), disminución de su desempeño en actividades recreativas y deportivas, y tendencia al sobrepeso.

A éstos pacientes se les hizo interrogatorio exhaustivo, examen físico y pruebas de laboratorio (perfil 20, perfil hormonal masculino urológico, que consta de LH, FSH, DHEA, DGHEs, Androstenediona, Testosterona Total, Testosterona libre calculada (TLc), según la ecuación de Vermeulen de 1999 (apéndice Nº 4) ⁽²⁷⁾y el PSA total.

Se les hizo contestar tres cuestionarios de validación diagnostica del hipogonadismo de comienzo tardío, el de Heinemann-AMS (Ageing Males Survey) (1999) ^(20),(21) , el de Morley-ADAM (2000) ^(22-24) y la propuesta actual, el cuestionario de validación diagnostica del hipogonadismo de comienzo tardío-‘Potenziani’⁽²⁶⁾ para ser comparados y demostrar su especificidad y sensibilidad en relación al diagnostico bioquímico del hipogonadismo de comienzo tardío, utilizando los valores de Testosterona total por debajo de 250 ng/dl (menos de 8.7 nmol/L o en el grupo de 250-350 ng/dl (8.7 nmol/L-12 nmol/L) tener la Testosterona libre calculada (TLc) por debajo de 150 pmol/L o menos de 40 pg/ml, en ésta población de 107 pacientes.

El nuevo cuestionario ‘Potenziani’ 2007 consta de 20 preguntas. Cuatro (4) preguntas evaluando el ‘aspecto sexual’, tres (3) preguntas evaluando ‘bienestar general’ pero de algún modo relacionadas a la entidad, dos (2) preguntas evaluando aparato músculo-esquelético, una (1) pregunta evaluando calidad del sueño, cuatro (4) preguntas evaluando el aspecto emocional, una (1) pregunta evaluando el carácter y el humor, una (1) pregunta evaluando el desempeño en la coordinación corporal, una (1) pregunta evaluando el desempeño en el área cognitiva, una (1) pregunta evaluando los aspectos vasomotores, una (1) pregunta evaluando los aspectos de trofismo de piel, y una (1) pregunta evaluando la imagen corporal y la distribución de grasa. Dichas preguntas se hicieron en base a las quejas mas frecuentes que refirieron los pacientes en los casos positivos de hipogonadismo de comienzo tardío (35/107 pacientes)

Se debe aclarar que cuando las cifras de testosterona total sérica están por debajo de 250 ng/dl(menos de 8.7 nmol/L se hace el diagnostico definitivo del hipogonadismo de comienzo tardío.

Cuando las cifras de Testosterona total sérica están por arriba de 350 ng/dl (12 nmol/L) se descarta y excluye el hipogonadismo de comienzo tardío.

Cuando las cifras de Testosterona total están entre 250-350 ng/dl (8.7 nmol/L-12 nmol/L) con sintomatología clínica de deficiencia de testosterona, se debe realizar la determinación de la Testosterona Libre calculada (TLc) con valores normales de 40 a 250 pg/ml, siendo considerado valor positivo para el hipogonadismo de comienzo tardío cuando su resultado está por debajo de 40 pg/ml.

En éste estudio de investigación se denominó cuestionario positivo es decir, con posibilidades de diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío, cuando el puntaje que se obtenía con las contestaciones de los pacientes pertenecían a la clasificación de moderada, severa o extremadamente severa

Así en el Cuestionario de Heinemann-AMS^(20,21), cuando la puntuación pasó de 37 puntos hasta 85 puntos (es decir moderada, severa o extremadamente severa), en el Cuestionario de Morley-ADAM,^(22-24) cuando tuvo afirmativas las preguntas 1 y/o 7 o tuvo respuestas positivas en tres de las otras preguntas y en el Cuestionario ‘Potenziani’ ⁽²⁶⁾ , cuando su puntuación se situó de 41 a 80 puntos.

En los estudios de Laboratorio se consideraron valores normales de LH (hormona luteinizante) de 1.5 a 9.3 mUI/ml, de FSH (hormona folículo estimulante) de 1.4 a 18.1 mUI/ml, de Prolactina de 4.6 a 21.4 ng/ml, de Antígeno Prostático Especifico (PSA)⁽²⁸⁾ los valores por debajo de 2.5 ng/ml, de Dehidroepiandrosterona sulfato valores de 44.3 a 331 ug/dl, de Dehidroepiandrosterona de 0.30 a 3.10 ng/ml, de Globulina transportadora de hormona sexual de 14.5 a 48.4 nmol/L. No fue parte de éste estudio la respuesta al tratamiento con terapia de reemplazo con testosterona en aquellos pacientes que se determinó tenían bases clínicas y bioquímicas de hipogonadismo de comienzo tardío

Análisis estadístico

Los datos fueron transcritos y analizados usando paquetes de hojas de cálculo y estadísticos: Microsoft office Excel 2003, SPSS 12.0 para Windows y EPIDAT 3.0.

Se calcularon promedios y desviaciones estándar para las variables continuas y en el caso de las variables nominales la frecuencia y el porcentaje simple y acumulado. Los datos se presentan en cuadros y gráficos. ^(29,30)

Para comparar los grupos de edad se utilizaron las pruebas del chi cuadrado de Pearson (error del 5%) Las pruebas de validación fueron: sensibilidad, especificidad, índice de validez, índice de Youden, valores predictivos positivos y negativos y razones de verosimilitud positivas y negativas, con sus intervalos de confianza del 95%⁽³⁰⁾ Se estimo la concordancia con el índice de Kappa y sus intervalos de confianza del 95%, con la siguiente escala de interpretación cualitativa: 0,0 – 0,2 = “ligera”; 0,2 – 0,4 = “poca”; 0,4 – 0,6 = “moderada”; 0,6 – 0,8 = “substancial”; y, 0,8 – 1,0 = “casi perfecta” ^(29,30)

RESULTADOS

Los pacientes encuestados fueron agrupados por grupos etarios de la siguiente manera: 45-55 años, 27 casos (25.23%), 56-65 años, 40 casos (37.38%), más de 65 años, 40 casos (37.38%) (cuadro Nº1)

Cuadro Nº1

GRUPOS ETARIOS DE PACIENTES EN EL PROTOCOLO DE CUESTIONARIOS AUTOEVALUATIVOS del hipogonadismo de comienzo tardío

GRUPOS ETARIOS

Grupos de edad	Frecuencia	Porcentaje
45 a 55 años
	27	25,2
56 a 65 años
	40	37,4
66 y más años
	40	37,4
Total
	107	100,0

Una vez que se recibieron cada uno de los 107 casos y que fueron sometidos al interrogatorio clínico y se tuvo la sospecha de la presencia del hipogonadismo de comienzo tardío, se procedió a hacerles contestar los tres cuestionario auto-evaluativos tomados para éste estudio (Heinemann, Morley y Potenziani) utilizados en el diagnostico presuntivo del hipogonadismo de comienzo tardío. Inicialmente los resultados supuestamente positivos con los cuestionarios fueron señalados de la siguiente manera (cuadro Nº 2).

Cuadro Nº2

RESULTADOS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOEVALUATIVOS EN 107 PACIENTES CON POSIBILIDADES DE TENER hipogonadismo de comienzo tardío

HEINEMANN-AMS

	Frecuencia	Porcentaje
Negativo
	27	25,2
Positivo
	80	74,8
Total
	107	100,0

El Cuestionario de Heinemann-AMS (1999) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 80 pacientes (74.76%) y negativa para 27 pacientes (25.23%).

El Cuestionario Morley-ADAM (2000) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 87 pacientes (81.30%) y negativa para 20 pacientes (18.69%).

El Cuestionario ‘Potenziani’ (2007) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 72 pacientes (67.28%) y una respuesta negativa en 35 pacientes (32.71%).

Posteriormente a los 107 pacientes se les hizo un perfil hormonal masculino urológico en el hospital privado Centro Médico de Caracas, para determinar los valores de las diferentes pruebas de laboratorio ya mencionadas previamente, haciendo hincapié en los valores de Testosterona total y Testosterona libre calculada (TLc) y posteriormente se ubicaron en tres grupos de pacientes.

En relación a los resultados de la Testosterona total, los que tenían una Testosterona total por debajo de 250 ng/dl (u 8.7 nmol/L), fueron ‘declarados’ positivos al síndrome de hipogonadismo de comienzo tardío, los pacientes que tenían una Testosterona total entre 250 ng/dl (8.7 nmol/L) y 350 ng/dl (12.7 nmol/L) se les determinaba inmediatamente por la ecuación de Vermeulen, la Testosterona libre calculada (TLc) y el ultimo grupo aquellos pacientes que tenían una Testosterona total por arriba de 350 ng/dl (ó más de 12.7 nmol/L), eran descartados para el hipogonadismo de comienzo tardío ^(27),(31-42)(cuadro Nº 3)

RESULTADO DE LOS DIFERENTES NIVELES DE TESTOSTERONA TOTAL EN 107 PACIENTES EVALUADOS PARA DIAGNOSTICAR EL hipogonadismo de comienzo tardío

Los ‘casos positivos’ de hipogonadismo de comienzo tardío fueron en total 35 casos, 23 que estaban por debajo de 250 ng/dl de testosterona total y 12 a los cuales en el grupo de 250-350 ng/dl de testosterona total se les determinó la testosterona libre calculada (TLc) según la ecuación de Vermeulen ⁽²⁷⁾ y resultó por debajo de los limites normales (por debajo de 40 pg/ml).

Se desglosó el comportamiento de los cuestionarios autoevaluativos en referencia con los niveles de testosterona total (TT) y Testosterona libre calculada (TLc) (Figura Nº 1).

Comportamiento de Cuestionarios Autoevaluativos y niveles de Testosterona Total (TT) y Testosterona libre calculada (TLc)

El Cuestionario de Heinemann-AMS fue positivo en los 23 pacientes (23/23) (100%) del grupo de testosterona total de menos de 250 ng/dl

El Cuestionario Morley-ADAM fue positivo en 23 pacientes (23/23) (100%) del grupo de testosterona total de menos de 250 ng/dl

El Cuestionario Potenziani (2007) fue positivo en 23 pacientes (23/23) (100%) del grupo de testosterona total de menos de 250 ng/dl.

No hubo casos de Cuestionarios negativos en el grupo cuyos niveles de testosterona fueron menores de 250 ng/dl.

El Cuestionario de Heinemann-AMS fue positivo en 47 pacientes (47/61) (77.04%) y fue negativo en 14 pacientes (14/61) (22.95%) del grupo de testosterona total entre 250-350 ng/dl

El Cuestionario Morley-ADAM, fue positivo en 48 pacientes (48/61) (78.68%) y negativo en 13 pacientes (13/61) (21.31%) del grupo de testosterona total entre 250-350 ng/dl

El Cuestionario ‘Potenziani’ (2007) fue positivo en 43 pacientes (43/61) (70.49%) y negativo en 18 pacientes (18/61) (29.50%) del grupo de testosterona total entre 250-350 ng/dl

GRUPO DE 250-350 ng/dl con la determinacion de la Testosterona libre calculada (TLc)

Sólo en éste grupo se hizo la determinación de la testosterona libre calculada (TLc) y obtuvimos los siguientes resultados: Se les hizo TLc a los 61 pacientes y solo 12 fueron positivos (12/61)(19.67%) y 49 negativos (49/61)(80.32%).

Del grupo de testosterona libre calculada NEGATIVO (49 pacientes 49/61)(80.32%) el Cuestionario de Heinemann-AMS resultó positivo en 41 pacientes (41/49) (83.67%) y negativo en 8 pacientes (8/49 ) (16.32%)

Del grupo de testosterona libre calculada NEGATIVO (49 pacientes 49/61) (80.32%) el Cuestionario Morley-ADAM resultó positivo en 42 de los pacientes (42/49) (85.71%) y negativo en 7 pacientes (7/49)(14.28%).

Del grupo de testosterona libre calculada NEGATIVO (49 pacientes 49/61)(80.32%) el Cuestionario ‘Potenziani’ (2007) resultó positivo en 35 pacientes (35/49)(71.42%) y negativo en 14 pacientes (14/49)(28.57%).

Del grupo de testosterona libre calculada POSITIVO (12 pacientes 12/61)(19.67%) el Cuestionario de Heinemann-AMS resultó positivo en 6 pacientes (6/12)(50%) y negativo en 6 pacientes (6/12)(50%).

Del grupo de testosterona libre calculada POSITIVO (12 pacientes 12/61)(19.67%), el Cuestionario Morley-ADAM resultó positivo en 6 pacientes (6/12)(50%) y negativo en 6 pacientes (6/12)(50%).

Del grupo de testosterona libre calculada POSITIVO (12 pacientes 12/61)(19.67%), el Cuestionario de ‘Potenziani’ (2007) resultó positivo en 8 pacientes (8/12)(66.66%) y negativo en 4 pacientes (4/12)(33.33%).

El Cuestionario de Heinemann-AMS fue positivo en 10 pacientes (10/23)(43.47%) y negativo en 13 pacientes (13/23)(56.52 %), del grupo de testosterona total de mas de 350 ng/dl

El Cuestionario Morley-ADAM fue positivo en 17 pacientes (17/23) (73.91%) y negativo en 6 pacientes (6/23)(%) del grupo de testosterona total de mas de 350 ng/dl

El Cuestionario de ‘Potenziani’ (2007) fue positivo en 7 pacientes (7/23) (30.43%) y negativo en 16 pacientes (16/23)(69.56%) del grupo de testosterona total de mas de 350 ng/dl

Los niveles de Testosterona total (TT) fueron menos de 250 ng/dl (inequívocamente hipogonadales) en el 21.5% de los pacientes.

Los niveles de TT por arriba de 350 ng/dl (inequívocamente normales) fueron también el 21.5% y el grupo de pacientes entre 250 y 350 ng/dl fueron 57%, pero aqui se desglosó entre los que tenían una testosterona libre calculada por debajo de 40 ng/dl que resultaron el 11.2% y los que tenían una testosterona libre calculada (TLc) entre 40 y 250 ng/dl (normal).

Por lo tanto los pacientes que resultaron positivos para el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío, fueron los que tenían menos de 250 ng/dl de TT (21.5%) más el grupo que teniendo entre 250-350 tenía la TLc menor de 40 ng/dl y estos fueron el 11.2%. total 21.5%+11.2%, lo que resultó un 32,7% de pacientes con posible hipogonadismo de comienzo tardío

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, INDICE DE VALIDEZ Y RAZÓN DE VEROSIMILITUD DE LAS PRUEBAS PARA hipogonadismo de comienzo tardío EN RELACIÓN A LOS NIVELES DE TESTOSTERONA

Como vemos en el Cuadro Nº 4 (arriba) en la correlación del cuestionario de Heinemann-AMS y el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío, el porcentaje de sensibilidad alcanzo un 82,86% con un IC (95%) del 81,35 a 84,36%. La especificidad alcanzó un porcentaje de 29,17% con un IC (95%) de 28,41 a 29,92%. El indice de validez alcanzó un porcentaje de 46,73% y un IC de 46,20 a 47.25%. Tuvo un valor predictivo positivo de 36,25% con un IC (95%) de 35,56 a 36,94% y un valor predictivo negativo de 77,78% con un IC (95%) de 75,83 a 79,72. Prevalencia de 32,71% con un IC (95%) de 32,19 a 33,23%. El índice de Youden fué de 0,12 con un IC (95%) de 0,12 Una razón de verosimilitud positiva del 1,17 y un IC (95%) de 1,17 y una razón de verosimilitud negativa de 0.59 con un IC (95%) de 0,58-0,59

En la correlación del cuestionario de Morley-ADAM y el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío, el porcentaje de sensibilidad alcanzo un 82,86% con un IC (95%) del 81,35 a 84,36%. La especificidad alcanzó un porcentaje de 18,06% con un IC (95%) de 17,31 a 18,80%. El índice de validez alcanzó un porcentaje de 39,25% y un IC de 38,73 a 39,78%. Tuvo un valor predictivo positivo de 32,95% con un IC (95%) de 32,33 a 33,58% y un valor predictivo negativo de 68,42% con un IC (95%) de 65,66 a 71,18. Prevalencia de 32,71% con un IC (95%) de 32,19 a 33,23%. El índice de Youden fué de 0,01 con un IC (95%) de 0,01. Una razón de verosimilitud positiva del 1,01 y un IC (95%) de 1,01 y una razón de verosimilitud negativa de 0.95 con un IC (95%) de 0,94-0,95

En la correlación del cuestionario ‘Potenziani’ y el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío, el porcentaje de sensibilidad alcanzo un 88,57% con un IC (95%) del 87,02 a 90,06%. La especificidad alcanzó un porcentaje de 43,06% con un IC (95%) de 42,29 a 43,82%.

El índice de validez alcanzó un porcentaje de 57.94% y un IC de 57,42 a 58,47%. Tuvo un valor predictivo positivo de 43,06% con un IC (95%) de 42,29 a 43,82% y un valor predictivo negativo de 88,57% con un IC (95%) de 87,08 a 90,06. Prevalencia de 32,71% con un IC (95%) de 32,19 a 33,23%.

El índice de Youden fué de 0,32 con un IC (95%) de 0,32. Una razón de verosimilitud positiva del 1,56 y un IC (95%) de 1,55-1,56 y una razón de verosimilitud negativa de 0.27 con un IC (95%) de 0,26-0,27

CONCORDANCIA DE LOS CUESTIONARIOS DE VALIDACION DIAGMNOSTICA DEL hipogonadismo de comienzo tardío (HEINEMANN, MORLEY-ADAM, POTENZIANI

CUESTIONARIOS Indice de Kappa - IC 95% - Concordancia moderada- Limites de CONCORDANCIA

Como vemos en el cuadro Nº 5 (arriba) la concordancia de los cuestionarios de Heinemann-AMS y Morley-ADAM fue buena y sus limites de concordancia moderada a buena.

La concordancia de los cuestionarios de Heinemann-AMS y Potenziani fue moderada y sus limites de concordancia moderada a buena.

La concordancia de los cuestionarios de Morley-ADAM y Potenziani fue baja y sus limites de concordancia baja a moderada

De los tres cuestionarios el de Potenziani tuvo la mejor sensibilidad (88.57%), la especificidad también fue la mejor (43.06%). El índice de validez fue también el mas alto 57.94% y un valor predictivo positivo de 43.06%.

DISCUSIÓN

El hipogonadismo de comienzo tardío es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por síntomas típicos y por deficiencia en los niveles séricos de Testosterona que usualmente resultará en deterioro significativo de la calidad de vida y afectará negativamente la función de múltiples sistemas orgánicos ^(1-18)

Es sub-diagnosticada y por ende sub-tratada, reconociéndose que sólo un 5% de los hombres portadores de ésta condición son tratados con terapia de reemplazo con testosterona, bien sea por falta de conocimiento de la entidad en si, tanto a nivel publico como médico, como también por falta de estudios en grandes masas poblacionales y al desconocimiento de los riesgos y beneficios de la utilización de la terapia de reemplazo hormonal con testosterona ^(31-43)

En la practica diaria se vé con frecuencia que el hipogonadismo de comienzo tardío–edad relacionada, es diagnosticado equivocadamente ^{(1-15),(44-48)}ya que muchas condiciones clínicas (depresión, estados cognitivos deteriorados, entre otros) comparten los mismos síntomas, de allí la importancia de crear un método de validación diagnostica lo más confiable posible

A pesar de que el envejecimiento es un proceso fisiológico, inexorable e irreversible y que debe aceptarse de manera juiciosa y filosófica... no nos obliga a que sea de mala calidad. Todo lo que se pueda hacer para mejorar esos años de nuestra vida será siempre bienvenido y celebrado ^{(2),(16),(26)}

La edad promedio a nivel mundial aumentará de manera significativa en los próximos 50 años y la franja etaria de mayor crecimiento será la de mayores de 65 años, que es la más afectada por el síndrome de hipogonadismo de comienzo tardío, se hace indispensable conocer y manejar adecuadamente las patologías que afectarán este segmento poblacional.

La Medicina será testigo del aumento de los problemas de salud relacionados con el envejecimiento, incluyendo osteoporosis, enfermedad isquémica cardiaca, enfermedad cerebrovascular, cáncer, y deficiencias hormonales, ésta ultima inicialmente enfocada mayormente en las mujeres, existiendo la firme evidencia que los cambios hormonales en el hombre que envejece, también estarán asociados a significativos problemas de salud’ ^(1-14)

El diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío no es fácil y sabemos que es el punto fundamental para iniciar una terapia de reemplazo con testosterona, por lo tanto se hace indispensable poder diagnosticarlo con todos los argumentos posibles.

Dentro de éstos, los cuestionarios de validación diagnostica son fundamentales y de gran utilidad practica. Tanto la sintomatología clínica, compartida por otras entidades nosológicas, como los hallazgos físicos y la dificultad de hacer el diagnostico bioquímico en pruebas de laboratorio, en pacientes con hipogonadismo de comienzo tardío, convierte al cuestionario de validación diagnostica en algo relevante y determinativo por lo cual debemos, en la medida de lo posible, mejorarlo al máximo ^(21-28)

Hemos tratado de aportar un cuestionario de validación diagnostica de 20 preguntas, para tratar de correlacionar lo mejor posible los eventos que suceden en el hipogonadismo de comienzo tardío y de minimizar los falsos positivos, tan frecuentes en éste tipo de herramientas diagnosticas, además de tratar de que las preguntas que se le hacen al paciente sean lo más especificas y correlacionables posible, sobre todo con la intención de mejorar la especifidad de los mismos (que con los cuestionarios de Morley-ADAM y el Heinemann-AMS) no pasan del 30 y 39% respectivamente y con ello llegar mas fácilmente al diagnostico y tratamiento de dichos pacientes, ya que sabemos que aproximadamente sólo un 5% de los que tienen éste síndrome reciben tratamiento con reemplazo hormonal con testosterona.

Como mencionamos anteriormente, los cuestionarios de validación diagnostica, como el propio examen físico fallan con frecuencia en lograr el diagnostico del hipogonadismo de comienzo tardío^(8,9) . Se sabe que la sintomatología clínica dará un 48% de sensibilidad y un 66% de especificidad en el diagnostico de la entidad⁽³⁷⁾. Se deben utilizar con extremo cuidado y con sapiencia tanto los resultados del puntaje de los cuestionarios, como los valores de las diferentes fracciones de la testosterona, para tener bases en la indicación de la terapia de sustitución hormonal con testosterona ^(31-42)

Con los cuestionarios autoevaluativos de la condición hipogonadal pudiéramos tener hasta un 40% de falsos positivos en el diagnostico, y en el caso del cuestionario Morley-ADAM aun más altos, con lo cual se hace trascendental tener un instrumento lo mas seguro posible para el diagnostico de la condición hipogonadal en hombres por arriba de 50 años, y ése fue el objetivo primordial de éste trabajo de investigación, crear dicho instrumento.

A pesar de que Morley ^(22-24) refiere que la sensibilidad para el cuestionario de Morley-ADAM fué de 97%, y para el Heinemann-AMS de un 83%; y que a especificidad fué de 30% para el cuestionario de Morley-ADAM y de 39% para el cuestionario de Heinemann-AMS, se trató de crear un cuestionario que reflejara con mayor precisión la presencia de la entidad nosológica en estudio.

Según Morley la testosterona biodisponible y la testosterona libre calculada (TLc) se correlacionan significativamente con un numero de preguntas de los individuos. La testosterona total según él se correlacionó mal con la mayoría de las preguntas. Y concluye refiriendo que los cuestionarios de Morley-ADAM y el Heinemann-AMS pueden ser herramientas útiles para el diagnostico del hipogonadismo a pesar de que no son específicos. Sin embargo en nuestra practica clínica la testosterona libre no es el mejor marcador hormonal para este tipo de afección, y si lo podría ser la unión de los niveles de testosterona total con la determinación de la testosterona Libre calculada (TLc) según la formula de Vermeulen, que toma en cuenta los valores de testosterona total y los valores de las hormonas sexuales unidas a globulina (SHBG).

El Cuestionario de Heinemann-AMS (1999) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 80 pacientes (74.76%) y negativa para 27 pacientes (25.23%).

El Cuestionario Morley-ADAM (2000) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 87 pacientes (81.30%) y negativa para 20 pacientes (18.69%).

El Cuestionario Potenziani (2007) fue contestado por los 107 pacientes y se obtuvo una respuesta positiva en 72 pacientes (67.28%) y una respuesta negativa en 35 pacientes (32.71%).

En el presente trabajo de investigación, de los tres cuestionarios, el de Potenziani⁽²⁶⁾ tuvo la mejor sensibilidad (88.57%), la mejor especificidad (43.06%), el índice de validez mas alto 57.94% y el valor predictivo positivo también más alto 43.06%.

Es importante recomendar que toda consulta urológica-andrólogica debería contar con las Escalas de Depresión Geriátrica como por ejemplo las de Beck ^(42-44) y también con cuestionarios o Test Minimental de Folstein-Folstein ⁽⁴⁵⁾ para despistaje de afectación cognitiva de la persona estudiada, sobre todo cuando está por arriba de los 60 años de edad, o la de Sheik (Geriatric Depression Scale (GDS) ⁽⁴⁶⁾

Tanto la depresión como los problemas cognitivos pueden también mimetizarse con los síntomas característicos del hipogonadismo de comienzo tardío. ^(44-46)

Por todo lo mencionado, creemos que el Cuestionario ‘Potenziani’ 2007, propuesto para la validación diagnostica del hipogonadismo de comienzo tardío, puede convertirse en un aporte a la practica diaria de los urólogos de todo el mundo y con ello, no sólo aumentar el porcentaje de diagnostico clínico de la entidad, sino también aumentar el porcentaje de pacientes tratados con reemplazo hormonal con el resultado final de hombres más felices y mejor integrados a su vida diaria en aspectos familiares, sociales y profesionales.

Es importante que se realicen campañas informativas de ésta condición clínica, en todos los estrados sociales y a la comunidad medica, para que así el médico pueda diagnosticar confiablemente la entidad y tratarla con la máxima seguridad y menor riesgo posible.

APENDICE #1

CUESTIONARIO ‘POTENZIANI’ DE VALIDACION DIAGNOSTICA del hipogonadismo de comienzo tardío (‘Potenziani’-2007)

1. ¿SIENTE UD. UNA Disminución en su habilidad Y EN LA frecuencia DE SUS RELACIONES SEXUALES?

2.¿SIENTE UD. UNA Disminución CONSIDERABLE del número de erecciones peneanas matutinas O DE ERECCIONES NOCTURNAS?

3.¿siente ud. una Disminución de la calidad de sus erecciones (SON MAS DEBILES, MENOS FUERTES) Y DURAN MENOS, Y CON TENDENCIA A PERDER LAS ERECCIONES DURANTE EL COITO?

4.¿SIENTE UD. UNA Disminución del deseo sexual/libido (deseo por el coito sexual) con disminucion del placer en ellas Y DIFICULTAD EN ALCANZAR EL ORGASMO?

6.¿TIENE UD. LA SENSACION DE ‘SIEMPRE ESTAR FATIGADO’, CANSADO, SOMNOLIENTO, CUANDO ANTES NO TENIA DICHA SENSACION?

8.¿TIENE UD. MOLESTIAS MUSCULARES Y OSEAS (ARTICULACIONES) SOBRE TODO CUANDO SE EJERCITA O TIENE UN DIA INTENSO?

9.¿HA NOTADO UD. Disminución de la fuerza muscular(sensación de debilidad) o ha notado que ha disminuido su masa MAGRA corporal?

10¿TIENE UD. TRANSTORNOS DEL SUEÑO (CONCILIARLO, DESPERTARSE EN LA NOCHE, LEVANTARSE TEMPRANO), CUANDO ANTES NO LO TENIA?

12.¿Tiene ud. la sensación de haber disminuido su rendimiento Y DESTREZA en sus actividades RECREATIVAS, DEPORTIVAS Y PROFESIONALES)?

13.¿siente Ud. que han disminuido sus ‘capacidades intelectuales’ para llevar a cabo tareas que antes le resultaban fácil?

14.¿Siente Ud. falta de interés en actividades que antes le daban placer y alegría?

15.¿ESTA UD. FRECUENTEMENTE NERVIOSO, CON ANSIEDAD AL PUNTO DE NECESITAR MEDICAMENTOS PARA CALMARSE CUANDO ANTES NO ERA ASI?

16.¿Se siente Ud. decaido de ánimo, triste, con llanto fácil, y una sensación de ‘INUTILIDAD’?

18¿PRESENTA SUDORACIONES REPENTINAS DE GRADOS DIVERSOS Y NO RELACIONADAS CON SU ACTIVIDAD, UNIDO A BOCHORNOS?

19.¿siente ud. una disminución del pelo corporal, barba y sensación de piel reseca?

20. ¿SIENTE UD. QUE HA AUMENTADO SU GRASA CORPORAL, SOBRE TODO A NIVEL ABDOMINAL?

APENDICE #2

CUESTIONARIO DE ADAM (St. Louis University) (Androgen Deficiency in the Aging Male)
(Morley 2000)

3. ¿TIENE UD. DISMINUCIÓN EN LA FORTALEZA FISICA Y/O EN LA RESISTENCIA O EN AMBOS?

8. ¿HA NOTADO UD. UN RECIENTE DETERIORO EN LA HABILIDAD DE PRACTICAR DEPORTES?

HOMBRES QUE TIENEN CONTESTACION POSITIVA EN LA PREGUNTA 1 O 7 O UNA COMBINACION DE CUALQUIERA DE LAS OTRAS PREGUNTAS EN NUMERO DE 4, CON RESPUESTAS POSITIVAS… PODRIAN SER CANDIDATOS A TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL MASCULINA.

APENDICE #3

1. Disminución de la sensación general de bienestar (estado general de salud, estado subjetivo)

2. Dolor articular y muscular (lumbalgia, musculos de las piernas, espalda en general, articulaciones, extremidades)

3.Sudoración excesiva (episodios inesperados /repenti-nos de sudoración, bochornos independientemente del estrés)

4. Problemas de sueño (dificultad en conciliar el sueño, levantarse temprano, sensación de fatiga, somnolencia)

5. Aumento de la necesidad de dormir, generalmente sensa-ción de cansancio.

6. Irritabilidad (sensación de agresividad, agresividad facil por cosas pequeñas, irritabilidad)

9. Cansancio físico/falta de vitalidad (disminución general del rendimiento, actividad reducida, falta de interés en actividades placenteras, sensación de hacer menos cosas, de lograr menos o de tener que esforzarse para alguna actividad.

11. Animo deprimido (sensación de tristeza, punto de llanto, falto de control, cambios drásticos del humor, sensación de inutilidad)

15. Disminución en su habilidad/frecuencia de desempEño en encuentros sexuales

17. Disminución del deseo sexual/libido (falta de placer, durante el sexo, falta de deseo por el coito sexual

APENDICE #4

Tabla para determinar Testosterona Libre (TLC) a partir de la Testosterona Total (TT) y Globulina Ligadora de las Hormonas Sexuales (SHBG)

El valor TLC es el obtenido en la intersección de la línea que une los valores de TT y SHBG con la curva de TLC

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NIVELES DE TESTOSTERONA TOTAL (ng/dl) (TT)	Frecuencia	Porcentaje	Porcentaje acumulativo
TT < 250 ng/dl
	23	21,5	21,5
TT entre 250 y 350 ng/dl con TLc <40 ng/dl
	12	11,2	32,7
TT entre 250 y 350 ng/dl con TLc 40 a 250 ng/dl
	49	45,8	78,5
TT > 350 ng/dl
	23	21,5	100,0
Total
	107	100,0

Cuestionario	Sensibilidad (IC95%)	Especificidad (IC95%)	Índice de Validez (IC95%)	Razón de verosimilitud positiva
Heinemann-AMS	82,86 (81,4-84,4)	29,17 (28,4-29,9)	46,73 (46,2-47,3)	1,17
Morley-ADAM	82,86 (81,4-84,4)	18,06 (17,3-18,8)	39,25 (38,7-39,8)	1,01
Potenziani	88,57 (87,1-90,1)	43,06 (42,3-43,8)	57,94 57,4-58,5	1,56